Implante Percutáneo de Válvula Áortica TAVI/TAVR
Manejo Percutáneo de la Enfermedad Valvular Aortica TAVI- TAVR
Dr. Pablo Dario Charry Amaya Esp. Medicina Interna, Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Coordinador Grupo Multidisciplinar de TAVI Hospital Universitario Mayor de Mederi
Vicepresidente Colegio Colombiano de Hemodinmaia e Intervencionismo Cardiovascular Bogotá, Colombia
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GeneralidadesEstenosis valvular aórtica severa no tratada
50% mueren a los dos años 80% mueren a los 5 años
Principales manifestaciones de alarma Angina Síncope Falla Cardiaca (Peor pronóstico)
Otto K. Timming of Aortic Valve Surgery. Heart. 2008
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Estenosis aórtica severa “Inoperable” Tratados/no Tratados
Estudio Partner Seguimiento 5 años
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Estenosis valvular aórtica severa
En USA 50% de pacientes no son referidos para tratamiento Médicos de atención primaria no conocen TAVI/TAVR “Usted” espera que el paciente sea más viejo o más sintomático para ofrecer
cirugía No loconsidera candidato debido a su avanzada edad Tiene enfermedad limitante (artritis) que limita movilidad
Tang G. Transcatheter Aortic Valve Replacement. Westchester New York Transcatheter Heart Program. 06/2015
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Estenosis valvular aórtica severa
Síntomas que pueden sugerir severidad en pacientes ancianos Fatiga Debilidad Inmovilismo Pérdida del apetito Pérdida de peso Pérdida del interés en “Hobbies” Tendencia depresiva
Sarano M et al. Hemodynamic Patterns for Symptomatic Presentations of Severe Aortic Stenosis . JACC 2013
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Implante Percutaneo De Valvula Aortica TAVI-TAVR
Alternativa terapéutica en pacientes con enfermedad valvular aortica (Estenosis) Disminución de riesgos inherentes de Cirugía Cardíaca Inicialmente aprobada para pacientes de alto riesgo o con criterios de “inoperabilidad” (Riesgo Prohibitivo) Dispositivos variados
Autoexpandibles Montados sobre balón Pericardios bovino, equino
AHA/ACC guidelines, Estudios Partner I y II, cohortes A y B, Estudio US Pivotal
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DATOS DE INTERÉS
Más de 950 centros en el mundo Aproximadamente 600 centros fuera de US Aproximadamente 350 centros en US
Dos sistemas con FDA Edwards/Medtronic Ambas buenas opciones
TAVI is a Low Risk Procedure that Should be Offered to (almost) All, Regardless of Symptoms Martin B. Leon. Columbia University Medical Center Cardiovascular Research Foundation New York City
The London Valves 2014
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RECOMENDACIONES SEGÚN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
ESC 2012 Guidelines AHA/ACC Guidelines 2013 2014 ACC/AHA Valve Guidelines Aprobación FDA y CE-Marking
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GUÍAS 2014 ACC/AHA:QUE HAY DE NUEVO?
Estadíos de enfermedades valvulares “Valve Heart Team” Enfoque “Integral” para evaluar riesgos del
procedimiento
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Más datos de historia natural Mejores imágenes (cuantificación) Mejores desenlaces post procedimiento Intervenciones menos invasivas
Mejor evidencia en recomendaciones Menores “umbrales” para intervención Opciones de tratamiento a personas más enfermas
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GUÍAS 2014 ACC/AHA:QUE HAY DE NUEVO?
ESTADIO DEFINICION DESCRIPCION
A En riesgo Pacientes con factores de riesgo de desarrollo de EVC
B Progresiva Pacientes con EVC progresiva (Leve a moderada y asintomática)
C Asintomática severa
Pacientes asintomáticos con criterios de severidad
C1: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI compensadoC2: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI descompensado
D Sintomática severa
Pacientes con síntomas propios de la EVC
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GUÍAS 2014 ACC/AHA:QUE HAY DE NUEVO?
ESTADIO DEFINICION Anatomía valvular y Hemodinamia
A En riesgo Válvula bicúspide, esclerosis aórtica
B Progresiva E-Ao leve: Vmax: 2.0-2.9m/s, G-Med <20mmHg E-Ao Mod: Vmax: 3.0-3.9m/s, G-Med 20-39mmHg (AVA > 1.0cm2)
C Asintomática severa
E-Ao severa Vmax >=4.0m/s, G-Med>=40mmHg (AVA <= 1.0cm2) E-Ao muy severa Vmax>=5.0m/s, G-Med>=60mmHgC1: Función sistólica VI normalC2: FEVI<50%
D Sintomática D1: E-Ao severa de alto gradiente
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COMO HACER SENCILLO Y EFICAZ UN PROGRAMA DE TAVI?
Inicialmente diseñado para pacientes de alto riesgo Menor complejidad que Cirugía Más simple y menos invasivo
Procedimiento estandarizado y reproducible Adecuada planeación Trabajo en equipo con tareas específicas Resultados comparables a la Cirugía
Adecuado control y racionamiento de recursos Primer procedimiento transfemoral fue hecho con anestesia local y sedación
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”. Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
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COMO HACER SENCILLO Y EFICAZ UN PROGRAMA DE TAVI?
Planeación Confirmar presencia de estenosis aórtica Evaluar indicación de manejo percutáneo (Heart Team)
Implante valvular Anestesia local/general? Disponibilidad de Sala Quirúrgica equipada Equipo intervencionista completo con tareas asignadas
Cuidado post procedimiento UCI Control ecocardiográfico Manejo farmacológico (antiplaquetario, anticoagulante)
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”. Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
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COMO HACER SENCILLO Y EFICAZ UN PROGRAMA DE TAVI?
Planeación Categoría 1: ECO-TT, Cateterismo,TAC-MC Categoría 2: ECO-TE, Angiografía periférica, Dúplex aortoilíaco
Implante valvular Categoría 1: Anestesia CV, acceso arterial extra, MP, ECO-TE Categoría 2: Anestesia general, catéter AP, balón de dilatación
Cuidado post procedimiento Categoría 1: Fast-track, ECO-TT, Medicamentos Categoría 2: UCI>24H, deambulación temprana, anticoagulación, cierre auriculilla
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”. Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
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ACC/AHA 2014
Riesgo bajo (todos)
Intermedio (al menos 1)
Riesgo alto (al menos 1)
Riesgo prohibitivo (al menos 1)
STS <4% y 4%-8% >8% ó Riesgo predictivo de muerte con Cx o morbilidad >50% a 1 año ó
Fragilidad Ninguno y 1 índice (leve) ó 2 o más índices (moderado o severo) ó
Compromiso de organo o sistema mayor
Ninguno y 1 órgano/sistema ó No más de dos órgano/sistema ó
3 o más órganos o sistemas
Impedimentos específicos del procedimiento
ninguno Posible impedimento Posible impedimento Impedimento severo
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SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES
Alto riesgo quirúrgico Riesgo “prohibitivo” para cirugía Otros criterios a tener en cuenta (Heart Team Valvular)
Quirúrgicos (Tórax hostil, reoperación, valve in valve, etc) Criterios de “Fragilidad” Desnutrición y caquexia Desacondicionamiento físico, pacientes con minusvalía limitante Enfermedad renal crónica o en hemodiálisis Tumores sólidos con malignidad Enfermedades neurológicas discapacitantes Compromiso importante de su estado funcional
Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645
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SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES
Que es fragilidad?
Score de Charlson > 5ptos KCCQ-12 Score (psicométrico) Aspectos nutricionales
Albúmina, pérdida de peso, Densidad osea
Ambiente de su vida diaria Independencia, entorno familiar
Fuerza y Equilibrio Silla de ruedas, caídas, fuerza de prensión, caminata 5´
Mini-mental test
Commin C, et al Validación de la versión española del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Rev Esp Cardiol. 2011;64:51-8 - Vol. 64 Spertus J et al. Development and Validation of a Short Version of the KCCQ Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:469-476
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SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES
Pacientes con Riesgo Intermedio STS entre 3%-8% Registro US Transcatheter Valve Therapy
7.710 pacientes de Riesgo Intermedio Igual mortalidad que cirugía
HEART TEAM valvular
PARTNER IIA, SURTAVI ACC Abril 2016
Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645
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EL “HEART TEAM” VALVULAR:
Integrantes Hemodinamista, Cirujano Cardiovascular Anestesiólogo Cardiovascular, Ecocardiografista Cardiólogo Clínico, Especia lista en UCI Cardiovascular Especia lista en Imágenes, Radiólogo Internista, Geriatra Enfermera con entrenamiento Cualquier otro Especia lista que sea necesario
2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France
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EL “HEART TEAM” VALVULAR:Tres preguntas
1. Es TAVI/TAVR opción aceptable para el paciente? • Relación riesgo/beneficio
2. Es la anatomía favorable? • Necesaria para disminuir riesgo de complicaciones
3. Cual es el abordaje más seguro e indicado? • Transfemoral, transapical, transaórtico, axilar
2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France
Nuevas Tecnologías de tratamiento Cardiovascular
Costo/Efectividad: Trabajo en equipo en pro de la mejor alternativa:
Vs
US$200/600kg/4hr
US$1300/1400kg/2hr
US$18000/1600kg/1hr
US$55000/1000kg/55min
US$85000/5000kg/1,3hr
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CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años de edad Deterioro en su clase funcional
Disnea NYHA: III Múltiples hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca último año Refractaria a manejo médico establecido Independiente en sus actividades básicas diarias
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ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
Estenosis valvular aórtica leve (2013) Cambio valvular mecánico en posición mitral (2009) Anticoagulación crónica terapéutica con AVK Fibrilación auricular crónica controlada Portadora de CDI-TRC por cardiopatía dilatada y Sd de bradi-taqui (2010) Mejoría de FEVI de 32% a >50% HTA crónica controlada (1993) Enfermedad renal crónica E-3B (ClCr: 48ml/min)
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Ecocardiograma transesofágico
Séptum IV diástole 7mm VI diástole 44mm Pared posterior 6mm VI sístole 29mm Raíz aórtica 24mm Área AI 29mm2
VFDVI 107ml VFSVI 51ml
Válvula aórtica Calcio-esclerosis severa AVA 1.0cm2 Vmax 394cm/s GP 58mmHg Gmed 39mmHg
Válvula mitral Prótesis mecánica Vmax 156cm/s GP 14mmHg
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Ecocardiograma Transesofágico
➢ FEVI:54% ➢Disfunción diastólica Tipo I ➢HVI exccéntrica leve no
obstructiva ➢No trastornos de la
contractilidad ➢ Protesis mecánica mitral OK ➢Doble lesión valvular aórtica:
Estenosis severa, Ins. Mod ➢HTP leve PSAP: 44mmHg ➢ Electrodos en cavidades
derechas
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Extra-Institucional del último año Sin lograr recuperar imágenes
Función ventricular izquierda limítrofe FEVI:50%
Prótesis mecánica de doble disco en posición mitral normofuncionante Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas
ARTERIOGRAFÍA CORONARIA NOVIEMBRE 2014
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ANGIO TC DE AORTA
➢Disección aorta abdominal infra-renal ➢Compromiso aorto-iliaco ➢Obstrucción ostial de iliaca común izquierda ➢Disección helicoidal hasta la femoral común
derecha ➢Circulación colateral hipogástrica abundante ➢Resincronizador Cardiaco izquierdo ➢Marcada tortuosidad subclavia derecha
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Escala de riesgo STS
➢Mortalidad: 17.2% ➢Morbimortalidad: 55.3% ➢ Falla renal 23.8%
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DISCUSION GRUPO TAVI (HEART TEAM)
Vía de acceso Subclavia, axilar Trans-aórtica
Terapia puente de anticoagulación HBPM/HNF
Enfermedad renal crónica Necesidad de nuevo estudio de coronarias
Perfusión miocárdica con isonitrilos Manejo de disección crónica de la aorta abdominal
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PERFUSIÓN MIOCÁRDICA ISONITRILOS - DIPIRIDAMOL
➢Negativa para isquemia miocárdica inducida con el dipiridamol
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Tamaño de la prótesis Diámetro anillo valvular
EcoTE: 24mm AngioTC: 25mm (promedio)
Perimetro 82mm
Distancia plano valvular – origen tronco braquicefálico 79mm
PLANEACION GRUPO TAVI (HEART TEAM)
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Acceso aórtico directo Planeación de sala
Tamaño de la válvula Distribución en Sala Ecocardiografista en sala Disponibilidad de perfusionista
Reprogramación de dispositivo (CDI-TRC)) Material quirúrgico Acceso radial izquierdo Menor cantidad de medio de contraste
PLANEACION GRUPO TAVI (HEART TEAM)
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POSIBLES ABORDAJES
INCISION /LOCALIZACION
ESTERNOTOMIA MINI ESTERNOTOMIA SUPERIOR
MINI TORACOTOMIA DERECHA
TORACOTOMIA DE PORT
SUPRAESTERNAL
TAMAÑO >12cm >5cm 4-5cm 1cm 2-3cm
VISUALIZACION Directa Directa Directa Indirecta Directa