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Resumen: Introducción: Las infecciones de vías respiratoriassuperiores son las infecciones más prevalentes en la infan-cia y es importante conocer el patrón de uso y abuso de laantibioterapia. El objetivo de este artículo es realizar unarevisión sistemática y crítica de las mejores pruebas científi-cas en la bibliografía en relación con el uso racional de losantibióticos en las infecciones otorrinolaringológicas (ORL).Material y métodos: Revisión sistemática y estructurada delos artículos sobre antibioterapia en las infecciones ORL (fa-ringitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis y laringitis) en lainfancia publicados en las fuentes de información secunda-ria (Colaboración Cochrane, guías de práctica clínica, agen-cias de evaluación de tecnologías sanitarias, etc) y primaria(bases de datos, revistas biomédicas, libros, etc) y valora-ción crítica por medio de la metodología del Evidence-BasedMedicine Working Group. Seleccionamos las publicacionescon la mejor evidencia científica en artículos sobre trata-miento (ensayo clínico, revisión sistemática, metanálisis yguías de práctica clínica). Extracción de datos: diseño de es-tudio, población, intervención, variables de interés, resulta-dos principales y aplicabilidad en la práctica clínica. Resul-tados: La principal información secundaria se encuentra enThe Cochrane Library y en los centros de almacenamiento deguías de práctica clínica. Los documentos en The Cochare Li-brary son, básicamente, ensayos clínicos, revisiones sistemá-ticas y/o metanálisis, principalmente en relación con otitis(13 documentos), sinusitis/ rinosinusitis (6), faringoamig-dalitis (3) y rinofaringitis (3). Detectamos 17 guías de prác-tica clínica, principalmente en relación con otitis (8 guías),faringoamigdalitis (5), sinusitis (3) y laringitis (1). Comocomplementario a las publicaciones secundarias, tambiéndetectamos artículos relevantes en la base de datos Pub-Med. Conclusiones: Hay un elevado número de artículoscientíficos de calidad para fundamentar una toma de deci-
siones en la práctica clínica basada en la evidencia acercadel uso racional de los antibióticos en las infecciones ORLen la infancia, principalmente en otitis, faringoamigdalitis ysinusitis. Cada toma de decisión en esta área debe basarseen una valoración sistemática de las mejores pruebas cientí-ficas disponibles en el contexto de los valores prevalentes yrecursos disponibles. El conocimiento por parte de los mé-dicos (principalmente otorrinolaringólogos y pediatras) dela revisión sistemática y crítica de la bibliografía actualiza-da puede contribuir a modificar los hábitos de prescripciónsobre el abuso y mal uso de los antibióticos en las infeccio-nes ORL.
Palabras clave: Antibioterapia. Faringoamigdalitis. Otitis. Sinusitis.Medicina basada en la evidencia.Toma de decisiones clínicas.Pediatría.
Rational management of antibiotherapy in ORLinfections in children: critical review of the bestscientific evidences
Abstract: Introduction: Upper respiratory tract infections arethe more prevalent infections in childhood and it is impor-tant to know the use and overuse of antibiotics. The objecti-ve of this article is to make a systematic and critical reviewof the best scientific evidence in bibliography in order touse antibiotics rationally in otorhinolaryngology (ORL) in-fections. Matherial and methods: Systematic and structuredreview of the articles regarding antibiotherapy in ORL in-fections (pharyngitis, tonsillitis, otitis, sinusitis and laryngi-tis) in childhood published in secondary (Cochrane Colla-boration, clinical practice guidelines, health technologyassessment database, etc) and primary (bibliographic data-bases, biomedical journals, books, etc) publications and cri-tical appraisal by means of methodology of the Evidence-Based Medicine Working Group. We selected thepublications with the main scientific evidence in therapeuti-cal articles (clinical trial, systematic review, meta-analysisand clinical practice guideline). Data selection: study de-sign, population, intervention, outcomes, main results andapplicability in clinical practice. Results: The main secon-
Manejo racional de la antibioterapia en las infeccionesotorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica delas mejores pruebas científicasJ. González de Dios1, C. Ochoa Sangrador2, G. Álvarez Calatayud3
1Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. 2Servicio de Pediatría. Hospital Virgende la Concha. Zamora. 3Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital San Rafael. Madrid.
REVISIÓN
Correspondencia: Javier González de DiosC/ Prof. Manuel Sala, 6; 3ºA03003-AlicanteE-mail: [email protected] de recepción: 26-5-2005Fecha de aceptación: 10-1-2006
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81
INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
dary information is found in The Cochrane Library and inClinical practice guideline clearinghouses. The documentsin Cochrane Library are, basically, clinical trials, systematicreviews and/or meta-analysis, mainly about otitis (13 docu-ments), sinusitis/rhinosinusitis (6), pharyngitis/tonsillitis(3) and nasopharyngitis (3). We found 17 guidelines, mainlyfor otitis (8 guidelines), pharyngitis/tonsillitis (5), sinusitis(3) and laryngitis (1). Also, we found some relevant articlesin Pubmed database, complementary to secondary publica-tions. Conclusions: There are a high number of quality scien-tific studies who support an evidence-based decision ma-king in clinical practice about the rational use of antibioticsin ORL infections in childhood, mainly in otitis, tonsillitisand sinusitis. Every decision in this field will have to be ba-sed on a systematic appraisal of the best evidence availablein the context of the prevailing values and resources availa-ble. Doctor´s knowledge (mainly in otorhinolaryngologistsand pediatricians) of systematic and critical review of thecurrent literature can help to modify prescribing habitsabout overuse and misuse of antibiotics in ORL infections.
Key words: Antibiotherapy. Tonsillitis. Otitis. Sinusitis. Clinicaldecisión making. Evidence-based medicine. Pediatrics.
INTRODUCCIÓN
La atención del niño con patología infecciosa es un te-ma de gran importancia en la práctica clínica en nuestro en-torno, en donde es preciso conocer las pautas actuales sobreel manejo terapéutico de las principales enfermedades infec-ciosas, y en donde tiene un papel relevante el uso racionalde la antibioterapia, dado que una gran mayoría de las in-fecciones en la edad pediátrica son de curso benigno y reso-lución espontánea.
A la hora de utilizar un tratamiento antibiótico debe-mos tener en cuenta que los virus son la etiología principalde las infecciones en la edad pediátrica y, en cuanto a lasbacterias, los agentes más frecuentes son Streptococcus peu-moniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Hemo-philus influenzae, por lo que es conveniente conocer la sensi-bilidad de estos gérmenes en cada comunidad1,2.
El uso racional de medicamentos es una preocupaciónconstante de la comunidad científica, siendo éste un temaespecialmente importante para los antibióticos, al ser unode los fármacos más frecuentemente prescritos en la aten-ción sanitaria. Se estima una prescripción inadecuada deantibióticos en al menos un tercio de los casos, con un cla-ro abuso de la antibioterapia en el niño con patología infec-ciosa3. El uso inadecuado de los antibióticos es un tema re-levante, pues presenta una serie de inconvenientesconocidos: producción de efectos adversos, aumento delnúmero de bacterias resistentes, aumento del número deportadores, encarecimiento del gasto sanitario, etc1. Españacuenta con el dudoso honor de ser uno de los países conmayores tasas de resistencias bacterianas de la Unión Euro-pea, y esta situación no se limita a los microorganismos
hospitalarios, sino también a bacterias prevalentes en aten-ción primaria3.
El abordaje de este problema de uso y abuso de la an-tibioterapia debe ser multidisciplinario, pero se precisan ini-ciativas desde el colectivo médico encaminadas a valorar eluso racional de antibióticos, que implica un balance entre laprescripción (con la frecuencia y duración necesarias) paraconseguir la curación clínica y la sobreprescripción, unapráctica que incrementa los costes tanto como el riesgo debacterias resistentes, la mala cumplimentación del trata-miento y los efectos secundarios4. Una de estas iniciativasindica que el conocimiento de la prescripción propia y suanálisis contrastado con la bibliografía actualizada, válida yrelevante, puede suponer una mejora considerable en laprescripción, objetivo que se ha de incorporar a la prácticaclínica.
Dentro de las enfermedades infecciosas de la infanciatienen un interés especial, por ser la causa más frecuente deconsulta, las infecciones de vías respiratorias superiores, endonde englobamos los siguientes procesos: rinofaringitis,faringoamigdalitis, adenoiditis, otitis, sinusitis y laringitis.Estas entidades se engloban también bajo la denominaciónde infecciones ORL, por presentar una serie de característi-cas comunes: asociación de patologías del propio espectroORL (en distinta combinación), heterogeneidad del espectroclínico, etiología predominantemente vírica y, por tanto, tra-tamiento predominantemente sintomático.
El objetivo de este estudio es plantear una visión sobrequé tipo de publicaciones y en qué grado de evidencia sefundamentan las principales recomendaciones que versansobre la toma de decisiones en el uso de antibióticos en lasprincipales patologías infecciosas ORL en la edad pediátri-ca, siendo éste un tema prevalente y relevante en la prácticaclínica (hospitalaria y extrahospitalaria). Planteamos esteobjetivo en base al paradigma de pensamiento científico co-nocido como Medicina basada en la evidencia (o en prue-bas) (MBE), cuyo abordaje consiste en mantenerse al día enlos avances de la medicina a través de los trabajos científi-cos publicados que presenten las mejores pruebas científi-cas, con la utilidad de dar a nuestros pacientes (en nuestrocaso niños con patología infecciosa ORL) el servicio mejor ymás seguro.
MATERIAL Y MÉTODOS
La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la re-solución de los problemas clínicos, pretendiendo acercar losdatos de la investigación clínica a la práctica médica. Surgecomo un medio para que los pediatras afrontemos mejor losretos de la medicina actual y que nos afectan muy de cerca,entre ellos la existencia de una enorme información científi-ca y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxi-ma calidad asistencial, y la limitación de recursos destina-dos a la atención sanitaria.
Siguiendo la metodología propuesta por el Evidence-Ba-sed Medicine Working Group5,6, nos planteamos una pregunta
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clínica de interés, a partir de la cual se realiza una búsque-da eficiente de las mejores pruebas científicas publicadas enla literatura y, posteriormente, una valoración crítica (sobresu validez científica y relevancia clínica) de los artículosmás importantes y, finalmente, intentamos aplicar los resul-tados a nuestra práctica clínica habitual (tabla 1). Desde unpunto de vista formal, consideraremos los pasos 1 y 2 de latabla 1 dentro del apartado Material y métodos, y los pasos3 y 4 dentro del apartado Resultados.
A partir del análisis y clasificación de la evidenciacientífica, pueden formularse recomendaciones en torno a laidoneidad de las condiciones de adopción de un procedi-miento médico o tecnología sanitaria. Los grados de reco-mendación de la calidad de la evidencia científica se clasifi-ca en tres tipos, en base a los criterios propuestos por laAgencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del ServicioCatalán de Salud7 (Tabla 2):
- Buena (grado A): existe adecuada evidencia científica(procedente de metanálisis, revisiones sistemáticas y/o ensa-yos clínicos aleatorizados de muestra grande) para recomen-dar o desaconsejar la adopción del procedimiento médico.
- Regular (grado B): existe cierta evidencia científica,pero no concluyente (procedente de ensayos clínicos aleato-rizados de muestra pequeña, ensayos clínicos no aleatoriza-dos, estudios de cohorte y/o casos y controles) para reco-mendar o desaconsejar la adopción del procedimiento médico;
- Mala (grado C): existe insuficiente evidencia científica(procedente de series clínicas, estudios transversales, confe-rencias de consenso y/o comités de expertos no basados enmetodología MBE) para recomendar o desaconsejar laadopción del procedimiento médico.
Formular una pregunta clara a partir del problema clínicoa analizar
Algunas de las preguntas que cabe formularse hoy endía en relación con el uso de antibioterapia en niños con in-fecciones ORL, para las que podemos buscar respuesta son:
- ¿Cuándo utilizar antibioterapia en las infeccionesORL más habituales?
- ¿Cuál son los antibióticos más recomendados?- ¿Cuál es la duración del tratamiento más aconsejado?Estas preguntas son pertinentes en base a la falta de
consenso en la práctica clínica (hospitalaria y/o extrahospi-talaria) entre los otorrinolaringólogos y entre los pediatras:es lo que denominamos como variabilidad en la práctica clí-nica. Así pues, la MBE se presenta como una metodologíarazonable y eficaz de acercar la investigación científica anuestra práctica clínica habitual, con el objetivo de dismi-nuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica en ba-se a las mejores pruebas científicas.
Tabla 1: Pasos a seguir en la práctica de la medicina basadaen la evidencia
- Primer paso1: Formular una PREGUNTA clara a partir delproblema clínico a analizar
- Segundo paso1: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORESPRUEBAS disponibles en la bibliografía para identificar lostrabajos relevantes
- Tercer paso2: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidenciascientíficas encontradas
- Cuarto paso2: APLICABILIDAD de los resultados de la valoracióna nuestra práctica clínica
1El primer y segundo paso de la Medicina basada en la evidenciason analizados en el apartado Material y Métodos del artículo.2El tercer y cuarto paso de la Medicina basada en la evidencia sonanalizados en el apartado Resultados del artículo.
Tabla 2: Niveles de calidad de la evidencia científica(Según Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria)*
Calidad de la Tipo de Condiciones de
evidencia diseño rigurosidad
científica científica
(grado de
recomendación)
BUENA Metanálisis de EC No heterogeneidad(A) controlados y Diferentes técnicas de
aleatorizados análisisMetarregresiónMeganálisisCalidad de los estudios
EC controlado y Evaluación del poderaleatorizado de estadísticomuestra grande Multicéntrico
Calidad del estudio
EC controlado y Evaluación del poderaleatorizado de estadísticomuestra pequeña Calidad del estudio(enfermedad pocoprevalente)
REGULAR EC controlado y Evaluación del poder(B) aleatorizado de estadístico
muestra pequeña Calidad del estudio(enfermedad prevalente)
EC controlado Controles coincidentesno aleatorizado en el tiempo
MulticéntricoCalidad del estudio
EC controlado Controles históricosno aleatorizado Calidad del estudio
Estudios de cohorte MulticéntricoApareamientoCalidad del estudio
Estudios de caso- Multicéntricocontrol Calidad del estudio
MALA Series clínicas(C) Estudios transversales
Conferencia de consensoComités de expertosAnécdotas o casos únicos
*Adaptado de ref 7.
Nos planteamos la siguiente pregunta clínica estructu-rada: ¿El tratamiento con antibióticos en las distintas infec-ciones ORL de la infancia es eficaz, efectivo y/o eficiente?.La eficacia, efectividad y eficiencia son (junto con la acepta-bilidad y accesibilidad) componentes fundamentales de lapráctica clínica apropiada en la evaluación de tecnologíassanitarias. Por tanto, otra forma de establecer la preguntaes: ¿ El tratamiento con antibióticos en las distintas infeccio-nes ORL de la infancia es apropiado y racional en la prácti-ca clínica?
Búsqueda sistemática de las mejores pruebas disponibles enla bibliografía
La MBE se plantea como una posible solución ante elexceso de información médica actual: el problema es tantocuantitativo (es imposible acceder y revisar a fondo todo loque se publica sobre un determinado tema) como cualitati-vo (es difícil analizar críticamente la evidencia científicaexistente y discernir la utilidad de lo nuevo en relación alconocimiento previo). En la búsqueda eficiente de las mejo-res fuentes de información bibliográfica cabe distinguir,desde un punto de vista didáctico, dos grupos8: fuentes deinformación secundarias (nacidas al amparo de la MBE, yson aquéllas en que no es necesario realizar la valoracióncrítica de los documentos, pues otros compañeros más ex-pertos en esa materia ya lo han realizado por nosotros) yprimarias (o tradicionales, y son aquéllas en las que sí esnecesario realizar la valoración crítica de los artículos) (Ta-bla 3).
Realizamos una estrategia de búsqueda orientada a ar-tículos sobre terapéutica antibiótica en las infecciones ORLen la edad pediátrica. Utilizamos como palabras claves eltérmino MeSH: “antibiotics”, sin limitadores de tiempo niidioma, y centrando nuestra atención siguientes infecciones
de vías respiratorias superiores: rinofaringitis, faringoamig-dalitis, otitis, sinusitis, laringitis. Con ello pretendemos rea-lizar una búsqueda con alta sensibilidad (muchos artículos,algunos no pertinentes, pero con escasa pérdida de artículosrelevantes); para hacer más específica la búsqueda conside-ramos sólo los documentos científicos pertinentes relaciona-dos con la edad pediátrica y valoramos el tipo de estudiodel que se obtienen los distintos componentes de la pregun-ta clínica: la eficacia se valora principalmente a partir de en-sayos clínicos (EC), revisiones sistemáticas (RS) y metanáli-sis (MA), la efectividad principalmente de árboles dedecisión e investigación en resultados de salud, y la eficien-cia principalmente con los estudios de evaluación económi-ca. Fecha de búsqueda: enero de 2005.
- Primer nivel de búsqueda: Fuentes de informaciónsecundaria
1) Colaboración Cochrane, analizando las distintas ba-ses de datos de The Cochrane Library Plus en español (Issue4, 2004), a través del acceso electrónico gratuito(http://www.update.softwate.com/clibplus/clibplus.htm).
- En The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)se han detectado dos RS pertinentes:
“Delayed antibiotics for symptoms and complicationsof respiratory infections”9.
“Interventions for chronic suppurative otitis media”10.- En Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáti-
cas, que son aquellas RS del CDSR que ya han sido traduci-das al castellano, se han detectado seis RS pertinentes:
“Antibióticos para el exudado nasal persistente (rinosi-nusitis) en niños”11.
“Antibióticos para el resfriado común y la rinitis puru-lenta aguda”12.
“Antibióticos para la faringitis”13.“Antibióticos para la otitis media aguda en niños”14.“Ciclos cortos de antibióticos para la otitis media agu-
da”15.“Antibióticos para la sinusitis maxilar aguda”16.-En The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
(DARE) se han detectado diez documentos pertinentes:“Systematic review of the treatment of upper respira-
tory tract infection”, obtenido del estudio de Fahey et al17.“The impact of dosing frequency on the efficacy of 10-
day penicillin or amoxicillin therapy for streptococcal tonsi-llopharyngitis: a meta-analysis”, obtenido del estudio deLan et al18.
“Management of acute otitis media”, obtenido del es-tudio de Marcy et al19.
“Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitismedia: metaanalysis of 5400 children from thyrti-three ran-domized trials”, obtenido del estudio de Rosenfeld et al20.
“Evidence assessmet of management of acute otitis me-dia –I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicatedacute otitis media”, obtenido del estudio de Takata et al21.
“A comparison of the effectiveness of pharmacologictreatment of otitis media with efusión in children: integrati-ve and meta-analysis”, obtenido del estudio de Witmer etal22.
INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
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Tabla 3: Clasificación de las fuentes de informaciónbibliográfica
Fuentes de información SECUNDARIAS:Mayores:
1. Colaboración Cochrane2. Guías de práctica clínica3. Informes de Agencias de Evaluación de Tecnología
SanitariaMenores:
4. Revistas con resúmenes estructurados5. Archivos de temas valorados críticamente
Globales:6. Bases de datos de MBE: TRIPdatabase / SUMSearch
Fuentes de información PRIMARIAS:1. Bases de datos bibliográficas tradicionales:
Internacionales: Medline (con su versión electrónicaPubMed), Embase, Nacionales: IME
2. Revistas médicas tradicionales.3. Libros de texto
IME= Índice Médico Español. MBE= Medicina basada en laevidencia.
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“Antibiotic treatment of acute otitis media in childrenunder two years of age: evidence based?”, obtenido del es-tudio de Damoiseaux et al23.
“Treatment of acute otitis media with shortened courseof antibiotics: a meta-analysis”, obtenido del estudio deKozyrskyj et al24.
“Antimicrobial treatment in acute maxillary sinusitis: ameta-analysis”, obtenido del estudio de De Bock et al25.
“Technical report. Evidence for the diagnosis and tre-atment of acute uncomplicated sinusitis in children: a syste-matic overview”, obtenido del estudio de Ioannidis et al26.
- En The NHS Economic Evalutation Database (NHS-EED)se han detectado cuatro documentos pertinentes:
“Medico-economic evaluation of an educational inter-vention to optimize children uncomplicated nasopharyngi-tis treatment in ambulatory care”, obtenido del estudio deCohen et al27.
“”Management of sore throats in children: a cost-effec-tiveness analysis”, obtenido del estudio de Tsevat et al28.
“Azithromycin vs clarithromycin and co-amoxiclav:clinical and economic comparison in the treatment of acuteotitis media in children”, obtenido del estudio de Kawalskiet al29.
“A cost-utility analysis of second-line antibiotics in thetreatment of acute otitis media in children”, obtenido delestudio de Oh et al30.
-En The Health Technology Assessment Database (HTA) sehan detectado tres documentos pertinentes:
“Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinu-sitis”31.
“Management of acute otitis media”32.“Diagnosis and treatment of uncomplicated acute sinu-
sitis in children”33.- En informes de Agencias de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (AETS) sólo se ha detectado un documento perti-nente:
“Manejo de la otitis media aguda en la infancia”34.- En Bandolera no se ha encontrado ningún documen-
to.- En CENTRAL: de un total de 427.807 documentos en-
contramos 6.032 a través de los términos MeSH; la impor-tancia actual es que constituye, en la actualidad, la base dedatos que engloba el mayor número de EC publicados.
2) Guías de práctica clínica, principalmente valorandolos principales centros de almacenamiento de GPC, interna-cionales (National Guideline Clearinghouse y CMA Infobase Cli-nical Practice Guidelines) y nacionales (GPC de Fisterra), yhemos utilizado los términos de búsqueda de las distintasinfecciones ORL consideradas como más frecuentes: “tonsi-llitis OR pharyngitis”, “otitis”, “sinusitis”, “laryngitis ORcroup”.
En el directorio de Guías clínicas en español de Fiste-rra se registran muchos documentos en las secciones deOtorrinolaringología y Pediatría que no cumplen los requi-sitos de GPC y la única verdadera GPC en relación con elobjetivo de nuestro artículo es la considerada previamente ydesarrollada por la AETS de Andalucía: “Manejo de la otitis
media aguda en la infancia”34. En los centros de almacena-miento internacionales nos encontramos al menos 16 GPCsobre patología infecciosa ORL en la infancia35-50.
3) En los Informes de Evaluación de Tecnologías Sani-tarias: se han consultado tanto los de ámbito nacional(AETS del Instituto de Salud Carlos III, AETS de Cataluña,AETS de Andalucía y AETS del País Vasco) como los deámbito internacional (principalmente el International Net-work of Agencies for Health Technology Assessment -INAHTA-,organización que incluye a las distintas agencias de paísesde Europa, América, Asia y Oceanía). Hemos encontradosólo un documento relacionado con el tema, el ya citado so-bre la otitis34.
4) Revistas con resúmenes estructurados: encontramosalgunos artículos de interés en publicaciones secundarias demedicina general (Evidence-Based Medicine) y de pediatría(AAP Grand Rounds).
- En Evidence-Based Medicine: “Immediate antibiotics were beneficial in children with
acute otitis media who had fever and vomiting”.“Delayed prescription reduced antibiotic use in the
common cold”.“Amoxicillin resolved otitis media symptoms in young
children better than did placebo at day 4 but not at day 11”.“Review: penicillin V or amoxicillin is better than pla-
cebo and equal to non-penicillins for acute maxillary sinusi-tis”.
“Review: twice daily dosing of penicillin V is as effecti-ve as more frequent dosing for streptococcal tonsillo-pharyngitis”.
- En AAP Grand Rounds:“Are antimicrobials useful in the treatment of acute,
uncomplicated sinusitis in children?”.5) Archivos de temas valorados críticamente: se encon-
traron escasos documentos de interés.- En BestBETS (Best Evidence Topics):“Antibiotics for otitis media”- En ATTRACT, servicio de preguntas-respuestas de
Servicio Ingles de Salud:“What is the evidence based treatment for acute sinusi-
tis?”“What is the role of antibiotics in sore throat?”“Are antibiotics effective in the treatment of acute oti-
tis media in children?”6) Bases de datos de MBE, que son metabuscadores
que realizan el rastreo a través de diferentes bases de datosdiferentes relacionadas con la MBE y también en revistas dereconocido prestigio y factor de impacto de indudable inte-rés; destacan dos: TRIPdatabase (http://www.tripdataba-se.com) y SUMSearch (http://sumsearch. uthscsa.edu/es-panol.htm). Utilizamos las palabras clave en búsqueda “portítulo”, y nos devuelve la información dividida en los si-guientes apartados, en la que detectaremos una gran mayo-ría de las publicaciones numeradas en este primer nivel debúsqueda, sobre fuentes de información secundaria.
- Segundo nivel de búsqueda: Fuentes de informaciónprimaria.
1) Bases de datos tradicionales: siendo Medline la másutilizada, principalmente a través de PubMed, acceso gratui-to en Internet. La búsqueda realizada con fecha 8-I-2005, uti-lizando como palabras clave “antibiotics” AND cada una delas entidades consideradas (“tonsillis OR pharyngitis, otitis,etc”), utilizando los siguientes limitadores (de edad –allchild, 0-18 years- y documentos con mayor nivel de eviden-cia científica “randomized controlled trial”, “meta-analysis” y“practice guideline” para hacer la búsqueda más específica ycon mayor evidencia científica, nos devuelve el número dedocumentos que se adjuntan en la tabla 4. Al revisar las ca-racterísticas del título y resumen de estos documentos encon-trados en PubMed, no todos los registrados son pertinentespara el presente estudio, pero sí obtenemos un conjunto deartículos relevantes no detectados en la búsqueda realizadaen las fuentes de información secundarias51-78.
- Revista médicas tradicionales: se ha comprobado queuna gran proporción (entre el 40 y el 60%) de la mejor evi-dencia científica en Pediatría puede encontrarse en un redu-cido número de revistas biomédicas, 5 de las cuales corres-ponden a revistas pediátricas (Pediatrics, J Pediatr, Arch DisChild, Pediatr Infect Dis J, AJDC) y 5 a revistas de medicinageneral (N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis)79, alas que habría que añadir en nuestro país la publicación Ac-ta Otorrinolaringológica Española, como órgano oficial de laSociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cér-vico-Facial y Anales de Pediatría, como órgano oficial de laAsociación Española de Pediatría80. Del análisis de estas re-vistas (principalmente a través de sus recursos electrónicos,como índices de revistas, digestores de información y aler-tas bibliográficas) y de las citas bibliográficas de los princi-pales artículos detectados en la búsqueda previa, recupera-mos otros artículos de interés, como los publicados en otrasrevistas nacionales81-86.
- Libros de texto: además de los capítulos pertinentesen los libros clásicos, queremos destacar la revisión actuali-zada en el libro electrónico eMedicine, así como los librosde texto realizados con metodología de MBE (por lo tanto,cabría poder incluirlos como fuentes de información secun-daria): de especial interés es el libro "Evidence Based Pedia-trics and Child Health" de Moyer VA et al y "Evidence Ba-sed Pediatrics" de Feldman W. También podemos citar en ellibro “Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia”
los capítulos dedicados a faringoamigdalitis87, otitis mediaagua88 y sinusitis aguda89. Así mismo, enunciar la Guía deTratamiento de las Enfermedades Infecciosas en UrgenciasPediátricas publicado en el año 200290.
RESULTADOS
Valoración crítica de los documentos sobre antibioterapia enpatología infecciosa ORL en la infancia
No existe, de entrada, la estrategia de búsqueda per-fecta, sino la que hemos sabido y podido hacer, que habráque ir perfeccionando a lo largo del tiempo. Partiendo deesta premisa y limitación, podemos abordar la valoracióncrítica de las pruebas científicas encontradas respecto a laterapéutica antibiótica en las principales patologías infeccio-sas ORL pediátricas a través de las dos fuentes de informa-ción:
a) Fuentes de información secundaria: La información volcada en las fuentes de información
secundaria aún es escasa en el global de la información bio-médica, pero de indudable interés al llevar implícita la va-loración crítica de las pruebas científicas.
Dentro de las fuentes de información secundarias “ma-yores” (tabla 1) encontramos abundante información a tra-vés de las RS (principalmente en la Colaboración Cochrane)y GPC (principalmente en los centros de almacenamientode guías). El valor de las RS es reunir y sintetizar de formaexhaustiva la información existente acerca de un problemaclínico concreto, mientras que el valor de la GPC es reunir ysintetizar el conocimiento existente sobre todos los aspectosde un proceso clínico completo.
La Colaboración Cochrane nos proporciona abundanteinformación basada en pruebas a través de Cochrane Li-brary plus en español (de forma gratuita y con un impor-tante porcentaje de documentos ya traducidos al español),por medio de las distintas bases de datos: CDSR (8 docu-mentos)9-16, DARE (10 documentos)17-26, NSH-EED (4 docu-mentos)27-30 y HTA (3 documento)31-33. De estos documentosde la Cochrane, existe un número preferencial de trabajosrelacionados con otitis (13) y, en menor número, con el res-to de infecciones ORL: sinusitis/rinosinusitis (6), faringi-tis/faringoamigdalitis (3), rinofaringitis/infección de víasrespiratorias superiores (4). En la tabla 5 se reflejan los prin-cipales estudios sobre cada una de estas patologías, indican-do las características de los estudios (tipo de estudio, año,pacientes, intervención y resultado), resultados principalesy comentarios sobre su aplicabilidad. En esta tabla no se in-cluyen dos referencias32,34, ya que recogen recomendacioneselaboradas sobre la otitis media aguda en forma de GPC através de la revisión de la literatura y consenso de expertos,una de ellas elaborada por el Agency of Healthcare Researchand Quality32 y la otra por la AETS de Andalucia34, en lasque se recomienda un uso racional del tratamiento antibió-
INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
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Tabla 4: Resultados de la búsqueda bibliográfia en PubMed
Total Limitadores
0-18 y ECA MA GPC
Palabras clave:Antibiotics AND
(tonsillitis OR pharyngitis) 2852 265 23 1 0otitis 4495 2826 356 16 10sinusitis 2420 1037 107 2 6(laryngitis OR croup) 503 311 3 1 0
0-18 y: limitador de edad entre 0 y 18 añosECA: ensayos clínicos aleatorizadosMA: metanálisisGPC: guías de práctica clínica
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INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
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Encontramos al menos 18 GPC32,34-50 sobre la patologíainfecciosa ORL en la infancia por medio de los principalescentros de almacenamiento de GPC nacionales e internacio-nales: 9 GPC sobre otitis32,34,40-46, 5 GPC sobre faringoamigda-litis35-39, 3 GPC sobre sinusitis47-49 y 1 GPC sobre laringitis50;destacar que la única GPC en español en este área de estu-dio es la referente a otitis media34. Las GPC constituyen hoyen día, sin duda, una de las principales herramientas en latoma de decisiones en la práctica clínica.
Dentro de las fuentes de información secundaria “me-nores” (revistas con resúmenes estructurados y archivos detemas valorados críticamente), encontramos comentarios so-bre algunos artículos previamente detectados en las fuentes“mayores”, y cuyo objetivo es divulgar los resultados de in-vestigación relevante sobre un problema clínico concreto.
b) Fuentes de información primaria:La mayor información se obtiene de Medline, favoreci-
do por el acceso gratuito a través de PubMed. Una primeraaproximación para mejorar la calidad de los artículos cientí-ficos puede ser elegir aquellos artículos con el diseño de lasmejores pruebas científicas (EC, RS, MA) o elaborados enbase a GPC. Aún así el número de documentos detectadoses excesivo (principalmente en relación con EC), según seobserva en la tabla 4, lo que viene a reflejar la dificultad deintentar realizar una revisión sistemática de los documentosdetectados en las bases de datos tradicionales, en relacióncon un tema tan amplio como el uso de antibioterapia en lapatología infecciosa ORL en la infancia. Sin embargo, con-viene simultanear la búsqueda en estas fuentes de informa-ción primaria, pues por medio de esta búsqueda encontra-mos artículos relevantes no detectados en las fuentes deinformación secundarias51-78.
Podemos destacar también algunos artículos interesan-tes en revistas nacionales (principalmente sobre el manejoracional de la antibioterapia en pediatría)70-78, 81-86, así como al-gunos capítulos en libros de texto, elaborados en base a me-todología MBE87-89.
Un artículo de investigación con un buen diseño (ej.EC) publicado en una buena revista científica (ej. con altofactor de impacto) es una buena premisa de calidad científi-ca, pero no es suficiente para considerar que el trabajo esválido desde el punto de vista científico e importante desdeel punto de vista clínico (claves de la MBE), por lo que laverdadera valoración crítica consistiría en el análisis indivi-dualizado de cada uno de ellos en base a los principios delos programas CASP91.
Aplicabilidad a la práctica clínica sobre el uso de antibiote-rapia en patología infecciosa ORL en la infancia
Tras valorar si la mejor evidencia externa encontradaen la literatura es válida e importante, nos encontramos an-te la pregunta decisiva y fin último de la MBE: ¿se puede
integrar esta evidencia científica con nuestra maestría clíni-ca e incorporarla en la asistencia de nuestro(s) pacien-te(s)?92. Para su análisis nos basamos en las tres preguntasbásicas propugnadas por el Evidence-Based Medicine Wor-king Group en relación con artículos sobre tratamiento y/oprevención93-95.
- ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?: no setrata simplemente de determinar si las características de lossujetos del EC y los de nuestra consulta son diferentes, sinosi estas diferencias pueden hacer sospechar que se obten-drían resultados distintos. Algunos aspectos a tener en cuentapara valorar la aplicabilidad de los resultados de un EC sonaspectos biológicos, epidemiológicos, sociales y económicos.
Hay un importante número de EC, RS y/o MA en re-lación con el uso de antibióticos en algunas de las infeccio-nes ORL, como la otitis media y la faringoamigdalitis, contamaños muestrales importantes, en edad pediátrica y enentornos sanitarios similares al nuestro, por lo que muchosde los resultados sí serán aplicables a nuestro medio.
- ¿Se han considerado todos los resultados clínicamen-te importantes?: no es necesario evaluar sólo la respuestaadecuada, sino todas las otras posibles respuestas o efectosde relevancia clínica que puede producir el tratamiento, co-mo su impacto sobre la calidad de vida de los sujetos.
Son necesarios EC que establezcan criterios diagnósti-cos uniformes de las distintas infecciones ORL, así como va-riables de interés (outcomes) importantes, tanto a corto comoa largo plazo, teniendo en cuenta también los aspectos deri-vados de los efectos adversos, costes y potenciales resisten-cias bacterianas derivadas de la antibioterapia.
- ¿Los beneficios de los antibióticos merecen la penafrente a los perjuicios y costes?: señalar que la consideraciónde beneficios y perjuicios no puede guiarse exclusivamentepor medidas cuantitativas de impacto; también deben tener-se en cuenta la repercusión clínica de los mismos y por su-puesto el coste, facilidad de aplicación, grado de cumpli-miento y accesibilidad de la intervención considerada.
Conviene realizar EC con inclusión de mejores estu-dios económicos que tenga en cuenta los costes directos (elprecio del tratamiento), así como el coste de los posibles be-neficios directos (por ejemplo, el ahorro que derivado de laposible evitación de un ingreso hospitalario) e indirectos(coste derivados de los efectos adversos de la antibioterapia,así como de las potenciales resistencias bacterianas; dismi-nución de días de ausencia del trabajo por parte de los pa-dres para poder cuidar a su hijo, ahorro económico deriva-do de no tener que contratar a una tercera persona para quecuide del niño mientras los padres trabajan). También sonnecesarios EC que determinen si existen diferencias entrelos diversos tipos de antibióticos y la duración del trata-miento de las diferentes infecciones ORL: ante la no dife-rencia significativa entre los distintos regímenes antibióti-cos, la tendencia actual es a elegir los de espectroantibiótico más pequeño, con menos efectos adversos y/omás económicos, así como las pautas más cortas (que mejo-ran el cumplimiento terapéutico).
En la tabla 5 se realizan los comentarios sobre la apli-
cabilidad de los estudios encontrados en la ColaboraciónCochrane.
DISCUSIÓN
En nuestro ejercicio profesional de la medicina asisti-mos con frecuencia a escenarios en los que se nos planteandudas sobre cualquier aspecto de nuestra práctica clínica.La MBE propone un método estructurado para resolver lasdudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediantecuatro pasos fundamentales (Tabla 1), por lo que combinaperfectamente la teoría (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1y 4).
El abordaje de la búsqueda sistemática de las mejorespruebas científicas sobre antibioterapia en las infeccionesORL en la infancia en base a la metodología de la MBE nosproporciona abundante información. Considerando el nivelde calidad de las pruebas científicas obtenidas de las fuen-tes de información podemos extraer las siguientes recomen-daciones para el manejo de la antibioterapia en infeccionesORL, en base a los criterios de la AETS del Servicio Catalánde Salud (tabla 2), con el que tenemos experiencia previa96:
a) Manejo racional de la antibioterapia en la otitis mediaaguda (OMA)
- Aproximadamente un 80% de la OMA se resuelvenespontáneamente en los primeros tres días, por lo que siem-pre que el paciente tenga buen estado general se puedeplantear esperar entre 48-72 hs. El tratamiento antibióticomejora los síntomas a corto plazo de forma modesta perosignificativa, si bien no existe evidencia de mejoría a medio-largo plazo (el efecto del tratamiento antibiótico sobre eldolor de oídos es más evidente en los primeros días del tra-tamiento, mientras que a medida que pasan los días des-aparecen las diferencias con respecto a los pacientes trata-dos con placebo) (grado de recomendación: A).
- Para prevenir la otalgia en niños con OMA tras dosdías de tratamiento antibiótico el NNT (número de pacien-tes a tratar) es de 17 pacientes (grado de recomendación: A)
- Los antibióticos aumentan los efectos secundarios(principalmente vómitos, diarrea y exantema), con un NND(número de pacientes a dañar) de 17. Es decir, por cada pa-ciente con OMA que se beneficia de la disminución de laotalgia por el tratamiento antibiótico, también uno sufre unefecto secundario.
- Los aspectos etiológicos de la OMA en nuestro medioindican que el antibiótico que se utilice debe ir dirigido, so-bre todo, a eliminar neumococos. Lo razonable para evitarresistencias antibióticas es utilizar tratamientos cortos y adosis altas, con antibióticos de reducido espectro, y no utili-zar las teóricas ventajas de los antibióticos de amplio espec-tro (que no mejoran la resolución de la sintomatología de laOMA) (grado de recomendación: A).
- El tratamiento de elección en la OMA es la amoxicili-na a dosis bajas (40 mg/kg/día), repartido en 3 dosis; pero
si el paciente es <2 años, está escolarizado y/o ha recibidoantibioterapia en los últimos tres meses se utilizará a dosisaltas (80-90 mg/kg/día); en caso de fracaso terapéutico seutilizará la amoxicilina-clavulánico (en relación 8:1) a 80-90mg/kg/día (grado de recomendación B: basada en estudiosde resistencias)
- Si el niño no mejora en 48-72 hs se planteará ceftria-xona a 50 mg/kg/día, durante 3 días. En caso de intoleran-cia o alergia no anafiláctica a amoxicilina la mejor alternati-va son algunas cefalosporinas (cefuroxima-axetilo,cefpodoxima,...). En caso de alergia anafiláctica se puedeusar claritromicina o azitromicina, aunque no son muy re-comendables en la OMA (grado de recomendación: C).
- La duración del tratamiento depende de la edad yfactores de riesgo: en > 2 años sin factores de riesgo un cur-so corto de 5-7 días, mientras que en < 2 años y/o con fac-tores de riesgo (otitis supurada, otitis recurrente o enferme-dad subyacente) se precisarán tratamientos más largos (7-10días) (grado de recomendación: C). La persistencia de líqui-do en el oído medio tras un ciclo antibiótico no es indica-ción para continuar el tratamiento antibiótico o para utilizarun antibiótico de segunda línea (grado de recomendación:C).
- La profilaxis antibiótica con amoxicilina (20mg/kg/día en una dosis durante la época fría, de 2 a 6 me-ses) en las otitis recurrentes (3 o más episodios en 6 meses o4 o más en 12 meses) es un tema polémico, pues esta prácti-ca (tratamientos largos y dosis bajas) es la que con más fre-cuencia selecciona cepas resistentes a neumococos, si bienreduce la frecuencia de OMA a la mitad (grado de reco-mendación: C).
b) Manejo racional de la antibioterapia en la sinusitis
- Para hacer un uso juicioso de la antibioterapia sólodebería utilizarse en el caso de sinusitis persistente o grave,pues entre un 60-80% de las sinusitis agudas no graves pue-den curar sin antibióticos en el período de 10 días. En losniños con sinusitis aguda no grave, diagnosticados por laclínica, el uso de antibióticos no se ha demostrado más efec-tivo que el placebo (grado de recomendación: B, porque losEC son escasos de pequeño tamaño). Sin embargo, las re-cientes recomendaciones de la GPC de la American Academyof Pediatrics indican la antibioterapia para conseguir una cu-ración más rápida de la sinusitis bacteriana y evitar compli-caciones (grado de recomendación: C).
- En ausencia de factores de riesgo, la mayoría de lassinusitis bacterianas en la infancia, responden al tratamien-to con amoxicilina. La elección de antibióticos y dosis en lasinusitis se asemejan a la de las otitis, pues es similar laetiología en ambos procesos. En pacientes que no mejoran auna segunda tanda de antibióticos orales o que estén grave-mente enfermos, está indicado antibioterapia IV (cefotaximao ceftriaxona) y referir para posible aspiración de seno ma-xilar por otorrinolaringólogo (grado de recomendación: C).
- No existe consenso sobre la duración de la antibiote-rapia (10, 14, 21 ó 28 días), pero se sugiere continuar hasta 7
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días después de la normalización de los síntomas (grado derecomendación: C).
- Debido a la existencia de datos limitados no se esta-blecen recomendaciones respecto al uso de tratamientosasociados (lavados nasales con suero fisiológico, antihista-mínicos, descongestivos, mucolíticos, esteroides intranasa-les, aerosolterapia,...) ni respecto a la profilaxis antibióticaen la sinusitis recurrente (grado de recomendación: B).
c) Manejo racional de la antibioterapia en la faringoamig-dalitis aguda (FA)
- Sólo se utilizarán antibióticos en pacientes con positi-vidad del cultivo o prueba antigénica rápida a estreptococodel grupo A (o por infecciones graves por estreptococos delgrupo C o G) (grado de recomendación: A). Pero en la ma-yoría de las ocasiones deberemos tomar una decisión en ba-se al diagnóstico clínico (alternativa más económica)
- Es importante tener en cuenta que la FA estreptocóci-ca es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontá-neamente en 3-4 días, por lo que no es necesario empezarlos antibióticos inmediatamente (salvo en pacientes con en-fermedad grave): un retraso de 1 a 3 días no incrementa lascomplicaciones y apenas demora la resolución de los sínto-mas. En pacientes con síntomas graves se puede ofrecer an-tibiótico durante un día, mientras se recibe la confirmacióndel cultivo de garganta; si el resultado es negativo, se sus-pende el antibiótico (grado de recomendación: C).
- El uso de analgésicos (preferentemente paracetamol eibuprofeno) es más efectivo que los antibióticos para aliviarlos síntomas de la FA. Los antibióticos acortan la sintomato-logía menos de un día respecto a los no tratados (grado derecomendación: A).
- El paciente deja de ser contagioso tras el primer díade antibioterapia. La antibioterapia previene la fiebre reu-mática y otras complicaciones de la FA (grado de recomen-dación: A).
- El tratamiento de elección es la penicilina V oral du-rante 10 días (amoxicilina sería una alternativa aceptable).La penicilina benzatina IM es una alternativa útil en el casode que se dude del cumplimiento oral. Pautas más cortas ocon dosificación más cómoda (2 dosis al día) facilitan elcumplimiento con similar eficacia clínica y microbiológica(grado de recomendación: A).
- En caso de alergia a penicilina no inmediata se utili-zaran cefalosporinas de menor espectro (cefalexina, cefadro-xilo), que también son útiles en caso de recurrencias y recaí-das (grado de recomendación: A). En caso de alergiainmediata a la penicilina se utilizarán macrólidos, preferen-temente de 16 átomos de carbono (grado de recomendación:B; basada en estudios de resistencia).
d) Manejo racional de la rinofaringitis / catarro de vías al-tas
- No se recomienda el uso de antibióticos en el catarrocomún (grado de recomendación: A).
A modo de comentario final:El abordaje de este artículo en base a la MBE nos de-
muestra que existe un elevado número de estudios de cali-dad científica (EC, RS, MA y GPC basadas en la evidencia)que apoyan una toma de decisiones racional en la prácticaclínica sobre el uso de antibioterapia en las principales pa-tologías infecciosas ORL de la infancia, principalmente enrelación con otitis y faringoamigdalitis. La piedra angular ytendencia común de la mayoría de los documentos es abo-gar por una racionalización en el uso de la antibioterapia,ya que puede contribuir a disminuir el desarrollo de resis-tencias bacterianas y costes, así como a disminuir la presen-tación de efectos adversos (exantema, dolor abdominal, dia-rrea, vómitos, etc). Así mismo, ante la no diferenciasignificativa en resultados clínicos y/o microbiológicos dedistintos regímenes antibióticos, se propugna elegir los deespectro antibiótico más estrecho y/o más económicos y/ocon menos efectos adversos. Otro gran tema de interés es elestudio de la duración de la antibioterapia, apoyando los ci-clos más cortos (que van ligados también a un mayor cum-plimiento terapéutico). Sin embargo, el tratamiento médicode las infecciones ORL es un buen ejemplo de recomenda-ciones basadas en un buen nivel de evidencia que se llevanmal en la práctica clínica, con un uso y abuso de antibióti-cos betalactámicos de amplio espectro y macrólidos de nue-va generación.
Ante la elevada prevalencia de las infecciones ORL enla infancia, los médicos (principalmente los especialistas enOtorrinolaringología y Pediatría) manifiestan la necesidadde disponer de directrices para la utilización de pautas anti-bióticas seguras y eficaces. La revisión actualizada, sistemá-tica y crítica de la literatura científica proporciona las líneasde actuación basadas en la evidencia científica que hacenposible promover un uso racional de la antibioterapia, loque implica la minimización del riesgo de generación de re-sistencias mediante la definición de indicaciones concretas,el establecimiento tanto de terapias de primera elección co-mo de alternativas aplicables en casos de ineficacia, intole-rancia o alergia y, por último, la implantación de pautas po-sológicas y de dosificación optimizadas.
El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a lospacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la for-ma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos ser-vicios que mejor preserven o restauren su estado de salud.Sin embargo, la práctica clínica no es un fenómeno exacto yreproducible; en la toma de decisiones existe gran variabili-dad entre médicos ante un mismo proceso y de un mismomédico ante pacientes diferentes aquejados del mismo pro-ceso97. Esta incertidumbre en observaciones, percepciones,razonamientos, intervenciones y estilos de práctica se cono-ce como variabilidad de la práctica clínica: debemos dife-renciar la variabilidad innecesaria (como consecuencia deuna incorrecta aplicación de las evidencias o por no reducirla incertidumbre de forma eficaz) de aquella otra variabili-dad en los procedimientos perfectamente legítima debida ala experiencia del clínico o a las preferencias del paciente98.
La MBE no es una panacea que resolverá todos nues-
tros problemas en la toma de decisiones clínicas, pero sícambiará nuestra forma de abordar la práctica clínica ba-sándose en la búsqueda de las mejores pruebas científicasextraídas de la literatura. En el modelo actualizado en la to-ma de decisiones basado en pruebas la evidencia proceden-te de la investigación es uno de los cuatro círculos, en elque hay que considerar también el estado clínico y las cir-cunstancias, la preferencia y acciones de los pacientes y,principalmente, la experiencia clínica, todo lo cual nos per-mitirá abordar una Asistencia sanitaria basada en la eviden-cia97,99.
PUNTOS CLAVE
Lo conocido sobre el tema
- El uso y abuso de la antibioterapia es una preocupa-ción constante de la comunidad científica, máxime en enfer-medades prevalentes como las infecciones otorrinolaringo-lógicas (ORL) en la infancia.
- El uso inadecuado de antibióticos presenta una seriede inconvenientes conocidos: producción de efectos adver-sos, aumento del número de resistencias bacterianas, au-mento del número de portadores y encarecimiento del gastosanitario.
Qué aporta este estudio
- La búsqueda sistemática de las mejores pruebas cien-tíficas sobre antibioterapia en infecciones ORL en la infancianos proporciona abundante información en fuentes de in-formación secundaria, principalmente The Cochrane Libraryy en centros de almacenamiento de guías de práctica clíni-ca.
- Detectamos un elevado número de artículos científi-cos de calidad (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, me-tanálisis, guías de práctica clínica) que permiten fundamen-tar la toma de decisiones en la práctica clínica basada en laevidencia acerca del uso racional de los antibióticos en lasinfecciones ORL en la infancia, principalmente otitis y farin-goamigdalitis.
- El conocimiento de la revisión sistemática y crítica dela bibliografía actualizada puede contribuir a modificar loshábitos de prescripción sobre el uso y mal uso de los anti-bióticos en las infecciones ORL.
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INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
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