MANEJO DE RAM

JOSÉ CORNEJO GARCÍA

NEUMÓLOGO

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

¿ QUE ES UNA RAM?

• Es una reacción adversa, no deseada ni intencionada, de un paciente a un fármaco adecuadamente administrado, a dosis normalmente usadas a los fármacos antituberculosis.

• En una pequeña proporción de casos pueden ser graves e incluso mortales, obligando según sea el caso, a una suspensión temporal o definitiva de uno o más fármacos .

CLASIFICACIONGrado 1

LeveGrado 2

ModeradoGrado 3 Severo

Grado 4Potencialmente

fatal

Malestar transitorio (<48 h), no requiereintervención

Limitacion leve a moderada de actividad.Necesidad de intervención minima

Moderadalimitación de actividad. Requiere intervención

Limitacionextrema en actividad.Requiere hospitalizacion.

EPIDEMIOLOGIA

• La frecuencia de RAM a drogas de 1ra línea varía entre 3,4-13%, la mayoría en los 2 primeros meses de terapia (88%).

• La frecuencia se incrementa con la edad. Se reporta 0.6% en menores de 20 años vs. 5% entre los 20 y 40 años.

• La presencia de reacciones adversas a drogas de 2da línea es mas frecuente que las de 1ra línea, entre 59 a 73%.

Drogas de primera línea Efectos adversos comunes

Isoniacida (H)

Hepatitis

Neurotoxicidad periférica

Sindrome “lupus-like”

Reacción hipersensible

Rifampicina (R)

Reacciones cutáneas

Reacciones gastrointestinales

Sindrome “flu-like”

Hepatotoxicidad

Diversas reacciones

inmunológicas

Pirazinamida (Z)Hepatotoxicidad

Síntomas gastrointestinales

Poliartralgia de Nougouty

Etambutol (E)Neuritis retrobulbar

Neuritis periférica

Reacciones cutáneas

Drogas de Segunda Línea Efectos adversos comunes

Cicloserina (Cs)

Efectos en el sistema nervioso

central: Dolor de cabeza, incapacidad

para descansar, psicosis y ataques.

Etionamida (Eto)

Efectos gastrointestinales,

hepatotoxicidad, neurotoxicidad,

efectos endocrinos: Alopecia,

hipertiroidismo, diabetes.

Aminoglicósidos

(Estreptomicina, Amikacina,

Kanamicina) Capreomicina

Nefrotoxicidad, ototoxicidad

Ácido p-aminosalicílico (PAS)Hepatotoxicidad, estrés

gastrointestinal, síndrome de

malabsorción, hipotiroidismo y

coagulopatía.

Fluoroquinolonas Perturbaciones gastrointestinales,

efectos neurológicos y cutáneos.

GRUPOS DE RIESGO

• Adulto mayor

• Desnutrición

• Gestación

• Disfunción hepática o renal

• Uso de otros fármacos.

• Atopia

• HIV.

Farmacovigilancia

• Conociendo los potenciales problemas de las drogas anti-tuberculosis es necesario establecer un plan de vigilancia para identificar oportunamente las RAM.

• El plan puede variar de acuerdo al esquema que se vaya a recibir.

Monitoreo de esquema TB sensible

Procedimiento Basal 1 2 3 4 5 6

Glucosa X

Creatinina X

Perfil hepático X X

Peso X X X X X X X

Monitoreo de esquema TB-MDR

RAMManejo de

El médico tendrá que:

Recordar que los pacientes deben ser pesados antes de iniciar tratamiento, y determinar comorbilidades.

• Evaluar la severidad y establecer si la RAM es dependiente o no de la dosificación para hacer los ajustes necesarios.

• Evaluar la suspensión de medicamentos.

• Establecer el monitoreo apropiado para detectar RAM .

RETOS

• El reto consiste en reiniciar la medicación luego de haberse suspendido la totalidad de los medicamentos para tratar de identificar el fármaco causal de la RAM.

• Antes de iniciar el reto el paciente debe encontrarse recuperado de la RAM inicial.

No se debe esperar la resolución de la RAMen presentaciones con riesgo de muerte:

TB SNC

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

¿ CUAL ES EL TIPO DE RETO MAS

ADECUADO?

• a) Retos agregando drogas.

• b) Retos droga por droga

NO HAY EVIDENCIA DE QUE UNO DE LOS MÉTODOS DE RETO SEA

SUPERIOR AL OTRO

• Se debe empezar con las drogas menos probables y que sean mas efectivas.

• El reto se puede iniciar hospitalizado o ambulatoriamente de acuerdo a la evaluación del consultor.

• Durante el reto cada medicamento debe ser instalada en forma gradual y progresiva.

• NO hay un tiempo ni dosis de inicio definido para el reto de cada droga.

•Shock

•Insuficiencia renal aguda

•Hemólisis, púrpura

•Neuritis óptica retrobulbar

•Trombocitopenia

•Transtornos auditivos y

vestibulares

•Síndrome de Steven-

Johnson

•Dermatitis exfoliativa

(Síndrome de Lyell)

•Agranulositosis

Casos en los que se recomienda NO

realizar retos

• Antes de continuar con la siguiente droga debe ser evaluada la presencia de RAM en forma clínica o por exámenes de laboratorio correspondientes.

• Una vez completado el reto se debe reiniciar tratamiento con las drogas toleradas ajustadas de acuerdo al peso.

• En casos de RAM hepática se pueden tomar 2 conductas.

Esperar resolución de RAM

Iniciar tratamiento “alternativo”.

KmLfxECs

• Este esquema debe considerarse transitorio.

• Se debe recuperar drogas de 1ª línea:

▫ Drogas mas efectivas.

▫ Mas tolerables.

▫ Permite acortar el tiempo de tratamiento.

• El esquema de tratamiento debe consignarse en la tarjeta como ESQUEMA MODIFICADO POR RAM.

• Debe ser presentado al CER y/o CNER para su aprobación.