Date post: | 25-May-2015 |
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MANEJO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
24 Mayo 2014, Paracas-PerúNilton Custodio
Instituto Peruano de [email protected]
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Alucinaciones y psicosis en EP de novo no tratados y en estadios iniciales en PPMI study
Weintraub D. Hallucinations in PD, AAN Filadelfia 2014
Prevalencia de psicosis en pacientes EP no dementes
• 191 pacientes EP sin demencia completaron evaluación neurológica y neuropsiquiátrica detallada:
– Demencia fue excluída según MMSE ≥ 28.
– Parkinson Psychosis Rating Scale para alucinaciones, delusiones y síntomas menores de psicosis.
• Psicosis presente en 22% de la muestra.
• Probabilidad de experimentar psicosis fue 5 veces mayor en pacientes con desórdenes
comórbidos: depresión y alteraciones del sueño.
Lee A, et al. Mov Disord 2012;27:858-863.
Incidencia de psicosis de 15.7 % en EP establecida
Sawada H, et al. BMC Neurology 2013;13:145-153.
La prevalencia de psicosis se incrementa con el tiempo de enfermedad de EP
Forsaa EB, et al. Arch Neurol 2010;67:996-1001.
Año de evaluación Psicosis (+) Prevalencia
Basal 41/230 18%
Año 4 51/142 36%
Año 8 45/88 51%
Año 12 12/25 48%
Acumulado 137/230 60%
En un estudio transversal las alucinaciones se presentan en el 34.7 % de pacientes con DEP
Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Síntomas psicóticos de EP no tan sólo son alucinaciones visuales
• Alucinaciones:
– Visuales y/o auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas
• Síntomas menores:
– Ilusiones/Falsas percepciones visuales
– Fenómeno de “seguimiento”
– Fenómeno de “presencia”
• Delusiones
• Falsas identificaciones
Fenomenología de alucinaciones visuales
• Figuras humanas o animales.
• Sin predominio de color y sin
localización específica en campo visual.
• En movimiento y corta duración.
• No perturbadoras.
• Bajo penumbra, o al atardecer.
• En algunos casos, el paciente participa
del evento alucinatorio.Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.
Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.
Alucinaciones Alucinaciones visuales
Fenomenología de ilusiones/falsas percepciones visuales y falsas identificaciones
• Objetos inanimados empiezan a
cobrar vida.
• Animales que pasan de un lado a
otro: fenómeno de seguimiento.
• Sensación de presencia de otra
persona: fenómeno de presencia.
Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.
• Escasa frecuencia de delusiones
paranoides.
• Frecuentes delusiones de celos,
persecusión y de abandono.
• Asociadas a edad joven de inicio.
• Los síndromes de falsas
identificaciones ocurren en
combinación con alucinaciones:
síndrome de Capgras.
Delusiones y falsas identificaciones
Alucinaciones no visuales y síntomas menores son más comunes de lo que pensamos
Fénelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.
Continuum de síntomas psicóticos en EP
Ilusiones
Alucinaciones
Desorientación
Pensamiento desorganizado
Delusiones
Agitación verbal y física
Menos Severo
Más Severo
Evolución clínica de los sintomas psicóticos en EP
• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”
– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones
benignas” progresan a psicosis más severas1.
• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado después de 2
años2.
• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos, presentan
“psicosis de rebote” luego de la descontinuación del tratamiento3.
1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.
2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.
3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Sistema visual primario y el procesamiento visual a nivel del lóbulo temporal
• Corriente visual dorsal : Guía visual del
movimiento, desde área V1 hasta áreas
parietales.
• Corriente visual ventral: Desde área V1 y
V2/V4 hasta corteza Infero-temporal .
Reconocimiento de objetos visualmente
(tomar conciencia de los colores, formas,
tamaños específicos y categorizar)
• Corriente del Surco-Temporal Superior
(STS): Desde área V1 y V2/V5 hasta el STS.
Funciones viso-espaciales.
• Activada en circunstancias visuales sub-óptimas.
• Imágenes analizadas parcialmente rápidamente
son proyectadas a CPF.
• Activa una “apreciación inicial” que se proyecta
de nuevo al cortex temporal
Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual
Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.
EP +
AV
vs E
P - A
V
Significativo compromiso en EP+AV en:
• Cuneo
• Girus fusiforme y lingual
• Girus cingulado
• Girus pre-central
• Lóbulo occipital medial
• Lóbulo parietal inferior
Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual
Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.
EP +
D v
s EP
- D
Significativo compromiso en DEP en:
• Girus frontal medial e inferior
• Girus temporal superior
• Girus parahipocampal
• Hipocampo
• Amigdala y uncus
• Insula y claustrum
Alteraciones en el FSCr en EP y alucinaciones visuales
Oishi N, et al. Neurology 2005;65:1708-1715.
• Pacientes con EP y alucinaciones, comparados con no alucinadores se asocian con hipoperfusión en
el girus fusiforme derecho e hiperperfusión en girus temporal medial y superior derecho.
• El compromiso de estas áreas correlacionaron con puntaje en MMSE y duración de enfermedad.
Activación en IRMf durante plenas alucinaciones visuales en un paciente con EP
Goetz CG, et al. Mov Disord 2014;29:115-117.
Sistema colinérgico relacionado a demencia y alucinaciones visuales en EP
• Alucinaciones visuales son un sólido
predictor de riesgo de DEP.
– Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-92
• Inhibidores de colinesterasa son efectivos
en el tratamiento de alucinaciones
visuales en EP.
– Burn D, et al. Mov Disord 2006;21:1899-1907
Yarnall A, et al. Mov Disord 2011;26:2496-2503.
Alucinaciones visuales en el continuum de EP
Fénelon G & Alves G. J Neurol Sci 2010;289:12-17.
Investigador Demencia/Total % AV sin demencia % AV con demencia
Fénelon G. 44/216 10 70
Aarsland D. 48/131 8 50
Merims D . 113/422 14 41
Papapetropoulos S. 28/166 7 86
Kitayama M. 62/203 15 87
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson
Punta
je U
PD
RS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
Punt
aje
UPD
RS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
Fluctuaciones motoras
Discinesias
Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson
Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson (DEP)
Hughes T, et al. Neurology 2000;54:1596-1602.
Aarsland D, et al. Neurology 2001;56:730-736.
Incidencia: 95-112/1000 personas por año
Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces
DEP en estudios de seguimiento longitudinal
83 % demenciados a los 20años
Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.
Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.
52 % demenciados a los 4 años
78 % demenciados a los 8 años
Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo
Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.
Perfil cognitivo de un paciente con DEP
• “demencia sub-cortical”
• Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias visuo-
espaciales.
• Memoria menos comprometida.
– Reconocimiento mejor que recuerdo.
– Deficiencias en la recuperación más que en el depósito.
• Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1.
• Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más frecuente que
en EA2.
1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15.
2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.
Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.
Perfil disejecutivo e inatento en pacientes con DEP
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Claves en el proceso diagnóstico de Psicosis en EP
• Evaluación tanto del paciente, como del cuidador.
• No olvide evaluar acerca de:
– Ilusiones, alucinaciones en modalidades no visuales, y delusiones.
• Considere utilizar escalas adaptadas en Psicosis para EP.
• Considere etiología antes de decidir tratamiento.
Escalas de evaluación de Psicosis en EP
Goetz CG. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(suppl 3):38-41.
MDS-UPDRS parte 1
Puntuación Estadio Características neuropsiquiátricas
0 Normal No alucinaciones, ni conductas psicóticas.
1 Ilusiones o alucinaciones no formadas, pero el paciente las reconoce como “hechos irreales” .
2 Leve Alucinaciones independiente del estímulo ambiental. El paciente aún las como “hechos irreales”.
3 Moderada Alucinaciones formadas y el paciente las admite como “hechos reales”.
4 Severa Paciente tiene delusiones o paranoia.
Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 dominios
• Delirios
• Alucinaciones
• Agitación/Agresión
• Depresión/Disforia
• Ansiedad
• Regocijo/Euforia
• Apatía/indiferencia
• Desinhibición
• Irritabilidad/Labilidad
• Actividad motora aberrante
• Sueño/Comportamiento nocturno
• Apetito/Cambio en hábitos de alimentación
En cada dominio:
• Frecuencia
• Ocasionalmente 1
• A menudo 2
• Frecuente 3
• Muy frecuente
4
• Severidad
• Leve 1
• Moderado 2
• Severo 3
• Afectación del comportamiento
Considere etiología antes de iniciar tratamiento
• Es este episodio, agudo, subagudo o crónico?
• Qué tan severo es?
• Involucra un riesgo para la seguridad del paciente?
• Cuáles son los factores involucrados?
– Cambios recientes en la medicación anti-parkinsoniana.
– Indicación no prescrita de sedantes/neurolépticos.
– Cambios recientes en medicación no neurológica.
– Problemas médicos asociados: Dolor, ITU, neumonía.
– Caídas recientes con o sin traumatismos craneales.
– Cambios recientes en el medio ambiente, en las rutinas o habilidades sensoriales.
– Cambios en el humor, en el sueño, y en el estado cognitivo.
Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
Estrategias de manejo de psicosis en EP
• Trate enfermedad médica subyacente.
• Descontinúe medicación que puede exacerbar alucinaciones.
– Anticolinérgicos
– Inhibidores MAO-B
– Amantadina
– Agonistas de dopamina
– Levodopa
• Disminuya dosis o retire medición anti-parkinsoniana.
• Proponga medidas no farmacológicas.
Descontinuar primero
Descontinuar último
Recomendaciones basada en evidencias para el manejo farmacológico de psicosis en EP
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
Psicosis Eficacia Seguridad Implicancias Prácticas
Clozapina Eficaz Aceptable Clínicamente útil
Olanzapina Improbable Riesgo inaceptable No útil
Quetiapina Evidencia insuficiente Riesgo aceptable sin monitoreo especializado
Investigacional
Clozapina en el manejo de psicosis
• Propuesta desde 1978, recién reportada en 1985.
• Mecanismo de acción:
– Excelente actividad serotoninérgica: 5HT2: Depresión, ansiedad y síntomas
cognitivos negativos. Disminuye los síntomas extrapiramidales.
– Excelente actividad dopaminérgica D4: síntomas psicóticos.
– Disminuida afinidad por receptores dopaminérgicos D2: Selectividad regional
del sistema meso-límbico.
• Típicamente se usan bajas dosis (6.25 – 100 mg/d).
• Efectos colaterales: Agranulocitosis en 1-2% (idiosincrático)
• Monitoreo seriado de glóbulos blancos.
Clozapina en el manejo de psicosis de EP
Estudio Tipo n Duración Dosis media (mg/d) Evaluación UPDRS m Eventos adversos
PSYCLOPS (1999) DC-CP 60 4 ss 24.7 (6.25-50)
CGIBPRSSAPS
No variación
Leucopenia reversible (1), incremento PC
FCPSG (1999) DC-CP 50 4 ss 35.80 (12.5-50) CGI
PANSSNo
variación Somnolencia
Pollad et al (2004) DC-CP 60 4 ss 35.80 CGI
PANSSNo
variaciónSomnolencia(17),
leucopenia reversible (2),
convulsiones (1)
Klein et al (2003) Longitudinal 32 5 años 20 (6.25-50) PPRS No incluída Somnolencia (3)
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
Quetiapina en el manejo de psicosis de EP
Estudio Tipo n Duración Dosis (mg/d) Evaluación UPDRSm Eventos adversos
Ondo et al (2005) DC-CP 31 12 ss 110.6
(75-200)No variación en
BPRSNo
variación Sedación (9)
Rabey et al (2005) DC-CP 58 12 ss 119.2 No variación en
BPRS, CGINo
variaciónSomnolencia (9), hipotensión (1)
Kurlan et al (2007) DC-CP 40 10 ss 120 No variación en
BPRS, ADCS-CGICNo
variación Aturdimiento (7)
Shotbolt et al (2009) DC-CP 24 12 ss 72.7
(26.9)No variación en
BPRS, NPINo
variación Modorra (3)
Fernández et al (2009) DC-CP 16 4 ss 58.3 Variación en CGI No
variación Modorra (3)
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
Rendimiento de los IChE en DEP, DcLewy y DCL-DEP
• Suficiente evidencia para
recomendar IChE en DEP:
cognición, conductual,
funcional y global.
• Incertidumbre para
recomendar IChE en DcLewy.
• Ninguna evidencia para
recomendar IChE en DCL-DEP.
Rendimiento en ADAS cog comparando IChE vs placebo
Rendimiento en escalas de conducta comparando IChE vs placebo
Manejo de síntomas psicóticos en EP: Conclusiones
• Los síntomas psicóticos son más frecuentes conforme evoluciona la EP.
• Alucinaciones visuales son frecuentes, pero no son las únicas.
• Las ilusiones pueden progresar hasta agitación psíquica y verbal.
• Las alucinaciones visuales se explican por alteraciones de las vías de la
corriente visual ventral.
• Evalúe con detalle la probable etiología de los síntomas psicóticos.
• Pruebe medidas no farmacológicas, antes de tratamiento farmacológico.
• Luego de evaluar riesgo/beneficio: clozapina, quetiapina por tiempos
cortos, inicie inhibidores de colinesterasa.
I CURSO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE DEMENCIA
27 al 29 de Junio 2014
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