Sesión interactiva
Dra. Miriam CalvariInfectóloga pediatraHospital Pediátrico del Niño Jesús de CórdobaMiembro del Comité Nacional de Infectología SAP
37° Congreso Argentino de Pediatría 29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015
Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez CuestaVillage Cines, Villa Nueva,
Ciudad de Mendoza
Manejo de antibióticos en la atención ambulatoria
INFECCIONES POR SAMR DE LA COMUNIDAD
AP: Niña de 7 años de edad previamente
sana, vacunación completa. Procedente de
Córdoba, Capital.MC: Tumoración en muslo derecho.
AEA: absceso de aproximadamente 4/5 cm
en muslo derecho de 5 días de evolución.
Presenta fluctuación local y área de celulitis.
Se encuentra afebril y en buen estado
general.
APP: 4 episodios de abscesos en el último año.
AHF: Mamá con antecedentes de foliculitis y
pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades.
a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%
a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%
Antes del 2002 la mayoría de las cepas eran susceptibles a la Meticilina y por lo tanto sensibles a cefalosporinas de 1º generación.
Se comienza a detectar en nuestro país desde el año 2004.
Predomina en infecciones de piel y partes blandas generalmente como abscesos.
Para la terapia empiríca inicial debemos tener en cuenta que S. aureus puede ser resistente a la meticilina.
CA-MRSA
Facultad de Ciencias Químicas, Dpto. Bioquímica Clínica, Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología, CIBICI-CONICET (CIBICI), Córdoba
Servicio Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas -ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” (INEI), Buenos Aires
Coordinación general: A. Corso (INEI) y C. Sola (CIBICI) Coordinación médica: H. Paganini (pediatría) y R. Lamberghini (adultos).
S.aureus: CORTE de PREVALENCIAARGENTINA
Noviembre 2009- n:591
TIPO DE MUESTRA/INFECCIONCA-MRSA
a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la conducta a seguir.
a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la conducta a seguir.
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatmentof Methicillin- Resistant S. Aureus Infections in Adults and Children Clinical
Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
PRESENTACIÓNFoliculitis, lesiones
pustulares, forúnculo, absceso
PRIMER PASO• Incisión y drenaje • Obtención de muestra para cultivo y pruebas de sensibilidad
Procurar siempre, independientemente del compromiso sistémico
del paciente, la obtención de muestras microbiológicas de las
lesiones potencialmente cultivables:
GRAM
Tipificación
Antibiograma
D – Test
El drenaje es crucial, porque dada la velocidad de reproducción de
CA-MRSA y que su LPV no permite la colaboración de los
neutrófilos, el inóculo es muy elevado.
PASO SIGUIENTEValorar la gravedad de la lesión
LEVEPuede ser adecuado sólo la incisión y
el drenaje
American Academy of Pediatrics. Staphylococcal infections. In Red Book. 2015.Pag.715
Celulitis asociada a la lesión primaria
Rápida progresión de la lesión
Compromiso sistémico
Inmunodeficiencias
Co-morbilidades
Lactantes <12 meses
Abscesos en áreas de difícil drenaje
Absceso (> 5 cm)
American Academy of Pediatrics. Staphylococcal infections. In Red Book. 2015.Pag.715
a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.
a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.
Terapia empíricaANTIBIÓTICO DOSIS CARACTERISTIAS
CLINDAMICINA30 mg/kg/día
c/8 hs
• Bacteriostático.
• Resistencia variable.
• No se recomienda cuando la R > 15 %.
• Inhibidor de la producción de toxinas.
• Capsulas de 150 mg y 300 mg.
• Se aconseja testear la resistencia
inducible (D test).
• Diarrea ( 20%).
PERFIL DE RESISTENCIACA-MRSA vs HA-MRSA vs MSSA
El uso adecuado de antibióticos debe responder a patrones de resistencia local.
Clin Infect Dis2011;52(3):e18–e55. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):
Se realizó incisión - drenaje y obtención de muestra
para cultivo. A las 48 hs se recibe informe
bacteriológico:
S. aureus meticilino resistente de la comunidad.
Sensible:TMP/SMX – Rifampicina - tetraciclinas
Ciprofloxacina - gentamicina.
Resistente: D test (+) Eritromicina-Clindamicina.
CASO CLÍNICO
Permite detectar resistencia inducible a clindamicina.
Causa de fallo terapéutico con clindamicina cuando no se valoró
este mecanismo de resistencia en el antibiograma.
D TEST
a) Rifampicina.
b) Ciprofloxacina.
c) TMP/SMX.
d) Rifampicina + TMP-SMX.
e) Doxiciclina.
a) Rifampicina.
b) Ciprofloxacina.
c) TMP/SMX.
d) Rifampicina + TMP-SMX.
e) Doxiciclina.
ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS
TMP/SMX 10 mg/Kg/díac/12 hs
• Activa in vitro • no cubre S.pyogenes
DOXICICLINA4 mg/Kg/día
c/12 hs • Bacteriostático
• No cubre S. pyogenes
• No se recomienda en menores de 8 años
ANTIBIÓTICOS
ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS
RIFAMPICINA20 mg/kg/día
c/12 hs
• Difunde muy bien en los tejidos.
• Muy buena penetración en colecciones purulentas.
• No se utiliza como monoterapia.
• Desarrolla rápidamente resistencia.
GENTAMICINA5 mg/kg/díac/12-24 hs
• Se utiliza en combinación con otros ATB
• No es activo en material purulento
LINEZOLID
<12 años:30 mg/kg/día c/8 hs
>12 años:600 mg c/12 hs
• Bacteriostático.
• Inhibidor de la producción de toxinas.
• Alto costo. • posibilidad de
efectos adversos.
Adecuar el esquema antibiótico a
las 48 o 72 horas, según el germen
identificado y antibiograma
Arch Argent Pediatr 2014;112(2):
Por antecedentes de presentar 4 episodios de
abscesos en el último año y la mamá, de foliculitis
y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades
se indica decolonización.
CASO CLÍNICO
a) Medidas higiénicas.
b) Ninguna
c) Mupirocina nasal + baños de clorhexidina.
d) Baños de clorhexidina.
e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.
a) Medidas higiénicas.
b) Clindamicina VO.
c) Mupirocina nasal+ baños de clorhexidina.
d) Baños de clorhexidina.
e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.
Paciente que desarrolla Inf. De piel y tejidos blandos
recurrente (C-III)
Transmisión continua entre los contactos cercanos (C-III)
Estrategias de decolonización
• Refuerzo de las medidas de higiene.
• Mupirocina nasal dos veces al día.
durante 5-10 días.
• Baños con solución antiséptica.
(clorhexidina) durante 5-10 días.(C-III)Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
El 85% de las cepas de MRSA que colonizan los pacientes que se hospitalizan en este estudio
son CA-MRSA
Prevalencia de la colonización por MRSA de los pacientes que se
hospitalizan en Córdoba
Prevalencia y características epidemiológicas de la colonización por Staphylococcus aureus resistente a Meticilinaen pacientes que se hospitalzan, Córdoba.Barcudi D ,Lamberghin iR, Sola C, Garnero A, Cortes P, González P, Calvari M,y otros - 2015
Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y Tratamiento
Sociedad Argentina de Pediatría.
Comité Nacional de Infectología SAP.Comité Nacional de Dermatología SAP.Comité de Medicina Interna SAP.
Coordinadores: Gabriela N. Ensinck, Enrique Casanueva y Yanina Sguassero.Autores: Mónica Moyano, Agustina Peuchot, Ana Claudia Giachetti, Rina Moreno, Aldo Cancellara, Andrea Falaschi, Gloria Chiarelli, Rosa Mabel Villasboas, Rosana Corazza, Cecilia Magneres, Miriam Calvari y Daniela Roldán.
Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191
CONSENSO
¡Muchas gracias!
