Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental 26.657 Marcos Arias Amicone Centro de Especialización y Capacitación Judicial Junio de 2014 1
Transcript
Diapositiva 1
Marcos Arias Amicone Centro de Especializacin y Capacitacin
Judicial Junio de 2014 1
Diapositiva 2
Antecedentes judiciales CSJN T., R. A. (2005) R., M. J. (2008)
Toda internacin involuntaria debe sustentarse exclusivamente en el
padecimiento de una afeccin mental represente una posibilidad de
evitar un dao inminente (Principios 16.1.a) La medida de privacin
de la libertad debe ser revisada judicialmente mediante
procedimientos simples, expeditivos. 2
Diapositiva 3
Antecedentes sociales 3
Diapositiva 4
Compromisos internacionales Declaracin de Caracas OPS OMS
(1990) Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el
mejoramiento de salud mental ONU (1991) Principios de Brasilia
rectores para el desarrollo de la atencin en salud mental en las
Amricas (2005) Consenso de Panam (2010) Convencin sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad (2008) 100 Reglas de
Brasilia sobre acceso a la Justicia Personas en condicin de
Vulnerabilidad (2009) Acordada CSJN 5/2009 (24-02-2009) 4
Diapositiva 5
Sancin de la LSM Clave de anlisis: Una ley sobre capacidad
civil o una ley de salud y derechos humanos? Implicancias de la
respuesta: Eje de aplicacin (usuarios de servicio o justiciables)
Responsabilidades institucionales (servicios de salud o servicios
de justicia) Responsabilidades legislativas: lmites de aplicacin
local 5
Diapositiva 6
Cambio de paradigma Implicancias tericas Paradigma como un
cambio en la forma en una sociedad organiza e interpreta la
realidad Condiciona los modelos tericos y la produccin de
conocimiento concreto. Esquematizando: Los locos fueron escondidos
/ Los locos estn entre nosotros. 6
Diapositiva 7
Cambio de paradigma Implicancias prcticas Revisin de las
propias prcticas Revisin de las normas Revisin de la aplicacin de
las normas Dificultades operativas: prcticas sociales y patrones
culturales afincados en normas derogadas (ej: peticiones de
internacin) 7
Diapositiva 8
Cambio de paradigma Implicancias polticas Funcin rectora Min
Salud Nacin Obligaciones del Estado Provincial Nivel de conduccin y
diseo de polticas pblicas Nivel jurisdiccional: control polticas
pblicas e incidencia sobre polticas pblicas Dificultades
operativas: ausencia de reglamentacin local (inexistencia rgano
Revisin, limitacin de recursos, etc.) 8
Diapositiva 9
Cambio de paradigma El derecho como prctica social discursiva,
como un proceso social de creacin de sentido que es ms que
palabras, es tambin comportamientos, smbolos, conocimientos. Es lo
que la ley manda, los jueces interpretan, los abogados argumentan,
los litigantes declaran, los tericos producen, los legisladores
sancionan o los doctrinarios critican y, adems, lo que opera a
nivel de los sbditos como representaciones Alicia Ruiz Ricardo
Entelman Carlos Crcova 9
Diapositiva 10
Definiciones (ventajas y desventajas) Derecho a la salud
(derecho a la atencin sanitaria) La retrica de derechos y el
problema democrtico OMS: estado de completo bienestar fsico, mental
y social, y no solamente ausencia de enfermedad) Obligaciones:
Evitacin dao en salud: conducta de terceros o factores controlables
Asegurar la asistencia mdica una vez producida la afectacin:
derecho a la salud 10
Diapositiva 11
Derecho a la salud: esenciales Disponibilidad: distribucin y
programas sanitarios Accesibilidad No discriminacin Accesibilidad
fsica Accesibilidad econmica Acceso a informacin Aceptabilidad:
derechos de minoras Calidad de la atencin 11
Diapositiva 12
Fuentes normativas Nacionales Provinciales Constitucin Nacional
y Tratados Internacionales Sistema Salud: Ley 23.660 Ley 23.661
Programas y leyes especiales Ley 26.657 Decr. 603/13 PEN Plan
Nacional Salud Mental Constitucin Provincial (art. 146) Tratados
internacionales Ley 7466 (Salud Pblica) Leyes especiales Ley 7881
12
Diapositiva 13
Competencia Nacin Provincias Competencia del Congreso: Art. 75,
inc. 12: Dictar los cdigos de la seguridad social. Suscripcin de
Tratados Internacionales e incorporacin al derecho interno
(diferentes jerarquas art. 75, inc. 22) Competencias Provinciales:
Reserva del poder de polica sanitario Competencia administrativa de
organizacin y regulacin (en especial en salud pblica) 13
Diapositiva 14
14
Diapositiva 15
Interrelacin y complementariedad Constitucin Nacional
Constitucin Provincial Reglamentacin y definicin estndares en salud
y salud mental: Competencia del Congreso Define piso mnimo
FEDERALISMO DE CONCERTACIN: FACULTADES CONCURRENTES
Complementariedad y Maximizacin Normas superpuestas y facultades
reglamentarias autnomas, con prevalencia de la norma ms beneficiosa
(pro homine) 15
Diapositiva 16
Ejemplo Interrelacin Sent. SC Prov. Bs.As. 7-5-2014
Antecedentes: Pedido de revisin incapacidad segn art. 152 ter Cdigo
Civil. Negativa en 1 inst: no se cumpli con arts. 32, 36, 41 LSM
(convenios interjurisdiccionales, presupuesto, etc.) Negativa en 2
inst.: No se aplica reforma LSM porque la incapacidad fue decidida
con otro encuadre fctico Sentencia: Rgimen LSM se establece por
Ley, pero se trata de Derechos constitucionales y convencionales
16
Diapositiva 17
Incorporacin soft law Incorporacin de standares internacionales
Conversin de documentos internacionales en normas (del soft law al
rango normativo expres0) Ej. Provincial: Ley 6664 (1995) Incorpora
tratados al derecho pblico local Las autoridades pblicas se
encuentran obligadas a observar y hacer observar los derechos,
obligaciones y garantas en ella consagrados, a remover los
obstculos que impidan o dificultan su plenitud y a promover las
condiciones para que los mismos sean reales y efectivos 17
Diapositiva 18
Potencialidades del soft law Permite a los trabajadores en
servicios de SM aplicar estndares internacionales con fuerza
normativa Permite a los operadores judiciales aplicar estndares
internacionales con fuerza normativa Evita discrecionalidades
pernciosas Promueve buenas prcticas (atencin clnicas y servicio de
justicia) Deja de ser una recomendacin de organismos
internacionales para convertirse en una obligacin estatal de
adecuacin y seguimiento. 18
Diapositiva 19
Ejemplo soft law y medidas de otro carcter Juzgado Familia n 2,
Mar del Plata, sent. 05-08-2013 (DFyP Enero Febrero 2014, p. 224)
Declara inconst. Dec. 432/97 (art. 5, inc. f) por subordinar a la
declaracin de incapacidad y el establecimiento de una curatela para
otorgar una pensin El derecho a un beneficio de pensin no debe
resultar ni antecedente ni consecuente de un proceso de incapacidad
19
Diapositiva 20
Decreto Reglamentario 603/2013 20
Diapositiva 21
Objeto Asegurar Derecho a la proteccin de salud mental Asegurar
el pleno goce DDHH personas con padecimiento mental (reconocidos en
instrumentos internacionales) Sin perjuicio de regulaciones locales
ms beneficiosas Federalismo de concertacin Regulacin Der
Constitucionales Aplicacin en todo el pas (no requiere adhesin
local) 21
Diapositiva 22
Definiciones La salud mental es un proceso e implica una
dinmica de construccin social vinculada a DDHH Se debe partir de la
presuncin de capacidad (en consonancia con CDPC) Se prohbe
diagnsitico salud mental sobre la base: Status poltico, pertenencia
cultural, tnica o religiosa Demandas familiares Falta de adecuacin
valores preponderantes Eleccin sexual Antecedentes de tratamiento
22
Diapositiva 23
Adicciones Adicciones son parte del Plan Salud Mental, dependen
de polticas pblicas Perspectiva salud integral Eje en la
singularidad ms all del tipo de adiccin Se incluyen dispositivos de
reduccin de daos Plan IACOP (aprobado por ley 26.934 BO 29/05/2014)
Art. 9: Consumos problemticos como parte de politicas salud mental
Art. 10: Pautas de asistencia. Priorizar tratamientos ambulatorios
y considerar internacin como recurso teraputico de carcter
restrictivo y extremo. 23
Diapositiva 24
Presuncin de capacidad La existencia de diagnstico no autoriza
a presumir riesgo de dao o incapacidad (cc art. 12 CDPC) La
incapacidad slo puede deducirse a partir de evaluacin
interdisciplinaria 24
Diapositiva 25
Obligacin de adecuacin OS Servicios pblicos y privados deben
adapatarse a la ley. Agentes del seguro de Salud (23.660 y 23.661)
PAMI Prepagas Obra Social Personal Judicial Obra Social Fuerzas
Armadas Problemas derivados certificado discapacidad (imaginario de
incapacidad) 25
Diapositiva 26
Derechos de pacientes Enumeracin art. 7 Atencin integral a
partir de acceso gratuito, igualitario y equitativo Conocer y
preservar su identidad y pertenencia Atencin fundada en fundamentos
cientficos Alternativa teraputica menos restrictiva Acompaamiento
Aceptar o rechazar asistencia espiritual o religiosa Acceso a datos
mdicos (HC, fichas, etc) Internacin involuntaria supervisada por OR
26
Diapositiva 27
Derechos de pacientes Enumeracin art. 7 No ser identificado por
un padecimiento mental actual o pasado Consentimiento informado
Tomar decisiones sobre su atencin y tratamiento No participar en
ensayos clnicos salvo consentimiento fehaciente Que el padecimiento
mental no sea un estado inmodificable No realizar trabajos forzosos
Recibir compensacin pecuniaria 27
Diapositiva 28
Derechos de los Pacientes Decreto Reglamentario La AA define
cules son prcticas cientficas. Las no permitidas estn prohibidas
(numerus clausus). Coordinacin con INADI y AFSCA promocin e
inclusin Carteles indicadores en todas las instituciones pblicas o
privadas Entregar a usuarios y familiares copia art. 7 (constancia)
Los pacientes pueden disponer directivas anticipadas en salud
mental (designacin proxy) asentadas en HC 28
Diapositiva 29
Derechos de pacientes Decreto reglamentario La informacin
sanitaria (ley 26.529) slo se brinda a terceros con autorizacin del
paciente. Consentimiento fehaciente: similar a Ley 26.529 y Decreto
1089/2012. Coordinacin en ensayos clnicos con Consejo Nac. Biotica
y Min. Justicia Justa compensacin: coordinacin con Min. Trabajo
Define como contraprestacin por fuerza de trabajo en la produccin
de objetos, obras o servicios que sean comercializados. 29
Diapositiva 30
Cartel Informativo 0,80 x 0,50 m La Ley Nacional de Salud
Mental N 26.657 garantiza los derechos de los usuarios. Usted puede
informarse del texto legal y denunciar su incumplimiento llamando
al rgano Revisin Nacional : 0800-111-1111 30
Diapositiva 31
Cartel Informativo 31
Diapositiva 32
Modalidad de Abordaje Promueve atencin por Equipos
Interdisciplinarios Psicologa Psiquiatra Trabajo Social Enfermera
Terapia ocupacional Enumeracin no taxativa (Decreto Reglamentario)
La AA debe relevar profesiones y disciplinas y regularizar la
acreditacin 32
Diapositiva 33
Proceso de atencin Preferentemente fuera de internacin,
interisciplinario, intersectorial Cercana al lugar donde vive
Continuidad en servicios de preferencia del usuario Participacin
efectiva en la comunidad APS integrada con mdicos generalistas, de
familia, agentes santiarios, enfermeros, etc. 33
Diapositiva 34
Principio para la atencin Consentimiento informado del paciente
Remite a Ley 26.529 y Dec 1089/2012 Informacin Sanitaria Decisin
del paciente Directivas anticipadas en salud Rechazo de
tratamientos (VSED) Principio de autonoma 34
Diapositiva 35
Principio para la atencin La prescripcin de medicacin slo debe
aplicarse con fines teraputicos y no como castigo, conveniencia de
terceros o cuidados especiales Decreto Reglamentario: No slo la
prescripcin de medicamente, sino cualquier otra medida teraputica,
indicada por cualquier profesional. 35
Diapositiva 36
Funcin magistratura Respeto por los derechos de los pacientes
Control cumplimiento Los derechos (art 7) y modalidad de abordaje
(arts. 8 a 12) sirven de estndar de evaluacin retrospectiva de la
actividad de los profesionales de SM 36
Diapositiva 37
Internaciones (art. 14) Clave de anlisis previa: Recurso
teraputico de carcter restrictivo Clave de anlisis teleolgica: Slo
cuando aporte mayores beneficios teraputicos que el resto
realizable en entorno familiar Clave control: Debe promoverse el
mantenimiento de vnculos (Decr.: El aislamiento es contrario a este
deber La restriccin no alncanza al abogado No puede haber salas de
aislameinto Debe haber lneas de telefona gratuita para internados)
37
Diapositiva 38
Internaciones (art. 15) Clave profesional: La internacin debe
ser breve (en funcin de criterios interdisciplinarios: la duracin
debe ser fijada por ID) Clave funcional: Debe registrarse en la HC:
internacin + intervenciones Clave social: No pueden resolverse
problemas sociales va salud mental: Decr.: Equipo ID debe gestionar
ante las reas que correspondan con carcter de urgente la provisin
de los recursos) 38
Diapositiva 39
Internacin (art. 16) En el lugar donde se realiza la
internacin, dentro de 48 hs: Evaluar los motivos que justificaron
la internacin (reexamen entre profesionales SM: dos profesionales,
uno de los cuales psciclogo o psiquiatra) Identificar al entorno
familiar Obtener el consentimiento informado (lucidez + comprensin:
competencia para tomar una decisin) 39
Diapositiva 40
Externacin (art. 18) El enfermo puede ponerle fin (equivalente
a retiro del consentimiento o rechazo de un tratamiento) Si la
internacin se prolonga ms de 60 das: Se considera internacin
involuntaria Debe intervenir el juez/a y evaluar si sigue siendo
voluntaria Decreto: Debe solicitar una evaluacin al equipo ID
dependiente del RGANO DE REVISION (no cualquier equipo ID sino uno
determinado) 40
Diapositiva 41
Internacin involuntaria Clave de anlisis previo (reitera):
Recurso teraputico excepcional Clave de anlisis teleolgico: Solo
puede realizarse cuanto a criterio del equipo de salud mediare
riesgo cierto e inmimente dao Decreto: Contingencia o proximidad de
un dao que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que
amenace o cause perjuicio a la vida o integridad fsica persona o
terceros 41
Diapositiva 42
Internacin involuntaria Clave de control profesional: Dictamen
del servicio donde se realice la internacin (firma dos
profesionales uno de los cuales psiclogo o psiquiatra) Clave de
control judicial: Comunicacin al juez competente y al rgano de
revisin en 10 horas Decreto: desde que se efectiviz la medida
aunque su vencimiento opere en da u hora inhbil Comunicacin
expedita (va telefnica u otra que se determine) 42
Diapositiva 43
Esquema internacin involuntaria 1: Decide internar el equipo de
salud 2: Controla la orden de internar el equipo de salud del lugar
donde se realiza la internacin 3: Se comunica al juez/a y al OR (10
hs) 4: Juez decide (3 das) (corridos: art. 16, Decreto) Autorizar
(si estn las causales legales) Requerir informes ampliatorios a los
profesionales tratantes (si solicita inf. externo, plazo mx de 7
das) Denegar y asegurar la externacin inmediata 43
Diapositiva 44
Esquema internacin involuntaria 5: Si autoriz, juez comunica al
OR (7 das) 6: Si autoriz, juez controla si persisten las razones
(30 das) 7: Si autoriz y pasaron 3 informes (90 das), juez pide al
OR un nuevo equipo ID y una nueva evaluacin. Decreto: Hasta tanto
se creen los rganos de revisin en cada una de las jurisdicciones,
el juez podr requerir a un equipo ID, de un organismo independiente
del servicio asistencial interviniente, que realice la evaluacin.
44
Diapositiva 45
Internacin judicial? El juez slo puede ordenar por s mismo la
internacin cuando, cumplidos los requisitos art. 20, el servicio de
salud responsable de la cobertura se negase a realizarla (art. 21,
lt. prr.) Decreto: Entindese por servicio de salud responsable de
la cobertura al mximo responsible de la cobertura de salud, sea
pblica o privada. Ley 7466, Art. 6.- El Gobierno del Sistema
Provincial de Salud estar a cargo del Ministro de Salud Pblica de
la Provincia, quien ejercer las funciones de Presidente del
organismo 45
Diapositiva 46
Abogado del internado (art. 22) La persona internada tiene
derecho a designar un abogado Si no lo hace: obligacin estatal de
proveerle uno desde el momento de la internacin El juzgado debe
permitirle acceso a las actuaciones Decreto: Es responsabilidad
provincial Debe ser gratuito Debe hacer respetar las preferencias
(o DA) del usuario No debe haber conflictos de inters (obligacin
juez) 46
Diapositiva 47
Externacin (judicial?) Alta, externacin o permisos de salida
son competencia del equipo de salud (no judicial) Decreto: el
equipo que decide debe ser ID Debe comunicarse (no solicitarse) al
juzgado interviniente 47
Diapositiva 48
Internaciones: dnde? Las internaciones de salud mental deben
realizarse en hospitales generales (art. 28) El rechazo de la
atencin de pacientes (ambulatoria o internacin) por el solo hecho
de ser problemtica de salud mental es discriminatorio (ley 23.592)
Art. 1: Quien [realice un acto discrminatorio] ser obligado, a
pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio
o cesar en su realizacin y a reparar el dao moral y material
ocasionados. 48
Diapositiva 49
Internaciones: dnde? Decreto Reglamentario: Hospitales
generales = pblicos o privados Las adapataciones son
responsabilidad de cada jurisdiccin (SIPROSA Min. Salud) Plan de
adecuacin plazo mximo sustitucin monovalentes: 2020 (la presentacin
de proyectos locales es condicin para financiamiento Min Salud y
Min Planificacin) Establecimiento de pautas para habilitacin de
nuevos servicios (desconcentracin, reconversin, etc.) 49
Diapositiva 50
Internaciones: dnde? Traslados o derivaciones (fuera del mbito
comunitario): Slo si: Cuenta con mayor contencin lugar destino Los
traslados son realizados con acompaantes Institucin de procedencia
y destino informan al OR y al juez (en forma previa a la realizacin
de la medida) 50
Diapositiva 51
rgano de Revisin Dependencia: Defensora General de la Nacin
Preside: Defensora General de la Nacin a travs de un Secretario
Ejecutivo Integrantes: 1 por Ministerio de Salud 1 por Secretara de
DDHH 1 por Ministerio Pblico de la Defensa 1 por Usuarios y
Familiares 1 por profesionales y otros trabajadores 1 por
organizaciones de DDHH
Diapositiva 52
rgano de Revisin Objetivos: Proteger los DDHH de usuarios
Controlar la aplicacin de la Ley Objetivos Especficos: Inspeccionar
instituciones pblicas o privadas de internacin Evaluar
internaciones involuntarias de ms de 90 das Controlar derivaciones
fuera del mbito comunitario Presentarse ante el Consejo de la
Magistratura
Diapositiva 53
Organo de revisin Objetivos Especficos: Denunciar ante la
Justicia Pedir intervencin de la Defensa Realizar informe anual con
recomendaciones a Salud Proteger a las personas en procesos de
cuestionamiento de capacidad jurdica Apoyar a las Provincias para
conformar su propio OR Frecuencia: al menos una vez al mes
Diapositiva 54
nada sobre nosotr@s sin nosotr@s inventar o fracasamos 54
Diapositiva 55
y si los pronsticos pesimistas concluyen que un futuro ms
propicio ya no existe, nuestra respuesta no puede ser otra que la
voluntad de tenerlo Victor Massuh (1999) 55