LOS 5 PORQUÉSF. de Pablo

Tal vez el elemento más importante del Sistema de Gestión de cualquier organización sea la Mejora Continua, basada en la mejor detección y análisis de los problemas reales o potenciales y en la implantación eficaz de las acciones correctoras para resolverlos. Esto que a priori parece fácil requiere disponer de algunas herramientas de apoyo, implicación general y un buen entrenamiento del equipo en su uso para evitar identificaciones erróneas de las causas de los problemas y los subsiguientes desperdicios y desmotivaciones.Describiremos brevemente la importancia de una adecuada y correcta identificación de la causa real de un problema (no de sus síntomas), algunas herramientas de apoyo en esta sistemática de identificación y también haremos un resumen del método de “los 5 porqués” al ser una de las técnicas de mayor uso para localizar la causa raíz de un problema.

¿QUÉ HAY QUE HACER?Verificar antes la complejidad del problema. Si hay que hallar una solución rápida ad-hoc entonces requiere de un Workshop.• Definir el problema, reconociendo los errores y no el tratamiento de los síntomas.• Preparar la solución del problema: recopilar datos, consultar a personas y revisar

evidencias.• Identificar las condiciones que contribuyen al problema (lista de chequeo).• Detectar la causa raíz.• Establecer las recomendaciones y soluciones.• Implementar las recomendaciones.• Verificar que las soluciones recomendadas han resuelto el problema de forma efectiva.

Identificación del problema

Descripción del problema

Eliminación del síntoma

Investigar el problema

Análisis de las causas

Derivar las medidas

Asegurar el estándar

¿QUÉ HAY QUE HACER?Procedimiento

Solución del problema

Progreso

Kaizen (mejora continua)

Estándares existentesEstándares elevados

a veces nos remite a

Estándares superiores

siempre nos remite anos remite a

¿QUÉ HAY QUE HACER?Procedimiento

La solución del problema es algo obvio para todo el mundo:• Entender, dominar y vivir la calidad.• Las propuesta para solucionar los problemas han de estar estandarizadas.• Las soluciones han de tener un efecto duradero (eficacia medible).• La solución del problema puede ser en muchos pasos pequeños.• La solución del problema ha de ser rápida y eficaz.• Hay que mejorar la competencia para solucionar problemas del personal: Aprender a

ver, a diferenciar entre los síntomas y las causas y aprender a describir.• La solución del problema ha de tener lugar en el origen (cada persona es un

solucionador).

Solución del problema - Visión

¿QUÉ HAY QUE HACER?Procedimiento

La solución del problema es algo obvio para todo el mundo:

• Identificar el problema (p.e. cifras, datos, hechos).

• Describir el problema (p.e. las preguntas –qué, cuándo, dónde, quién, cómo).

• Trazado (mapping) aproximado de los pasos del proceso principal, incluyendo

fotografías.

• Trazado (mapping) detallado de los pasos del proceso parcial, incluyendo fotografías.

• Cuestionar los problemas top. (2x) 5x ¿POR QUÉ?

• Derivar las medidas y comprobar la eficacia.

• Definir y asegurar el estándar.

8 pasos en el proceso de solución de problemas – forma abreviada

Además:Iniciar medidas a

corto plazo ("parches") y

cancelarlas de forma

controlada.

LieferantLieferant

Segmentierung

ZP

Inbound Inhouse

JITJITJIT JiT / JiS

WEWE

Verbau-takt

Folgende Montagetakte

Preguntas

Porqué Porqué Porqué Porqué Porqué – 2x Problem-/Projektbeschreibung mit Visualisierung

Maßnahmen Abt./Bereich Verantwort lich Termine1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Status Bewertung

Abarbei tungsstand: Status Bewert ung

Abarbei tung verläuft planmäßig im Plan

Abarbei tung verläuft schneller a ls geplant ACHTUNG

Abarbei tung verzöger t sich Problem sofortige Gegenmaß nahmen erf orderlich

Analyse a bge schlossen

Problem beschrieben

Maßnahme festg elegt

Maßnahme u mgesetzt

Problem beseitig t/ Maßnahme wirksamProblem nicht gelöst/ Maßnahme nicht wirksam

A P

C D

Mensch Methode Mitwelt

Material MaschineMedio ambiente

MétodoHombre

Problemblatt für eine Woche

Problem Mo Di Mi Do Fr Summe ZeitA 16B 20C 8D 9E 7F 5

0

5

10

15

20

25

Problem B Problem A Problem D Problem C Problem E+F

Linie:___________ Woche:______

Máquina

OBJETIVO: DETECCCION DE LA CAUSA RAIZEl objetivo de la identificación de la causa raíz de un problema es conocer:• ¿Qué ha pasado?• ¿Por qué ha pasado? ¿Por qué no se ha detectado?• ¿Qué podemos hacer para evitar su repetición?

Es posible que el problema se derive de varios factores (instalaciones, personas, procesos, estándares, etc.), por lo que se pueden identificar varias causas raíz. El procedimiento que hemos descrito debe ayudarnos a centrar mejor la más probable causa raíz.

METODOLOGÍA DE LOS “5 PORQUÉS”

Basada en una técnica de preguntas y respuestas, que explora la relación causa-efecto sobre un problema determinado. El principio de esta herramienta se basa en considerar que, al aplicar 5 preguntas, se puede llegar a establecer de forma suficientemente satisfactoria la causa efectiva de un problema. No quiere decir que no se puedan seguir haciendo más preguntas, sin embargo, la verdadera y más difícil clave en su aplicación es fomentar la solución de problemas y evitar las suposiciones y trampas lógicas que llevan a errores en su detección.

EJEMPLO DE APLICACIÓNPROBLEMA: avería del control principal de una máquina de Control Numérico

Pregunta 1: ¿Por qué se averió el control principal?Respuesta: La placa de conductores está defectuosa.Pregunta 2: ¿Por qué es defectuosa la placa?Respuesta: Por mala refrigeración.Pregunta 3: ¿Por qué no se refrigeraba bien?Respuesta: Por no llegarle suficiente aire.Pregunta 4: ¿Por qué no llegaba el aire?Respuesta: Por falta de presión.Pregunta 5: ¿Por qué la presión de aire era insuficiente?Respuesta: Filtro de aire muy sucio.

CAUSA RAIZ

EJEMPLO DE APLICACIÓNPROBLEMA: avería del control principal de una máquina de Control Numérico

Repitiendo los 5 porqués podremos averiguar por qué no lo detectamos y con ello tendremos otra causa raíz que robustecerá las medidas a tomar.Detectada la causa raíz, elaboramos un Plan de Acciones en el que se indiquen las actividades, los responsables y las fechas de cumplimiento. De esta forma se podrá eliminar la causa del problema y su recurrencia, extremo éste que es indispensable controlar en el futuro. Si lo hemos hecho bien, no se reproducirá.

COMENTARIOS CRÍTICOS A ESTA TÉCNICALos “5 porqués” es una poderosa herramienta de ayuda a personal experimentado en su uso, para encontrar la verdadera causa raíz de los problemas. No obstante, se han realizado algunas críticas a su eficacia, tales como:

1. Herramienta excesivamente básica para un buen análisis.2. Fuerte tendencia a quedarse en el síntoma y no buscar el origen real de la

causa.3. Limitación del análisis por los conocimientos actuales de las personas. No

pueden hallar las causas que no conocen.

COMENTARIOS CRÍTICOS A ESTA TÉCNICA4. Falta apoyo para ayudar al equipo a preguntarse el correcto “por qué”.5. Distintas personas llegan normalmente a distintos resultados.6. Tendencia a lograr una sola causa raíz, cuando pueden ser varias.

Estos problemas pueden ser significativos si la herramienta se aplica solo por deducción. Es recomendable analizar cada respuesta en detalle, antes de pasar a la siguiente pregunta. Aplicar pruebas lógicas de condición necesaria pero no suficiente en cada nivel, pueden ayudar a no desviarse en hallar la verdadera causa raíz.