catéter a las 2 h de la cirugía, una vez seguros de que elpaciente no volvería a requerir soporte ventilatorio.

El intercambiador de tubos es una herramienta útil yefectiva que debemos tener en cuenta a la hora de extubar aun paciente con vía aérea difícil. Según la literatura su usono se limita sólo a este tipo de situaciones sino que es usa-do en aquellos pacientes que teniendo un manejo de víaaérea no complicado se someten a cirugías como maxilofa-cial u ORL, que han sufrido traumatismos faciales y engeneral todos aquellos donde preveamos que una nuevaintubación será difícil. Este tipo de situaciones es más fre-cuente en pacientes ingresados en unidades de cuidadosintensivos que en quirófano con una cirugía programada.

Además de servirnos de guía para una posible reintuba-ción, nos va a permitir la administración de oxígeno duran-te el proceso. Todo ello supone una disminución de compli-caciones (hipoxemia, bradicardia o hipotensión) queconlleva el proceso de reintubación3. El riesgo de aspira-ción, barotrauma, traumatismo de vía aérea u otras compli-caciones secundarias a su uso es muy bajo, por lo que pode-mos afirmar que se trata también de una técnica segura5.

No existe evidencia clínica sobre cuál es el periodo ópti-mo para mantener el catéter3,6. Expertos aconsejan un míni-mo de 60 minutos. Sin embargo, existen muchos casospublicados donde afirman que dicho periodo de tiemposubestima el intervalo de riesgo para una posible reintuba-ción, sobre todo en pacientes ingresados en UCI. Autorescomo de la Linde1 aconsejan demorar su extracción depen-diendo de las condiciones del paciente, pudiendo extraerlahasta 72 h después de su colocación.

C. Garrido, L. Olmedilla, S. Mouslim Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

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MANEJO ANESTÉSICO DE UNA MASA TUMORALABDOMINAL GIGANTE

Sr. Director: Los pacientes con grandes masas abdomi-nales pueden suponer un problema para los anestesiólogossimilar al de las embarazadas y los obesos mórbidos. Esto

se debe a los potenciales problemas ventilatorios y hemodi-námicos1-5 que se pueden presentar. Son pacientes con ele-vado riesgo de aspiración bronquial, pueden presentar difi-cultad de ventilación (manual con mascarilla facial ymecánica) por la presencia de presiones intrapulmonareselevadas, agravada por el desplazamiento cefálico de lamasa debido el decúbito y a la pérdida de tono musculardurante la anestesia general. Presentan, además alteracioneshemodinámicas derivadas de la compresión de la vena cavadurante la manipulación de la masa junto a una posible pér-dida sanguínea, bien por el secuestro en la masa extirpadacomo por la neovascularización que la mantiene.

Presentamos el caso de un paciente varón de 75 años conantecedentes de anemia megaloblástica, hepatomegalia, dis-lipemia y arteriopatía periférica, con un cuadro de asteniaprogresiva y disnea a medianos esfuerzos y que presentabaun aumento del perímetro abdominal (127 cm) de 2 años deevolución que no se controlaba con dieta. El TAC abdomi-nal, mostró una masa que ocupaba toda la cavidad abdomi-nopélvica, situada en el mesenterio, de unos 25 x 18 cm detamaño, y con la sospecha diagnóstica, después de una biop-sia, de liposarcoma. La citada lesión desplazaba, sin invadir,las estructuras adyacentes (hígado y bazo, vesícula, víabiliar, páncreas y ambas glándulas suprarrenales). Los riño-nes eran de tamaño y función dentro de la normalidad yhabía retracción del polo superior derecho de la vejiga haciaarriba.

Las pruebas complementarias preoperatorias (electrocar-diograma, radiografía de tórax y datos de laboratorio) noaportaban datos relevantes, y en la exploración general des-tacaba una gran distensión abdominal y una respiraciónsuperficial. No había pruebas objetivas de función respira-toria, y dicha respiración fue atribuida al aumento de pre-sión abdominal por la masa. La exploración de la vía aéreasuperior mostraba un grado I de Mallampati, un índice dePatil superior a 6 cm, una movilidad adecuada de la colum-na cervical y un test de mordida adecuado.

Una vez en quirófano y previa monitorización (ECG,presión arterial no invasiva, pulsioximetría y del bloqueoneuromuscular) presentaba unos valores de presión arterial(PA) de 110/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 70lat/min y saturación arterial basal de oxígeno del 97%. Trasladear al paciente hacia la izquierda unos 15º con una cuñabajo la cadera derecha la PA pasó a 140/85 mmHg. Se rea-lizó la inducción anestésica con midazolam 1 mg, fentanilo0,1 μg, propofol 150 mg y succinilcolina 100 mg. El pacien-te fue intubado con secuencia rápida y presión cricoidea. Lavisión según la escala de Cormack-Lehane fue grado I. Trasla inducción se monitorizó la presión arterial invasiva (arte-ria radial izquierda), presión venosa central (vena yugularinterna derecha) y diuresis horaria. Una vez confirmada larecuperación del bloqueo neuromuscular despolarizante seadministraron 40 mg de atracurio. El mantenimiento anesté-sico se efectuó con una mezcla de O2-aire con FiO2 0,4 ysevoflurano 1,3 CAM, además de dosis suplementarias defentanilo y atracurio a demanda. Inmediatamente después dela intubación se registró un descenso significativo de la PAa cifras de 90/50 mmHg, que se recuperó tras el inicio de laintervención. La curva de espirometría mostraba una pre-

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sión pico en vías respiratorias de 26 cm de H2O, presiónmeseta de 25 cm H2O y una complianza inicial de 19 ml/cmH2O con un nivel de bloqueo neuromuscular del 95%, ven-tilando con 600 ml de volumen corriente a 10 respiracionespor minuto, relación I/E 1/1,5 y PEEP de 6, que se mantu-vo durante toda la intervención, con maniobras de recluta-miento, a pesar de las presiones altas en la vía aérea.

Hubo cuatro episodios de hipotensión arterial (PAS entre60-80 mmHg) durante la intervención, que no requirierontratamiento y que eran producidos por las maniobras de des-pegamiento de la tumoración por compresión de la venacava inferior y que mejoraban tras maniobras de elevacióndel tumor por parte del equipo quirúrgico tras ser informa-dos (Fig. 1). Las pérdidas hemáticas calculadas fueron de500 ml y no requirieron transfusión.

Tras la extirpación tumoral se apreció un descenso en laspresiones en vías respiratorias con valores de presión picode 18 cm H2O, meseta de 16 cm H2O y un aumento de lacomplianza hasta 59 ml/cm H2O, sin cambios en los pará-metros ventilatorios predeterminados y cifras de PA alrede-dor de 130/80 mmHg.

Finalizada la cirugía el paciente fue ingresado en la UCIpresentando una evolución postoperatoria inmediata exce-lente siendo extubado sin complicaciones 4 horas despuésde su ingreso. El informe anatomopatológico informó de unliposarcoma abdominal encapsulado que presentaba unasdimensiones de 83 x 37 x 35 cm y un peso de 16 kg.

El plan anestésico de los pacientes con grandes masasintraabdominales, así como en los obesos mórbidos o engestantes obesas debe tener en cuenta varios aspectos. Enprimer lugar, en relación al tratamiento de la vía aérea debe-mos recordar el riesgo de broncoaspiración por el aumentode presión intrabdominal que favorece el reflujo gastroeso-fágico. Pueden requerir una profilaxis previa y una induc-ción de secuencia rápida.

Las tumoraciones de gran tamaño tal como la gestación,comprimen estructuras orgánicas como hígado, riñones,vejiga, grandes vasos y bases pulmonares con facilidad, ypueden acompañarse de complicaciones tales como dificul-

tad para el retorno venoso, aparición de edemas de extremi-dades inferiores, aparición de circulación colateral, hiper-tensión portal, hipotensión con la adopción del decúbitosupino, disminución de la diuresis, desplazamiento cefálicodel diafragma, atelectasias basales con riesgo de hipoxemiay disnea acompañante, todos ellos agravados cuando elpaciente se encuentra en posición de decúbito como es elcaso de la cirugía. Dependiendo del tipo de anestesia que serealice se agravaran unos síntomas u otros. Por ejemplo, unaanestesia neuroaxial empeorará la hipotensión por la vaso-dilatación acompañante a la misma añadida a todos los efec-tos anteriores, una anestesia general agravara la hipoxemiapor el desplazamiento cefálico de la masa abdominal inten-sificada tras la relajación muscular que empeorara la fun-ción pulmonar basal. El manejo de los parámetros ventila-torios resulta ser uno de los obstáculos para elanestesiólogo, debe asegurar una protección del parénquimapulmonar y a la vez conseguir una adecuada oxigenación yventilación. Para el mantenimiento de la anestesia se reco-miendan volúmenes corrientes altos para trabajar con volú-menes superiores al volumen de cierre. El empleo de laPEEP es un aspecto controvertido. Sin embargo, una manio-bra de reclutamiento pulmonar que mantiene el pulmónabierto, adicionando PEEP después de la misma, reclutazonas colapsadas y mejora la oxigenación y la mecánicarespiratoria.

A pesar de las numerosas referencias bibliográficas exis-tentes de anestesia en embarazadas o en obesos mórbidos,no hay apenas referencias sobre el manejo de pacientes contumoraciones intraabdominales gigantes.

I. A. Plaja-Martí, S. Hernández-García,A. Arteche-Andrés, J. R. Ortiz-Gómez

Servicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra.

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Fig. 1. Manipulación intraoperatoria del liposarcoma abdominal gigante.

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