Manual de deteccion temprana - ConadicBreve para Bebedores Problema, permite al personal de salud...

47

Guía de intervención para profesionalesde la salud en el modelo de deteccióntemprana e intervención breve parabebedores problema.1

1Desarrollo y evaluación de Intervenciones Preventivas para Comportamientos Adictivos en Comunidades Urbanas y Rurales de México. Proyecto Financiado por CONACYT Registro Num. G 36266-H

II

Índice

INTRODUCCIÓN

MÓDULO IAdmisión

MÓDULO IIEvaluación Inicial

MÓDULO III• Sesiones de tratamiento y decisión de

cambio y establecimiento de metas• Evaluar situaciones de alto riesgo• Enfrentarse a sus problemas• Nuevo establecimiento de metas

MÓDULO IVSeguimiento

49

51

61

71

81

49

Este Modelo de Detección Temprana eIntervención Breve para Bebedores Pro-blema fue elaborado para capacitar a profe-

sionales de la salud, en un tratamiento brevedirigido a bebedores problema, cuando el sim-ple consejo no ha sido efectivo.

Este tratamiento es una intervención motiva-cional y breve, que ayuda a las personas a com-prometerse en la modificación de su conducta ya reconocer y usar su propia fuerza y recursospara cambiar su patrón de consumo excesivo dealcohol. El usuario que recibe el modelo, desarro-lla una estrategia general de solución de proble-mas, que puede emplear para enfrentar este uotro tipo de problemas.

El Modelo de Detección Temprana e Interven-ción Breve para Bebedores Problema ayuda a laspersonas a fijar metas, a encontrar razones parareducir o interrumpir su actual consumo de alco-hol, incrementar la motivación para conseguirestas metas, identificar las situaciones en las cualestiene mayor posibilidad de beber en exceso y de-sarrollar estrategias alternas para enfrentarse a esassituaciones.

Esta forma de intervención es similar a la médi-co familiar que ayuda a sus clientes a enfrentarse

con sus problemas de salud: proporcionar infor-mación básica y brindar consejo, asesorar, moti-var, monitorear su conducta y proporcionarretroalimentación.

Este Modelo se fundamenta en el programa deAuto-Cambio Dirigido desarrollado por los Drs.Sobell de la Addiction Research Foundation enToronto, Canadá, y ha sido adaptado1 para su usoen México.

El Modelo de Detección Temprana e Interven-ciónBreve para Bebedores Problema consiste en lecturasy ejercicios que apoyan el cambio en el patrón deconsumo de alcohol.

De manera general en las seis sesiones del Mo-delo se consideran los siguientes aspectos:

A) Admisión: Se trabaja en la identificación dela disposición para el cambio, y si el usuario es can-didato para el programa de tratamiento.

B) Evaluación: Se obtiene información sobre lahistoria y patrón de consumo, principales situa-ciones de consumo, y la autoeficacia del usuariode acuerdo a diversas situaciones de consumo.

Introducción

1Ayala, H., Echeverría, L., y cols., (1998). Una alternativa de inter-vención breve y temprana para bebedores en México. ActaComportamentalia, 6 (1), 71-93.

Manual de Detección Temprana e Intervención Breve para Bebedores Problema

50

C) Paso 1: Decisión de Cambio y Establecimien-to de Metas.

D) Paso 2: Identificación de Situaciones de AltoRiesgo para el Consumo Excesivo de Alcohol.

E) Paso 3: Enfrentando los Problemas Origina-dos por el Consumo de Alcohol.

F) Paso 4: Nuevo establecimiento de metas.

El profesional de la salud, apoyado con estaguía, puede ayudar en la consulta a sus clientesque presentan problemas por su forma debeber, a resolver problemas, dirigiendo sus lec-turas y comentando con ellos sus respuestas acada ejercicio.

La duración aproximada de cada sesión deltratamiento es de 45 minutos y se requieren cuatrosesiones, a fin de discutir las lecturas y ejercicios, así

como observar el progreso del usuario para lograrsu meta en cuanto al control de su consumo debebidas alcohólicas.

Durante las sesiones del tratamiento el usua-rio analiza los costos y beneficios del cambio, re-gistra su consumo diario de alcohol, elige metasde consumo (abstinencia o moderación), identifi-ca situaciones de consumo y desarrolla estrate-gias para enfrentar esas situaciones. Todo estobajo un modelo de solución de problemas, dondelos sujetos desarrollan estrategias para mantenerel cambio y afrontar las posibles caídas o recaídas.

A continuación se revisará cada una de las se-siones del Modelo de Detección Temprana eIntervención Breve para Bebedores Problema,así como sus lecturas, ejercicios y evaluacionescorrespondientes.

51

El Modelo de Detección Temprana e IntervenciónBreve para Bebedores Problema, permite al personalde salud ofrecer un tratamiento para aquellas per-sonas que por su forma de beber tienen problemas.Este tratamiento es una intervención motivacionalque induce a las personas a comprometerse, a modi-ficar su comportamiento y a reconocer y usar supropia fuerza y recursos para resolver su conductade abuso en el consumo de alcohol.

Las características específicas de la entrevistamotivacional incluyen:

1. Evitar calificar, o etiquetar al cliente “Usted esun alcohólico”; “Usted no tiene fuerza de voluntad”.

2. Utilizar un estilo reflexivo y propositivo enlugar de uno confrontativo, para fomentar la con-ciencia del cliente hacia los riesgos y consecuenciasrelacionados con el consumo excesivo de alcohol.

3. Proporcionar retroalimentación objetivaen forma no amenazadora, a fin de no provocarresistencia.

4. Informar a los clientes que es posible elcambio.

5. Permitir a los clientes planear el tratamien-to y elegir la meta del tratamiento (abstinencia omoderación).

El enfoque del Modelo de Detección Temprana eIntervención Breve ayuda a las personas quetienen problemas con su forma de beber a fijarmetas, encontrar razones para reducir o sus-pender su actual consumo de alcohol, incremen-tar la motivación para conseguir estas metas,identificar las situaciones en las cuales tienemayor posibilidad de beber en exceso y ayudar-

AdmisiónMódulo I

OBJETIVOSAl final de este módulo el participante:• Conocerá las actividades a realizar durante la admisión.• Listará las etapas de cambio en la que se puede encontrar un bebedor problema.• Conocerá, aplicará y calificará los instrumentos de tamizaje para la detección del grado de dependencia del usuario.• Llevará a cabo una valoración inicial para determinar si el usuario es candidato para ingresar al modelo.


52

les a desarrollar estrategias alternas para enfren-tarse a esas situaciones.

Esto es similar a la forma en que el médico fami-liar ayuda a sus clientes a enfrentarse con muchosotros problemas de salud, proporcionando informa-ción básica y consejo, asesoría y motivación, moni-toreando y retroalimentando.

La ADMISION es el primer paso en el Modelode Detección Temprana e Intervención Breve y esimportante, ya que es el primer contacto que setiene con el usuario, es el momento en el que se re-cibe la información valiosa para ser utilizada en eltratamiento y en donde se determina si el usuarioes candidato o no al modelo.

Por lo cual, es necesario que la interacción quese tenga en esta oportunidad sea positiva y cordialcon el usuario. El terapeuta debe encontrar laoportunidad, durante la entrevista de darle un re-conocimiento y felicitarlo por haber acudido alprograma.

Se recomienda al lector revisar la Guía Rápida deesta sesión (Véase Instrumentos de Evaluación). Esteinstrumento le servirá para la preparación de estasesión con el usuario.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓNEl primer paso es obtener toda la información básicaacerca de las características del consumo así comoidentificar en qué etapa de cambio se encuentra elusuario.

A continuación se revisará brevemente qué es lamotivación para el cambio, componente centraldel modelo, así como las preguntas que se reco-miendan para motivar los esfuerzos del usuario

La motivación no debe considerarse una carac-terística de personalidad o un rasgo que permanecea lo largo de la vida, sino un estado de disposiciónpara el cambio que puede fluctuar de una si-tuación o de un tiempo a otro. Es decir, es un esta-do interno influido por factores externos, por lo quese necesita de diferentes estrategias para lograr uncambio estable.

La motivación puede ser definida como la pro-babilidad de que una persona acepte participar,continúe, se adhiera y se mantenga en tratamien-to. La tarea principal del terapeuta en esta primeraentrevista es incrementar la probabilidad de que elusuario siga una serie de pasos hacia el cambiorecomendado.

Un modelo muy útil para identificar el procesode cambio, fue desarrollado por Prochaska y Di Cle-mente en 1982. Ellos observaron que el cambio po-cas veces es un evento repentino, consideran queinvolucra una serie de etapas que se describirán acontinuación:

La primera etapa la llamaron de Pre-contem-plación, porque la persona no considera la posibili-dad de cambiar, ya que no ha identificado tener unproblema, o que necesite ayuda para resolverlo. Laspersonas que se encuentran en esta etapa regular-mente no llegan al tratamiento por sí mismos sinopresionados por terceros (por ejemplo: sus fami-liares) y acuden al profesional argumentado otrasrazones (por ejemplo: problemas de pareja), por loque se muestran defensivos. Estas personas, necesi-tan información de las causas y consecuencias delconsumo excesivo, así como de retroalimentaciónque les permita incrementar el reconocimiento desu problema y la posibilidad de cambiar, esto sehace a través de la misma información que se le pro-porcione sobre las consecuencias que ha recibi-do por consumo excesivo y la calidad de su vidaactual (economía, relaciones interpersonales, salud).Algunas preguntas acertadas en esta etapa son:

• "Entiendo que usted considera que no consu-me alcohol excesivamente, dígame como se sientedespués de tomar unas copas, ¿ha tenido proble-mas de algún tipo?"

• “Dígame qué ha notado de su consumo en losúltimos años, ¿ha notado cambios?, ¿le han afectado?...”

En caso de que el profesional que está atendiendo alusuario sea médico, tiene en sus manos mayor infor-mación sobre las consecuencias que el abuso del

53

alcohol está ocasionando en la salud del usuario loque puede ser útil para motivarlo hacia el cambio.

Si el usuario se entrevista con un profesionistaque lo confronte y pretenda que asuma que es unalcohólico y necesita ayuda, lo más probable es queimpida cualquier canal de comunicación y no re-grese, o que la manera de defenderse provoque noavanzar en la entrevista, por lo que es necesariomostrar un interés genuino sobre cuáles son lasrazones por las que llegó a terapia.

La siguiente etapa es de Contemplación. En estaetapa el usuario reconoce que tiene un problemacon el alcohol, es un período de ambivalencia en elcual la persona considera un cambio y a la vez lo recha-za, en su discurso presenta en ocasiones razonespara cambiar y en otras justifica el no hacerlo (“si,pero...”). Entonces la tarea del terapeuta es ofrecerun balance a favor del cambio.

Una entrevista donde el profesional de la saludconfronte al cliente puede crear o incrementarproblemas de negación o resistencia, ya que aúncuando reconoce los riesgos, los costos y el dañoinvolucrados en su conducta, también está muyapegado e inclinado a su conducta adictiva pormuchas razones, y además, no está estrictamenteseguro de que deba hacer algo por su situación.

Los terapeutas en un inicio deben buscar cam-bios en las actitudes del usuario, más que cambiosconductuales con su consumo, por lo que es nece-sario proporcionarle información nueva para consi-derar las ventajas y desventajas de no modificar elconsumo. Esta información puede enriquecerse conlos instrumentos de evaluación, en donde se ob-tiene un perfil completo de las características delconsumo y también por medio de señalamientosreflexivos como:

• "El hecho de que usted esté aquí indica que, almenos, parte de usted piensa que debe hacer algo consu consumo, ¿cuáles serían las razones para cambiar?...”

• "Usted ha mencionado a su pareja muchasveces, tal vez piense que ella está relacionada con suconsumo de alguna manera..."

• "Yo entiendo que a usted le gusta tomar alco-hol, ¿qué es entonces lo que le provoca problemasal hacerlo?..."

• “¿Cuáles son las cosas buenas sobre su usode...?”

• “¿Cuáles son las cosas menos buenas sobre suuso de...?”

• “¿De qué manera le afecta el uso de alcohol eneste momento?”

• “¿De qué manera quiere que las cosas se mo-difiquen en el futuro?”

• “¿Qué le preocupa sobre cambiar su consumode alcohol?”

Si después de informar y retroalimentar, el usuarioplantea la decisión de no cambiar, ésta debe consi-derarse válida ya que se debe respetar su respon-sabilidad y autodeterminación.

La siguiente etapa de Determinación se presen-ta cuando la persona ya se encuentra a favor delcambio y se considera "motivado". Si durante estaetapa la persona entra en acción, el proceso de cam-bio continua, si no, caerá de nuevo en la etapa decontemplación, la tarea del terapeuta es ayudarle aencontrar estrategias que sean aceptables, accesi-bles, apropiadas y efectivas para cambiar, con pre-guntas como:

• "¿Qué cree que necesitaría para cambiar?”• "Usted piensa que debe seguir tomando alco-

hol como hasta ahora, o debe dejar el consumo parasiempre. ¿No existen otras opciones para usted?".

• Hacer énfasis en que “usted es el mejor juez delo que puede ser mejor para usted”.

La siguiente etapa que se denomina de Acción escuando el usuario piensa acudir a terapia y cuandose ocupa en acciones particulares para cambiar suconsumo. Aquí el usuario ya tiene la disposición desentarse a analizar sus situaciones de riesgo y se lepuede ayudar a plantear las opciones de solucióna éstas, así como las estrategias de reducción delconsumo.

II. Módulo I


54

Sin embargo, hacer un cambio no garantiza queéste se mantendrá. Las experiencias de la vida estánllenas de buenas intenciones y cambios iniciales,seguidos de pequeños o grandes retrocesos.

Durante la siguiente etapa de Mantenimiento, eldesafío es sostener el cambio y prevenir recaídas. Latarea del terapeuta es ayudar a evitar el desaliento odesmotivación, continuar buscando el cambio, re-novar la determinación, reasumir la acción y man-tener los esfuerzos, es decir, detectar en qué etapa seencuentra actualmente el usuario y reforzarlo parapasar de nuevo a la de acción.

Las recaídas se revisarán con detalle en la sec-ción de tratamiento, pero las etapas anteriores de-ben ser consideradas parte fundamental de unaentrevista de admisión.

Es en esta sesión donde se debe obtener la infor-mación más relevante del usuario para utilizarlainmediatamente y hacer responsable al usuario desu cambio potencial. La manera como se propor-cione información acerca del consumo excesivo y seretroalimente al usuario determinará, en gran medi-da, el siguiente paso: su compromiso por desarrollarsu modelo de auto-cambio. Es importante tenersiempre una actitud empática con el usuario consi-derando ésta no como una habilidad o tendencia aidentificarse con las experiencias del usuario, sinopara entender lo que quiere decir a través de tratarde escuchar reflexivamente. El estilo de la entrevistaes de gran importancia para obtener informaciónválida. Hay que recordar que a un bebedor proble-ma no le agrada la idea de quedar definido como un“alcohólico”.

Es importante incluir en la admisión algunas téc-nicas que han demostrado su UTILIDAD como: el usode preguntas abiertas, preguntas cerradas y unaactitud facilitadora, resumir información, sondearel terreno y negociar prioridades. Expresar com-prensión, reflexionar y legitimar, apoyar, estableceruna alianza con el cliente y respetarla.

• Permita que el cliente fije los límites de ladiscusión.

• Permita que el cliente explore sus preocupa-ciones, a su tiempo y conveniencia.

Es importante recalcar que debe EVITARSE: • Calificar las cosas como “problemas”a menos de

que la persona los acepte como tales; es mejor usartérminos neutrales.

• Expresar hipótesis o dar consejos antes de quela persona esté lista para aceptarlos.

• Apresurar las decisiones.

En la sesión de admisión la primera pregunta debereferirse a los motivos que llevaron al usuario a asis-tir al tratamiento, y a partir de su respuesta, indagaracerca de su historia de consumo (años consumien-do, tiempo de consumo excesivo y problemático,principales características del consumo, principalesconsecuencias de éste, sustancia consumida, etc.),de esta forma detectar en qué etapa de cambio seencuentra y responsabilizarlo de la decisión quetome en el futuro.

GUÍA PARA DETERMINAR PROBLEMAS CON EL CONSUMO DE ALCOHOLAdemás de identificar la etapa de cambio en que seencuentra el usuario, es importante que el terapeu-ta pregunte sobre el consumo de alcohol a todos losclientes adultos y adolescentes, en intervalos regu-lares (por ejemplo: en cada visita de su cliente o enun período de seis meses).

Un punto relevante, es estar alerta a síntomasclínicos de problemas relacionados con alcohol co-mo: accidentes, hipertensión, molestias físicas yproblemas psicológicos y sociales.

Algunas preguntas que pueden ayudarle a iden-tificar la presencia de problemas relacionados con elconsumo de alcohol son:

¿Ha tratado usted de disminuir su consumo de alcohol?¿Se ha sentido molesto porque otras personas le dicenque disminuya su consumo de alcohol?¿Se ha sentido usted culpable por su consumo dealcohol?

55

¿Ha necesitado tomar un trago en las mañanas paraayudarse a iniciar el día?

Usted también puede preguntar simplemente:“¿Ha pensado alguna vez que tiene un problema conla bebida?”

Recuerde que al identificar los problemas relaciona-dos con el consumo, el estilo de la entrevista es degran importancia para obtener información válidasobre el consumo del cliente. Esto es especialmentecierto cuando el cliente es un bebedor problema,cuyos problemas aún son leves y a quien le preocu-pa no ser etiquetado como “alcohólico”. El profesio-nal de la salud debe estructurar las preguntas cuandosea posible de manera no amenazadora, como ya sediscutió en un principio. De manera específicase debe obtener información sobre:

1. HISTORIA DE CONSUMO DE ALCOHOL de losúltimos seis meses, es decir, obtener la siguienteinformación:

• Promedio de tragos estándar por semana.• Promedio de días de consumo a la semana (fre-

cuencia de consumo).• Promedio del número de tragos estándar por

día de consumo (cantidad consumida).• Consumo máximo en una ocasión durante el

último mes.• Tiempo que normalmente utiliza para con-

sumir una copa o trago estándar (intensidad delconsumo).

• Tipo de bebida que normalmente consume.• Consumo en forma moderada.• Cuando pierde el control, en qué situaciones

lo hace.• Bebe solo o acompañado.• Bebe en lugares públicos o privados.

Al momento de recolectar los datos ante-riores es necesario considerar las siguientesrecomendaciones:

a) Solicitar un consumo semanal específico delcliente (“sólo bebo en reuniones sociales” carece designificado, ya que el grupo social del cliente pue-de estar formado por bebedores excesivos).

b) Convertir la respuesta del cliente a tragos están-dar, para obtener cantidades equivalentes de etanol:

c) Pregunte sobre el consumo máximo que ingi-rió el cliente durante una velada en el mes anterior.

d) Cuando sólo se pregunta sobre el promedio osobre el consumo típico semanal, pueden excluir losconsumos excesivos esporádicos.

e) Para los clientes que dan respuestas vagas: • Pregunte sobre su consumo en la semana anterior

(este lapso es el que se recuerda con mayor precisión).• Presente al cliente un rango amplio de con-

sumos: “Diría usted que su consumo está en el ordende 17 tragos por semana (una botella de destilados)o 30 tragos por semana (dos botellas)”.

2. Determinar las CONSECUENCIAS DE LA FORMA DECONSUMO preguntando sobre los efectos del alco-hol en los principales campos de la vida del cliente:Actividades sociales, laborales, financieras, legales yfísicas. Se debe animar al cliente para que discuta losefectos sutiles del alcohol (sentirse cansado por lasmañanas, pasar menos tiempo con la familia, dificul-tad para concentrarse).

3. Determinar si el cliente tiene CARACTERÍSTICASCLÍNICAS QUE SUGIERAN DEPENDENCIA SEVERA. Es importante distinguir entre bebedor problema ydependiente severo, ya que los dos grupos requie-ren con frecuencia diferentes enfoques para el tra-tamiento. Las características clínicas de dependenciasevera son las siguientes:

Síntomas del síndrome de abstinencia: El sín-drome de abstinencia del alcohol (temblores, sudo-ración, beber para aliviar la cruda y/o ataques) es lacaracterística clínica más confiable para distinguirentre la dependencia severa y el bebedor problema.

Consumo muy elevado (más de 30 tragos porsemana). Los bebedores problema tienden a beber

II. Módulo I


56

menos que los clientes con dependencia severa,aunque no ha sido establecida una línea divisoriaconfiable.

Rara vez bebe moderadamente (menos de cua-tro tragos por ocasión). Los clientes con dependen-cia severa al alcohol tienden a beber en exceso cadavez que lo hacen. El bebedor problema, por otrolado, bebe moderadamente en algunas o en la ma-yoría de las ocasiones.

Consecuencias médicas severas tales como: ci-rrosis hepática, demencia alcohólica o sangrado.

Consecuencias sociales severas. Los bebedo-res problema tienden a ser socialmente más esta-bles que los clientes dependientes del alcohol, ylos problemas sociales que experimentan son me-nos severos. Por ejemplo: un bebedor problemapuede discutir con su pareja u obtener una multapor manejar en estado de ebriedad, mientras que elcliente con dependencia severa al alcohol proba-blemente perdió el empleo o se divorció debido aproblemas por su consumo de alcohol.

4. Determinar las CONTRAINDICACIONES PARA CON-SUMIR ALCOHOL. En las siguientes situaciones, elconsumo de alcohol puede ser contraindicado o de-be ser limitado a pequeñas cantidades:

Condiciones físicas• Embarazo• Ulcera péptica o gástrica activa• Cirrosis hepática• Hepatitis alcohólica o viral activa• Pancreatitis

También hay circunstancias en las cuales se debeconsumir el alcohol con precaución, como: por con-vulsiones, diabetes, y si se ingieren antidepresivos osedantes.

Condiciones socialesCualquier circunstancia que lleve a consecuenciassociales serias si se presenta el consumo en cual-

quier forma (ejemplo: si la pareja amenaza con laseparación, si se repite la intoxicación, por prohibi-ción legal, libertad bajo fianza).

5. HISTORIAL ADICIONAL. Pregunte sobre el uso dedrogas psicoactivas. El abuso de drogas es común,especialmente entre bebedores jóvenes. Los profe-sionales de la salud deben preguntar sobre la inges-ta de tranquilizantes prescritos y por el uso dederivados de opiáceos vendidos sin receta, así comosobre el uso de mariguana, cocaína y heroína.

Pregunte sobre la historia familiar de uso yabuso de sustancias. El consumo excesivo de lasparejas o entre miembros de la familia puedetener un gran impacto sobre el tratamiento delcliente y su prognosis.

Pregunte sobre el consumo de alcohol y la uti-lización de maquinaria o la conducción de vehículos.

Pregunte acerca de violencia familiar. La violen-cia familiar es frecuente entre bebedores excesivos.

6. EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA. Una vez que setiene información sobre estas preguntas se debeaplicar un instrumento que permita valorar las conse-cuencias por el abuso de alcohol, esto es, es necesariomedir los elementos del síndrome de dependenciaplanteados por Edwards y Gross (1976). Para identi-ficar si forma parte de nuestra población de interés(bebedor en riesgo o bebedor problema), el instru-mento que se recomienda es la Breve Escala deDependencia al Alcohol, BEDA (Véase Instrumen-tos de Evaluación), instrumento sencillo y rápido decalificar y que cuenta con características psicomé-tricas satisfactorias. Este instrumento está dirigido apoblación adulta de bebedores problema centradoen personas con dependencia baja a moderada. Sesugiere aplicar como parte final de la sesión de ad-misión, requiere de cinco minutos para ser leída y apli-cada. Inmediatamente después de haber terminadode contestar el instrumento, éste se califica suman-do simplemente los resultados a cada uno de los 15reactivos. El puntaje que se obtiene va de 0 a 45 puntos.

57

INTERPRETACIÓN

0 a 10 puntos Dependencia baja11 a 20 puntos Dependencia media21 a 45 puntos Dependencia severa

Si al aplicar el BEDA los resultados del usuario indicanun puntaje entre 11 y 25, se le considera como posi-ble candidato a participar en el modelo. Si su punta-je es superior, se le indicará que debe participar enotro más intensivo.

Pruebas Neuropsicológicas. Otro aspecto aconsiderar en la sesión de admisión es la valoraciónde aquellos usuarios de alcohol en los que se sos-pecha de daño cerebral o de incapacidad neuropsi-cológica. Ya que la literatura sugiere que la ingestiónprolongada de alcohol puede ocasionar incapaci-dad neuropsicológica seria. El uso de una pruebapara diagnosticar el probable daño cerebral debidoal uso de sustancias, ayuda a aumentar la confianzaen el diagnóstico resultante.

La incapacidad neuropsicológica es una conse-cuencia bien conocida del consumo abusivo y pro-longado del alcohol, entre personas dependientes.Aunque varios estudios han demostrado una recu-peración de funciones en ciertas tareas despuésde períodos largos de abstinencia, otros estudioshan encontrado que en personas que abusan delalcohol por largo tiempo, las funciones cognosciti-vas (dificultad de concentración) se mantienen condeficiencias, esto es importante para planear el tra-tamiento ya que los usuarios que tengan deficien-cias, por ejemplo de abstracción no son buenoscandidatos para tratamientos donde las habilida-des cognoscitivas son necesarias. La prueba que seha venido utilizando es la Batería Halstead-Reitan,con su subescala de Pistas Parte A y B (Véase Instru-mentos de Evaluación).

La Parte A se aplica pidiendo al usuario que unacon una línea los números que se encuentran en elpapel empezando por el número uno, siguiendo enorden ascendente hasta terminar con el número 15.

El terapeuta debe tomar el tiempo y pedirle alusuario que cuando inicie no separe el lápiz delpapel y lo haga lo más rápido que pueda.

Para la parte B se le pide al usuario que una conuna línea un número con la primera letra del abe-cedario, y después el siguiente número con la si-guiente letra y así sucesivamente. El terapeuta debetomar el tiempo y recordarle que no debe separar ellápiz del papel.

• La parte A, debe hacerla en un tiempo máximode 60 segundos.

• La parte B, debe hacerse en un tiempo máximode 120 segundos.

Si la prueba se hace en esos límites se consideraun buen candidato para el modelo, ya que usua-rios con déficit en esta área obtienen pobres re-sultados en tratamientos de corte cognitivo, porla dificultad de comprensión de los materiales delectura y los ejercicios.

Es importante comentar con el cliente que lasfunciones cognitivas deterioradas por el abuso en elconsumo de alcohol, se recuperan después de unperíodo de reducción del consumo o abstinencia.

También puede utilizarse la Subescala de Sím-bolos y Dígitos del Wechsler.

7. Determinar la HISTORIA DE SÍNTOMAS FÍSICOS ysugerir EXÁMENES DE LABORATORIO.

El examen físico debe incluir, cuando menos, unapregunta sobre sintomatología, presión arterial yexploración física del área hepática. Aún los clientesjóvenes pueden tener hipertensión inducida por elalcohol o enfermedad hepática como hígado graso.Los clientes de más edad, con un historial largo deconsumo excesivo deben también someterse a unexamen neurológico para excluir la neuropatía pe-riférica, enfermedad cerebral o demencia.

También son útiles para convencer al clientede que está bebiendo a niveles peligrosos. El nivel deGGT se incrementa ante la administración crónicade alcohol. Los clientes que logran disminuir la GGT

II. Módulo I


58

se sienten orgullosos ante esta evidencia de su pro-greso. Informar a los clientes de sus resultados de laGGT, puede resultar en subsecuentes reduccionesde consumo de alcohol.

¿Cuándo ORDENAR GGT, VCM y HDL? La GGT(Gamma Glutamil Transferasa), el VCM (VolumenCorpuscular Medio) y el HDL (Colesterol de AltaDensidad) son de utilidad para vigilar el éxito deltratamiento y para detectar recaídas.

Un elevado VCM se considera otro marcadorespecífico, pues se incrementa por el consumoagudo de alcohol, útil en el monitoreo de las recaí-das por su prolongada vida media.

El HDL se eleva con el consumo de alcohol. Es-tas pruebas tienen un nivel bajo de sensibilidad(25%-50%) y no deben ser el único instrumento defiltro para problemas de alcohol. La GGT puede serelevada debido a una enfermedad de los conductosbiliares, por enfermedad hepática no alcohólica opor inductores de enzima microsomal como la fe-nitoina. La GGT tiene una vida media de aproxi-madamente dos semanas y generalmente regresaa ser normal de dos a seis semanas de abstinencia,aunque su vida media es prolongada en clientescon enfermedades alcohólicas severas.

8. Determinar la CATEGORÍA DE RIESGO POR ALCO-HOL del cliente. Con la información obtenida anterior-mente se puede determinar si el cliente es un be-bedor problema, en este caso se recomienda utilizarLa Guía Para Personas Que Quieren Cambiar SuForma De Beber. Si el cliente tiene una o más de lascaracterísticas de dependencia severa, se debe su-gerir la abstinencia y analizar la conveniencia de queel usuario entre a este programa.

Como parte de esta sesión, se cuenta con unCuestionario de Pre-selección (Véase Instrumentosde Evaluación), el cual debe ser llenado por el tera-peuta al terminar la admisión con la informaciónrecolectada durante la sesión, o bien el terapeutapuede llenarlo durante la sesión. Sin embargo, esimportante mencionar que este cuestionario no de-

be ser empleado como una guía de preguntas aseguir mecánicamente, ya que en esta primera en-trevista con el usuario, se platica con éste en unaforma más libre, con la ayuda de preguntas abiertas.

Si al final de la sesión, se tiene duda sobre la pre-sencia o ausencia de algún indicador del cues-tionario, sólo entonces el terapeuta pregunta demanera más directa al usuario sobre la informaciónrequerida, ya que este cuestionario permite identi-ficar con claridad si el usuario cubre con los criteriosde inclusión para el Modelo de Detección Temprana eIntervención Breve para Bebedores Problema. Loscriterios de inclusión son: ser mayor de 18 años ymenor de 70 años; saber leer y escribir; contar conun domicilio permanente; tener trabajo; vivir con lafamilia; no presentar síntomas que demuestrendependencia severa (alucinaciones, convulsiones, de-lirio tremens, beber menos de 30 tragos a la sema-na); acudir a tratamiento por voluntad propia; noconsumir heroína; que la droga principal de abusono sea inyectada; no acudir a otro programa detratamiento; que no exista alguna contraindicaciónmédica para el consumo de alcohol; y estar dis-puesto a participar en el modelo.

Sin embargo, existen algunas condiciones quemerecen ser consideradas para no excluir al usuariodel Modelo, entre las que tenemos:

a) Cuando el usuario es menor de edad, puedeser aceptado en el Modelo con el debido consen-timiento de los tutores.

b) La falta de un domicilio permanente, el nocontar con un trabajo estable y no vivir con su fami-lia, son criterios de exclusión solo sí se acompañande síntomas que sugieran dependencia severa (alu-cinaciones, convulsiones, etc.).

c) Si el usuario asiste al tratamiento porque otroslo presionan, es aceptado en el Modelo, si éste du-rante la entrevista reconoce la presencia de algunasconsecuencias negativas y, tiene disposición paraingresar al tratamiento.

d) Si el usuario asiste a otro tipo de tratamiento,se acepta su ingreso al Modelo únicamente si los

59

principios o postulados del tratamiento alterno nose contraponen con los del Modelo. Para esto, esimportante explicar al usuario las características delModelo y, promover la toma de decisiones enel usuario, para que elija la alternativa que más leconvenga de acuerdo a su situación.

e) Cuando se detecta alguna contraindicaciónmédica para el consumo (diabetes, embarazo, etc.),el usuario puede ingresar al Modelo sí acepta laabstinencia como la meta de su tratamiento. Enestos casos se sugiere ésta meta de consumo, de-bido a las posibles consecuencias que se puedanpresentar si la persona continua bebiendo alcoholbajo estas condiciones.

f ) En caso de que un usuario no lea ni escriba, elterapeuta puede adaptar el material para trabajarcon el usuario, o él mismo puede identificar a un fa-miliar o amigo del usuario, que este dispuesto a ayu-darlo para la lectura y comprensión del material.

g) Los criterios más importantes para excluir a unusuario del programa son: la presencia de síntomasque sugieran dependencia severa acompañados dela falta de apoyo y recursos sociales, que la dro-ga principal de consumo sea la heroína, o que ladroga de mayor consumo sea inyectada.

Una vez que se obtiene información relacionada conel motivo de consulta, la etapa de disposición alcambio del usuario, y la historia y patrón del con-sumo de sustancias, se invita al usuario a participaren el programa y se le explican las características deeste Modelo.

Después de que se explican las características deltratamiento, se realiza la aplicación de la Escala BEDAy las Subescalas A y B de la Prueba de Pistas.

La aplicación de estos instrumentos después dela explicación del modelo, ayuda a confirmar si elprograma será de utilidad para el usuario. Estos ins-trumentos se califican durante la sesión y sus resul-tados se comentan con el usuario.

Cuando el usuario sobrepasa el límite máximode calificación en el BEDA, se le indica que se

encuentra en rango de dependencia severa, aclarán-dole que esto puede hacer más difícil su cambio. Encaso de que este puntaje se acompañe de la falta derecursos y apoyos sociales, se discute con el usuariola opción de canalizarlo a un lugar donde reciba untratamiento más intensivo. Como ya se indicó ante-riormente, solamente si el usuario cuenta con redesde apoyo social y esta dispuesto a cambiar su con-sumo, se le invita a participar en el modelo.

Por otra parte, si en su ejecución de las Sub-escalas del Pistas requiere más del tiempo límite, sele comenta al usuario que eso puede ser indicadorde un posible deterioro cognitivo. Dicho indicador, esimportante cuando además se acompaña de unpuntaje alto en el BEDA y de falta de recursos so-ciales, ante lo cual se puede canalizar al usuario a unestudio más detallado que confirme la presencia dedaño neuropsicológico. Sin embargo, si este indica-dor es un dato aislado, es importante que el te-rapeuta tome en cuenta no solo el tiempo en que elusuario resuelve esta prueba, sino además toda suconducta durante la aplicación del instrumento (porejemplo: anticipación, planeación, corrección, aten-ción, concentración) y la sesión misma.

Enseguida se entrega y explica al usuario elFormato de Consentimiento (Véase Instrumentosde Evaluación), donde se le describen sus dere-chos y obligaciones dentro del tratamiento, asícomo los del terapeuta. Para finalizar la sesión, elterapeuta resume los puntos más importantestratados durante la misma e invita al usuario a lasesión de evaluación en el transcurso de la si-guiente semana. La evaluación se ofrece al usua-rio como una oportunidad para conocer mejor loque ocurre con su consumo.

Después de esta primera sesión, se reco-mienda abrir un expediente del usuario, dondese integren los instrumentos y ejercicios que seaplican durante las sesiones, así como un re-porte de cada sesión. El expediente debe seractualizado cada semana, conforme se tienenlas sesiones del modelo.

II. Módulo I


60

Para la apertura del expediente se requiere deun folder y dos broches Baco. Con los broches se per-foran ambos lados del expediente en la parte supe-rior. Del lado derecho del expediente se coloca lacopia de los ejercicios y el autoregistro del consumo,que realizará el usuario durante el tratamiento, mis-mos que se explicarán en los siguientes módulos.Del lado izquierdo, se ubican todos los instrumentosy formatos aplicados al usuario, así como los resulta-dos e interpretación de las diferentes evaluaciones.

Una recomendación importante, es dar SEGUI-MIENTO vía telefónica en las consultas. El terapeutadebe ponerse en contacto con aquellos clientes queno acuden a la cita. Estos toman en cuenta estos con-tactos como una indicación del interés y preocu-pación de su terapeuta. La investigación indica que elcontacto de seguimiento a los usuarios produce unamejor retención del tratamiento.

RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZARDURANTE LA ADMISIÓN

√ Recepción del usuario.√ Entrevista abierta donde el terapeuta realice la:• Identificación del motivo de consulta del

usuario.• Exploración de la etapa de disposición al

cambio.√ Recolección de información sobre:• La historia y patrón de consumo de alcohol.• Consecuencias relacionadas con el consumo.

• Situaciones de consumo.• Características clínicas que sugieran dependen-

cia severa.• Contraindicaciones para consumir alcohol.• Uso de drogas psicoactivas, antecedentes fami-

liares, violencia familiar.• Historia de síntomas físicos.√ Explicación de las características del Modelo de

Detección Temprana e Intervención Breve para Be-bedores Problema.

√ Aplicación de la Breve Escala de Dependencia deAlcohol, BEDA.

√ Aplicación de la Prueba de Pistas.√ Determinar si el usuario es candidato para in-

gresar al Modelo.√ Entrega y firma del Formato de Consentimiento.√ Cierre de la sesión.√ Se programa cita para la sesión de evaluación.√ Llenado del Cuestionario de Pre-selección. √ Abrir expediente del usuario√ Realizar un reporte de la sesión.

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUÉS DE LA ADMISION

1. Cuestionario de Pre-selección.2. BEDA.3. Prueba de Pistas (Subescalas A y B).4. Formato de Consentimiento.5. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de

Evaluación).

61

INTRODUCCIÓNEl trabajo de evaluación que se realiza con per-sonas que tienen problemas de conductas adicti-vas es una labor compleja y difícil que involucramás que la simple cuantificación de la cantidad dealcohol o drogas, éste debe ser detallado de talmanera que permita desarrollar un tratamiento sig-nificativo con metas útiles y estrategias adecuadasa las necesidades de cada usuario. Sin embargo,realizar un trabajo de evaluación es una tarea difícilpor varias razones:

• La educación y entrenamiento profesional en elcampo de las adicciones no ha sido prioritaria.

• Existe una gran cantidad de concepcionesequivocadas, aún entre profesionales, sobre la natu-raleza de los desórdenes por alcohol y drogas.

• Algunos bebedores problema o consumidoresde drogas, son renuentes a cooperar completa-mente con el proceso de evaluación, porque dealguna manera no acuden por su decisión a buscarun tratamiento, acuden por que existen problemaslegales o con su pareja, causados por su consumoexcesivo de alcohol o drogas, otros niegan tener al-gún problema con su consumo.

• Aunque el uso o abuso de sustancias adictivaspuede dañar la salud y el funcionamiento del indi-viduo de muchas formas, las señales que sugieren lapresencia y severidad de un problema son variadasy puede darse el caso que por si solas no seanaparentes, como consecuencia de este abuso.

• Algunas consecuencias del abuso de sustan-cias, son: divorcio, disfunciones cognoscitivas, dis-

La evaluación inicialMódulo II

OBJETIVOSAl final de este capítulo el participante:• Conocerá las actividades a realizar durante la evaluación inicial. • Identificará los instrumentos de medición y el objetivo de cada uno de ellos. • Aprenderá a aplicar y calificar los instrumentos relacionados con el consumo excesivo del alcohol, para medir situaciones de riesgo, conducta de consumo y consecuencias relacionadas con el consumo excesivo de alcohol. • Aprenderá a analizar los resultados para seleccionar algunas estrategias a seguir con el usuario durante el tratamiento.


62

funciones hepáticas, puede que no se manifiestendurante muchos años. Si el personal clínico limita susobservaciones tan sólo a consecuencias a largo pla-zo por beber o consumir otras sustancias, como lapresencia de cirrosis hepática, entonces no podrávalorar adecuadamente a muchos individuos quepueden beneficiarse con una intervención en unaetapa temprana. Por esta razón, es necesario deter-minar qué tanto ha afectado el uso de alcohol odrogas, en forma general, el funcionamiento de vidade una persona.

• Ya que hay evidencia de que los síntomasdel abuso de alcohol o de otras drogas varíancon el tiempo y entre los individuos (Pattison,Sobell y Sobell, 1977), hay personas que con his-toria similar de consumo, no han experimentadoel mismo conjunto u orden de consecuenciasadversas.

• Ya que el uso de alcohol, drogas, y tabaco sonproblemas clínicos recalcitrantes asociados con unalto índice de recaída después del tratamiento,(Suton, 1979; Pechacek, 1979; Rounsaville y Kleber,1985; Chaney, Roszell, y Cummings, 1982; Marlatt yGordon, 1985; Miller y Hester, 1986), la evaluacióndebe incluir una revisión de estrategias de tra-tamiento utilizadas previamente, así como la res-puesta del usuario a esas intervenciones.

No obstante, a pesar de estas dificultades, se haencontrado de gran utilidad para el tratamiento, quedurante la evaluación se pueda detectar si el usuarioabusa de varias sustancias, o si además del abuso dealcohol tiene alguna otra disfunción, como depre-sión, u otra alteración conductual, ya que en lapráctica las personas con problemas psiquiátricossuelen tener un pronóstico pobre en este tipo detratamiento, (McLellan, Woody, Luborsky, Brien yDruley, 1983).

También se ha encontrado que el uso de unasola droga, aparentemente ha conducido a patronesde uso más complejo de drogas, (Wilikinson, Leigh yCordingley 1987). Por ejemplo, existe una co-rrelación muy significativa entre el uso de alcohol,tabaco, y cafeína (Pedersen y McClearn, 1983).

Por último, una valoración adecuada debe indicarcuando un sujeto es apto para una intervención bre-ve, o necesita de un tratamiento más intensivo.

LA EVALUACIÓN COMO PROCESO CONTINUO E INTERACTIVOLa evaluación debe verse como un proceso conti-nuo e interactivo que ocurre antes, durante ydespués del tratamiento.

La evaluación permite cuantificar el problema quequiere modificarse, y también permite medir la res-puesta a la intervención. Esta información propor-ciona al terapeuta una base de datos que permiteevaluar la viabilidad de las estrategias iniciales,establecer junto con el usuario la meta del tratamien-to, y medir la precisión de la valoración inicial.

Sin embargo, durante el tratamiento se puedenreformular los objetivos establecidos, por variasrazones:

1. Como resultado de eventos extra-tratamiento.Por ejemplo, cuando se identifica una nueva si-tuación de riesgo de recaída;

2. Durante el tratamiento los usuarios puedenrevelar información que no estaban dispuestos aproporcionar anteriormente;

3. Continuar con el proceso de evaluación pue-de revelar ciertas influencias, por ejemplo, la decompañeros sobre el abuso de sustancias, que confrecuencia no fueron detectadas durante la fasetemprana del tratamiento. Si se ve el tratamientocomo un proceso de valoración continuo, enton-ces el proceso proporciona retroalimentaciónaumentando la eficacia del mismo;

4. Finalmente, aunque el abuso del alcohol y/odrogas con frecuencia afecta otros aspectos de lavida del usuario, el abuso de sustancias normal-mente no es el único problema, es más, algunosproblemas inicialmente promovidos por el abuso desustancias pueden convertirse en problemas realespor sí mismos (ejemplo, sí el abuso de sustanciasprovocó un divorcio, el usuario también tendrá queenfrentarse con los problemas típicos experimenta-dos por los personas recién divorciadas). Por lo tanto,

63

es muy importante llevar a cabo una valoracióncomprensiva de la salud y de la vida general delcliente.

ALGUNOS MÉTODOS PARA RECOLECTAR INFORMACIÓNExisten varios métodos para obtener informaciónsobre los problemas relacionados con el abuso dealcohol o uso de drogas. Cada uno de estos mé-todos han mostrado su utilidad y tiene algu-nos inconvenientes, algunos de ellos son: losmétodos retrospectivos, los autoreportes y los re-portes de colaterales.

Métodos retrospectivos. Los métodos retros-pectivos reúnen la información sobre sucesosocurridos en el pasado. Mientras que mucha de lainformación retrospectiva proviene de los reportesdel usuario, otras fuentes incluyen a informantes co-laterales, registros oficiales y escalas psicométricashechas por los clientes. Los métodos retrospectivosno solo proporcionan información importante, lacual puede ser reunida rápidamente y a bajo costo,sino que ocasionalmente constituyen la únicaforma adecuada de obtener información antes deltratamiento.

a) Autoreportes. Hasta hace poco, abundaba elescepticismo sobre la veracidad de los autoreportesde aquellas personas que abusan del alcohol. Dosafirmaciones han sustentado este escepticismo, laprimera relativa a que los alcohólicos y los adictos alas drogas tienden a minimizar su abuso de sustan-cias y comportamientos relacionados. La segunda serefiere a que los autoreportes de los que abusan delas sustancias, son menos confiables que otrasfuentes de información. Sin embargo, sin dejar dereconocer que un porcentaje de la informaciónpuede no ser verdadera, algunas investigacioneshan encontrado que los autoreportes tienen unavalidez aceptable. Esta idea sólo se aplica cuando laspersonas son entrevistadas: a) libres de drogas; b) enun ambiente clínico o de investigación; c) cuando seasegura la confidencialidad de la información pro-

porcionada; d) si la terminología empleada es com-prendida por ambas partes, es decir, se debe evitarla terminología subjetiva o técnica; e) si la meta de laentrevista está relacionada con la obtención de in-formación, en lugar de calificar socialmente o eti-quetar al usuario; f ) si los autoreportes del usuarioson verificados contra otras fuentes.

Cuando la evaluación se basa en la reunión de in-formación que se puede corroborar, se puede tenerconfianza en las conclusiones de los autoreportes.

b) Reportes de colaterales. A lo largo de variosaños, algunos estudios han usado a informan-tes colaterales para verificar los autoreportes de losusuarios. Generalmente, estos estudios han encon-trado que los colaterales y los usuarios coincidensobre la conducta de beber de los usuarios.

Además, varios estudios han encontrado quecuando los reportes de los que abusan del alcoholtienen discrepancias con sus colaterales, los usuariosde alcohol se han descrito a sí mismos de maneramás estricta y negativa.

c) Registros oficiales. Un método para obte-ner información en otros países, es la búsqueda deregistros oficiales relacionados con arrestos, cho-ques, hospitalizaciones, etc. Sin embargo, en Mé-xico estos registros no siempre son completos,veraces o precisos.

INFORMACIÓN QUE DEBE OBTENERSE DURANTE LA EVALUACIÓNPara facilitar la planeación del tratamiento se re-comienda que la valoración del consumo de alcoholy drogas incluya las siguientes variables:

La cantidad y frecuencia de consumo de alco-hol y/o otras drogas. Es importante obtener infor-mación específica sobre el consumo de etanol,porque los patrones promedio de consumo pue-den proporcionar información que no refleja, conprecisión, los patrones de consumo actuales y susniveles, o ejemplos de consumo de alcohol atípicosclínicamente importantes, por ejemplo, días espo-rádicos de consumo intenso.

II. Módulo II


64

Situaciones y estados de ánimo predominan-tes que anteceden y siguen el uso de sustancias.Por ejemplo, los usuarios pueden beber principal-mente cuando están deprimidos, tomar valiumcuando están alterados, en ciertas situacionessociales o beber en exceso sólo durante las oca-siones en que ellos las perciben como placenteras.

Circunstancias y patrones de consumo mo-derado y excesivo de uso de sustancias. Por ejem-plo, algunos usuarios de sustancias pueden bebersólo con amigos los fines de semana, nunca bebenen casa o fuman mariguana solamente con ciertosamigos, toman valium antes de ir a dormir, o usancualquier droga disponible sólo en determinadasépocas de su vida.

Historia de síntomas de abstinencia de alcoholy/o drogas. Que el usuario reporte síntomas de absti-nencia ayuda a establecer un diagnóstico formal dedependencia a las sustancias usando el criterio delDSM IV (American Psychiatric Association, 1980), (véa-se en Información Complementaria). Sin embargo,este reporte de síntomas de abstinencia pasados,junto con un reporte de uso considerable de alcoholy/o drogas, sería una señal importante para el tera-peuta de que probablemente aparecerán los sín-tomas de abstinencia al interrumpir el consumo.

Problemas médicos asociados o exacerbadospor el uso de sustancias y alcohol. Por ejemplo:úlceras, hipertensión, gastritis, insomnio, diabetes yepilepsia, son solo algunos de los problemas quepueden asociarse con el consumo de sustancias yalcohol.

Identificación de posibles dificultades a las quese puede enfrentar el usuario cuando se abstiene(al principio) de usar sustancias. Sí un usuario tieneun historial de sólo haberse abstenido durante unoscuantos días consecutivos en el último año, o vivecon amigos o parientes que alientan el abuso desustancias, la abstinencia inicial puede ser especial-mente difícil de conseguir.

Severidad y duración de abuso previo de sus-tancias. Se puede obtener información sobre la du-

ración del uso y abuso de sustancias: cuándo se inicióel consumo, cuándo empezó a ser excesivo y cuándoiniciaron los problemas por el abuso de sustancias(alcohol o drogas), y cuáles son sus consecuencias re-lacionadas con el uso de alcohol y drogas (por ejem-plo: arrestos) y tipo de hospitalizaciones, etc.

Uso de varias drogas. El uso múltiple de drogases un problema serio debido a las acciones siner-géticas de algunas drogas, y su tolerancia cruzadacon otras. El tratamiento de poliusuarios no siempreserá paralelo al prescrito para usuarios de una so-la droga. Para usuarios que quieren dejar de usardrogas, se deben considerar, de existir, aquellosproblemas que pueden ser experimentados si sesuspende simultáneamente el uso de todas las sus-tancias que se consumen, ya que algunos estudioshan demostrado que los rangos de consumo pro-blemático de alcohol aumentan durante los pe-ríodos de abstinencia de los opiáceos (Green et al.,1978), también debe tomarse en cuenta la posibili-dad de que una droga pueda ser sustituida por otra.

En la actualidad se ha incrementado, entre losespecialistas, la preocupación sobre los usuarios dealcohol que fuman. Dada la clara asociación en-tre fumar cigarrillos y beber en exceso, y el hechode que la proporción de fumadores fuertes entrelos usuarios que abusan del alcohol, es mayor queel grueso de la población. El uso del tabaco ha sidoidentificado por varios investigadores como unproblema de salud importante para aquellos queabusan de otras sustancias.

Reportes de necesidad o antojo frecuente, o pen-samientos sobre el alcohol o las drogas. Pueden servalorados y usados para identificar antecedentes quehan disparado, o podrían disparar el uso de sustancias.

Historia de resultados previos al tratamientode abuso de sustancias y períodos de abstinenciaautoiniciados. Una revisión de los éxitos y los fraca-sos que ha sufrido el usuario, puede proporcionarinformación valiosa sobre lo que funcionó y no fun-cionó en tratamientos previos. La evidencia recienteen materia de fumadores sugiere que personas que

65

han tenidos períodos extensos de abstinencia antesdel tratamiento obtienen mejores resultados, queaquellos que no han tenido periodos de abstinencia,aunque no se ha presentado evidencia comparablepara usuarios de alcohol. La Teoría del Aprendiza-je Social predeciría que experiencias de dominio pre-vias suministrarían un aumento de autoeficacia, lacual a su vez resultaría en mejores resultados.

Revisión de las consecuencias positivas delabuso de sustancias. Las consecuencias positivaspueden incluir, por ejemplo: reforzamiento del papelde “enfermo”, reforzamiento social de amigos be-bedores, o la liberación de la tensión. Varios estudioshan sugerido que los que abusan del alcohol apoyanlas creencias positivas sobre los efectos del alcohol yque éstas son mediadores del comportamiento deconsumo, encontrándose que los alcohólicos queesperaban el refuerzo más positivo del alcohol fue-ron los más probables a sufrir recaídas durante elprimer año después del tratamiento.

Otros problemas de vida. La mayoría de los queabusan de las sustancias suelen presentar otros pro-blemas importantes de vida que requieren ser va-lorados, por ejemplo problemas de salud, falta dehabilidades interpersonales, problemas familiares;sin importar si la persona usa una sustancia para en-frentarse con los problemas, o si el uso de la sus-tancia ha ocasionado estos problemas.

Indicativos de tolerancia. La tolerancia es lacapacidad de consumir una gran cantidad de etanol,con mínimas señales de incapacidad. Esto probable-mente indique una larga historia de consumo inten-so, el nivel de tolerancia al alcohol de un individuopuede tener implicaciones importantes para la pla-neación del tratamiento y la selección de la meta,por ejemplo abstinencia versus moderación.

Además, se recomienda a los profesionales de lasalud que consideren los siguientes indicadores:

Indicadores pasados o presentes de disfun-ción hepática. Por ejemplo, el aumento de ciertasenzimas hepáticas puede ser indicativo de disfun-ción hepática.

Riesgos asociados al considerar una meta detratamiento de consumo moderado. Por ejemplo: elbeber puede exacerbar los problemas médicos exis-tentes o puede poner en riesgo el matrimonio, si lapareja del usuario se opone a que consuma alcohol.

ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA SESIÓN DE EVALUACIÓNLa sesión de evaluación, consiste en la aplicación dediferentes instrumentos que permiten la recolecciónde información relacionada con el consumo, la cualserá útil para la planeación del tratamiento; así comopara corroborar o aclarar los datos obtenidos duran-te la sesión de admisión.

La planeación del tratamiento consiste en una se-rie de estrategias enfocadas a solucionar los problemasrelacionados con el consumo de alcohol del usuario.Para ello, se retoman los indicadores del patrón de con-sumo, las situaciones de riesgo de beber en exceso, laconfianza del usuario para el logro del cambio y suposterior mantenimiento, así como las consecuenciasnegativas experimentadas por el consumo. Estos indi-cadores permiten identificar si la meta del tratamientodebe ser la abstinencia o la moderación.

Durante esta sesión el terapeuta proporciona alusuario la información y los materiales, que se em-plearán a lo largo de el tratamiento (autoregistro, lec-turas y ejercicios).

Se recomienda al terapeuta, antes de la sesión,preparar con anticipación todos los materiales a uti-lizar, analizar la información obtenida durante la se-sión anterior, y revisar la Guía Rápida de la sesión(Véase Instrumentos de Evaluación).

De manera general, está sesión se puede dividiren: a) aplicación de instrumentos de evaluación,b) entrega y explicación al usuario del autoregistroy, c) entrega y explicación al usuario de la primeralectura y los ejercicios correspondientes.

a) Aplicación de instrumentos de evaluación El primer instrumento que se aplica durante lasesión de Evaluación es la Entrevista Inicial (Véase

II. Módulo II


66

Instrumentos de Evaluación). Este instrumento in-cluye diferentes apartados que permiten obtenerinformación sobre los indicadores mencionadospreviamente. Las áreas que componen la EntrevistaInicial son: salud física, situación laboral, historia deconsumo de alcohol y/o drogas, y consecuenciasadversas al uso de sustancias. Es importante men-cionar que algunos de los rubros que valora laentrevista, fueron recolectados durante la sesión deadmisión, por lo que antes de la sesión de eva-luación el terapeuta debe llenar la entrevista conesta información, para no repetir preguntas que yase formularon.

La aplicación de la Entrevista Inicial tiene unaduración de aproximadamente 20 minutos. La infor-mación que se obtiene con este instrumento es útilpara la planeación del tratamiento, y también nosindica algunos cambios necesarios relacionados conestilo de vida de los usuarios; así como las conse-cuencias del consumo, que se presentan después dehaber participado en el programa de tratamiento.

Línea Base Retrospectiva de consumo de alco-hol (LIBARE) desarrollada por Sobell y Sobell, 1979(Véase Instrumentos de Evaluación), se utiliza paramedir el patrón de consumo (cantidad y frecuencia).

La LIBARE es muy útil para medir la conducta deconsumo de bebidas alcohólicas antes, durante ydespués de un tratamiento. El material que se le pro-porciona al usuario es una especie de calendario conel cual se le pide que recuerde y anote su forma debeber lo mejor posible, día con día, en forma retros-pectiva. Este procedimiento por lo regular toma en-tre 20 y 40 minutos para su aplicación. Es importanteque el usuario, al contestarlo, no haya consumidoalcohol en las últimas horas.

Se ha encontrado que este instrumento es con-fiable y válido para determinar el consumo de alco-hol de personas durante los 365 días anteriores a laentrevista, en diferentes poblaciones de este tipo deusuarios (Sobell, 1982). También se ha encontradoconcordancia entre reportes, línea base retrospecti-va del usuario y reportes de sus colaterales.

La LIBARE puede ser administrada por el entrevis-tador o en forma de autoreporte. Este instrumentocuenta, como ya se dijo, con un calendario que es elprincipal apoyo para recordar el consumo. El entrevis-tador debe animar al usuario en ser lo más precisoposible. Es importante empezar por el día de la entre-vista e ir llenando los 365 días restantes en forma re-trospectiva. Cuando no se consume debe ponerse “0”en la casilla. En este instrumento no importa la bebidaconsumida sólo la cantidad “trago estándar”. Si se tie-ne un patrón de consumo regular, por ejemplo, losviernes con los amigos, es adecuado empezar a llenarel instrumento anotando esas fechas.

Se sugiere que se incluyan días clave (fiestas,cumpleaños, vacaciones, etc.,) para facilitar su recuer-do de consumo. También considerar hospitaliza-ciones, enfermedades y arrestos relacionados con laingesta o suspensión de bebidas alcohólicas.

Al inicio de la aplicación de este instrumento esimportante identificar el límite tanto superior comoinferior del consumo. Si el usuario tiene dificultadpara establecer el límite superior, se sugiere exagerareste límite y de esta forma ayudarlo a que estime ellímite más adecuado.

Antes de iniciar su llenado se debe explicar alusuario el concepto de trago estándar.

Los datos que se obtienen de la LIBARE, puedenser calculados en forma manual o mediante una cal-culadora, los más importantes son:

1. Número total de días de consumo y de abstinencia.2. Número total de tragos estándar consumidos

en el año, por mes y por día.

Ejemplo de la línea base retrospectiva del mes de junio que muestra el patrón de bebida.

67

3. Promedio de consumo por día.4. Porcentaje de días de abstinencia, de consumo

moderado (uno a cuatro tragos estándar), de con-sumo excesivo (cinco a nueve tragos estándar) yconsumo muy excesivo (más de 10).

La información obtenida de la LIBARE se analizacon el usuario en la primera sesión, y resulta de mu-cha utilidad como instrumento motivacional paraapoyar la decisión de cambio por parte del usuario.Este instrumento se vuelve a aplicar en las sesionesde seguimiento, para medir los cambios en el pa-trón de consumo.

Expectativas y situaciones de alto riesgo. Yaque existe un alto grado de posibilidad de recaídasentre los que abusan del alcohol, los terapeutas de-ben estar preparados para apoyar a sus clientes aenfrentarse con ellas.

Hace varios años Marlatt y Gordon (1985), desa-rrollaron un sistema de clasificación para categorizarsituaciones que preceden a las recaídas. Basados eninformación proporcionada por usuarios con cincotipos diferentes de comportamiento adictivo, inclu-yendo el abuso en el consumo de alcohol, encon-traron que las situaciones asociadas con el 72 % delas recaídas, se encontraban en tres de ocho cate-gorías: estados emocionales negativos (ansiedad,depresión), presión social (presión de amigos paraconsumir alcohol), y conflictos interpersonales (dis-cusiones con otras personas), la ventaja clínica desaber qué situaciones son de alto riesgo para que losusuarios sufran una recaída permite que el trata-miento pueda ser adaptado a estas situaciones, yayudar a los usuarios a desarrollar estrategias efecti-vas para enfrentar esas situaciones.

Se han desarrollado dos instrumentos para eva-luar situaciones de recaída previas y potenciales,para aquellas personas que abusan del alcohol(Annis y Kelly, 1984), el primero es el Inventario deSituaciones de Consumo de Alcohol (ISCA) (VéaseInstrumentos de Evaluación), requiere que los usua-rios evalúen 100 reactivos o situaciones diferentes, yque indiquen en una escala de cuatro puntos la fre-

cuencia con la que bebieron intensamente, y sincontrol en esas situaciones durante el último año.

El segundo instrumento, el Cuestionario de Con-fianza Situacional forma breve (CCS) (véase Instru-mentos de Evaluación) contiene ocho reactivos, loscuales son paralelos a los reactivos del ISCA. Esteinstrumento fue desarrollado para evaluar la habili-dad percibida del usuario para resistirse a consumirbebidas alcohólicas en situaciones particulares. A losusuarios se les pide que se imaginen a sí mismos encada una de las situaciones, y que indiquen en unaescala del 1 al 10 qué tan confiados o seguros se sien-ten en el momento presente, para resistir la tentaciónde beber en exceso en una situación similar.

Los reactivos en el ISCA y en el CCS breve, es-tán divididos en dos categorías principales desituaciones: a) estados personales (intrapersona-les) y b) situaciones que involucran a otras per-sonas (interpersonales). Los estados personalesIncluyen cinco subcategorías (emociones placen-teras, incomodidad física, emociones placenteras,probando autocontrol sobre el alcohol, tentacióno necesidad de consumir)

Las situaciones que involucran a otras personasincluyen tres subcategorías (conflicto con otros,presión de otras personas para beber, momentosplacenteros). Las ocho subcategorías son paralelasa las postuladas por Marlatt y Gordon (1985). Unavez que el usuario completa los cuestionarios, sepuede desarrollar un perfil de las situaciones quepresentan mayor riesgo de consumo ISCA y un per-fil de la confianza que tiene del usuario en lograr lameta del tratamiento1.

La evaluación de las situaciones de consumo,es importante debido a que la mayoría de los enfo-ques psicoterapéuticos al tratamiento de proble-mas de alcohol, han sido orientados hacia la ayudade individuos para enfrentar el efecto negativo opara compensar sus deficiencias de su conducta

II. Módulo II

1 Los resultados de estos instrumentos se entregan durante elPaso 2 del tratamiento.


68

(por ejemplo, déficit de habilidades sociales) y pocose han interesado por evaluar las situaciones de ries-go para el consumo de los usuarios. Ver al consumoexcesivo como una respuesta inapropiada tieneraíces históricas, así como el apoyo de investigacióncontemporánea (Marlatt, Gordon, 1985).

Sin embargo, recientemente, la investigación,ha empezado a explorar la posibilidad de que elconsumo excesivo sea motivado positivamente;investigaciones en expectativas relacionadas conel alcohol (creencias sobre los efectos del alcohol)sugieren que las expectativas varían con lospatrones de bebida y pueden mediar en las deci-siones de beber (Brown et al., 1980; Connors, Fa-rrell, Cutter y Thompson, 1986).

Los alcohólicos tienen mayores expectativassobre los efectos positivos del alcohol que otros gru-pos de bebedores, incluyendo a los bebedoresproblema. También se ha encontrado que los alco-hólicos que obtuvieron las calificaciones más altasen el cuestionario que valora las expectativas positi-vas del alcohol, tuvieron más probabilidades derecaer dentro del año siguiente al tratamiento (Brown,1985). Estos descubrimientos han tenido impli-caciones importantes para la planeación del tra-tamiento, ya que aquellos individuos que tienenexpectativas fuertes en relación con los efectos po-sitivos del alcohol, aparentemente son aquéllos conmayor riesgo de recaída.

Métodos objetivos. Como se indicó anterior-mente, un gran cúmulo de evidencia sugiere quebajo ciertas condiciones, los auto-registros de usua-rios de alcohol son bastante confiables y válidos.Esto, sin embargo, no significa que todos los re-portes de los usuarios sean precisos, por lo tanto esimportante usar otras medidas objetivas para confir-mar los datos de los autoreportes.

Aunque los métodos retrospectivos ya fuerondiscutidos, se debe señalar que es práctica comúnbuscar los marcadores biológicos de consumo de al-cohol, asumiendo que las medidas bioquímicas sonsin duda superiores a los autoreportes.

Sin embargo, es conveniente tomar en cuentaque los marcadores biológicos deben complemen-tar, y no sustituir las medidas del consumo de alco-hol derivadas de cuestionarios, para motivar lasentrevistas personales (Salaspuro, 1986).

El uso reciente de sustancias puede ser detec-tado por medio de diferentes fluidos corporales(por ejemplo: sudor, sangre, orina, saliva y aliento) al-gunas pruebas requieren del uso de laboratorio,por lo que no proporcionan resultados inmediatos.Las pruebas también difieren en cuanto al costo ynivel de precisión.

La forma más rápida y clínicamente convenientepara determinar el nivel presente de consumo deetanol de una persona, es usar la prueba de alcoholen el aliento. Existen en el mercado varios equiposde bajo costo que proporcionan una estimacióninmediata y bastante confiable del nivel de intoxica-ción de un usuario por consumo de alcohol.

Se recomienda utilizar las pruebas de alientocuando se sospeche que el usuario ha consumido al-cohol, ya que en varios estudios se ha encontradoque los resultados de las pruebas y autoreportes delos usuarios son poco confiables, cuando el usuariose encuentra con alcohol en el organismo.

b) Entrega y explicación al usuario del auto-registroAuto-registro. El automonitoreo o auto-registro re-quiere que el usuario anote rutinariamente variosaspectos de su conducta de consumo (VéaseInstrumentos de Evaluación). Para los usuarios desustancias, esto usualmente significa monitorear oregistrar el comportamiento de consumo de alcoholo uso de drogas, así como los eventos relacionados(necesidad de consumo, consecuencias). Aunque elauto-registro es una técnica conductual muy popu-lar, existe poca investigación de su aplicación en elárea de las adicciones.

El auto-registro proporciona retroalimentación alusuario y se ha sugerido que sólo el hecho de regis-trar la conducta puede producir un cambio en elcomportamiento registrado (Nelson y Hayes, 1981).

69

Si este es el caso puede ser difícil usar el auto-registropara obtener la línea base de la conducta de con-sumo para propósitos de investigación. Sin embar-go, para propósitos clínicos, el auto-registro puedeser usado durante el proceso de medición inicial ycomo una herramienta para vigilar el progreso deltratamiento, solo mientras el terapeuta esté cons-ciente de que llevar un auto-registro puede estarafectando el uso de la sustancia (alcohol o drogas).

El auto-registro requiere que el usuario lleve undiario o bitácora y que registre diferentes aspectosrelacionados con su consumo, entre los que seincluyen:

a) Episodios de consumo.b) Cantidad, frecuencia e intensidad de la con-

ducta de consumo. c) Circunstancias asociadas con el consumo

(por ejemplo: lugar de consumo, estado de áni-mo, consecuencias a corto y a largo plazo por suconsumo, etc.), y

d) Pensamientos y necesidad de consumo.

Es importante comentar que el auto-registro es másbenéfico para aquellos individuos que buscan la mode-ración como meta del tratamiento. Poder obtener unregistro de la frecuencia, cantidad e intensidad del con-sumo durante el tratamiento puede facilitar el procesode cambio. Pero también se ha encontrado que paraaquellas personas que buscan la abstinencia como me-ta, llevar un registro de “cero” en su consumo, refuerza lameta de abstinencia, pues le permite darse cuenta de quepuede mantenerse en su vida cotidiana sin consumo.

Es importante que el terapeuta sepa que cuan-do se le pide a un usuario que lleve un registro desu consumo, debe revisarlo en cada sesión y co-mentar con él, los registros para mantener lavalidez de los mismos. Es importante señalar queun comentario punitivo o inadecuado del terapeu-ta al respecto del reporte de un usuario, puede ha-cer que éste afecte la veracidad de sus reportes.

El autoregistro debe comentarse con el usuarioal principio de cada sesión de tratamiento, el tera-

peuta debe identificar los cambios en el patrón deconsumo para obtener información adicionalsobre situaciones de riesgo de recaídas, y dar opor-tunidad al usuario para que pueda comentar algu-nas situaciones.

c) Entrega y explicación al usuario de su primeralectura y ejercicios.Para terminar con la sesión de evaluación se le pro-porciona y explica la lectura y el ejercicio del Paso 1“Decidir Cambiar y Establecimiento de Metas”(VéaseGuía del Usuario). De manera general, la explicacióndebe incluir un resumen sobre los puntos másimportantes de la lectura y la manera en la que elusuario debe resolver los ejercicios que forman partede la lectura. Es importante señalarle que los ejer-cicios se resuelven después de que lea el material.Para este primer material se le debe especificar alusuario que su contenido le ayudará a analizar: 1) loscostos y beneficios de su actual forma de beber,2) tomar conciencia de sus decisiones y las conse-cuencias que siguen a las mismas, 3) identificarrazones para cambiar, y 4) establecer su meta deconsumo.

Con la entrega de la tarea es importante enfatizarque ésta se realiza en casa y, que en caso de que alrealizarla no le quede claro, puede llamar al terapeu-ta para aclarar sus dudas. Además, se le indica quetraiga consigo una copia fotostática de los ejerciciosque realiza como parte de su tarea; ya que estematerial se integrará al expediente. Estas últimasindicaciones se reiteran en todas las sesiones al en-tregársele la tarea.

Finalmente, se realiza el cierre de la sesión y seindica al usuario la fecha y la hora a su primera se-sión de tratamiento. Es importante mencionarle quedurante las mismas, se le irán proporcionando losresultados de sus evaluaciones.

Después de la sesión, es recomendable que elterapeuta, califique e interprete los instrumentosaplicados durante la sesión. Estos resultados debenintegrarse al expediente del usuario.

II. Módulo II


70

RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE LA SESIÓN DE EVALUACIÓN

√ Recepción del usuario.√ Resumen de la sesión anterior.√ Aplicación de la Entrevista Inicial.√ Aplicación de la Línea Base Retrospectiva.√ Aplicación del Inventario de Situaciones de

Consumo.√ Aplicación del Cuestionario de Confianza

Situacional.√ Entrega y explicación del Autoregistro.√ Entrega y explicación de la primera lectura y

ejercicios.√ Cierre de la sesión.√ Se programa la primera sesión de tratamiento.√ Se integra el expediente y se realiza el reporte

de la sesión.

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUES DE LA EVALUACIÓN

1. Entrevista Inicial.2. Inventario de situaciones de consumo excesi-

vo de alcohol (ISCA).3. Línea Base Retrospectiva de Consumo de

Alcohol (LIBARE).4. Cuestionario de confianza situacional (CCS

breve).5. Reporte de sesión (Véase Instrumentos de

Evaluación).

También se deben incluir los resultados de laLIBARE, ISCA y CCS.

71

PASO 1. DECIDIR CAMBIAR Y ESTABLECIMIENTODE METASEl objetivo de esta primera sesión es ayudar al usuarioa reflexionar sobre su consumo de alcohol, y a en-contrar las razones para moderar o suspender su consu-mo. También le ayudará a explorar y reducir laambivalencia normal que experimentan los indivi-duos, cuando contemplan un cambio importante ensu estilo de vida. Finalmente, al término de la sesión elusuario establecerá su primera meta de consumo, lacual intentará alcanzar en las siguientes semanas.

Con la finalidad de tener presentes los compo-nentes que se revisan durante la sesión, se reco-mienda preparar el material y la información de la mis-ma con anterioridad, utilizando la Lista Checable y laGuía Rápida para esta sesión (Véase Instrumentos deEvaluación). Es necesario tener la calificación y lainterpretación de la LIBARE, considerando el nú-

mero total de copas consumidas durante el añopasado, el consumo semanal, número de copaspromedio por ocasión de consumo, el número má-ximo de copas consumidas, los días de abstinencia,períodos de consumo moderado y excesivo. Porotro lado, es importante considerar la interpretaciónde los marcadores biológicos en caso de haberlossolicitado en la sesión de admisión.

Como punto inicial de la sesión, el terapeuta co-menta brevemente al usuario, las actividades queambos realizaron durante la sesión de evaluación(Evaluación del patrón de consumo a través de laLIBARE, identificación de las situaciones de consumoy exploración de la confianza del usuario para contro-lar el consumo en diferentes situaciones).

Posteriormente, el terapeuta le solicita al usuario suauto-registro con el propósito de revisar su consumosemanal. El análisis comienza preguntando a las perso-

Sesiones de tratamientoMódulo III

OBJETIVOSAl final de este capítulo el participante:• Conocerá el contenido de cada uno de los cuatro pasos del modelo.• Conocerá las actividades a realizar en cada uno de estos pasos.• Identificará las lecturas y los ejercicios de cada uno de los pasos.• Aprenderá a aplicar e interpretar cada uno de los ejercicios de los 4 pasos.


72

nas: ¿qué sucedió durante la semana? y si hubo cam-bios significativos en su consumo. Algunas preguntasútiles para realizar el análisis del auto-registro son:

• ¿En cuánto tiempo consumió cada copa?• ¿Cuánto tiempo transcurrió entre copa y copa?• ¿Cuánto tiempo duró su consumo?• ¿Cómo se sintió antes, durante y después del

consumo?• ¿En qué lugares consumió y con quién realizó su

consumo?• ¿Existió el deseo de seguir consumiendo alcohol?Después de analizar el auto-registro, se pregunta

al usuario sobre los aspectos que llamaron su aten-ción o los que considera son más importantes de suprimera lectura, enfatizando la importancia de tomardecisiones y las consecuencias de éstas, los costos ybeneficios de su consumo actual de alcohol, la identi-ficación de las razones del cambio, la importancia deestablecer una meta y la confianza para lograrla,además de hacer una revisión de los ejercicios con-testados por el usuario.

En caso de que el usuario no cumpla con la tarea,el terapeuta debe indagar las razones por las cuales elusuario no la realizó y, por esa ocasión puede resolver-la junto con el usuario durante la sesión. Sin embargo,tendrá que recordarle su responsabilidad como partede la intervención, y advertirle que en las siguientescitas, no se podrá realizar la sesión si no trae consigoresueltos los ejercicios. Si el usuario muestra dificultadpara comprender las instrucciones de la tarea, el te-rapeuta debe ayudarlo a encontrar a una persona quele ayude a resolverla (por ejemplo: algún familiar).

En el Ejercicio 1A Decisión de Cambio, se le pide alusuario que complete cuatro celdas de una tabla dedos por dos con los siguientes encabezados: "Cambiarmi forma de beber"; "Continuar con mi forma de beber"en la parte superior, y en la parte inferior "Beneficios de:"y "Costo de:". Al comentar el ejercicio con el usuario, sele pide que describa en primer lugar los beneficios decontinuar con su forma actual de consumo de alcohol(ejemplo: “me ayuda a relajarme”, “me gusta la com-pañía de mis amigos”). En segundo lugar se analizan los

costos de continuar con su forma de beber (ejemplo:“mis amigos se molestarán conmigo”, “tendré proble-mas familiares”). En un tercer momento se abordan loscostos de cambiar su forma de beber (ejemplo: “me fal-tará emoción y diversión”). Por último se le pide alusuario que explique los beneficios que identificó sicambiara su consumo actual de alcohol (ejemplo: “mesentiría más saludable”, “tendría más dinero”).

Este ejercicio define ambos lados de la ambivalen-cia, lo cual como ya se identificó, es una situaciónnormal que se presenta al decidir un cambio. La moti-vación para el cambio ocurre cuando un individuo sepercata de que los costos de un comportamiento sonmás perjudiciales que los beneficios recibidos.

En el Ejercicio 1B Razones para Cambiar, se lepide al usuario que piense en tres de las razones másimportantes que lo llevan a decidir un cambio en suconsumo problemático del alcohol. Cuando se revisael ejercicio, el terapeuta puede ayudar al usuario a en-riquecer sus razones, preguntando sobre ejemplosespecíficos y aclarando por qué cada una de las tresrazones que identificó son importantes. Este ejerciciopuede reforzarse con la información obtenida en elEjercicio 1A Decisión de Cambio.

El Ejercicio 1B ayuda a motivar el cambio. Cuandose revisan las razones para el cambio, si éstas sondescritas de manera negativa deben de modificarse afin de que se describan resultados positivos, por ejem-plo: "Quiero estar saludable durante muchos años parapoder gozar de mi familia, de mis amigos y divertirme",en lugar de "No me quiero morir de una enfermedad delhígado". Es importante apoyar las razones de cambioidentificadas por el usuario, y enfocarse en ellas.

Cuando el usuario cuenta con pareja se puedenrealizar las siguientes preguntas, para encontrar ofortalecer las razones de cambio: "¿Cuál supone quesería la opinión de su esposo(a) sobre cómo cambiaríala vida de la familia, si usted no tuviera problemas con labebida?", ¿Qué supone que diría su esposo(a) que seríanlas razones para el cambio?"; o "¿Qué supone que diríasu esposo(a), respecto a qué sería diferente en usted sino bebiera tanto?".

73

Enseguida, se presentan los resultados de laLIBARE al usuario, con el propósito de brindarle másinformación para el establecimiento de su meta, ejer-cicio que se revisa a continuación.

Después que el terapeuta entrega al usuario losresultados de la LIBARE, le solicita que comente cuálserá su meta de consumo de alcohol, utilizando elEjercicio 1C Establecimiento de Metas. El terapeutadebe asegurarse de que el usuario haya contestadotodas las preguntas que se incluyen como parte deeste ejercicio, y lo ayudará a definir su meta.

Muchos bebedores problema prefieren seleccionarsus propias metas. Algunas investigaciones sugierenque cuando se les permite a las personas hacer suspropias elecciones, dentro de un rango de posibles al-ternativas, éstas muestran una mayor aceptación deltratamiento y en general obtienen resultados másfavorables. La primera pregunta al Ejercicio 1C Esta-blecimiento de Metas hacia los usuarios es si planeanabstenerse o reducir su consumo de alcohol.

Si el usuario elige reducir el consumo como meta,y esto no está contraindicado, el profesional de lasalud debe reforzar la meta elegida utilizando las su-gerencias para beber con seguridad o moderación. Sedebe informar a los usuarios que si han elegido comometa la reducción en el consumo de alcohol, su con-sumo no debe estar motivado por el propósito dealcanzar un efecto o estado de intoxicación determi-nado (debido a la tolerancia), sino como parte de unaactividad social o por disfrutar el sabor de la bebida.

Es importante que los usuarios definan su me-ta con todo detalle: el número de tragos que pla-nean consumir en un día normal y la frecuencia(ejemplo: número de días por semana).

A los usuarios con meta de moderación del con-sumo, se les pide que definan las situaciones en lasque planean beber, y en qué situaciones no lo harán.

Si el usuario elige una meta de consumo que noes compatible con los lineamientos de consumo mo-derado o seguro, o elige una reducción en la bebida apesar de tener una dependencia severa o contraindi-caciones médicas o sociales hacia el consumo de al-

cohol, se le debe informar que lo que se propone vaen contra de los lineamientos del Modelo y de susalud, y se le debe mencionar de manera explícitaque lo indicado es que elija la abstinencia.

Sin embargo, es importante que el usuario sea ho-nesto con el profesional de la salud y que éste seacapaz de ayudar a elegir la meta que más lo beneficie.En ocasiones, después de tratar de obtener una metacontraindicada, el usuario puede decidir que esto no lebeneficiará y tomará la decisión de adoptar los linea-mientos seguros en cuanto al consumo de alcohol o laabstinencia. Por ejemplo: un usuario que disminuye de40 tragos por semana a 25 tragos por semana, se pue-de dar cuenta de que aún tiene algunos problemas desalud o sociales, y decida disminuir aún más su con-sumo o adoptar la abstinencia.

Si el usuario insiste en que el terapeuta elija lameta, se pueden dar sugerencias adicionales, pero sedebe insistir en que sea el mismo usuario el que tomela decisión final.

Después de que se revisa la meta de consumo ycomo parte del mismo ejercicio se analiza ¿qué tanimportante es para el usuario lograr su meta? y ¿quétan confiado se siente de lograr su meta? Es importantepromover en el usuario, que considere el mayor por-centaje posible para describir la importancia que tie-ne para él el logro de su meta. Entre más importantesea para un sujeto alcanzar su meta, se reflejará en sudisposición para cambiar su consumo.

Por otra parte, con relación a la confianza delusuario para lograr su meta, es necesario comentarcon él, que 50% de ésta la obtiene con su partici-pación en el modelo, y él debe determinar en dóndese encuentra considerado el otro 50% restante. Unapercepción alta de eficacia para el logro de la meta sepuede traducir en una mayor probabilidad de éxito,sin embargo, el terapeuta debe cuidar que el usuariono se sienta demasiado confiado, sobre todo en estosprimeros momentos del cambio, pues una confianzaexcesiva también puede favorecer que el usuario des-cuide las señales a las que debe estar atento y quefavorecen su consumo excesivo de alcohol. Debe

II. Módulo III


74

ponerse énfasis en que esta sesión es el primer pasode un proceso de cambio, que requiere constancia ycompromiso hacia el cumplimiento de su meta.

Al terminar la sesión, se le recuerda al usuariolos puntos importantes que se vieron, resaltando losbeneficios de cambiar su consumo de alcohol,los costos de continuar su consumo actual, susrazones de cambio y su meta de consumo; asimismo,se le pide que continúe con el auto-registro de su con-sumo. Se hace énfasis en que no deje de anotar en elmismo las situaciones, los pensamientos y sentimien-tos que se asocian a su consumo de alcohol, ya queesto le servirá como un apoyo para desarrollar unamayor conciencia de su patrón de consumo, y a iden-tificar que situaciones lo promueven; lo cual permitiráplantear estrategias de afrontamiento exitosas.

Por último, se entrega y explica cómo resolver ensu casa la lectura del Paso 2. Identificar situacionesque me ponen en riesgo de beber en exceso (véaseGuía del Usuario), señalándole que sus respuestas alos ejercicios serán revisadas en la siguiente sesión.

RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE EL PASO 1

√ Recepción del usuario√ Resumen de la sesión anterior√ Revisión del auto-registro√ Discusión de la primera lectura√ Revisión del Ejercicio 1A Decisión de Cambio√ Revisión del Ejercicio 1B Razones para Cambiar√ Entrega y discusión de los resultados de la LIBARE√ Revisión del Ejercicio 1C Establecimiento de Metas√ Entrega y explicación de la segunda lectura y

ejercicios √ Cierre de la sesión√ Se programa la segunda sesión de tratamiento√ Integración del expediente

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUÉS DEL PASO 1

1. Auto-registro2. Ejercicio 1A “Decisión de Cambio”

3. Ejercicio 1B “Razones para Cambiar”4. Ejercicio 1C “Establecimiento de Metas”5. Reporte de la sesión (véase Instrumentos de

Evaluación).

PASO 2. IDENTIFICAR SITUACIONES QUE ME PONEN EN RIESGO DE BEBER EN EXCESOEn este segundo paso el terapeuta guía al usuario aidentificar la relación entre su estilo de vida, su pro-blema con el consumo de alcohol, las situaciones deriesgo que lo llevan a beber en exceso y las conse-cuencias de esa forma de consumo. Básicamente, sele pide al usuario que identifique las situaciones quese asocian con su modo de beber.

Se recomienda antes de la sesión preparar el mate-rial y la información utilizando la Guía Rápida del Paso 2(véase Instrumentos de Evaluación) con el objeto deidentificar los componentes de la misma. También serequiere tener los resultados e interpretación del ISCAy del CCS, identificando las tres principales situacio-nes de consumo, el perfil de consumo del usuario ylas tres principales situaciones en las cuales es me-nor su confianza para controlar el consumo.

Al igual que la sesión anterior, el terapeuta inicia conel resumen de la sesión anterior (Paso 1: Decidir cam-biar), señalando los puntos importantes, tales como losbeneficios de cambiar su consumo actual, los costos decontinuar con su consumo, sus razones de cambio y lameta de consumo que decidió. Analiza el auto-registrode esa semana y, comenta con el usuario los aspectosque llamaron su atención de la lectura, dando énfasis alcambio como un proceso de aprendizaje.

Antes de revisar en detalle las actividades que serealizan durante el Paso 2, es importante comentar queéste es un momento clave en donde se aborda la pre-vención de recaídas. Sin embargo, los pasos anterioresson la preparación para este paso, al realizar la apli-cación de instrumentos que permiten identificar lassituaciones de consumo del usuario, y al promover ladisposición al cambio de los sujetos. Durante este pasose analiza con el usuario la necesidad de contemplar lasrecaídas como parte del cambio y el logro de la absti-

75

nencia o de la moderación como una meta a largoplazo. Esto se hace con base en la discusión de la “Mon-taña del Éxito”. Durante el análisis de estos materiales seresalta el hecho de que a pesar del mejor esfuerzo delusuario por manejar las situaciones principales de suconsumo, y cumplir con su meta, es posible que notenga éxito en todas las ocasiones, es decir, que tengauna caída o incluso una recaída1, lo que puede hacerloexperimentar reacciones emocionales negativas, talescomo sentir que cambiar es muy difícil y no vale lapena el esfuerzo, sentirse culpable, tal vez un pocodeprimido y pensar que es una persona débil o“perdedora”. No obstante, se reconoce que éstas sonreacciones naturales a las recaídas, y que puede com-batirlas con las siguientes estrategias:

a) Pensar en la caída como un error: Todos come-temos errores. Al igual que con otros errores, nosotrospodemos pensar sobre qué hicimos mal y cómo co-rregirlo, o evitar hacerlo de nuevo.

b) Reconocer que una recaída no significa que seestá regresando al patrón de consumo anterior.

c) Recordar las razones de su cambio: Revisar estasrazones para cambiar y comprometerse con ellas.

Es importante también señalarle al usuario que nointerprete esto como un permiso para tener recaídas.

Después de este punto, se continúa con el análisisde las situaciones de riesgo para el consumo que elusuario identificó como parte de su tarea, pues esto lepermitirá durante el siguiente paso analizar las opcionesque puede desarrollar para afrontar estas situaciones.

Por otro lado, es importante comentar que otromomento clave para prevención de recaídas ocurredurante las sesiones de seguimiento. Durante estassesiones, se analiza el consumo del usuario después deque deja de asistir al tratamiento, con el objetivode identificar la ocurrencia de alguna recaída, se ana-lizan las estrategias que aplicó el usuario y se señalan losposibles cambios que deberá realizar en sus planes de

acción. De esta manera, cuando el terapeuta detectadurante el seguimiento, la presencia de alguna caída orecaída, analiza junto con el usuario las alternativas quele permitirán afrontar una situación similar en el futuro.

En el Ejercicio 2 “Situación en la que haya toma-do alcohol en exceso”, se le pide al usuario que descri-ba tres situaciones de alto riesgo cuando bebe demanera problemática, y las consecuencias que tuvo alingerir alcohol en forma excesiva. Los precipitadores odisparadores usuales para cada una de estas situa-ciones también están incluidos (ejemplo: situacionesinesperadas, situaciones que busca el usuario, situa-ciones emocionales, problemas personales).

Durante la revisión del ejercicio, se apoya alusuario a describir con detalle las situaciones de altoriesgo, a identificar los precipitadores o disparadores ylas consecuencias en forma clara y específica, y se lepregunta sobre los posibles antecedentes y conse-cuencias que pueda haber pasado por alto.

Es importante que al revisar las consecuenciasdel consumo, se analice cómo las consecuencias po-sitivas inmediatas del consumo son las que lomantienen, y la importancia de pensar en las conse-cuencias negativas que se presentan a largo plazo,como una estrategia para cambiar su consumo.

En esta sesión se retoman los resultados del ISCA ydel CCS, los cuales se comparan con las respuestasdadas por el usuario en su ejercicio. Al comparar las si-tuaciones de consumo planteadas por el usuario en sutarea con las principales situaciones de riesgo arrojadaspor el instrumento y el perfil obtenido del usuario, sedetectan con mayor claridad las situaciones que ver-daderamente lo ponen en riesgo de consumir.

En caso de que la comparación de las situacionesidentificadas por el usuario en su tarea, y las encon-tradas en el ISCA y el CCS no coincidan, se analiza conel usuario las situaciones derivadas de los instrumentos,y si éste considera que también estas situaciones sonde riesgo para su consumo; entonces se sugiere realizarel mismo ejercicio con ellas. Sin embargo, es impor-tante mencionar que, en ocasiones, la falta de coinci-dencia entre las situaciones puede deberse a que el

II. Módulo III

1Las caídas se definen como la violación a la meta establecida porel usuario durante el programa. Mientras que las recaídas se dis-tinguen por el regreso a un patrón de consumo similar al quepresentaba el usuario antes de la intervención.


76

ISCA evalúa las situaciones en que el usuario consu-mió en forma excesiva durante el año pasado, mientrasque el CCS valora la confianza que el usuario tiene paracontrolar su consumo en las mismas situaciones, peroen el momento actual. Por lo tanto, aunque un usuariodurante el último año haya bebido en exceso en situa-ciones relacionadas con emociones desagradables, esposible que en el momento actual, él no tenga mu-cha confianza para controlar su consumo en esasituación, como cuando se encuentra pasando unmomento agradable con sus amigos.

Por último, se hace un resumen de los puntos másimportantes planteados en la sesión, señalándole alusuario que su cambio es un proceso de aprendizajea largo plazo, se recuerdan las situaciones principalesde riesgo para consumir en exceso, así como los resul-tados del ISCA y del CCS. Se le entrega y explica la lec-tura y ejercicios del Paso 3. “Enfrentar los problemasrelacionados con el alcohol” (Véase Guía del Usua-rio), se recuerda su meta de consumo y la necesidadde continuar con su auto-registro.

RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE EL PASO 2

√ Recepción del usuario√ Resumen de la sesión anterior√ Revisión del auto-registro√ Discusión de la segunda lectura√ Revisión del Ejercicio 2 Situación en la que ha-

ya tomado alcohol en exceso√ Entrega y análisis de los resultados del ISCA y CCS√ Comparación del ejercicio 2 y resultados del

ISCA y CCS√ Entrega y explicación de la tercera lectura y ejercicios√ Cierre de la sesión√ Se programa la tercera sesión de tratamiento √ Integración del expediente

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUÉS DEL PASO 2

1. Auto-registro2. Ejercicio 2 Situación en la que haya tomado

alcohol en exceso.3. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de

Evaluación).

PASO 3. ENFRENTAR LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOLEn este tercer paso del tratamiento, se le pide alusuario que desarrolle estrategias para enfrentarsecon las situaciones de alto riesgo, a fin de evitar en elfuturo problemas de consumo excesivo.

El terapeuta debe preparar esta sesión consideran-do la Guía Rápida del Paso 3 (Véase Instrumentos deEvaluación), así como la tarea del Paso 2 (situacionesde consumo, sus disparadores y consecuencias).

La sesión se inicia con la revisión de los puntos másimportantes abordados durante la sesión anterior (Paso2: Identificar situaciones que me ponen en riesgo debeber en exceso), recordando al usuario sus tres princi-pales situaciones de consumo, disparadores y las prin-cipales consecuencias de éstas. Posteriormente, sehace el análisis del autoregistro y enseguida se comen-tan los aspectos que llamaron la atención del usuario alrevisar su lectura, en donde el terapeuta debe enfatizarla importancia de tener opciones que le permitandesarrollar estrategias detalladas para controlar su con-sumo ante situaciones específicas, dando lugar con es-to al análisis de los ejercicios de la lectura.

En los Ejercicios 3A Opciones y ProbablesConsecuencias y 3B Planes de Acción, se le pide alusuario que desarrolle opciones al consumo excesivode alcohol, para cada una de las tres situaciones dealto riesgo que describió en el Ejercicio 2. Estas se usancomo ejemplos de cómo enfrentarse a sus problemasen forma constructiva.

Al usuario se le recuerda que las opciones no deben li-mitarse sólo a lo que lo hace sentirse cómodo; se le explicaque experimentar algo de incomodidad en un corto plazo,puede llevarlo a una buena recompensa a largo pla-zo. Puede ser de gran ayuda considerar a corto y largo plazolas consecuencias positivas y negativas de cada opción(ejemplo: una opción puede ser efectiva en un corto plazo,pero puede tener consecuencias negativas a largo plazo).

77

Se le pide al usuario que seleccione sus dos mejoresopciones y que desarrolle planes de acción basados enéstas opciones. Los planes de acción deben subdi-vidirse en pasos realistas. Si un plan no funciona sedebe animar al usuario a que analice por qué se da estasituación y a que considere otras alternativas.

Para concluir se hace un resumen de la sesión conlos puntos más importantes de ésta, señalando lasdos mejores opciones que eligió el usuario para cadauna de sus situaciones de consumo y los planes deacción que desarrolló para enfrentar sus situacionesde riesgo y controlar su consumo. Se le reitera su me-ta de consumo, se le entrega el Paso 4: “Nuevo Es-tablecimiento de Metas” (Véase Guía del Usuario) yse le solicita que continúe con su auto-registro.


√ Recepción del usuario√ Resumen de la sesión anterior√ Revisión del auto-registro√ Discusión de la tercera lectura √ Revisión del Ejercicio 3A Opciones y Probables

Consecuencias√ Revisión del Ejercicio 3B Planes de Acción√ Entrega y explicación del Nuevo Establecimien-

to de Metas √ Cierre de la sesión√ Se programa la última sesión de tratamiento√ Integración del expediente

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUES DEL PASO 3

1. Auto-registro2. Ejercicio 3A Opciones y Probables Conse-

cuencias3. Ejercicio 3B Planes de Acción4. Reporte de la sesión (véase Instrumentos de

Evaluación).

PASO 4. NUEVO ESTABLECIMIENTO DE METASEn el paso final del tratamiento el terapeuta debe

analizar el progreso del usuario durante su partici-pación en el modelo, con el propósito de decidir laconclusión del tratamiento o de considerar sesionesadicionales. Por su parte, el usuario define por segun-da ocasión su meta de consumo.

El terapeuta debe preparar la sesión considerandola Guía Rápida del Paso 4 (Véase Instrumentos deEvaluación), revisar los ejercicios realizados por elusuario a lo largo del tratamiento, los resultados de laprimera aplicación del CCS, un nuevo formato del CCSy contar con el formato para hacer junto con el usuariosu gráfica de consumo resultado del auto-registro.

La primera parte de la sesión, la constituye larevisión de los puntos importantes de la sesión ante-rior Enfrentar los Problemas Relacionados con el Con-sumo de Alcohol, entre los que se encuentran larevisión de las diferentes opciones a realizar durantelas situaciones de alto riesgo para el consumo delusuario, la elección de las dos mejores alternativaspara cada situación y el desarrollo de los planes deacción para estas dos opciones.

Nuevamente durante esta sesión, se retoma elanálisis del autoregistro. Sin embargo, en esta ocasióneste instrumento no solo servirá para hablar acercadel consumo semanal, sino que también permitiráanalizar junto con el usuario el desarrollo de su con-sumo a lo largo de todo el programa. Por lo tanto, elprimer punto de análisis durante la sesión consiste endeterminar qué tanto ha cambiado su forma de be-ber. Para esto, durante la sesión se elabora una gráficadel registro de la frecuencia y cantidad del consumodurante los días del tratamiento, donde al usuario sele muestra su progreso. Este formato para realizar lagráfica de consumo está integrada al final del auto-registro que se le proporciona al usuario.

Además de revisar el cambio en el patrón de con-sumo, es importante analizar con el usuario qué tancapaz se siente en ese momento para tener controlsobre su forma de beber alcohol, si aprendió a identi-ficar las circunstancias que lo llevan a beber en exceso,si identificó los eventos que influyen para que beba enexceso y las consecuencias de su consumo (inmediatas

II. Módulo III


78

y a largo plazo, positivas y negativas), si sus planes deacción son efectivos, y qué tan capaz se siente paraponerlos en práctica. También, es importante durantela sesión preguntar al usuario qué más cree que nece-sita para mantener su cambio o para lograr su meta.

En el Ejercicio 4A “Nuevo Establecimiento de Me-tas”, se le pide al usuario que defina la meta de con-sumo para los siguientes meses, considerando susavances y posibles tropiezos a lo largo del programa.El análisis de las metas de consumo se realiza consi-derando todos los aspectos planteados en la primerasesión. Como parte del ejercicio, se comparan las res-puestas del usuario al comienzo del programa,respecto a la importancia que tienen para él en estemomento lograr la meta establecida y qué tan con-fiado se siente para el logro de ésta.

Otro indicador importante que se retoma durantela sesión, es la exploración actual de su autoeficaciapara enfrentar las diferentes situaciones de consumomedidas por el CCS. Este instrumento debe ser con-testado por el usuario durante la sesión, y susrespuestas se comparan con la primera aplicación.Lo importante es que el usuario observe en qué por-centaje ha incrementado su autoeficacia para ca-da situación, en especial en aquéllas que lo poníanen riesgo de consumir en exceso.

Es importante recordarle al usuario no olvidar quesu meta fue modificar su forma de beber alcohol, ypara que su cambio se mantenga, y su esfuerzo tengaresultados, requiere seguir muy alerta con relación asu consumo, así como continuar aplicando las estrate-gias aprendidas.

En este momento, se le debe enfatizar que si ocurreuna recaída, debe enfrentarlo como un evento aislado,nunca como un fracaso, sino como una experiencia deaprendizaje. Pensar que es un tropiezo que tiene reme-dio y recordar que lo puede emplear para refinar ocambiar sus estrategias, y así prevenir futuras recaídas.

Al terminar la sesión, se le recuerda al usuario lassesiones de seguimiento y se le da cita para su pri-mer seguimiento, un mes después de haber concluidosu tratamiento. No obstante, es importante men-

cionar que el modelo plantea la opción de sesionesadicionales cuando las metas del programa no se hanlogrado. Para la planeación de sesiones adicionales elusuario debe dar su consentimiento y no sólo debeser una decisión del terapeuta.

Las sesiones adicionales se sugieren cuando elusuario no alcanza la meta que se estableció al iniciodel tratamiento. El terapeuta puede visualizar esta situa-ción y a su vez mostrársela al usuario, mediante el em-pleo de la gráfica del consumo. Cuando ésta muestraque el consumo del usuario se ha mantenido por arri-ba de la meta en la mayoría de las ocasiones, se le debeproponer sesiones adicionales, con el propósito de re-pasar nuevamente sus opciones y planes de acción.Otra situación en la que pueden recomendarse lassesiones adicionales, es cuando el usuario se siente po-co seguro de poder lograr el cambio, aún cuando sugráfica muestre una disminución en el consumo. Enesta situación se pueden tener más sesiones, con elobjetivo de reforzar la autoeficacia del usuario. El nú-mero de sesiones adicionales se extiende a las que seconsideren necesarias, para que el usuario logre la metao se incremente la confianza en sí mismo a fin de con-tinuar por sí solo con su cambio.

Para terminar se le recuerda al usuario que tam-bién se citará a su colateral como parte de las sesionesde seguimiento.


√ Recepción del usuario√ Resumen del tratamiento√ Revisión del auto-registro√ Elaboración de la gráfica del consumo durante

el tratamiento√ Discusión acerca de: • Confianza para tener control sobre la forma de

beber alcohol• Las circunstancias que lo llevan a beber en

exceso• Las consecuencias de su consumo• Estrategias y planes de acción

79

√ Revisión del Ejercicio 4 Nuevo Establecimientode Metas

√ Segunda aplicación del CCS√ Comparación de la primera y segunda apli-

cación del CCS√ Resumen de la sesión√ Recordatorio relativo a las sesiones de segui-

miento y participación del colateral√ Cierre de la sesión√ Se programa el primer seguimiento (a un mes)

√ Integración del expediente

DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL EXPEDIENTE DESPUES DEL PASO 4

1. Autoregistro2. Gráfica de consumo3. Ejercicio 4A Nuevo Establecimiento de Metas4. Segunda aplicación del CCS5. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de

Evaluación).

II. Módulo III

81

El seguimiento se debe entender como “el contac-to individual a intervalos designados, sistemáticos yestructurados posteriores al tratamiento” (Miller,1989). Un sistema organizado de seguimiento, pro-porciona ventajas que son difíciles de obtener deotra manera.

Las ventajas derivadas del seguimiento siste-mático, superan en mucho los costos involucrados.Sin embargo, es necesario que el seguimiento nosea costoso, y procurar que el tiempo y esfuerzoinvertido produzca una inversión equilibrada decosto-eficacia. Este módulo trata sobre algunosaspectos teóricos y prácticos, que se deben consi-derar al implementar un seguimiento.

RAZONES PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTOLas razones principales para realizar un seguimien-to son (Miller, 1989):

• Medir la eficacia de las intervenciones, a tra-vés de su retroalimentación, a fin de descubrir yevaluar nuevas propuestas.

• Su impacto directo sobre los usuarios. Estosaprecian las sesiones de seguimiento, percibién-dolas como una preocupación constante y de cui-dado que le ofrece el tratamiento.

• Reforzar el proceso de tratamiento mediantela planeación de seguimientos coincidentes conintervalos de riesgo pico, sirve para reforzar el pro-ceso de la intervención, así como para identificarlas posibles recaídas y prevenirlas, apoyando laconducta de los que recaen.

• Obtener información relativa al cambio enel patrón de consumo y los problemas relaciona-dos con éste. Esto favorece la evaluación de laeficacia en la aplicación del tratamiento deforma objetiva.

SeguimientoMódulo IV

OBJETIVOSAl final de este capítulo el participante:• Conocerá la importancia de realizar sesiones de seguimiento después de concluido el tratamiento.• Conocerá los indicadores a obtener durante el seguimiento.• Conocerá las actividades a realizar en cada una de las sesiones de seguimiento propuestas por el modelo.• Identificará los instrumentos a aplicar en cada una de las sesiones de seguimiento.


82

• Compartir nuevos conocimientos entre pro-gramas de tratamiento semejantes; de tal formaque estos hallazgos puedan ser útiles en el diseñode nuevas propuestas de intervención.

PROPUESTAS PRÁCTICAS PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTOExisten algunas consideraciones prácticas para de-cidir instrumentar un sistema de seguimiento,entre las que se encuentran (Miller, 1989):

• Contar con una guía estructurada de entre-vista de seguimiento. Lo recomendable es que lassesiones de seguimiento se realicen a través deentrevistas personales, lo cual permite individua-lizar las preguntas y la intervención. Una alternati-va son las entrevistas por teléfono, en especial paraaquellos usuarios que no pueden o no quieren asis-tir al seguimiento.

• Planear los seguimientos dentro de un períodode por lo menos 12 meses, estableciendo interva-los de uno, tres, seis y doce meses. El porcentaje deresultados “exitosos”, estará fuertemente influencia-do por el momento en el que el seguimiento selleve a cabo. En las entrevistas conducidas pocodespués de terminar el tratamiento, se obtienenmayores tasas de éxito, que en aquéllas que se rea-lizan un año después (Costello, Biever, y Baillargeon,1977; citados por Miller, 1989).

Un elemento esencial dentro del seguimiento eselegir quién debe conducir el seguimiento. Se hanencontrado ventajas y desventajas en que la entre-vista esté a cargo del terapeuta que lleva el casodurante el tratamiento. Los que están a favor deque el propio terapeuta realice el seguimiento,argumentan que esto es conveniente por la fami-liaridad y simpatía entre él y el usuario, además deque esta modalidad, proporciona al terapeuta unaretroalimentación más directa sobre su trabajo. Sinembargo, los terapeutas pueden tener dificultadespara conducir evaluaciones objetivas de seguimien-to acerca de su propio trabajo. Por otro lado, se ha

dicho que los clientes pueden mostrarse más ami-gables con un entrevistador independiente, quetenga un interés menos personal cuando escucheun informe positivo. Por lo tanto, se recomiendaque los terapeutas encargados del caso, tengan asu cargo, sólo los primeros contactos de segui-miento, dejando que los últimos contactos losrealice un terapeuta diferente, por ser estos endonde se requiere una mayor objetividad en laevaluación de los resultados.

Es conveniente que los usuarios conozcan des-de el inicio del tratamiento, que acudirán a sesio-nes de seguimiento; estas deben presentárselecomo parte del tratamiento.

También es conveniente que el terapeuta esta-blezca contacto por teléfono con el usuario, unasemana antes de la fecha de su seguimiento, conel propósito de asegurar la asistencia del mismo yen caso de que éste no pueda asistir, programaruna nueva sesión.

MEDIDAS A OBTENER DURANTE EL SEGUIMIENTOUna situación importante a considerar, es ¿quémedir durante el seguimiento? La pregunta mássimple es si el usuario está bebiendo o no. Sinembargo, la evaluación completa de la situaciónactual respecto a la ingesta de alcohol, involucravarias dimensiones. Las dimensiones que debenguiar la evaluación dentro del seguimiento son(Miller, 1989):

1. Frecuencia y Cantidad de Consumo: Uninstrumento útil para la evaluación de este rubro, esla LIBARE (Véase Instrumentos de Evaluación). Lainformación obtenida con la LIBARE, puede ser co-rroborada con la entrevista a otra persona queconozca sobre la problemática del usuario (esposa,familia, amigos); con la debida autorización delmismo (Miller, Crawford y Taylor, 1979; Miller yMarlatt, 1987, citados por Miller, 1989).

2. Necesidad o Urgencia de Beber: El análisisde este aspecto, proporciona claves para identi-ficar y prevenir las posibles recaídas. Esta informa-

83

ción se obtiene en la entrevista, preguntando deforma directa sobre la frecuencia de la urgenciade beber, las situaciones en que esto ocurre, otambién mediante el auto-registro del usuario.

3. Análisis de Síntomas y Consecuencias Aso-ciadas: Como ya se mencionó, la medida de con-sumo de alcohol por sí sola no nos proporcionauna imagen completa del consumo, por lo que esimportante evaluar la presencia de los síntomas yconsecuencias asociadas con el mismo. Al igualque la variable anterior, este indicador se puedeobtener durante la entrevista, o a través de listasde chequeo donde se pregunta al usuario la pre-sencia de síntomas y consecuencias específicas.También se recomienda, entrevistar a otras perso-nas, que puedan proporcionar información sobreel consumo del usuario.

4. Severidad de la Dependencia: El nivel dedependencia, ha sido descrito como una varia-ble de predicción de los resultados del tratamien-to (Miller et al., 1988, citados por Miller, 1989) ymerece una evaluación aparte. Un instrumentoque puede ser empleado durante el seguimientopara valorar el grado de dependencia es el BEDA(Véase Instrumentos de Evaluación).

5. Evaluación Neuropsicológica: La valoracióndel estado neuropsicológico durante el seguimientoes importante porque es uno de los primeros y mássensibles indicadores del deterioro relacionado conel consumo de alcohol. El deterioro del cerebro pue-de ser detectado antes de que los efectos cróni-cos del alcohol sean obvios en otras dimensiones.Una prueba que puede ser utilizada para evaluar esteindicador, es la Prueba de Pistas con las Subescalas Ay B (véase Instrumentos de Evaluación).

6. Valoración del Estado de Salud: Un exa-men médico completo, es deseable como partedel seguimiento de aquellos usuarios que al ini-cio del tratamiento, se les sugirió la realización deeste tipo de exámenes.

7. Valoración de Problemas Relacionados(ansiedad, desórdenes afectivos, disfunción se-

xual, problemas familiares o maritales, dificulta-des económicas e insomnio): La presencia de es-tos problemas, puede contribuir a una recaída.Una manera de evaluar estos indicadores, es pormedio de la aplicación de instrumentos específi-cos. Sin embargo, otra forma útil, es preguntar atodos los pacientes respecto a la ocurrencia deestos problemas: estado laboral, problemas fami-liares o maritales, problemas legales, etc. Por úl-timo, es importante valorar el consumo de otrassustancias (consumo de tabaco, cafeína, drogasrecetadas, drogas ilegales).

ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE EL SEGUIMIENTO Dentro del Modelo de Detección Temprana e Inter-vención Breve se contemplan cuatro periodos deseguimiento, los cuales se programan al mes, tres,seis y doce meses después de haber concluido eltratamiento.

El principal objetivo del seguimiento, es eva-luar el mantenimiento del cambio en el usuario.Además, el seguimiento permite obtener indi-cadores que demuestren la eficacia del modeloy retroalimenten al terapeuta sobre el trabajorealizado.

Para el logro de estos objetivos, durante el se-guimiento se busca obtener información relativa alpatrón de consumo del usuario; los planes de acciónutilizados por él para enfrentar las situaciones deriesgo por su consumo; la presencia de recaídas, y larespuesta del usuario a estas recaídas; así comoinformación relacionada con los síntomas, proble-mas y consecuencias asociadas al consumo; indi-cadores de deterioro neuropisocológico; y en al-gunos casos una valoración general del estado desalud del usuario. La información se obtiene me-diante entrevista, el uso de instrumentos de eva-luación y el reporte de colaterales.

Es importante mencionar que el terapeutaasignado al usuario, debe sólo realizar los dosprimeros seguimientos. Mientras que, el segui-

II. Módulo IV


84

miento a seis y doce meses corre a cargo de otromiembro del equipo. La razón para realizar deesta forma el seguimiento, obedece a la necesidadde obtener información objetiva de estos periodos,donde la literatura en esta área señala que es másprobable que se de una mayor ocurrencia de caí-das o recaídas.

Al igual que en los pasos anteriores, existenalgunas recomendaciones para preparar los segui-mientos, entre las que se encuentran:

• Preparar con anticipación las entrevistas deseguimiento.

• Procurar que las entrevistas se realicen demanera personal, o en su defecto por contactotelefónico.

• Revisar el expediente del usuario antes de lasesión de seguimiento.

• Cuando sea el momento (seguimientos a seisy doce meses), recordar al usuario la entrevista quese tendrá con su colateral.

• Contar con los instrumentos a aplicar durantelos seguimientos. Revisar la Guía Rápida corres-pondiente a cada sesión de seguimiento.

• Entrevistar al usuario de una forma imparcial,respondiendo de una manera reflexiva y empáticaa cualquier información que se obtenga.

• Asegurar al cliente que la información pro-porcionada no tendrá efectos adversos para él. Esdecir, los datos recolectados en el seguimiento, noserán divulgados sino servirán para apoyarlo yguiarlo en el mantenimiento de su cambio.

• Actualizar el expediente del usuario despuésde cada seguimiento.

Períodos de seguimientoEn el seguimiento de 1 y 3 meses el terapeutatiene una entrevista con el usuario, a fin de revisarsu auto-registro, las estrategias utilizadas duranteeste tiempo para enfrentar sus situaciones de ries-go, analizar las recaídas que se hayan presentado,resolver las dudas del usuario; así como el análisisde los problemas relacionados. Durante estos pe-

riodos la principal manera de obtener la informaciónes mediante la entrevista y el análisis del auto-registro.Solamente durante el seguimiento a 3 meses, el tera-peuta emplea la LIBARE para registrar el consumo delusuario durante los últimos tres meses (véase GuíaRápida, Instrumentos de Evaluación).

De igual manera, durante el seguimiento a 6meses, se programa una entrevista con el usuario,donde se revisan todos los indicadores ya men-cionados previamente, pero en esta sesión, ademásde la entrevista personalizada, se aplican diferentesinstrumentos: Entrevista de Seguimiento del Usua-rio (véase Instrumentos de Evaluación), Entrevistade Seguimiento al Colateral (véase Instrumentos deEvaluación) y la LIBARE de los últimos seis meses.Como puede observarse, durante este periodo seentrevista por primera ocasión al colateral pro-puesto por el usuario. El reporte del colateral, tieneel propósito de verificar la información propor-cionada por el usuario, como una manera de incre-mentar la validez del autoreporte.

En caso de que el reporte del colateral y elusuario no coincidan, se puede sospechar queel usuario no está proporcionando la informaciónreal. En esta situación se recomienda al terapeutacomentarlo con el usuario, enfatizando su respon-sabilidad en el cambio y la disposición del tera-peuta para apoyarlo y guiarlo (véase Guía Rápida.Instrumentos de Evaluación).

En el seguimiento de 12 meses se sigue lamisma estructura que en el período anterior,aplicándose los mismos instrumentos. Agregandolas siguientes evaluaciones: La Escala BEDA, el CCSy la Prueba de Pistas “A y B”.

También durante este seguimiento, es oportunosugerir la realización de exámenes médicos, con aque-llos usuarios a los que se les solicitó en el inicio deltratamiento. Es recomendable, que en la sesión deseguimiento anterior se pida al usuario realizarse estaspruebas antes del siguiente seguimiento, para com-parar sus resultados con de los de su primera aplicación(Véase Guías Rápidas. Instrumentos de Evaluación).

85

En caso de que, en cualquier periodo de se-guimiento, el usuario reporte la ocurrencia de unacaída o recaída, se sugiere al terapeuta analizar lasituación y determinar junto con el usuario cuál esla mejor estrategia a seguir. En algunos casos, lapropia sesión de seguimiento puede ser suficientepara analizar la recaída y encontrar alternativas quele permitan enfrentar una situación similar en elfuturo. Esto ocurre cuando el usuario presenta al-gunos consumos que sobrepasan los límites de sumeta, pero no presentan un patrón similar de con-sumo al que tenían antes de ingresar al modelo. Enestos últimos casos, puede ser necesario que elusuario regrese al tratamiento, con el propósito de

analizar de una manera más específica su disposi-ción para continuar con el cambio de su consumo,sus planes de acción y estrategias empleadas. Elcriterio para determinarlo, es que el usuario regre-se a un patrón similar de consumo que tenía antesde ingresar al tratamiento.

Por otra parte, si durante el seguimiento, se ob-serva un mantenimiento en el patrón de consumodel usuario, así como la disminución de los proble-mas asociados, en el seguimiento a doce meses, seconsidera concluido el tratamiento y se da de alta alusuario. No obstante, siempre se le deja la invitaciónabierta, para que regrese a buscar ayuda en caso deque regrese a su anterior consumo.

II. Módulo IV

1. Brown, S.A. Goldman, M. S., Inn, A., y Anderson, L. R. (1980) Expectations of reinforcement from alco-hol: Their domain and relation to drinking patterns. Journal of Consulting and Clinical Psychology,48, 419-426.

2. Brown, S.A. (1985) Reinforcement expectancies and alcoholism treatment outcome after a one-year follow-up. Journal of studies on Alcohol, 46, 304-308

3. Chaney, E.F; Roszell, D.K. y Cummings, C. (1982). Relapse in opiate addicts: A behavioral analysis. Addictive Behaviors, 7 (3), 291-297.

4. Connors, G.J; O´Farrel, T.J.; Cutter, H.G.S.; and Thompson, D. L. Doses related effects of alcohol among male alcoholics, problems drinkers and non-problem drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 48: 461-466, 1987.

5. Edwards, G. y Gross, M. (1976). Alcohol Dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, I, 1058-1061.

6. Marlatt, G. A., y Gordon, J. (1985). Relapse preven-tion: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.

7. McLellan, A. T., Woody, G.E., Luborsky, L., O’Brien, C.P. y Druley, K. A. (1983). Increased effectiveness of substance abuse treatment: A prospective study of patient-treatment matching. Journal of nervous and mental dissease, 171, 597-605.

8. Miller, W.R. (1989). Follow-up Assessment. En Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Ed. Hester, R. K., Miller, W.

9. Pattison, E. M.; Sobell, M. B.; and Sobell, L.C. (1977). Emergin concepts of Alcohol Dependence. New York: Springer.

10. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1982). Transtheo-retical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 19 (3), 276-288.

11. Rounsaville, B. J y Kleber, H. D. (1985). sychothera-py/counseling for opiate addicts: Strategies for use in different treatment settings. International Journal of the Addictions, 20 (6-7), 869-896.

REFERENCIAS

Date post:	27-Mar-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	5 times
Download:	0 times

Manual de deteccion temprana - ConadicBreve para Bebedores Problema, permite al personal de salud...

Documents