Date post: | 06-Jan-2015 |
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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sergio Cervera Bonilla, M.D.Cirujano General
Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana
Hemorragia digestiva alta •Primera indicación de cirugía emergente en EAP•U.S 100.000 ptes sangran al año – 0.7-1.5/1000•Mortalidad 6-10%•Cese espontáneo 70-80%•40-50% de sangrados son por úlcera sangrante•Sólo 10% de úlceras son HP- AINES
Hemorragia digestiva alta •Corresponde al 85% de las HVD•Melenas 200 cc•Menos de 100 cc sangrado digestivo oculto•Normalmente en heces: 0.5-1.5 cc/dia
CLASIFICACION HEMORRAGIA DIGESTIVA
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA
Agresores
1.Infección H.Pylori
2.Corticoides
3.AINES , ASA
4.Tabaco
5.Alcohol
Protectores
1.Secreción moco
2. HCO3
3.Flujo sanguíneo
4.Prostaglandinas
5.Capacidad de regeneración
Enfermedades Asociadas
1.Cirrosis
2.IRC
3.Zollinger Ellison
4.Hiperparatiroidismo
5. EPOC
1
223
4
Úlcera péptica Clasificación
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HEMORRAGIA
PERFORACIÓN
OB
ST
RU
CC
IÓN
INT
RA
TA
BIL
IDA
D
5 – 10 %
• Tratar la complicación• Tratar la causa de la úlcera • Alterar al mínimo la fisiología
gastrointestinal
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
EVALUACIÓN INICIAL
Cómo decidir si dar salida o no?
Cuál es el manejo inicial intrahospitalario?
ABCCRISTALOIDES ( COLOIDES)TRANSFUSIÓNBLOQUEADORES DE BOMBA MONITORIZACION ENDOSCOPIA TEMPRANA
Pará qué sirve la endoscopia?
Pará qué sirve la endoscopia?
Alternativas de tratamiento Médico
EndoscópicoRadiológico Quirúrgico
Hemorragia digestiva alta
Caso 1.Hombre 45 años, ingresa con
episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.
Caso 1.Hombre 45 años, ingresa con
episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.
úlcera Péptica
Hemorragia
mucosa
SSN inyectada
Vaso
Caso 1.Hombre 45 años, en piso post EGD y control
de sangrado, presenta hematoquezia abundante TA 110/80 FC 98x´ Fr 24x´, Hb
de control 9.0 ( con inicial de 12)
1 32
Cateter arterial con inserción de coils o gelfoam
Caso 2.Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de
café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico)
TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.
Caso 2.Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café
en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico)
TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.
Caso 3.Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al
manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.
Caso 3.Hombre 35 años, POP toracostomía
por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia
con epigastralgia severa refractaria al manejo.
TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.
MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN
MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN
• Sangrado activo sin que se logre la hemostasia endoscópica
• Sangrado profuso que impide la visualización y tratamiento endoscópico
• Sangrado que continua a pesar del tratamiento endoscópico
• Resangrado probado por endoscopia a pesar de tratamiento endoscópico técnicamente exitoso
• Pacientes de bajo riesgo, después de dos intentos fallidos de tratamiento endoscópico
• Pacientes de alto riesgo, después de un intento fallido • En várices esofágicas y gastritis erosiva muy raramente realizada
por la mortalidad inaceptablemente alta
Qué pacientes son candidatos a cirugía?
• Control rápido del sangrado
Qué buscamos en cirugía?
• Control de la causa
SuturaResección
Vagotomía
Qué buscamos en cirugía?
• Úlcera péptica
• Esofagitis• Gastritis
erosiva• Duodenitis
Várices
Gastropatía Portalhipertensiva
S. Mallory Weiss
Malformación vascular
Tumor
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAR LA CAUSA
ULCERA
VAGO DERECHO
VAGO IZQUIERDO
VAGOTOMÍA TRONCULAR
HIPERACIDEZ
PILOROPLASTIA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAR LA CAUSA
RESECCIÓN DEL ANTRO GÁSTRICO
VAGOTOMÍA
MASA DE CÉLULAS G
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal
Vago Posterior
Vago
Anterior
Vagotomía supraselectiva
Ulcera duodenal Úlcera Gástrica
RAFIA - VT Y DRENAJE
RAFIA - VT Y DRENAJE
ANTRECTOMIA VT
GASTRECTOMÍAVT
CONSIDERAR BIOPSIA DE LA ÚLCERA
ÚLCERA SUTURADA
Vagotomia troncular
piloroplastia
Vagotomía y rafia
ULCERA
VAGO DERECHO
VAGO IZQUIERDO
VAGOTOMÍA TRONCULAR
PILOROPLASTIA
Vagotomía y rafia
Billroth I
Ulcera Duodenal sangrante
Antrectomia
Vagotomía troncular
Vagotomía y resección
Reconstrucción Billroth I
Ulcera Duodenal
Antrectomía
Vagotomía troncular
Gastroduodenostomía
Reconstrucción Billroth II
Yeyuno
Gastroyeyunostomía
Gastro
yeyunostomia
en Y de Roux
Reconstrucción en Y Roux
Caso 1.Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta HEMATEMESIS abundante
TA 80/40 FC 120x´ Fr 24x´, Hb 6.0.En nueva endoscopia este hallazgo en el antro
gástrico impide control del sangrado…….