Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y

Control del Dengue

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Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y

Control del Dengue

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Secretara de Salud

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos

Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Pablo Kuri Morales

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Dr. Manuel Bayona Celis

Director General de la Direccin General de Epidemiologa

Dra. Celia Alpuche Aranda

Director General del Instituto de Referencia y Diagnstico Epidemiolgicos

Dr. Carlos lvarez Lucas

Director General de Programas Preventivos

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Introduccin 9

1. Epidemiologa 10

2. Agente etiolgico 14

2.1 Serotipos 15

3. El Vector 16

3.1 Fase acutica 19

3.2 Los criaderos 22

3.3 El Imago 24

4. Transmisin Viral 30

4.1 Vigilancia Virolgica 30

5. Caractersticas clnicas 31

5.1 Fiebre por Dengue 31

5.2 Fiebre Hemorrgica por Dengue 32

5.3 Sndrome de Choque por Dengue 33

6. Diagnstico por laboratorio 34

6.1 Cintica Viral 35

6.2 Cintica de la respuesta inmune 35

6.3 Toma de muestra y manejo 36

- 5 -

6.4 Condiciones de envo 37

6.5 Etiquetado de las muestras y documentacin necesaria 38

6.6 Tcnicas de laboratorio 39

6.6.1 Aislamiento Viral 39

6.6.2 Identificacin del material gentico por RT-PCR 40

6.6.3 Determinacin de anticuerpos tipo IgM

especficos por equipo comercial 41

6.6.4 Determinacin de anticuerpos tipo IgG

especficos por equipo comercial 42

6.6.5 Determinacin de anticuerpos tipo IgG

especficos por IHA 43

7. Vigilancia Epidemiolgica 44

7.1 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 44

7.2 Definiciones Operacionales 45

7.3 Vigilncia clnica-epidemiolgica de casos 48

7.4 Funciones segn la estructura de Salud 57

7.5 Comits de Vigilancia Epidemiolgica 60

7.6 Evaluacin 61

7.7 Capacitacin 63

7.8 Supervisin 63

- 6 -

7.9 Clnica de Febriles 63

8. Manejo y tratamiento del enfermo con Dengue 69

9. Acciones de prevencin y control 71

9.1 Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue

en su fase larvaria 71

9.1.1 Identificacin de especies 72

9.1.2 Deteccin del grado de infestacin 72

9.2 Formatos 73

9.3 Indicadores 73

10. Evaluacin del grado de riesgo 75

10.1 Cuando realizar los estudios 75

10.2 Anlisis de informacin 76

11. Vigilancia Entomolgica de los vectores del Dengue

en su fase adulta 77

11.1 Muestreo con ovitrampas 77

11.2 Muestreo con cebo humano 80

11.3 Muestreo de mosquitos en reposo 81

12. Control larvario 82

12.1 Control fsico 83

12.2 Control qumico 83

- 7 -

12.2.1 Ciclos de aplicacin 84

12.2.2 Aplicacin de Temephos 86

12.3 Tcnicas para la aplicacin de larvicida 86

12.4 Control biolgico 88

12.5 Promocin 88

12.6 Formatos 89

13. Nebulizacin 90

13.1 Personal para nebulizacin 92

13.2 Equipo 94

13.3 Formulacin 94

13.4 Calibracin 95

13.5 Procedimientos para la nebulizacin 95

13.5.1 Nebulizacin empleando equipo porttil 97

13.5.2 Nebulizacin area 101

14. Participacin Comunitaria 103

14.1 Patio limpio y cuidado del agua almacenada:

una estrategia de participacin comunitaria 103

14.2 Aspectos bsicos de la funcin del promotor

del patio limpio y cuidado del agua almacenada 103

14.3 Acciones bsicas a desarrollar por la comunidad 104

- 8 -

14.4 Gua para el promotor de patio limpio

y cuidado del agua almacenada 104

14.5 Activador del grupo social y/o activador de

manzana saludable 111

14.6 Facilitador 113

14.7 La Organizacin de la Comunidad 115

14.8 Responsable del Grupo Social 116

14.9 Personal Operativo de la Secretara de Salud 117

14.10 Recomendaciones 120

15. Bibliografa 121

16. Anexos 127

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Introduccin.

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos

del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV-1, 2,

3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre

indiferenciada, Fiebre por Dengue (FD), Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD ) o

Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).

Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de

acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de

infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y

aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo.

Este manual se estructura con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,

para la Vigilancia Epidemiolgica, La Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la

Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector y

los lineamientos para el diagnstico que actualmente establece el Instituto de Referencia y

Diagnstico Epidemiolgicos (InDRE); de tal manera que en los diferentes captulos se

agrupan los conceptos para cumplir con la vigilancia epidemiolgica del Dengue

establecidos por la Direccin General de Epidemiologa; los criterios para la toma, manejo y

recepcin de muestras para el diagnstico por laboratorio del Dengue, entre los que se

incluye, diagnstico serolgico para la identificacin de anticuerpos o identificacin de

material gentico del virus mediante PCR o aislamiento viral y finalmente los procedimientos

para la vigilancia entomolgica, control del vector en sus fase acutica y adulta y los

lineamientos para la evaluacin de las intervenciones as como el impacto deseado en la

eliminacin del riesgo de transmisin de la enfermedad.

- 10 -

1. EPIDEMIOLOGA

En el periodo de 2000 a 2006 se reportan 89,088 casos de Dengue, incluyendo 15,866 de

FHD. Del total, el estado de Veracruz notific 25,490 casos (28.6%); Guerrero 9,984

(11.2%); Tamaulipas 7,805 (8.8%); Oaxaca 6,320 (7.1%); Chiapas 4,699 (5.3%); Colima

4,495 (5.0%); Quintana Roo 4,372 (4.9%); y los restantes 25,923 casos (29%), corresponden

a 19 entidades.

En el 2006 se confirmaron 27,287 casos de Dengue, 22,810 por FD y 4,477 de FHD; con

incremento de 23% de FD y 1% de FHD con respecto al 2005. Los estados ms afectados

de FD han sido: Veracruz (7,272), Guerrero (3,181), Oaxaca (2,260), Morelos (2,154),

Quintana Roo (1,693), Jalisco (1,301) y Colima (1,038) que en conjunto concentran el 83%

(18,899) de los casos. Para FHD los estados ms afectados son: Guerrero (1,192), Veracruz

(1,066), Morelos (630), Oaxaca (323), Quintana Roo (312) y Jalisco (184), que en conjunto

concentran el 83% (3,707) de los casos.

Casos e incidencia de Fiebre por Dengue y Fiebre Hemorrgica por Dengue

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa. Mxico,

1998-2006.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

1

2

3

4

5

6

TASA

AO

CASOS

FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

1

2

3

4

5

6

TASA

AO

CASOS

FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

5

10

15

20

25

30TASA

AO

FIEBRE POR DENGUE

CASOS

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

5

10

15

20

25

30TASA

AO

FIEBRE POR DENGUE

CASOS

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Distribucin de casos de Fiebre por Dengue, 2000-2006.

Distribucin de casos de Fiebre Hemorrgica por Dengue, 2000-2006.

CCAASSOOSS 22000000 -- 22000066

ESTADO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

VERACRUZ 570 2,244 2,357 1,084 4,250 3,901 6,991GUERRERO

14 521 2,191 391 270 1,012 3,336TAMAULIPAS 221 47 147 9 99 5,230 152

OAXACA 204 446 570 171 147 1,019 2,866CHIAPAS 252 371 324 40 386 1,674 577Q. ROO 17 291 486 102 239 665 1,781COLIMA 2 2 1,766 30 6 362 1,390SINALOA 9 185 566 1,241 122 653 416JALISCO 0 0 1,270 33 30 88 1,605

MORELOS 0 14 102 77 57 229 2,425SONORA 328 0 259 1,179 25 72 86

B.C.S 17 1 9 486 2 10 88

NAL. 1,714 4,643 13,254 5,220 6,243 17,487 24,661

MMXXIICCOO,, 22000066 CCAASSOOSS 22000000 -- 22000066

0 A 1 3 9 8 (2 6 )0 A 1 3 9 8 (2 6 )

1 3 9 9 A 2 7 9 6 (3 )1 3 9 9 A 2 7 9 6 (3 )

2 7 9 7 A 4 1 9 4 (2 )2 7 9 7 A 4 1 9 4 (2 )

4 1 9 5 A 5 5 9 2 (0 )4 1 9 5 A 5 5 9 2 (0 )

5 5 9 3 A 6 9 9 1 (1 )5 5 9 3 A 6 9 9 1 (1 )

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa. Mxico,

1998-2006.

0 A 309 (27)0 A 309 (27)

310 < 618 (9)310 < 618 (9)

616 A 927 (0)616 A 927 (0)

928 A 1235 (0)928 A 1235 (0)

1237 A 1546 (2)1237 A 1546 (2)

MMXXIICCOO,, 22000066 ESTADO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

VERACRUZ 8 14 98 221 1,570 636 1,546GUERRERO 0 84 414 23 71 420 1,237TAMAULIPAS 5 0 5 1 9 1,832 48

CHIAPAS 41 118 142 16 108 455 195COLIMA 0 0 613 7 3 66 248OAXACA 7 40 156 23 43 181 427Q. ROO 0 11 80 5 56 210 429

SINALOA 0 0 75 596 21 22 31MORELOS 0 0 3 5 23 58 410

B.C.S 0 0 0 441 0 2 27SONORA 2 0 98 346 4 4 0JALISCO 0 0 67 3 2 10 253

NAL 67 312 2,159 1,776 1,959 4,418 5,175

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa. Mxico,

1998-2006.

CCAASSOOSS 22000000 -- 22000066

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Los estados con mayor tasa promedio de Fiebre por Dengue en el periodo mencionado son:

Colima con 87 casos por 100 mil habitantes, seguido por los estados de Quintana Roo (49),

Veracruz (42), Guerrero (34), Nayarit (32), Tamaulipas (27), Morelos (24) y Oaxaca (21).

Estados con mayor incidencia de Fiebre por Dengue, 2000-2006

En tanto, los estados con mayor tasa promedio de casos de Fiebre Hemorrgica por Dengue

en los ltimos seis aos son: Colima con 23.16 casos por 100 mil habitantes, seguido en

orden decreciente por los estados de Baja California Sur (14.02), Quintana Roo (10.51),

Guerrero (10.04), Tamaulipas (8.58) y Veracruz (8.02).

SIN CASOSSIN CASOS

1 A 32.861 A 32.86

32.87 A 64.7332.87 A 64.73

64.74 A 96.6164.74 A 96.61

96.62 A 128.4896.62 A 128.48

128.49 A160.35128.49 A160.35

160.36 A 192.22160.36 A 192.22

MMXXIICCOO,, 22000066 Estado 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Colima 0.37 0.36 310.67 5.2 1.03 61.22 232.23Quintana 2.08 34.59 56.19 10.05 22.7 60.93 157.62Veracruz 8.02 31.35 32.71 14.95 58.42 53.47 95.57Guerrero 0.44 16.17 67.11 12.08 8.31 31.04 102.03Nayarit 0.21 0 103.61 9.14 15.44 40.9 53.49

Tamaulipas 8.07 1.69 5.21 0.3 3.19 165.31 4.72Morelos 0 0.86 6.18 4.59 3.36 13.34 139.7Oaxaca 5.69 12.3 15.56 4.66 3.98 27.42 76.66

NAL 1.7 4.6 13 5.03 5.9 16.43 22.94

TTAASSAASS** 22000000 -- 22000066

*TASAS X 100 000 HAB.

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa. Mxico,

1998-2006.

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Estados con mayor incidencia de Fiebre Hemorrgica por Dengue, 2000-2006

En cuanto a grupos de edad, el ms afectado por FD en el periodo 2000-2006 fue el de 25 a

44 aos de edad, con 30% del total de casos, seguido por el de 10 a 44 (18%) y por el de 15

a 19 (12%); el restante 40% corresponde a los otros grupos etreos. Respecto a FHD el

grupo ms afectado es el de 10 a 14 aos de edad, con 36.3% del total de casos, seguido

por el de 15 a 19 (34.2%) y por el de 25 a 44 aos (33.3%).

En el periodo de 2000 al 2006, la Secretara de Salud fue la institucin del sistema nacional

de salud que notific ms casos de FD (68%), seguido por el IMSS (25%). El mismo

comportamiento se da en las formas hemorrgicas, en donde la Secretara de Salud report

46% y el IMSS 35% de los casos.

35.3%

SIN CASOSSIN CASOS

1 A 7.801 A 7.80

7.81 A 14.617.81 A 14.61

14.62 A 21.4214.62 A 21.42

21.43 A 28.2321.43 A 28.23

28.24 A 35.0428.24 A 35.04

MMXXIICCOO,, 22000066 Estado 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Colima 0 0 107.84 1.21 0.51 11.16 41.43Baja 0 0 0 92.52 0 0.4 5.24

Quintana 0 1.31 9.25 0.49 5.32 19.24 37.97Guerrero 0 2.61 12.68 2.07 2.18 12.88 37.83

Tamaulipas 0.18 0 0.18 0.03 0.29 57.9 1.49Veracruz 0.11 0.2 1.36 3.05 21.58 8.72 21.13Nayarit 0 0 13.17 2.23 2.83 5.91 4.98Morelos 0 0 0.18 0.3 1.35 3.38 23.62Sinaloa 0 0 2.97 21.82 0.76 0.79 1.11

NAL 0.07 0.31 2.11 1.7 1.86 4.15 4.81

TTAASSAASS** 22000000 -- 22000066

*TASAS X 100 000 HAB. *TASAS X 100 000 HAB.

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa.

Mxico, 1998-2004.

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Casos de FD y FHD por fuente de notificacin, 2000-2006

2. AGENTE ETIOLGICO

El agente etiolgico del Dengue corresponde a un virus del gnero flavivirus de la familia

Flaviviridae, RNA de cadena sencilla, de sentido positivo, envuelto, con un genoma de

aproximadamente 11 kilobases y de alta variabilidad genmica.

El virus del Dengue ha sido agrupado con base a criterios clnicos, biolgicos, inmunolgicos

y moleculares1 en Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4.

La cercana filogentica del virus del Dengue con otros flavivirus causantes de

enfermedades en el humano (Virus de la Encefalitis de San Luis, Virus de la Encefalitis

Japonesa y Virus del Oeste del Nilo), resulta en un amplio espectro de antgenos y eptopos

compartidos, como lo demuestra el reconocimiento inmunolgico que producen los

miembros de esta familia.2

1 Guzmn y Kour,1996. 2 Beaty, et al., 1997; Kuno, et al., 1998.

Fuente: Secretara de Salud. Informacin Epidemiolgica de Morbilidad. Direccin General de Epidemiologa.

Mxico, 1998-2004.

SECRETARA DE SALUD

IMSS ISSSTE

OTRA

FFIIEEBBRREE PPOORR DDEENNGGUUEE FFIIEEBBRREE HHEEMMOORRRRGGIICCAA PPOORR DDEENNGGUUEE

- 15 -

2.1. Serotipos

Posterior a la reintroduccin del Dengue en el territorio nacional a fines de los aos setenta,

y de acuerdo a la informacin proporcionada por el Instituto Nacional de Diagnstico y

Referencia Epidemiolgicos, el serotipo 1 fue identificado hasta 1982 en Veracruz, en tanto

que el serotipo 2 se identific en Guerrero en 1983, mismo ao en que se logr aislar el

serotipo 4 en Oaxaca.

Es importante resaltar la circulacin en la mayor parte del territorio nacional de los tres

serotipos mencionados que concomitantemente con la identificacin del serotipo 3 en el ao

de 1995 aumentan el riesgo de presentacin de formas hemorrgicas. En los cuadros

siguientes se presenta los serotipos, porcentajes y distribucin geogrfica de los cuatro

serotipos de Dengue en el periodo 1994-2004.3

Hasta la semana epidemiolgica nmero 52 de 2004 se aislaron los cuatro serotipos: Den-1

(5.2%), Den-2 (84.2%), Den-3 (6.8%) y Den-4 (3.8%), a la misma fecha se han registrado

1959 casos de FHD, el mayor nmero de casos se present en Veracruz, asociados al

serotipo 2 y 3.

Porcentaje de serotipos circulantes en Mxico

1997 2006

Fuente: Instituto de Diagnstico y Referencia epidemiolgicos (InDRE).

3 Fuente: Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE).

AO DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-41997 6.5 1.6 88.3 3.61998 5 2 93 -1999 3 13.4 81.7 1.92000 0.7 55.2 44.1 -2001 - 75 25 -2002 0.7 65.6 33.7 -2003 81.43 17.14 1.432004 5.26 84.21 6.77 3.762005 14 77 8 12006 53 8 27 12

- 16 -

Serotipos circulantes en Mxico

1997 2006

3. EL VECTOR

El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura

de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin

existe otro vector que es el A. albopictus. El mosquito A. aegypti pertenece al Phyllum:

Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden: Nematocera, familia: Culicidae, tribu o

AO DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4

1997

Campeche Coahuila, Michoacn,Morelia, SLP, Tamaulipas yVeracruz.

Camp, Coah, Col, Chis, Gro,Jal, Hgo, Nay, NL, Mor,Oax, Pue, Q. Roo SLP,Tamps, Ver y Yuc.

Camp, Nay y Tamps

1998 Tamaulipas Tamaulipas Hgo, Mor, N.L. Oax, SLP,Tamps y Ver

1999Coah, NL, Pue, Son yTamps

Coah, Chis, Mor, Oax yTamps

Coah, Chis, Hgo, Jal, Mor,NL, Pue, SLP, Son, Tamps yVer

Hgo, Tamps y Ver

2000 NL Camp, Chis, Oax, Tab,Tamps y VerCamp,Chis, Mex, Pue, Son,Tab, Tamps y Ver

2001 Camp, Chis, Gro, Mor, Oax,Pue, Sin, Ver y YucChis, Mex, Mich, Pue y Sin

2002

Yuc Camp, Chis, Gro, Hgo, Jal,Mich, Mor, Nay, NL, Oax,Sin, Son, Tab, Tamps, Ver yYuc

Chis, Hgo, Mor, Mich, Oax,Sin, Son, Tab y Ver

2003B.C.S. Camp. Dgo, Hgo.Mor. Nay. N.L. Oax. Pue.Sin. Son. Tab. y Veracruz

B.C.S. Morelos, Oaxaca,Sinaloa, Sonora y Tabasco

Sonora

2004

Chiapas y Oaxaca Camp, Col. Chis, Gro, Hgo,Jal, Mx. Mich, Mor, NL,Oax, Q.Roo, S.L.P. Sin,Tab, Tamps, y Veracruz

Nayarit, Oaxaca, Q.Roo yVeracruz

Camp. Chis. Oax. Son yTab.

2005

Cam, Col, Chis, Gro, Mor,Oax, Q. Roo, SLP, Tamps yYuc.

Cam, Coah, Hgo, Mex, Nay,NL, Pue, Sin, Tab, Ver, Col,Chis, Gro, Mor, Oax, Q. Roo,SLP, Tamps y Yuc.

Chis, NL, Oax, Q. Roo, Sin,Tab y Ver

Col, Chis y Oax

2006

Camp, Col, Chis, DF, Gro,Jal, Mor, Nay, Oax, Pue,Queret, Q. Roo, SLP, Sin,Son, Tab, Ver y Yuc

Col, Gro, Hgo, Mich, Mor,Oax, Pue, SLP, Tab, Ver yYuc

Col, DF, Mor, Nay, Oax,Pue, Q. Roo, Ver y Yuc

Camp, Col, Q.Roo, Son yTab

- 17 -

subfamilia: Culicini, gnero: Aedes, subgnero: Stegomyia, grupo: A, especie: aegypti. El A.

albopictus del mismo genero y recientemente introducido a Mxico, tambin es un transmisor

muy eficiente del Dengue y de otras enfermedades en el continente asitico; aunque en

Amrica no se ha demostrado su papel de transmisor del Dengue. El A. albopictus pertenece

tambin al subgnero Stegomyia, pero en el grupo Scutellaris (o grupo C de stegomyia,

segn Edwards) del subgrupo albopictus.

Clasificacin del mosquito Aedes presente en Mxico

Aedes aegypti (L.) y Aedes albopictus (Skuse)

Phyllum: Artropoda

Orden: Diptera

Suborden: Nematocera

Familia: Culicidae

Subfamilia o Tribu: Culicini

Gnero: Aedes

Subgnero: Stegomyia

El Aedes aegypti es originario probablemente del Continente Africano. Se le conocen tres

variantes principales. A. aegypti var. Tipo, A. aegypti ssp. formosus y A. aegypti var.

queenslandensis. La variante tipo A es la ms distribuida en el mundo y seguramente la que

existe en Mxico, la queenslandensis se conoce que tambin es parecida a la tipo A. en casi

todos los aspectos, pero formosus est confinada a ciertas regiones africanas y tiene

diferencias en cuanto a su taxonoma y biologa selvtica. En el presente documento slo

haremos referencia a la variante tipo A.

Es de dominio universal el conocimiento de que el A. aegypti tiene una distribucin muy

amplia y estable entre los trpicos y zonas subtropicales; tiene, adems, una preferencia

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domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los

diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas; muy difundido en reas con

caractersticas urbanas, aunque tambin se encuentra en reas rurales.

Se distribuye en forma permanente entre los 35 de latitud norte y 35 de latitud sur pero

puede extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur, donde coinciden con una sotermia

de 10 C en verano, la altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200

metros, aunque se ha registrado alturas de alrededor de los 2,400 metros sobre el nivel del

mar en frica. En Amrica la mayor altitud registrada corresponde a Colombia, con 2,200

metros y en Mxico se encuentra registrado hasta los 1,700 metros.

El A. albopictus es de origen asitico, se distribuye desde Japn, Corea, y las Islas del

Pacfico Sur de Asia, hasta algunos pases europeos, formando un corredor continental e

insular.

Este mosquito ha sido introducido en el Continente Americano, a travs de los Estados

Unidos (1985), en el estado de Texas, desde donde se ha dispersado hacia el norte por el

estado de Maryland y al sur hasta Tamaulipas, Coahuila y Nuevo Len, en Mxico (1990-

1994). Casi al mismo tiempo se identific la presencia del vector en Brasil (1986). En 1993

se reconoci en Santo Domingo. Recientemente fue identificado en el estado de Chiapas

(2001).

Sus condiciones mnimas de sobrevivencia y su resistencia a diferentes eventos adversos,

como la desecacin y la inanicin, lo hace un mosquito de presencia muy comn y continua,

as como de elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con

temperatura y humedad estables.

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El A. aegypti y el A. albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida:

fases acutica o de estadios inmaduros; asimismo, existen tres formas evolutivas diferentes:

huevo, larvas y pupa. La fase area o de adulto corresponde al mosquito o imago.

3.1 Fase acutica

La fase acutica est representada por las formas evolutivas de huevo, larva y pupa. Las

hembras de los mosquitos necesitan alimentarse de sangre para lograr la maduracin de sus

huevecillos; en Amrica, sta parece ser la dinmica principal del ciclo de reproduccin. Los

huevecillos del A. aegypti son depositados uno por uno en partes hmedas de cuerpos de

agua por la hembra del mosquito; son resistentes a la desecacin por varios meses

(diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los

criaderos se secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa permite la

presencia de periodos sin mosquitos y su reaparicin en pocas hmedas, tambin el

desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy

alejados del sitio original.

Despus de una alimentacin con sangre, una hembra puede producir entre 50 y 100

huevecillos en cada ovipostura, el nmero y viabilidad de los huevecillos dependen de las

condiciones de temperatura, humedad, intensidad de la luz, y las caractersticas de los

criaderos y del agua que contienen.

Los huevecillos miden no ms de un milmetro de longitud. Su forma es ovoide y alargada

como un bastn y su apariencia ligeramente afelpada es debida a sus formaciones

reticulares geomtricas. Recin puestos son claros y translcidos; pocas horas despus se

oscurece hasta un color azul-negro. El tiempo promedio de maduracin es de uno a tres

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das. Siempre y cuando estn hmedos y a temperaturas entre 25 y 30 C.

La fase larvaria tiene lugar en recipientes de agua, que sirven de criaderos. Las larvas tienen

4 estadios o fases evolutivas inmaduras, conocidos como estadios I, II, III y IV.

La evolucin se inicia cuando la larva de estadio I eclosiona o nace del huevecillo. Entre

cada estadio, las larvas tienen una ecdisis, en la cual se desprende el exoesqueleto o exubia

cada vez. Durante la vida acutica las larvas presentan movimientos caractersticos de la

especie aegypti, que se desplaza con movimientos ondulantes del cuerpo con progresin

lateral o serpenteante.

Las larvas tienen tres partes: la cabeza, el abdomen, los aparatos respiratorio y secretor. En

cada uno de estos componentes se desarrollan diversas formaciones, las cuales sirven

como elementos para su taxonoma.

La larva del A aegypti presenta un sifn corto y grueso por el que respira, es oscuro como la

cabeza y contrasta con el resto de su cuerpo que es ms claro; el sifn tiene una hilera de

espinas dispuestas en la mitad basal (peine) y un solo pelo doble o triple a cada lado. El

octavo segmento abdominal tiene una hilera recta de siete a 12 escamas y cada una de ellas

con una espina media ms grande que el resto. Otra caracterstica es la espina lateral

prominente a cada lado del trax. En las exuvias es posible diferenciar esas caractersticas.

La duracin de los estadios larvarios en condiciones ptimas es de cinco das en promedio.

La alimentacin escasa no impide que las larvas sobrevivan en ese ambiente, debido a que

presentan un mecanismo especial de almacenamiento de nutrientes; sin embargo, se ha

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observado que los adultos procedentes de estas condiciones son pequeos, en ocasiones

mueren tempranamente y su comportamiento en la bsqueda y obtencin de alimentos es

deficiente. Un aspecto que puede prolongar el periodo larvario es la disminucin de la

temperatura por debajo de 16 C, situacin en que no alcanza su maduracin y puede morir

si persisten esas condiciones por periodos mayores a 24 horas; muere asimismo cuando son

congeladas por ms de ocho horas. A su vez, el incremento de la temperatura hasta 34 C

permite un desarrollo ms rpido, pero se afecta su maduracin a mayor temperatura y

muere cuando se sobrepasa los 40 C.

Las larvas de A. aegypti son muy activas, prefiriendo las reas sombreadas del cuerpo de

agua donde habitan; requieren de aire atmosfrico para respirar, por lo cual es comn

encontrarlas justo por debajo de la superficie del agua, rompiendo la tensin superficial con

el extremo del sifn para respirar. Los movimientos bruscos o la proyeccin de sombras

sobre los criaderos las perturba, haciendo que se sumerjan y que permanezcan escondidas

hasta por varios minutos.

La larva de estadio IV se transforman en pupa, ltima fase evolutiva acutica o de ecdisis,

que se caracteriza por tener una forma de coma; la pupa est envuelta en un exoesqueleto

queratinoso impermeable y corresponde a la maduracin del nuevo adulto o mosquito.

Durante esta etapa no se alimenta y permanece mucho tiempo en la superficie del agua

respirando. El periodo de pupa tiene una duracin aproximada de uno a dos das. La

taxonoma de esta forma es muy complicada; para identificar a la especie es recomendable

recolectarla y cultivarla, dejar que emerja el imago y proceder a hacer la taxonoma en ste.

Esta ltima forma acutica deja tambin exubia.

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En total, el periodo acutico tiene una duracin promedio de siete a 10 das, pero puede

prolongarse a ms del doble de tiempo, cuando la temperatura disminuye o los alimentos

son escasos, o bien reducirse hasta cinco das cuando hay alimento y la temperatura oscila

entre los 25 y 34 C.

En cuanto a la biologa del estado acutico el A. albopictus tiene mucha similitud con el A.

aegypti. Presenta tambin el fenmeno de diapausa, aunque la autogenia es ms frecuente

y general que en el aegypti. Las larvas y pupas pueden sobrevivir hasta un da, desecadas

en papel filtro; en general los huevecillos y las larvas resisten temperatura ms baja. El

tiempo promedio desde huevo a pupa puede llegar hasta tres semanas, si la temperatura

vara entre 14 y 18 C, pero es similar al del aegypti, si las condiciones ambientales son

ptimas. Cabe observar que por algn motivo no explicado, los machos se desarrollan ms

rpido que las hembras.

Taxonmicamente los huevecillos de A. albopictus y de A. aegypti no se pueden diferenciar,

aunque las larvas presentan algunas diferencias. El primero de ellos tiene las espinas

laterales del trax muy pequeas; los pelos 5, 6 y 7-C (dorso de la cabeza) son dobles; las

espinas del peine del octavo segmento presentan pequeas espculas laterales y el pelo 3-

VII (del sptimo segmento abdominal) es corto, sin alcanzar el margen basal del sifn.

3.2. Los criaderos

Los cuerpos de agua donde se lleva a cabo la fase acutica del A. aegypti son comnmente

llamados criaderos. En general, son producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de

las casas. En forma potencial, todo recipiente capaz de contener agua y con la presencia del

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mosquito puede transformarse en criadero. En realidad, de las caractersticas de los

criaderos, depende la presencia permanente o temporal de los mosquitos.

El tamao de los criaderos puede variar, e ir desde la tapa de un envase de refresco hasta

una cisterna; pueden ser artificiales (plstico, metal, madera y cemento) o naturales (como

son las axilas de los rboles, plantas o pequeos encharcamientos debidos a los accidentes

del terreno). La disponibilidad de agua es muy importante para aumentar la probabilidad de

que los recipientes puedan convertirse en criaderos de mosquitos; en este sentido, pueden

convertirse en criaderos los almacenes de agua de uso domstico (tinacos, pilas, tambos,

bebederos de animales o floreros), almacenes temporales, tales como llantas de vehculos y

dems recipientes sujetos a llenarse de agua de manera premeditada, accidental o natural

por efecto de la lluvia. Adems, estos criaderos pueden estar dentro o alrededor de las

casas. A esto se debe, entre otras causas, a que existan pocas en la variacin de las

densidades de mosquitos, paralelas a los cambios climticos.

El nivel socioeconmico de las familias que habitan una casa hace que varen la cantidad y

caractersticas de los recipientes. stos, por la naturaleza de su uso, pueden ser

desechables o tiles, controlados o fuera de control. Adems, pueden presentarse

condiciones externas a la casa misma que pudieran condicionar la presencia del A. aegypti,

tales como los servicios pblicos de agua, recoleccin de basura y de accesibilidad al

desarrollo social, cultural y econmico de la poblacin. Dichas condiciones externas pueden

ser estratificadas por ser caractersticas de los diferentes niveles sociales.

Por lo regular, la hembra del A. aegypti deposita huevecillos alrededor de las partes

hmedas de los cuerpos de agua. Hay preferencia a ciertos tipos de criaderos, dependiendo

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de su oxigenacin, temperatura, humedad, disponibilidad de alimento, capacidad y

estabilidad del agua, color y olor, entre otros, aunque esto no es limitante para encontrar

ocasionalmente una gran diversidad de criaderos. La rapidez con que se desarrollan las

larvas y pupas depende en gran medida de las caractersticas del microambiente.

EI A. albopictus tiene criaderos similares al A. aegypti, pero por las caractersticas de su

hbitat alrededor de las ciudades (suburbano) o en las reas rurales, aprovecha los

criaderos que son comunes en esos lugares, siendo posiblemente muchos de ellos

naturales, segn se ha observado en Asia. Asimismo, se ha comprobado que su introduccin

en Amrica fue a travs de la importacin de llantas usadas procedentes de los pases

asiticos, que contenan huevecillos en diapausa. En Mxico, como ya se dijo, se introdujo

por el norte, procedente del estado de Texas. No obstante, es necesario realizar mayor

nmero de observaciones para caracterizar los hbitats en donde se ha establecido.

Se ha discutido si el A. aegypti desplaza al A. albopictus. Tal parece que la desaparicin de

esta ltima especie en ciertas reas donde era frecuente encontrarla es debida al cambio en

la vegetacin urbana, preferida por el albopictus, que a un fenmeno de competencia y

desplazamiento; sin embargo, se requiere de mayores observaciones para precisarlo.

3.3. El imago

La fase area del A. aegypti inicia cuando ste emerge de la ltima fase acutica. Su

taxonoma es relativamente fcil de conocer debido a los colores y manchas que lo

caracterizan: mosquito negro con manchas de color plateado en diversas partes del cuerpo;

las ms caractersticas son las de la regin dorsal del trax (mesonoto), que en su conjunto

dan la apariencia de una lira, mismas que pueden desaparecer cuando tiene mayor edad.

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Tambin en la cabeza presenta mechones de escamas plateadas, en los pices de los

palpos, sobre todo en la superficie del clpeo; pueden observarse tres franjas, una mediana y

un par de laterales a lo largo del occipucio y del vrtice.

Presenta las escamas plateadas en las bases de las patas, que forman anillos en cada uno

de los tarsmeros y cubren la totalidad del tirsmero distal del tercer par de patas.

En el abdomen, las escamas plateadas forman bandas en el margen anterior de cada una

de Ias placas dorsales de sus segmentos.

Las hembras del A. aegypti presentan antenas con pelos cortos y escasos, los palpos son de

un tercio o menos de longitud que la proboscis; en cambio, en los machos las antenas son

plumosas con pelos largos y abundantes y los palpos son del tamao de la proboscis.

El alimento natural del A. aegypti hembra es la sangre de mamferos, roedores y aves

(hematfago), as como nctares de las plantas que se encuentran en el hbitat domstico;

prefiere realizar sus actividades alrededor del hombre (antropoflico) y alimentarse de su

sangre (antropfago). Los machos se alimentan de nctares de plantas que se encuentran a

su alrededor; frecuentemente se posan sobre los animales de los que se alimentan las

hembras, en espera de stas para realizar el apareamiento.

Una vez que los mosquitos han emergido, la primera alimentacin la hacen entre las 20 y las

y 72 horas posteriores. Las alimentaciones subsecuentes se efectan aproximadamente

cada tres das, con el objeto de completar su ciclo gonotrfico; antes de alimentarse busca el

sitio donde har la oviposicin.

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Entre cada ciclo gonotrfico, se ha observado que, a diferencia de otros gneros de

mosquitos, el A. aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huspedes, hasta

satisfacer sus necesidades alimenticias, esto es un factor de importancia en su capacidad

como transmisor de enfermedades.

El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz

solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad muestran que hay dos periodos diarios de mayor

actividad en los intervalos intermedios, ms durante el da que por las noches. Sin embargo,

la actividad puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de

las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aun en horas de la noche y en presencia

de luz artificial.

La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentacin,

reproduccin y dispersin. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra

busca alimentarse; se ha observado que el ruido que emite al volar es un mecanismo por el

cual el macho es atrado. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva

es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no

aceptando otra inseminacin adicional, incluso teniendo ms contactos con machos.

La duracin del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las caractersticas climticas,

principalmente la humedad y la temperatura, pues condicionan sus actividades de

alimentacin, reproduccin y reposo. A una temperatura inferior a 4 C o superior a los 40 C

generalmente no sobreviven.

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El A. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 das,

alimentndose aproximadamente cada tres. La variacin de temperatura y humedad, as

como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de

mosquitos.

Estas condicionantes tambin influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las

habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos,

relativamente cerca del suelo. En el estado de Guerrero, se encontraron algunos

especmenes a varios kilmetros de la construccin ms cercana, lo cual no es habitual.

Se ha medido la distancia de desplazamiento del vuelo de los mosquitos entre las casas;

sta se halla influida, entre otras circunstancias, por la cercana de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo. Tambin se ha observado que la

hembra de A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros. Por alguna

razn, los machos se desplazan hasta ms de los 80 metros de distancia. El viento

ocasionalmente los desplaza ms lejos; pueden ser trasladados en vehculos terrestres

(ferrocarril, autobuses, llantas usadas), martimos o areos a mayores distancias.

Durante la poca de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la

disponibilidad de un nmero mayor de criaderos. Sin embargo, esto no debe tomarse como

un parmetro definitivo. El almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por

deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de ste, favorece el

incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de Dengue,

aun cuando el factor de la lluvia no est presente.

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El A. aegypti presenta rasgos biolgicos especficos en sus patrones de alimentacin y

comportamiento que le son heredados. La preferencia para obtener sangre como alimento

de los huspedes humanos (antropofilia-antropofagia) y su hbitat preferido dentro de las casas (endofilia) son ejemplos de ello; no obstante, estas variables difieren entre reas

geogrficas y entre pases.

El A. albopictus presenta las mismos colores que el A. aegypti, aunque la disposicin de las

manchas es diferente; en el continente asitico se le denomin como "tigre asitico". En la

parte dorsal del trax (mesonoto) es ms simple, conformado por una franja media

longitudinal recta, ms ancha en la parte anterior y que paulatinamente se adelgaza, sin

alcanzar el margen posterior del trax.

Su actividad de alimentacin es muy parecida a la del A. aegypti, aunque se ha observado

que prefiere alimentarse con ms frecuencia afuera que dentro de las casas. Sus

preferencias pueden variar haca otras especies de mamferos; en ocasiones se alimenta de

animales de sangre fra, pero lo hace de sangre humana mayormente. Se conoce en general

que el A. albopictus produce una mayor cantidad de huevecillos que el aegypti.

La hembra de A. albopictus, a diferencia de la del A. aegypti, prefiere ovipositar en

recipientes con agua ms oscura que contenga, adems, cierta cantidad de material

orgnico en descomposicin. Tiene ms habilidad de colonizar en criaderos naturales como

huecos de rbol, axilas de las hojas de algunas plantas, huecos de rocas y otros. El A.

albopictus es comn encontrarlo en lugares donde predomina la vegetacin; en Asia tiene

una gran dispersin rural y en los suburbios.

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La sobrevivencia de los adultos tiene un promedio entre cuatro y ocho semanas, aunque

puede variar por circunstancias climatolgicas; la hembra sobrevive ms tiempo que el

macho y es ms resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental.

Su desplazamiento es mayor que el de la especie aegypti, con un promedio de 200 metros

alrededor de sus criaderos; se ha observado que puede encontrarse a distancias mayores a

los 200 metros de las casas de donde obtiene su alimentacin. Regularmente se alimenta

una sola vez entre cada ciclo gonotrfico; en pocas ocasiones se ha observado que se

alimente dos veces. El lapso de ovipostura es de cuatro a seis das.

La mayor parte de la informacin que existe del A. albopictus proviene de las capas

tropicales de esta especie en el continente asitico. La cepa que ha infestado el norte de

Amrica se piensa es originaria del norte asitico. Debido a las grandes diferencias

observadas entre la biologa de esos mosquitos del trpico y la de aquellos del norte de

Asia, no podemos asegurar que el A. albopictus, que se encuentra en los estados del norte

de Mxico, pueda tener patrones como los que hemos citado.

Ms an, el escenario actual de los mosquitos de Tamaulipas, Coahuila y Nuevo Len, dista

de ser tropical, por lo que se requerir de un esfuerzo importante para estudiar la especie y

valorar si es competente, no slo en la transmisin del Dengue, sino adems de los otros

arbovirus que sabemos han circulado en esas latitudes.

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4. TRANSMISIN VIRAL

La transmisin del virus del Dengue requiere de un vector y un hospedero. El mosquito

hembra se infecta al picar a un humano en etapa de viremia, la cual dura de dos a siete das,

en promedio cinco das. En el mosquito la replicacin viral ocurre entre ocho a 12 das

(periodo de incubacin extrnseco), despus de los cuales puede infectar a otros humanos al

momento de alimentarse. La hembra permanece infectada de por vida.

El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el da, aunque con una mayor frecuencia por

la maana y en la tarde. Adems, puede interrumpir su alimentacin y reiniciar picando a la

misma persona u otra. Este comportamiento incrementa el riesgo de transmisin del virus del

Dengue.

4.1. Vigilancia virolgica

El propsito de la vigilancia virolgica es la deteccin, aislamiento, identificacin y tipificacin

de los virus por mtodos de laboratorio. Para tal efecto se cuenta con la Red Nacional de

Laboratorios de Salud de Pblica.

Internacionalmente, existen seis centros colaboradores (Argentina, Brasil, Canad, Cuba,

Puerto Rico y Estados Unidos [Galveston] de la Organizacin Mundial de la Salud en las

Amricas), encargados del almacenamiento y resguardo de cepas, produccin de sueros y

antgenos de referencia, identificacin molecular y de la recoleccin y sistematizacin de

informacin de los serotipos circulantes en diferentes partes del mundo.

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5. CARACTERSTICAS CLNICAS

5.1. Fiebre por Dengue

Los signos y sntomas del FD, conocido tambin como trancazo o fiebre

quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das

(mnimo tres, mximo 14) y se caracteriza por un cuadro febril, de inicio brusco, con cefalea

intensa (generalmente frontal), mialgias, artralgias y dolor de ojos (retroocular) que se

incrementa con los movimientos oculares. Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia,

insomnio, prurito, diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, dolores

generalizados, congestin farngea y conjuntivitis. Este cuadro dura de tres a siete das. En

menores de cinco aos puede presentarse slo como sndrome febril.

Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en

piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores

(epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas por milmetro.

Los casos de Dengue que cursen con cualesquiera de los signos y sntomas descritos

anteriormente, incluyendo manifestaciones hemorrgicas, fragilidad capilar o

trombocitopenia no menor a 100 mil plaquetas, se clasifica como casos de Fiebre por

Dengue con Manifestaciones Hemorrgicas y para concepto de registro en la morbilidad

oficial se clasificarn como Fiebre por Dengue.

La presencia de esta forma clnica debe ser objeto de seguimiento exhaustivo para

establecer su posible evolucin hacia Fiebre Hemorrgica por Dengue o Sndrome de

Choque por Dengue.

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5.2. Fiebre Hemorrgica por Dengue

El FHD se caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al

espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que

determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del FD.

Dicha hemoconcentracin se manifiesta por hematocrito elevado y con frecuencia por la

presencia de hemorragias (epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital, sangrado en sitios

de puncin, hemoptisis y sangrado del tubo digestivo) y extravasacin de lquidos

(equimosis, hematomas o petequias). El cuadro de FD, e incluso el SCHD, puede

presentarse dos o tres das despus de haber desaparecido los sntomas y an la fiebre.

Otros datos que suelen acompaar a la FHD son: dolor en rea heptica, dolor abdominal,

derrame pleural, ascitis, edema en diversos rganos, hepatomegalia o esplenomegalia,

leucopenia inicial y leucocitosis posterior, hiponatremia, hipoalbunemia, hipotensin con

tendencia al acortamiento en el intervalo sistlico/diastlico.

Suelen presentarse adems los siguientes datos: niveles elevados de aspartato srico,

aminotransferasas, nitrgeno y urea en sangre, albuminuria y, en algunos casos, reduccin

de los factores de coagulacin y factores fibrinolticos, protrombina, tiempo prolongado de

protrombina y parcial de tromboplastina; la radiologa puede revelar un derrame pleural o

lquido libre en cavidad abdominal.

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Durante el cuadro pueden presentarse complicaciones graves, como choque, insuficiencia

heptica y renal; el dao heptico puede ser severo, por lo que deber monitorizarse el

funcionamiento del hgado en forma sistemtica; asimismo, se puede encontrar un cuadro de

encefalopata por hipoxia, edema cerebral, dao heptico, hemorragia intracraneal o

alteraciones hidroelectrolticas; tambin es frecuente un cuadro respiratorio no cardigeno.

Por otra parte, la insuficiencia renal suele ser consecuencia de la hipovolemia,

especialmente en el SCHD, por lo que deber tenerse especial cuidado en el manejo de

lquidos.

El aspecto ms importante de este cuadro es que se trata de un fenmeno autolimitado, en

donde los linfocitos no sensibilizados permiten restablecer la homeostasis en el curso de 48

a 72 horas, por lo que el papel del mdico es mantener al paciente durante este tiempo y

vigilar el ingreso de lquidos intravenosos, ya que stos permanecen en el organismo y una

vez controlado el cuadro se reabsorbern, lo cual representa un riesgo para complicaciones

graves, como el edema pulmonar.

5.3 Sndrome de Choque por Dengue

El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de FHD, por lo general entre el tercero

y quinto da de evolucin; sin embargo, de acuerdo a literatura, puede manifestarse

inmediatamente dos o tres das despus de un FD y excepcionalmente en pacientes

asintomticos o con cuadro febril inespecfico de Dengue.

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Como en todo cuadro de choque, hay manifestaciones de insuficiencia circulatoria: piel fra y

congestionada, cianosis peribucal o de las extremidades, vmito, llenado capilar lento,

taquicardia, tensin arterial disminuida o imperceptible, o bien reduccin de la tensin

diferencial (sistlica/diastlica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rpido y dbil o imperceptible,

oliguria; puede haber adems inquietud, agitacin y alteraciones en el estado de conciencia,

como letargo o confusin.

Se han identificado los siguientes signos de alarma que hacen inminente el cuadro de

choque en un paciente de FHD, permitiendo un manejo oportuno:

- Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomticos

del cuadro al dato cardinal.

- Vmito persistente.

- Cada brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompaada de

sudoracin, adinamia y lipotimias.

- Inquietud o somnolencia.

6. DIAGNSTICO POR LABORATORIO

6.1 Cintica viral

Despus de la inoculacin por la picadura del mosquito, el virus del Dengue infecta clulas

perifricas mononucleares. En promedio, el virus se ha detectado en una de cada 10,000

- 35 -

clulas. El inicio de los sntomas se da entre los cuatro y siete das despus de la picadura

del mosquito, habiendo para entonces una infeccin viral diseminada. Durante el periodo de

fiebre que va de dos a siete das despus del inicio de los sntomas, el virus se puede aislar

de sangre, de clulas sanguneas circulantes, algunos tejidos, principalmente los del sistema

inmune. La mayor probabilidad de aislamiento se da antes del quinto da despus del inicio

de los sntomas. Despus de este periodo empiezan a incrementarse los ttulos de

anticuerpos IgM que interfieren con el aislamiento viral. 4

6.2 Cintica de la respuesta inmune

En individuos que no han sido infectados por virus del Dengue o que no han sido infectados

o vacunados contra algn otro flavivirus, se produce una repuesta inmune humoral primaria.

En el caso de infeccin por virus del Dengue, el ttulo de IgM se incrementa lentamente y

generalmente es especfico de serotipo. En algunos pacientes todava con fiebre ya se

pueden detectar anticuerpos IgM. Hasta 80% de pacientes puede tener IgM detectables

cinco das despus del inicio de los sntomas; hasta 90% puede tenerlos a los 10 das. El

pico mximo generalmente se observa a los 15 das del inicio de los sntomas y decae a

niveles no detectables en los dos o tres meses subsecuentes.5

El reencuentro con un antgeno produce una respuesta inmune secundaria o anamnsica,

junto con una respuesta inmune primaria. Esto es, alguna clonas vrgenes son estimuladas

por el antgeno y producen IgM con una cintica similar a la de una primoinfeccin.

Concomitantemente, un pool de linfocitos B de memoria producido por una infeccin previa o

vacunacin, son estimulados rpidamente a transformarse y producir, por una parte un pool

de clulas efectoras productoras de inmunoglobulinas G y un pool de clulas de memoria.6

4 www.int/emc/dease/ebola/Dengue/publication/;CDC slides. 5 Guzmn y Kour. 1996; WHO. 6 Tangie, et al., 2003.

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En una primoinfeccin hay una respuesta inmune primaria en donde los ttulos de IgM

empiezan a ser detectables a partir del quinto da despus de iniciar la sintomatologa y

hasta 80% de los casos pueden ser positivos y 90% a los 10 das; los ttulos de IgG se

empiezan a elevar a partir de la segunda semana de iniciada la infeccin. En una infeccin

secundaria los ttulos de IgG se elevan ms an en la fase aguda, los anticuerpos IgM

declinan rpidamente.7

6.3 Toma de muestra y manejo

La toma deber hacerse en un lugar perfectamente iluminado y con el paciente

cmodamente sentado. Se localiza una vena adecuada en la cara anterior de la flexura

entre brazo y antebrazo, colocar el torniquete en la parte media del brazo. Desinfectar el

rea con un algodn humedecido con alcohol al 70% e introducir la aguja con el bisel hacia

arriba. En la toma de sangre para la obtencin de suero, no se debe usar ningn

anticoagulante, en el caso de sangre completa que se puede utilizar en el aislamiento viral,

se necesita usar anticoagulante. Si la sangre no fluye espontneamente y se est utilizando

una jeringa, jalar el mbolo y aspirar con suavidad; si se est empleando equipo al vaco

presionar el tubo de ensaye hacia arriba. Al empezar a fluir la sangre retirar el torniquete y

una vez que se haya obtenido la cantidad de sangre requerida (generalmente 5 mL), retirar

la aguja y colocar una torunda con alcohol sobre el sitio de puncin ejerciendo presin para

detener la hemorragia. Si la toma se hizo con jeringa, retirar la aguja y verter la sangre a un

tubo estril, dejndola resbalar lentamente por la pared para evitar hemlisis. Tapar el tubo

cuidadosamente.

Una vez tomada la muestra dejar el tubo en refrigeracin durante 2 horas para permitir la

retraccin del cogulo, el cogulo formado se separa de las paredes del tubo con un

aplicador de madera y se centrifuga de 2500-3000 r.p.m durante 10 minutos, posteriormente

se decanta el suero en otro tubo con tapn estril o en un vial estril y se etiqueta

debidamente. Es indispensable que todo el proceso se haga en condiciones de esterilidad

7 D.J.Gubler y G.Kuno.1997.

- 37 -

para evitar la contaminacin de la muestra. El suero no debe mostrar indicios de hemlisis,

ni debe estar lipmico y se debe conservar refrigerado, a menos que se de otra indicacin.

Actualmente existe un equipo comercial de tubos al vaco con un gel especial, con este

sistema se puede separar el suero directamente en los tubos centrifugando a 3000 r.p.m.

durante 7 minutos. El suero se conserva en los mismos tubos por varios das. Este

procedimiento tiene la ventaja de que no se destapan los tubos en ningn momento, as el

contenido se conserva estril y adems representa un riesgo mnimo.

Las muestras de suero que lleguen contaminadas, hemolizadas, lipmicas o derramadas,

sern rechazadas.

Las biopsias y las muestras de tejido de cadver, deben ser tomadas por personal mdico

capacitado quin deber seguir en forma rigurosa las condiciones de asepsia,

posteriormente se coloca la muestra en un tubo estril con 0.5 mL de solucin salina

fisiolgica o en su caso se congelan de inmediato y se envan en sistema de triple embalaje

y en hielo seco. La muestra debe estar hermticamente separada de los vapores del hielo

seco. El C02 reacciona con el agua formando cido carbnico que modifica el pH de la

muestra y disminuye la probabilidad de aislamiento viral.

6.4 Condiciones de envo

Para el transporte de muestras se debe mantener la red fra (2 a 8C). Se pueden empacar

para envo de acuerdo al sistema de triple embalaje. Brevemente, se sujetan varios tubos

con una liga y se coloca cada lote en una pequea bolsa de plstico cerrada con cinta

adhesiva. Estas bolsas se envuelven completamente en algodn y papel arrugado, para

amortiguar los golpes, disminuir el riesgo de rompimiento de los tubos, adems de evitar

derrames.

- 38 -

Este paquete se coloca dentro de un frasco de plstico grande bien sellado; ste, a su vez,

se coloca dentro de la hielera y sta dentro de una caja de cartn.

En una cara externa y visible de la caja se anotan los siguientes datos: destinatario,

remitente adems de la leyenda Mantngase en posicin vertical.

Al hacer el envo al Laboratorio Estatal, Regional o al InDRE, se debe notificar al destinatario

por telfono o correo electrnico la fecha de envo y el nmero de gua, para evitar prdida

de muestras.

Para remitir muestras al InDRE se debern dirigir a Carpio 470, Col. Sto. Toms, Delegacin

Miguel Hidalgo, C.P. 11340, Mxico, D.F. Tel/Fax 53-41-14-32.

Para muestras enviadas a los Laboratorios Estatales de Salud Pblica, deber comunicarse

con ellos y solicitar los datos de envo.

6.5. Etiquetado de las muestras y documentacin necesaria.

Las etiquetas deben tener los siguientes datos: Nombre completo del paciente, edad, sexo,

fecha de toma, localidad y fuente de envo. Deber escribirse con tinta indeleble o lpiz en

cinta adhesiva. No emplear tintas que sean vulnerables a la humedad.

- 39 -

Todas las muestras debern enviarse al laboratorio acompaadas de una copia de la

relacin de las muestras, el Formato nico de Envo de Muestras del InDRE, con los datos

clnicos del paciente, especificando cualquier manifestacin grave y anotando claramente la

fecha de inicio del padecimiento y la toma de muestra, adems de un resumen de la historia

clnica del paciente o el formato de estudio de caso.

Las muestras enviadas sin la documentacin necesaria para su adecuado procesamiento

sern retenidas hasta recibir la informacin complementaria, de no ser as, las muestras

sern rechazadas despus de siete das naturales posteriores a la solicitud de la misma. Hay

que tomar en cuenta que el retraso en el procesamiento de la muestra debido a informacin

incompleta puede alterar el resultado de la prueba o dejar de servir para el diagnstico

solicitado.

Solamente se efectuar la evaluacin del diagnstico de los casos probables de FHD, para

lo cual deber remitirse al InDRE el 100% de las muestras con resultado positivo y 10% de

las negativas. Se deber asimismo especificar el equipo comercial utilizado (marca, fecha de

caducidad y nmero de lote), las densidades pticas y la interpretacin del resultado, esto

anexado a la documentacin debidamente requisitada.

Para los casos de FD se enviarn a los estados los Paneles de Eficiencia, previamente

evaluados por los Centros Colaboradores Internacionales, para evaluar y garantizar el

diagnstico de laboratorio.

En el caso de defunciones, los LESP debern enviar una alcuota de la muestra al InDRE,

para corroborar el resultado emitido y realizar otras pruebas para diagnstico diferencial.

- 40 -

6.6. Tcnicas de laboratorio

6.6.1 Aislamiento viral

Se requiere un rea para cultivo celular y otra para el proceso de las muestras para

aislamiento.

Tipo de muestra:

Suero. De los primeros cinco das de iniciada la fiebre.

Sangre total (con anticoagulante). De los primeros cinco das de iniciada la fiebre.

Biopsia. De hgado, pulmn, bazo y ganglios.

Tiempo de procesamiento: 15 das

Tiempo de emisin de resultado: Mximo seis semanas.

Tipo de Bioseguridad: Utilizar prcticas microbiolgicas estndar y nivel de bioseguridad

Clase II.

Interpretacin de resultado:

1. Positivo: Corresponde a infeccin reciente por Dengue virus por el serotipo aislado.

2. Negativo: No excluye la posibilidad de infeccin por Dengue virus (tomar una segunda

muestra para determinacin de anticuerpos).

6.6.2. Identificacin del material gentico por RT-PCR:

Se requieren de las siguientes reas para el proceso: rea para la extraccin del material

gentico, otra rea para el PCR y otra para realizar la electroforesis.

- 41 -

Tipo de muestra:

Suero. De los primeros cinco das de iniciada la fiebre.

Biopsia. De hgado, pulmn, bazo y ganglios.

Tiempo de procesamiento: De dos a cinco das.

Tiempo de emisin de resultado: Mximo seis semanas.

Tipo de Bioseguridad: Utilizar prcticas microbiolgicas estndar y nivel de bioseguridad

Clase II.

Interpretacin de resultados:

1. Positivo: Indica la presencia de material gentico viral, por lo que se considera una

infeccin reciente.

2. Negativo: No excluye la posibilidad de infeccin por Dengue virus (tomar una segunda

muestra para determinacin de anticuerpos).

6.6.3. Determinacin de anticuerpos tipo IgM especficos por equipo comercial.

Hasta la fecha existen Laboratorios Estatales de Salud Pblica que realizan este tipo de

tcnica, para lo cual se requiere tener las instalaciones adecuadas para este fin, como son

de agua, iluminacin, drenaje, gas, mesas y tarjas. El equipo siguiente: Gabinete de

bioseguridad tipo II, refrigerador, congelador, centrfuga refrigerada, lector de ELISA con

impresora para placas completas, medidor de pH, balanza analtica, agitador vrtex y Bao

Mara o estufa; cada equipo deber contar con su expediente, en donde se debe registrar el

mantenimiento preventivo o correctivo. El material necesario comprende: micropipetas:

monocanal y multicanal, viales microdiluctores, recipientes para la toma de reactivos con

micropipeta, puntas para micropipetas, material de vidrio (matraces y probetas) con

- 42 -

diferentes capacidades; en el caso de las micropipetas tambin se deber contar con el

expediente de cada una en donde se debe registrar las calibraciones correspondientes y la

periodicidad con que se realizan. El reactivo necesario son equipos comerciales para

determinacin de anticuerpos IgM, por ELISA (avalados por el InDRE), en cantidad suficiente

y de acuerdo a las necesidades de cada LESP. Adems de personal capacitado para este

fin. Como se menciono anteriormente solamente se enviarn para control de calidad

muestras de Fiebre Hemorrgica por Dengue o con manifestaciones Hemorrgicas.

Tipo de muestra:

Suero. Entre el da 8 y el da 35 despus de haber iniciado la fiebre.

Tiempo de procesamiento: Cuatro das.

Tiempo de emisin de resultado: Mximo una semana.

Tipo de Bioseguridad: Utilizar prcticas microbiolgicas estndar y nivel de bioseguridad

Clase II.

Interpretacin de resultado:

a) Positivo: Corresponde a una infeccin reciente por Dengue virus.

b) Negativo: No indica una infeccin reciente por Dengue (tomar una segunda

muestra para determinacin de anticuerpos IgG).

6.6.4 Determinacin de anticuerpos IgG especficos por ELISA comercial:

Tipo de muestra:

Suero. En cualquier momento de iniciada la fiebre.

Tiempo de procesamiento: Cuatro das.

- 43 -

Tiempo de emisin de resultado: Mximo una semana.

Tipo de Bioseguridad: Utilizar prcticas microbiolgicas estndar y nivel de bioseguridad

Clase II.

Interpretacin de resultados:

a) Positivo: Indica una infeccin reciente o pasada por Dengue virus.

b) Negativo: Se necesita investigar otros padecimientos.

6.6.5. Determinacin de anticuerpos IgG especficos por Inhibicin de la Hemaglutinacin (IHA):

Tipo de muestra:

Suero. Muestras pareadas: uno tomada en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia

(dos semanas despus) de iniciada la fiebre.

Tiempo de procesamiento: Siete das.

Tiempo de emisin de resultado: Mximo dos semanas.

Tipo de Bioseguridad: Utilizar prcticas microbiolgicas estndar y nivel de bioseguridad

Clase II.

Interpretacin de resultados:

a) Positivo: Indica una infeccin reciente cuando hay seroconversin o el ttulo de

anticuerpos se incrementa cuatro veces o ms entre la primera y la segunda

muestra.

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Indica una infeccin pasada cuando no hay seroconversin o el ttulo de anticuerpos se

mantiene igual entre la primera y la segunda muestra.

b) Negativo: Investigar otro tipo de padecimientos.

7. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente y dinmico del estado de salud en la

poblacin, y tiene como propsito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el

punto de vista operativo incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y

riesgos en salud.

7.1 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud y la propia de la Secretara de

Salud, corresponde a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa Coordinar la

elaboracin de las normas y procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica de Dengue.8

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica capta, registra y analiza los datos de

morbilidad, mortalidad, daos y riesgos en salud en este caso especficamente para

Dengue a travs del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica

(SUIVE), apoyado a su vez en:

8 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.

- 45 -

Notificacin Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades

Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiolgica y

Sistema Estadstico y Epidemiolgico de las Defunciones (SEED).

El componente de notificacin semanal incluye la red nacional digitalizada para la morbilidad,

en sus diferentes conceptos en cuanto a enfermedades, riesgos y daos.

Los Sistemas Especiales comprenden los mecanismos y procedimientos que permiten

obtener informacin complementaria y especfica para la adecuada caracterizacin

epidemiolgica de los padecimientos.

El SEED permite la vigilancia epidemiolgica de las defunciones a travs de la deteccin y

estudio de las causas de muerte de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica.

As mismo, tiene entre sus propsitos la ratificacin y rectificacin de las causas registradas

en el Certificado de Defuncin, lo que permite contar con registros oportunos y precisos de la

mortalidad regional y nacional.

7.2 Definiciones operacionales de caso

Para propsitos de la vigilancia epidemiolgica se han elaborado definiciones operacionales

de caso, a efecto de unificar los criterios para la deteccin, notificacin y clasificacin de los

casos de Dengue. Las definiciones se caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir,

permiten detectar la mayora de los casos a travs de los signos y sntomas ms frecuentes

de la enfermedad y de las pruebas de tamizaje.

- 46 -

La especificidad del diagnstico est dada por los estudios de laboratorio, por lo que es

fundamental contar con los resultados virolgicos, serolgicos y de gabinete

correspondientes, para el adecuado seguimiento del caso hasta su clasificacin final.

Caso sospechoso de Fiebre por Dengue: Toda persona de cualquier edad que resida o

proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad y que presente cuadro

febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que se encuentre en situacin de brote.

Caso probable de Fiebre por Dengue: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o

ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.

Caso confirmado de Fiebre por Dengue: Todo caso probable en el que se confirme

infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asociado

epidemiolgicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.

Una variante de Fiebre por Dengue puede presentar datos de fragilidad capilar

(petequias, equimosis, hematomas) o hemorragias espontneas ligeras (epistaxis o

gingivorragias) pero sin datos de hemoconcentracin ni trombocitopenia menor de 100 mil

plaquetas por ml3. Esta forma se denomina Fiebre por Dengue con Manifestaciones

Hemorrgicas y deben ser registrados en la casustica final como casos de Fiebre por

Dengue. Es importante enfatizar que sta constituye una clasificacin final y no es una

definicin operacional, ya que todo caso con este tipo de signos y sntomas, debe ser

considerado como probable Fiebre Hemorrgica por Dengue hasta su clasificacin por el

epidemilogo y ratificacin por el Comit Estatal.

- 47 -

Caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona que, adems de un

cuadro probable de Fiebre por Dengue, desarrolle fiebre y una o ms de las siguientes

caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia);

o datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias (gingivorragia,

hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel; trombocitopenia menor a 100 mil plaquetas

por ml3 o, hemoconcentracin con uno o ms de los siguientes datos: incremento del

hematocrito 20% o ms en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% despus del

tratamiento; tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45,

etc.); relacin hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor;

hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern tomar

muestras serolgicas.

Caso confirmado de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona con un cuadro

probable de fiebre hemorrgica por dengue confirmado por laboratorio que adems

presente lo siguiente:

1) Datos de fuga de plasma evidenciada por cualquiera de los siguientes datos: a) CLINICA:

Edema, piel moteada, ascitis o derrame pleural; b) LABORATORIO: Medicin de la HB,

HTO; elevacin en 20% en etapa aguda, o disminucin 20% en etapa de convalecencia,

o elevacin de HTO o HB en forma secuencial (a partir del tercer da) o hipoalbuminemia;

c) GABINETE: Ultrasonido (liquido perivisceral y en cavidad abdominal o torcica) y

radiologa (derrame pleural o ascitis) .

2) Ms una de los siguientes datos:

a) Datos de fragilidad capilar: Prueba de torniquete positiva (a partir del tercer da);

(petequias, equimosis, hematomas, etc.) o, b) Trombocitopenia menor de 100 mil

plaquetas por ml3.

Los casos cuyas determinaciones de Hto, Hb, conteo plaquetario y prueba de torniquete no

- 48 -

sean realizados de acuerdo a los procedimientos establecidos en la normatividad vigente

(Manual de Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue), sern considerados como criterio

positivo para la clasificacin de los casos.

Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable

de FD o FHD y que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y

dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental);

tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica menor a

20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo.

Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en

el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio,

7.3 Vigilancia clnica-epidemiolgica de casos

Incluye la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento y clasificacin de casos y

defunciones, para lo cual se han diseado procedimientos especficos listados a

continuacin:

Acciones ante un caso sospechoso de Fiebre por Dengue: La definicin de caso

sospechoso slo se utiliza en brotes o estudios especiales. Los casos sospechosos de FD

no deben ser notificados al rea administrativa inmediata superior a menos que pasen a otra

clasificacin.

- 49 -

Acciones ante un caso probable de Fiebre por Dengue: Ante la presencia de casos

probables de FD deber efectuarse las siguientes acciones:

Notificacin de la totalidad de los casos probables a travs del Informe Semanal de

Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2004) (Anexo 1), jurisdiccional, estatal y

nacional.

Notificacin en caso de brote a travs del formato Estudio de Brote de Dengue. (Anexo 2).

El Comit Estatal o Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo, determinar

con base en el anlisis de la situacin epidemiolgica, el nmero de muestras a tomar,

con un mnimo en brotes de una muestra por cada 10 casos. Tomar en consideracin que

el muestreo parcial impedir la caracterizacin precisa del brote.

Una vez confirmada la presencia de la enfermedad mediante diagnstico de laboratorio

en un rea determinada, la clasificacin de los casos podr realizarse sobre bases

clnico-epidemiolgicas, de acuerdo con la definicin operacional de caso.

Deber realizarse Estudio Epidemiolgico de Caso de Fiebre por Dengue, (Anexo 3)

cuando:

- Se hayan tomado muestras para laboratorio.

- Pase a otra clasificacin (probable FHD o SCHD).

- Existan indicaciones especficas del Comit de Vigilancia Epidemiolgica

jurisdiccional o estatal u homlogo.

En todo caso probable de FD deber darse indicaciones al paciente o responsable del

mismo sobre los signos y sntomas de FHD, los signos de alarma de la enfermedad y la

conducta a seguir, incluyendo la unidad hospitalaria a las que deber dirigirse en caso de

presentarse alguno de ellos.

Notificacin, los das martes de cada semana al nivel * nacional de los casos confirmados

* En tanto entre en operacin la Plataforma nica de Vectores

- 50 -

por laboratorio mediante el formato Notificacin Semanal de Casos Confirmados de

Dengue por Fecha de Inicio (Anexo 4).

Los casos probables de FD deben clasificarse en un plazo no mayor a diez das hbiles

posteriores a la deteccin del caso (no aplica a casos cuyo diagnstico es por aislamiento

o PCR).

El aislamiento viral y PCR son una herramienta epidemiolgica y no una tcnica de

diagnstico, por lo que los casos en que se solicite este estudio deber tomarse una

segunda muestra para diagnstico serolgico. As mismo no deber solicitarse

diagnsticos virolgicos en localidades donde no se ha confirmado caso alguno de FD o

FHD.

Realizar la vigilancia clnica, entomolgica, virolgica y de factores de riesgo para

Dengue, canalizando la informacin correspondiente a los Comits Jurisdiccional y

Estatal para la Vigilancia y Control de Dengue u homlogo.

Acciones ante un caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue:

1. Referir los casos a unidades de segundo o tercer nivel para su manejo intrahospitalario.

2. Notificacin inmediata del caso (en las primeras 24 horas de conocido el caso por los

servicios de salud) :

Mediante cualquiera de los siguientes medios: Notifica, correo electrnico, telfono,

fax o el formato de Notificacin Inmediata de casos probables de Fiebre

Hemorrgica por Dengue (Anexo 5).

La notificacin deber incluir los signos y sntomas descritos que avalen que el caso

corresponde a Fiebre Hemorrgica por Dengue (cumplan definicin operacional).

- 51 -

3. La notificacin deber enviarse en el tiempo referido a:

La unidad de epidemiologa de la Jurisdiccin Sanitaria.

rea de Epidemiologa de la Secretara de Salud Estatal

La Direccin General de Epidemiologa.

4. Seguimiento del caso en unidad hospitalaria mediante la toma de muestras a todos los

casos que cumplan con definicin operacional para la determinacin de hematocrito,

hemoglobina, plaquetas y otros estudios disponibles en la unidad (vase formato de

Estudio Epidemiolgico de Dengue y Fiebre Hemorrgica por Dengue), de acuerdo a lo

establecido en el apartado de manejo de casos probables de Fiebre Hemorrgica por

Dengue enfatizando en:

La primera muestra deber tomarse el da que inicien las manifestaciones de fuga de

lquidos o en el primer contacto con los servicios de salud.

Se tomarn muestras de monitoreo hemodinmico dependiendo de la evolucin del

paciente, cada 8 a 24 horas, durante la fase aguda de la enfermedad.

5. Determinar:

Presencia o ausencia de sangrados o escape de lquidos.

Trombocitopenia menor a 100 mil.

Hemoconcentracin, con base en los resultados del monitoreo hemodinmico y de

acuerdo con la presencia de uno o ms de los siguientes criterios:

- Incremento del hematocrito en 20% o ms (por ejemplo de 40 al 48) durante

la fase crtica de la enfermedad.

- Decremento del hematocrito en 20% o ms (por ejemplo de 48 al 40) entre

la fase crtica y la convalecencia.

- Tendencia ascendente del hematocrito (por ejemplo 40, 43 y 45 en

muestras secuenciales).

- Valor de la relacin hematocrito / hemoglobina: el valor normal es 3.0; si la

relacin es de 3.2 a 3.4 se considera sugestiva, si es igual o mayor de 3.5

es indicativa de hemoconcentracin.

- Presencia de derrames cavitarios o intersticiales.

- Hipoalbuminemia.

- 52 -

6. Todos los casos debern contar con sus estudios de monitoreo hemodinmico para

establecer los criterios de trombocitopenia o hemoconcentracin. Los casos a los cuales

no se les realice estas pruebas de acuerdo a lo establecido en el apartado

correspondiente sern considerados como positivos al criterio de hemoconcentracin y

plaquetopenia.

7. Desde el punto de vista epidemiolgico y para la clasificacin de los casos, se

considerar como un caso con adecuado seguimiento de Hto, Hb y conteo plaquetario,

todo aquel con cifra mayor de 50 mil plaquetas y tendencia ascendente en su conteo

plaquetario.

8. Toma de muestra para diagnstico de laboratorio virolgico o serolgico al 100% de los

casos probables de Fiebre Hemorrgica por Dengue. En pacientes graves, con signos y

sntomas de choque, tomar inmediatamente una muestra, independientemente del da de

evolucin.

9. Obtencin de copia del expediente clnico del paciente.

10. Llenado y actualizacin permanente del formato de Estudio Epidemiolgico de

Enfermedades Transmitidas por Vector, asegurando incorporar toda la informacin

disponible. Una vez resuelto el cuadro deber remitirse el estudio completamente llenado

a los niveles estatal y nacional en un plazo no mayor a 10 das hbiles posteriores a la

deteccin del caso*.

11. El epidemilogo estatal deber confirmar o descartar los casos, en funcin de criterios

clnico-epidemiolgicos y de laboratorio, en un perodo no mayor de diez das hbiles

posteriores al conocimiento del caso. Posteriormente dicha clasificacin ser ratificada o

rectificada en el seno de los comits de vigilancia u homlogos.

12. Notificacin semanal al nivel jurisdiccional, estatal y nacional de los casos confirmados

por laboratorio mediante el formato Notificacin Semanal de Casos Confirmados de

Dengue por Fecha de Inicio *

13. La clasificacin final de los casos, cuando el resultado sea mediante aislamiento viral, se

efectuar en un plazo no mayor de seis semanas posteriores al inicio del padecimiento.

Recordar que esta tcnica debe ser una herramienta epidemiolgica ms que un mtodo

de diagnstico de rutina.

- 53 -

14. Los casos a los que se tom muestra, no clasificados bajo los criterios enunciados en los

prrafos anteriores sern clasificados por el CONAVE, a efecto de garantizar la obtencin

de informacin oportuna y veraz que oriente la toma de decisiones.

15. El estado deber enviar mensualmente a la Direccin General de Epidemiologa la base

de datos de casos de Fiebre Hemorrgica por Dengue (probables y confirmados).*

16. Los casos sin toma de muestra para diagnstico serolgico o virolgico sern clasificados

como Fiebre por Dengue y se tomarn como casos mal estudiados en la elaboracin del

indicador de seguimiento de casos de Fiebre Hemorrgica por Dengue.

17. Los casos de FHD dictaminados por el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica

debern ser notificados mensualmente a la Direccin General de Epidemiologa mediante

las actas correspondientes.

18. El CONAVE avalar la clasificacin de los casos realizada por los Comits Estatales de

Vigilancia Epidemiolgica y de estar de acuerdo se incorporarn de manera definitiva en

el Registro Nacional.

Acciones ante defunciones por probable Fiebre Hemorrgica por Dengue

1. Notificacin inmediata de la defuncin en las primeras 24 horas de conocida por los

servicios de salud. La notificacin deber incluir los signos y sntomas que avalen que

corresponde a defuncin por probable Dengue.

2. Envo del estudio Epidemiolgico de Caso.

3. Obtencin y envo del expediente clnico a los diferentes niveles administrativos

(jurisdiccin, estado y DGE), en un periodo no mayor a 10 das hbiles posteriores a la

deteccin de la defuncin.

4. Envo de alcuota de muestra del paciente al Laboratorio Estatal y al Instituto de

Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos.

5. Dictaminacin por el Comit Estatal u homlogo de la defuncin en un periodo no mayor

de 10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la Direccin General

de Epidemiologa.

6. Ratificacin o rectificacin de la clasificacin de la defuncin por el Comit Estatal de

Vigilancia Epidemiolgica u homlogo en periodo no mayor de cuatro semanas y envo de

* En tanto entre en operacin la Plataforma nica de Vectores

- 54 -

la dictaminacin correspondiente a la Direccin General de Epidemiologa. Deber

contarse con toda la informacin clnica epidemiolgica, as como los resultados del LESP

avalados por el InDRE.

7. Envi inmediato del certificado de defuncin y el formato de Reporte de causas de

Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica de INEGI (Anexo 6).

8. En las defunciones donde la clasificacin final dependa de resultado virolgico el periodo

de tiempo para la dictaminacin de la defuncin se extender a un mximo de seis

semanas.

9. Revisin de la documentacin (estudio de caso, expediente clnico y acta) por el

CONAVE para avalar o no el dictamen.

10. Las defunciones no clasificadas por los estados bajo los criterios y tiempos descritos en

los prrafos anteriores sern dictaminadas por el CONAVE, se informarn a los servicios

de salud, con la especificacin de los procedimientos incumplidos y se ingresarn a los

registros oficiales.

11. Realizar la vigilancia clnica, entomolgica, virolgica y de factores de riesgo para

Dengue, canalizando la informacin correspondiente a los comits jurisdiccionales y

estatales de Vigilancia.

Acciones ante un caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Los

procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de SCHD son los mismos

sealados para los casos probables de FHD.

De contarse en las unidades hospitalarias, los casos probables de SCHD sern manejados

en las unidades de cuidados intensivos de los centros de referencia que designe la autoridad

correspondiente.

Acciones ante un caso confirmado de Fiebre por Dengue, Fiebre Hemorrgica por Dengue o Sndrome de Choque por Dengue:

Notificacin a los diferentes niveles administrativos (jurisdiccin, estado y DGE).

- 55 -

Intensificar las acciones integrales de vigilancia y control del Dengue con participacin de

los comits jurisdiccionales y estatales de Vigilancia Epidemiolgica.

Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes*.

Acciones ante un brote por Dengue: Ante la presencia de un brote de Dengue, definido

como la ocurrencia de dos o ms casos probables asociados epidemiolgicamente entre si,

debern realizarse las siguientes acciones:

La unidad que detecte el brote deber notificar de manera inmediata (en las primeras 24

horas de identificacin del brote) y por el medio ms expedito al nivel administrativo

superior la ocurrencia de brote.

Notificacin inmediata del brote (en las primeras 24 horas de identificacin del brote)

desde la jurisdiccin sanitaria hasta el nivel nacional.

Iniciar el estudio del brote, en las primeras 24 horas posteriores a su conocimiento, para

lo cual deber llenarse y enviarse el formato de Estudio de Brote de Dengue a los niveles

administrativos inmediatos superiores hasta la Direccin General Adjunta de

Epidemiologa.

Seguimiento del brote por los diferentes niveles administrativos del estado hasta su

resolucin y clasificacin final, para lo cual debern realizarse las siguientes actividades:

- Identificar la localidad de ocurrencia del brote y la unidad responsable de su atencin.

- Especificar el diagnstico, el nmero de casos (probables y confirmados) y

defunciones.

- Sealar los antecedentes de brotes en la localidad afectada de acuerdo a lo

establecido en el formato de Estudio de Brote.

* En tanto entre en operacin la Plataforma nica de Vectores

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- Determinar los casos, defunciones, poblacin de ataque y tasa de letalidad por grupo

de edad.

- Especificar la frecuencia de signos y sntomas presentados por la totalidad de los

casos.

- Establecer el sistema de notificacin diaria de casos febriles por unidad de salud del

rea de influencia del brote, a efecto de evaluar la participacin de los diferentes

sectores en la identificacin y notificacin de casos.

- Realizar y mantener actualizada la curva epidmica de casos probables, confirmados

(FD y FHD), as como el nmero de muestras tomadas que permita medir la

intensidad de la bsqueda de los casos con la confirmacin o descarte de los mismos.

- Adjuntar el croquis de la ubicacin de los casos confirmados de FD y FHD, as como

los ndices entomolgicos actualizados de evaluacin y verificacin, lo cual junto con

las acciones de prevencin y control realizadas en dichas reas permitir evaluar de

manera ms confiable el impacto de las acciones del Programa Sustantivo.

- Complementar el estudio de brote con la curva de porcentaje de positividad y

muestreo por semana que permita complementar la inferencia sobre la tendencia del

brote y con ello realizar una estimacin del nmero de confirmados actuales, ya que

cabe recordar que la tendencia de casos confirmados en las ltimas semanas siempre

ser a la baja por estar en este periodo los casos pendientes de toma y de resultado.

- Realizar la curva de los casos hospitalizados por semana (ingresos, egresos y

hospitalizados totales).

- Describir las acciones de promocin, vigilancia, prevencin y control realizadas.

- Evaluar, por parte del comit de vigilancia u homlogo, la necesidad de establecer

sesiones extraordinarias y describir en el rubro correspondiente del estudio del brote

las sesiones realizadas y los acuerdos establecidos y el porcentaje de cumplimiento.

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- Realizar las observaciones correspondientes.

Los estudios debern ser firmados por quien lo elabor, as como el epidemilogo que dio

el visto bueno.

El formato deber mantenerse actualizado durante todo el brote y enviarse semanalmente

a los diferentes niveles inmediatos superiores hasta la resolucin y diagnstico final del

mismo, para lo cual deber contarse con el resultado de laboratorio correspondiente.

El brote se considera terminado cuando en un lapso de tiempo de dos perodos mximos

de incuba