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MANUAL DE ENFERMERÍA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA APLICATIVO WEB
MANUAL DE ENFERMERÍA
HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA APLICATIVO
WEB
Manual de Enfermería
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INTRODUCCIÓN
La familia Jesús del Norte, como parte del Grupo San Pablo, en vías de mejorar la calidad
de atención a nuestros pacientes y de proveer una herramienta más eficaz a nuestro
personal profesional aliados, ha implementado el Aplicativo web Historia Clínica Electrónica.
Se sugiere que el uso de este manual sea para familiarizarse con las formas de trabajo de dicho
sistema (la forma de consultar, de ingresar datos, seleccionar opciones, etc.)
El Menú de Enfermería ha sido diseñado para gestionar el trabajo realizado por las
enfermeras en el ámbito de atención al paciente ingresado, esperando colaborar de esta
manera en mejorar la comunicación, el acceso a los datos y la documentación, conduciendo
a un mejor cuidado clínico y calidad de servicio.
ÍNDICE
Manual de Enfermería
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1. Objetivo ...................................................................................................................................... 4
2. Íconos principales ..................................................................................................................... 4
3. Acceso al sistema ...................................................................................................................... 5
3.1. Acceso al sistema y autentificación de usuario ................................................................. 5
3.1.1. Si es la primera vez que ingresa ....................................................................................... 5
3.1.2. Si no es la primera vez que ingresa .................................................................................. 5
3.2. Ventana de inicio ................................................................................................................... 7
3.3. Elementos del Menú Principal .............................................................................................. 8
3.3.1. Menú Área de Trabajo ........................................................................................................ 8
3.3.2. Menú General ...................................................................................................................... 9
3.3.3. Menú Checklist .................................................................................................................. 10
4. Selección del paciente ............................................................................................................ 10
5. Registro de la atención en HOSPITALIZACIÓN .................................................................... 13
5.1. Registro en Diario Clínico ................................................................................................... 13
5.2. Registro en el Historial Clínico ........................................................................................... 16
5.3. Registro de Antecedentes Personales y Familiares ................................................ 14
5.4. Registro de Alergias y Reacciones Adversas .......................................................... 15
5.5. Registro en el Kardex de Enfermería ........................................................................ 17
5.6. Registro de Informes dinámicos ............................................................................... 18
5.7. Registro de Constantes .............................................................................................. 20
5.8. Visor de Monitoreo de Constantes – 24 horas ......................................................... 21
5.9. Registro de Escalas y Cuestionarios ........................................................................ 21
5.10. Visor de Seguimiento de Dietas ............................................................................. 22
5.11. Visor de Vacunas ..................................................................................................... 23
5.12. Visor de Interconsultas ........................................................................................... 23
5.13. Visor de Exámenes de Hospitalización ................................................................. 24
6. Registro de la atención en EMERGENCIA ................................................................... 25
6.1. Registro de la atención en TRIAJE ............................................................................ 25
6.2. Visor de Exámenes de Emergencia ........................................................................... 27
6.3. Otros registros en EMERGENCIA .............................................................................. 27
7. Registro en el Menú General ...................................................................................... 27
8. Registro en el Menú Checklist ................................................................................... 28
Manual de Enfermería
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1. Objetivo
El presente Manual, tiene como objetivo guiar al usuario en el uso del Aplicativo web Historia
Clínica Electrónica, orientando los pasos a seguir para el registro de actividades realizadas
por el/la Licenciado(a) en Enfermería.
2. Íconos principales
En las ventanas del aplicativo existen íconos de uso común, los cuales tienen el mismo
significado y/o funcionalidad.
Nombre del Ícono Ícono Descripción
Nuevo
Generar un nuevo documento, plantilla, prescripción, etc.
Guardar Almacenar los datos registrados en la Historia Clínica
Electrónica.
Eliminar Eliminar los datos o documentos seleccionados en la
Historia Clínica Electrónica.
Cambiar a vista de filas
Permite visualizar los pacientes en un listado.
Cambiar a vista de íconos
Permite visualizar los pacientes a través de íconos.
Documentos
Documentos sin firmar.
Imprimir
Imprimir el documento generado.
Cerrar sesión
Cerrar la sesión del usuario en el aplicativo.
Grupo sanguíneo
Grupo sanguíneo del paciente.
Interconsulta pendiente
Interconsulta con respuesta pendiente
Imagen pendiente
Examen de imágenes con resultado pendiente.
Laboratorio pendiente
Examen de laboratorio con resultado pendiente.
Alerta
Alerta de una alergia en el paciente.
Sin alergias conocidas
Paciente sin alergia conocida.
Actualizar
Icono de actualizar los datos
fecha prevista de alta
Aplica en pacientes hospitalizados
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3. Acceso al sistema
3.1. Acceso al sistema y autentificación de usuario
Desde Google Chrome ingresar a la herramienta www.his.sanpablo.com.pe; o desde el
escritorio dándole click al siguiente ícono:
3.1.1. Si es la primera vez que
ingresa
Luego de colocar el usuario y clave otorgada por la institución, por seguridad deberá
cambiar su contraseña; recuerda considerar las condiciones de cambio de
contraseña indicadas en el aplicativo.
3.1.2. Si no es la primera vez que ingresa
Solo deberá colocar su usuario y contraseña, y hacer click en el botón “Entrar”.
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Verificar en la pantalla que indique usuarios enfermería como se muestra en la siguiente
imagen
Importante
Recuerda que solo puedes ingresar al aplicativo HIS (Historia Clínica Electrónica –
HOSIX) desde la Red San Pablo (WIFI o Puntos de Red).
En la pantalla, ir a la parte superior izquierda, seleccionar el desplegable de
“Hosix.NET” y hacer click en la opción “Pasar a Entorno de Trabajo de Enfermería”.
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3.2. Ventana de inicio
Al ingresar al aplicativo se muestra la siguiente pantalla, la misma que se divide en 5
secciones. A. Menú Principal: Son las opciones de funcionalidad que se encuentran en
lado izquierdo de 4la pantalla a las cuales se tiene acceso.
B. Pantalla Principal: Esta sección muestra la pantalla del menú elegido por el usuario.
C. Barra de identificación rápida del paciente: Se muestra en la parte superior la
siguiente información:
- Apellidos y nombres del paciente
- Edad del paciente
- DNI del paciente
- Número de cama de hospitalización del paciente
- Diagnóstico principal del paciente (CIE)
- Alergias del paciente
- Sexo del paciente
- Grupo sanguíneo
D. Ubicación del servicio
E. Ícono cerrar sesión: Permite cerrar el aplicativo.
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3.3. Elementos del Menú Principal
Al ingresar al aplicativo, se muestra como Menú Principal:
3.3.1. Menú Área de Trabajo
El Menú Área de Trabajo contiene 14 submenús que se describen a continuación
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3.3.2. Menú General
El Menú General contiene 3 submenús que se describen a continuación:
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3.3.3. Menú Checklist
El Menú Checklist contiene 11 submenús que se describen a continuación
4. Selección del paciente
Pasos:
1. En la ventana de inicio, ir a la Sección Ubicación del Paciente y mostrar las opciones del
desplegable
2. Elegir la opción de la lista desplegable que corresponda
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3. En la pestaña “Situación” de la pantalla principal, se mostrará la lista de pacientes
activos
4. Seleccionar el paciente. - Observar que, al seleccionar el paciente, se visualizan los
datos de la Sección Barra de identificación rápida del usuario.
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El contenido de la Pantalla Principal es el siguiente:
El detalle del contenido de los datos de identificación del paciente se muestra a continuación
La pastilla quiere decir que ya tiene una prescripción médica. Si tiene un número quiere decir el número de veces que la terapéutica ha sido cambiada por el médico.
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5. Registro de la atención en HOSPITALIZACIÓN
Durante la atención de los pacientes hospitalizados, se realizará el registro y visualización
de:
5.1. Registro en Diario Clínico
Pasos:
1. Después de seleccionar el paciente, ir al submenú “Diario Clínico” del Menú Principal
y seleccionarlo.
2. En la pantalla principal observar todos los registros de las atenciones realizadas.
3. En la pestaña “Diario Clínico” de la Pantalla Principal, seleccionar el botón “Plantillas”
de la barra de color verde.
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4. En la nueva pestaña abierta “plantillas de diario”, seleccionar la plantilla según el tipo
de atención.
5. Hacer click en la opción “cargar plantilla”.
6. Llenar los datos de la plantilla.
7. Al terminar hacer click en el botón “guardar”, luego cerramos.
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8. En el submenú “diario clínico” será el campo donde visualizaremos nuestros registros.
8.1. Mis anotaciones.
8.2. Mi módulo.
9. Hacemos click en la parte superior “mis anotaciones” por “todas las anotaciones” luego
click en el botón “actualizar “para poder visualizar el registro de los demás profesionales
de salud.
9.1. Todas las anotaciones.
9.2. Todos los módulos.
9.3. Actualizar.
Como observamos en la imagen.
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5.2. Registro en el Historial Clínico
Seleccionar el submenú “Historial Clínico” en el “Menú Principal”, visualizar su contenido
en la Pantalla Principal.
1. Antecedentes: (Ant.personales y familiares, campo para realizar un nuevo registro o ver
el histórico de registro.
2. Documentos: (se visualizará los documentos que se escaneen).
3. Vacunas: (para el registro del mismo, uso en consulta pediátrica).
4. Resultado de exámenes auxiliares como “imágenes y laboratorio”.
5.3. Registro de Antecedentes Personales y
Familiares Pasos:
1. Ir al submenú “Antecedentes personales y familiares” ubicado en el Menú Principal y
seleccionarlo.
2. En la pestaña “Antecedentes personales y familiares” de la Pantalla Principal y
completar los datos solicitados según corresponda: diagnóstico (CIE), procedimientos
(SEGUS), factores de riesgo, hábitos, estilos de vida, medicación actual, laborales, otros.
3. Al finalizar el ingreso de datos, seleccionar el botón guardar antes de cerrar la pestaña.
4. En historial clínico se visualiza las imágenes, laboratorio y el informe de la imagen. Está
conectado con hiruko y qualab.
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5.4. Registro de Alergias y Reacciones Adversas
Pasos:
1. Ir al submenú “Alergias y Reacciones Adversas” ubicado en el Menú Principal y
seleccionarlo.
2. En la pestaña “Alergias y Reacciones Adversas” de la Pantalla Principal si el paciente
tiene alergias, dar click en “alerta” para registrarlas.
3. Seleccionar el botón guardar.
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4. En el cuadro de diálogo abierto dar click a la opción guardar “Sí”.
5. Observar el registro en la parte inferior de la Pantalla Principal y la activación de la alerta.
6. Al seleccionar la opción “sin alergias conocidas”, esto se guarda automáticamente. No
se marca la opción de guardar.
7. Si se hubiera equivocado en el registro de alergias y reacciones adversas: marcar la fila
luego inactivar (sólo se elimina el registro del usuario no de los demás), emerge una
ventana con tres opciones, marcar “error”.
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5.5. Registro en el Kardex de Enfermería
Pasos:
1. Seleccionar el submenú “Kardex de Enfermería” del Menú Principal y observar en la
Pantalla Principal toda la medicación prescrita al paciente.
2. Hacer click en el botón de la celda de la hora programada de la medicación prescrita
cuya administración será registrada.
3. Dar click en el botón “confirmar” de la barra de color verde.
4. En el cuadro de diálogo abierto “Datos de confirmación”, seleccionar el ícono “lupa”.
5. En el cuadro de diálogo abierto “Búsqueda” seleccionar la opción que corresponda
(realizada o no realizada).
6. En el cuadro de diálogo “Datos de confirmación” dar click en “Aceptar”. pueden
cambiar la hora si se hubieran retrasado en confirmar el tratamiento administrado.
Siempre en formato de 24 horas, en caso seleccionen “no realizada” deberán registrar la
justificación en el campo de observaciones, por ejemplo: paciente no quiso recibir
tratamiento
7. En el cuadro de diálogo abierto “Confirmar firma” dar click en “Sí”.
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8. Visualizar en la pestaña “Kardex de Enfermería” de la Pantalla Principal el cambio de
color de la celda de rojo claro a verde.
5.6. Registro de Informes dinámicos
En el registro de informes médicos podemos encontrar todas las plantillas (formatos por
especialidades) que el paciente se lleva al domicilio y aquellas plantillas que el paciente
firma.
Pasos:
1. Seleccionar el submenú “Informes dinámicos” del Menú Principal.
2. Seleccionar el tipo de servicio del menú desplegable del campo “Servicio” en la pestaña
“Informes Dinámicos” de la Pantalla Principal.
3. Seleccionar el tipo de plantilla del menú desplegable del campo “Tipos de plantillas”
en la pestaña “Informes Dinámicos” de la Pantalla Principal.
4. Hacer click en el botón “Nuevo” de la barra de color verde ubicada en la parte superior
de la pestaña “Informes Dinámicos”.
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5. En la nueva ventana abierta “Ventana informe”, completar la información requerida de
la plantilla seleccionada.
6. Al completar el registro, hacer click en el botón guardar.
7. Al finalizar el registro, hacer click en el botón imprimir.
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Nota: Enfermería sólo llena este documento “Compromiso para atención a pacientes en condición de riesgo que
requieren cuidados especiales”.
8. Histórico de informes: (permite visualizar informes anteriores realizados por el profesional de salud)
5.7. Registro de Constantes
Pasos:
1. Seleccionar el submenú “Registro de Constantes” del Menú Principal.
2. Seleccionar el grupo de constantes vitales que corresponda del menú desplegable del
campo
“Descripción – (Rango de Edad)” en la pestaña “Registro de Constantes” de la Pantalla
Principal.
3. En la tabla que aparece automáticamente en la parte inferior de la Pantalla Principal
registrar las constantes vitales según corresponda. Se puede observar los datos
históricos de las constantes vitales a la derecha de la “Toma Actual”.
4. Al finalizar el registro, seleccionar el botón guardar.
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5.8. Visor de Monitoreo de Constantes – 24
horas
Seleccionar el submenú “Monitoreo de Constantes – 24 horas” del Menú Principal y
visualizar en la Pantalla Principal las constantes registradas de un paciente por cada hora
en el día.
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5.9. Registro de Escalas y Cuestionarios
Pasos:
1. Seleccionar el submenú “Escalas y Cuestionarios” del Menú Principal y observar en la
Pantalla
Principal una tabla con tres columnas: “Cuestionario”, “Valoraciones” y “Evolutivo”.
2. Para iniciar la valoración de una escala o cuestionario, hacer click en el ícono “lápiz”.
3. En la nueva ventana abierta “Cuestionario” completar los datos según correspondan.
4. Al completar el registro hacer click en el botón guardar.
5. Al finalizar el registro hacer click en el botón imprimir. Automáticamente se genera un
documento en formato PDF “Valoración inicial” con la información registrada.
6. Hacer click en el botón cerrar, para salir de la ventana “Cuestionario”.
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5.10. Visor de Seguimiento de Dietas
Seleccionar el submenú “Seguimiento de Dietas” y visualizar en la Pantalla Principal el
listado de pacientes y el tipo de dieta que el médico indica.
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5.11. Visor de Vacunas
Seleccionar el submenú “Vacunas” en el Menú Principal y visualizar en la Pantalla Principal
el registro de vacunas y hacer el seguimiento del calendario de vacunas.
5.12. Visor de Interconsultas
Pasos
1. Seleccionar el submenú “Interconsultas” del Menú Principal.
2. En la pestaña “Interconsultas” de la Pantalla Principal, completar el rango de fechas
en los campos “Fecha desde” y “Fecha hasta” para la búsqueda de interconsultas. Si
no se completan las fechas, la búsqueda se realiza en el histórico.
3. Seleccionar el estado de la interconsulta del menú desplegable.
4. Dar click al botón actualizar de la barra de color verde ubicada en la parte superior de
la pestaña
“Interconsultas”.
5. Dar click al ícono “Ver interconsulta”, para visualizar las solicitudes y respuestas de las
interconsultas actuales y acceder al histórico.
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5.13. Visor de Exámenes de Hospitalización
Este submenú permite hacer seguimiento a las pruebas de laboratorio e imágenes que solicita el
médico al paciente.
Enfermería hace la coordinación con el servicio (exámenes auxiliares), la ubicación es según el piso donde este hospitalizado el paciente.
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6. Registro de la atención en EMERGENCIA
6.1. Registro de la atención en TRIAJE
Pasos:
1. Después de la selección del paciente, ir al submenú “Triaje” ubicado en el Menú
Principal y darle click.
2. En la pestaña “Triaje” de la pantalla principal, registrar el “motivo de la consulta” en la
caja de “observación” ubicada en la parte inferior.
3. En la pestaña “constantes vitales”: para realizar el registro de los valores debemos ir
al submenú “registro de constantes” luego procedemos con el llenado como ya se
explicó en el punto (5.7.)
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4. Al finalizar el ingreso de datos, seleccionar el botón guardar antes de cerrar la pestaña.
5. Seleccionar los submenús del Menú Principal y completarlos según corresponda (por
ejemplo
“Antecedentes Personales y Familiares”, “Alergias y Reacciones Adversas”, “Escalas y
Cuestionarios”, entre otros), de acuerdo al numeral 5 del presente manual.
6. El registro de antecedentes es sólo para las licenciadas de triaje (médicos también) ,
las demás enfermeras es para visualizar la información. En caso se hayan equivocado
pueden eliminar sólo su registro.
7. En la pestaña “Triaje” de la Pantalla Principal, seleccionar la pestaña “Nivel de
Prioridad” y asignar la prioridad usando el método del “Algoritmo de ESI”.
8. Después de completar la información previa, seleccionamos la pestaña “asignación” y
designamos el box y el médico tratante. 9. Hacer click en el botón guardar y aceptar.
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6.2. Visor de Exámenes de Emergencia
Este submenú permite hacer seguimiento a las pruebas de laboratorio e imágenes que solicita el
médico al paciente.
Enfermería hace la coordinación con el servicio (exámenes auxiliares), la ubicación es según el piso
donde este hospitalizado el paciente.
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6.3. Otros registros en EMERGENCIA
Durante la atención del paciente en emergencia además del submenú de “Triaje”, también
se puede registrar y visualizar la información en todos los submenús del Menú Principal
conforme al numeral 5 del presente manual.
7. Registro en el Menú General
El Menú General permite consultar las órdenes médicas, las historias digitalizadas, seguimiento
de petición y el historial de atenciones del paciente.
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8. Registro en el Menú Checklist Pasos:
1. Después de seleccionar el paciente, Seleccionar el formato que se requiere.
2. Completar los datos que corresponden
3. Seleccionar el botón guardar
Nota: la firma de este documento no se hace con la tarjeta digital sino ingresando la clave con la que ingresa al HCE.
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Dirección: Av. Carlos Izaguirre 159, Independencia 15311
Teléfono: (01) 6134444
