Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Departamento de Ingenieriacutea Quiacutemica
Proyecto de Grado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
Mariacutea Joseacute Camacho Ortega
(mjcamacho11uniandeseduco)
Andrea Bibiana Martiacutenez Ovalle (abmartinez10uniandeseduco)
Asesor
Felipe Muntildeoz Giraldo (fmunozuniandeseduco)
Universidad de los Andes Bogotaacute ndash Colombia
2018
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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TABLA DE CONTENIDO
NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS 3
INTRODUCCIOacuteN 4
Alcance 4
Marco Legal 5
CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN 6
Confiabilidad Humana 6
Factor Humano 6
CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR
HUMANO 9
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA EVALUAR LA
CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO 14
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO 15
Estrategias Mentales 15
La Escalera de Decisioacuten 18
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento 20
Prediccioacuten Cuantitativa 23
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas 23
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos 25
Plantilla de Error Humano 29
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA 32
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) 32
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano 32
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) 37
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos 39
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) 43
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART) 47
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) 51
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO 55
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES 56
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE ERRORES HUMANOS 59
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO 63
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES DE BARRERA 64
REFERENCIAS 65
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NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS AEB ndash Modelo de Anaacutelisis de Accidentes y Funciones de Barrera APA ndash Asociacioacuten Psicoloacutegica Americana CAD ndash Acciones o Decisiones Criacuteticaas CADET ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas EPC ndash Productores de Error Relevante GEMA ndash Gente Equipos Materiales y Ambiente HE ndash Error Humano HEART ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten y Reduccioacuten de Error Humano HEP- Probabilidad de Error Humano HET ndash Plantilla de Error Humano HF ndash Factor Humano HR ndash Confiabilidad Humana HRA ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana HTA ndash Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas ME ndash Estrategias Mentales OATS ndash Aacuterboles de Accioacuten del Operador PRA ndash Probabilidad de Riesgo SG-SST ndash Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo SHERPA ndash Enfoque sistemaacutetico de Reduccioacuten y Prediccioacuten de Errores
Humanos SHORndash Fases de estiacutemulos organismo respuesta e hipoacutetesis para la
evaluacioacuten del comportamiento humano SORndash Fases de estiacutemulos organismo y respuesta para la evaluacioacuten
del comportamiento humano SRKT ndash Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento THEA ndash Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos THERP- Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano USAF ndash Fuerza Aeacuterea de la Armada Americana
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INTRODUCCIOacuteN En la Guiacutea de Higiene y Seguridad Industrial de L Gutieacuterrez se define como accidente de trabajo ldquotoda lesioacuten corporal que el trabajador sufra con ocasioacuten o consecuencia del trabajo que ejecutardquo [1] Lo anterior puede referirse bien sea a lesiones dentro del establecimiento legal de trabajo o a aquellas producidas en el trayecto desde o hacia el mismo De manera general se puede englobar el teacutermino hacia sucesos indeseados que interrumpan la continuidad del trabajo con posibilidad de causar lesioacuten a las personas directa o indirectamente relacionadas En contraste se conoce como seguridad de procesos a la disciplina encargada de evaluar la integridad de sistemas operativos con particular intereacutes en aquellos que involucran materiales o fuentes de energiacutea riesgosos Asimismo se disentildean estrategias de prevencioacuten y control de incidentes para reducir efectos toacutexicos explosivos o aquellos cuyas consecuencias impliquen dantildeo material ambiental o personal dentro y fuera del proceso [2] En ese sentido surge la necesidad de establecer normativas principios criterios y leyes formuladas para prevenir y controlar accidentes que puedan afectar el entorno Esto uacuteltimo se conoce como seguridad industrial lo cual involucra cuatro subsistemas como lo son Gente Equipos Materiales y Ambiente (GEMA) Su interaccioacuten resulta importante ya que cuando se tiene armoniacutea se estaacute en el estado operacional ideal pero siempre que exista un riesgo no controlado en alguna de ellas puede desencadenarse en los demaacutes subsistemas [1] Teniendo en consideracioacuten las crecientes cifras de accidentalidad a nivel industrial y a sabiendas de que la prevencioacuten y evaluacioacuten de las fallas pueden ser profilaacutecticas para la mortandad del trabajador se decidioacute llevar a cabo la presente guiacutea En esta se pretende estudiar la interaccioacuten humano ndash maacutequina con el fin de plantear meacutetodos de evaluacioacuten de confiabilidad humana y factor humano El propoacutesito de la guiacutea radica en la esperanza de reducir la probabilidad de falla asociada a dicha interaccioacuten en los diferentes sectores de la industria Para ello se propone una contextualizacioacuten al lector asociada a cada uno de los teacuterminos centrales del manual A continuacioacuten se expone una estructura temporalizada en disposicioacuten de ubicar los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten Finalmente se desarrolla cada uno de los modelos acompantildeados de ejemplos o casos de estudio para facilitar la comprensioacuten del lector Cabe aclarar que se categorizan los modelos en teacuterminos de su campo de estudio en otras palabras confiabilidad humana y factor humano
Alcance
El presente documento se encuentra destinado a directivos analistas de riesgo y autoridades correspondientes al sector industrial que requieran adentrarse en el estudio y la cuantificacioacuten de la confiabilidad y el error humano en el campo laboral Se espera que su adopcioacuten de manera voluntaria permita desarrollar medidas de seguridad y factores preventivos con el fin de disminuir los accidentes industriales o mitigar las consecuencias asociadas a estos
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Marco Legal
Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]
bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados
bull Trabajadores dependientes e independientes
bull Trabajadores cooperados y en misioacuten
bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo
bull Empresas de servicios temporales
bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral
bull Administradoras de riesgos laborales
bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares
La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]
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CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
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antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
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-
-
-
-
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-
-
-
-
-
-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
nto
Re
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Co
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Dato
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amb
ien
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
Co
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
2
TABLA DE CONTENIDO
NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS 3
INTRODUCCIOacuteN 4
Alcance 4
Marco Legal 5
CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN 6
Confiabilidad Humana 6
Factor Humano 6
CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR
HUMANO 9
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA EVALUAR LA
CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO 14
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO 15
Estrategias Mentales 15
La Escalera de Decisioacuten 18
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento 20
Prediccioacuten Cuantitativa 23
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas 23
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos 25
Plantilla de Error Humano 29
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA 32
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) 32
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano 32
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) 37
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos 39
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) 43
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART) 47
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) 51
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO 55
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES 56
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE ERRORES HUMANOS 59
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO 63
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES DE BARRERA 64
REFERENCIAS 65
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
3
NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS AEB ndash Modelo de Anaacutelisis de Accidentes y Funciones de Barrera APA ndash Asociacioacuten Psicoloacutegica Americana CAD ndash Acciones o Decisiones Criacuteticaas CADET ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas EPC ndash Productores de Error Relevante GEMA ndash Gente Equipos Materiales y Ambiente HE ndash Error Humano HEART ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten y Reduccioacuten de Error Humano HEP- Probabilidad de Error Humano HET ndash Plantilla de Error Humano HF ndash Factor Humano HR ndash Confiabilidad Humana HRA ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana HTA ndash Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas ME ndash Estrategias Mentales OATS ndash Aacuterboles de Accioacuten del Operador PRA ndash Probabilidad de Riesgo SG-SST ndash Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo SHERPA ndash Enfoque sistemaacutetico de Reduccioacuten y Prediccioacuten de Errores
Humanos SHORndash Fases de estiacutemulos organismo respuesta e hipoacutetesis para la
evaluacioacuten del comportamiento humano SORndash Fases de estiacutemulos organismo y respuesta para la evaluacioacuten
del comportamiento humano SRKT ndash Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento THEA ndash Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos THERP- Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano USAF ndash Fuerza Aeacuterea de la Armada Americana
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
4
INTRODUCCIOacuteN En la Guiacutea de Higiene y Seguridad Industrial de L Gutieacuterrez se define como accidente de trabajo ldquotoda lesioacuten corporal que el trabajador sufra con ocasioacuten o consecuencia del trabajo que ejecutardquo [1] Lo anterior puede referirse bien sea a lesiones dentro del establecimiento legal de trabajo o a aquellas producidas en el trayecto desde o hacia el mismo De manera general se puede englobar el teacutermino hacia sucesos indeseados que interrumpan la continuidad del trabajo con posibilidad de causar lesioacuten a las personas directa o indirectamente relacionadas En contraste se conoce como seguridad de procesos a la disciplina encargada de evaluar la integridad de sistemas operativos con particular intereacutes en aquellos que involucran materiales o fuentes de energiacutea riesgosos Asimismo se disentildean estrategias de prevencioacuten y control de incidentes para reducir efectos toacutexicos explosivos o aquellos cuyas consecuencias impliquen dantildeo material ambiental o personal dentro y fuera del proceso [2] En ese sentido surge la necesidad de establecer normativas principios criterios y leyes formuladas para prevenir y controlar accidentes que puedan afectar el entorno Esto uacuteltimo se conoce como seguridad industrial lo cual involucra cuatro subsistemas como lo son Gente Equipos Materiales y Ambiente (GEMA) Su interaccioacuten resulta importante ya que cuando se tiene armoniacutea se estaacute en el estado operacional ideal pero siempre que exista un riesgo no controlado en alguna de ellas puede desencadenarse en los demaacutes subsistemas [1] Teniendo en consideracioacuten las crecientes cifras de accidentalidad a nivel industrial y a sabiendas de que la prevencioacuten y evaluacioacuten de las fallas pueden ser profilaacutecticas para la mortandad del trabajador se decidioacute llevar a cabo la presente guiacutea En esta se pretende estudiar la interaccioacuten humano ndash maacutequina con el fin de plantear meacutetodos de evaluacioacuten de confiabilidad humana y factor humano El propoacutesito de la guiacutea radica en la esperanza de reducir la probabilidad de falla asociada a dicha interaccioacuten en los diferentes sectores de la industria Para ello se propone una contextualizacioacuten al lector asociada a cada uno de los teacuterminos centrales del manual A continuacioacuten se expone una estructura temporalizada en disposicioacuten de ubicar los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten Finalmente se desarrolla cada uno de los modelos acompantildeados de ejemplos o casos de estudio para facilitar la comprensioacuten del lector Cabe aclarar que se categorizan los modelos en teacuterminos de su campo de estudio en otras palabras confiabilidad humana y factor humano
Alcance
El presente documento se encuentra destinado a directivos analistas de riesgo y autoridades correspondientes al sector industrial que requieran adentrarse en el estudio y la cuantificacioacuten de la confiabilidad y el error humano en el campo laboral Se espera que su adopcioacuten de manera voluntaria permita desarrollar medidas de seguridad y factores preventivos con el fin de disminuir los accidentes industriales o mitigar las consecuencias asociadas a estos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
5
Marco Legal
Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]
bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados
bull Trabajadores dependientes e independientes
bull Trabajadores cooperados y en misioacuten
bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo
bull Empresas de servicios temporales
bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral
bull Administradoras de riesgos laborales
bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares
La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
6
CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
7
antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
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-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
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Re
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alime
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Dato
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Dato
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
REFERENCIAS
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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NOMENCLATURA Y ACROacuteNIMOS AEB ndash Modelo de Anaacutelisis de Accidentes y Funciones de Barrera APA ndash Asociacioacuten Psicoloacutegica Americana CAD ndash Acciones o Decisiones Criacuteticaas CADET ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas EPC ndash Productores de Error Relevante GEMA ndash Gente Equipos Materiales y Ambiente HE ndash Error Humano HEART ndash Teacutecnica de Evaluacioacuten y Reduccioacuten de Error Humano HEP- Probabilidad de Error Humano HET ndash Plantilla de Error Humano HF ndash Factor Humano HR ndash Confiabilidad Humana HRA ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana HTA ndash Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas ME ndash Estrategias Mentales OATS ndash Aacuterboles de Accioacuten del Operador PRA ndash Probabilidad de Riesgo SG-SST ndash Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo SHERPA ndash Enfoque sistemaacutetico de Reduccioacuten y Prediccioacuten de Errores
Humanos SHORndash Fases de estiacutemulos organismo respuesta e hipoacutetesis para la
evaluacioacuten del comportamiento humano SORndash Fases de estiacutemulos organismo y respuesta para la evaluacioacuten
del comportamiento humano SRKT ndash Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento THEA ndash Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos THERP- Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano USAF ndash Fuerza Aeacuterea de la Armada Americana
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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INTRODUCCIOacuteN En la Guiacutea de Higiene y Seguridad Industrial de L Gutieacuterrez se define como accidente de trabajo ldquotoda lesioacuten corporal que el trabajador sufra con ocasioacuten o consecuencia del trabajo que ejecutardquo [1] Lo anterior puede referirse bien sea a lesiones dentro del establecimiento legal de trabajo o a aquellas producidas en el trayecto desde o hacia el mismo De manera general se puede englobar el teacutermino hacia sucesos indeseados que interrumpan la continuidad del trabajo con posibilidad de causar lesioacuten a las personas directa o indirectamente relacionadas En contraste se conoce como seguridad de procesos a la disciplina encargada de evaluar la integridad de sistemas operativos con particular intereacutes en aquellos que involucran materiales o fuentes de energiacutea riesgosos Asimismo se disentildean estrategias de prevencioacuten y control de incidentes para reducir efectos toacutexicos explosivos o aquellos cuyas consecuencias impliquen dantildeo material ambiental o personal dentro y fuera del proceso [2] En ese sentido surge la necesidad de establecer normativas principios criterios y leyes formuladas para prevenir y controlar accidentes que puedan afectar el entorno Esto uacuteltimo se conoce como seguridad industrial lo cual involucra cuatro subsistemas como lo son Gente Equipos Materiales y Ambiente (GEMA) Su interaccioacuten resulta importante ya que cuando se tiene armoniacutea se estaacute en el estado operacional ideal pero siempre que exista un riesgo no controlado en alguna de ellas puede desencadenarse en los demaacutes subsistemas [1] Teniendo en consideracioacuten las crecientes cifras de accidentalidad a nivel industrial y a sabiendas de que la prevencioacuten y evaluacioacuten de las fallas pueden ser profilaacutecticas para la mortandad del trabajador se decidioacute llevar a cabo la presente guiacutea En esta se pretende estudiar la interaccioacuten humano ndash maacutequina con el fin de plantear meacutetodos de evaluacioacuten de confiabilidad humana y factor humano El propoacutesito de la guiacutea radica en la esperanza de reducir la probabilidad de falla asociada a dicha interaccioacuten en los diferentes sectores de la industria Para ello se propone una contextualizacioacuten al lector asociada a cada uno de los teacuterminos centrales del manual A continuacioacuten se expone una estructura temporalizada en disposicioacuten de ubicar los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten Finalmente se desarrolla cada uno de los modelos acompantildeados de ejemplos o casos de estudio para facilitar la comprensioacuten del lector Cabe aclarar que se categorizan los modelos en teacuterminos de su campo de estudio en otras palabras confiabilidad humana y factor humano
Alcance
El presente documento se encuentra destinado a directivos analistas de riesgo y autoridades correspondientes al sector industrial que requieran adentrarse en el estudio y la cuantificacioacuten de la confiabilidad y el error humano en el campo laboral Se espera que su adopcioacuten de manera voluntaria permita desarrollar medidas de seguridad y factores preventivos con el fin de disminuir los accidentes industriales o mitigar las consecuencias asociadas a estos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Marco Legal
Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]
bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados
bull Trabajadores dependientes e independientes
bull Trabajadores cooperados y en misioacuten
bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo
bull Empresas de servicios temporales
bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral
bull Administradoras de riesgos laborales
bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares
La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]
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CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
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antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
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-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
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on
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Acc
ioacuten
ru
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aria
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Acc
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3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
39
Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
nto
Re
tro-
alime
ntacioacute
n
Co
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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INTRODUCCIOacuteN En la Guiacutea de Higiene y Seguridad Industrial de L Gutieacuterrez se define como accidente de trabajo ldquotoda lesioacuten corporal que el trabajador sufra con ocasioacuten o consecuencia del trabajo que ejecutardquo [1] Lo anterior puede referirse bien sea a lesiones dentro del establecimiento legal de trabajo o a aquellas producidas en el trayecto desde o hacia el mismo De manera general se puede englobar el teacutermino hacia sucesos indeseados que interrumpan la continuidad del trabajo con posibilidad de causar lesioacuten a las personas directa o indirectamente relacionadas En contraste se conoce como seguridad de procesos a la disciplina encargada de evaluar la integridad de sistemas operativos con particular intereacutes en aquellos que involucran materiales o fuentes de energiacutea riesgosos Asimismo se disentildean estrategias de prevencioacuten y control de incidentes para reducir efectos toacutexicos explosivos o aquellos cuyas consecuencias impliquen dantildeo material ambiental o personal dentro y fuera del proceso [2] En ese sentido surge la necesidad de establecer normativas principios criterios y leyes formuladas para prevenir y controlar accidentes que puedan afectar el entorno Esto uacuteltimo se conoce como seguridad industrial lo cual involucra cuatro subsistemas como lo son Gente Equipos Materiales y Ambiente (GEMA) Su interaccioacuten resulta importante ya que cuando se tiene armoniacutea se estaacute en el estado operacional ideal pero siempre que exista un riesgo no controlado en alguna de ellas puede desencadenarse en los demaacutes subsistemas [1] Teniendo en consideracioacuten las crecientes cifras de accidentalidad a nivel industrial y a sabiendas de que la prevencioacuten y evaluacioacuten de las fallas pueden ser profilaacutecticas para la mortandad del trabajador se decidioacute llevar a cabo la presente guiacutea En esta se pretende estudiar la interaccioacuten humano ndash maacutequina con el fin de plantear meacutetodos de evaluacioacuten de confiabilidad humana y factor humano El propoacutesito de la guiacutea radica en la esperanza de reducir la probabilidad de falla asociada a dicha interaccioacuten en los diferentes sectores de la industria Para ello se propone una contextualizacioacuten al lector asociada a cada uno de los teacuterminos centrales del manual A continuacioacuten se expone una estructura temporalizada en disposicioacuten de ubicar los diferentes meacutetodos de evaluacioacuten Finalmente se desarrolla cada uno de los modelos acompantildeados de ejemplos o casos de estudio para facilitar la comprensioacuten del lector Cabe aclarar que se categorizan los modelos en teacuterminos de su campo de estudio en otras palabras confiabilidad humana y factor humano
Alcance
El presente documento se encuentra destinado a directivos analistas de riesgo y autoridades correspondientes al sector industrial que requieran adentrarse en el estudio y la cuantificacioacuten de la confiabilidad y el error humano en el campo laboral Se espera que su adopcioacuten de manera voluntaria permita desarrollar medidas de seguridad y factores preventivos con el fin de disminuir los accidentes industriales o mitigar las consecuencias asociadas a estos
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Marco Legal
Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]
bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados
bull Trabajadores dependientes e independientes
bull Trabajadores cooperados y en misioacuten
bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo
bull Empresas de servicios temporales
bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral
bull Administradoras de riesgos laborales
bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares
La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]
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CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
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antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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39
Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
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15
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17
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20
21
22
23
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27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
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Re
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Plan
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amb
ien
te
Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
Co
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
5
Marco Legal
Con el intereacutes de comprometerse con las poliacuteticas de proteccioacuten de los trabajadores en Colombia bajo la mira de convenios y normas internacionales el Ministerio de Trabajo creoacute el Sistema de Gestioacuten de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) Debe ser implementado por todos los empleadores y se espera que con el ldquoobjetivo de anticipar reconocer evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales [3] se desarrolle un programa por etapas que incluya la poliacutetica organizacioacuten planificacioacuten y auditoriacutea de las acciones de mejora A quieacutenes aplica [3]
bull Todos los empleadores puacuteblicos y privados
bull Trabajadores dependientes e independientes
bull Trabajadores cooperados y en misioacuten
bull Los contratantes de personal bajo contrato civil comercial o administrativo
bull Empresas de servicios temporales
bull Agremiaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral
bull Administradoras de riesgos laborales
bull La Policiacutea Nacional y las Fuerzas Militares
La gestioacuten de riesgos en Colombia estaacute estipulada por la ley 1523 de 2012 en la que se propone la generacioacuten de comiteacutes evaluadores y reguladores [4] En particular se establece en el artiacuteculo 42 la necesidad de evaluar el riesgo para toda entidad que en pleno desarrollo de sus actividades pueda incurrir en accidentes o peligros mayores Lo anterior considerando tanto factores de operacioacuten como eventualidades climaacuteticas y de infraestructura Por tal motivo la ley establece que el anaacutelisis de riesgo debe tener en cuenta las causas y fuentes del riesgo y a su vez evaluar la probabilidad de que ocurran consecuencias asociadas a las mismas De alliacute surge la necesidad de disentildear y proponer medidas profilaacutecticas para la reduccioacuten y prevencioacuten de riesgo mediante una ldquointervencioacuten dirigida a modificar o disminuir las condiciones de riesgo existentesrdquo [4]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
7
antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
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-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
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on
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Acc
ioacuten
ru
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aria
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Acc
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3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
39
Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
nto
Re
tro-
alime
ntacioacute
n
Co
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
6
CAPIacuteTULO 1 CONTEXTUALIZACIOacuteN Confiabilidad Humana
A la hora de contextualizar la confiabilidad dentro de una evaluacioacuten de desempentildeo de un sistema puede discretizarse en dos subcategoriacuteas La confiabilidad del sistema es la probabilidad de que un sistema disentildeado para trabajar a un tiempo especiacutefico lo haga de la manera correcta dado un tiempo inicial Por otro lado la confiabilidad de misioacuten evaluacutea la probabilidad de que el sistema realice una tarea esperada bajo la condicioacuten de que los sistemas auxiliares funcionan en un estado inicial No obstante en vista de que la presente se propone estudiar al ser humano como sistema es preciso categorizar toda una serie de factores que lo encasillan como tal [5] Para ello se espera seguir una silueta asociada al hombre como fuente de error identificando uacutenicamente lo asociado a la confidencialidad humana Todo lo anterior sin dejar de lado que las fuentes de error asociadas al sistema son interactuantes con influencias externas como se evidencia en la Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 1 Confiabilidad en Sistemas Hombre-Maacutequina [6]
Para ello Meister define la confiabilidad humana como la probabilidad de que un trabajo o tarea se ejecute de manera satisfactoria por el personal dada una restriccioacuten de tiempo A lo anterior Evans complementa que en caso de que el tiempo no sea un limitante la probabilidad estaacute asociada a que el individuo no realice actividades extraordinarias que puedan degradar el sistema [7] Asiacute entonces se proponen meacutetodos de anaacutelisis de confiabilidad humana (HRA) [5] En la presente se evaluaraacuten los maacutes utilizados en el campo los cuales seraacuten desglosados en el Capiacutetulo 3 Para la aplicacioacuten de los diferentes meacutetodos que propone el HRA se deben aclarar ciertos conceptos que seraacuten desarrollados en las secciones a continuacioacuten
Factor Humano
En un periodo de tiempo de 1986 a 2001 los diez accidentes maacutes grandes en misiones de la NASA representaron una peacuterdida de US$ 96 billones Durante estos mismos 15
input outputHombre Maacutequina
Confiabilidad de
la maacutequina
Confiabilidad
humana
Factores de
influencia
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antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
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Re
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alime
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Dato
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Dato
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
REFERENCIAS
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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antildeos se estima que US$ 186 billones fueron atribuidos a misiones espaciales fallidas en Estados Unidos y US$ 311 billones a fallas en misiones alrededor del mundo [8] Situaciones similares se han presentado en la industria de la medicina donde se estima que las peacuterdidas anuales alcanzan un valor de US$ 29 billones al antildeo [9] Asimismo accidentes como la planta nuclear de Three Mile Island en Harrisburg Pennsylvania que cubrioacute una peacuterdida de US$ 496 millones en 1979 [10] No obstante estas cifras no son comparables con las cantidades de vidas que se pierden diariamente por accidentes en campos industriales de medicina de transporte y demaacutes A pesar de ser atribuidos a diferentes factores la mayoriacutea de los accidentes mencionados pudieron ser prevenidos o sus consecuencias pudieron ser mitigadas por acciones de los operarios o por prevencioacuten de los disentildeadores
David Meister define el factor humano como el estudio de coacutemo los humanos completan asignaciones relacionadas al trabajo en el contexto del funcionamiento del sistema humano ndash maacutequina [11] Por otro lado Christopher Wickens establece que es el estudio de factores y herramientas de desarrollo que facilitan el cumplimiento de tres objetivos principales en la interaccioacuten del humano con el sistema mejorar el rendimiento incrementar la seguridad y aumentar la satisfaccioacuten del usuario [9] Adicionalmente el objetivo del factor humano consiste en aplicar el conocimiento en el disentildeo de sistemas que trabajen acomodaacutendose a los liacutemites del rendimiento humano y explotando las ventajas del operador en el proceso [12] Partiendo de esto se define el factor humano como el estudio de caracteriacutesticas que influyen en el resultado de la interaccioacuten entre el humano con un sistema con el fin de mejorar el resultado de un proceso especiacutefico El factor humano es un sector que se encuentra estrechamente relacionado con otras disciplinas como la psicologiacutea de la ingenieriacutea la ingenieriacutea cognitiva y la ergonomiacutea del factor humano En primer lugar el propoacutesito de la psicologiacutea de la ingenieriacutea es examinar las capacidades y limitaciones del cerebro humano en el aacuterea de procesamiento de informacioacuten [12] Por su parte la ingenieriacutea cognitiva se enfoca en los aspectos cognoscitivos asiacute como en los aspectos relacionados con el conocimiento del desempentildeo del sistema ya sea llevados a cabo por agentes humanos o mecaacutenicos [9] En contraste la ergonomiacutea del factor humano se enfoca en el aspecto del factor humano en relacioacuten con el trabajo fiacutesico [13] Asiacute pues partiendo de las disciplinas mencionadas el error humano seraacute relacionado con cada una de ellas con el fin de evaluar y predecir este aspecto en procesos industriales En este orden de ideas se define Error Humano como el comportamiento humano inapropiado que disminuye la eficiencia o seguridad de un sistema [9] El error humano puede ser clasificado de diferentes maneras una de ellas es la distincioacuten entre errores de comisioacuten y errores de omisioacuten Asiacute pues los errores de comisioacuten son aquellos que ocurren cuando el operario realiza una accioacuten que no debioacute haber llevado a cabo En contraste los errores de omisioacuten son aquellos en los que el operario falla en llevar a cabo la accioacuten que debioacute haber realizado Dentro de los errores de comisioacuten y omisioacuten se debe considerar si las acciones fueron intencionales o no Dicho esto si un error de comisioacuten ocurre de manera intencional se denomina
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ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
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Entre
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Re
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
8
ldquoequivocacioacutenrdquo Asimismo estos pueden ser causados por errores basados en el conocimiento donde existe una falla de percepcioacuten o entendimiento por parte del operario y errores basados en la regla que ocurren como consecuencia del desconocimiento o no aplicacioacuten de las reglas apropiadas Por otro lado un error de comisioacuten que ocurre de manera intencional como acto de sabotaje se denomina ldquoviolacioacutenrdquo Por el contrario si la accioacuten erroacutenea ocurrioacute de manera no intencional esto puede ocurrir debido a un ldquodescuidordquo cuando el error es de comisioacuten o ldquolapsordquo cuando el error es de omisioacuten [9]
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten del error humano
La causa de estos errores puede ser atribuida a defectos en el disentildeo entrenamiento mantenimiento o manejo [14] De igual manera cada defecto depende de tres categoriacuteas principales elementos fiacutesicos elementos cognitivos o intelectuales y elementos motivacionales [15] En primer lugar los elementos fiacutesicos hacen referencia a la fuerza la antropometriacutea y limitaciones en cualidades sensoriales y perceptivas [15] En segundo lugar los elementos cognitivos hacen referencia a tres factores principales La percepcioacuten es decir la respuesta del cerebro a estiacutemulos sensoriales relacionados con vista oiacutedo y demaacutes La decisioacuten que como su nombre lo indica hace referencia al decidir del operario con respecto a dicho estiacutemulo sensorial La accioacuten que respecta a la ejecucioacuten de la decisioacuten tomada previamente [12] Finalmente los elementos motivacionales que abarcan las emociones del operario en situaciones de emergencia o en procesos prolongados [15] Sin embargo es indispensable tener en consideracioacuten que a pesar de querer disminuir en la mayor medida posible estos errores si el errar no fuera una caracteriacutestica inherente del ser humano no habriacutea posibilidad de aprender [16]
Lapso Fallas de memoria
No intencional
Descuido Fallas de atencioacuten
Error humano
Equivocacioacuten
Errores basados en el
conocimiento
Errores basados en la regla
Intencional
Violacioacuten Actos de sabotaje
Violaciones de rutina
Comisioacuten
Omisioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
10
sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
13
Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
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-
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
14
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
15
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
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49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
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Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
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De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
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consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
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53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
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APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
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Dato
s de
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Entre
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
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5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
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A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
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APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
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Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
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Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
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APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
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APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA
CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Movido por el instinto de conservacioacuten y supervivencia el hombre se ha destacado por actuar en defensa de su salud tanto mental como corporal De alliacute que los principios de la seguridad industrial surjan como una medida individual en respuesta al inminente peligro No obstante en su calidad de ser social ha buscado la manera de establecer normatividades que garanticen el bien comuacuten dentro de la micro-sociedad que habitan Asiacute entonces surge la seguridad industrial sabiendo que ya en el antildeo 400 AC Hipoacutecrates recomendaba a los mineros el uso de bantildeos higieacutenicos a fin de evitar la saturacioacuten del plomo De manera similar durante la Revolucioacuten Francesa se establecen corporaciones dedicadas a resguardar a los artesanos pues se consideraban como la base de la economiacutea de la eacutepoca Sin embargo paralelo a los avances mecaacutenicos propios de la Revolucioacuten Industrial el iacutendice de mortalidad por accidentes labores aumentoacute significativamente [17] No obstante hasta 1867 en Massachusetts se promulgoacute una ley que requeriacutea la participacioacuten de inspectores de faacutebricas y antildeos maacutes tarde alliacute mismo se establecioacute la jornada obligatoria de 10 horas de trabajo al diacutea para la mujer Seguidamente en 1883 se promulgoacute en Paris la primera empresa asesora para los industriales que hasta la eacutepoca se favoreciacutean de la mano de obra sin restricciones para el lucro personal Para terminar la maacutexima instancia alcanzada en la temaacutetica surgioacute en el siguiente siglo con la inauguracioacuten de la Asociacioacuten Internacional del Trabajador (AIT) encargada de agrupar los sindicatos a nivel internacional Tras ella surgioacute la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) que busca gestionar y promulgar los derechos y principios de los trabajadores [17] El desarrollo acelerado de la era industrial moderna no ha permitido un avance equivalente en la evaluacioacuten de la seguridad industrial Aunque en la actualidad la necesidad de implementar edificaciones bajo normativas seguras ha forzado una sofisticacioacuten inminente todaviacutea existe una carencia en lo que respecta al ser humano [18] Asiacute entonces la industria ha venido aumentando su preocupacioacuten con respecto a temas relacionados al estudio de la influencia del hombre en la seguridad industrial y maacutes especiacuteficamente en los accidentes Lo anterior teniendo en consideracioacuten el ciclo de vida de un proceso que en teacuterminos industriales se compone de cuatro etapas principales concebir disentildear implementar y operar [19] Cada una de estas disciplinas requiere el trabajo en conjunto de ingenieros y operarios que buscan el funcionamiento oacuteptimo de cualquier proceso En ese orden de ideas existen diversos factores que afectan la eficiencia de dichos procesos lo cual ha llevado al desarrollo e implementacioacuten de metodologiacuteas que evaluacutean las posibles causas de falla De lo anterior se estima que entre 60 y el 80 de los accidentes de falla latente son contribuidos por el factor humano [20] En suma se sabe que 100000 seres humanos a nivel mundial mueren al antildeo por accidentes industriales 1500000 quedan heridos de gravedad y existen unas 600000
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
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-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
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on
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Acc
ioacuten
ru
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aria
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Acc
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3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
39
Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
nto
Re
tro-
alime
ntacioacute
n
Co
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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sustancias toxicas que producen enfermedades profesionales [17] Partiendo de esto es posible concluir que el factor humano y la confiabilidad humana son de gran incidencia en los mismos 1900 ndash 1913 A lo largo del siglo XIX maacutes especiacuteficamente despueacutes de la Revolucioacuten Industrial inventos como los aviones los submarinos y las locomotoras requeriacutean de humanos que fueran capaces de cumplir con diversas tareas para alcanzar el objetivo del artefacto A lo largo de este periodo las uacutenicas pruebas realizadas para relacionar el humano con la maacutequina eran de intento y error Durante estas el humano estaba en las condiciones de funcionar con la maacutequina es decir era aceptado o no En otras palabras el esfuerzo era basado en acomodar el humano a la maacutequina en lugar de disentildear una maacutequina que se acomodara a las diversas condiciones humanas [15] No fue sino hasta el antildeo 1900 que nacen los primeros estudios del factor humano cuando el inventor americano Simon Lake estudioacute los factores psicoloacutegicos de diferentes operarios durante pruebas en un submarino En particular se encargoacute de evaluar la habilidad de resistir condiciones peligrosas como falta de oxiacutegeno gases toacutexicos mareo y espacios estrechos Dichos estudios lograron determinar que el humano era un factor potencial negativo que restringiacutea la utilidad del sistema de donde nace la ergonomiacutea del factor humano (HFE) [15] 1914 ndash 1918 (Primera Guerra Mundial) En 1914 con la llegada de la primera guerra mundial se dio lugar a maacutequinas como tanques o aviones maacutes pequentildeos y sofisticados Las condiciones iniciales para el reclutamiento de pilotos eran la determinacioacuten la educacioacuten y el caraacutecter de una persona capaz de convertirse en un oficial de la Armada No obstante debido a la demanda de pilotos para la guerra la Asociacioacuten Americana de Psicologiacutea (APA por sus siglas en ingleacutes) desarrolloacute una serie de pruebas mentales y psicoloacutegicas que seriacutean probadas en cadetes de la armada Partiendo de este estudio se concluyoacute que aquellos con mejores resultados en el entrenamiento eran emocionalmente estables y presentaban niveles considerables de percepcioacuten y alerta mental [15] 1939 ndash 1945 (Segunda Guerra Mundial) Para la segunda guerra mundial avances tecnoloacutegicos que requeriacutean habilidades fiacutesicas y mentales superiores fueron adicionados a las maacutequinas Asiacute pues un factor indispensable eran las habilidades de percepcioacuten requeridas para procesar la informacioacuten de radares y sistemas fotograacuteficos Teniendo en cuenta la cantidad de personal solicitado no era viable seguir el principio de acomodar el humano a las maacutequinas como ocurrioacute en la primera guerra mundial Como consecuencia psicoacutelogos e ingenieros unieron sus trabajos para disentildear sistemas que sacaran provecho al rendimiento humano [15]
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Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
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-
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-
-
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-
-
- -
-
-
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
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en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
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enci
on
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Acc
ioacuten
ru
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aria
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po
Acc
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3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
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49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
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50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
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53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
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cia
Dato
s de
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Habilidades
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
11
Posterior a la guerra la armada dio a conocer los resultados de los estudios realizados durante este periodo La Fuerza Aeacuterea de la Armada publicoacute 19 voluacutemenes que enfatizaban la seleccioacuten y prueba del personal Dentro de estos los de mayor intereacutes dentro del campo de la ergonomiacutea del factor humano (HFE) fueron el volumen 8 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el entrenamiento de pilotosrdquo y el volumen 19 ldquoInvestigacioacuten Psicoloacutegica en el Disentildeo de Equiposrdquo [15] 1960 ndash 1981 Dentro de los precursores en el tema se encuentra Jens Rasmussen Como miembro de la organizacioacuten de investigacioacuten Risoslash y profesor de la Universidad Teacutecnica de Dinamarca (DTU) experto en seguridad e investigacioacuten de accidentes Rasmussen desarrolloacute diversos estudios en el campo del factor humano en procesos industriales Este enfoque comenzoacute en la deacutecada de los antildeos sesenta cuando el equipo de Risoslash decidioacute hacerse cargo del estudio del funcionamiento de tres reactores El objetivo principal era evaluar la probabilidad de fallo del equipo asiacute como el grado de redundancia requerido en los sistemas de seguridad de respaldo con el fin de lograr el nivel de seguridad deseado en el reactor Como resultado se obtuvo que los fallos del equipo recaiacutean en el grado de redundancia del sistema Ademaacutes de la implementacioacuten del modelo analiacutetico fue llevado a cabo una recoleccioacuten de datos empiacutericos donde se observaron las fallas de cada uno de los componentes en un periodo de tiempo de dos antildeos Basado en los resultados el grupo de investigadores bajo la orientacioacuten de Rasmussen llegoacute a la conclusioacuten de que a pesar de disentildear sistemas redundantes de seguridad con una confiabilidad teacutecnica extremadamente alta el equipo auacuten presentariacutea fallas [21] A partir de esto al descubrir que existen otros factores que interfieren en el buen desarrollo de un proceso se realizoacute un anaacutelisis de accidentes industriales Este consistioacute en el estudio de 29 casos con consecuencias mayores en el campo de energiacutea nuclear en un periodo de tiempo entre 1959 y 1965 asiacute como 100 casos de accidentes de transporte aeacutereo entre 1959 y 1967 [21] De alliacute derivaron tres conclusiones principales En primer lugar La mayoriacutea de los accidentes son iniciados durante periodos de operaciones no rutinarias es decir mantenimiento iniciacioacuten y experimentacioacuten En segundo lugar tres cuartos del total de casos estudiados fueron accidentes causados por acciones erroacuteneas de los operarios Por uacuteltimo en la mayoriacutea de los casos el operario estariacutea en la capacidad de prevenir los accidentes o mitigar las consecuencias si este hubiera tenido total conocimiento del estado actual del sistema [22] Llegado a este punto la orientacioacuten de las investigaciones del grupo Risoslash cambioacute hacia un enfoque humano Fueron conducidos cuatro estudios diferentes de los cuales derivaron cuatro modelos para evaluar el factor humano en procesos industriales que dariacutean pie a investigaciones futuras [21] Dichos modelos son las ldquoEstrategias Mentalesrdquo ldquoEscalera de Decisioacutenrdquo ldquoJerarquiacutea de abstraccioacutenrdquo y ldquoTaxonomiacutea SRKrdquo y seraacuten desarrollados con maacutes profundidad maacutes adelante en el presente documento
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
13
Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
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po
Acc
ioacuten
ru
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da
Acc
ioacuten
esp
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l a t
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po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
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Acc
ioacuten
ru
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Acc
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3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
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49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
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50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
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53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
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cia
Dato
s de
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Habilidades
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
12
A continuacioacuten se muestra una liacutenea del tiempo enfocada en la historia de la confiabilidad y el factor humano en conjunto con los meacutetodos que seraacuten estudiados en la presente guiacutea Es indispensable tener en consideracioacuten que los modelos mencionados no son los uacutenicos aplicados a este campo Sin embargo la decisioacuten de incluirlos en este trabajo se basa en su frecuencia de uso y aplicabilidad a diferentes tipos de procesos industriales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
13
Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
14
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
15
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
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Acc
ioacuten
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ioacuten
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n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
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31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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Ilustracioacuten 3 Liacutenea del tiempo
1840 1867
Pruebas de intento y error
1900 - 1913 1883
Simon Lake Pionero en el estudio de HF
Pruebas con submarinos
1914 - 1918
Primera guerra mundial Desarrollo de
pruebas psicoteacutecnicas APA
1939 - 1945
Segunda guerra mundial Investigaciones
psicoloacutegicas USAF
1960
Jens Rasmussen con Grupo Risoslash empiezan
investigaciones en el campo del HF
1971
HTA - Annet Duncan y Stammers
1973
Estrategias Mentales - Rasmussen y Jensen
1974
Escalera de decisioacuten - Rasmussen
1979
SRKT - Rasmussen
1982
OATS - Hal et al
1983
THERP - Swain et al
1986 1986
SHERPA - Embrey et al HEART - Williams
1988
CADET - Gall et al
1991
AEB - O Svenson
1999
2005
HET - Stanton et al
Massachusetts Surge una ley que
requiere la participacioacuten de inspectores
de faacutebricas
Paris Se crea la primera empresa
asesora para los industriales
THEA - Pocock Wright y Harrison
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
14
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
15
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
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26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
39
Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
43
Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
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Entre
na-
mie
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Re
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d
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
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5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
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A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
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59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
14
CAPIacuteTULO 3 INTRODUCCIOacuteN A LOS MODELOS PARA
EVALUAR LA CONFIABILIDAD Y EL ERROR HUMANO
Se define como modelo ldquoLa representacioacuten interna de las propiedades o restricciones en el entorno que determina las interrelaciones entre los datos que se pueden observar desde el entorno En la actividad mental dichos modelos se utilizan para predecir eventos futuros y respuestas del entorno a las acciones humanas para encontrar las causas de los eventos observados para determinar los cambios apropiados en el entorno para obtener respuestas deseables etcrdquo [22] Con esto dicho el presente capiacutetulo se encargaraacute de explicar de manera detallada cada uno de los modelos o meacutetodos escogidos para evaluar la confiabilidad y el factor humano en diferentes aspectos de la industria Adicionalmente para cada uno de estos seraacute explicado un ejemplo del modelo aplicado a diferentes tipos de industrias Para esto es indispensable considerar que los errores que pueden afectar un proceso o una tarea pueden ser causados por el humano teniendo en cuenta el desempentildeo del operador (ver APEacuteNDICE A) por el sistema o por la interaccioacuten humano ndash sistema A continuacioacuten se muestra un resumen de los modelos estudiados en este manual
Tabla 1 Clasificacioacuten de los modelos estudiados
Nombre Tipo de evaluacioacuten Antildeo Autores Referencias
Anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas (HTA) Factor Humano 1971 Annett Duncan y Stammers [26][27][28]
Estrategias mentales (ME) Factor Humano 1973 Rasmussen y Jensen [21][22]
La escalera de decisioacuten (TDL) Factor Humano 1974 Rasmussen [21][24]
Taxonomiacutea de habilidades reglas y
conocimientos (SRKT)Factor Humano 1979 Rasmussen [21][25]
Aacuterbol de accioacuten del operador (OATS) Confiabilidad Humana 1982 Hal et al [40][41]
Teacutecnica para la prediccioacuten de la tasa
de error humano (THERP)Confiabilidad Humana 1983 Swain et al [38][39]
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y
prediccioacuten de errores humanos
(SHERPA)
Confiabilidad Humana 1986 Embrey et al [42][43][44]
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten
de error humano (HEART)Confiabilidad Humana 1986 Williams [49][50]
Teacutecnica de evaluacioacuten de acciones y
decisiones criacuteticas (CADET)Confiabilidad Humana 1988 Gall et al [23][42][51]
Modelo de anaacutelisis de accidentes y
funciones de barrera (AEB)Confiabilidad Humana 1991 Svenson [45][46][47][48]
Teacutecnica para la evaluacioacuten de errores
humanos (THEA)Factor Humano 1999 Pocock Wright amp Harrison [29][30][31]
Plantilla de error humano (HET) Factor Humano 2005 Stanton et al [32]
Prediccioacuten cuantitativa (QP)Factor Humano Confiabilidad
Humana- - [15]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
15
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
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18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
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30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
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31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
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32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
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33
La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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34
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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35
anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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36
Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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37
Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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38
generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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40
B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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41
3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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42
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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44
A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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45
Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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46
Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
47
Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
48
Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
nto
Re
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Co
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Dato
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amb
ien
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
Co
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
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Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
15
MODELOS PARA EVALUAR EL FACTOR HUMANO
Estrategias Mentales
Los operarios procesan informacioacuten de manera diferente en funcioacuten de una situacioacuten Por ende se considera uacutetil tratar de entender las estrategias o rutinas de procesamiento mental que adoptan los operarios al momento de resolver diferentes problemas [21] [23] El presente modelo consta de tres secciones principales como son la recoleccioacuten de datos a partir de un protocolo verbal la preparacioacuten de los datos recolectados y el anaacutelisis de estos las cuales se evidencian de manera resumida en la Ilustracioacuten 4
Recoleccioacuten de datos
1 Solicitar al operario una explicacioacuten en teacuterminos cotidianos de sus pensamientos sensaciones y acciones de un proceso ante un equipo que presente una falla
2 Grabar y transcribir el testimonio de cada uno de los operarios 3 Solicitar al operario que lea el testimonio frente a la maacutequina en su lugar de
trabajo con el fin de que corrija errores o adicione informacioacuten que se ha omitido
4 Paralelo a esto el analista debe revisar el reporte y aclarar teacuterminos con el operario con el fin de garantizar que los datos sean entendibles e interpretables
Preparacioacuten de datos recolectados
1 Realizar un esquema de codificacioacuten preliminar con el fin de estandarizar los protocolos Para esto se asigna un nuacutemero a cada accioacuten recurrente que se visualice en los protocolos verbales estudiados
2 Analizar la estructura de los protocolos con el fin de evaluar si fue bien capturada por el esquema propuesto
3 A partir de las discrepancias observadas realizar cambios en el esquema y realizar el proceso nuevamente
Anaacutelisis de datos Con el fin de comparar los datos recolectados de cada operario se debe organizar la informacioacuten en el formato de preferencia El primer formato es una matriz de conectividad que muestra transiciones de primer orden El segundo formato es una lectura graacutefica de las instrucciones del protocolo ordenadas en secuencia temporal
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
16
Ilustracioacuten 4 Pasos para desarrollar el modelo de Estrategias Mentales
Ejemplo
El presente caso de estudio se llevoacute a cabo en el laboratorio Risoslash mediante el uso de equipo electroacutenico Fueron tenidos en cuenta 8 diferentes equipos cada uno con una falla en particular Asimismo 6 teacutecnicos profesionales participaron en el estudio Partiendo de esto un total de 45 casos fueron de los cuales solo 30 fueron estudiados a fondo Una vez fue completada la etapa de recoleccioacuten de datos los analistas proceden a codificar los mismos Para esto fue asignada a cada accioacuten un nuacutemero especiacutefico de igual manera un grupo de acciones similares compone una letra de la taxonomiacutea (A-W) Para ver con maacutes detalle la codificacioacuten diriacutejase al APEacuteNDICE B (Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea) A continuacioacuten los resultados son ordenados
Explicacioacuten del operario
sobre la secuencia de
acciones ante una falla
Estandarizar los protocolos
asignando un nuacutemero a
cada accioacuten
Organizar la informacioacuten
seguacuten el formato de
preferencia
Grabacioacuten y transcripcioacuten
del testimonio del
operario
Analizar la estructura
general de los protocolos
Evaluar las diferencias entre
los datos recolectados de
cada operario
Correccioacuten de errores en el
testimonio por parte del
operario
Realizar cambios en el
caso de encontrar
discrepancias en el
proceso
Revisioacuten del reporte final y
aclaracioacuten de teacuterminos
Recoleccioacuten de datos
Codificacioacutende datos
Anaacutelisis de datos
Es importante considerar la posibilidad de que el analista desarrolle rutinas fijas como consecuencia
de la multitud de situaciones es por esto que se deben proporcionar largos recesos para poder volver
al material con mente abierta
Es imperativo el trabajo en conjunto con varios analistas que critiquen los modelos realizados entre siacute
esto con el fin de identificar queacute aspectos diferentes son por debilidad en las definiciones y cuales son
por interpretacioacuten erroacutenea
Finalmente es importante que el analista tenga conocimiento en el campo de la ingenieriacutea para facilitar
el entendimiento de teacuterminos manipulaciones y medidas [23]
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
17
en una matriz de conectividad donde se observa la frecuencia de las acciones en la parte superior de esta ( Tabla 2)
Tabla 2 Matriz de conectividad ejemplo ME
A partir de los resultados y la taxonomiacutea mostrada se puede observar que las acciones maacutes recurrentes son procedimientos regidos por experiencia y procedimientos regidos por diagramas o manuales Los analistas concluyen que los operarios maacutes experimentados hacen diversas observaciones en secuencia de decisiones simples Sus meacutetodos se basan en una buacutesqueda general que no dependen del sistema ni de una falla especiacutefica Por el contrario tratan cada observacioacuten de manera individual con un juicio de buenomalo el cual carece de informacioacuten de fondo pero es extremadamente raacutepido El operario centra su objetivo principal en encontrar donde se encuentra ubicado el componente que falla en lugar de centrarse en una tarea de tipo problema ndash solucioacuten Finalmente la estructura general del sistema es desglosada en subsistemas etapas o componentes de manera que cada uno de los subsistemas es analizado de una manera jeraacuterquica lo que facilita lograr el objetivo de manera maacutes raacutepida
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
30 -5 14 -1 24 -4 12 12 61 19 15 19 -9 -6 -- 24 -4 27 27 34 60 -2 53
A -6 -- -- -- -2 -- -1 -1 -6 -3 -- -- -1 -- -- -1 -1 -4 -4 -- -- -- --
B -- -- -1 -- -1 -- -- -- -2 -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- --
C -- -- -- -- -- -- -1 -- 10 -- -1 -- -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- --
D -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
E -2 -- -1 -- -- -- -- -1 -7 -1 -- -- -- -- -- -4 -8 -- -3 10 -1 -7
F -- -- -- -- -1 -- -1 -- -1 -- -- -- -- -- -- -1 -- -1 -- -- -3 -- -1
G -- -1 -1 -- -2 -- -1 -- -2 -- -- -1 -- -- -- -- -1 -1 -2 -- -8 -- -3
H -- -1 -2 -- -- -- -2 -- -1 -1 -- -- -- -- -- -1 -- -2 -3 -- -9 -1 --
I -1 -1 -3 -1 -1 -1 -1 -2 -3 -5 12 17 -5 -2 -- -4 -1 -- -- 16 14 -- 21
J -2 -1 -- -- -- -- -1 -1 -6 -3 -- -- -- -- -- -3 -- -1 -1 -1 -- -4
K -1 -- -3 -- -- -1 -2 -- -2 -- -1 -- -1 -1 -- -1 -- -- -3 -6 -4 -- -5
L -1 -1 -2 -- -1 -- -- -1 -1 -- -- -- -- -1 -- -3 -- -- -6 -9 -- 10
M -1 -- -- -- -1 -- -- -1 -2 -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -3 -5 -1 -- -2
N -- -- -- -- -- -- -- -- -2 -- -- -- -1 -- -- -1 -- -- -1 -4 -1 -- --
O -- -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
P -3 -- -- -- -3 -1 -- -2 -7 -1 -1 -1 -- -- -- -- -- -4 -- -- -- -- --
Q -- -- -- -- -2 -- -1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -1 -- -- -- -- --
R -8 -- -- -- -6 -1 -- -- -5 -5 -- -- -1 -- -- -1 -- -- -- -- -- -- --
S -5 -- -- -- -4 -- -1 -3 -3 -- -- -- -- -1 -- -3 -1 -3 -3 -- -- -- --
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
18
La Escalera de Decisioacuten
Para el desarrollo del modelo de La escalera de decisioacuten Rasmussen utiliza el esquema de codificacioacuten mostrado en la Ilustracioacuten 5 que se parte en tres pasos principales Pasa de percepcioacuten a toma de decisiones y finaliza en accioacuten No obstante el autor concluye que este modelo lineal no se ajusta a su campo de estudio pues el comportamiento de los operarios era ldquomucho maacutes flexible oportunista y econoacutemicordquo que el modelo presentado [24] En otras palabras la secuencia no era lineal cuando el operario era capaz de identificar situaciones y tomar rutas diferentes para completar una accioacuten o tarea Partiendo de esto el autor propone la escalera de decisioacuten (Ilustracioacuten 6) como un modelo para capturar el comportamiento oportunista y oacuteptimo de los operarios [21] [24]
Ilustracioacuten 5 Modelo lineal del procesamiento de la actividad humana
En este orden de ideas para llevar a cabo el presente meacutetodo es necesario realizar el
procedimiento de protocolos verbales mostrados en el modelo de Estrategias mentales No
obstante al momento de estudiar los resultados el analista debe percibir una situacioacuten
anormal cuando el operario se desviacutea del curso esperado u omite alguno de los pasos
mostrados en el modelo de escalera de decisioacuten
Observacioacuten InterpretacioacutenDefinicioacuten
de tareasEjecucioacuten
Activacioacuten Identificacioacuten EvaluacioacutenFormulacioacuten del
procedimiento
Percepcioacuten Toma de decisiones Accioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
19
Ilustracioacuten 6 Modelo de Escalera de Decisioacuten
Evaluacioacuten de los
criterios de rendimiento
Ambi-
guumledad
Tarea
final
Interpretacioacuten
de las consecuencias de
la tarea seguridad
eficiencia etc
Estado
del sistEstado
de la tarea
Identificacioacuten
del estado presente
del sistema
Definicioacuten de la
tarea Seleccionar los
cambios pertinentes
del sistema
Conjunto
de obsTarea
Observacioacuten
de informacioacuten
Formulacioacuten del
proceso Plan y
secuencia de acciones
Alerta Proced
Activacioacuten
Deteccioacuten de
necesidad de accioacuten
Respuesta preestabelcida
Ejecucioacuten
de acciones
coordinadas
Actividades de Estados de conocimiento
procesamiento de datos a partir del procesamiento
de datos
iquestQueacute estaacute pasando
iquestCausas
iquestEfecto
iquestQueacute objetivo
escoger
iquestCuaacutel es el estado
del objetivo
iquestCuaacutel es el cambio
apropiado en la
condicioacuten de operacioacuten
iquestCoacutemo hacerlo
Interrumpir en
teacuterminos de tiempo
Percibir en teacuterminos
de accioacuten
Percibir en teacuterminos
de tarea
Percibir como
estado del sistemaIdent en teacuterminos
del proceso
Ident en teacuterminos de
tarea
Ident en teacuterminos
del estado
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
20
Taxonomiacutea de Habilidades Reglas y Conocimiento
Este meacutetodo se encarga del anaacutelisis de datos del comportamiento humano en situaciones representativas Asimismo postula tres maneras diferentes en las que el operario puede interactuar con el ambiente y las cuales deben ser utilizadas como forma de anaacutelisis para los resultados obtenidos en este meacutetodo (Ilustracioacuten 7) El primer nivel hace referencia al comportamiento basado en habilidades (Skill Based Behaviour SBB) Este representa un desempentildeo senso ndash motor durante actividades que se llevan a cabo sin control consciente como patrones de conducta fluidos automaacuteticos y altamente integrados bajo una intencioacuten especiacutefica [25] Por su parte el segundo nivel abarca el comportamiento basado en las reglas (Rule Based Behaviour RBB) Para este caso los procedimientos o sub ndash rutinas llevadas a cabo durante una situacioacuten familiar son controladas por una regla establecida Esta pudo derivar empiacutericamente de situaciones previas similares o comunicada por otra persona en forma de instruccioacuten [25] Finalmente el tercer nivel consiste en el comportamiento basado en el conocimiento (Knowledge Based Behaviour KBB) Usualmente el KBB toma lugar en situaciones no familiares en donde las reglas o conocimientos previos no son de mayor utilidad por lo que se considera necesario adquirir un nivel conceptual maacutes alto Partiendo de esto se derivan diferentes planes de accioacuten en aras de cumplir un objetivo especiacutefico que son probados fiacutesicamente en el sistema por intento y error [25]
Ilustracioacuten 7 Niveles de interaccioacuten entre el humano y el ambiente
Este modelo se basa principalmente en la experiencia del operario adquirida por situaciones previas
Como consecuencia el analista puede identificar diversias situaciones que carezcan de fundamento
teoacuterico pero que sin embargo no invaliden el comportamiento correcto del operario
Notas para el analista
Controlado por meta (KBB)
Identificacioacuten Decisioacuten de la
accioacuten
Planeacioacuten del
procedimiento Nivel 3
Orientado por meta (RBB)
Reconocimiento Asociacioacuten
estadoaccioacuten
Reglas almacenadas
para la accioacuten Nivel 2
por objetivo (SBB)
Nivel 1
Informacioacuten de
tiempo - espacio
Acciones
Descripciones tiacutepicas del procesamiento de datos por parte de humanos
Nivel 3 Estrategias heuriacutesticas para la resolucioacuten de problemas modelos de inteligencia artificial
Nivel 2 Modelos de lenguaje natural tablas de decisioacuten mallas asociativas conjuntos difusos
Nivel 1 Modelos de control teoacutericos descripciones de ganancia de ancho de banda muestreo y teoriacutea de fila
Patrones sensomotores
automaacuteticos Formacioacuten de caracteriacutesticas
Input sensorial
Orientado o controlado
3
1
2
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21
Dicho esto el modelo consiste uacutenicamente en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos Se deja a criterio del analista elegir la mejor forma de recoleccioacuten de datos (pe protocolos verbales observaciones) Una vez en este punto los errores observados deben ser clasificados en tres grupos principales
1 Errores de omisioacuten 2 Errores de comisioacuten 3 Actos extrantildeos (Que afectan otros sistemas)
Los resultados deben ser organizados en el formato mostrado en la Tabla 3 donde se permite reportar la frecuencia de cada uno de los errores presentados durante el procedimiento A continuacioacuten se procede a la fase de anaacutelisis de los datos recolectados donde es preciso considerar los tres niveles de interaccioacuten entre el ambiente y el humano
Tabla 3 Plantilla para la recoleccioacuten de datos (SRKT)
Var
ios
sin
men
cio
nar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
Varios
Distraccioacuten
Asociacioacuten familiar
Capacidad excedida
Estado de alerta bajo
Variabilidad manual falta de precisioacuten
Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
Omisioacuten de un acto administrativo
Omisioacuten otro
Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
Esperar asumir en lugar de observar
Conocimiento insuficiente del sistema
Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
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22
Ejemplo El presente caso de estudio se encuentra centrado en errores observados en la industria nuclear maacutes especiacuteficamente se encuentra ligado informes de eventos de licenciatarios Fueron analizados un total de 111 casos dentro de los cuales fueron estudiadas de manera separada situaciones de calibracioacuten configuracioacuten y puesta en marcha de un equipo o proceso De lo anterior fueron obtenidos los siguientes resultados mostrados en la Ilustracioacuten 8
Ilustracioacuten 8 Recoleccioacuten de datos ejemplo SRKT
Es importante tener en cuenta que este meacutetodo no evaluacutea la frecuencia de todos los errores cometidos
durante la interaccioacuten por el contrario tiene en cuenta los errores que no son inmediatamente
corregidos por el operador En evidencia errores humanos que esteacuten vinculados a fallas latentes del
sistema no podraacuten ser corregidos de manera inmediata por lo que seraacuten presentados en reporte del
meacutetodo
Notas para el analistaV
ario
s s
in m
enci
on
ar
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a t
iem
po
Acc
ioacuten
ru
tin
aria
a d
eman
da
Acc
ioacuten
esp
ecia
l a t
iem
po
Ad
ho
c im
po
rvis
acioacute
n
3 5 2 4 1 Varios
1 1 1 Distraccioacuten
2 1 3 Asociacioacuten familiar
1 Capacidad excedida
1 8 1 Estado de alerta bajo
5 2 3 Variabilidad manual falta de precisioacuten
1 4 4 1 Topograacutefico orientacioacuten espacial inadecuada
Interferencia de rutina familiar
11 25 4 13 3 Omisioacuten de un acto funcionalmente aislado
2 6 1 2 1 Omisioacuten de un acto administrativo
11 5 1 Omisioacuten otro
1 9 1 Equivocacioacuten intercambio de posiciones alternativas
1 6 1 2 Esperar asumir en lugar de observar
1 1 Conocimiento insuficiente del sistema
3 8 4 Consideracioacuten inadecuada de los efectos secundarios del proceso
7 2 8 3 Relaciones consideradas de manera inadecuada condicioacuten causal latente
1 Datos de referencia considerados inadecuadamente
Situacioacuten de la tarea
Tipo de error
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
23
En primer lugar se puede observar que la mayor contribucioacuten de error es producto de la omisioacuten de pasos a lo largo del proceso especialmente en pasos que deberiacutean haberse llevado a cabo en la fase final de una tarea En contraste los errores menos cometidos fueron los causados por la interferencia de una rutina familiar Adicionalmente se observa que los mecanismos psicoloacutegicos son los mayormente responsables de errores humanos en sistemas complejos de este tipo
Prediccioacuten Cuantitativa
El modelo de prediccioacuten cuantitativa a diferencia de los meacutetodos mencionados anteriormente tiene un enfoque numeacuterico para evaluar la probabilidad de error basado en diferentes pruebas fiacutesicas A pesar de ser un modelo independiente se puede usar como una extensioacuten de los demaacutes meacutetodos de evaluacioacuten de error humano para determinar numeacutericamente la probabilidad de error en un proceso [15]
119875119903119900119887119886119887119894119897119894119889119886119889 119889119890 119890119903119903119900119903 = 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904 119890119899 119897119886119904 119902119906119890 119904119890 119890119907119894119889119890119899119888119894119886119903119900119899 119906119899119900 119900 119898aacute119904 119890119903119903119900119903119890119904
119879119900119905119886119897 119889119890 119900119901119890119903119886119888119894119900119899119890119904
Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
El modelo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas se encarga principalmente en desglosar una accioacuten o tarea en todos sus componentes con el fin de evaluar coacutemo el ser humano interactuacutea con un sistema dependiendo de varios aspectos del ambiente en el que la interaccioacuten se desarrolla [26] Asiacute pues los tres principios por los que se rige el HTA son los siguientes
1 En el nivel maacutes alto se ubica una tarea que consista en una operacioacuten que se encuentre definida en teacuterminos de su objetivo Este objetivo debe estar guiado por la meta del proceso en teacuterminos reales de produccioacuten calidad u otro tipo de criterio [27]
2 La operacioacuten puede ser desglosada en sub ndash operaciones donde cada una debe estar definida por un sub ndash objetivo medido en teacuterminos reales [27]
3 Debe existir una relacioacuten de inclusioacuten entre los objetivos y los sub ndash objetivos
con el fin de cumplir un orden jeraacuterquico de la tarea o accioacuten En otras palabras debe existir una secuencia loacutegica entre los niveles superiores e inferiores [27]
Para afinidad del modelo es importante tener en cuenta que este tipo de anaacutelisis da lugar al desarrollo de niveles indefinidos de sub ndash objetivos Como consecuencia el criterio establecido por los autores del modelo establece que al multiplicar la probabilidad de falla (P) por el costo de esta (C) y obtener un resultado aceptable el anaacutelisis de la tarea debe culminar [28]
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24
Una vez se tiene una estructura jeraacuterquica dividida en niveles como la que se muestra en la Ilustracioacuten 9 el analista procede a evaluar los errores existentes o los errores posibles que pueden tomar lugar tanto por parte del operario como por parte del sistema [27]
Ilustracioacuten 9 Estructura por niveles para HTA
Para esto se debe llenar el formato mostrado en la Tabla 4 donde se describe la informacioacuten relevante del proceso En este orden de ideas la primera columna hace referencia al nuacutemero de accioacuten correspondiente en la segunda columna se describe la accioacuten asiacute como su sub ndash objetivo marcando un R cuando esta sea re ndash descrita en otra parte del proceso A continuacioacuten la tercera columna debe ser marcada con una X en caso de observar dificultades en el input (I) o feedback (F) del proceso Finalmente la cuarta columna debe ser marcada con una X para todo caso en el que el analista observe alguna dificultad de accioacuten (A) durante el funcionamiento de la tarea [27]
Tabla 4 Formato de recoleccioacuten de datos para HTA
111 Primera
accioacuten para
cumplir 11
112 Segunda
accioacuten para
cumplir 11
113 Tercera
accioacuten para
cumplir 11
121 Primera
accioacuten para
cumplir 12
1131 Primera
accioacuten para
cumplir 113
0 Tarea a evaluar en
teacuterminos del su objetivo
1 Primera accioacuten
para cumplir 0
2 Segunda accioacuten para
cumplir 0
3 Tercera accioacuten
para cumplir 0
4 Cuarta accioacuten
para cumplir 0
11 Primera
accioacuten para
cumplir 1
12 Segunda
accioacuten para
cumplir 1
31 Primera
accioacuten para
cumplir 3
41 Primera
accioacuten para
cumplir 4
No Descripcioacuten de la operacioacuten y notas (R = re - descripcioacuten) I o F A Re - descripcioacuten
En el caso de no tener los valores exactos de probabilidad de falla (P) o costo de falla ( C) el analista
debe encargarse de hallar un aproximado bien sea por criterio propio o por un estudio maacutes profundo
del escenario Si se prefiere el analista puede hacer uso de el modelo de Prediccioacuten Cuantitativa
explicado en este documento
Notas para el analista
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25
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos En la Ilustracioacuten 10 se despliega la estructura por niveles para HTA en torno a la primera unidad en servicio
Ilustracioacuten 10 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas
Teacutecnica para la Evaluacioacuten de Errores Humanos Este meacutetodo estaacute principalmente destinado a identificar los problemas o errores referentes a la planificacioacuten y ejecucioacuten de acciones durante la etapa de disentildeo de un proceso [29] Principalmente el modelo emplea un meacutetodo sistemaacutetico en el que se hacen diferentes tipos de preguntas referentes al tema y se explora un disentildeo interactivo del sistema basado en el funcionamiento del equipo teniendo en cuenta un escenario especiacutefico [30] En otras palabras se encarga de contextualizar los errores
151 Mejora
la carga
teacutermica
162 Inyeccioacuten
de oxiacutegeno por
la llama central
163
Inyeccioacuten de
oxiacutegeno por la
llama lateral
12 El reactor 1003 se
pone al servicio
113 Inyeccioacuten
de vapor en
tubos
112
Incremento de
la temperatura
1122
Aumento de
aire
114 Inyeccioacuten
de gas en tubos
1114
Encendido
de la llama
oacuteptica
1121
Aumento de
combustible
131 La
llama central
se pone a
servicio
132 Mejora
la carga
teacutermica de la
llama central
1113 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
133 La
llama lateral
se pone a
servicio
1111 El B-
1001 y 1002
se ponen a
servicio
1112
Aumento en
la presioacuten
de
combustible
161
Inyeccioacuten de
gas natural
134 Mejora la
carga teacutermica
de la llama
lateral
16 El auto -
termal se pone
al servicio
111
Preparacioacuten
de la llama
0 Unidad 1 en
servicio
11 El horno 1001
se pone al
servicio
13 El FH-1001 se
pone al servicio
15 El FH-1002
se pone al
servicio
14 Control de
presioacuten y
temperatura
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
26
como consecuencia de influencias del ambiente o el entorno en el que se dan a lugar partiendo de la teacutecnica mostrada en la Ilustracioacuten 11 En este orden de ideas la seccioacuten de input conlleva la descripcioacuten detallada del proceso para cada uno de los escenarios que se pretende evaluar [29] A lo largo de este proceso es indispensable tener en cuenta los agentes involucrados efectos externos el contexto de la tarea entre otros Para una explicacioacuten maacutes detallada sobre la descripcioacuten del escenario ir a APEacuteNDICE C (Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario) Llegado a este punto es preciso estudiar la estructura del escenario o la accioacuten a evaluar Para esto dentro de muchos otros modelos se puede utilizar el meacutetodo HTA mencionado anteriormente donde el THEA debe ser aplicado a cada uno de los sub ndash objetivos presentes en el HTA
Ilustracioacuten 11 Teacutecnica para el desarrollo de THEA
A continuacioacuten para la seccioacuten de anaacutelisis de errores se adopta un formato de cuestionario donde es preciso evaluar los errores posibles que pueden interferir en el oacuteptimo desarrollo del sistema Los tipos de errores posibles en el modelo THEA fueron obtenidos a partir del ciclo de evaluacioacuten de ejecucioacuten de Norman Tabla 5 [31]
Tabla 5 Tipos de errores posibles en modelo THEA
En este orden de ideas el formato de recoleccioacuten de datos mostrado en la Tabla 6 debe ser llenado y analizado para pasar a la etapa final denominada output donde se proporcionan bastas sugerencias a los errores destacados Para ver cada una de las
INPUT OUTPUT
Descripcioacuten
detallada del sistemaANAacuteLISIS DE ERROR
Estructura del
escenario (pe HTA)
Indentificacioacuten del error
Consecuencia del error
Escenarios de uso
Modelo del error
humano
Sugerencias para nuevos
requerimientos e
implicaciones de disentildeo
Etapa
PeacuterdidaInalcanzableConflictivo
Sin activacioacuten Activacioacuten
Planes Defectuoso Mal Imposible
Acciones Descuido Lapso
Falla de percepcioacuten
Mala interpretacioacuten
Percepcioacuten
Interpretacioacuten
Falla cognitiva
Provocacioacuten Tiempo de activacioacuten
incorrecto activacioacuten del objetivo
incorrecto
Objetivos
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27
preguntas asociadas al modelo ir a APEacuteNDICE C (Preguntas asociadas al modelo THEA)
Tabla 6 Formato de recoleccioacuten de datos (THEA)
Ejemplo Este caso de estudio se encuentra aplicado a la industria aeacuterea La situacioacuten se basa en el cambio de la tripulacioacuten de un avioacuten donde se sustituye el ingeniero de vuelo por tecnologiacutea computarizada Por su parte el escenario consiste en un avioacuten patrullero de cuatro motores que vuela sobre el nivel del agua mientras fotografiacutea un barco pesquero En una situacioacuten de emergencia una bandada de paacutejaros impacta contra el costado del avioacuten causando fallas en los motores 3 y 4 asiacute como alertas de incendio Como consecuencia los generadores reciben una sobrecarga lo que desencadena una serie de sentildeales de advertencia durante un periodo de tiempo pequentildeo Una vez descrito se debe llevar a cabo la estructura especiacutefica del escenario teniendo en cuenta su temporalidad Para este caso en especiacutefico no se realiza un HTA teniendo en cuenta que la interaccioacuten entre el humano y el sistema no es compleja Por el contrario se realiza una liacutenea del tiempo del escenario haciendo eacutenfasis en las acciones (Tabla 7) Para visualizar la estructura de manera maacutes organizada dirigirse a APEacuteNDICE C (Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA)
Pregunta Problemas causales Consecuencias Problemas de disentildeo
-Determinadas por el
analista
Consecuencias
del problema
causal
Notas sugerencias
comentarios ideas para
re - disentildeo
En el caso de que el analista no se encuentre familiarizado con el proceso se recomienda que la
descripcioacuten detallada del sistema o escenario sea llevada a cabo preferiblemente con la asistencia de
un experto
Si el analista considera que el sistema estudiado no es suficientemente complejo se ve en la libertad de
usar un meacutetodo menos robusto que los similares al HTA
Notas para el analista
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28
Tabla 7 Liacutenea del tiempo del escenario descrito
Llegado a este punto se realiza el anaacutelisis de error partiendo del formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario mostrado en la Tabla 6 Para este caso como se puede ver en la Tabla 8 se realizoacute uacutenicamente el anaacutelisis para dos de las preguntas del formato determinado Para finalizar el analista debe dar una serie de sugerencias que permitan solucionar los errores encontrados y presentarlas ante el equipo de disentildeo
Estado del sistema Piloto volando Piloto no volando Fuente de informacioacuten Respuesta del sistema
Regulador 2
max Acadeacutemico
Presionar
advertencia
principal
Acadeacutemico
Regulador 1
inactivo
Aletas nivel 0
Ajuste del timoacuten
Advertir a la
tripulacioacuten
Regulador 3
cerrado
Simulacro de incendio
del motro 3
Interruptor de llave
de baja presioacuten
(LP) cerrado
Extintor de fuego 3
intento 1
TIEM
PO
Advertencia de
incendio en el
motor 3
Cierre de la puerta
de bahiacutea de
bombas
Adevertencia de
falla del motor 4
Navegar por
una ruta de
salida segura
Acelerador 1
max
Selecciona la paacutegina
ENG ECAM
Enciende el motor
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29
Tabla 8 Formato de recoleccioacuten de datos tipo cuestionario
Plantilla de Error Humano Este modelo se encarga de evaluar cada una de las acciones que se deben llevar a cabo para cumplir un objetivo basaacutendose en los 12 tipos de error mostrados a continuacioacuten [32]
1 Falla de ejecucioacuten 2 Ejecucioacuten de la accioacuten incompleta 3 Accioacuten ejecutada en la accioacuten contraria 4 Accioacuten erroacutenea ejecutada 5 Accioacuten repetida 6 Accioacuten ejecutada en el elemento de interfaz incorrecto 7 Accioacuten ejecutada antes de tiempo 8 Accioacuten ejecutada despueacutes de tiempo 9 Accioacuten ejecutada mucho 10 Accioacuten ejecutada muy poco 11 Informacioacuten mal leiacuteda 12 Otro
Pregunta Problemas causales Consecuencias
Muchos objetivos desencadenados de
manera directa (pe Apagar motor 3)
El tiempo de los objetivos del nivel inferior
resultan como una combinacioacuten de
desencadenamiento y toma de decisiones
gruaples (pe Apagado del motor 3)
Algunos objetivos se basan en habilidades
generales obtenidas en la academia para su
activacioacuten (pe potencia arrastre)
Algunos objetivos se encuentran mal
desencadenados especialmente si hay
varios objetivos con un uacutenico activador en la
pantalla (pe Apagado del motor 4 o
Limpieza del motor 3)
G3 (Conflictos para
alcanzar el objetivo)
Los objetivos para aumentar la potencia y el
apagado del motor 3 se encuentran en
conflicto
Resolver el conflicto satisfactoriamente
requiere negociacioacuten entre el piloto
volando y el piloto no volando El
tiempo requerido para la negociacioacuten
tiene como consecuencia una accioacuten no
optima o retrasada
G1
(Desencadenamiento
iniciacioacuten de la tarea)
A pesar de encontrar activadores para la
limpieza de los motores en la pantalla
estos son inhibidos cuando intervienen
otro tipo de tareas (pe Cambiar a
Apagado del motor 4 inhibe la accioacuten
Limpieza del motor 3)
Tambieacuten es posible que Apagado del
motor 4 o Limpieza del motor 3
sean acciones omitidas o retrasadas
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
30
Para dar cumplimiento con el meacutetodo el analista debe llevar a cabo un HTA previamente Una vez en este punto el analista procede a identificar y describir los posibles errores en cada una de las tareas o sub - objetivos A continuacioacuten debe clasificar la probabilidad y la criticidad de cada uno de los errores en tres niveles (alto medio bajo) Si el error estudiado es clasificado en nivel alto para ambos factores se considera como una falla en el disentildeo Para cada una de las tareas identificadas en el HTA el analista debe llenar el formato mostrado en la Tabla 9 [32]
Tabla 9 Plantilla de recoleccioacuten de datos (HET)
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada mucho
Accioacuten ejecutada muy poco
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Si es considerado un tipo de error especiacutefico con maacutes de una consecuencia asociada es preciso que
eacutestas sean estudiadas de manera separada
En caso de que el analista no cuente con los valores exactos de probabilidad y criticidad se encuentra
sujeto a su criterio hacer una aproximacioacuten o llevar a cabo un estudio detallado del escenario para
determinar dichos valores
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
31
Ejemplo Este ejemplo se encuentra aplicado a la industria aeacuterea donde la tarea principal es ldquoAterrizar el avioacuten X en el aeropuerto de New Orleans usando el sistema de aterrizaje automaacuteticordquo A partir de esto se realiza un anaacutelisis HTA en donde el sub - objetivo escogido corresponde a ldquo342 Manipular la perilla de VelocidadMACH para ingresar 150 nudos en la pantalla IASMACHrdquo Para ver un anaacutelisis detallado de este paso dirigirse a APEacuteNDICE D (Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET) Como se puede observar en la Tabla 10 la situacioacuten en la cual no se pasa la prueba de disentildeo debido a que la probabilidad y la criticidad del error son considerablemente altas es ldquoEl piloto gira la perilla VelocidadMACH demasiadordquo Como consecuencia el analista debe encargarse de anotar sugerencias para mejorar dicha falla de disentildeo
Tabla 10 Ejemplo de aplicacioacuten del modelo HET en industria aeacuterea
A M B A M B
Falla de ejecucioacuten
Ejecucioacuten de la accioacuten
incompleta
Accioacuten ejecutada en la accioacuten
contraria
El piloto girla la
perilla VelMACH en
el sentido contrario
El avioacuten aumenta la
velociad en lugar de
disminuirla
Accioacuten erroacutenea ejecutada
Accioacuten repetida
Accioacuten ejecutada en el
elemento de interfaz incorrecto
El piloto manipula la
perilla HDG
El avioacuten cambia de
curso y no de velocidad
Accioacuten ejecutada antes de
tiempo
Accioacuten ejecutada despueacutes de
tiempo
Accioacuten ejecutada en exceso
El piloto gria la perilla
VelMACH
demasiado
El avioacuten disminuye
demasiado la velocidad
Accioacuten ejecutada muy poco El piloto gira la perilla
VelMACH muy poco
El avioacuten no disminuye a
la velocidad requerida
se acerca muy raacutepido
Informacioacuten mal leiacuteda
Otro
Criticidad
Paso Manipular la perilla VelocidadMACH para disminuiacuter a
150 kt en la pantalla IASMACH
Tipo de error Descripcioacuten
Escenario Aterrizar el avioacuten A320 en New Orleans
utilizando el sistema de autoaterrizaje
Consecuencia Probabilidad
FallaPasa
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
32
MODELOS PARA EVALUAR LA CONFIABILIDAD HUMANA Por alrededor de cincuenta antildeos se ha venido perfeccionando el anaacutelisis de confiabilidad humana Para ello ha evolucionado como la integracioacuten de la ingenieriacutea de confiabilidad y la especializacioacuten en factores humanos yo psicoloacutegicos [33] En vista de que el factor humano es un componente indispensable a tener en cuenta durante la interaccioacuten individuo-maacutequina se debe considerar su incidencia en la cuantificacioacuten de la confiabilidad de un sistema [33] Para obtener un estimado de la probabilidad de falla se debe tener consistencia en el muestreo Dada la complejidad del objeto de estudio es preciso resaltar que los modelos aquiacute expuestos son de caraacutecter cualitativo Por tal motivo su aplicabilidad estaacute sujeta a la variabilidad del individuo estudiado reconociendo asiacute que la presente tiene como objetivo dar herramientas efectivas y aplicables a ambientes o condiciones globales
Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA)
En particular la teacutecnica con su mismo nombre ndash Anaacutelisis de Confiabilidad Humana (HRA) -es empleada en la identificacioacuten y cuantificacioacuten para un posterior anaacutelisis sistemaacutetico de los tipos de falla humana en determinado trabajo [34] Se espera entonces que con la implementacioacuten de la teacutecnica se garantice una correcta identificacioacuten de las series de acciones de los operarios a evaluar para asegurar su inclusioacuten en el anaacutelisis de seguridad de una planta o sistema [35] Lo anterior siguiendo la cuantificacioacuten del eacutexito o fracaso para permitir la incorporacioacuten o disentildeo de estrategias que mejoren el desempentildeo humano [36] Asiacute pues siendo parte de una Evaluacioacuten de Probabilidad de Riesgo (PRA) permite conocer tambieacuten los efectos de dichos errores humanos De alliacute se derivan los meacutetodos de medicioacuten maacutes relevantes para la presente guiacutea los cuales cumplen con el procedimiento general de la Ilustracioacuten 12 [37] Para ello se propone el mismo orden cronoloacutegico estudiado en el CAPIacuteTULO 2 REVISIOacuteN HISTOacuteRICA DE LA CONFIABILIDAD Y EL FACTOR HUMANO
Ilustracioacuten 12 Proceso general para HRA
Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano
Definicioacuten
del
escenario
Recoleccioacuten
de datos
cualitativos
Anaacutelisis de
tareas
Identificacioacuten
del error
humano
Cuantificacioacuten
del error
humano
Reduccioacuten
del error
humano
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
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La Teacutecnica para la Prediccioacuten de la Tasa de Error Humano (THERP) metodologiacutea desarrollada en 1983 por Swain y Guttman para Sandia National Laboratories es la maacutes utilizada dada su antiguumledad Dado que en ella se manejan operaciones cubiertas por procedimientos se utiliza para estimar la mayor parte de errores con ocurrencia previa al accidente es decir de Tipo I [38] Consta de etapas de anaacutelisis similares a las de confiabilidad convencional
1 Definicioacuten de los fallos de intereacutes del sistema Se deben definir en especial aquellos directamente relacionados con las funciones asociadas a errores humanos Se deben identificar los fallos para los que se desea estimar la probabilidad de error
2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas requeridas
Se deben distinguir los posibles errores seguacuten las categoriacuteas que indican el meacutetodo que resultan ser errores de omisioacuten (de un paso o tarea) y errores de comisioacuten o de accioacuten Asimismo los uacuteltimos pueden sub - clasificarse seguacuten lo siguiente
a Error de seleccioacuten puede darse al seleccionar de manera erroacutenea un control o un procedimiento en general
b Error en la secuencia corresponde a incumplir el orden correcto de las acciones protocolarias
c Error temporal falla en la temporalidad de la accioacuten bien sea por estar anticipadas o retrasadas seguacuten el esquema
d Error cualitativo accioacuten realizada en mucho o en poco Ahora bien para modelar las tareas se utiliza un aacuterbol de sucesos de confiabilidad humana con la estructura de la Ilustracioacuten 13 donde las ramas que tienden a la izquierda representan el eacutexito (E) mientras que las de falla tienden a la derecha (F) Asiacute se tiene que las decisiones son binarias y sus probabilidades son condicionales
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Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Accioacuten exitosa Accioacuten fallida
Falla
Eacutexito
Ilustracioacuten 13Estructura de aacuterbol de sucesos
En eacutel se representan las posibles alternativas de acciones humanas con lo cual si se tiene una concepcioacuten adecuada de la secuencia de accioacuten la confiabilidad de la tarea se puede calcular del siguiente modo Sabiendo que cada sub-tarea tiene asignada una probabilidad de error y que cada rama representa un proceso de decisioacuten binario se le asigna un valor condicional a cada una de ellas exceptuando las primeras ramificaciones De modo tal que se van obteniendo los valores conforme se avance en la ejecucioacuten bien sea correcta o incorrectamente [38]
3 Estimacioacuten de probabilidades de error relevantes Para la estimacioacuten de probabilidades se sugiere el uso de tablas que contienen las probabilidades de error humano nominales Tambieacuten los modelos de comportamiento que expliquen la interaccioacuten entre el comportamiento cognoscitivo y la modificacioacuten de los datos de errores humanos nominales Finalmente se puede acceder a un modelo simple para la conversioacuten de probabilidades de fallo independientes en condicionales Para mayor profundidad sobre los caacutelculos requeridos se sugiere la consulta de Fiabilidad Humana Evaluacioacuten simplificada del error humano [38] [39]
4 Estimacioacuten de los efectos de los errores como sucesos de fallo del sistema
De los pasos anteriores se recopilan los errores resultantes permitiendo asiacute la evaluacioacuten de la contribucioacuten humana Es en este paso en que se utilizan las ecuaciones de probabilidad condicional del error humano causado por una accioacuten
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anterior Por lo tanto se deben evaluar siempre las dependencias entre acciones bien sea por cuenta de un factor cronoloacutegico o por componentes del mismo tipo
5 Cambios al modelo y posible re cuantificacioacuten del modelo
En esta etapa pasado el anaacutelisis de resultados se puede incurrir en la necesidad de identificar los factores que maacutes contribuyen a la fiabilidad del sistema De este modo se pueden hacer cambios en eacutel entre los cuales estariacutea incluir o reducir acciones en el procedimiento De manera similar podriacutea sugerirse la automatizacioacuten de algunos pasos con el fin de reducir la influencia del factor humano entre otros
6 Documentacioacuten
Esta etapa es indispensable en tanto una buena ejecucioacuten facilitaraacute su anaacutelisis y el posterior planteamiento de mejores
Ejemplo
Para ejemplificar la aplicacioacuten del meacutetodo se toma un sistema en el cual el primer paso ya estaacute aplicado Asimismo no se busca la diferenciacioacuten entre funciones En particular se pretende evaluar la funcioacuten de mantenimiento de equipos por parte del operario Por lo tanto sabiendo que se empieza por el segundo paso del meacutetodo las acciones a evaluar se encuentran en la Tabla 11 seguidas por la probabilidad asociada a cada una [42]
Tabla 11 Tabla de probabilidades
Coacutedigo Descripcioacuten Probabilidad
A Falla en el mantenimiento por error en el set up del
equipo 001
B Falla al restaurar dada una condicioacuten previa 05
C Falla al revisar por parte del supervisor 01
D Falla al revisar las tareas de restauracioacuten 02
E Los procedimientos escritos estaacuten a disposicioacuten
pero no se utilizan 0001
F Falla al usar la lista de restauracioacuten 001
G El control administrativo falla al usar los
procedimientos escritos 03
H Las provisiones de verificacioacuten estaacuten mal utilizadas 0001
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Como primera medida se realiza el procedimiento para el caso en el que el operario trabaja soacutelo sin ninguna supervisioacuten De alliacute se llega a la estructura de la Ilustracioacuten 14 teniendo un HEP = 00505
Ilustracioacuten 14 Aacuterbol de probabilidades para el operario
Al aplicar el paso 5 del meacutetodo se sugiere al evaluador la alternativa de incorporan un agente de supervisioacuten A partir de dicha modificacioacuten se llega al aacuterbol de la Ilustracioacuten 15 teniendo un HEP= 001009
Ilustracioacuten 15 Aacuterbol de probabilidad para el operario con supervisor
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Aacuterboles de accioacuten del operador (OATS) El meacutetodo se basa en la premisa de que el comportamiento humano en respuesta a un evento ocurriendo en el entorno puede ser considerado en tres fases de actividad 1 Observar el evento 2 Pensar en el evento 3 Responder al evento Asiacute psicoacutelogos han utilizado teacuterminos como ldquoestiacutemulosrdquo ldquoorganismordquo y ldquorespuestardquo (SOR) para describir las fases particulares para la evaluacioacuten en materia de energiacutea nuclear De alliacute ha evolucionado el concepto hacia SHOR incluyendo la fase de hipoacutetesis la cual se viene utilizando para representar la toma de decisiones taacutecticas en un contexto militar [40] Por tanto no es gratuito que la evolucioacuten del meacutetodo se deacute en el sentido de la falla cognitiva la mayoriacutea de accidentes industriales podriacutean evitarse en la etapa diagnoacutestico con una mejora en la interpretacioacuten de las sentildeales de la maquinaria [40] Es importante resaltar que en particular cada fase puede tener errores separados Sin embargo se espera que el meacutetodo permita evaluar la interaccioacuten entre las mismas Lo anterior porque las fases 1 y 3 dependen fuertemente de la ocurrencia de la etapa de pensar En ese sentido es posible afirmar que la buacutesqueda de propoacutesito del individuo sirve como mecanismo de autocorreccioacuten en tanto siempre que el hombre se plantea un objetivo se vuelve creativo para idear maneras de solucionarlo De manera que los errores de implementacioacuten pueden reducirse o corregirse siempre que se tenga la retroalimentacioacuten pertinente por parte del sistema que le permita al operario reconocer la anteposicioacuten de lo que se esperariacutea obtener y lo que estaacute obteniendo a partir de una accioacuten especiacutefica Pasos para el meacutetodo OATS 1 Desarrollar los paraacutemetros de un aacuterbol de acciones del operador identificando las funciones de seguridad de un aacuterbol de eventos estableciendo coacutemo estas funciones de seguridad se logran mediante el funcionamiento del sistema e identificando las acciones del operador relacionadas 2 Transferencia de las acciones del operador asiacute identificadas a los aacuterboles de fallas del sistema o aacuterboles de eventos con la estructura 3 Como medida adicional se propone la cuantificacioacuten del aacuterbol de accioacuten del operador aplicando una herramienta analiacutetica llamada curva de confiabilidad de tiempo Para su consideracioacuten se requieren evaluadores especializados lo que extralimita el alcance de la guiacutea No obstante se sugiere consultar el artiacuteculo Anaacutelisis de Confiabilidad Humana del Personal de una Planta de Generacioacuten Eleacutectrica [41] Ahora bien en lo que concierne a la estructura se crea de manera tal que se facilite la identificacioacuten de tres estados potenciales de falla que pueden resultar en errores asociados a la respuesta correcta y a tiempo en caso de accidente En este punto no sobra reconocer que el modelo no representa el hilo de pensamiento del individuo Empero se simplifica la estructura como se puede ver en la Ilustracioacuten 16 para
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generar un estimado de la falla para actuar de manera global lo cual permite estimarlo como PRA En ese sentido se plantean las ramas conforme el siguiente orden
1 Imposibilidad de percibir que ha ocurrido un evento
2 Imposibilidad de diagnosticar la naturaleza de un evento asiacute como para identificar la necesidad de una eventual respuesta
3 Imposibilidad de implementar las respuestas de manera correcta y en un
tiempo requerido
Ilustracioacuten 16 Estructura del meacutetodo OATS
Ejemplo En una unidad donde se requiere el uso de un horno como actuador para el control de temperatura se presenta una falla que implica una fuga de gas La propagacioacuten de las consecuencias estaacute sujeta a la respuesta del sistema y su interpretacioacuten por parte del operario En vista de que la elicitacioacuten de la evaluacioacuten es netamente cualitativa con sus acciones se construye el aacuterbol de la Ilustracioacuten 17
1 El meacutetodo estaacute disentildeado para representar errores de omisioacuten No se sugiere su aplicacioacuten para
errores de comisioacuten en tanto se dificulta la representacioacuten de acciones alternativas
2 Siempre que la evaluacioacuten se lleve a cabo de manera cualitativa el aacuterbol de eventos no requiere la
consideracioacuten de probabilidades
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 17 Ejemplo de OATS
Enfoque sistemaacutetico de reduccioacuten y prediccioacuten de errores humanos
Con el propoacutesito de evaluar la fiabilidad humana desde los niveles cualitativos y cuantitativos Embrey [42] desarrolloacute una teacutecnica de identificacioacuten y reduccioacuten de probabilidades de errores humanos (SHERPA) En particular se centroacute en dar recomendaciones alusivas a la integracioacuten entre las caracteriacutesticas del personal y de los equipos a utilizar para sistemas preexistentes Para dicha finalidad se utiliza como bagaje el anaacutelisis propuesto por Rasmussen antes mencionado en el que se desarrollan los diferentes moacutedulos de anaacutelisis [43] A continuacioacuten se presenta un barrido por los pasos de ejecucioacuten del meacutetodo de SHERPA [44]
1 Anaacutelisis jeraacuterquico de tareas
Para evaluar de manera especiacutefica la percepcioacuten del individuo sobre tareas encaminadas hacia un objetivo operacional se planean todas las fases de trabajo Para mayor claridad consultar Anaacutelisis de Tareas Jeraacuterquicas
2 Clasificacioacuten de tareas
Aquiacute se deben considerar todas las etapas del trabajo desde el nivel maacutes bajo de anaacutelisis Entre las clasificaciones se encuentran distintos tipos de tareas como lo son
A) accioacuten siempre que la accioacuten esperada no se realiza de la manera apropiada o a tiempo
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B) recuperacioacuten se considera el error asociado a una reaccioacuten inapropiada o
inoportuna frente a retornos del sistema
C) rectificacioacuten un error en el que la rectificacioacuten no se da de manera oportuna
D) informacioacuten de comunicacioacuten el error estaacute en uno de los canales de comunicacioacuten El sujeto incurre en eacutel por interpretar mal la informacioacuten o si recibe informacioacuten equivocada E) seleccioacuten el individuo omite uno de los pasos en el sistema de control Para evitarlo se sugiere la utilizacioacuten de la Tabla 12 a partir de la cual se clasifica el tipo de error para luego reportarlo
Tabla 12Clasificacioacuten del modo de error
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3 Identificacioacuten de error humano
En este punto se deben clasificar los errores de bajo nivel Para ello se debe tener un muy buen manejo de la jerarquiacutea propuesta en el primer paso del modelo
4 Anaacutelisis de consecuencias
Para el anaacutelisis de consecuencias de cada error criacutetico se debe proporcionar una descripcioacuten juiciosa de los resultados de la evaluacioacuten que debe incluir la identificacioacuten previamente realizada
5 Anaacutelisis de recuperacioacuten Parte del anaacutelisis de recuperacioacuten de errores potenciales incluye la evaluacioacuten de acciones a tomar para prevenir dichas fallas Asiacute entonces el evaluador debe escoger la accioacuten necesaria haciendo uso de la codificacioacuten de las fallas antes realizada
6 Anaacutelisis de probabilidad ordinal
La probabilidad del error se define bajo la mira de la Tabla 13 una vez se tienen los resultados necesarios Es importante aclarar que las zonas maacutes oscuras implican un nivel mayor de riesgo
Tabla 13 Probabilidad de error
7 Anaacutelisis de criticidad
Basaacutendose en los criterios de la Tabla 13 se considera la severidad del dantildeo causado Tras combinarlo con la probabilidad de error se reporta el nivel de riesgo relevante
8 Anaacutelisis de remedio Recuperacioacuten
Para el remedio se sugieren estrategias para la reduccioacuten de errores humanos que pueden ser modificaciones al sistema en forma de prevencioacuten y que se clasifican conforme las siguientes categoriacuteas
bull Equipo todo aquello que se asocie a redisentildeo o modificacioacuten del equipo causante de la falla
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Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo
5-1-4 representa la llama que controla la temperatura de salida
1-1-1-2
El horno estaacute fuera
de servicio2B
2B5-1-4
A5
A1
Aumento de la
presioacuten de
combustible en las
llamas
El aumento de
la presioacuten de
combustible de
las llamas se
ejecuta muy
temprano o muy
El cambio de
presioacuten de
combustible no
se lleva a cabo
de manera
apropiada
El horno estaacute fuera
de servicio como
resultado del
aumentodisminuc
ioacuten en la
temperatura de
2 Preparar
procedimientos y
checklists para iniciar
2 Realizar cambios
estructurales en el
software de control
para que requiera la
ConsecuenciaDescripcioacuten Medida de remedio
1 Modificar la sirena
del sistema de alarmas
5-1-4
1 Simular la accioacuten
para mejorar las
bull Entrenamiento desarrollar programas educativos que refuercen el buen uso de los equipos
bull Guiacuteas proveer nuevos o mejorados instructivos bull Modificaciones organizacionales y administrativos
Ejemplo Con el propoacutesito de aplicar el modelo a la industria petroquiacutemica Ghasemi et al desarrollaron un estudio en la primera unidad de Zagros Methanol of Asalooyeh y sus subunidades en Iraacuten [44] Para su implementacioacuten la toma de datos consistioacute en observaciones entrevistas a especialistas y operarios de control de la unidad y el estudio de los registros teacutecnicos Para mayor claridad se sugiere consultar el Ejemplo de HTA donde se clasifican las tareas previo al desarrollo de las demaacutes etapas de SHERPA En particular el presente ejemplo se centroacute en el aumento de la presioacuten de combustible en las llamas es decir el paso 1-1-1-2 alliacute identificado
Tabla 15 Aplicacioacuten de SHERPA
1Sesugiereprepararunatablaconlasiguienteestructuraprevioaldesarrollodelmeacutetodoparaevitar
confusiones
Notasparaelanalista
Tabla 14 Estructura sugerida para la aplicacioacuten de SHERPA
Paso de tarea Tipo de tarea Modo de error RecuperacioacutenNivel de
riesgo Descripcioacuten Consecuencia Medida de remedio
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Modelo de anaacutelisis de accidente y funciones de barrera (AEB) El meacutetodo en cuestioacuten se presta para analizar la evolucioacuten hacia el accidente de una secuencia de interacciones entre el hombre y los sistemas teacutecnicos [45] [46] Por lo anterior resulta ser altamente efectivo al integrar los sistemas de manera simultaacutenea Se espera que se lleve a cabo con la colaboracioacuten de 2 evaluadores uno experto en la confiabilidad humana y otro experto en los aspectos teacutecnicos del accidente En materia general una funcioacuten de barrera se define como la manera especiacutefica en que una barrera cumple con su propoacutesito mientras que el sistema de barrera es la estructura base que permite que la primera se pueda ejecutar En otras palabras la funcioacuten es el queacute mientras el sistema es el coacutemo [47] Para su evaluacioacuten se requiere el uso de dos fases
1 Modelamiento de la evolucioacuten del accidente en el diagrama de flujo Consiste en la elaboracioacuten de un paralelo de dos columnas una para cada componente de la interaccioacuten como se muestra en la Ilustracioacuten 18 Durante la evaluacioacuten cada casilla se identifica como falla un mal funcionamiento o un error que permiten la evolucioacuten del accidente de manera cronoloacutegica Alliacute es donde entrar las funciones de barrera entre cada par de errores sucesivos existe la posibilidad de mitigar la evolucioacuten mediante el uso de barreras
Ilustracioacuten 18 Estructura del modelo AEB
En este punto se deben abordar varias perspectivas Resulta pertinente evaluar la inefectividad o inexistencia de las barreras asiacute como las causas de dichas eventualidades Lo anterior con el propoacutesito de sugerir mejoriacuteas con respecto a las actuales barreras Para ello se identifican seguacuten las siguientes categoriacuteas
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A) Funciones de barrera ineficientes se consideran como tal aquellas acciones que no previenen el desarrollo encaminado hacia el accidenteincidente
B) Funciones de barrera inexistentes Aquellas que de haber estado presentes hubieran detenido la evolucioacuten del accidenteincidente
C) Funciones de barrera efectivas Las que previenen el progreso que encamina al error Por lo general en AEB soacutelo se incluyen al final de la cadena en tanto el meacutetodo se basa en el estudio de los errores
Representaciones graacuteficas
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Desarrollo del modelo
1 Elaborar la descripcioacuten minuciosa del accidenteincidente mediante entrevistas reportes y las fuentes adicionales que se consideren Se espera que la narrativa permita tener un enfoque global de lo sucedido
2 Ubicar el primer evento de error en la caja respectiva Se sugiere que primero se seleccione un error importante y se situacutee en el centro del diagrama para a partir de alliacute desglosar los eventos seguacuten su temporalidad
3 Se requieren una serie de iteraciones para llegar al modelo de accidentalidad Estas consisten en encontrar las etapas previas a cada eventualidad de falla Lo anterior sucede siempre que el accidenteincidente evaluado no es el terminal
4 Completar el diagrama con funciones de barrera que podriacutean haber evitado la consecucioacuten del accidente con el fin de prevenir la evolucioacuten del mismo error o similares Con el fin de mejorar la propuesta es ideal que especialistas en diversos campos sugieran operaciones conforme su aacuterea de intereacutes
5 Analizar cada barrera existente con la guiacutea disponible en el Apeacutendice E 6 Identificar caracteriacutesticas de los diversos factores que alteran la efectividad de
las barreras existentes 7 Presentar propuestas para nuevas funciones de barrera incluyendo un reporte
de lo necesario para su implementacioacuten y mantenimiento 8 Para terminar se escribe un reporte sobre las recomendaciones para la mejora
de la seguridad del sistema analizado
Ejemplo Previo a la exposicioacuten del ejemplo es importante mencionar que eacuteste concierne al sector meacutedico En particular habla del manejo de pacientes con falla renal que requieren el tratamiento de la diaacutelisis Eacuteste uacuteltimo consiste en la eliminacioacuten artificial de sustancias nocivas en la sangre por medio de un concentrado cuya temperatura y concentracioacuten de sales debe ser regulada para evitar dantildeos colaterales al paciente [48] El presente ejemplo es aplicado al sector meacutedico En particular se evaluacutea un accidente ocurrido en 1983 en Linkoping Suecia Al momento del accidente una enfermera apagoacute por descuido el sistema de alarmas del aparato regulador De modo que el porcentaje de sal del fluido de diaacutelisis disminuyoacute draacutesticamente hasta el punto de contener mayoritariamente agua (lo que es letal para el paciente) Como consecuencia 3 de los 15 pacientes en tratamiento fallecieron Finalmente el meacutetodo AEB se aplica para la interaccioacuten humano-tecnologiacutea y su resultado se encuentra en la Ilustracioacuten 19
Teniendo en cuenta el alcance de la guiacutea se presenta el meacutetodo para analizar inofrmacioacuten previamente
obtenida por el evaluador Asiacute pues el ejemplo se centra en el desarrollo del entregable del modelo
Notas para el analista
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Ilustracioacuten 19 Ejemplo de AEB
Sistema de factores
humanosSistema teacutecnico
Comentarios
1
Especificacioacuten funcional
incompleta 1 Entrenamiento del personal
El teacutecnico no conoce bien la
interfaz del usuario
3 El primer prototipo es
inapropiado
2 Entrenamiento
3 Prueba del equipo
4
Falla en la evaluacioacuten de
calidad
5 Se concectaron la alarma
y la parada de
emergencia
4 Entrenamiento
5 Pruebas piloto o simulaciones
6 Loacutegica del dispositivo de sentildeal
6
8 Imposibilidad para desvincular la alarma
9
10
12 Un contenedor maacutes grande
13 Supervisioacuten personal
13
14 Control personal
16 Control personal del cambio de nivel
16
17 Parada de emergencia y alarma indep
18 Personal
19 Indicador del nivel de sal en la sangre
y la parada de emergencia
9 Organizacioacuten entrenamiento
2
La enfermera diagnostica
incorrectamente la sentildeal
Alerta amarilla10 Entrenamiento otro miembro del
personal
Patroacuten de sentildeal iloacutegico7 No es posible apagar la parada de
emergencia otra persona
La enfermera no lo reporta a
los teacutecnicossupervisores
7
La enfermera apaga la alarma y
la parada de emergencia
8 Alarma y parada de
emergencia apagadas
11
La enfermera interpreta que
la alerta amarilla estaacute bien
12 La concentracioacuten es muy
baja
La enfermera tiene una
nocioacuten incorrecta de la
conexioacuten de alarma y parada
de emergencia
19
18
Tres pacientes muerenEntra agua a la sangre
de los pacientes
11Entrenamiento otro miembro del
personal
15 Un contenedor maacutes grande control de
otros miembros del nivel del concentrado
17
Nadie cambia el contenedor
del concentrado
15Se acaboacute el medicamento
concentrado
Nadie detiene la diaacutelisis No hay parada
automaacutetica
Nadie cambia el contenedor
del concentradoNo hay alarma
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Teacutecnica de evaluacioacuten y reduccioacuten de error humano (HEART)
Este meacutetodo desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoriacutea sobre comportamiento humano que se propone cuantificar las probabilidades de error asociadas a interacciones interpersonales sus tareas especiacuteficas y la configuracioacuten del rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC) Por su simplicidad no soacutelo es altamente versaacutetil sino que es bastante conservativo lo cual permite una evaluacioacuten sistemaacutetica y repetible [50] Para estimar la probabilidad de fracaso el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16 Como se menciona en el primer paso es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificacioacuten de tipos geneacutericos y la Tabla a 2 para la identificacioacuten de EPCs
Tabla 16 Clasificacioacuten de tareas para HEART
Paso
6 Consideracioacuten de medidas de reduccioacuten de error -
Probabilidad de error humano Calcular la probabilidad
global del fracaso de la tarea multiplicando la salida del paso
1 con cada una de las salidas del paso 4
5 Probabilidad de fracaso
Evaluacioacuten de proporcioacuten de efecto estimar el impacto de
cada EPC sobre la tarea analizada
Valor entre 0 y 1
asignado a la proporcioacuten
del efecto
Cantidad predicha
maacutexima nomial por la
cual la falta de
confiabilidad puede
aumentar
(multiplicador)
2
3
4
Tarea Salida
La falta de confiabilidad geneacuterica Clasificar la tarea en
teacuterminos de se falta de confiabilidad geneacuterica humana
siguiente uno de los 8 tipos geneacutericos descritos en la Tabla a
Probabilidad de falta de
confiabilidad nominal1
Condicioacuten de produccioacuten del error y multiplicador
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que estaacute siendo
analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
desempentildeo y obtener el multiplicador correspondiente
(Tabla b)
Evaluacioacuten de efecto calcular el impacto evaluado para cada
EPC seguacuten la siguiente foacutermula ((Multiplicador -1) Paso
3)+1)
Valor de impacto
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Tabla a 1 Clasificacioacuten de tareas geneacutericas
C
D 009(006-013)
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
sistema de supervisioacuten aumentado o automatizado que proporcione una
interpretacioacuten precisa de la etapa del sistema
A
B
E
F
G
H
0003(00008-0007)
00004(000008-0009)
Tarea
geneacuterica
055 (035-097)
026(014-042)
016(012-018)
La falta de confiabilidad nominal humana
propuesta (liacutemites entre percentil 5ordm-95ordm)
003(0008-011)
Tarea miscelaacutenea para la que no se puede encontrar una descripcioacuten (Los
diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la
experiencia que sugiere una normalidad prolongada
M
000002(0000006-000009)
Completamente desconocido realizado a gran velocidad sin una idea real
de las posibles consecuencias
Cambio o restauracioacuten del sistema a un estado nuevo u original en un solo
intento sin supervisioacuten o procedimientos
Tarea bastante simple realizada raacutepidamente o con poca atencioacuten
Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensioacuten y habilidad
Tarea raacutepida altamente practicada y raacutepida que involucra un nivel
relativamente bajo de habilidad
Restauracioacuten o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
los procedimientos con alguna comprobacioacuten
Una tarea rutinaria completamente familiar bien disentildeada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora realizada con los estaacutendares
maacutes altos posibles por una persona altamente motivada altamente
capacitada y experimentada totalmente consciente de las implicaciones de
la falla con tiempo para corregir el posible error pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
002(0007-0045)
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
49
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
no hay medios para transmitir informacioacuten espacial y funcional a los operadores en una
forma que pueda asimilar faacutecilmente
1
2
El desajuste entre el nivel de logro educativo de un individuo y los requisitos de la tarea
Falta de diversidad en la informacioacuten alimentada a los chequeos de veracidad
Conflicto entre los objetivos de mediano y largo plazo
Un desajuste entre el modelo del entorno de un operador y el imaginado por el disentildeador
No hay medios evidentes para revertir una accioacuten involuntaria
La sobrecarga de capacidad de canal especialmente causada por la presentacioacuten
simultaacutenea de informacioacuten no redundanteLa necesidad de desaprender una teacutecnica y aplicar una que requiera la aplicacioacuten de una
filosofiacutea opuesta
Ambiguumledad del estaacutendar de rendimiento
Existe el riesgo de superar las capacidades fiacutesicas
Retroalimentacioacuten del sistema pobre ambiguumla o desajustada
La necesidad de transferir conocimiento especiacutefico de una tarea a otra sin peacuterdida
No existe confirmacioacuten clara directa y oportuna de una accioacuten prevista de parte del sistema
sobre la cual se ejerceraacute controlOperario inexperto
La calidad de la informacioacuten se ve perjudicada por la transmisioacuten mediante la interaccioacuten
interpersonal
No existe o es deficiente el chequeo independiente de las salidas del sistema
Desfase entre el riesgo percibido y el real
Incentivos para utilizar procedimientos alternativos que pueden ser maacutes riesgosos
Poca oportunidad para ejercitar la mente y el cuerpo por fuera del aacutembito laboral
Instrumentacioacuten no confiableLa necesidad de realizar juicios absolutos que superan las capacidades y experiencia del
operario
Asignacioacuten poco clara de las funciones y responsabilidades
No es evidente el proceder para el seguimiento del progreso de una actividad
Poco o ninguacuten significado intriacutenseco de una tarea
Estreacutes emocional alto
Evidencia de enfermedad entre los operarios (especialmente fiebre)
Inconsistencia entre el significado de los displays y su procedimiento
Un ambiente hostil ( por debajo del 75 de salud o severidad que pone en riesgo la vida)
Interrupcioacuten de los ciclos normales de suentildeo
Estimulacioacuten de tareas causada por la intervencioacuten de otros
Miembros adicionales del equipo ademaacutes de los necesarios para realizar la tarea de
manera normal y satisfactoria
Edad del personal que realiza tareas perceptivas
Baja moral de la fuerza de trabajo
Inactividad prolongada actividad altamente repetitiva tareas de baja carga de trabajo
mental
EPCs
x17
x11
4
Poca relacioacuten con una situacioacuten potencialmente importante de poca frecuencia o que se
presenta como novedad
La escasez de tiempo disponible para la deteccioacuten y correccioacuten del error
Baja relacioacuten sentildeal ruido
un medio para suprimir o anular informacioacuten o caracteriacutesticas que son demasiado accesibles
Cantidad nominal maacutexima prevista por la
cual la falta de confiabilidad puede cambiar
de condiciones desde buena hasta mala
x3
x10
x9
x8
x8
x8
x6
x6
x55
x5
x4
x4
x14
x3
x3
x25
x25
x2
x2
x18
x16
x16
x16
x14
x102
x14
x13
x12
x12
x12
x115
x11 por la primera media hora
x105 por cada hora posterior
x11
x106
x103 por cada persona adicional
Tabla a 2 Cuantificacioacuten de EPCs
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
50
Ejemplo
Como lo sugiere la nota al evaluador el ejemplo para el meacutetodo HEART se centra en un escenario individual por lo cual si se desea obtener el anaacutelisis completo se sugiere la consulta del Apeacutendice 1210 de Human Error Assessment amp Reduction Technique [49] Para contextualizar se tiene una planta en la que laboran 5 operarios capacitados para la carga de los tambores en el camioacuten desde la barcaza y su debido chequeo Uno de ellos se encarga de la gruacutea otro de la entrega de los tambores y un tercero los recibe y guiacutea en el camioacuten Luego otro operario fija las abrazaderas de los tambores y el uacuteltimo realiza la prueba de fuga al rociar amoniaco cerca de la vaacutelvula Dado que las cargas al camioacuten no son diarias se considera la probabilidad de falla por evento por carga Ahora bien la evaluacioacuten se realiza por tres eventos 1 Carga insegura 2 Falla para detectar o corregir una conduccioacuten insegura utilizando asistencia de GPS 3 Falla para detectar o contener fugas menores con el kit de emergencia El presente ejemplo se centra en este uacuteltimo Para comprender la aplicacioacuten del meacutetodo se debe explicar el evento en detalle Un kit de emergencia se utiliza siempre que se desea verificar la presencia de fugas menores en los tambores con el fin de aplicar el tapado mecaacutenico en caso de encontrar una La probabilidad que se le asocia al escenario en que exista falla para detectar o contener pequentildeas fugas es de 00103 Aplicando el meacutetodo para el caso que corresponde a la probabilidad de falla para detectar fugas menores se llega a la Tabla 17
Tabla 17 Probabilidad de falla para detectar fugas menores
Para lograr determinar una probabilidad global se evaluacutea cada escenario descrito por separado Por
lo anterior cada contribucioacuten al error seraacute discutida la teacutecnica HEART siguiendo los EPC y su impacto
Notas para el analista
Multiplicador
X10
X12
EPCsTarea
Falla para detectar
fugas menores con
el kit de emergencia
2
Tarea
geneacuterica
Falta de
confiabilida
Proporcioacuten
de efecto
Efecto
evaluadoProbabilidad
00093603 37
05 115
001 11
3
29
E 002 X11
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
51
De manera similar se emplea el meacutetodo para la evaluacioacuten de probabilidad de falla para contener fugas menores lo que da como resultado la Tabla 18
Tabla 18Probabilidad de falla para contener fugas menores
Por lo anterior se llega a la estructura final de la Ilustracioacuten 20
Ilustracioacuten 20 Estructura de aacuterbol para el escenario 3
Teacutecnica de Evaluacioacuten de Acciones y Decisiones Criacuteticas (CADET) Desarrollada en 1988 por Gall et al es un modelo basado en la escalera de decisioacuten de Rassmusen [23] y se constituye por acciones o decisiones criacuteticas (conocidas como CADs) que deben ser ejecutadas por operarios como respuesta a estados anormales de la planta o del sistema en general En este punto es importante mencionar que las
Probabilidad
Falla para contener
fugas menores con
el kit de emergencia0000987
X11
TareaTarea
geneacuterica
Falta de
confiabilidaEPCs Multiplicador
Proporcioacuten
de efecto
2 001 001
29 X12 05 115
1 X17 001 26
Efecto
evaluado
F 0003
00103
Falla para
detectar fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
contener fugas
menores con el kit
de emergencia
Falla para
detectar o
contener fugas
menores con el
kit de
000936 0000987
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
52
consecuencias de los CADs definiraacuten su clasificacioacuten porque dicho efecto se veraacute reflejado directamente en la produccioacuten u operacioacuten del sistema de intereacutes [51] Etapas de anaacutelisis
1 Identificar los CADs en el contexto de cambios significativos de estado en el sistema a analizar Es importante incluir todo lo asociado a toma de decisiones que precede las acciones ya que tienen una fuerte influencia sobre la accioacuten a tomar
2 Evaluar cada CAD desde la perspectiva de cada uno de los elementos que lo compone siguiendo el modelo de La Escalera de Decisioacuten y exponerlos de manera lineal
NOTA Se sugiere consultar el modelo mencionado pues de alliacute se llega a la Tabla 20 linealizada
3 Identificar las posibles fallas que se pueden presentar en cada elemento 4 Como elemento adicional se sugiere utilizar la Tabla 19 como estrategia de
diagnoacutestico para encontrar pruebas contundentes antes de llegar a cualquier conclusioacuten con respecto al estado del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
53
Tabla 19 Elementos de accioacutendecisioacuten del modelo de Rasmussen
Distraccioacuten Bajo estado de alerta Alerta inicial
Interpretacioacuten de lo sucedido y
sus implicaciones
Seleccionar o formular un
procedimiento para alcanzar un
objeto requerido
Se omiten invierten pasos del
procedimiento
Seleccioacuten y formulacioacuten
de procedimiento
Observacioacuten recoleccioacuten de
datos de los instrumentosObservacioacuten
Suposiciones no justificadas
asociaciones familiares
Sobre carga de informacioacuten
Tiempo de retardo
Observar cambios en el estado
del sistema para indicar el
resultado correcto de las
acciones
Ejecutar el procedimiento
elegido
Reversiones de direccioacuten o sentildeal al
realizar una accioacuten
Evaluacioacuten y seleccioacuten de
objetivos alternativos
Planear el camino del eacutexito
Se ignora o malinterpreta el feedback
del sistema
Identificacioacuten el estado
Feedback
Falla en considerar causas
alternativasFijacioacuten en la causa
equivocada
Falla en considerar efectos
secundarios Enfoque en el evento
principal
Posible seleccioacuten erroacutenea de la tarea
por cuenta de atajos en el
razonamiento
Identificacioacuten
Interpretacioacuten
Evaluacioacuten
Planeacioacuten
Ejecucioacuten
Elemento de
AccioacutenDecisioacuten Objetivo Patrones de error tiacutepico
Sentildeal de alerta y deteccioacuten de
etapas iniciales del problema
1 Los CADs se deben definir en teacuterminos de sus consecuencias pues si estos fallan afectaran de
manera significativa la seguridad del sistema o su produccioacuten
2 Se realiza una columna por cada elemento (accioacuten o decisioacuten) de la escalera de decisioacuten con el fin de
obtener una descripcioacuten extensiva del procesamiento del operador desde el diagnoacutestico inicial hasta la
eliminacioacuten de posibilidades con miras a encontrar el problema real
Notas para el analista
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
54
Ejemplo Para facilitar la comprensioacuten de la aplicacioacuten de la teacutecnica se tiene el diagnoacutestico de la falla de una planta En particular se pretende estudiar la falla en la bomba de reflujo superior de una torre de destilacioacuten en una refineriacutea de petroacuteleos Una vez desarrollado el meacutetodo linealizado de Escalera decisioacuten la teacutecnica sugiere una serie de preguntas con respecto a errores de diagnoacutestico como se evidencia en la uacuteltima columna de la Tabla 20 [42] Es importante mencionar que el CADET puede ser utilizado tanto para evaluar como para apoyar el aprendizaje de la evaluacioacuten
Tabla 20 Ejemplo de Anaacutelisis de CADET
TiempoDeteccioacuten de
sentildeal
Recoleccioacuten de
datosIdentificacioacuten Interpretacioacuten Seleccioacuten de objetivos
Recoleccioacuten de datos
IdentificacioacutenInterpretacioacuten
Posibles causas
Falla en la bomba de agua Falla en la bomba de
reflujo superior
Seleccioacuten de objetivo
Objetivos alternativos
Reducir el calor del rehervidor
Reducir flujo de entrada
CADET
TR14 TR15 Temperatura de columna LIC3= Nivel de reflujo del tambor FIC8= Flujo de reflujo F11FR15=Flujo de crudo en la alimentacioacuten
TRC8= Temperatura de entrada del crudo
T5 Falla confirmada en la
bomba de reflujo superior
iquestPuede el operario fallar al considerar
posibles efectos secundarios
iquestPuede el operario fallar en considerar
objetivos alternativos
iquestPuede el operario fijarse en el objetivo
equivocadoAumentar friacuteo en el
condensador
FIC8= Sin Flujo
(nuevo)
LIC3=Alto
(nuevo)
Vista de tambor =
Alta (verificar)
T4
iquestEl operario puede fallar en confirmacioacuten
de falsas alarmas
iquestPuede el operario omitir algunos estados
del sistema y las causas del problema
iquest El operario puede fallar en desarrollar
una evaluacioacuten correcta
Alarma de
temperatura
de columna
No hay indicacioacuten
completa en esta etapa
Puede ser una falsa
alarma
El nivel del tambor es alto
por lo tanto la
condensacioacuten es apropiada
La falla debe ser en la
bomba de reflujo superior
Distinguir entre las dos
posibilidades evaluando el
flujo y la temperatura de
entrada
F11= Normal
(nuevo)
TR15= Normal
(verificar)
TRC8= Normal
(nuevo)
iquestEl operario puede recolectar informacioacuten
irrelevante o insuficiente
iquestSe puede concentrar en causas erroacuteneas
T1
T2
Reevaluar los indicadores
relacionados
Enfriamiento
inadecuado de la
columna o mala
distribucioacuten en las
condiciones teacutermicas de
entrada
TR14= alta
(novedad)
TR15= muy
alta(Verificar)
T3
Se especifican las
condiciones Debe ser
un mal funcionamiento
en el enfriamiento de la
columna
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
55
APEacuteNDICE A- COMPORTAMIENTO HUMANO
Ilustracioacuten 21 Modelo esquemaacutetico del desempentildeo del operador
1) Dire
ctoEntrenamiento
Sentildeal de percepcion 1)
Patroacuten anormal 2) Sentildeal
especial 3) Orden
tiempo
Experiencia
entendimiento fiacutesico
general
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - cientiacutefica
operacional o de
seguridad-
Conocimiento fiacutesico de la
planta
Memoria a corto plazo
Buacutesqueda de datos
suplementarios
Meta - operacional o de
seguridad-
Expe
rien
cia
Dato
s de
retro
-
alime
ntacioacute
n
Entre
na-
mie
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Re
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alime
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Dato
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Dato
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Habilidades
elementales de
manipulacioacuten
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lanta
31
24
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
56
APEacuteNDICE B ndash ESTRATEGIAS MENTALES
Codificacioacuten de acciones y taxonomiacutea
0 Manipulaciones (excepto medidas)
01 ndash Preparar encender o abrir el sistema defectuoso 02 ndash Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios 03 ndash Manipular el sistema para una prueba de respuesta 04 ndash El sistema inicia manipulaciones ofrece posibilidades tentativas 05 - Reemplazar un componente 06 ndash Prueba individual de un componente
1 Declaracioacuten del problema
11 ndash La queja del usuario es mencionada inicialmente 12 ndash La queja del usuario es recordada maacutes adelante en el procedimiento
2 Planeacioacuten 21 ndash Un procedimiento es planeado y formulado 22 ndash Un procedimiento es establecido directamente 23 ndash Juicio del procedimiento actual 24 ndash Decisioacuten de repetir una medida o procedimiento
3 El modelo del sistema es preparado 31 ndash Memoria 32 ndash Medidas 33 ndash Diagrama o manual 34 ndash Memoria 35 ndash Medidas 36 ndash Diagrama o manual
4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis 41 ndash Se mencionan suposiciones e hipoacutetesis de acuerdo con el funcionamiento normal del equipo 42 ndash Con respecto al funcionamiento fallido actual 43 - Con respecto al tipo o naturaleza de la falla 44 ndash Ubicacioacuten de la falla en el sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo el funcionamiento normal del
sistema
Apoya la formulacioacuten de un modelo
describiendo la falla de funcionamiento
actual del sistema
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
57
5 Medidas y observaciones 51 ndash Datos observados Eleccioacuten iniciada por el sistema 52 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por el modelo del sistema 53 ndash Datos observados o medidos Eleccioacuten iniciada por plan 54 ndash Datos tomados de diagramas 55 ndash Recuperacioacuten de datos de mediciones anteriores 56 ndash Resumen de datos medidos
6 Evaluacioacuten topograacutefica 61 ndash Buacutesqueda en el sistema para encontrar puntos de medida o componentes 62 ndash Evaluacioacuten topograacutefica del diagrama 63 ndash Recordatorio de circuitos o componentes familiares para apoyar la orientacioacuten
7 Juicio 71 ndash Prueba individual de datos contra datos normales 72 ndash Conjunto de datos patroacuten de respuesta contra el modelo del sistema 73 ndash Juicio directo del patroacuten de respuesta reconocimiento 74 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el sistema por medidas 75 ndash Hipoacutetesis suposiciones probadas contra el modelo del sistema por razonamiento 76 ndash Inspeccioacuten visual del circuito
8 Operaciones mentales abstractas 81 ndash Contando 82 ndash Caacutelculos algebraicos 83 ndash Razonamiento loacutegico abstracto
9 Situaciones 91 ndash Intervalos descansos 92 ndash Duda memoria deacutebil modelo insuficiente 93 ndash Duda inconsistencia ldquoes rarordquo 94 ndash Duda ldquoiquestY ahora queacuterdquo 95 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el diagrama 96 ndash Nueva idea informacioacuten ofrecida por el sistema 97 ndash Nueva idea ldquoEurekardquo 98 ndash Confusioacuten maldicioacuten 00 ndash Eventos especiales individuales
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
58
A 01 05 06 07 Manipulaciones general
B 02 Ajustar el sistema para encajar al modelo de normas y criterios
C 03 Manipular el sistema para una prueba de respuesta D 1 Declaracioacuten del problema E 21 22 Procedimiento mencionado
F 23 24 Juicio del procedimiento
G 3 El modelo del sistema es preparado
H 4 Se mencionan suposiciones o hipoacutetesis
I 5 Medidas y observaciones
J 6 Evaluacioacuten topograacutefica
K 71+ Observacioacuten individual juzgada correctamente
L 71- Observacioacuten individual juzgada incorrectamente
M 72 73 74 75 76+ Conjunto de observaciones juzgadas correctamente
N 72 73 74 75 76- Conjunto de observaciones juzgadas incorrectamente
O 8 Operaciones mentales abstractas
P 91 92 93 94 98 Titubeo duda
Q 95 96 97 Aparicioacuten de nuevas ideas
R Inicio de subrutina
S Finalizacioacuten de subrutina
T T El procedimiento es una rutina entrenada
U E El procedimiento es controlado por experiencia general
V U El procedimiento es controlado por entendimiento funcional
W R El procedimiento es controlado por diagrama o manual
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
59
APEacuteNDICE C ndash TEacuteCNICA PARA LA EVALUACIOacuteN DE
ERRORES HUMANOS
Descripcioacuten del meacutetodo
Tabla 21 Componentes necesarios para realizar la descripcioacuten del escenario (THEA)
Los agentes humanos involucrados
El rol llevado a cabo por cada uno de
los humanos asiacute como sus objetivos y
responsabilidades
Razoacuten fundamentaliquestPor queacute es interesante evaluar este
escenario
Situacioacuten fiacutesica en la que el
escenario toma lugar
Causas problemas o eventos
externos que afectan el desarrollo de
la tarea
iquestQueacute tareas son llevadas a cabo
iquestExisten procedimientos formales e
instructivos
Contexto del
sistema
Descripcioacuten de los equipos y las
tecnologiacuteas involucradas
iquestCoacutemo son llevadas a cabo las tareas
en cada contexto
iquestA queacute objetivo corresponde cada
accioacuten
Circunstancias
excepcionales
iquestCoacutemo evolucionariacutea el escenario de
manera diferente
Accioacuten
Contexto de la tarea
Situacioacuten y ambiente
Agentes
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
60
Tabla 22 Preguntas asociadas al modelo THEA
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
A3 iquestLa accion actual es
dependiente del modo actual
Los objetivos adicionales se pueden perder
(resultando en omisioacuten) y los usuarios no
podraacuten llevar a cabo los objetivos principales El
efecto general puede causar confusioacuten y
desorientacioacuten al usuario
A4 iquestSe requieren acciones
adicionales para encontrar
disponibles los controles o
informacioacuten adecuada en el
momento justo
Desempentildeo de las acciones
A1 iquestExisten dificultades mentales
o fiacutesicas al momento de ejecutar
una accioacuten
Acciones difiacutecilees o complejas son propensas a
llevarse a cabo de manera incorrecta
A2 iquestAlgunas acciones se
encuentran no disponibles en
ciertos momentos
Si la accioacuten correcta solo se puede llevar a cabo
con previa planeacioacuten puede que el trabajo
cognitivo sea mayor No obstante cuando sea
posible un planeamiento previo conlleva a la
reduccioacuten de errores y la disminucioacuten de
callejones sin salida
P2 iquestLas acciones pueden ser
seleccionadas in - situ o es
requerido un pre - plan
Un plan comuacuten puede ser confundido con aquel
que se quiere llevar a cabo resultando en la
sustitucioacuten de una tarea completa o de sub -
tareas
P3 iquestExisten acciones o planes que
son similares entre siacute iquestExisten
algunas que son usadas con mayor
frecuencia que otras
Si un plan no es conocido estaacute en riesgo de ser
olvidado o que sea recordado de manera
incorrecta Si los planes no son pre -
determinados y deben ser construiacutedos por el
usuario su eacutexito depende fuertemente en el
conocimiento suficiente del usuario en sus
objetivos y la interfaz
Si los planes pre - determinados son familiares
pueden ser seguidos de manera incorrecta sin
tener en cuenta las peculiaridades del contexto
P1 iquestLos planes son pre
determinados y a partir de buenas
praacutecticas
G4 iquestSe puede lograr un objetivo
sin llevar a cabo los sub - objetivos
de manera correcta
Los sub - objetivos se pueden perder
resultando en un error de omisioacuten
Ejemplo El objetivo de fotocopiar se
puede completar sin necesidad de
obtener una tarjeta antes
Planes
En este caso un trabajo cognitivo adicional ( y
posibles errores) pueden resultar a partir de la
resolucioacuten del conflicto Si el conflicto no se
puede resolver es posible perder abandonar o
completar parcialmente uno o maacutes objetivos
G3 iquestLos objetivos se encuentran
en conflicto
Se puede intentar sacar del disentildeo los
conflictos o dar a los participantes los
recursos para resolverlos
Ejemplos y preguntas de disentildeo
iquest Los activadores son claros iquestEs
necesario que el usuario recuerde
todos los objetivos
Si no los objetivos no pueden ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Si la interfaz sugiere objetivos es posible que
no siempre sean los correctos resultando en la
ejecucioacuten de un objetivo incorrecto
Ejemplo La disposicioacuten graacutefica del
plan de vuelo muestra objetivos
predeterminados tan bien como el
proceso actual
G2 iquestLa interfaz del usuario evoca o
sugiere objetivos
G1 iquestSon los elementos activados
por un estiacutemulo en la interfaz
ambiente o tarea
Si no los objetivos (y las tareas asociadas a este)
se pueden perder olvidar o no ser activados
resultando en un error de omisioacuten
Preguntas Consecuencias
Objetivos activacioacuten e iniciacioacuten
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
61
Crea una demanda en el usuario de saber cuales
el modo actual y coacutemo los efectos de las
acciones difieren entre modos Los problemas
asociados se manifiestan como la sustitucioacuten de
una accioacuten loacutegica u otra
I7 iquestLa interpretacioacuten correcta
depende del modo actual
Si la relacioacuten al objetivo no es clara el usuario
no seraacute consciente de cuando se alcanza el
objetivo lo que conlleva a terminar una sub -
tarea muy temprano o muy tarde
I5 iquestLa relacioacuten de informacioacuten
entre planes y acciones es obvia
Si esto ocurre las tareasson propensas a llevarse
a cabo de manera incorrecta causar que otras
tareas se lleven a cabo muy tarde o que todas
sean omitidas
I6 iquestSe involucra razonamiento
complejo caacutelculos o toma de
decisiones
Si no el usuario tendraacute que recordar la
informacioacuten que requiere haciendo maacutes
propenso perderse
I4 iquestEl usuario puede determinar
informacioacuten relevante sobre el
estado del sistema
Si larelacioacuten al plan no es clara la fuente de
retroalimentacioacuten que respecta la ejecucioacuten
correcta del plan y el factor que mitiga los
errores se pierde
Si no existe retroalimentacioacuten de una accioacuten el
usuario puede repetir acciones
I2 iquestLos efectos de las acciones son
percibidos inmediatamente
La atencioacuten del usuario puede ser desviada
faacutecilmente del monitoreo de tareas lo que
significa que los cambios que confirman el eacutexito
de un objetivo o que activan nuevos objetivos
pueden ser omitidos
I3 iquest El componente involucra
monitoreo vigilancia o atencioacuten
continua
Percepcioacuten interpretacioacuten y evaluacioacuten
I1 iquestSon perceptibles los cambios
(resultantes tanto de una accioacuten
del usuario como del
comportamiento de un sistema
autoacutenomo
Si no el usuario debe retener un modelo mental
del estado del sistema Particularmente
problemaacutetico si los cambios ocurren de manera
autoacutenoma
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
62
Ejemplo
Ilustracioacuten 22 Estructura jeraacuterquica de objetivos THEA
Regluador
1 libre
Regulador
1 max
Cerrar
puerta de b
de bombas
Aletas
nivel 0
Regulador
3 cerrado
Interruptor
LP 3
cerrado
Extintor de
fuego 3
intento 1
Mantener un vuelo seguro
Mantener la integridad del avion
Apagado del motor 3Aumentar potencia
Reducir la resistencia
Mantener y ganar altitud
Apagado
de motor 4
Limpieza
de motor 3
Apagar motor 4
Apagar motor 3Advertencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
63
APEacuteNDICE D ndash PLANTILLA DE ERROR HUMANO
Ejemplo
3102 Mover la
palanca de la aleta a F
36 Mover aletas a
nivel 3
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
352 Mover
la palanca de
la aleta a 2
371 Revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
372 Manipular
la perilla
VelMACH
para ingresar
190 en la
pantalla
LASMACH
3101
Revisar el
estado actual
de la aleta
332 Mover la
palanca de la
aleta a 1
331 Revisar
el estado
actual de la
aleta
342 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 150 en la
pantalla LASMACH
341 revisar
la velocidad
aerodinaacutemica
351 Revisar
el estado
actual de la
aleta
3 Preparar el avioacuten
para el aterrizaje
31 Revisar
distancia (m) de la
pista
32 Reducir la velocidad
aerodinaacutemica a 120 nudos
34 Reducir la
velocidad a 150
nudos
37 Reducir la
velocidad a 140
nudos
33 Mover aletas
a nivel 1
35 Mover aletas a
nivel 2
38 Bajar el tren
de aterrizaje
39 Revisar la
altitud
310 Mover
flaps a full
321 Revisar la
velocidad
aerodinaacutemica
322 Manipular la
perilla VelMACH
para ingresar 190
en la pantalla
LASMACH
352 Mover la
palanca de la
aleta a 2
Ilustracioacuten 23 Ejemplo de anaacutelisis de tareas jeraacuterquicas para meacutetodo HET
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
64
APEacuteNDICE E ndash ANAacuteLISIS DE ACCIDENTE Y FUNCIONES
DE BARRERA
Una sentildeal para detectar problemas dentro de determinado proceso es la inexistencia o dantildeo de una funcioacuten de barrera Encontrarlas facilita su reemplazo lo que a su vez puede resultar en la reduccioacuten de fallas futuras Para llevar a cabo un anaacutelisis de barrera juicioso se debe considerar que entre cada casilla hay cabida para una barrera Por lo tanto se debe empezar a estudiar desde el inicio del diagrama y descender hasta llegar al accidente No sobra mencionar que las funciones estaacuten definidas por los sistemas que protegen luego son completamente individualizadas Primera ronda Todas las barreras existentes se identifican incluyendo el incidente que por lo general es la primera Segunda ronda Se procesa nuevamente el diagrama con el propoacutesito de encontrar coacutemo mejorar las barreras existentes Por ejemplo si se capacitara a un operario sus nuevas habilidades mejorariacutean la funcioacuten de barrera En su defecto se pueden disentildear barreras alternativas para ejecutar funciones fallidas Lo anterior se podriacutea ver reflejado en el desarrollo de un software maacutes ergonoacutemico para el operario cosa que se evite un error de comisioacuten al delegar la barrera al equipo Tercera ronda Este paso soacutelo aplica a ciertas funciones que requieren un anaacutelisis sistemaacutetico a profundidad Para ello se desarrolla todo el modelo de AEB fijando la barrera estudiada en el cuadro de accidente De alliacute se puede ir desglosando la accioacuten para facilitar su correccioacuten En cualquier otro caso se combinan los conocimientos de factor humano e ingenieriacutea para la evaluacioacuten que debe ir documentada para posterior consulta Para ello primero se manipulan las funciones existentes o se proponen nuevas y luego se estudian siguiendo el procedimiento descrito
1 Propuesta de mejoras (para el primer tipo) 2 Evaluar la probabilidad de que las mejorasimplementaciones detengan
accidentes futuros 3 Estudio de los costos de implementacioacuten 4 Cuantificar la probabilidad de implementacioacuten 5 Estudio de los costos de mantener la barrera entre los cuales estaacute la mano de
obra recursos de atencioacuten humana entre otros 6 Evaluar la probabilidad de que el mantenimiento cumpla con los estaacutendares 7 Considerar la posibilidad de que la funcioacuten se generalice a otras secuencias
Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales
65
REFERENCIAS
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