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ESTATUS EPILEPTICO
El status epiléptico (SE) es una frecuente complicación frecuente de la epilepsia y de
otras condiciones médicas con un alto costo socio económico.
Se define como una condición por la cual una crisis persiste por suficiente período de
tiempo para producir una actividad epiléptica fija y duradera o crisis convulsivas
recurrentes sin recuperación completa de conciencia entre ellas. Esta actividad
epiléptica continua debe mantenerse por más de 30 minutos, con o sin compromiso de
conciencia.
La definición del tiempo mínimo de 30 minutos o actividad con crisis intermitentes ha
sido aceptada desde 1993 y se la utiliza en la mayoría de estudios. Sin embargo,
desde el punto de vista clínico, la definición operativa de crisis continua por 5 minutos
o crisis con recuperación incompleta de conciencia entrega un intervalo de tiempo
adecuado para iniciar tratamiento y prevenir que el estatus se vuelva más prolongado
o refractario.
EPIDEMIOLOGIA
Estudios poblacionales reportan una incidencia anual, en todo los grupos etarios de
alrededor de 41 por 100.000 habitantes con una distribución bimodal con mayor
incidencia en la infancia y el adulto mayor.
El adulto mayor tiene más riesgo de desarrollar un SE, con una incidencia de hasta 86
por 100.000 habitantes. El riesgo en el adulto mayor es entre 3 y 10 veces más alto
que en el adulto joven. La recurrencia en este grupo de edad se produce entre 7 y 10
% de pacientes.
Se calcula que entre 4 y 16% de pacientes con epilepsia han presentado al menos 1
episodio de SE en su vida y que 0,5 a 1% de pacientes con epilepsia presentan al
menos 1 episodio por año. Finalmente, un 20% de pacientes con epilepsia
desarrollarán un episodio de SE 5 años posterior al diagnóstico inicial.
El estudio epidemiológico realizado en Virginia, USA muestra también diferencias
raciales en la incidencia de SE (raza blanca 20 x 100.000 vs. No blancos 57 x
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100.000), lo que puede entenderse por las dificultades en el acceso a servicios
médicos.
FISIOPATOLOGIA
A nivel neuronal, la actividad convulsiva inicia debido a un desbalance de los procesos
inhibitorios y excitatorios; si bien cualquier evento puede desencadenar una crisis, el
proceso final lleva a producir crisis sostenidas y SE.
Este proceso involucra falla en la inhibición del GABA y excitación mediada por el
glutamato. Durante la excitación prolongada el glutamato se liga a los receptores
NMDA causando despolarización sostenida y desplazamiento de los iones Mg que
habitualmente bloquean el flujo iónico dentro de la neurona. Cuando el Ca entra en la
neurona, este influjo prolonga la despolarización que produce excitotoxicidad con
injuria neuronal y muerte celular.
Los estudios han demostrado una fase inicial en el SE durante la cual se producen
convulsiones repetitivas “discretas” que evolucionan a una crisis prolongada continua y
finalmente disociación electroclínica con actividad eléctrica persistente y
manifestaciones clínicas motoras sutiles o ausentes.
Durante la actividad convulsiva inicial, en los primeros 30 a 60 minutos, se produce la
liberación de catecolaminas al torrente circulatorio lo que activa mecanismos
compensatorios que previenen el daño cerebral. En esta etapa, el aumento de la
perfusión cerebral con disminución de la resistencia cerebro vascular conduce a un
aumento de la demanda metabólica del cerebro. Inicialmente estos mecanismos
compensatorios previenen el daño cerebral.
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Cuando la autorregulación cerebral falla y la perfusión cerebral se vuelve dependiente
de la presión arterial sistémica, se desencadenan las complicaciones del SE ya que las
demandas metabólicas cerebrales no pueden ser satisfechas, produciendo hipoxia y
alteraciones en el metabolismo cerebral y sistémico. En esta fase de
descompensación los cambios fisiopatológicos son variables de acuerdo a la situación
clínica, etiología y métodos de tratamiento empleados.
FASE I: COMPENSACION
CAMBIOS CEREBRALES
Incremento de flujo sanguíneo, aumento de metabolismo (utilización de O2 y glucosa), concentración de lactato y glucosa altos
CAMBIOS METABOLICOS Y SISTEMICOS
Hiperglicemia, acidosis láctica, hiperpirexia
CAMBIOS CARDIO-VASCULARES Y AUTONOMICOS
HTA inicial, gasto cardíaco elevado, PVC elevado, taquicardia, arritmias
Salivación, vómito, hiperpirexia, incontinencia
FASE 2: DESCOMPENSACION
CAMBIOS CEREBRALES
Hipoxia, falla de autorregulación, hipoglicemia, caída de concentración de lactato y estado energético, edema y elevación de PIC.
CAMBIOS METABOLICOS Y SISTEMICOS
Hipoglicemia, hiponatremia, hipo / hipercalcemia, acidosis metabólica y respiratoria, disfunción renal y hepática, coagulopatía de consumo y CID, FOM, rabdomiolisis, mioglobinuria, leucocitosis
CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y AUTONOMICOS:
Hipoxia sistémica, hipotensión, gasto cardiaco disminuido, falla cardiaca y respiratoria (edema y embolismo pulmonar y colapso respiratorio, insuficiencia cardiaca y arritmia), hiperpirexia.
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CLASIFICACION
Como se dijo, el SE no es un evento estático y compromete una secuencia de cambios
clínicos y eléctricos y puede presentarse en algunos síndromes epilépticos específicos.
Desde el punto de vista práctico para iniciar un tratamiento clínico, el SE se lo divide
en Convulsivo y no convulsivo y podría decirse que hay tantos tipos de SE como tipos
de crisis existen. Si el paciente está comprometido de conciencia con signos clínicos
sutiles o ausencia de ellos, el EEG juega un papel importante en la documentación y
caracterización del tipo de crisis.
El SE Convulsivo puede ser generalizado con crisis tónico clónico generalizadas,
mioclónicas, tónicas y clónicas; o SE parcial con dos tipos principales que son la
Epilepsia parcial continua en que las crisis clónicas están confinadas a una parte del
cuerpo donde se originan y el SE Hemiconvulsivo con descargas clónicas continuas en
una mitad del cuerpo.
De igual manera, el SE No Convulsivo puede ser generalizado o parcial. El SE
generalizado puede ser de ausencias con arresto de la actividad, falta de respuesta y
ocasionalmente automatismos leves; el otro tipo es el SE generalizado eléctrico con el
paciente en coma, en que el EEG muestra actividad epileptiforme generalizada.
El SE No convulsivo parcial pude darse con crisis parciales simples o crisis parciales
complejas, caracterizados por cambios emocionales o distorsión sensorial o alteración
fluctuante de la conciencia; o SE eléctrico parcial con el paciente en coma, con signos
clínicos sutiles y que el EEG muestra actividad epiléptica lateralizada o focal.
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STATUS EPILEPTICO CONVULSIVO
Generalizado
Crisis tónico clónicas generalizadas
Mioclónico
Tónico
Clónico
Parcial
Epilepsia parcial continua
Hemiconvulsivo
STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO
Generalizado
Ausencias
SE eléctrico generalizado en paciente en coma
Parcial
Parcial simple (no convulsivo
Parcial complejo
SE eléctrico parcial en paciente en coma
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ETIOLOGIA
Cuando se considera la etiología del SE es importante tener en mente que varía en los
diferentes grupos etarios. En general, una condición sintomática aguda es la causa
más común del SE en alrededor del 50% de casos.
En niños, cerca del 50% de SE se producen en el curso de un proceso infeccioso con
fiebre; esta etiología tiene un 5% de mortalidad. En este grupo de edad, otras causas
son patologías sintomáticas remotas (38%) y niveles bajos de FAE (21%).
En el adulto, la ECV es la causa más frecuente de SE. Alrededor de 40% en adultos y
60% en adulto mayor. Otras causas menos frecuentes son disminución de niveles
séricos de FAE y patologías sintomáticas remotas.
Muchos estudios documentan también que alrededor de 40% de pacientes con SE
tienen historia de epilepsia y es más común en pacientes con crisis parciales
complejas. De los pacientes con de epilepsia, alrededor del 15% presentarán un
episodio de SE en su vida y por otro lado, el SE es la manifestación inicial de la
epilepsia en alrededor de 12% de pacientes.
En pacientes con epilepsias primarias el SE no convulsivo es más frecuente mientras
que el SE mioclónico se presenta en pacientes con epilepsia mioclónica juvenil o
epilepsias mioclónicas progresivas.
Los trastornos relacionados con el consumo y suspensión de alcohol también son causa
muy frecuente de SE.
1/3 complicación de epilepsia crónica o convulsiones febriles
Suspensión de medicación, enfermedades intercurrentes, trastornos metabólicos, enfermedad neurológica degenerativa
Tumores cerebrales y trastornos degenerativos del SNC > 15% de casos
1/3 manifestación de epilepsia de inicio reciente
1/3 complicación de encefalopatía aguda
Infecciones SNC, TEC, hipoxia, hipoglicemia, eclampsia, intoxicación por drogas, suspensión de drogas y alcohol
Hauser et al.
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PRONOSTICO
Tres factores independientes predicen el riesgo de mortalidad en el SE: edad, duración
y etiología del SE.
La mortalidad general asociada con SE es 22%. Entre los diferentes tipos de crisis, el
SE de crisis mioclónicas tiene la más alta mortalidad, entre 50 y 86% y debido a que
habitualmente es secundario a lesiones cerebrales agudas o subagudas, mientras que
en el SE de crisis tónico clónico generalizadas la mortalidad es de 30% y con crisis
parciales simples entre 17 y 24%.
Cada década de vida está asociada con un aumento del riesgo de mortalidad del 38%.
En los niños es 3%; en adultos menores de 60 años es de 26% y en el adulto mayor
de 39%.
La duración muy prolongada del SE está asociada con mal pronóstico. Si el SE dura
más de una hora se incrementa el riesgo de mortalidad en 10 veces (32,0% vs. 2,7%)
lo que enfatiza la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento rápido y
apropiado.
Si el tratamiento médico no es adecuado, puede persistir un SE eléctrico con crisis
sutiles lo que incrementa la mortalidad a 65%.
Con relación a la etiología, las lesiones cerebrales agudas y los trastornos sistémicos
severos que causan SE tienen peor pronóstico. La encefalopatía hipóxica es la única
causa que se asocia con mortalidad independientemente.
En cuanto al riesgo de recurrencia, el SE recurre alrededor de 25% y este riesgo es
mayor en pacientes con patología cerebral progresiva y quienes sobreviven tienen un
riesgo mayor de muerte que los pacientes no desarrollan SE.
Con relación a las secuelas cognitivas del SE, los resultados son variables y es
necesario realizar mayores estudios para evaluar el estado cognitivo, correlacionando
la edad, etiología, duración y tratamiento del SE.
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DIAGNOSTICO
Si en un paciente una crisis epiléptica se repite antes de la recuperación completa de la
función neurológica o se evidencia actividad epiléptica continua clínica o eléctrica, se
debe plantear el diagnóstico de SE. Si hay o no compromiso de conciencia y si se
acompaña o no de actividad motora ayuda a clasificar el tipo de SE y si el SE es
clínicamente evidente debe tratarse inmediatamente, sin esperar el resultado de
exámenes complementarios.
Electroencefalografía
El EEG es una herramienta fundamental para el diagnóstico y manejo del SE. El SE
debe ser tratado y terminar su tratamiento con monitorización EEG. Sin embargo,
hay que recordar que puede persistir un SE eléctrico a pesar que las convulsiones
clínicas hayan sido controladas.
El EEG es esencial en la evaluación de los pacientes que a pesar del tratamiento no
recuperan por completo el nivel de conciencia y en quienes se sospecha que haya
transformación a un SE no convulsivo. Esta transformación se produce en el 48% de
pacientes cuyas crisis clínicas se han controlado lo que duplica la mortalidad del SE.
A pesar que exista una alta sospecha para establecer el diagnóstico de SE con crisis
sutiles, este tipo de SE y el SE no convulsivo solo se diagnostican con un registro de
EEG. El 37% de pacientes que presentan alteración de conciencia de etiología no
aclarada tiene un EEG que sugiere SE no convulsivo y algunos estudios han mostrado
que en unidades de terapia intensiva, hasta un 8% de pacientes en estado de coma,
con un estudio EEG, se demuestra que tienen un SE no convulsivo.
.
INDICACIONES DEL EEG EN EL STATUS EPILEPTICO
Identificar actividad epiléptica sutil o no convulsiva
Monitorear respuesta al tratamiento
Determinar el tipo de crisis (focal vs. generalizada)
Sugerir etiología y pronóstico
Diferenciar convulsiones de otros eventos no epilépticos
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La actividad EEG en las crisis puede ser focal, multifocal, generalizada o generalizada
con características focales. Algunos patrones en el EEG sugieren determinados
síndromes epilépticos lo que ayuda a tomar decisiones terapéuticas específicas.
En el manejo del SE, la monitorización con EEG ayuda a determinar el grado de
supresión cerebral para lo se debe tratar de conseguir patrones como el de “paroxismo
– supresión” o incluso un trazado isoeléctrico que demuestran un adecuado control del
SE.
Los patrones de EEG nos pueden ayudar también a establecer pronóstico como en el
caso de una encefalopatía hipóxico isquémica, en los SE mioclónicos o infecciones
virales del SNC
El EEG es particularmente importante en la valoración de neonatos e infantes debido a
que las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles, no específicas o multifocales.
Punción lumbar
Está indicada si el paciente con SE tiene un proceso infeccioso, fiebre o si la etiología
del SE no está establecida. Se puede iniciar tratamiento empírico con antibióticos o
antivirales hasta que los resultados del LCR estén listos.
El SE por sí mismo puede asociarse con pleocitosis en el LCR, pero previamente debe
descartarse otros procesos infecciosos asociados.
Neuroimagen
Los estudios de neuroimagen deben realizarse tan pronto como se logre el control de
las crisis y debe evitarse que durante la realización de un estudio el paciente presente
convulsiones.
En el período agudo, la TAC cerebral es un buen método diagnóstico pero tiene falsos
negativos como ECV isquémico agudo, HSA, neoplasias pequeñas de bajo grado,
malformaciones vasculares pequeñas o trastornos del desarrollo cortical como
heterotopias, displasias corticales, etc.
Si la TAC cerebral no es demostrativa, se debe considerar realizar RM,
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Hay lesiones reversibles y otras permanente relacionadas con el SE que incluyen
edema del hipocampo y esclerosis, trastorno del desarrollo cortical, alteraciones del
esplenio del cuerpo calloso y leucoencefalopatía porterior reversible.
TRATAMIENTO
El SE es una emergencia médica y su pronóstico depende de la rapidez con la que se
instaura el tratamiento, la respuesta del paciente y de la etiología subyacente. El SE
parcial debe ser tratado con la misma urgencia que el SE convulsivo, ya que la
mortalidad es de alrededor del 30%.
Existen múltiples protocolos que establecen líneas de tratamiento pero estos deben ser
usados con cautela y modificados de acuerdo a circunstancias clínicas individuales.
En pacientes con historia de epilepsia que presentan crisis recurrentes, en salvas
(cluster) o que tienen historia de SE, se debe administrar inmediatamente una
benzodiacepina: Diazepam rectal o Midazolam vía oral o intranasal si hay
disponibilidad.
Los objetivos en el manejo del SE son la estabilización de las funciones vitales, la
terminación de las crisis y prevención de su recurrencia.
En el manejo inicial debe utilizarse una benzodiacepina. El Lorazepam IV es el
medicamento de elección por su mayor eficacia. En el estudio realizado en un hospital
de veteranos, la efectividad del Lorazepam para controlar el SE fue de 65%, seguido
de Fenobarbital (58%), Diazepam más Fenitoína (56%) y Fenitoína sola (44%) (N Engl
J Med 1998).
El riesgo de complicaciones con las dos benzodiacepinas es igual, con riesgo de
depresión respiratoria, hipotensión y sedación. La ventaja del Lorazepam es su mayor
tiempo de acción y menor riesgo de recurrencia del SE mientras que el Diazepam a
pesar que penetra rápidamente al cerebro, por su alta liposolubilidad se redistribuye
en el resto de sistemas muy rápido.
Con este esquema inicial, un tercio de pacientes no logran controlar las crisis, por lo
que es necesario implementar una segunda línea de tratamiento. Lo más usado es la
Fenitoína sódica o la Fosfonitoína en dosis de 20 mg/Kg de peso. Los dos
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medicamentos requieren monitorización cardiaca y hemodinámica debido al riesgo de
hipotensión y arritmias cardiacas.
La Fosfenitoína tiene la ventaja que se puede administrar más rápido con relación a la
fenitoína (150 mg/min vs. 50 mg/min), menos riesgo de lesiones en el sitio de infusión
y no hay contraindicaciones para administrar con soluciones glucosadas. Es necesario
recordar que la Fenotína sódica no debe administrarse con soluciones glucosadas pues
se produce precipitación del fármaco.
Si no hay respuesta adecuada, se plantea utilizar otras alternativas como Fenorbabital
(20 mg/Kg) con el riesgo de mayor depresión respiratoria y sedación. Existe
evidencia de respuesta en el tratamiento con Acido Valproico y Levetiracetam que
tienen la ventaja que no producen hipotensión, sedación ni depresión respiratoria.
Cuando hay mala respuesta o falla en la respuesta con dosis adecuadas con al menos
dos FAE, se plantea el diagnóstico de SE Refractario el mismo que se produce en
alrededor del 30% de casos, con incremento significativo del riesgo de morbi
mortalidad. En este caso, se requiere intervención más agresiva con soporte vital ya
que los niveles de sedación de los fármacos a utilizar (Pentobarbital, Propofol o
Midazolam) causan mayor depresión respiratoria por lo que el paciente debe ser
intubado, ventilado y soporte con drogas vasoactivas.
Es necesario además realizar monitorización con EEG para evaluar la respuesta al
tratamiento. La respuesta a la infusión continua de estas drogas se evalúa con la
supresión de la actividad eléctrica en el EEG.
Estudios retrospectivos han mostrado que el uso de cualquier fármaco (Pentobarbital,
Propofol o Midazolam) no afectan la mortalidad; un estudio sugiere que el uso de
Pentobarbital está asociado con menores índices de falla en el tratamiento pero tiene
mayor riesgo de hipotensión e inestabilidad hemodinámica.
La administración de cualquiera de estos fármacos debe mantenerse por
aproximadamente 24 horas luego de la supresión de la actividad eléctrica y luego de
este tiempo debe suspenderse progresivamente los sedantes con control EEG
concomitante. Simultáneamente debe administrarse un FAE para mantener el
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tratamiento una vez que se suspenda la infusión continua y es necesario mantener
niveles séricos adecuados.
Si las crisis recurren cuando se disminuye la infusión, es necesario administrar dosis
mayores del agente sedante y lograr un patrón EEG de paroxismo supresión con mayor
intervalo o duración de los períodos de supresión de voltaje de la actividad eléctrica
cerebral.
Existen algunos puntos de controversia en el manejo del SE Refractario. Se ha
desarrollado una escala basada en 4 parámetros que tiene un excelente valor
pronóstico para evaluar la sobrevida pero no el riesgo de mortalidad. Los 4
parámetros son: Nivel de conciencia antes del tratamiento, tipo de crisis, edad e
historia de crisis previas. El mejor pronóstico se obtiene si el paciente está alerta o
confuso, con historia de crisis previas, de tipo parcial simple o complejo, ausencias,
mioclónicas en el contexto de epilepsias primarias generalizadas y edad menor de 65
años.
Esta escala ayuda a tomar decisiones sobre la decisión de realizar un tratamiento
agresivo con coma inducido para el manejo del SE refractario.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILEPTICO Tiempo
OBJETIVO Suspensión completa de la Actividad epiléptica clínica y
electrográfica
Paso 1
Establecer el diagnóstico de SE, > 5 minutos de actividad
epiléptica continua o crisis recurrentes.
- Administrar O2. Control de saturación de O2.
- Asegurar vía venosa.
- Toma de muestra para examines de sangre:
Biometría{ia, pruebas de función hepática, electrolitos,
perfil toxicológico, nivel sérico de FAE, troponina.
- Administrar solución salina.
0 - 5
min.
Paso 2 - Administrar Tiamina 100 mg. IV +. de dextrosa al 50%.
50 ml
- Administrar Lorazepam 0,1 mg./Kg IV. Velocidad 2
mg./min.
- Si las crisis persisten, repetir administración de Lorazepam.
6 – 10
min.
Paso 3 Tratamiento con FAE:
- Fosfenitoína (20 mg. / Kg) o Fenitína sódica (20 mg. /
Kg).
Cuidar velocidad de infusión (Fosfenitoína150 mg. / min.
Fenitoína 50 mg. / min.)
No administrar Fenitoína sódica con soluciones glucosadas
Monitorización de frecuencia cardíaca y presión arterial.
- Si las crisis persisten, administrar una dosis IV adicional
de Fosfenitoína o Fenitoína hasta una dosis máxima de 30 mg./Kg.
11 - 30
min.
Paso 4
Si las crisis persisten, se debe considerar otro esquema de
tratamiento.
- Intubación y ventilación asistida
- Fenobarbital (20 mg. / Kg), administración lenta (< 100 mg./min.)
Considerar utilizar:
- Pentobarbital dosis inicial 5 mg./Kg (< 50 mg. / min.),
luego dosis de mantenimiento 0,5 mg/Kg/hora hasta 5
mg/Kg/hora
O
31 – 50
min.
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- Midazolam 0,2 mg/Kg administración IV en 20 a 30
segundos; repetir igual dosis si las crisis persisten luego
de 5 min. Luego infusión continua a 0,05 a 2,0
mg/Kg/hora.
O
- Propofol IV en bolo 1 a 2 mg./Kg; repetir igual dosis se las
crisis persisten luego de 5 min. Luego, dosis de mantenimiento de 1 a 5 mg/Kg/hora.
Se puede utilizar también:
- Valproato IV en bolo, dosis de 25 a 30 mg./Kg, velocidad
de infusión 3 mg./Kg./min
O
- Levetiracetam IV, dosis de 20 mg./Kg administar en 15
min.
Paso 5
- Realizar un EEG urgente
- Sil as crisis persisten, mantener infusión continua de
Pentobarbital, Midazolam o Propofol. Monitorización con
EEG hasta conseguir trazado con patrón de paroxismo – supresión