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Letang E., Carrillo E., Vivero A.,Letang E., Carrillo E., Vivero A.,
Martínez Lacasa J., Rodríguez M., Garau J.Martínez Lacasa J., Rodríguez M., Garau J.
Unidad de Enfermedades Infecciosas,Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Dep. Medicina Interna Dep. Medicina Interna
H. Mútua de Terrassa,H. Mútua de Terrassa,
Terrassa, Barcelona.Terrassa, Barcelona.
TB e INMIGRACIÓNTB e INMIGRACIÓN
Introducción
• 2 billones infectados en el mundo. • 9 millones de nuevos casos de infección
anuales. • 3 millones de muertes anuales• 90% en los países de baja renta1.
– Incidencias anuales >100-300/105 hab.– Pobreza creciente, migraciones, guerras– SIDA– Sistemas sanitarios precarios– Tratamientos extemporáneos e incompletos– Altas tasas de resistencias
1 WHO Report 2001. Global Tuberculosis Control. Geneva: Communicable Diseases, World Health Organization, 2001
WHO. Tuberculosis Control Report, Geneva 2002
Distribución de la TB en el mundo
Introducción
• Resurgimiento de la TB 2,3,4
• SIDA. • Inmigración masiva desde áreas de alta prevalencia.
• Estabilización/descenso entre la población nativa • Aumento progresivo en inmigrantes• Doble curva, ya invertida en algunos países europeos5
– Suiza, 68%
2Raviglione et col. Secular trends of tuberculosis in Western Europe. Bull World Health Organ 1993; 297-306 3Enarson et col. Tuberculosis in immigrants to Canada. Am Rev Respir Dis 1979; 119:11-8 4McKenna et col. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the U.S, 1986 to 1993. N Engl JMed 1995;332:1071 5Clancy et al. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:1288-95
IntroducciónTendencias en España
• SIDA• País comunitario con menor inmigración
– Aumento progresivo de la inmigración desde 1995• Incremento de la proporción de inmigrantes con TB9
– Madrid 2001: 24.9% (3.9% en 1994)– Barcelona 2001: 32.5% (8.4% en 1994)
5Durán et al. Tuberculosis en inmigrantes recién llegados a Barcelona. Med Clin 1996;106:525-528 6HuergaH, López Vélez, et al. Clinicoepidemiological features of immigrants with TB living in Madrid, Spain.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:236-240 7Vallès et al. Tuberculosis importada: una enfermedad emergente en países industrializados. Med Clin 2002;118:376-8 8Caminero JA.Inmigración y Tuberculosis. Enf Emerg 2001;3:70-76
9Programas de TB de Madrid y Barcelona
499773538984
609813
719647801329
895720
1109060
1324001
0
250.000
500.000
750.000
1.000.000
1.250.000
1.500.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Año
Nº de extranjeros residentes en España
Evolución de la población extranjera.Barcelona marzo 1996-enero 2003
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
Fuente: Departament d’Estadística. Ajuntament de Barcelona.
N %
10,7
1.9
0
5
10
15
20
25
30
35
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
%
Madrid Catalunya Barcelona
32,5
24,9
20,6
Tuberculosis en las CC.AA. de Madrid y de Cataluña y en BarcelonaEvolución del % en inmigrantes respecto al total de casos
(1994-2001)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
caso
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
po
rcen
taje
de
inm
igra
nte
s
autóctonos inmigrantes porcentaje
Distribución de los casos de TBC en BCN 1995-2002.Comparación autóctonos-inmigrantes.
0
25
50
75
100
125
150
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
totalautóctonosinmigrantes
Evolución de la incidencia entre autóctonos y inmigrantes. Barcelona 1995-2002.
casos/100.000 hb
ESTUDIO TB-INMIGRACION-HMTOBJETIVOS
• Caracterizar los inmigrantes afectos de TB en nuestra área.
• Compararlos a la población nativa en relación a:– Características epidemiológicas
– Características clínicas
– Microbiología
– Prevalencia de resistencias
– Adherencia al tratamiento y tasas de curación
– Estudio de contactos
Población y ámbito del estudio
• Hospital Mútua de Terrassa– Terrassa, Vallés Occidental, Barcelona– Area de influencia: 250000 hab.
• 57% Terrassa
• 43% Rubí, St. Cugat del Vallès, Valldoreix.
• Consulta externa especializada de TB• 1 médico adjunto
• 2 médicos residentes
• 2 enfermeras epidemiólogas
Ciudad deTerrassa
Relación españoles-extranjeros
179967
171227
8740
0 50000 100000 150000 200000
Pro
ced
enci
a
Población
ExtranjerosEspañolesTotal
(5%)
Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001
Ciudad de Terrassa Distribución por país de procedencia
8740
4828
805 766
0
2000
4000
6000
8000
10000
Población inmigrante
Pro
cede
ncia Total de extranjeros
MarruecosEcuadorEuropa
55%
9% 9%
Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001
Terrassa. Población extranjera.Distribución por grupos de edad
0
500
1000
1500
2000
2500
0-16 16-25
26-50
50-65
>65
Grupos de edad
Marruecos
0
100
200
300
400
500
0-16 16-25
26-50
50-65
>65
Grupos de edad
Ecuador
Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001
Metodología
• Estudio comparativo • Análisis retrospectivo (prospectivo a partir de 9/2002)
– Todos los casos de TB desde 1997 hasta 10/2003
• Análisis descriptivo• Análisis bivariante
– Chi cuadrado, F Fischer / t Student
• Regresión logística– Enther method, PIN 0.05, POUT 0.10
• SPSS package (version 8.0)
Recogida de datos
• Características epidemiológicas– Edad, sexo, país de origen, fecha de llegada a España, comorbilidad, hábitos
tóxicos, VIH, BCG, PPD, quimioprofilaxis previa, situación laboral, estatus legal, TSI, dominio del castellano.
• Historia de TB previa– Localización, tratamiento previo.
• Episodio de TB– Presentación clínica, tiempo de evolución, microbiología (BK, cultivo,
antibiograma), presentación radiológica, tratamiento administrado, adherencia al tratamiento, tasas de curación, hepatotoxicidad, otros efectos adversos
• Estudio de contactos– Número de contactos por caso, adherencia, pauta administrada, toxicidad,
características del domicilio, grado de hacinamiento y agregación familiar.
Resultados
• ANÁLISIS DESCRIPTIVO
• ANÁLISIS BIVARIANTE
• ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Análisis descriptivoDistribución de los casos autóctonos-inmigrantes
0
10
20
30
40
50
60
70
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TotalNativesImmigrants2%
44%
Casos por año
85%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003(Hasta 10/03)
Total 44 39 27 31 61 46 32 280
Autóctonos 43 38 24 28 51 27 18 229
Inmigrantes 1 1 3 3 10 19 14 51
Distribución de los casos autóctonos-inmigrantes
Análisis descriptivo Inmigrantes (n=51)
EDAD 30±13
SEXO MASCULINO 62%
PAIS DE ORIGEN Marruecos 48%
DOMICILIO ESTABLE 92%
ESTATUS DE ILEGALIDAD 25%
PROBLEMAS DE IDIOMA 40%
TB PREVIA 14%
HIV 8%
PPD >10 mm 67%
ANALISIS DESCRIPTIVO País de procedencia
n % I.E (*) R.E(*)
Marruecos 24 48 100-300 7.8%
Ecuador 10 20 100-300 NN
Colombia 4 8 25-49 8.5%
Senegal 4 8 >300 5-16%
Perú 3 6 100-300 9%
Bolivia 1 2 100-300 NN
Argentina 1 2 25-49 NN
Mali 1 2 >300 5-16%
Pakistán 1 2 100-300 15.4%
Corea 1 2 100-300 NN
(*) I.E: INCIDENCIA ESTIMADA (/100000 hab) R.E: RESISTANCIA PRIMARIA a INH ESTIMADA
Marruecos48%
Ecuador20%
Colombia8%
Perú6%
Senegal8%
Mali2%Pakistán
2%
Corea2%
Bolivia2%
Argentina2%
ANALISIS DESCRIPTIVO Episodio de TB en inmigrantes
AÑOS DESDE LLEGADA 3.7±2.8
PULMONAR 75%
EXTRAPULMONAR 25%
DISEMINADA 18%
PPD >10 mm 67%
BK + 58%
CULTIVO + 85%
CAVITACION 31%
CAVITACION MULTIPLE 10%
RESISTENCIA 8%
ANALISIS BIVARIANTE Inmigrantes (n=51) vs autóctonos (n=229)
INMIGRANTES AUTÓCTONOS p RR
Edad 30±13 46±21 0.001
Tabaquismo 20% 43% 0.006 1.25 (1.08-1.46)
Enolismo 6% 19% 0.04 1.25 (1.08-1.45)
EPOC 2% 11.5% 0.048 1.29 (1.12-1.49)
Comorbilidad 12% 37% 0.001 1.32 (1.15-1.52)
TB previa (10%) bien tratada
20% 64% 0.04 _
VIH 6% 7% NS _
ANALISIS BIVARIANTE Inmigrantes (n=51) vs autóctonos (n=229)
INMIGRANTES AUTÓCTONOS p RR
Extrapulmonar 25% 20% NS 2 (0.4-2.4)
Diseminada 18% 11% 0.21 1.8 (0.7-4.5)
Resistencia (H) 8.2% 1.3% 0.03 6.5 (1.15-36.6)
Multiresistencia (H+R)
2% 0% _
Cavitación múltiple
10% 2% 0.02 _
Hepatotoxicidad 11% 8% NS 2.5 (0.7-8)
Demora diagnóstica
51 ±62 43 ±60 NS
Curación 94% 93% NS
ANALISIS BIVARIANTE
No diferencias en relación a:
•Sexo
•PPD
•Baciloscopia
•Cultivo
•Cumplimiento terapéutico
•Hepatotoxicidad / efectos adversos
ANALISIS MULTIVARIANTE REGRESION LOGISTICA
INMIGRANTES (n=51)
AUTOCTONOS(n=239)
OR
Edad (años) 30 46 1.05Diseminada (%) 18 10.8 3.4Extrapulmonar (%) 25 20 2.7Resistencia (%) 8 1.3 6
•Capacidad predictiva 86%
CONCLUSIONES
• La proporción de inmigrantes con TB está aumentando progresivamente en nuestra área y se acerca al 50% del total.
• Perfil: – joven, sin comorbilidad asociada.– La mayoría de ellos provienen de Marruecos y Sud
América, donde la TB es altamente endémica y donde las tasas de resistencia primaria y adquirida son presumiblemente elevadas.
– Un tercio de ellos no están regularizados y el 40% tienen poco o nulo dominio del castellano.
CONCLUSIONES• Los inmigrantes tienen mayor incidencia de
formas extrapulmonares y enfermedad diseminada.
• La incidencia de resistencias es significativamente mayor a la de los españoles, probablemente reflejando las tasas de resistencia de sus países de origen.
• Desarrollan la enfermedad en los primeros 4 años desde su llegada (reactivación).
RETOS Y PERSPECTIVAS
• Conocer la situación epidemiológica en sus países de procedencia.
• Cribaje sistemático en inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas (Rx, PPD de forma simultánea)
• Garantizar el tratamiento para todos los casos (TDO)
• Estudio de contactos • Tratamiento de la ITL (pautas cortas)
Documento de consenso sobre la prevención y el control de las tuberculosis importadas.
Grupo de trabajo de los Talleres de 2001 y 2002 de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona
RETOS Y PERSPECTIVAS
• Implementar estrategias para mejorar la comunicación (agentes comunitarios de salud, mediadores culturales, material didáctico…)
• Epidemiología molecular, repercusión en la población autóctona
• Integración de los colectivos de inmigrantes• Mejorar el control de la TB en los PRB