LXV SESIÓN INTERHOSPITALARIA SOMIMACA
HOSPITAL DE VILLARROBLEDO. ALBACETE.10 de Junio 2016
Varón de 79 años que consulta por pérdida de peso y diarrea intermitente de 3 meses de evolución:
Cuando las investigaciones complementarias infructuosas minusvaloran a la correcta anamnesis.
Dra. Marta Rosas Cancio-Suarez. Médico Residente 1 de Medicina Interna.
Dr. Nabil Diouri. Médico Residente 1 de Medicina Familiar y Comunitaria
SUPERVISOR:
Dr. José Luis Patier de la Peña. Médico Adjunto. Responsable de la Unidad de Enfermedades sístémicas, autoinmunes y minoritarias. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
Hombre, 79 años
Antecedentes personales
HTA
Hipercolesterolemia
MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)
HBP
RAO x 2
Sonda urinaria permanente
Tratamiento
Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)
Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día
Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)
Hombre, 79 años
Diarrea Líquida
Verdosa
Intermitente
3 meses (15 dep/día) → 2 semanas (1-2 dep/día)
Diurna/Nocturna
El ayuno no mejora la diarrea
Sin sangre ni moco
Peso 10 Kg/3 meses
NoFiebre
Náuseas/vómitos
Dolor abdominal
Artritis/artralgias
Lesiones cutáneas u otros síntomas sistémicos
Viajes
Antibióticos
Digital
Fibratos
...
Diarrea crónica
nº deposiciones (>3/d) con consistencia >4 semanas
Inflamatoria Acuosa Motora
Secretora Osmótica
EII
Infecciones
Neoplasias
Isquemia
Reacción Actínica
Cirugía
Endocrino
Intestino irritable
Sistémicas
Otras
Tumores neuro-
endocrinos
Fármacos
Otras sustancias
E. celíaca
Pancreatitis crónica
Intolerancia Lactosa
Linfoma
Historia clínica
Inflamatoria
AcuosaMotora
Secretora Osmótica
EII
Infecciones cr.
Neoplasias
Isquemia
Actínica
Cirugía
Endocrino
Intestino irritable
Sistémicas
Otras
Túmores neuro-
endocrinos
Fármacos
Otras sustancias
E. celíaca
Pancreatitis crónica.
Intolerancia Lactosa
Linfoma
Edad
Progresivos
Rectorragia
Dolor abdominal
Fiebre
Peso
...
Sin sangre
4-30 dep/día
Explosivas/Cólicos
Ayuno no mejora
Día/noche
...
Esteatorrea
Acólicas
Voluminosas
Fétidas
GI inespecíficos
Peso
...
Dolor abdominal
Hábito intestinal
cambiante
Moco
Estrés
No orgánico
...
Historia clínica
Síntomas de alarma
Síntomas extradigestivos
Ritmo intestinal cambiante
Volumen (ID vs IG)
Motivo de consulta
Características
Inicio y duración
Viajes
Inmunodepresión
Incontinencia
Ayunas o nocturna
Historia familiar de EII
Fármacos y otras sustancias
Alimentos específicos
Historia sexual
Infecciones recurrentes
Pruebas complementarias
Inflamatoria
AcuosaMotora
Secretora Osmótica
Analítica
Leucocitosis, PCR, VSG Anemia ferropénica
Desnutrición
Eosinofilia
Hormonas y serologías
ANCA Antitransglutaminasa,
antiendomisioANA, TSH, ANCA 5-OH-indolacético
Cromogranina A
Estudio de heces
Coprocultivo, parásitos
Leucos, SOH, calpr. Electrolitos, anión gap, pH, grasa fecal
Colonoscopia/PEO/Biopsias
Ecografía/TC/RMN/Ecoendoscopia/Gammagrafía
Diarrea crónica
E.Física Tª 36,8ºC, TA 120/80 mmHg , FC 85 lpm
Sin hallazgos
AnalíticaMacrocitosis (VCM 120 fl)Hemograma
Bioquímica Glucosa 98 mg/dl
Proteínas 7,2 g/dl (6,4-8,3)
Albúmina 2,8 g/dl (3,5-5)
Calcio 8,5 mg/dl (8,7-10,2)
PCR 2,5 mg/l
Coagulación A.Protrombina 80% (76-128)
INR 1,07 (0,86-1,13)
Otras TSH 2,5 mUI/l (0,34-4,25)
Ferritina 40 ng/ml (20-300)
vit.B12 340 pg/ml (180-914), A.Fólico 2,8 ng/ml (3,9-23,9)
Diarrea crónica
E.Física Tª 36,8ºC, TA 120/80 mmHg , FC 85 lpm
Sin hallazgos
AnalíticaMacrocitosis (VCM 120 fl)Hemograma
Bioquímica Glucosa 98 mg/dl
Proteínas 7,2 g/dl (6,4-8,3)
Albúmina 2,8 g/dl (3,5-5)
Calcio 8,5 mg/dl (8,7-10,2)
PCR 2,5 mg/l
Coagulación A.Protrombina 80% (76-128)
INR 1,07 (0,86-1,13)
Otras TSH 2,5 mUI/l (0,34-4,25)
Ferritina 40 ng/ml (20-300)
vit.B12 340 pg/ml (180-914), A.Fólico 2,8 ng/ml (3,9-23,9)
Diarrea crónica
Pruebas complementarias
Normal
IgG, IgA, IgM dentro de los límites.EEF
Coprocultivo/parásitos Negativo
GDH y toxinas (C.difficile) Negativas
Calprotectina Negativa
Ac antitransglutaminasa Negativos
Grasa en heces 20 gr/24h (<7 gr/d)
Elastasa-1 en heces 450 µg/g (>200)
Test de D-xilosa Pendiente...
Diarrea crónica
Pruebas complementarias
Normal
IgG, IgA, IgM dentro de los límites.EEF
Coprocultivo/parásitos N egativo
GDH y toxinas (C.difficile) Negativas
Calprotectina Negativa
Ac antitransglutaminasa N egativos
Grasa en heces 20 gr/24h (<7 gr/d)
Elastasa-1 en heces 450 µg/g (>200)
Test de D-xilosa Pendiente...
Diarrea crónica. Pruebas complementarias
ImagenENGROSAMIENTO CIRCUNFERENCIAL DE LA VEJIGADUDA IMAGEN HIPOECOGENIA
EN LA CABEZA DE PANCREAS
MUCOSA GRASTRICA DE ASPECTRO ATROFICO
Aspecto normal de la mucosa explorada. Se observa sangra.
Diarrea crónica. Pruebas complementarias
Panendoscopia alta: Biopsias
Gastritis antral leve, sin H. pylori. La lámina propia en la porción interfoveolar está ensanchada por un densoinfiltrado inflamatorio. No se observa infiltración inflamatoria entre las glándulas.
Diarrea crónica. Pruebas complementarias
Biopsias
Duodenum biopsy showing partial villous blunting, lamina propria inflammation extending down to the baseof mucosa, and increased intraepithelial lymphocytes (hematoxylin-eosin, original magnification 3 100).Negative immunohistochemistry for celiac disease.
Diarrea crónica. Diagnóstico
En resumen..
Analítica → Anemia por déficit de ác. fólico, Hipoalbuminemia, A.Protrombina
Pruebas compl. → Grasa en heces +
Diarrea crónica acuosa + Peso
Hombre de 79 años.
Biopsias → Estómago: Gastritis antral leve
Duodeno: Atrofia de vellosidades + infiltrado linfocitario
Colon: infiltración linfocítica escasa sin banda colágena
Imagen → Engrosamiento pared vesical?
Nódulo pancreático hipointenso
Diverticulosis colónica
Recuperación sin tto (sólo reposición hídrica 3 día s)
Diarrea crónica
Diagnóstico diferencial
Inflamatoria Acuosa Motora
Secretora Osmótica
EII
Infecciones cr.
Neoplasias
Isquemia
Actínica
Cirugía
Endocrino
SII
Sistémicas
Otras
T.hormonas
Fármacos
Otras sustancias
E. celíaca
Pancreatitis cr.
Intolerancia
Linfoma
Diarrea crónica
Diagnóstico diferencial
Inflamatoria Acuosa Motora
Secretora Osmótica
EII
Infecciones cr.
Neoplasias
Isquemia
Actínica
Cirugía
Endocrino
SII
Sistémicas
Otras
T.hormonas
Fármacos
Otras sustancias
E. celíacaPancreatitis cr.
Intolerancia
Linfoma
Diarrea crónica
Enf. celíaca
Gluten
30-50 años, 20% > 65 años
Diarrea y astenia
Serologías → antiendomisio (EMA) S 85-98%, E 97-100%
(Igs) antitransglutaminasa (tTG) S 90-98%, E 94-100%
antigliadina (AGA) S 75-90%, E 82-95%
Biopsia → >4 muestras duodeno
(C. Marsh) Linfocitos intraepiteliales (IEL) – IHQ CD3+
Hiperplasia de criptas
Atrofia vellositaria
Anemia ferropénica/macrocítica, malnutrición/absorción, TP, iones
Resolución con dieta sin gluten
Diarrea crónica
Diagnóstico diferencial
Enfermedad celíaca/malabsorción
Colitis microscópica
Enteropatía autoinmune
EICH
Inmunodeficiencia
Sobrecrecimiento bacteriano
...
Lymphocytic colitis (Robert Odze, MD.)
Collagenous colitis (G Herrmann, Frankfurt.)
Hombre, 79 años
Antecedentes personales
HTA
Hipercolesterolemia
MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)
HBP
RAO x 2
Sonda urinaria
Tratamiento
Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)
Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día
Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)
Hombre, 79 años
Antecedentes personales
HTA
Hipercolesterolemia
MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)
HBP
RAO x 2
Sonda urinaria
Tratamiento
Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)
Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día
Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)
Diarrea crónica
Diagnóstico diferencial
Inflamatoria Acuosa Motora
Secretora Osmótica
EII
Infecciones cr.
Neoplasias
Isquemia
Actínica
Cirugía
Endocrino
SII
Sistémicas
Otras
T.hormonas
FármacosOtras sustancias
E. celíaca
Pancreatitis cr.
Intolerancia
Linfoma
Diarrea crónica. Fármacos
Olmesartan -Associated Enteropathy- > 100 casos en la literatura
- 70-80 años
- Diarrea crónica (sin sangre) + Pérdida de pesoAstenia, náuseas, vómitos, dolor... deshidratación severa, FRA, hidroelectrolítico
- Meses a años después (0,5 – 7 años)
- Anemia normocítica/crómica + Hipoalbuminemia
- Serologías negativas / HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (69%)
- Imagen y endoscopia sin hallazgosEdema, engrosamiento pared, adenopatías / nódulos, atrofia vellosidad, úlceras
- Distorsión vellosidades + IELs + Engrosamiento colágeno
- Diagnóstico de Enfermedad Celíaca o Enteropatía autoinmune
- Cese tto → mejoría clínica (1 semana) e histológica (2 meses)
- No relación gluten. Mecanismo desconocido (inmunomediado?)
- Diagnóstico por hipotensión
Eun-Young Karen Choi, MD; Barbara J. McKenna, MD. Olmesartan associated enteropathy: A Review of Clinical and Histologic
Findings. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:1242–1247.
Diarrea crónica.
Algunas conclusiones...
- La enteropatía asociada a Olmesartan es rara, pero debe considerarse en el DD en
la diarrea crónica inexplicada.
- La biopsia puede ayudar en el diagnóstico pero no es específica y ayuda a
descartar otras posibilidades.
- Hay que destacar la importancia de la Historia Clínica con una buena anamnesis.
- Debe conocerse esta entidad emergente ya que si no se sospecha puede pasar
desapercibida y ser tratada como posible celíaca toda la vida.
Hay que conocer bien los efectos secundarios de los fármacos!. Estar especialmente
pendiente de las alertas en lo que respecta a tubo digestivo
Diarrea crónica.
BibliografíaEun-Young Karen Choi, MD; Barbara J. McKenna, MD. Olmesartan associated enteropathy: A Review of
Clinical and Histologic Findings. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:1242–1247.
Nina Burbure et al. Olmesartan-associated sprue-like enteropathy: a systematic review with emphasis on
histopathology. Human Pathology (2016) 50, 127–134.
Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan.
Mayo Clin Proc 2012;87:732-8.
Peter A, Thomas L. Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. UpToDate.
Ciarán P. Diagnosis of celiac disease in adults. UpToDate.