LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS

DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNOHOSPITAL ESPANOL DE MEXICO

OCTUBRE 2017

LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS

• Trastornos linfoproliferativos frecuentes• Características morfológicas típicas, al igual

que inmunofenotipo y hallazgoscitogenéticos

• Grupo heterogéneo e indolente, con excepción del linfoma de la célula del manto

• No son curables, solo controlables• Etapa clínica avanzada

LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS

• Linfoma folicular• Linfoma de linfocitos pequeños/leucemia

linfocitica cronica• Linfoma de la celula del manto• Linfoma de la zona marginal• Linfoma linfoplasmacítico

– Cook J. Modern Pathol 2013;26:S15-S28

Marcador FL LLC/LLP LCM LZMG LLPCD5 - + + - -CD10 + - -/+ - -bcl-6 + - - - -CD23 +/- + -/+ -/+ -/+Ciclina D1 - -/+ +/- -/+debil -LMO2 + - - - -HGAL + - - - -GCET1 + - - -SOX11 - - + - -LEF-1 - + - - -IgH/bcl-2 + Raro - - -IgH/CCND1 - - + - -t(bcl-6) -/+ - - - -Cook J. Modern Pathol 2013;26:S15-S28

CD20+

CD5-CD5+

CD10+CICLINA D1+

CD23-CD23+VARIABLE

LINFOMA DIFUSO DECÉLULAS BGRANDES

LINFOMA/LEUCEMIA

DE LINFOCITOS PEQUEÑOS

LINFOMA DE

CELULAS DEL MANTO

LINFOMA FOLICULAR

LINFOMA DIFUSODE CÉLULAS B

GRANDES

BURKITT

LINFOMA DIFUSO

DE CÉLULAS

BGRANDES

CICLINA D1- CD10-

Bcl6-Bcl6+ Bcl6+

LINFOMA DE LA ZONA

MARGINAL/MALT

LINFOMA LINFOPLASMACITICO

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B

GRANDES

Linfoma de la Celula del Manto

• Neoplasia de celulaslinfoides de tamañopequeño a mediano con bordes nuclearesirregulares y translocación CCND1

LCM: Morfologia

• Linfocitos pequeños• Cromatina madura• Bordes nucleares

angulados• Mezcla de histiocitos

epitelioides• Tres patrones de

crecimiento:• Manto, nodular y

difuso

LCM: Fenotipo

• Ag de células B: CD20, CD19 y PAX-5

• CD5, FMC7 y CD79a• Ciclina D1 (IHQ)• Ausencia de CD10, bcl-6 y

CD23

• Hay excepciones: CD23+, CD5-

• Un panel de IHQ

CD20

CD5

Ciclina D1

CD20

Ciclina D1

Ki-67

LCM: Patrones morfológicos

LCM: Características Clinicas

• Edad media 7a década• Predominio masculino• Usualmente etapa avanzada al

diagnóstico (III-IV)• Presentacion variable:

– Adenopatía y esplenomegalia– Poliposis linfomatoide múltiple– Enfermedad leucémica

LCM POLIPOSIS LINFOMATOIDE

LCM: VARIANTES

• Citología– Típica– Variantes agresivas

• Blastoide• Pleomórfico

– Otras variantes• Células pequeñas• Similar a la zona

marginal• Linfoplasmacítico

Ciclina D1

LCM Variante blastoide

LCM Variante pleomórfica

LCM Ciclina D1 negativo

• Identificado por estudios de PEG• Morfología típica de LCM, usualmente CD5+,

CiclinaD1 negativo (IHQ) • FISH para CCND1 normal• Disregulación de Ciclina D2 o D3• Positivo para SOX-11

LCM CICLINA D1 NEGATIVO- Linfomas B Ciclina D1 negativos con expresión génica idéntica al LCM

ciclina +- Características clínicas y patológicas

- Similar al LCM ciclina +- Excepto por:

- Falta de ciclina D1- Ausencia de t(11;14) (q13;q32) (CCND1-IGHa)

- Común translocación CCND2- Expresión de ciclina D2 y D3 (no específica para LCM)

Ciclina D1 SOX-11

SOX 11• Factor de trasncripción para el desarrollo del SNC• Positivo en >95% de LCM• Expresado en linfoma de Burkitt, linfoblástico y LF 3• NO SE OBSERVA EN OTROS LINFOMAS DE LINFOCITOS B

PEQUEÑOS• Fenotipos inusuales del LCM

– CD5-– Ciclina D1 equívoca

SOX 11 TINCION NUCLEAR

- LCM ciclina D1 positivo- LCM ciclina D1 negativo- Linfoma de Burkitt (subtipo)- Linfomas difusos de células

grandes (algunos)- Leucemias linfoblásticas (B y T)- Leucemia prolinfocítica crónica

(subtipo)- Linfoma de Hodgkin clásico

(raro)

- Excluir todas estas entidades

LCM IN SITU- Hallazgo incidental (ganglios linfaticos)- Histología

- Arquitectura conservada, mantos sin expandir- Otro tipo de linfoma B pequeños (30%)

- IHQ- Ciclina D1+ confinadas al manto- Areas interfoliculares focales- La mayoría (56%) SOX11- (CD5-)

- Pronóstico- SOX11 + : progresión- SOX11- : sin progresión

- Conclusión- Indolente, dif patron del manto- Falta de SOX11: buen pronóstico

- Carvajal-Cuenca A Hematologica 2012

Lesión Precursora:LCM in situ

• 5-10% de adultos sanos tienen transcriptosdetectables de IGH/CCND1

• Equivalente tisular recientemente descrito• Arquitectura preservada, zona del manto de

anchura normal (no ampliada)– Diferencial patrón del manto de LCM

• La mayoría son negativos para SOX-11– Contienen IGH/CCND1 como único cambio?

Carvajal-Cuenca y cols. Haematologica 2012;97:270-278

Inmunohistoquímica

• CD20 (pan-B): Positivo• CD5: Positivo 90%• Ciclina D1: Positivo• CD23: Negativo (+ <3%)• CD10 (CALLA):Negativo• CD200: Negativo (dx dif LLC)• SOX-11: Positivo (LLB, LB, HCL)

LCM Indolente

• Asintomáticos• Afectacion leucémica, esplenomegalia, no

adenopatia• Cariotipos simples y ausencia de SOX-11• Vigilar y esperar• Mas estudios para identificar a estos

pacientes

LCM Puntos clave

• La mayoría se diagnostican por morfología e IHQ standard

• FISH para confirmación del diagnóstico• Caasos ciclina D1 negativos• SOX-11 es util en casos inusuales• LCM in situ• Variante indolente

Leucemia Linfocitica Cronica/Linfomade Linfocitos Pqueños

• Neoplasia de células B pequenas monótonasde redondas a irregulares mezcladas con prolinfocitos y parainmunoblastos, con centros de proliferación y usualmenteexpresan CD5 y CD23

• LLC: >5x109 celulas B en sangre periferica• LLP: Adenopatia y <5x109 celulas B en SP

LLC/LLP: Presentación clínica

• Leucemia mas común• Enfermedad predominantemente de adultos• 2:1 H:M• Muchos son asintomáticos• Anemia, trombocitopenia, adenopatía,

hipogamaglobulinemia

LLC/LLP: Hallazgos morfológicostípicos

• Linfocitos pequeños con cromatina densa y célulasexplotadas

• Por definición >5x109

celulas B (CD20+/CD5+)circulantes

LLC/LLP: Hallazgosmorfológicos típicos

• Pérdida difusa de la arquitecturacon cantidadvariable de centros de proliferación

ZAP-70

LLC/LLP Fenotipo

• Positivo para CD5 y CD23• Negativo para CD10, CD79a, CD20

• Marcador nuevo LEF-1• Positivo en 100% de los casos de LLC/LLP• Negativo en otros linfomas de celulas B

pequeñas• Positivo en un subtipo de LDCG, , Burkitt y LF 3

CD20 CD23

CICLINA D1 ZAP-70

LEF-1 EN LLC/LLP

LLC/LLP

LCM

LZM

LLC Marcadores pronósticos

• Panel de FISH: 13q-, +12, 11q- 17p-

• Estado de mutación de IGVH: mutado vsnomutado

• CF: CD38, ZAP-70

ZAP-70

Linfocitosis B Monoclonal

• Detectada en 3 a 5%de los adultos > 40 años– Inmunofenotipo similar a LLC

• Definición: células B clonales <5x109 sin adenopatía o citopenias relacionadas a enfermedad

• Límite arbitrario

• Aproximadamente 1 a 2% de los casos poraño progresan a LLC (análogo al MGUS en el mieloma)

LLC/LLP: Puntos clave

• El diagnóstico de LLC requiere información de la CF de sangre periférica

• Los criterios de LMB van a cambiar con el tiempo

• Nuevas inmunotinciones pueden ayudar en la clasificacion– LEF-1– SOX11

LINFOMA FOLICULAR• Definicion:

– Neoplasia maligna de células del centrodel folículo (centroblastos y centrocitos) que usualmente crecen en un patrón folicular, al menosparcialmente

• USA: 35% de todos los linfomas enadultos

• Mexico: • Linfoma indolente mas común• Enfermedad predominante de adultos

– Edad media: 59 anos, H:M 1:1.7• Típicamente diseminado al diagnostico

– Solo 20-30% estan en etapa I-II– 40% tienen afectacion medula osea

• Etapas iniciales: asintomático

Bcl-2 Ki-67

LF: Inmunofenotipo

• Positivo para CD10 (>90%)

• Positivo para bcl-6 (>90%)

• Positivo para bcl-2 (80%)

• Inmunoglobulina de superficie monotípica

Bcl-2

CD10

GRADO Centroblastos Otros criterios

Grados 1-2 0-15/40x

Grado 3A >15/40x Centrocitospresentes

Grado 3B >15/40x Sin centrocitos

Grado 1<5 centroblastos

Grado 2Entre 5 y 15

Grado 3A>15 centroblastos

Grado 3B>15, no centrocitos

BAJO GRADO

ALTO GRADO

LINFOMAS FOLICULARES

Linfoma folicular

LINFOMA FOLICULAR VARIANTES MORFOLOGICAS

• Diferenciación a zona marginal

• Células en anillo de sello• Variante “floral”• Diferenciación plasmacítica

VARIANTE FLORAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL- Hiperplasia folicular reactiva

- Lisis folicular- PTGC

Nuevos marcadores de CG

• Pueden ser utiles en algunoscasos– LMO2 (>70%)– HGAL (>90%)– GCET1 (>90%)

• LF negativo para CD10– Morfología predominante grado 3– Diagnóstico diferencial con LZM

LINFOMA FOLICULARREPORTE HISTOPATOLOGICO

• GRADO– Grado 1-2 (bajo grado) 0-15 centroblastos campo 40X

Grado 1 <5Grado 2 5-15

– Grado 3 (alto grado) > 15 centroblastos campo 40XGrado 3A Centrocitos presentesGrado 3B Mantos sólidos de centroblastos

• PATRON– Folicular >75% patrón folicular– Folicular y difuso 25 a 75% patrón folicular– Focalmente folicular <25% patrón folicular– Difuso 0

• AREAS DIFUSAS GRADO 3 = LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES

LF BAJO GRADO CON Ki-67 ALTO

BAJO GRADO: Ki-67 ALTO

LINFOMA FOLICULAR VARIANTES

• Linfoma folicular pediátrico• Linfoma folicular intestinal (duodeno)• Otras variantes extraganglionares: cutáneo• Linfoma folicular in situ

LF PEDIATRICO

LF: Hallazgos Citogeneticos Típicos

• t(14;18)(q32:q21) que involucra IGH y bcl-2• Aproximadamente 80% de los casos• Otras anomalias presentes en el 90%• Ausente en HFR

• Puede estar en otras neoplasias (LDCG, CLL/SLL)

• Translocación del bcl-6 t(3;14), q26;q32, bcl-6/IGH

• Mejor detectados por FISH

LF: Lesión Precursora

• Hasta 2/3 de los adultos normales tienen en SP raras celulas positivas IGH/bcl-2– Detectable por PCR sensible– Contienen solamente un cambio– La gran mayoría nunca desarrollan linfoma

• El equivalente tisular:– Linfoma Folicular in Situ– Afectación in situ por células similares al LF

Afectacion in situ por celulas similares al LF

• Enteramente confinados al CG– Sin componente interfolicular– Arquitectura global preservada

• Cortes rutinarios tienen aumento de centrocitos en el CG– Puede ser muy focal– Puede haber centros germinales reactivos

• Mejor reconocido por IHQ– Puede haber CG focales con bcl-2+

Linfoma Folicular In Situ

• Incidencia del 2% por IHQ• Diferenciarlo de afectacion parcial del ganglio

por LF– Foliculos espalda con espalda– Pérdida de los senos– Celulas interfoliculares con fenotipo de cg

• Estudios de estadificacion para excluirenfermedad manifiesta en otras partes

• Buen pronóstico, se recomienda vigilar y esperar

Linfoma Folicular: puntos clave

• La gradacion ha sido simplificada y es requerida• Nuevos marcadores de CG por IHQ• Estudios de FISH por IGH/bcl-2 o t(bcl-6) pueden

ser útiles en casos difíciles• Afectación in situ por LF es usualmente

incidental– Buen pronóstico– Diferenciar de afectacion parcial y descartar

enfermedad en otra parte

Linfoma de la Zona Marginal Primariodel Ganglio Linfático

• Similares a los ganglios involucrados porMALT o LZM esplénico

• Sin evidencia de enfermedad esplénica o extraganglionar

• Incluye casos previamente diagnosticados– Linfoma de celulas B monocitoides– Linfoma parafolicular

LZM Ganglionar: Epidemiologia

• Raro, 2% de los linfomas• Primariamente en adultos, edad media 60

años– Existe la variante en niños

• Asociado a virus de la HC en 25%

LZM Histología• Patrones de crecimiento

– Difuso– Nodular (centros germinales

colonizados)– Parafolicular

• Citología– Células B monocitoides– Linfocitos pequeños– Diferenciación plasmacitoide

en 30%– Células grandes (menos del

20%)

LZM Fenotipo

• CD20 + y bcl-2, CD5-/+• CD43+ (50%)• CD10, bcl-6 y CD23: negativos• Ciclina D1 negativo generalmente o

débilmente positivo• IgD: subtipo positivo

Linfoma de la zona marginal

LZM Citogenética

• MALT1, bcl10, FOXP1• Ausencia de

translocaciones• Se han descrito +3,

+12, +18

Trisomia 3

LZM GANGLIONARDIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO

• Descartar MALT diseminado o LZM esplenico• Patrón difuso:

– Linfomas de celulas T (Ag de celulas T)– LLC/LLP (CD5 positivo)

• Patrón nodular/parafolicular– Linfoma folicular

• Positivo con CD10, bcl-6• Ab nuevos: LMO2, HGAL, GCET1

• Diagnóstico diferencial más difícil: linfomalinfoplasmacítico

LZM Variante Pediátrica

• Niños y adultos jóvenes: curso indolente• Distinguir de hiperplasia atipica de la zona

marginal– Semeja LZM, lambda monotípico, policlonal por

PCR

AJCP 2004

LZM Puntos Clave

• Imposible diferenciar de involucro porlinfoma MALT o esplénico– Requiere datos clinicos

No hay criterios establecidos para gradificarlo• No hay marcadores específicos disponibles

– Algunos estudios requieren hasta 50% de celulasgrandes y no mantos difusos

• Nuevos marcadores de centros germinales(LMO2, HGAL y GCET1) lo diferencian del LF

Linfoma Linfoplasmacítico

• Un tumor de linfocitos pequenos, linfocitos plasmocitoides y celulasplasmaticas

• Frecuentemente involucra la médula ósea, ganglios linfáticos y bazo– Excluir otros linfomas con

diferenciación plasmacítica• Usualmente CD5 y CD10 negativo• Frecuentemente asociado con

paraproteina IgM

LLP CUERPOS DE DUTCHER

Morfologia LLP: ganglios linfáticos• Casos prototípicos

– Senos evidentes– Infiltrado difuso de

linfocitos pequeños y linfocitos plasmocitoides

– Frecuentemente cuerposde Dutcher

• Otros casos– Polimorfo, vagamente

nodular– Similar al plasmocitoma

LLP Fenotipo

• CD20 positivo• CD5 negativo (usualmente)• Bcl-2 positivo• Subtipo positivo con IgD• Diferenciación plasmacítica (por definición)

IgM>IgG, IgA• CD10, bcl-6, CD23 y ciclina D1: negativos• Mutacion MYD88

CD20 IgM

LLP vs LZM

• Algunos casos muy difíciles• LLP: morfología no monocitoide, pocos

folículos, no hay colonización folicular obvia• Paraproteína IgM alta (>2g/dL)

• LZMG: morfología monocitoide– Colonización folicular

LZMG LLP/LLC

Puntos clave

• LLP es un diagnóstico de exclusión• Diagnóstico definitivo de la MO y/o GL en

algunos casos• Existen fenotipos atípicos y cadenas pesadas

no IgM• Algunas veces ser descriptivo

MUCHAS GRACIAS