REPBLICA DEL ECUADORMINISTERIO DE SALUD PBLICA

2011

NORMAS DE ATENCION INTEGRAL A LA NIEZ

DIRECCIN DE NORMATIZACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD NORMATIZACIN TCNICA SALUD DE LA NIEZ

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AUTORIDADESDr. David Chiriboga AllnuttMINISTRO DE SALUD PBLICA

Dra. Ximena AbarcaSUBSECRETARIA GENERAL DE SALUD

Dra. Nidia RodrguezSUBSECRETARIADE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD (E)

Dra. Ftima FrancoSUBSECRETARIA DE SALUD COSTA-INSULAR

Dra. Carmen Laspina ArellanoDIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dr. Washington Estrella PozoDIRECTOR DE NORMATIZACIN

Dr. Walter Torres IzquierdoLDER DE SALUD DE LA NIEZ

Equipo tcnico de salud de la niezDr. Walter Torres Izquierdo Dra. Marcia Brito M. Ing. Lupe Orozco Ramos

Grupo tcnico de revisinDr. Walter TorresSALUD DE LA NIEZ

Dra. Roco Caicedo.NUTRICIN

Dr. Eduardo YpezSALUD DE LA MUJER

Dra. Nancy VsconezPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

Dr. Nelson VsconezPREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSP.

Dra. Galud PintoSALUD BUCAL

Dra. Gioconda Gavilanes E.SALUD DEL ADOLESCENTE

Dra. Diana MolinaPREVENCIN DE DISCAPACIDADES

Dr. Enrique AguilarSALUD MENTAL

Dra. Andrea MolinariSOCIEDAD DE OFTALMOLOGA PEDITRICA

Dr. Luis MejiaHOSPITAL GNECO OBSTTRICO

Dr. Alex AlbornozHOSPITAL GNECO OBSTTRICO

Revisin finalDra. Julia Palacios M.DIRECCIN PROVINCIAL DE SALUD DEL GUAYAS

Dra. Mara Elena Acosta MHOSPITAL GNECO OBSTTRICO ISIDRO AYORA

Dr. Walter Torres Ing. Lupe Orozco RamosSALUD DE LA NIEZ- MSP

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INSTITUCIONES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIN Y ACTUALIZACIN DE LAS NORMAS DE ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ

ASOCIACIN DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA DEL ECUADOR (AFEME) ASOCIACIN DE FACULTADES Y ESCUELAS DE ENFERMERA DEL ECUADOR (ASEDEFE) DIRECCIN DE SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS DIRECCIN DE SANIDAD DE LA POLICA NACIONAL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL SECRETARA DE SALUD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL MINISTERIO DE SALUD PBLICA SOCIEDAD ECUATORIANA DE PEDIATRA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL UNIVERSIDAD LAICA DE MANTA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA UNIVERSIDAD TCNICA DE PORTOVIEJO I

Asistencia tcnicaORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD/ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD OPS/OMS FONDO DE DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA -UNICEF

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ContenidoINTRODUCCIN ................................................................................................................. 1 PROPSITO ......................................................................................................................... 1 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 1 1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A (0 28 DAS) ............................................... 3 1.1. Perodo preconcepcional y prenatal ....................................................................... 3 1.2. Parto ........................................................................................................................ 4 1.3. Perodo natal ........................................................................................................... 5 1.3.1. Atencin inmediata del recin nacido/a normal .............................................. 5 1.4. Atencin del recin nacido/a en el alojamiento conjunto ....................................... 9 1.4.1. Examen fsico: ................................................................................................. 9 1.4.2. Antropometra .................................................................................................. 9 1.4.3. Determinacin del estado nutricional .............................................................. 9 1.4.4. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 10 1.4.5. Prevencin de la oftalma bacteriana ............................................................. 10 1.4.6. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido/a ....................... 10 1.4.7. Transferencia al nivel asistencial adecuado ................................................... 10 1.5. Atencin Posterior en el Alojamiento Conjunto ................................................... 10 1.6. Alimentacin ......................................................................................................... 11 1.6.1. Consejera en lactancia materna ................................................................... 12 1.7. Inmunizacin......................................................................................................... 14 1.8. Informacin y educacin....................................................................................... 14 1.9. Egreso del recin nacido/a .................................................................................... 14 1.10. Alta precoz (antes de las 24 horas de edad) .......................................................... 15 1.11. Visita domiciliaria ................................................................................................. 15 1.11.1. Poblacin a visitar ......................................................................................... 15 1.11.2. Frecuencia de la visita ................................................................................... 15 1.11.3. Aspectos a considerar durante la visita.......................................................... 16 1.12. Atencin de la patologa ms frecuente del recin nacido/a ................................. 16 1.13. Infecciones intra-hospitalarias en el recin nacido/a,,,, ,. ..................................... 16 1.13.1. Aspectos epidemiolgicos de las IIH en la edad perinatal ............................ 17 1.13.2. Colonizacin e infeccin ............................................................................... 17 1.13.3. Incidencia de las IIH en los recin nacidos ................................................... 18 1.13.4. Factores de riesgo de IIH en el recin nacido ................................................ 18 1.13.5. Medidas preventivas y polticas de control de las IIH en los neonatos. ........ 19 ATENCIN DE LOS NIOS/AS MENORES DE CINCO AOS DE EDAD ........ 24 2.1. Registro de actividades en la atencin .................................................................. 24 2.1.1. Anamnesis ..................................................................................................... 25 2.1.2. Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud ...... 25 2.1.3. Examen fsico ................................................................................................ 25 2.1.4. Evaluacin de crecimiento............................................................................. 26 vii

2.

2.1.5. Evaluacin del desarrollo sicomotor ............................................................. 29 2.1.6. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 31 2.1.7. Inmunizaciones .............................................................................................. 31 2.1.8. Educacin alimentaria nutricional (Esquema de alimentacin) .................... 33 2.1.9. Estado y control de la Salud Bucal en nios y nias de 1 a 4 aos ............... 35 2.1.10. Prevencin, deteccin y manejo del maltrato a los nios y nias ................. 38 2.1.11. Los temas prioritarios deben abordar la difusin de los derechos de los nios/as, autoestima (documentos de salud mental), manejo de alcoholismo, drogadiccin y educacin sexual. ................................................................................ 38 2.1.12. El trabajo debe realizarse con la participacin de los nios/as, familia, escuela y comunidad. Algoritmo para la deteccin y el manejo del maltrato fsico, sicolgico/emocional y sexual. .................................................................................... 38 2.1.13. .Examen visual............................................................................................... 39 2.1.14. Determinacin de la agudeza auditiva ........................................................... 41 2.1.15. Examen de la glndula tiroides ...................................................................... 41 2.1.16. Promocin y educacin para la salud ............................................................ 42 2.1.17. Visitas de seguimiento ................................................................................... 43 3. ATENCIN DEL NIO/A DE 5 A 9 AOS (ESCOLARES) .................................. 45 3.1. Generalidades........................................................................................................ 45 3.1.1. Recomendaciones generales .......................................................................... 45 3.1.2. Actividades en la atencin ............................................................................. 46 3.2. Anamnesis ............................................................................................................. 46 3.2.1. La anamnesis debe ser realizada con enfoque de riesgo y visin biosicosocial. Se la sistematizar en los formularios SNS-MSP/HCU form. 028C/2010. ................ 46 3.3. Examen fsico........................................................................................................ 47 3.3.1. Evaluacin del estado nutricional .................................................................. 47 3.3.2. Evaluacin del desarrollo sicomotor y emocional ......................................... 47 3.3.3. Examen visual................................................................................................ 48 3.3.4. Examen auditivo ............................................................................................ 48 3.3.5. Determinacin de la agudeza auditiva. .......................................................... 48 3.3.6. Examen de la glndula tiroides ...................................................................... 48 3.3.7. Atencin de Salud Bucal ............................................................................... 48 3.3.8. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 49 3.3.9. Inmunizaciones .............................................................................................. 49 3.3.10. Promocin y educacin para la salud ............................................................ 49 3.3.11. Diagnstico e intervencin social .................................................................. 50 3.3.12. Atencin y tratamiento de la morbilidad intercurrente .................................. 51 3.3.13. Promocin y vigilancia de la salud mental del escolar.................................. 51 3.3.14. Actividades del equipo de salud, maestros, familia y comunidad ................. 51 3.3.15. Prevencin de discapacidades ....................................................................... 52 3.3.16. Referencia y contrareferencia ........................................................................ 52 3.3.17. Visita domiciliaria ......................................................................................... 52 3.3.18. Organizacin de grupos de pares ................................................................... 53 3.3.19. Recomendaciones generales para las unidades educativas............................ 53 viii

4. ESTNDARES, INDICADORES E INSTRUMENTOS, PARA MEDIR LA CALIDAD DE LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIEZ ...................... 55 4.1. Estndares para el proceso de atencin:................................................................ 55 4.2. Cuadro de estndares para la atencin integral de salud de la niez .................... 56 4.3. Indicadores y operacionalizacin de los estndares.............................................. 57 4.3.1. Estndar e indicador de entrada para la atencin integral de salud de la niez 57 4.3.2. Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin de salud de la niez ................................................................................ 58 4.3.3. Estndar e indicador de salida para la atencin de recuperacin de salud de la niez 61 4.4. Instrumentos e instructivos para recoleccion de informacion para monitorear los indicadores de estandares ................................................................................................ 62 4.4.1. Estndar e indicador de entrada ..................................................................... 62 4.4.2. Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin ................................................................................................................ 64 4.4.3. Estndar e indicador de proceso para la atencin de prevencin y recuperacin ................................................................................................................ 66 4.5. Estndar e indicador de proceso para la atencin de recuperacin ....................... 68 4.5.1. Estndar e indicador de salida ....................................................................... 72 5. 6. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................... 74 ANEXOS ..................................................................................................................... 75

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INTRODUCCINLa salud de los nios y nias constituye la primera prioridad de las autoridades del Estado y tiene como fin primordial alcanzar las condiciones ptimas del proceso biolgico de crecimiento y desarrollo infantil. El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador cumpliendo su rol rector de la salud y en el marco de las polticas, planes, programas, normas y protocolos tiene la responsabilidad de la revisin y actualizacin contnua de las estrategias tcnicas basadas en las ltimas evidencias cientficas, dentro del entorno de los determinantes social, econmico, cultural y sanitario, que garanticen el derecho a una adecuada atencin con equidad, universalidad y solidaridad a todos los nios y nias ecuatorianos. En este contexto, el rea de Salud de la Niez de la Direccin de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica, presenta la NORMA DE ATENCION INTEGRAL A LA NIEZ, para contribuir a mejorar la calidad de atencin de los nios y nias menores de 10 aos. Esta norma es producto del trabajo participativo y comprometido intra e interinstitucional de profesionales de instituciones relacionadas con la niez, docentes universitarios, sociedades cientficas y organismos de cooperacin de varias disciplinas, que orienta a consolidar la integralidad en la atencin. Con este proceso se busca adems que la Norma de Atencin Integral a la Niez, sirva como instrumento a los equipos bsicos de salud del pas, de la red del sistema nacional de salud, para garantizar eficientes niveles de calidad en la atencin en salud a la poblacin infantil y que se convierta en referente obligado de consulta para la atencin primaria de la salud que conlleva a acciones de promocin, prevencin, atencin y recuperacin de la salud.

PROPSITOMejorar la calidad de atencin primaria de salud de la niez para contribuir a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad infantil y al mejoramiento de las condiciones sociales, culturales y ambientales que aseguren las potencialidades para el desarrollo humano.

OBJETIVOS1. Establecer estndares mnimos de la calidad de la atencin primaria de salud de la niez, en los servicios de la red del sistema nacional de salud. 2. Difundir principios bsicos para la atencin a la niez entre las instituciones prestadoras de servicios, las formadoras de recursos humanos, las sociedades cientficas y otras organizaciones afines de la sociedad.

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CAPTULO PRIMERO

ATENCIN DE RECIN NACIDOS Y RECIN NACIDAS

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1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A (0 28 DAS)El nacimiento es uno de los momentos ms crticos en la vida del ser humano e implica un importante riesgo de morbilidad y de mortalidad, debido a:

Hipoxia Enfriamiento Contaminacin Traumatismos

El personal que va a atender al recin nacido/a, debe estar capacitado para su correcta atencin. Previamente deber conocer la informacin bsica de la historia clnica materno-perinatal MSP-HCU.Form.051-2008, que es fundamental para la buena atencin del recin nacido/a. Para fomentar el nacimiento de nios/as sanos es necesario iniciar el cuidado en el perodo prenatal (Norma y Protocolo Materno del MSP; Captulo: Control Prenatal)

1.1.

Perodo preconcepcional y prenatal

Es recomendable que en la etapa preconcepcional y prenatal, especialmente cuando se estima un riesgo (edad de la madre, situaciones epidemiolgicas o clnicas), se ofrezcan indicaciones nutricionales, de factores de riesgo, medio ambientales, consejos para la prctica de sexo seguro, que evite el estado de portador de infecciones y recomendaciones para un control prenatal precoz y peridico, as como realizar pruebas y exmenes para determinar entre otras:

VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual (ITS) IgM IgG; STORCH Hipertensin arterial Anemia Uso de frmacos teratognicos Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh Titulacin de anticuerpos Elemental y microscpico de orina; cultivo de orina Proteinuria en tirilla Papanicolaou Frotis de secrecin genital para gonococos Prueba especfica para la deteccin de sfilis Prueba para detectar hepatitis B y Clamidia Determinacin de TP, TTP, Plaquetas Determinacin de Creatinina, Urea Deteccin de Diabetes Gestacional Cultivo ano-genital: 35 37 semanas de gestacin Investigacin de tuberculosis, hemoglobinopatas y cariotipo, cuando se requiera Incluir los estudios necesarios para descubrir trastornos especficos en poblaciones con perfiles epidemiolgicos propios (cretinismo endmico, bocio)

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Los casos que requieran atencin en un nivel de mayor complejidad deben ser referidos. Los cuidados prenatales deben iniciarse con la primera consulta, tan pronto como se sospeche o compruebe el embarazo. Toda mujer embarazada de bajo riesgo debe completar cinco controles prenatales (1 de diagnstico y 4 de seguimiento), para el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la H.C Materna Perinatal MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1). En este formulario se verificar:

Datos de identificacin y generales de la madre Antecedentes Embarazo actual:o

Nivel Mnimo Eficiente de Controles: CINCO - Uno en las primeras 20 semanas - Uno entre las 22 y 27 semanas - Uno entre las 28 y 33 semanas - Uno entre las 34 y 37 semanas - Uno entre las 38 y 40 semanas Vacunacin con DT y Anti rubeola (esquema de vacunacin del PAI). Vigilancia del incremento ponderal y tamao fetal. Patologa y tipos de riesgo. Control odontolgico. Preparacin para la lactancia materna. Preparacin para el parto.

o o o o o o

1.2.

Parto

Se registrar la atencin al recin nacido/a MSP-HCU.Form.051-08 (Anexo 1) Sexo Peso al nacer Talla Permetro ceflico Edad gestacional por examen fsico Clasificacin de peso para edad gestacional Apgar al 1 (minuto) y a los 5 (minutos) Reanimacin respiratoria VDRL, si la madre tuvo positivo en este embarazo Examen fsico Patologas Alojamiento conjunto Si se le refiri a hospitalizacin Si recibi BCG Grupo sanguneo y Rh

Tomar en consideracin que si el/a nio/a es clasificado en un casillero amarillo, MSP-HCU.Form.051-2008 est en una condicin de alerta que requiere cuidado especial o referencia a un servicio de mayor complejidad.

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1.3.

Perodo natal

Se verificar la siguiente informacin del formulario MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1) Temperatura materna Edad gestacional Presentacin Inicio de la labor del parto Quin atendi el parto? Quin atendi al recin nacido/a? Duracin de la labor del parto en sus perodos de dilatacin y expulsin Tiempo de ruptura de las membranas ovulares, as como el nmero de tactos vaginales realizados con las membranas rotas Caractersticas del lquido amnitico: cantidad, color, olor y aspecto Medicacin administrada a la madre (oxitcicos, tero inhibidores, anestsicos, otros como narcticos) Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, al menos cada 30 minutos Complicaciones de la labor de parto Parto: espontneo, frceps y cesrea Muerte intrauterina

1.3.1.

Atencin inmediata del recin nacido/a normal

La recepcin y /o reanimacin del Recin Nacido requiere de ciertas, condiciones tanto del personal, como del lugar y su Equipamiento Bsico para su atencin

El personal que atiende al nio/a debe obligatoriamente estar capacitado en reanimacin cardiopulmonar neonatal y realizar las siguientes actividades:o

Correcto lavado de manos y antebrazos con agua y jabn y si es posible con antispticos; Preparar un sitio apropiado cubierto con campos, sabanas o paales calientes y limpios , en el mismo ambiente donde se atendi el parto , con una adecuada temperatura ambiental a ms de 24 C ( ideal:28 C); Solo se aspira la boca y luego la nariz del beb si tiene lquido meconial en forma suave y delicada, con perilla de caucho, la que se presionar antes de introducirla. Alternativamente se puede utilizar una sonda de succin 8 Fr. No se debe hacer limpieza manual de la boca, ni expresin traqueal. Apego precoz: Colocacin inmediata al pecho de la madre por un tiempo mnimo de tres minutos para que succione, lo que ayuda a la expulsin de la placenta, disminuye el riesgo de hemorragia post-parto y garantiza el inicio de una lactancia natural exitosa. Pinzamiento, seccin y ligadura del cordn: - Pince y corte el cordn umbilical con equipo estril, cuando el cordn umbilical ha dejado de latir, manteniendo al nio/a a nivel del perin materno - La seccin del cordn umbilical se efectuar a 3 cm. de su insercin abdominal - Realizar la ligadura con pinza de cordn, dos anillos de caucho u otro material adecuado; y - Pinzar inmediatamente en caso de: Depresin respiratoria grave. Enfermedad hemoltica por factor Rh.

o

o

o

o

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-

Sospecha de nio/a pletrico. Anestesia general de la madre.

Registre en la HC Perinatal MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1) Mantener la homeostasis y evitar la prdida de calor, mediante:o o

Secado inmediato (ideal con toalla estril y calentada) Mantener al recin nacido/a en un sitio abrigado con la temperatura ambiental adecuada (ideal 28 C), siempre superior a 24 C. Llenar la tarjeta de identificacin neonatal incluyendo: nombre completo e H.C de la madre, fecha y hora del nacimiento, sexo del RN y tipo de parto Identificar al recin nacido/a mediante una pulsera en la mueca o tobillo izquierdo en la que se escribirn con tinta indeleble los siguientes datos: - Nombre y apellidos completos de la madre - Nmero de la historia clnica materna - Sexo del nio/a con palabra completa: masculino o femenino - Sala y nmero de la cama de la madre - Fecha y hora del nacimiento (0-24h) Tome la impresin del pie izquierdo del recin nacido (huella plantar) y del dedo pulgar materno en la Historia Clnica de la madre como registro Verificar la identificacin en las siguientes circunstancias: - Traslado de pieza o sala - Aseo o separacin del nio/a de su madre - Al entregar al nio/a a su madre - Al momento del alta - Al realizar cualquier procedimiento o examen

Identificacin del nio/a :o

o

o

o

Valoracin de Apgar Evaluar el estado vital del recin nacido/a mediante la puntuacin de Apgar al 1 y a los 5 (minutos) de vida y registrar los puntajes de cada uno de los parmetros y el total en el formulario MSP-HCU.Form.051-2008 y form.016/2010 (Anexo 1 y 2). La valoracin de APGAR no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las cinco preguntas inicialeso

Si el/a nio/a respira y llora vigorosamente antes del primer minuto y contina as a los cinco minutos, se le considera un recin nacido no deprimido y seguramente el puntaje de Apgar ser igual o mayor que 7. El puntaje bajo, al 1 minuto, indica la condicin en ese momento, mientras que a los 5 minutos es til como indicador de la efectividad de las maniobras de reanimacin. En el caso del RN con depresin, a ms de la evaluacin del APGAR al minuto 1 y 5 de vida, se debe repetir a los 10 y 20 minutos y/o hasta que el RN se recupere. Esfuerzo respiratorio: quejido, retraccin y taquipnea Color y llenado capilar: palidez y cianosis Sistema cardio vascular: bradicardia, ausencia de pulso o latido Temperatura: hipotermia

o

o

Reconocer precozmente los signos de adaptacin deficiente:o o o o

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VALORACIN DE APGARPuntaje ParcialFrecuencia Cardiaca

0 No Hay No hay o no respira Flcido No reacciona

Esfuerzo Respiratorio Tono Muscular Irritabilidad o respuesta a la Estimulacin

Color de la piel

Plido o ciantico

1 Lenta menos de 100 Llanto dbil, respira mal Algo de flexin de extremidades Mueca, succin o algo de movimiento ante estmulo de aspiracin Pies o manos Cianticas

2 100 o ms Llanto vigoroso Movimientos activos, buena flexin Tos o estornudo, llanto. Reacciona defendindose

Completamente Rosado

Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-267.

El puntaje final de Apgar se obtiene de la suma de los valores parciales (0, 1 2), asignados a cada uno de los 5 signos descritos.

INTERPRETACINValor Apgar al 1 De 0 a 3 De 4 a 6 De 7 a 10 Estado del Recin Nacido/a Severamente deprimido (asfixia severa) Moderadamente deprimido (asfixia moderada) No deprimido, NORMAL

Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-267.

Tamizaje o Screening Metablicoo

Realizar en lo posible tamizaje metablico neonatal, especialmente para deteccin de hipotiroidismo congnito. No realizar aspiracin de rutina en oro y rinofaringe en el recin nacido/a vigoroso/a. Si fuere necesario, no realizar la aspiracin con maniobras bruscas ni prolongadas para evitar el estmulo vagal que puede ocasionar espasmo larngeo, bradicardia y apneas. Evitar estmulos intensos luminosos, sonoros, mecnicos u otros. Realizar aspiracin y lavado gstrico, slo si el lquido amnitico es meconial o hemorrgico y cuando se hayan estabilizado las funciones cardio-respiratorias.

Disminuir maniobras y estmulos agresivoso

o o

Detectar malformaciones congnitas evidentes

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o

Observar en la inspeccin e informar a la madre y referir o realizar el tratamiento adecuado, segn el caso.

Rotulacin de la cama / incubadora Colocar la tarjeta del recin nacido/a en la cama de la madre o en la incubadora. Esta tarjeta se entregar a la madre el momento del alta y deber incluir los siguientes datos:

Anverso:

Nombres y apellidos de la madre..................................

Sala........ .. Cama N........... Historia Clnica N............

Fecha de nacimiento:.......................

Hora:................

Sexo:............................ Tipo de parto:...........................

Atendido por: ................................................................ Reverso:

Apgar 1............................5 .................:..........

Peso:.................................Talla:..................................

PC:....................................E.G.:...................................

Problemas: ..................................................................

Transferido a: ..............................................................

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1.4.1.4.1.

Atencin del recin nacido/a en el alojamiento conjuntoExamen fsico:

Realizar examen fsico completo dentro de las dos primeras horas de vida. Evaluar la edad gestacional mediante la valoracin de Capurro Somtico y Somato neurolgico. Verificar la permeabilidad ano-rectal (tomar temperatura rectal).

CAPURRO SOMATICO

Valds Armenteros R, Reyes Izquierdo D. Examen Clnico del Recien Nacido. Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

1.4.2.

Antropometra

Tomar peso, talla, permetro ceflico, e ndice de masa corporal cuyos datos se registrarn en el formulario SNS-MSP/HCU. form 016/2010 (Anexo 2)

1.4.3.

Determinacin del estado nutricional

Determinar el estado nutricional y clasificar al recin nacido/a por peso al nacer para la edad gestacional y estimar el riesgo de mortalidad neonatal. Utilizar grfica de curva patrn de peso/edad gestacional, incluida en el formulario SNSMSP/HCU. form 016/2010 (Anexo 2)

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1.4.4.

Exmenes de laboratorio

Se realizar segn criterio profesional, necesidades del recin nacido y disponibilidad del servicio. (Los parmetros de referencia normal, deber solicitar al laboratorio que lo realice, porque dependen de la metodologa que aplica cada laboratorio). Para deteccin de patologa, se debe realizar exmenes de:

SANGRE: Hemoglobina, hematocrito, frmula leucocitaria, glicemia, urea, creatinina, bilirrubinas, Protena C Reactiva (PCR) velocidad de sedimentacin, determinacin de grupo y factor, sodio y potasio. ORINA: Elemental y microscpico y gran en gota fresca Heces: Coproparasitario y polimorfonucleares y sangre oculta en heces

1.4.5.

Prevencin de la oftalma bacteriana

Realizar profilaxis ocular con ungento o colirio oftlmico que contenga antibitico exclusivamente (oxitetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%). Debe aplicarse mximo una hora despus del nacimiento para que sea eficaz.

1.4.6.

Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido/a

Administrar 1 mg. intramuscular de vitamina K en el muslo derecho (cara anteroexterna, en el tercio medio) por una sola vez en el RN a trmino; en el RN con peso menor a 2000 gm administrar 0,5 mg.

1.4.7.

Transferencia al nivel asistencial adecuado

Segn problemas relacionados a: Edad gestacional. Estado nutricional. Adaptacin respiratoria y trmica. Patologa congnita. Sospecha de infeccin. Trauma.

1.5.

Atencin Posterior en el Alojamiento Conjunto

El recin nacido/a debe permanecer siempre junto a su madre. El personal que le atiende debe lavarse las manos y antebrazos con agua y jabn antes de examinar a cada nio/a. Realizar las siguientes actividades:

Examen fsico completo y registro de datos en la historia clnica: auscultacin cardio-pulmonar, palpacin abdominal, examen de caderas (maniobra de Ortolani) (Anexo 3), verificar diuresis y eliminacin de meconio. Realizar la exploracin neurolgica, mediante estimacin del tono muscular, posicin y actividad espontnea: reflejos (succin, deglucin, moro, prehensin palmar y plantar), pares craneales (examen pupilar, reflejo culo palpebral y ccleo palpebral). Baarle con agua y jabn entre las cuatro y seis horas de vida y cuando la temperatura del nio/a se haya estabilizado. Se realizar este procedimiento inmediatamente despus del nacimiento, nicamente cuando el lquido amnitico sea purulento o ftido.

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Vestir al recin nacido/a: el tipo y cantidad de ropa a utilizar estar condicionado a la temperatura ambiental y a los procedimientos de enfermera vigentes. Colocar al recin nacido/a en la misma cama de su madre en decbito dorsal y sin restringir los movimientos libres en un plano inclinado con la cabecera ms alta que los pies. Registrar la temperatura axilar, cada ocho horas y cuando se considere necesario. Realizar examen de Grupo sanguneo y factor Rh, en los establecimientos que lo permitan. Vigilar la actividad y el estado general del nio/a.o

La madre y el personal del equipo de salud deben reportar inmediatamente al mdico, la presencia de cualquier alteracin, especialmente las siguientes: - Vmito mucoso, abundante y repetido, bilioso o hemorrgico - Compromiso del estado general. - Irritabilidad exagerada, llanto estridente. - Ojos permanentemente abiertos. - Temblor, contracciones musculares o convulsiones, hipo o hipertona - Palidez acentuada o cianosis generalizada. - Ictericia. - Frecuencia respiratoria menor que 40 o mayor que 60 por minuto. - Dificultad respiratoria: quejido, aleteo nasal, retraccin torcica y cianosis peribucal. - Hemorragias de tubo digestivo, cordn umbilical, piel, etc. - Chupeteo de labios y/o lengua. - Movimientos oculares anormales. Parpadeo repetido. - Hipertermia (ms de 37C. axilar) o Hipotermia (menos de 35.5. axilar). - Mala succin. - Letarga - Ausencia de evacuacin de orina o meconio por ms de 24 horas. - Abombamiento de la fontanela. - Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel del abdomen. - Pstulas de la piel. Se har la visita para examinar al nio/a por la maana y la noche y cuando el caso lo amerite. Durante la visita se revisar el reporte diario realizado por enfermera y registrado en la historia clnica, respecto de la evolucin del estado general del nio/a y de las acciones desarrolladas durante su respectivo turno. Si el recin nacido/a durante su estada en el servicio de salud presenta cualquier signo patolgico, se le atender de inmediato y, si las condiciones del servicio no lo permiten, se le referir a un servicio de mayor complejidad. En el recin nacido/a patolgico se emplearn los procedimientos correspondientes para solucionar los problemas especficos que constan en la Norma y Protocolo Neonatal del MSP.

o

o

o

1.6.

Alimentacin

La lactancia materna debe ser inmediata (dentro de los 30 minutos despus del parto), exclusiva, mandatoria y a libre demanda. Todo el personal de salud participar en el fomento de la lactancia materna. La permanencia del nio/a junto a su madre es beneficiosa en cuanto favorece la lactancia materna y contribuye a la integracin bio-sicosocial del nio/a y de la madre, asegurando su interaccin afectiva desde el nacimiento.

11

1.6.1.

Consejera en lactancia materna

El contacto temprano entre madre e hijo tiene efectos beneficiosos sobre la lactancia adems de otros importantes beneficios. Recomendaciones para una buena lactancia y solucin de los problemas. Contraindicar el uso de prelacteales (aguas glucosadas u otras) y/o bibern. La consejera estar orientada a la lactancia materna exitosa, que incluya una adecuada tcnica (agarre y posicin), identificacin de problemas y solucin de los mismos, que garantice la lactancia exclusiva hasta los 6 meses a libre demanda y, a partir de esta edad, la alimentacin complementaria hasta los dos aos. El personal de salud debe escuchar, observar, negociar y ensear a la madre:

Que debe estar cmoda, sentada o acostada; y, La posicin correcta del nio/a:o

La cabeza del nio/a debe descansar en el pliegue del codo, la espalda y nalgas deben estar sostenidas en el antebrazo y mano de la madre. El mentn debe tocar el seno de la madre. El ombligo del nio/a debe estar en contacto con el abdomen de la madre. La madre debe sostener el seno con la otra mano abierta en forma de C. Estimular tocando los labios del nio/a con el pezn. Esperar hasta que el/a nio/a abra bien la boca. Mover al nio/a rpidamente hacia el seno y cerciorarse de que el/a nio/a agarre en su boca el pezn y la areola. Que se vea ms areola por arriba de la boca del nio/a que por debajo de la misma. A libre demanda, cada vez que el/a nio/a pida. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Debe lactar secuencialmente de los dos senos. Tcnicas para extraccin y almacenamiento de la leche.

o o o

Ensear a la madre como favorecer que el/a nio/a agarre bien el seno:o o o

o

Orientacin para la lactancia:o o o o

TODO SERVICIO DE SALUD DEBE CONOCER Y APLICAR LA POLTICA NACIONAL DE LACTANCIA MATERNA Y LOS 10 PASOS HACIA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

12

LOS 10 PASOS DE UNA LACTANCIA EXITOSA (OMS/UNICEF)Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacido deben conocer y aplicar la poltica nacional de lactancia materna y los 10 pasos para una lactancia materna exitosa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de poner en prctica. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al nio/a y como mantener la lactancia incluso si han separarse de sus hijos. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn indicados medicamente. Facilitar la cohabitacin de las madres durante las 24 horas del da Fomentar la lactancia materna a demanda. No dar a los nios/as alimentados al pecho tetina o chupetes artificiales.

10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

.

13

1.7.

Inmunizacin

Se debe administrar vacuna BCG despus de las primeras 24 horas del nacimiento. La tcnica, dosis y contraindicaciones de esta vacuna estn descritas en forma amplia en el Manual de Normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI-MSP y de manera resumida en la tabla del literal 2.1.6 de este documento. En las regiones consideradas de riesgo para la incidencia de hepatitis B, todo recin nacido/a recibir la primera dosis de vacuna anti hepatitis B.

1.8.

Informacin y educacin

Es obligatorio informar y educar a la madre o cuidadoras/es acerca del manejo y estado del nio/a, instruir sobre vacunaciones, incentivar la relacin madre-hijo-familia e iniciar la estimulacin del desarrollo sicomotor, motivndoles a que concurran a la unidad de salud para control peridico de su hijo/a.

1.9.

Egreso del recin nacido/a

Para el egreso o alta del recin nacido/a en apariencia sano/a, luego de 24 horas del nacimiento, debe reunir las siguientes condiciones:

Completar la historia clnica: diagnsticos finales y condicin del recin nacido/a al alta (SNS-MSP/HCU-Form. 016/2010) (Anexo 2). Examen clnico al alta: obligatorio y realizado en presencia de la madre. Verificar que el peso del nio/a sea superior a 1.800 gramos y la ausencia de patologa que requiera hospitalizacin. Prdida inicial de peso inferior al 10%. Vacunacin BCG, si no hay contraindicacin. Actitud y destreza materna adecuadas para el manejo del nio/a. Si el examen clnico es anormal, se valorar y se tomarn las medidas que el caso lo requiera y para el egreso se debe verificar:o o

La identificacin del nio/a y de su madre. Completar la historia clnica. Completar las acciones concernientes al cuidado del nio/a en el hogar y las que se refieran a fomentar: la lactancia materna, la higiene individual y en particular los cuidados del ombligo por la posibilidad de infeccin por ttanos y otras bacterias. Contraindicar el uso de ombligueros y fajas. Llenar y entregar el Carn de Salud Infantil y la tarjeta de identificacin del recin nacido/a. No recomendar el uso de talcos, aceites, cremas o lociones en el recin nacido/a. Motivar e indicar a la madre o cuidadores/as sobre la importancia del afecto y la estimulacin sicomotora (Anexo 4). Incentivar a la madre o cuidadores/as para que concurran con el/la nio/a a la unidad de salud ms cercana para control peridico. La primera consulta obligatoriamente debe realizarse dentro de la primera semana de vida. Recomendar a la madre o cuidadores/as que concurran inmediatamente a la unidad de salud si es que el/la nio/a presenta cualquier signo de peligro

Indicacioneso

o o

o

o

o

o

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(signos de peligro en general para nios de una semana a dos meses de edad: AIEPI o Carn de Salud Infantil).o

Indicar la inscripcin del nacimiento en el Registro Civil. Las normas para el registro vital de nacimientos son las establecidas por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) y, se debe insistir en que se lo haga inmediatamente o dentro del primer mes de vida.

1.10. Alta precoz (antes de las 24 horas de edad)Se dar este tipo de alta nicamente en los nios/as que renan las siguientes condiciones:

Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto vaginal eutcico, ceflico y nico. Buena condicin al nacer: APGAR mayor que 7 al 1 y a los 5 . Recin nacidos/as a trmino (37-41 semanas). Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Buena succin. Sin evidencia de ictericia ni isoinmunizacin Rh (tipificacin y Hematocritoo). Examen fsico normal al alta. Ausencia de signos neonatales de alarma. Servicio que disponga de personal para realizar visita domiciliaria.

1.11. Visita domiciliariaEl objetivo es contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad neonatal.

1.11.1. Poblacin a visitar

Recin nacidos/as cuyos hogares fueron visitados en la etapa del embarazo y que fueron calificados como familia en riesgo. Recin nacidos/as, cuyas madres durante el puerperio muestren una actitud inadecuada hacia su hijo/a o tengan una valoracin socio-econmica excluyente. Recin nacidos/as calificados como de mayor riesgo, segn pautas clnicas y de evolucin. Problemas relacionados con la lactancia. Nios/as con alta precoz.

1.11.2. Frecuencia de la visitaLa visita se realizar dentro de la primera semana inmediata al egreso en todos los casos indicados anteriormente. En los recin nacidos/as referidos para visita o que no hayan acudido a la consulta, la visita domiciliaria deber realizarse lo ms precozmente y, en todo caso, dentro del perodo neonatal (antes de los 28 das de vida). La visita posterior depender del resultado de la evaluacin de riesgo y ser realizada por personal auxiliar capacitado o por personal profesional en casos seleccionados.

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1.11.3. Aspectos a considerar durante la visita

Verificacin de la inscripcin en el Registro Civil. Examen del recin nacido/a segn normas y procedimientos. Relacin entre ambiente familiar y recin nacido/a, (estmulo, cario y aceptacin). Nutricin de la madre. Fomento e indicaciones para la lactancia materna. Si existen problemas, aconsejar sobre las tcnicas de amamantamiento y cuidados de las mamas. Orientacin en buenos hbitos higinicos, personales y ambientales. Medidas para prevenir enfermedades. Importancia de la captacin e inscripcin del recin nacido/a en la unidad de salud del rea respectiva. Importancia de la periodicidad de las consultas y entrega de cita. Importancia de la vacunacin en el primer ao de vida. Orientacin sobre estimulacin temprana.

1.12. Atencin de la patologa ms frecuente del recin nacido/aSi el recin nacido/a presenta patologa, revisar la Norma y Protocolo Neonatal del MSP.

1.13. Infecciones intra-hospitalarias en el recin nacido/a1,2,3,4, 5,6.Las infecciones intra-hospitalarias (IIH) en el Recin Nacido (RN), son el resultado de la contaminacin por bacterias en el hospital y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatales. En el RN las infecciones tienen caractersticas propias, diferentes a las de cualquier edad, tanto por las condiciones inmunolgicas de los pacientes, como por sus mecanismos de contagio. Las manifestaciones clnicas son generalizadas y casi siempre graves, por lo que hay que estar alerta ante cualquier signo de sospecha de infeccin para tomar las medidas adecuadas.

1 2

Jarvis WR Robles B, Nosocomial Infections in patients. Adv Pediatr Infct Dis 1996; 12: 243-295 Philip AGS. THe changing face of neonatal infection: experience at a regional medical center. Pediat Infect Dis J 1994; 13:1098-1102 3 Isaacs D Barfield CP, Grimmwood K, McPhee AJ, Minutillo C, Tudehope DI. Sistemyc bacterial and fungal infections in infants in Australian neonatal units. Med J Aust 1995; 162: 198-201 4 Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, Shankarans S, Tyson JE, Bauer CR et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonatales: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research network. J Pediatr 1996; 129: 63-71 5 Bologna R, Andion E, Paganini H, Aguirre C, Soto A, Casimir L, et al. Costo bBenefit Analysis of the prevention of central venous Catheter Associated Bloodstream Infections in a Pediatric Hospital, abztracts. INT J Infect Dis Cancb 2004, p.141 6 Mendivill C; Egues J, Polo P, Ollaquindia P, Nuin MA, Del Real C. Infeccin nosocomial, vigilancia y control de la infeccin en neonatologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. San Navarra 2000, Vol 23 Supl. 2: 177-184.

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La IIH representa un desafo creciente en los Servicios de Neonatologa, un problema siempre presente que lejos de haber sido solucionado o aminorado, ha ido aumentando y hacindose ms complejo. Por un lado, se atiende a nios cada vez ms inmaduros que son especialmente vulnerables a los grmenes, y por otro lado, se utilizan procedimientos tecnolgicos avanzados, que son en muchas ocasiones nuevas fuentes de entrada para las infecciones. La utilizacin de catteres, alimentacin parenteral, la asistencia respiratoria, el tratamiento farmacolgico, la utilizacin de procedimientos invasivos, tanto diagnsticos como teraputicos, han dado lugar a un fenmeno propicio para la invasin bacteriana, que junto con un husped inmunolgicamente deprimido, le da una caracterstica especial a los Servicios Neonatales.

1.13.1. Aspectos epidemiolgicos de las IIH en la edad perinatalLas IIH en edad perinatal tienen aspectos nicos:

Durante el parto y el posparto inmediato, los nios experimentan su contacto o primer encuentro con los microbios. Hasta el parto los RN no tienen una flora endgena y pueden contraer cualquier organismo al que se les exponga. La flora de la piel y mucosas reflejan la flora del tracto genital materno y la del ambiente de la Sala de Partos. Por lo tanto, es importante la prevencin de las infecciones a este nivel, para facilitar el desarrollo de una micro flora inocua que minimice la transmisin de patgenos activos. La inmadurez inmunolgica de los RN, especialmente de los prematuros y la frecuencia de procedimientos invasivos en las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales), conllevan una mayor susceptibilidad para las infecciones tanto endmicas como epidmicas. Las infecciones que resultan de la colonizacin en la unidad, pueden ocurrir tanto durante como despus de la hospitalizacin, particularmente en RN sanos a trmino, cuya estancia en el hospital es breve. Por lo tanto, una completa vigilancia de las infecciones hospitalarias necesitara un seguimiento despus del alta. La identificacin de la causa de infeccin que se da en neonatos, puede ser complicada por la dificultad de diferenciar entre la adquisicin de grmenes potencialmente patgenos, intraparto o posparto. Por ejemplo: la infeccin tarda por el Streptococo del grupo B, que puede ser consecuencia de la colonizacin durante el parto o posparto transmitido por la madre, puede tambin pasar de nio/a a nio/a (va manos del personal), o puede ser transmitido del personal trabajador infectado.

1.13.2. Colonizacin e infeccinEn los RN tanto la colonizacin como la infeccin son acontecimientos hospitalarios. Sin embargo, la vigilancia y control de la infeccin, necesitan determinar una diferenciacin entre colonizacin e infeccin. La colonizacin denota la presencia de flora microbiana de piel o membranas mucosas, mientras que la infeccin se refiere a invasiones locales o sistmicas de microorganismos con sus consecuentes manifestaciones clnicas. La mayora de las infecciones que se desarrollan durante las primeras 48 horas, no son adquiridas en el Servicio de Neonatologa, y se consideran de transmisin vertical. Aqullas que aparecen despus de este intervalo de tiempo s sern el resultado de un contagio en el Servicio y sern consideradas como IIH, pudiendo adems haber sido evitadas con medidas de prevencin.

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Existen, por otra parte, infecciones neonatales de aparicin tarda, producidas por grmenes adquiridos intratero, o por va transplacentaria como ocurre con la enfermedad por Citomegalovirus o con la Toxoplasmosis. Estas enfermedades no son consideradas nosocomiales aunque las manifestaciones clnicas ocurran varios das despus del nacimiento, incluso despus de la primera semana. Por ltimo, tambin se consideran IIH las que aparecen durante las 48 horas siguientes al alta hospitalaria en neonatos que han estado hospitalizados.

1.13.3. Incidencia de las IIH en los recin nacidosLas definiciones del Centros de control de enfermedades (CDC) de Estados Unidos, las ms aceptadas y habitualmente empleadas por la comunidad cientfica, consideran nosocomiales a las infecciones que se adquieren al nacer como resultado de paso por el canal del parto, pero no a las contagiadas por va transplacentaria. Las infecciones nosocomiales (IIN) son ocasionadas por la flora intrahospitalaria y en ocasiones condicionadas por la microbiota del personal de salud y del mismo paciente. Estas infecciones aumentan las estadas intrahospitalarias con un efecto en el incremento de los gastos en las unidades de salud. Las infecciones nosocomiales constituyen la principal causa de sepsis neonatal de inicio tardo entendiendo como tal a aquellas cuyas manifestaciones surgen a las 48 horas. La incidencia de infecciones hospitalarias en los RN ingresados en Neonatologa, especialmente en la UCIN, es mucho ms alta que la de cualquier otra rea del hospital y alcanza tasas de un 20-30% Las infecciones intra-hospitalarias son relativamente poco frecuentes en RN a trmino, que estn con sus madres en las maternidades, en estos casos las infecciones suelen afectar a la piel y estn producidas por Staphylococus aureus o Cndida. En nuestro pas no se ha precisado el agente etiolgico comn, sin embargo en la literatura internacional, se menciona que el ms frecuente es el Estafilococo Cuagulasa Negativa (SN). Afecta sobre todo al recin nacido con peso al nacer inferior a 1500 gramos y es responsable de alrededor de 60% de IIN en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Las infecciones nosocomiales por SN suelen presentarse durante la 2da o 3ra semana de vida y se relaciona con la presencia de catteres intravasculares y con la infusin de emulsiones lipidias en la alimentacin parenteral.

1.13.4. Factores de riesgo de IIH en el recin nacido

Factores ecolgicos La colonizacin bacteriana ocurre en el canal del parto y contina en el RN. Lo ideal sera conseguir una colonizacin por grmenes saprofitos que inhiban el crecimiento de otros grmenes patgenos. Se recomienda secar al nio/a en la sala de partos para que no pierda calor y despus lavarle. Procedimientos invasivos Los catteres umbilicales o centrales son un factor de riesgo de IIH, as como los trcares (de toracocentesis o paracentesis), las sondas, etc. La intubacin endotraqueal incrementa la tasa de colonizacin en las vas respiratorias bajas, dando lugar a mayor incidencia de neumonas y sepsis. La ventilacin mecnica produce alteraciones en el tracto pulmonar que se correlacionan con la presencia posterior de infeccin. Fluidoterapia y tratamiento intravenoso.

18

La administracin de fluidos y nutricin parenteral son factores de riesgo por s mismos, por la presencia de catter y por la adicin de lpidos. En cuanto a tratamientos, al surfactante, se le asoci con IIH, pero en la actualidad esta eventualidad est en entredicho. Recientemente se est confirmando que la dexametasona incrementa las infecciones en los nios de muy bajo peso. No se ha encontrado diferencias significativas en la incidencia de Enterocolitis necrotizante y/o sepsis entre los pacientes que reciben indometacina y los que no la reciben. Factores ambientales. El personal y familias pueden ser portadores de enfermedades. Para las visitas a la UCIN, no hay justificacin de mantener cerradas estas Unidades para los familiares, aunque puede haber situaciones en las que no sean recomendables las visitas, como en enfermedades contagiosas de los familiares o de enfermos en situacin de aislamiento. Caractersticas del paciente Los principales factores de riesgo son la prematurez y el bajo peso al nacimiento. Ambos factores condicionan una mala respuesta inmunolgica ante los agentes y las estancias prolongadas en el servicio.

1.13.5. Medidas preventivas y polticas de control de las IIH en los neonatos.

Sobre los factores ecolgicoso

Conocimiento de las tasas de infecciones en el servicio, estableciendo de forma conjunta con Microbiologa y Epidemiologa, las tasas de infecciones por das de estancia, los procedimientos, etc. para lo cual es importante la recogida de todos los datos. Identificacin rpida de los brotes epidmicos por tipo de germen y con criterios epidemiolgicos y estadsticos. Medidas frente a colonizacin patgena como la profilaxis ocular, de la piel y el cordn umbilical. Utilizacin correcta de antibiticoterapia. Medidas estrictas de asepsia en la colocacin de catteres y en la administracin de medicacin a travs de ellos. Medidas de asepsia en otros procedimientos invasivos (punciones, etc.). Uso de material de un solo uso (circuitos de respirador, nebulizacin etc.). Limpieza primero y despus de desinfeccin en el Servicio de Esterilizacin del material quirrgico empleado en los procedimientos diversos (material de cnulas, vlvula espiratoria del respirador, sensor de flujo del respirador, etc.). Puesta al da, de forma peridica en la poltica antisptica. Como antisptico local se recomienda la Clorhexidina en 2 diluciones (para heridas y para piel integra). Los preparados de yodo han quedado en desuso por su absorcin a travs de la piel y el riesgo de problemas de competencia con la tiroides en el RN. Medidas de asepsia en la manipulacin de catter. Vigilancia de signos de inflamacin o infeccin en la entrada y/o trayecto del catter central. Cambio peridico de la perfusin y de los sistemas de perfusin. Utilizacin de filtros en las perfusiones.

o

o

o

Sobre procedimientos invasivoso

o o o

o o

Sobre fluidoterapia y tratamiento intravenosoo o

o o

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Sobre los factores ambientaleso

Es necesario mantener un personal adecuado, bien preparado y en nmero suficiente, ya establecido, segn las caractersticas de los pacientes. Lavado de manos: tal vez es la medida ms importante. Las manos son el principal vehculo de transmisin de la infeccin. Las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP), sobre el lavado de manos son las siguientes: - Las mangas por encima de codos, sin anillos, ni adornos. Inicialmente durante 2 minutos con jabn antisptico por toda la zona, especialmente entre los dedos; limpiar bien las uas; enjuagar con abundante agua y secarlas con papel. Entre paciente y paciente se recomienda 15 segundos de lavado. Se debe cumplir rigurosamente el lavado de manos antes de manipular al paciente. Medidas arquitectnicas adecuadas como: espacio suficiente, ya determinado, para cada puesto asistencial; superficies lisas y lavables. Mtodos de barrera: el uso de mascarillas, botas y mandil no se ha mostrado eficaz, pero s es recomendable el uso de bata y lavado de manos para los visitantes. Se ha prescindido del uso de botas en el servicio, y el uso de mascarilla se limita para personas que tramitan un proceso catarral. Para el personal del servicio se recomienda mandil de manga corta, y mascarilla si padece un cuadro catarral. Aire ambiental: se recomienda una renovacin del aire ambiente a travs de filtros, con un sistema de vigilancia, control y mantenimiento permanente de filtracin y ventilacin de aire. Los filtros se renuevan peridicamente segn protocolo establecido. Limpieza de los inmuebles, se debe establecer un sistema de limpieza de superficies, suelo y paredes peridicamente. Limpieza de incubadoras y de cunas con una frecuencia establecida.

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Sobre los pacientes Medidas generales de informacin a la mujer embarazada para reducir en lo posible el nmero de partos prematuros.

Normas de prevencin de IIH para el servicio de neonatologao

El recin nacido/a es particularmente vulnerable para adquirir una infeccin ms aun si nace en forma prematura, mientras menos sea su edad gestacional, mayor es el riesgo. De acuerdo con sus condiciones al momento de nacer el neonato puede ser atendido en diferentes reas del servicio de recin nacidos: - Cunero de atencin al recin nacido (incubadora abierta). - Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Mantener un espacio de un metro entre pacientes, evitando el hacinamiento. Lavado de manos clnico antes y despus de la atencin al nio. Utilizar mandil limpio al ingresar al servicio y descartar al salir. Limpieza general exhaustiva del servicio cada 8 das. Las incubadoras deben limpiarse en forma concurrente y terminal al egresar el paciente. Se deben cambiar los filtros de las incubadoras si el paciente est sptico.

o

Intervenciones.o o o o o

o

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o

Las incubadoras y cuneros deben ser desinfectadas con desinfectantes de mediano nivel. Limpiar los halos de oxgeno cada 8 horas con agua y jabn y cada 24 horas deben lavarse y desinfectarse incluyendo la conexin corrugada. El personal de neonatologa debe tener las uas limpias, cortas, sin esmalte y no utilizar joyas. El personal con dermatitis en manos tiene mayor nmero de bacterias, con mayor potencial de patogenicidad. Estas deben ser tratadas y requieren uso de guantes y de ser posible debe cambiar transitoriamente de rea de trabajo, hasta la curacin de las heridas. Instituir vigilancia peridica en la realizacin del lavado de manos, para conocer la magnitud del problema y poder realizar las medidas correctivas. Utilizar las medidas de aislamiento en caso de brotes epidemiolgicos, o cuando las condiciones particulares de un recin nacido lo requieran. Utilizar mandil, guantes, gorros estriles, mascarilla y gafas en la realizacin de procedimientos invasivos. Los empleados de salud que tienen contacto con neonatos, deben entrar en programa de investigacin serolgica para enfermedades como rubola. Las personas no inmunes deben estar vacunadas (DT, Sarampin, Rubeola, Paperas, BCG y HB). La colocacin de una va vascular debe efectuarse con medidas estrictas de tcnica asptica quirrgica. Se debe evitar la manipulacin innecesaria de las vas vasculares. El sitio de infeccin debe ser cubierto con material estril, curar cada 24 horas y observar signos de infeccin. El personal ajeno a recin nacidos que ingrese a realizar exmenes (Rayos X, laboratorios, farmacia y otros) debe realizar el lavado de manos clnico, uso de mandil y manejo adecuado de los desechos de los procedimientos que realice. Los visitantes deben realizar el lavado de manos y uso de mandil. El trnsito en la unidad debe restringirse a solo personal del servicio. Debe evitarse el congestionamiento de personas en la entrada de la unidad, y la puerta debe permanecer cerrada. El personal debe tener conocimiento de los factores que influyen en el desarrollo de infecciones intra hospitalarias en el recin nacido. El personal directamente involucrado en la atencin del neonato debe tener una participacin activa y consistente en la prevencin y el control de las IIH y mantener comunicacin con el Comit de Infecciones Intrahospitalarias reportando la aparicin de casos de infeccin nosocomial. Una vez al ao se le efectuar al personal, frotis farngeo y nasal para detectar portadores asintomticos de estreptococos y estafilococos, adems coprocultivo para la deteccin de portadores de shigella, salmonella, neisseria, haemophillus y vibrin cholerae.

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Recomendacioneso

Es necesario tener un aviso en un lugar visible, con instrucciones de: - Lavado de manos, con un antisptico antes de cada procedimiento. - Colocacin del mandil en la unidad. - Tcnicas de asepsia.

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En caso de leche materna debe ser recolectada y almacenada aspticamente. El equipo para la extraccin de leche materna (tira leche, mquina y accesorios) debe lavarse con agua caliente y jabn despus de su uso, desinfectarse y esterilizarse. El equipo de bao (palangana) debe ser estril.

o

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL CONTROL DE IIH EN LOS NEONATOSPrcticas de atencin utilizadasTiene el Servicio registro para IIH Marca en un sitio visible de la HCU una IIH Informa la presencia de casos de IIH Se confirman los casos sospechosos y se definen acciones correctivas Lleva la curva de temperatura Se toman muestras para estudio bacteriolgico Manejo adecuado de heridas y secreciones Utiliza antibiticos de acuerdo a los resultados del Laboratorio Revisa los catteres venosos, sondas, drenes, etc. para observar su condicin Realiza aislamiento de acuerdo al tipo de infeccin. Existe vigilancia epidemiolgica de los casos con factores de riesgo. (PM - BPN P. EX. Inst. y otros.) Utiliza medidas de asepsia al realizar cualquier tcnica invasiva y al manejar al neonato. Realiza medidas de atencin segura (lavado de manos). Explica a los padres que ellos han de actuar de igual manera Ensea a la madre a limpiarse los pezones antes y despus de dar el pecho al nio. PM: Prematurez BPN: Bajo Peso al Nacer P. EX. Inst.: Parto Externo Institucional

Si

No

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CAPTULO SEGUNDO

ATENCIN DEL NIO Y NIA MENOR DE CINCO AOS (PREESCOLARES)

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2. ATENCIN DE LOS NIOS/AS MENORES DE CINCO AOS DE EDADLa atencin de los nios/as debe contextualizarse en los enfoques de la estrategia de Atencin Primaria de Salud, Promocin y Prevencin de la Salud, con motivacin, educacin y participacin de la familia y la comunidad para el logro de los objetivos, respetando su estructura socio-cultural. El control del nio/a debe ser una actividad precoz, peridica, integrada e integral.

Precoz: captacin dentro de la primera semana de vida (7 das). Integrada: prestacin de rehabilitacin.o

los servicios de fomento, proteccin, recuperacin,

Peridica: de acuerdo al siguiente esquema de concentracin: Concentracin ptima: - Primer control a los siete das de vida y luego un control mensual durante los primeros 24 meses de vida. Un control semestral entre los 24 a 60 meses de vida. Concentracin Mnima: - Controles a los siete das de vida y luego en el 1, 2, 4, 6, y 12 meses durante el primer ao de vida. - Controles trimestrales durante el 2 ao de vida. - Un control anual entre los 24 y 60 meses de vida.

o o

A todo nio/a que acude por primera vez a la unidad de salud, independientemente del motivo de su consulta, debe abrrsele la Historia Clnica nica: Formulario SNSMSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010, segn la edad que corresponda (Anexo 5). En la primera consulta, adems de abrir la Historia Clnica nica, y en todas las siguientes consultas del nio/a, se realizar el tamizaje de emergencia, patologa intercurrente, estado nutricional o control de salud. Cuando no sea posible abrir la Historia Clnica nica (en desastres y otros acontecimientos) se realizar la atencin inmediata y la HCU se completar o abrir en otra oportunidad.

2.1. Registro de actividades en la atencinEn la consulta del nio/a deben cumplirse las siguientes actividades:

Anamnesis Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud Examen fsico Evaluacin del crecimiento Evaluacin del desarrollo sicomotor Inmunizaciones Educacin alimentaria nutricional (esquema de alimentacin) Control de salud bucal Prevencin, deteccin y manejo del maltrato a los nios/as Examen visual Determinacin de la agudeza auditiva Examen de la glndula tiroides Promocin y educacin para la salud Visita de seguimiento

24

2.1.1.

Anamnesis

La informacin ser obtenida y registrada en la primera consulta o en la siguiente si no fue posible hacerlo. Fuente de informacin: especificar la persona informante y transcribir los datos de la tarjeta del recin nacido/a y/o Carn de Salud del Nio/a. Antecedentes familiares: Describir la patologa importante de los padres y familiares. Antecedentes personales: Describir la evolucin de las etapas: prenatal, peri-natal, neo-natal y pos-natal, hasta el momento de la consulta. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual

En todo nio/a que acude para control de salud o por morbilidad, se debe investigar: fecha y modo de iniciacin, sntomas y signos, tratamientos recibidos, evolucin, aparicin de nuevos signos y sntomas, efectos sobre el estado general y de modo especial, en la nutricin. Se aplicar el cuadro de procedimientos de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los nios/as en riesgo recibirn atencin preferente. Debemos considerar en situacin de riesgo a los nios/as que presenten los siguientes problemas:

Alteraciones nutricionales Insuficiente ganancia de peso Portadores de anomalas congnitas Antecedentes de diarreas repetidas Infecciones respiratorias a repeticin Padres, hermanos o abuelos con enfermedades crnicas, fsicas, mentales, drogadiccin o alcoholismo Hogar desorganizado y otros factores de riesgo identificados en la historia social Alteraciones neurolgicas Maltrato VIH/SIDA Referencia Abandono

2.1.2.

Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud

Es importante detectar y tratar protocolizadamente y en forma integrada la morbilidad intercurrente en todos los nios/as que acuden al servicio de salud. Para fines del manejo de la morbilidad por diarreas, infecciones respiratorias agudas, desnutricin, problemas febriles (malaria, dengue) y otros, a todo nio/a se le aplicar los protocolos de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Estas actividades deben registrarse en el formulario SNS-MSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010 (Anexo 5).

2.1.3.

Examen fsico

Hacer una descripcin resumida de los hallazgos por aparatos y sistemas y registrar el diagnstico presuntivo.

25

2.1.4.

Evaluacin de crecimiento

El crecimiento es la caracterstica ms importante de las primeras pocas de la vida, y se altera por las enfermedades, especialmente por la desnutricin y las alteraciones sicosociales y emocionales. En todas las unidades operativas, independientemente de su nivel de complejidad, la cuantificacin de las dimensiones corporales y la evaluacin peridica de sus modificaciones, es una de las actividades ms importantes que debe ser cumplida durante la atencin del nio/a. Uno de los mtodos de evaluacin del crecimiento es la toma de medidas antropomtricas, es decir la medicin exacta de peso, talla, permetro ceflico en perodos y edades determinados. Es una prueba de deteccin til para evaluar la salud, conjuntamente con el desarrollo sicomotor. Se deben utilizar los patrones de crecimiento del nio/a OMS: estatura /longitud para la edad, peso para la edad, ndice de masa corporal para la edad y permetro ceflico/edad, registrar e interpretar tendencias de crecimiento que determinan el estado nutricional del nio/a formularios HCU-028A1 y A2 (anexo 6). Los trabajadores de la salud ante las variaciones de crecimiento deben averiguar sus causas como tuberculosis, infecciones de vas urinarias, deprivacin social, maltrato, problemas nutricionales y otras enfermedades, an antes de que se visualicen otros signos clnicos. Estos problemas tambin repercuten directamente en el desarrollo sicomotor. Al momento de la visita, previo a la toma de medidas antropomtricas es necesario establecer la edad exacta del nio/a, en meses o aos y meses, de acuerdo al caso

Indicador peso para la edad El peso, mide la masa corporal total de un individuo, el mismo debe tomarse con la menor cantidad de ropa posible. Para el monitoreo del crecimiento el/la nio/a menor de dos aos, ser pesado de acuerdo a la agenda establecida en las Normas en forma individual y colectiva, utilizando la balanza pesa beb, acostado sobre el plato, sin ropa (cuando se pese con paal, se descontar su peso). Es necesario verificar que la balanza est encerada antes de cada pesada. Se debe registrar el peso en kilogramos y fracciones de hasta diez gramos y graficar en el formulario HCU 028A1 y 028A2 (Anexo 6) y en el Carn de Salud Infantil. La clasificacin del estado nutricional y evolucin del crecimiento se realizan con los datos de peso y de cada control subsiguiente, registrados en los grficos de las curvas de crecimiento.

Indicador longitud/talla para la edad La talla (T) es una medida de dimensin corporal que se expresa en centmetros. El indicador se constituye cuando se relaciona la talla obtenida con la referencia para su misma edad y sexo en una curva de distancia (T/E). El resultado obtenido se clasifica en variantes normales y variantes patolgicas. Para medir al nio/a menor de 2 aos, en decbito dorsal (longitud), se utiliza el paidmetro o infantmetro y se requiere de dos personas, una de ellas sujeta la cabeza del nio/a en decbito dorsal contra el plano fijo, la persona que realiza la medicin sostiene las rodillas y aplica la escuadra mvil a la planta de los pies mantenindolo en ngulo recto. Recuerde: Si el/la nio/a al que usted le toma la longitud tiene 2 aos de edad o ms, reste 0.7 cm de la medicin de longitud y registre el resultado como talla en la Historia Clnica. Al nio/a mayor de dos aos se le mide de pie (estatura). Se utiliza el tallmetro de pedestal o cinta mtrica pegada a la pared, se verifican los puntos de contacto (talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza) y el plano de Frankfurt, al tiempo que se pone el punto superior del tallmetro en contacto con el punto ms prominente de la cabeza.

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Recuerde: Si el/la nio/a al que usted le toma la talla tiene menos de 2 aos de edad, sume 0.7 cm a la medicin de talla y registre el resultado como longitud en la Historia Clnica. La longitud o estatura se consignar en centmetros en la Historia Clnica nica, en el formulario SNS-MSP/HCU form.028A1. 028A2. En el caso de que la lectura no corresponda a una cifra exacta deber aproximarse al centmetro o al medio centmetro inmediato superior.

Indicador Permetro Ceflico para la Edad El permetro ceflico representa la mxima circunferencia del crneo en un plano horizontal que pasa por encima de las cejas y la prominencia occipital. Se obtienen con la ayuda de una cinta flexible no extensible de preferencia de fibra de vidrio o metlica. Esta medida se realizar hasta los dos aos de edad y se registrar en centmetros y decimales en el formulario correspondiente SNS-MSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010 (Anexo 5).

Indicador ndice de Masa Corporal para la Edad El ndice de Masa Corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de una persona. Es el mtodo ms prctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. El IMC puede ser un indicador de crecimiento til cuando est marcado en una grfica relacionndolo con la edad del nio. Se calcula en base a la siguiente frmula: Peso en kg talla/longitud en metros al cuadrado (Kg/m2). Se registrar en el formulario correspondiente SNS-MSP/HCU-Form. 028 A1/09, 028 A2/09.

Indicadores de crecimiento Compare los puntos marcados en la curva de crecimiento de nios con las lneas de puntuacin Z para determinar si indican un problema de crecimiento. Las mediciones en los recuadros sombreados se encuentran en el rango normal.

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INDICADORES DE CRECIMIENTOPuntuacin ZPor encima de 3 Por encima de 2 Por encima de 1 0 (mediana) Por debajo de -1 Por debajo de -2 Por debajo de -3

Longitud/talla para la edadVer nota 1

Peso para edadVer nota 2

IMC para la edadObeso Sobrepeso Posible riesgo de sobrepeso (nota 3)

Permetro Ceflico para la edad (