Date post: | 22-Jan-2016 |
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MANEJO ANESTÉSICO DE
MIELOMENINGOCELE
Augusto M. Vásquez Carrasco.Anestesiólogo del INSN-SB.
I Curso de Actualización en Anestesia Pediátrica
INTRODUCCIÓN Manejo del paciente neuroquirúrgico pediátrico: DESAFÍO!!!
Comprensión: Variables → minimizar la morbimortalidad perioperatoria.
R. Nacido: dentro de las 24 primeras horas.
Potencial riesgo de infección, ↓7% dentro 48 horas.
Retardo el cierre: ↑ daño neural progresivo y alteración de la función motora.
ESPINA BÍFIDA: fusión imperfecta de las estructuras neurales, óseas y mesenquimatosas de la línea media
del Tubo neural.
Consideraciones del Desarrollo Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) está íntimamente relacionado
con el consumo metabólico y ↑ con la edad. Autorregulación PA (R.N.A.T normal): 20-60 mmHg. FSC:10-20% GC (6 m), 55% GC (2-4 año) hasta 15% (7-8 años).
Consideraciones del Desarrollo Autorregulación PA (R.N.A.T
normal): 20-60 mmHg. R.N. son muy vulnerables a la
Isquemia cerebral y hemorragia intraventricular.
R.N y lactantes tienen órganos y sistemas funcionalmente inmaduros.
Agua Corporal Total (ACT): 85% Prematuros → 65% Adultos y el Contenido de grasa : 1% prematuros → 15% RNAT → 35% adultos.
I. Evaluación Preoperatoria
Manifestaciones Clínicas
CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS
Enfermedad Cardiacas Congénitas Hipoxia, arritmia, inestabilidad hemodinámica, embolia gaseosa paradójica.
Prematuridad Apnea Postoperatoria
Reflujo Gastroesofágico Pneumonía aspirativa
Infección del tracto respiratorio superior
Laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxia, neumonía.
Anormalidades craneofaciales. Dificultad en el manejo de la vía aérea.
Consideraciones en Infantes y Niños con Problemas Neurológicos
CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS
Lesiones de Denervación Hipercalcemia después de succinilcolina.Resistencia a relajantes NDP.Respuesta anormal a neuroestimulación.
Terapia anticonvulsivante crónica Alteraciones hepáticas y hematológicas.↑ metabolismo de agentes anestésicos.
MAV ICC potencial
Enfermedad neuromuscular Hipertermia malignaFalla respiratoriaMuerte súbita
Malformación de Chiari ApneaNeumonía Aspirativa.
Lesiones hipotalámicas o pituitarias
Diabetes InsípidaHipotiroidismoInsuficiencia Adrenal
Signos de HTE en Infantes y NiñosINFANTES NIÑOS INFANTES Y NIÑOS
Irritabilidad Cefalea Disminución del estado de conciencia.
Fontanela abombada Diplopía Parálisis del III y VI par craneal.
Suturas craneales muy separadas
Papiledema Pérdida de la mirada ascendente
Aumento del Perímetro cefálico
Vómitos Signos de Herniación, Triada de Cushing, cambios pupilares.
AYUNO PREOPERATORIOTIEMPO DE AYUNO (HORAS) TIPOS DE ALIMENTO
2 Líquidos Claros
4 Leche materna
6 Fórmula maternizada
8 Comida sólida
II. MANEJO INTRAOPERATORIO
MONITORIZACIÓN
CARDIOVASCULAR• PANI.• PAI• DIURESIS.• EKG.
RESPIRATORIO• PULSIOXIMETRÍA• EtCO2
Temperatura• Termómetro esofágico,
piel.
• Neuroestimulador Periférico.
¿ MONITOREO ?
MONITOREO
INDUCCIÓN ANESTÉSICATécnica suave: preoxigenar.Anestesia general: sevoflurane.Acceso vascular: Colocar de otra vvp ó
CVC.¿Relajante muscular → pancuronio,
rocuronio, succinilcolina ?? Tiopental, propofol, etomidato y ketamina.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Diferencias anatómicas: lengua, laringe, epiglotis,
cuerdas vocales, área subglótica. Importante: acomodación del paciente. Número de TOT? Uso cuff?? Flexión de la cabeza: migración del TOT,
acodamiento de TOT. Auscultar campos pulmonares post acomodación
del paciente.
Posición Efecto Fisiológico
Cabeza Levantada Drenaje venoso cerebral aumentado.Presión de perfusión cerebral disminuida.Estasis venosa incrementada en miembros inferiores.Hipotensión postural.
Trendelemburg Presión venosa cerebral e intracraneal aumentada.CRF (Capacidad residual funcional) disminuida.Disminución de la Compliance pulmonar.
Decúbito Prono Congestión venosa de la cara, lengua y cuello.Disminución de la Compliace pulmonar.Presión abdominal aumentada puede ocasionar compresión de vena cava.
Decúbito Lateral Disminución de la Compliance del pulmón del lado inferior.
Consideraciones de la Posición Prevenir injuria al tejido nervioso expuesto. Asegurar que abdomen esté libre: colocación de rollos en
tórax y cadera; facilita la Ventilación y ↓P°abdominal y ↓sangrado del plexo epidural. Extremidades en posición de descanso y bien acolchadas. Evitar excesiva rotación del cuello Atención meticulosa para prevenir la presión en los ojos. Adecuado cierre de los ojos y un lubricante oftálmico son
necesarios para prevenir las abrasiones corneales.
TIPOS DE POSICIÓN DECÚBITO SUPINO
DECÚBITO PRONO
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Manejo de Fluidos
Riesgo de sangrado. Grandes pérdidas
insensibles. Tercer espacio:
tamaño del defecto.
OBJETIVOS
RELAJACIÓN PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
III. POST-OPERATORIO
GRACIAS