1. Manual de prcticas Endodoncia clnica 1 Endodoncia clnica Manual de prcticas

2. Manual de prcticas Endodoncia clnica 2 3. Manual de prcticas Endodoncia clnica 3 UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ Instituto de Ciencias Biomdicas Programa de Odontologa Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico, 2004 M A N U A L D E P R C T I C A S Endodoncia clnica Sergio H. Flores Covarrubias 4. DIRECTORIO Felipe Fornelli Lafn Rector Hctor Reyes Leal Secretario General Ernesto Morn Director del Instituto de Ciencias Biomdicas Juan Carlos Cheda Laso Jefe del Departamento de Estomatologa Cuidado de la edicin y formato: Mayola Renova Gonzlez D.R. Primera edicin: 2004 Universidad Autnoma de Ciudad Jurez Calle Henri Dunant nm. 4016, zona Pronaf 32310 Ciudad Jurez, Chihuahua Impreso en Mxico / Printed in Mexico Flores Covarrubias, Sergio Manual de prcticas: endodoncia clnica/ Sergio Flores Covarrubias. Ciudad Jurez, Chih.: Universidad Autnoma de Ciudad Jurez. Instituto de Ciencias Biomdicas. Programa de Odontologa, 2004. 39 p.; 27 cm 1. Odontologa - Manuales 2. Endodoncia clnica - Manuales RK351 F56 2004 617.6 F56 2004 5. Pues habrs de saber Sancho, Que una boca sin dientes es Como un molino sin piedra y Debes apreciar ms un diente Que un brillante Miguel de Cervantes Don Quijote 6. Contenido 1. Elaboracin del diagnstico clnico endodntico ................................. 11 2. Anestesia adecuada para la realizacin del tratamiento endodntico ............................................................ 15 3. Lograr una correcta apertura coronaria .............................................. 17 4. Aislamiento absoluto del campo operatorio ....................................... 22 5. Determinacin de la longitud de trabajo ........................................... 25 6. Preparacin del conducto radicular.................................................... 27 7. Utilizacin de soluciones irrigadoras y la manera de llevarlas al conducto radicular ....................................................................... 30 8. Remocin de la capa de barro dentinario con EDTA............................. 31 9. Medicacin intraconducto................................................................. 32 10. Obturacin de conductos ................................................................. 33 7 7. 8 8. La endodoncia, al igual que otras reas de la odontologa, ha tenido avances muy significa- tivos en esta ltima dcada. Actualmente contamos con nuevos materiales e instrumentos, tcnicas novedosas tanto para la instrumentacin del conducto radicular, como para la obturacin del mismo. Asimismo tenemos aparatologa muy sofisticada como los localizadores electrnicos de pice, el microscopio quirrgico, motores de velocidad controlada, radiovisiografa, etc. Es por eso que tanto profesores como alumnos debemos estar pendientes de los avan- ces que se dan en esta rea de la odontologa. En este manual se pretende conjuntar estos nuevos avances tecnolgicos con los concep- tos biolgicos ya establecidos y aplicarlos en la clnica para beneficio de los pacientes. Este es el primer intento en la redaccin del manual, el cual deber estar modificndose de acuerdo a las necesidades que vayan surgiendo, as como tambin a las sugerencias de profesores involucrados en el rea de la endodoncia. Mi agradecimiento al doctor Ernesto Morn Garca, director del Instituto de Ciencias Biomdicas, por su inters permanente en mejorar el nivel acadmico tanto de alumnos como profesores. Al doctor Juan Carlos Cheda L., jefe del Departamento de Estomatologa, por las facilidades brindadas para la reproduccin de este manual. Tambin quiero expresar mi agradecimiento al seor Hernani Acua por su apoyo tcni- co para la fotografa contenida en este documento. Sergio Humberto Flores Covarrubias Presentacin 9 9. Manual de prcticas Endodoncia clnica 1010 10. Manual de prcticas Endodoncia clnica 11 INTRODUCCIN Este manual tiene por objetivo que el alumno cuente con una gua para los procedimientos que se llevarn a cabo en los pacientes de la clnica de endodoncia. El propsito de este material en trminos de trabajo, es que le sirva al alumno como documento de consulta cuando pretenda realizar los siguientes procedimientos: 1. Elaboracin del diagnstico clnico endodntico. a) Llenado de la historia clnica. b) Cmo realizar las pruebas diagnsticas prin- cipales: palpacin, percusin y trmicas. c) Toma y revelado adecuado de radiografas para el tratamiento endodntico. d) Que el alumno emita su diagnstico. 2. Lograr la anestesia adecuada para el tratamien- to endodntico. 3. Realizar una correcta apertura coronaria. 4. Aislamiento absoluto del campo operatorio. 5. Determinacin de la longitud de trabajo. 6. Preparacin del conducto radicular utilizando la tcnica apropiada. a) Tcnica de Step-back (en casos de biopul- pectoma). b) Tcnica hbrida (se puede usar en casos de bio o necropulpectoma). 7. Utilizacin de soluciones irrigadoras y la manera adecuada de llevarlas al conducto. 8. Eliminacin de la capa de barro dentinario. 9. Medicacin intraconducto. Cmo introducir las pastas u otros medicamentos al conducto. 10. Obturacin de conductos. a) Espatular el cemento (consistencia adecuada). b) El uso de espaciadores para la condensa- cin lateral. c) Corte de la gutapercha y eliminacin de la misma de la cmara pulpar. d) Colocacin de la obturacin temporal. 1. ELABORACIN DEL DIAGNSTICO CLNICO ENDODNTICO Antes de efectuar cualquier intervencin endo- dntica, es necesario contar con un diagnstico que nos permita conocer cul es el problema que vamos a enfrentar, y as poder instituir el plan de tratamiento adecuado. El diagnstico endodntico lo realizaremos llevan- do a cabo un examen clnico y radiogrfico, donde to- maremos en cuenta los principales sntomas, por ejem- plo: en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e inten- sidad de ste. Tambin es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontneo. Deberemos realizar una ins- peccin visual intraoral detallada para detectar pre- sencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasin, inflamacin de las encas, presencia de fstulas, etc. Otras pruebas como la palpacin y percusin del diente o dientes involucrados nos aportarn datos de mucha importancia para la elaboracin de nuestro diag- nstico. La interpretacin de los tests trmicos es tambin muy importante en la determinacin de la afeccin pulpar o periapical. La radiografa es un valioso auxiliar, pero no se debe tomar como elemento nico de diagnstico, es decir, slo se debe utilizar en conjunto con los snto- mas y pruebas clnicas. Para la realizacin del diagnstico vamos a proce- der a la recoleccin de signos y sntomas, los cuales vamos a ir anotando de una forma metdica y ordena- da en nuestra historia clnica. El formato para historia clnica que usamos en la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez (UACJ), consta de una parte correspondiente a la historia mdica (figura 1) y otra a la historia odontolgica (figura 2). Endodoncia clnica 11. Manual de prcticas Endodoncia clnica 12 a) Llenado de la historia clnica Historia mdica Se irn anotando las respuestas correspondientes, en caso de existir o detectar alguna anormalidad, el alumno deber consultar con el profe- Figura 1 Figura 2 Figura 3 sor de clnica, por ejemplo si el paciente dice padecer diabetes o fiebre reumtica, habr que ser ms minu- ciosos en la informacin que nos pueda proporcionar el mismo sobre dichos padecimientos. Historia odontolgica Para llenar la ficha odon- tolgica se ir haciendo una serie de preguntas al pa- ciente sobre el problema que lo aqueja, por ejemplo cul es el motivo de su visita? o qu problema tiene? Una vez que el paciente nos platica sobre su pro- blema principal (por ejemplo: dice sentir punzadas), vamos a guiarlo con una serie de preguntas cuyas res- puestas iremos anotando en nuestro expediente, por ejemplo: le duele al fro o al calor? En caso de res- puestas afirmativas palomeamos el cuadro correspon- diente, en caso de respuesta negativa, colocaremos una cruz. A los sntomas que el paciente nos informa que siente y lo explica con sus propias palabras, le denominamos sintomatologa subjetiva. Cuando nosotros queremos reproducir los sntomas a travs de pruebas como las trmicas, percusin, palpacin, etc., le llamamos a estos sntomas que no- sotros reproducimos sintomatologa objetiva. b) Cmo realizar las pruebas diagnsticas principales Podremos auxiliarnos con pruebas diagnsticas como la percusin, palpacin y los tests trmicos. La percusin la podemos llevar a cabo golpeando el diente afectado y los dientes contiguos de una ma- nera muy suave, en sentido vertical y horizontal (figura 3). En caso de obtener respuesta positiva, es decir, 12. Manual de prcticas Endodoncia clnica 13 que exista dolor a la percusin, nos indicar que existe un ligamento periodontal inflamado y anotaremos este dato en nuestra historia clnica. La palpacin la realizaremos tocando el fondo de saco del rea afectada, y tambin se recomienda to- car el fondo de saco del rea opuesta para percibir si existe alguna diferencia (figura 4). Tambin realizare- mos la palpacin por el rea palatina (dientes supe- riores) o lingual (dientes inferiores). En caso de existir dolor a la palpacin o percibir alguna inflamacin, lo registramos en nuestra historia clnica. Por lo general pudiera indicarnos la extensin periapical de un pro- blema pulpar. La prueba trmica al fro se realiza aplicando refri- gerante como por ejemplo: el endo-ice (figura 5), so- bre un cotonete y ste se lleva a la superficie del dien- te o dientes que se quie- ran testar dejndolo por unos segundos para ver si existe respuesta o no (figura 6). Las pruebas trmicas nos sirven para comprobar si existe o no vitalidad pulpar. La res- puesta puede ser de dolor que se quita al re- tirar el estmulo, dolor que se queda aun reti- rando el estmulo y/o au- sencia de respuesta. Las pruebas elctri- cas nos sirven tambin para detectar vitalidad o sensi- bilidad pulpar. Se realiza con un pulpmetro o vitalmetro (figura 7) y aplicando la parte activa de ste sobre la superficie del diente, debiendo existir, entre el diente y el electrodo, algn conductor de co- rriente como dentfrico (figura 8). Figura 5 Figura 7 Figura 8 Figura 4 Figura 6 13. Manual de prcticas Endodoncia clnica 14 La prueba al calor se puede realizar calentando una barrita de gutapercha y colocndola sobre la superfi- cie del diente, untando vaselina entre la superficie del diente y la gutapercha para evitar que la gutapercha se pegue al diente y producir una quemadura (figura 9). Tambin esta prueba nos sirve para detectar vita- lidad pulpar. NOTA: Si aplicamos la prueba al fro y con esta prueba consideramos haber obtenido el dato buscado de una manera clara, ya no es necesario aplicar las otras prue- bas de vitalidad. c) Examen radiogrfico La obtencin de radiografas de buena calidad es de suma importancia para el diagnstico y tratamiento endodntico, por lo que debern ser reveladas, fija- das, lavadas y secadas adecuadamente antes de mos- trarla al profesor. Para obtener radiografas con la menor distorsin posible, se utilizarn las tcnicas de la bisectriz o tcni- ca del paralelismo dependiendo del caso (figuras 10 y 11). En cuanto a la angulacin horizontal, se debern tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que apa- recen superpuestos como por ejemplo el primer premolar superior que tiene un conducto vestibular y otro palatino (figura 12). La colocacin de la placa radiogrfica en el pacien- te siempre se deber hacer con una pinza portaagujas o de mosquito o algn otro dispositivo para radiogra- fas (figura 13). NOTA: no detener la pelcula con el dedo. La toma de radiografas en pacientes que tienen colocado el dique de hule, dificulta en ocasiones la co- locacin de manera correcta de la placa, en estos ca- sos deber desalojarse el arco de young del hule y de esta manera tener mayor visibilidad para el posiciona- miento correcto de la placa radiogrfica. Figura 11 Figura 9 Figura 10 14. Manual de prcticas Endodoncia clnica 15 d) Emisin del diagnstico Una vez que el alumno haya analizado los datos re- copilados en la historia clnica, as como tambin la radiografa inicial, tratar de correlacionar los datos clnicos y radiogrficos, con las diferentes alteraciones pulpares o periapicales y emitir su diagnstico, el cual ser consultado con el profesor de clnica y con l de- ber discutir en caso de existir dudas. Alteraciones pulpares: - Pulpitis reversible - Pulpitis irreversible a) Aguda (sintomtica) b) Crnica (asintomtica) - Pulpitis hiperplsica (polipo pulpar) - Reabsorcin dentinaria interna - Calcificacin pulpar - Necrosis pulpar Alteraciones periapicales: - Periodontitis apical aguda - Absceso alveolar agudo - Periodontitis apical crnica - Absceso alveolar crnico - Absceso fnix - Osteoesclerosis periapical 2. ANESTESIA ADECUADA PARA LA REALIZACIN DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO La obtencin de la anestesia profunda para la realizacin del tratamiento endodntico es funda- mental y no se debe iniciar un tratamiento si no te- nemos la seguridad de haberlo logrado. La anestesia adecuada la obtenemos con las tcnicas de anestesia convencionales, y cuando stas no resultan, utilizare- mos tcnicas complementarias como la intraligamentaria o intrapulpar. El anestesiar a un paciente con la mnima molestia que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de confianza y tranquilidad, por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento de la inyeccin. Se sugiere lo siguiente para lograr una inyeccin indolora: a) Aplicacin de anestesia tpica (figura 14). b) Entibiar el cartucho (figura 15). c) Inyeccin lenta y en dos etapas. Se introduce Figura 13 Figura 12 15. Manual de prcticas Endodoncia clnica 16 el bisel en mucosa y se deposita un poco de anestesia, se espera unos segundos para que anestesie esa rea y posteriormente se intro- duce la aguja ms profundamente depositan- do el resto del lquido anestsico de una ma- nera muy lenta (aproximadamente de dos a tres minutos por cartucho (figura 16) (pre- guntar al profesor). Anestesia para dientes anteriores, premolares y molares inferiores se utiliza la tcnica de bloqueo al nervio dentario inferior y puede ser complementada con anestesia infiltrativa a nivel del pice en casos de anteriores y premolares (consultar al profesor de cl- nica). Anestesia para dientes anteriores, premolares y molares superiores se utiliza anestesia infiltrativa a nivel del pice del diente a tratar. Se puede comple- mentar con una pequea infiltracin por palatino en caso de ser necesario. En caso de no lograrse la anestesia adecuada con un solo cartucho, se infiltrar otro cartucho ms. De NO ser suficiente el bloqueo anestsico, se recurrir a tcnicas de anestesia complementaria como la intra- ligamentaria y la intrapulpar. Inyeccin del ligamento periodontal: Esta tcnica se utiliza cuando fracase la convencional, por ejemplo en el caso de molares inferiores con diag- nstico de pulpitis irreversible en donde en ocasiones no logramos el efecto anestsico adecuado con el blo- queo al nervio dentario inferior. Se le explica al pa- ciente que se necesita un poco de anestsico extra para asegurar el efecto anestsico. Se utiliza aguja corta 30 y se inserta en el surco gingival mesial, de tal manera que el bisel quede entre la raz y el hueso, se aplica presin al mbolo y se deber sentir mucha resistencia a la deposicin del lquido anestsico, despus se re- pite el procedimiento en la parte distal (figura 17). Inyeccin intrapulpar: Se utiliza cuando aun despus de haber intentado las otras tcnicas de anestesia, el paciente an refiere dolor al tratar de entrar a cmara pulpar. Se le comu- nica a ste el procedimiento que vamos a realizar para Figura 15 Figura 14 Figura 16 16. Manual de prcticas Endodoncia clnica 17 lograr la anestesia total y que muy posiblemente va a sentir dolor al introducir la aguja a cmara pulpar. Se debe hacer la comunicacin a cmara pulpar con una fresa bola muy pequea (# 1 o 2). Al entrar a cmara pulpar el paciente por lo general siente una ligera molestia. Enseguida se introduce una aguja cali- bre 30 a cmara pulpar y se depositan unas gotas de anestesia (figura 18). El xito de esta tcnica es crear presin y evitar el reflujo del lquido anestsico cuando se est deposi- tando en el interior de la cmara pulpar, lo cual da la sensacin de que no se puede depositar el anestsico. Tambin en caso de molares, se puede utilizar la anes- tesia intrapulpar en cada conducto. 3. LOGRAR UNA CORRECTA APERTURA CORONARIA Para el acceso a cmara pulpar utilizaremos fresas de carburo esfricas del #2, 4 y 6 (figura 19), as como tambin fresas troncocnicas de carburo y de diamante (figura 20). Tambin es muy til la fresa endo- z para la rectificacin de paredes en piezas posterio- res, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el riesgo de cometer alguna perforacin en el piso de cmara pulpar (figura 21). Es necesario eliminar ca- ries y obturaciones presentes (figura 22). Tambin es muy importante verificar la anatoma de la cmara y conducto radicular en la radiografa preoperatoria para planear el tamao y la extensin de nuestra apertura. Figura 18 Figura 20Figura 19 Figura 21 Figura 17 17. Manual de prcticas Endodoncia clnica 18 Se recomienda al alumno realizar este acceso antes de colocar el dique de goma para no perder el eje longitudinal del diente. Incisivos central, lateral y canino superior Por lo general el acceso se realiza en el centro de la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente (figu- ras 23 y 24). Se inicia con una fresa bola del # 2 o 4 dndole una forma triangular con base incisal y vrtice cervical, de esta manera se sigue profundizando hasta entrar en cmara pulpar, dando la sensacin de prdi- da de resistencia al fresado o cada al vaco. Posterior- mente se utiliza una fresa troncocnica o la fresa endo- z para rectificacin de paredes (figura 25). En el inci- sivo central y lateral la forma es triangular con base incisal y vrtice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos el explorador endodntico DG-16 o una lima tipo K del nmero 10, 15 o 20 dependien- Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 18. Manual de prcticas Endodoncia clnica 19 do del grosor del conducto (consultar al profesor de clnica). En el canino la forma es ovalada en sentido crvico-incisal (figura 26). Premolares superiores El acceso se realiza con una fresa bola de carburo del # 2 o 4, la cual se coloca en el centro de la cara oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se ex- tiende el acceso dndole una forma ovalada en senti- do vestbulo lin- gual. De esta manera se sigue profundizando hasta caer en cmara pulpar. Cuando se pe- netra a cmara pulpar, se debe eliminar todo el techo y poste- riormente se uti- liza una fresa endo-z (de pre- ferencia) o tron- cocnica para rectificar las pa- redes del acceso (figuras 27 y 28). Se localiza la entrada de los conductos con explora- dor DG-16 o con limas endodnticas. Cabe recordar que los primeros premolares tienen dos conductos en un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por lo que siempre buscaremos dos conductos en esta pieza dental. En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un conducto nico, sin embar- go existe la posibilidad de encontrar tambin dos con- ductos. Molares superiores El primer molar presenta tres races: dos vesti- bulares y una palatina. Las vestibulares se denominan mesio-vestibular y disto-vestibular (figura 29). El ac- ceso se realiza en el centro de la cara oclusal utilizan- do fresas redondas de carburo del nmero 2, 4 o 6, dependiendo del tamao de la cmara pulpar, y dn- dole a este acceso una forma triangular con base vestibular y vrtice hacia palatino (figura 30). De esta manera se sigue penetrando hasta caer en cmara pulpar dirigiendo la fresa hacia el conducto palatino, ya que es el ms ancho (figura 30). Una vez que se penetr en cmara pulpar, se elimina todo el techo de la cmara pulpar y se rectifican las paredes con una fresa tipo endo-z para no lesionar el piso de cmara pulpar. Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza el explorador endodntico DG-16 o limas endo- dnticas. Es importante recordar que esta pieza den- tal tiene tres conductos en un 30% aproximadamente,Figura 27 Figura 28 Figura 26 19. Manual de prcticas Endodoncia clnica 20 los cuales se denominan conducto mesio-vestibular, con- ducto disto-vestibular y conducto palatino. Puede te- ner cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre trataremos de loca- lizar ese cuarto con- ducto, el cual se en- cuentra ubicado en la raz mesio-vesti- bular y le denomi- naremos conducto mesio-vestibular 2 (figura 31). El segundo mo- lar superior es pa- recido en su morfo- loga al primer mo- lar, pero en propor- ciones ms reducidas y con ms variantes en cuanto al nmero y disposicin de sus races y conductos. La apertura se hace de la misma manera que el pri- mer molar, aunque de tamao ms reducido, es de for- ma triangular con base vestibular y vrtice en palatino. Incisivo central y lateral inferior El acceso se realiza en el centro de la cara lingual con una fresa redonda del nmero 2 y dndole una forma triangular con base incisal y vrtice en cervical (figuras 32 y 33). Se sigue penetrando siguiendo el eje longitudinal del diente hasta penetrar en cmara pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador endodntico para localizar el conducto. Una vez reali- zado este procedimiento, usamos una fresa tron- cocnica fina para rectificar las paredes y hacer una extensin incisal. Este diente por su morfologa radicular (muy an- gosto en sentido mesiodistal, puede presentar dos conductos independientes: uno vestibular y otro lingual (figura 34). Figura 29 Figura 30 Figura 31 20. Manual de prcticas Endodoncia clnica 21 Canino inferior El acceso se hace en el centro de la cara lingual con una fresa redonda nmero 2 o 4 de forma triangular de base incisal y vrtice cervical. Tambin puede pre- sentar dos conductos y hasta dos races aunque en porcentajes muy bajos (5%) (figura 35). Primer y segundo premolar inferior Se realiza el acceso en el centro de la cara oclusal con una fresa redonda del nmero 2 o 4 dndole una forma ovalada, alargada en sentido vestbulo-lingual (figuras 36 y 37). Se hace la penetracin siguiendo el eje longitudinal del diente hasta caer en la cmara pulpar. Localizamos la entrada del conducto y poste- riormente rectificamos las paredes de nuestro acceso utilizando una fresa troncocnica o una fresa endo-z. Primer y segundo molar inferior El acceso lo realizamos en la cara oclusal y dndole una forma triangular o cuadrangular con la base ms amplia hsacia mesial. Se utiliza fresa redonda del n- mero 2, 4 o 6 dependiendo del tamao de la cmara pulpar y se inicia la penetracin orientando la fresa ligeramente hacia distal hasta caer en la cmara pulpar. Figura 32 Figura 34 Figura 33 21. Manual de prcticas Endodoncia clnica 22 Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican las paredes de la cmara pulpar, para lo cual utilizamos la fresa endo-z, con la cual realizamos un desgaste compensatorio en la pared mesial para que se nos facilite la instrumentacin de los conductos mesiales (figura 38). La entrada del conducto mesio-vestibular por lo general se encuentra por debajo de la cspide de este mismo nombre, por lo que extenderemos nuestro ac- ceso hasta dicha cspide. Recordemos que el primer molar inferior tiene dos races: una mesial y la otra distal. Tiene tres conduc- tos: dos en la raz mesial, a los cuales denominaremos conducto mesio-vestibular y conducto mesio-lingual y un conducto en la raz distal. En un alto porcentaje la raz distal puede tener dos conductos a los cuales denominaremos conducto dis- to-vestibular y conducto disto-lingual (figura 39). 4. AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO El aislamiento del campo operatorio en endodoncia es un procedimiento obligatorio tanto desde el punto de vista clnico como legal. En caso de que por algn Figura 35 Figura 36 Figura 37 22. Manual de prcticas Endodoncia clnica 23 motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio, deber consultar al profesor de clnica (figura 40). Instrumental para el campo operatorio: (figuras 41, 42 y 43) Pinzas perforadora Pinza portagrapa Arco Dique de goma Grapas Servilleta protectora Hilo dental Cavit Figura 38 Figura 39 Figura 40 23. Manual de prcticas Endodoncia clnica 24 Pasos para el aislamiento absoluto del campo ope- ratorio: Tcnica llevando arco, dique y grapa al mismo tiempo. a) Colocar el dique de hule en el arco de Young. b) Centrar el arco y el dique en la cara del pa- ciente pidindole mantenga la boca abierta (debe quedar centrado de tal manera que el dique de hule en su parte superior cubra los orificios de las fosas nasales). c) Presionar el dique de hule con el dedo hasta que haga contacto con la pieza que desee- mos aislar y tratar que se marque esa rea con saliva, lo cual nos indicar el sitio donde debemos hacer la perforacin. d) Hacer la perforacin en el sitio marcado utili- zando la pinza perforadora. e) Colocar la grapa seleccionada en el orificio hecho en el dique, estirando ste de tal ma- nera que el dique quede atorado en las ale- tas de la grapa. f) Colocar las partes activas de la pinza porta- grapa en los orificios de la grapa y la lleva- mos hasta la pieza dental que deseemos ais- lar presionando la pinza para abrir las abra- zaderas de la grapa y que stas queden co- locadas en el cuello o rea cervical del diente por aislar. Dejamos de hacer presin con nuestra mano sobre la pinza portagrapa para que la grapa abrace el cuello de diente y re- tiramos la pinza portagrapas de los orificios de la grapa (figura 46). g) Desinfectamos el diente y el dique pasando una gasa humedecida con al- guna solucin antisptica o con hipoclorito de sodio o mertiolate blanco en el rea de trabajo (figura 47). Aislamiento en casos de que la corona se encuentre muy destruida y dificulte la colocacin de la grapa: a) Se podr colocar la grapa y el dique en el Figura 41 Figura 42 Figura 43 Figura 44 24. Manual de prcticas Endodoncia clnica 25 diente situado distalmente de la pieza dental destruida y pasar el dique en el espacio interproximal del diente situado mesialmente. b) En algunos casos, sobre todo en dientes anteriores, se podr colocar el dique de hule sin gra- pa, nicamente pasando el hule por los espacios interproximales de los dientes contiguos de tal manera que el diente a tratar que- de en medio. 5. DETERMINACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Tambin se le conoce a este procedimiento endo- dntico como cavometra, conductometra u odon- tometra. Para algunos profesionistas el trmino co- rrecto es el de odontometra, sin embargo se conside- ra vlida la utilizacin de cualquiera de los otros con- ceptos. A travs de la odontometra vamos a conocer la lon- gitud del diente desde un punto de referencia, ya sea el borde incisal en el caso de dientes anteriores, o una cspide en el caso de dientes posteriores hasta la unin cemento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuen- tra aproximadamente a 1 mm del vrtice anatmico del diente. La determinacin correcta de la odontometra es un paso muy importante, ya que nos va a indicar el lmite apical de nuestra preparacin con las limas, y el de la obturacin con las puntas de gutapercha. El error en este paso clnico nos puede llevar a tra- bajar ms all del foramen apical o antes del mismo, ocasionando con esto tratamientos de endodoncia mal terminados, lo cual puede ocasionar el fracaso del pro- cedimiento endodntico. Principalmente existen dos mtodos para determi- nar la odontometra: El radiogrfico y el electrnico. Mtodo radiogrfico a) En la radiografa preoperatoria colocar una lima con tope de goma sobre el diente a tra- tar y ver cunto mide desde el borde incisal hasta el pice radicular (figura 48). b) Restar 1 mm a la longitud obtenida (ejem- plo: si midi 20 mm en la radiografa ajusta- remos a 19 mm). c) Introducir la lima al interior del conducto y ver que el tope de goma quede en el borde incisal o en el punto de referencia elegido (ejemplo: en este caso a 19 mm). d) Tomar radiografa y ver cmo estamos con respecto al lmite c.d.c. y hacer el ajuste ne- cesario, es decir, aumentar o restar a la lon- gitud de la lima y en caso necesario tomar otra rx. hasta ver la posicin correcta de la lima con respecto al lmite c.d.c. (figuras 49 y 50). Foto 45 Foto 46 Foto 47 25. Manual de prcticas Endodoncia clnica 26 NOTA: No se debe iniciar la instrumentacin del con- ducto hasta no estar seguros de la longitud correcta. Una vez que se considere estar en la posicin precisa, mostrar la radiografa al profesor de clnica. A esta radiografa la llamaremos de odontometra. En los casos de dientes con dos o ms conductos, tendremos que tomar radiografas con angulacin mesio-radial o disto-radial para poder visualizar radiogrficamente ambos conductos (consultar al pro- fesor para explicacin de estas angulaciones). Mtodo electrnico Con los avances en la tecnologa surgen los localiza- dores electrnicos de pice. Estos aparatos han ido evolucionando cada vez ms, de tal manera que en la actualidad contamos con aparatos localizadores de pice con un ndice de exactitud de hasta un 95%. Estos aparatos nos indican cuando la punta de la lima alcanza la constriccin apical por medio de un sonido, una luz o una lectura digital. Un ejemplo de estos aparatos es el Root Zx, el cual consta de una pantalla digital y un cable que se divide en dos, de los cuales en el cable blanco se coloca un clip que se cuelga en el labio del paciente y en el cable gris el cual trae un aditamento en su extremo se coloca la lima. Se sugieren los siguientes pasos para la utilizacin del localizador electrnico de pice: a) Preensanchamiento del tercio cervical y me- dio del conducto con li- mas manuales y fresas gates glidden o en su caso con instrumentos rota- torios de nickel-titanium (figura 52). b) Irrigacin del conduc- to y cmara pulpar. c) Secado de cmara pulpar y entrada del con- ducto radicular. d) Colgar el clip o gan- cho metlico en el labio Figura 48 Figura 49 Figura 50 Figura 51 Figura 52 26. Manual de prcticas Endodoncia clnica 27 del paciente. e) Colocar la lima en el conducto radicular de preferencia una lima delgada nmero 10 o 15. f) Colocar el electrodo del cable gris al vstago metlico de la lima (figura 53). g) En este momento aparecer en la pantalla del aparato una lectura a travs de una lnea de barras que va desde el nmero tres aproximndose al nmero uno (figuras 51 y 53). h) Llevar la lima suavemente hacia apical y al mismo tiempo observando la pantalla hasta que la lnea de barras llegue al indicador que est en la parte media del nmero 1. Cuan- do sucede esto la muelita que aparece en el extremo inferior izquierdo de la pantalla em- pieza a falsear, lo que nos indica que nos en- contramos en la posicin correcta (figuras 51 y 53). i) Ajustamos el tope de hule al punto de refe- rencia y retiramos el electrodo de la lima (fi- gura 53). j) Quitamos el clip del labio del paciente. k) Retiramos con mucho cuidado la lima del con- ducto radicular y medimos la longitud en la regla milimtrica y de esta manera dejamos establecida la longitud de trabajo. l) Llevamos la lima de nuevo al conducto a lon- gitud determinada por el aparato y realiza- mos una verificacin radiogrfica. Contraindicaciones en pacientes que estn utilizando un marcapaso. Comentarios La utilizacin de los loca- lizadores electrnicos de pice se ha constituido en un auxiliar muy valioso para la determinacin de la longitud de trabajo, so- bre todo en aquellos ca- sos en que la radiografa nos muestra una terminacin apical muy confusa o en caso de superposicin de im- genes, sobre todo en segundos molares superiores. Existen ya en el mercado localizadores de pice de nueva generacin, los cuales cada vez son de ms confiabilidad como por ejemplo el de la casa sybron kerr (figura 54). 6. PREPARACIN DEL CONDUCTO RADICULAR Tambin se le conoce a esta fase del trata- miento endodntico co- mo preparacin biome- cnica o instrumentacin del conducto. Los objetivos de la preparacin del con- ducto radicular son dos: objetivo biolgico y objetivo mecnico. El objetivo biolgico es el de eliminar todo el tejido pulpar, as como las bacterias y dentina infectada. El objetivo mecnico es el de darle al conducto una forma cnica para que pueda recibir la obturacin. Existen una gran cantidad de tcnicas para prepa- rar los conductos radiculares, de las cuales elegiremos nicamente dos tcnicas bsicas a manera de simplifi- car esta fase del tratamiento endodntico. Tcnica step-back (tambin llamada telescpica). Esta tcnica la utilizaremos en casos de biopulpectoma. Tcnica hbrida Se puede utilizar en cualquier caso, ya sea bio o necro. Tecnica Step-back: a) Apertura coronaria. b) Odontometra con lima 15, 20 o 25 depen- diendo del grosor del conducto. A esta lima le llamaremos Lim a Apical Inicial L.A.I. c) Instrumentacin del conducto a la longitud de trabajo establecida por nuestra odontometra desde la lima 15 o la lima apical inicial, hasta Figura 53 Figura 54 27. Manual de prcticas Endodoncia clnica 28 una lima, la cual determinaremos dependien- do del grosor del conducto. A esta lima le llamaremos instrumento memoria I.M. d) Irrigar el conducto cada dos limas que utili- cemos. e) Retroceso: Despus de utilizar nuestro ins- trumento memoria, usaremos una lima del calibre siguiente pero restndole 1 mm de la odontometra establecida, ej: si nuestro ins- trumento memoria fue una lima 45 y trabaja- mos a una odontometra de 20 mm, trabaja- remos con una lima 50 a 19 mm, despus una lima 55 a 18 mm, posteriormente una lima 60 a 17 mm, la 70 a 16 mm. Despus de utilizar cada lima en retroceso, empleare- mos una lima de calibre menor al instrumen- to memoria para evitar que se taponee el conducto, a esto se le llama RECAPITULACIN. Se utilizan 4 o 5 limas para el retroceso. f) Instrumentacin final con el instrumento me- moria a longitud establecida por la odon- tometra (figura 55). Tcnica hbrida (Doctor Mario Roberto Leonardo, Universidad de Araraquara, Brasil) Esta tcnica est dirigida principalmente a aquellos dientes con conductos estrechos en los cuales la am- pliacin previa de los tercios coronario y medio nos facilita mucho la instrumentacin del tercio apical. Ade- ms esta tcnica cumple con el concepto de instru- mentacin en sentido coronario apical (crown-down ) por lo que es aplicable para los dientes con pulpa necrtica. Dividiremos esta tcnica en dos fases: Primera fase de la preparacin: Preparacin del tercio cervical y medio del conducto radicular. Paso 1. Determinacin de la longitud provisional de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la lon- gitud del diente en la radiografa inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm. Ej. Si en la rx. inicial nuestro diente a tratar mide 20 mm, nuestra longitud provisio- nal de trabajo (LPT) ser de 16 mm. Paso 2. Con la cmara pulpar inundada de lquido irrigante, iniciar la ampliacin de esta porcin del con- ducto (en este caso a 16 mm) con limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestra LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT. El objetivo de esta instrumentacin preliminar es que nos sirva de gua para la utilizacin de nuestros instru- mentos rotatorios (fresas gates glidden), por eso tam- bin le llamaremos a esta instrumentacin preliminar: instrumentacin pre-gates. Paso 3. Llevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto. NOTA: debe entrar girando al conducto con movimien- tos de entrada y salida nicamente dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pieza de mano hasta que est fuera del conducto. Irrigacin. Paso 4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irriga- cin. Figura 55 28. Manual de prcticas Endodoncia clnica 29 Segunda fase de la preparacin: Preparacin del tercio apical del conducto radicular. Paso 1. Tomar la odontometra teniendo en cuenta la longitud del diente en la rx. inicial y restndole 1 mm de seguridad, llevar nuestra lima nmero 15 o 20 al interior del conducto a la longitud establecida y to- mar una radiografa. Si la punta de la lima se encuen- tra a .5 o 1 mm del pice radiogrfico, estaremos en la posicin correcta y esa ser nuestra Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografa. NOTA: En caso necesario nos podremos auxiliar con el localizador electrnico de pice. Paso 2. Instrumentacin del tercio apical. Una vez que determinamos nuestra LRT, iniciaremos nuestra instrumentacin con la lima ms pequea con movimientos cortos de limado y ensanchado. De esta manera y progresivamente iremos ampliando la por- cin apical hasta determinar cul es el instrumento hasta donde deberemos parar nuestra instrumentacin. A este ltimo le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA. Los criterios para establecer cul es el instrumento memoria dependen del calibre del conducto, del gra- do de curvatura y del volumen radicular. En conductos muy estrechos y curvos, nuestra ins- trumentacin no deber ser mayor de una lima 30 o 35, ejemplo: algunos incisivos laterales superiores, in- cisivos inferiores conductos mesiales de molares infe- riores y vestibulares de molares superiores. En conductos de calibre mediano por ejemplo: premolares superiores e inferiores, algunos laterales superiores, algunos incisivos superiores e inferiores y caninos, conductos palatinos de molares superiores y distales de molares inferiores nuestra instrumentacin podr llegar a lima 35, 40 o 45. En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos in- cisivos centrales superiores, premolares inferiores, caninos superiores e inferiores, nuestra instrumenta- cin podra llegar a calibres ms gruesos, ejemplo: lima nmeros 50, 55, 60, 70, 80 y hasta ms en casos de pacientes muy jvenes. Paso 3. Retroceso (Step-Back) Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO MEMORIA, utilizaremos otros cuatro instrumentos de calibres ms gruesos para ampliar la porcin apical del conducto, restando 1 mm a cada instrumento. Ejem- plo: si nuestro INSTRUMENTO MEMORIA fue una lima nmero 40 a una LRT de 20 mm llevaremos la lima nmero 45 a 19 mm, la lima nmero 50 a 18 mm, la lima nmero 55 a 17 mm y la 60 a 16 mm. Nota: Entre cada instrumento de retroceso rectificare- mos con nuestro instrumento memoria hasta la LRT. IRRIGACIN ABUNDANTE CADA DOS INSTRU- MENTOS. Por ltimo volveremos a rectificar con nuestro ins- trumento memoria. De esta manera terminamos nues- tra preparacin del conducto radicular, el cual queda listo para recibir la obturacin (figura 56). Limpieza de los instrumentos durante la instrumenta- cin de los mismos Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar adecua- damente antes de volver a introducir la lima al conduc- to radicular. Podremos limpiarlo utilizando una gasa humedecida en algn antisptico por ejemplo: Benzal por sus caractersticas jabonosas (figura 57). Figura 56 29. Manual de prcticas Endodoncia clnica 30 7. UTILIZACIN DE SOLUCIONES IRRIGADORAS Y LA MANERA DE LLEVARLAS AL CONDUCTO RADICULAR La fase de instrumentacin del conducto radicular siempre va acompaada de la irrigacin. Esta fase del tratamiento endodntico es muy im- portante, ya que nos ayuda a eliminar los detritus y restos pulpares producidos por la instrumentacin, evitando de esta manera se nos tapen dichos conduc- tos. Tambin nos ayuda a la antisepsia del conducto en casos de conductos infectados. Las principales soluciones irrigadoras que utilizare- mos sern: 1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda, periodontitis apical crni- ca, absceso apical agudo y en casos de retratamientos (figura 58). 2. Suero fisiolgico O AGUA DE CAL (en casos de pulpitis irreversibles) (figura 59). 3. E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificados y como irrigacin final para remover la capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternndolo con el hipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempre dando la ltima irrigacin con EDTA (figura 60). Para la irrigacin de los conductos radiculares, de preferencia utilizaremos jeringas endodnticas espe- ciales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarlas a una profundidad adecuada al interior de conducto (figura 61). Precauciones al irrigar: a) La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no se debe sentir traba- da, ya que si soltamos la solucin sintiendo Figura 57 Figura 58 Figura 59 Figura 60 Figura 61 30. Manual de prcticas Endodoncia clnica 31 que la aguja se encuentra atrapada, existe riesgo que la solucin irrigadora se vaya ms all del foramen apical, lo que producira mucho dolor y a parte lesin a los tejidos periapicales. b) La presin al mbolo debe ser suave y se recomienda tener la jeringa con pequeos movimientos de entrada y salida. c) La cantidad o el volumen del irrigante debe ser el equivalente al de un cartucho de anes- tesia, es decir 1.8 ml de lquido. d) Colocar una gasa o una cnula de aspiracin en la entrada del conducto para recibir el l- quido que est saliendo del conducto (figura 62). 8. REMOCIN DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIO CON EDTA Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colo- car la medicacin intraconducto o tambin antes de la obturacin del conducto radicular con gutapercha. En ambas situaciones LLEVAMOS LA JERINGA CON REDTA E INUNDAMOS EL CONDUCTO RADICULAR CON LA SOLUCIN, LA CUAL DEJAMOS EN EL CONDUCTO POR 4 MINUTOS. Enseguida lavamos el conducto con suero fisiolgico y lo secamos con puntas de papel, quedan- do listo para recibir la medicacin temporal o la obtu- racin final con gutapercha (figura 63). La aplicacin de una solucin quelante como irriga- cin final nos permite obtener paredes dentinarias del conducto radicular ms limpias. La figura 64 nos muestra pared dentinaria con ba- rro dentinario antes de la aplicacin del REDTA y en la figura 65 vemos la pared dentinaria despus de la aplicacin del REDTA. La importancia clnica de la eli- minacin de esta capa de barro dentinario, sobre todo en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la gran cantidad de microorganismos que se encuentran en este barrillo dentinario. Figura 62 Figura 63 Figura 64 31. Manual de prcticas Endodoncia clnica 32 9. MEDICACIN INTRACONDUCTO Esta etapa del tratamiento endodntico la realiza- mos principalmente en casos de conductos radiculares infectados. Despus de la instru- mentacin del conducto radicular y de la remo- cin de la capa de ba- rro dentinario procede- remos a la colocacin de esta medicacin. La medicacin intra- conducto ms utilizada y aceptada universalmen- te es el hidrxido de cal- cio qumicamente puro, el cual viene en polvo y se mezcla con suero fi- siolgico (figura 66). En el mercado exis- ten preparados de hi- drxido de calcio, los cuales vienen en jeringas espe- ciales como por ejemplo el tempcanal (figura 67) o el vitapex. Esta medicacin de hidrxido de calcio, ya sea el polvo mezclado con suero, o el que viene prepa- rado en jeringas se deber dejar en el conducto radicular por un mnimo de siete das. El hidrxido de calcio utilizado como medicacin intraconducto, se puede hacer mezclando el polvo con suero fisiolgico hasta darle una consistencia cremosa o tambin se pueden usar hidrxidos de calcio prepa- rados en forma de pasta y los cuales ya vienen en je- ringas listos para ser aplicados al interior del conducto radicular. La ventaja de los hidrxidos de calcio pre- parados en jeringas es que contienen en su composi- cin alguna sustancia radiopaca, lo cual permite visualizarlas dentro del conducto radicular. La manera de colocar el hidrxido de calcio es la siguiente: En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisio- lgico: 1. Se realiza la irrigacin final del conducto con REDTA para remover la capa de barro dentinario. Se deja el REDTA por tres o cua- tro minutos en el conducto y despus se irri- ga abundantemente el conducto radicular con suero fisiolgico. 2. Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas. 3. Mezcla del polvo con el suero fisiolgico en una loseta de vidrio limpia y esterilizada has- ta obtener una consistencia cremosa. 4. Tomar una lima de calibre menor al de nues- tro instrumento memoria y embadurnarla con la pasta de hidrxido de calcio, y de esta manera llevarla al conducto hasta la longitud de trabajo establecida. 5. Girar la lima en sentido antihorario dos vuel- tas para que el hidrxido de calcio quede em- barrado en las paredes dentinarias del con- ducto radicular. 6. Retirar la lima del conducto y repetir este pro- cedimiento dos veces. 7. Colocacin de la obturacin temporal (figura 68 y 69). En casos de utilizar hidrxido de calcio en jeringa 1. Repetir los procedimientos 1 y 2 arriba men- cionados. 2. Llevar la jeringa de tal manera que la punta de la aguja quede aproximadamente a unos 3 o 4 milmetros de la longitud de trabajo. Figura 65 Figura 66 32. Manual de prcticas Endodoncia clnica 33 3. Ir presionando el mbolo de la jeringa suave- mente para que salga la pasta de hidrxido de calcio y al mismo tiempo ir retirando la aguja lentamente del conducto hasta ver salir la pasta de hidrxido de calcio por la entra- da del conducto radicular. 4. Remover el excedente de pasta. 5. Colocar la obturacin provisional. En casos de tratamiento endodntico de dien- tes, los cuales fueron diagnosticados como pulpitis irre- versible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sin embargo en las primeras experiencias el alumno se llevar dos citas o ms para la realizacin del trata- miento. En estos casos tambin colocaremos una me- dicacin intraconducto, la cual ser de primera elec- cin una solucin que contenga una mezcla de cor- ticosteroide-antibitico como por ejemplo cortisporn tico, la cual es llevada al conducto con una jeringa de irrigar inundndolo con la solucin para posteriormen- te, y sin secar el conducto, colocar una torunda de al- godn en cmara pulpar y la obturacin provisional. En caso de no contar con esta solucin, se podr colocar tambin una pasta de hidrxido de calcio. NOTA. La medicacin intraconducto se deber colocar cuando el conducto ya haya sido instrumentado por com- pleto. En caso de que haya sido instrumentado parcial- mente, lo cual trataremos de evitar, ya que se pueden producir reacciones dolorosas, se deber colocar en la cmara pulpar un antisptico suave y con propiedades analgsicas y antispticas como por ejemplo: el eugenol. Con una torunda con eugenol bien exprimido se coloca en cmara pulpar y despus la obturacin temporal. 10. OBTURACIN DE CONDUCTOS Esta etapa es la fase final del tratamiento endo- dntico y tiene por objetivo aislar y sellar el conducto tanto de los tejidos periapicales como del medio bucal (figuras 70 y 71). Los pasos de la obturacin sern: 1. Una vez que el conducto est preparado ade- cuadamente, se realizar una irrigacin final Figura 67 Figura 68 Figura 69 33. Manual de prcticas Endodoncia clnica 34 con EDTA para eliminar los restos de la me- dicacin y barro dentinario. Secar el conduc- to. 2. Seleccionar el cono de gutapercha principal y los conos accesorios. El cono principal debe corresponder al nmero del instrumento me- moria, es decir, si nuestro instrumento me- moria fue una lima NMERO 45, NUESTRO CONO DE GUTAPERCHA SER UNO DEL N- MERO 45 O UNO DEL 40. Colocar el cono de gutapercha maestro en el conducto radicular a la longitud de trabajo y tomar una radiografa para verificar su posi- cin. En caso de no estar al lmite correcto, consultar con el profesor para hacer la co- rreccin necesaria (CONOMETRA). 3. Desinfeccin de los conos de gutapercha se- leccionados colocndolos en hipoclorito de sodio durante 5 minutos. 4. Espatulado del cemento sellador HASTA OB- TENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA (figura 72). 5. Con nuestro instrumento memoria, llevar un poco de sellador al conducto hasta la longi- tud de trabajo y girndolo en sentido an- tihorario para que el cemento quede en las paredes dentinarias del conducto. 6. Secar los conos de gutapercha con gasa es- tril. 7. Si el cono maestro qued bien adaptado, pro- cederemos a su cementacin. Esto lo reali- zaremos untando el cono con el cemento sellador y llevndolo al conducto HASTA LA POSICIN CORRECTA (figuras 73 y 74). 8. Se procede a realizar la condensacin late- ral. Una vez que nuestro cono maestro fue colo- cado en el conducto, se introducir en el con- ducto el espaciador llevndolo lo ms apical- mente posible por ejemplo a unos 2 mm de la longitud de trabajo. Se va retirando el espaciador lentamente con Figura 70 Figura 71 Figura 72 Figura 73 34. Manual de prcticas Endodoncia clnica 35 movimientos de izquierda derecha y de esta manera nos quedar un espacio para colocar nuestro primer cono accesorio que podr ser de medida fine-fine, medim-fine o fine de- pendiendo del grosor del conducto (figura 75). 9. Se coloca el cono accesorio y se vuelve a in- troducir el espaciador haciendo presin apical llegando ste a tres o cuatro mm de la longi- tud de trabajo. Se retira el espaciador y se vuelve a colocar otro cono accesorio y as su- cesivamente hasta que el espaciador ya no se pueda introducir en el conducto. NOTA: el espaciador siempre se debe introducir en un mismo punto para de esta manera mover las gutaperchas hacia un mismo lado (figura 71). 10.Verificacin radiogrfica de la condensacin. Tomamos una radiografa para ver si nuestra condensacin fue correcta a la que llamare- mos prueba de obturacin o prueba de con- densacin. 11. Corte del excedente de gutapercha. Con el instrumento mortonson cortaremos el exce- dente de gutapercha calentndolo de un ex- tremo e inmediatamente cortar el ramillete de gutapercha de una sola intencin. Inme- diatamente con el otro extremo del mortonson que est fro atacamos la gutapercha que se Figura 74 Figura 75 encuentra en cmara pulpar en sentido apical. Repetimos este procedimiento hasta que no quede nada de gutapercha en cma- ra pulpar (figura 76). 12. Colocacin de la obturacin temporal. Una vez que retiramos toda la gutapercha de la cmara pulpar, colocamos la obturacin tem- poral, la cual puede ser xido de zinc y eugenol bien exprimido, cavit G, cemento de fosfato de zinc o cemento de ionmero de vidrio. Se coloca el cemento con una esptula y con una torunda humedecida se adosa muy bien en la cavidad de acceso (figura 77). 13. Retirar el dique de hule y checar oclusin. 14. Tomar radiografa final. Figura 76 35. Manual de prcticas Endodoncia clnica 36 Indicaciones posoperatorias Es muy importante hacerle saber al paciente que la restauracin definitiva deber ser colocada lo ms pron- to posible para evitar la recontaminacin del conducto. De preferencia esta restauracin deber ser colocada en un lapso de una semana. En caso de considerarlo necesario, se le adminis- trarn al paciente analgsicos para disminuir alguna molestia posoperatoria. De preferencia algn AINES. Tambin en caso de considerarse necesario, se le indicarn al paciente antibiticos. Consultar con el pro- fesor de clnica para determinar qu tipo de antibitico es el ms apropiado para el caso que se est tratando. De esta manera queda concluido nuestro tratamiento endodntico. MONITOREO RADIOGRFICO A DISTANCIA Para determinar si nuestro tratamiento endodntico fue un xito, es necesario hacer una revisin cada seis meses y verificar que radiogrficamente se encuentren las estructuras periapicales normales. En caso de haber realizado el tratamiento en un diente infectado con lesin periapical (rea radiolucida periapical) esta lesin deber ir disminuyendo hasta desaparecer completamente en un periodo que pue- de variar de 4 a 8 meses aproximadamente, depen- diendo de la lesin. En caso de haber realizado nuestro tratamiento en un diente con estructuras periapicales normales, tam- bin es importante el monitoreo radiogrfico a distan- cia para ver que no exista presencia de ninguna anor- malidad radiogrfica. Criterio bsico para determinar el xito de nuestro tratamiento endodntico. 1. Diente clnicamente asintomtico. 2. Diente radiogrficamente con estructuras periapicales normales. La finalidad del tratamiento endodntico es preser- var el rgano dentario en su alveolo para que pueda continuar con su funcionamiento y evitar la disfuncin masticatoria, as como mantener la armona esttica y fisiolgica. Figura 77 36. Manual de prcticas Endodoncia clnica 37 BIBLIOGRAFA Canalda Sal Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia. Tcnicas clnicas y bases cientficas. Editorial. Masson. Cohen, Stephen. Vas de la pulpa. 7a edicin. Edito- rial Mosby. Goldberg, I. Soares Fernando. Endodoncia tcnica y fundamentos. Editorial Panamericana, 2002. Ingle, J. y Bakland. Endodoncia. 4. edicin. Editorial Panamericana. Leonardo, Mario Roberto y Jayme Mauricio Leal. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. 2. edicin. Editorial Panamericana, 1994. Mondragn Espinoza, Jaime. Endodoncia. Editorial Panamericana Nello F. Romani, Jaime Carlik, Marizza Massafelli. At- las de tcnicas clnicas endodnticas. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill. Stock, Messing. Atlas de endodoncia. Walton, Richard y M. Torabinajed. Endodoncia en la prctica clnica. 2. edicin. Editorial Panameri- cana. 37. Manual de prcticas Endodoncia clnica 38 NOTA Las fotografas que se muestran en este manual fueron tomadas de pacientes y materiales e instrumentos que se utilizan rutinariamente tanto en las prcticas de la clnica de endodoncia, como de la prctica privada. Tambin se muestran fotografas que fueron tomadas de textos. RELACIN DE FOTOGRAFAS TOMADAS DE TEXTOS Las figuras 25, 27, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 48, 49, 56, 63, fueron tomadas de los textos Endodoncia de John Ingle y Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares de Mario Roberto Leonardo. Las figuras 41, 43, 45, 52, 53, 54, fueron tomadas de diferentes sitios de Internet. 38. Manual de prcticas Endodoncia clnica 39 Esta obra se termin de imprimir en marzo de 2004 en la Imprenta Universitaria de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez, ubicada en Av. Plutarco Elas Calles y Hermanos Escobar, C.P. 32310, Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico. Tiraje: xxx ejemplares Ing. Rafael Vaquera Jefe de Servicio de Imprenta Sr. Juvenal Rodrguez Jefe de taller Sr. Mariano Salas Coordinador de Produccin