Date post: | 02-Feb-2016 |
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María PérèsMaría Pérès
Gustavo LodovichiGustavo Lodovichi
Residencia Htal. “Juan A. FernándezResidencia Htal. “Juan A. Fernández””
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Agente etiológico de infecciones
Infecciones post-Qx Neumonía Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Endocarditis Osteomielitis Enfermedades por toxinas:
• Síndrome de la piel escaldada
• Síndrome del shock tóxico
Infecciones post-Qx Neumonía Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Endocarditis Osteomielitis Enfermedades por toxinas:
• Síndrome de la piel escaldada
• Síndrome del shock tóxico
de la comunidadde la comunidadnosocomialesnosocomiales
Un poco de historia…Un poco de historia…
Introducción de la penicilina19431943
Desarrollo de resistencia a penicilina: PENICILINASAS‘50‘50
Introducción de ß-lactámicos semisintéticos19591959
Aparición de resistencia a ß-lactámicos semisintéticos‘70‘70
Expansión mundial de resistencia MRSA‘80‘80
Desarrollo de resistencia a vancomicina 1996 - VISA2002 - VRSA
‘90‘90
uso de vancomicina para las infecciones por MRSA
Vancomicina (VAN)Vancomicina (VAN) se aisló de la fermentación de Amycolatopsis orientalisTeicoplanina (TEI)Teicoplanina (TEI) se aisló de la fermentación de Actinoplanes teichomyceticus Creados en 1956 VAN es utilizada ampliamente en el mundoTEI es utilizada en Europa y Latinoamérica, no en EEUUEspectro de actividad restringido a bacterias Gram (+)
Glicopéptidos (GP)Glicopéptidos (GP)
TEI
VAN
Composición de la Pared CelularComposición de la Pared Celular
Peptidoglicano de Peptidoglicano de S.aureusS.aureus
Polímero de
cadenas largas
de glicanos
entrecruzadas
vía puentes de
péptidos
Polímero de
cadenas largas
de glicanos
entrecruzadas
vía puentes de
péptidos
Residuos D-Ala
+
Síntesis de pared celularSíntesis de pared celular
PARED CELULARPARED CELULAR
CITOPLASMACITOPLASMA
Membrana Membrana citoplasmáticacitoplasmática
Dipéptido D-Ala D-Ala
Ligasa+
ATP
M
Crecimiento del
peptidoglicano
M
MM
GM
G
G
G
GM
GM
G
G M
Pentapéptido
G M
Tripéptido
GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PG
GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PG
Bolsillo que encierra la región D-Ala-D-Ala
Mecanismo de acción de GPMecanismo de acción de GP
D-Ala-D-Ala
Resistencia aResistencia aGlicopéptidosGlicopéptidos
Factores de riesgoFactores de riesgo
Enfermedad de base: IRC, HTA, DBT
Edad: pacientes añosos más propensos
Infección recurrente con S. aureus meticilino-resistente
(MRSA)
Tratamiento prolongado (6-18 semanas) con GP en los 3-6
meses previos a la infección
Pacientes en diálisis peritoneal o hemodiálisis
CategoríasCategoríasCIM (CIM (µg/ml)µg/ml)
VANVAN TEITEI
VSSAVSSA ≤ 4 ≤8
VISAVISA 8-16 16
VRSAVRSA ≥ 32 ≥ 32
Normas del CLSI (2002)Normas del CLSI (2002)
Puntos de corte de GP en S. aureus
VSSA: S. aureus vancomicina sensibleVISA: S. aureus vancomicina intermedio
VRSA: S. aureus vancomicina resistente
Otras normas internacionalesOtras normas internacionales
OrganizaciónOrganizaciónVAN (VAN (µg/ml)µg/ml)
SS II RR
CLSI*CLSI* ≤ 4 8-16 ≥ 32
CA-SFM**CA-SFM** ≤ 4 8-16 ≥ 32
BSAC***BSAC*** ≤ 4 - ≥ 8
*CLSI, National Commitee for Clinical Laboratory **CA-SFM, Comité de l´Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie ***BSAC, British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Normas del CLSI (2006)Normas del CLSI (2006)
Puntos de corte de GP en S. aureus y en SCN
ATBATB M100M100CIM (CIM (µg/ml)µg/ml)
ComentariosComentariosSS I I RR
VANVAN
M100-515 M100-515 (2005)(2005)
≤ 4 8-16 ≥ 32 S.aureus/ SCN
M100-516 M100-516 (2006)(2006)
≤2 4-8 ≥ 16 S. aureus
SCN≤ 4 8-16 ≥ 32
VISAVISA
1er VISA (Mu50) Japón 1996 CIMVAN= 8µg/ml
CIMVAN= (8-16) µg/mlCIMVAN= (8-16) µg/ml
Infección por MRSA
No portan los genes vanA ni vanB
Forman agregados multicelulares en medio líquido
Características fenotípicas atípicas
Agar sangre incubado 24 hrs a 35 °C:Se observan las distintas morfologías de colonias - Cepa VISA de Michigan (CIM=8ug/ml)
Agar sangre incubado 24 hrs a 35 °C:Se observan las distintas morfologías de colonias - Cepa VISA de Michigan (CIM=8ug/ml)
Características de VISACaracterísticas de VISA
Incorporación aumentada de NAG
Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-
muramilpentapéptido)
Grado de reciclado de pared celular aumentado
Producción aumentada de PBP2
Pared celular dos veces más gruesa
Proporción aumentada de muropéptidos de Gln no
amidada
Liberación más lenta de materiales de pared celular
Mecanismo de resistencia propuesto para VISAMecanismo de resistencia propuesto para VISA
Trampas de afinidadTrampas de afinidad
Cultivo de cepa MRSA en BHI librede vancomicina
Cultivo de la misma cepa en BHI con 8µg/ml de vancomicina
Fotografía de TEMFotografía de TEM
Hetero-VISA (h-VISA)Hetero-VISA (h-VISA)
Cepas sensibles a VAN (≤ 4 µg/ml), con subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (≥ 4 µg/ml)
Cepas sensibles a VAN (≤ 4 µg/ml), con subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (≥ 4 µg/ml)
Pasajes sucesivos con concentración creciente de VAN
Subpoblaciones con altos niveles de R
VISA
CIM resultante = (1-4)(1-4) µg/mlµg/ml
Japón 1996CIMVAN= 4 µg/mlCIMVAN(subpob)= (5-9) µg/ml
1er h-VISA (Mu3)
Características de h-VISACaracterísticas de h-VISA
Incorporación aumentada de NAG
Pool aumentado de precursores (UDP-N-
AC-muramilpentapéptido)
Grado de reciclado de pared celular
aumentado
Producción aumentada de PBP2
Relación con MRSARelación con MRSA
VSSAVSSA h-VISAh-VISA VISAVISA
VancomicinaVancomicina VancomicinaVancomicina
ß-lactámicosß-lactámicos
J. Clin. Microb,2003,41:5-14
VRSAVRSA
CIMVAN ≥ 32µg/mlCIMVAN ≥ 32µg/ml
1er VRSA (MI-VRSA) Michigan 2002
CIMVAN= 1024 µg/ml
1er E. faecium resistente a VAN en Francia
Noble y col demostraron transferencia conjugativain vitro desde una cepa de E. faecalis a una cepade MRSA
19881988
19921992
Fenotipos de resistencia a VAN en EnterococosFenotipos de resistencia a VAN en Enterococos
Fenotipos vanA vanB vanC vanD vanE/G
CIMCIMVANVAN
(µg/ml)(µg/ml)64->1000 4->1000 2-32 16-64 16
CIMCIMTEITEI
(µg/ml)(µg/ml)16-512 ≤ 0.5 ≤ 0.5 2-4 0.5
Modo de Modo de transmisióntransmisión Inducible Inducible
Constitutiva o inducible
Constitutiva o inducible
Inducible
LocalizaciónLocalización
predominantepredominantePlásmido Cromosom Cromosom Cromosom Cromosom
DeterminanteDeterminante
genéticogenéticoAdquirido Adquirido Intrínseco Adquirido Adquirido
TransferibleTransferible Sí Sí No No No
Precursor Precursor
alternativoalternativoD-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser
Cluster VanACluster VanA
van Svan R van Avan Avan Hvan H van Zvan Yvan Xvan X
Regulación Resistencia a GP Genes accesorios
Ligasa + ATP
G M
Tripéptido
G M
Pentapéptido
Residuos D-Ala +
CIT
OP
LA
SM
A
Crecimiento delpeptidoglicano
Membrana citoplasmáticaMembrana citoplasmática LipidoLipido transportadortransportador
+
G M
Piruvato
VanH
Depsipéptido
Pentadepsipéptido
VanAVanA ATP
D-Lac
VanX
VanY
Acción del GP
Dipéptido
D-Ala
Mecanismo de resistenciaMecanismo de resistencia
G M
Tripéptido
Mecanismo de resistencia propuestoMecanismo de resistencia propuesto
Cambio conformacional creado por D-Ala-D-Lac
1000 veces menos afinidad que D-Ala-D-Ala
Pérdida de estabilidad del complejo con GP
Casos de VRSACasos de VRSA
Michigan, junio 2002
Pensilvania, septiembre 2002
New York, marzo 2004
Michigan, marzo 2005
Casos de VRSACasos de VRSA
CASOSCASOS MI-VRSA (I)MI-VRSA (I) PA-VRSAPA-VRSA NY-VRSANY-VRSA MI-VRSA (II)MI-VRSA (II)
Edad Edad (años)(años) 40 74 63 78
Enfermedad Enfermedad de basede base
DBT/IRC Obesidad/DBT DBT/IRC DBT/IRC/IC
MRSA MRSA presentepresente + + + +
Tto. con Tto. con VANVAN Sí - - Sí
EVR EVR presentepresente Sí - Un año antes Sí
Portación Portación nasalnasal NEG ND ND NEG
Métodos de Métodos de deteccióndetección
Métodos de detecciónMétodos de detección
Screening de VAN
CIM por dilución en caldo
CIM por ETEST
Screening de vancomicinaScreening de vancomicina
Medio Medio Agar BHIAgar BHI
Concentración de ATB Concentración de ATB 6 μg/ml 6 μg/ml
Inóculo Inóculo 0.5 de Mc Farland. 10 μl en 0.5 de Mc Farland. 10 μl en spot spot
Condiciones de incubación Condiciones de incubación 24 hs, 35 °C 24 hs, 35 °C
Resultados Resultados ≥ ≥ 1 colonia o crecimiento 1 colonia o crecimiento tenue tenue
Control de calidad Control de calidad E. faecalisE. faecalis ATCC 29212 ATCC 29212
E. faecalisE. faecalis ATCC 51299 ATCC 51299
Métodos de detecciónMétodos de detección
Screening de VAN
CIM por dilución en caldo
CIM por ETEST
CIM por dilución en caldoCIM por dilución en caldo
MedioMedio Caldo Mueller-Hinton
InóculoInóculo 0.5 de Mc Farland
Condiciones de Condiciones de incubaciónincubación
24 horas, 35 ± 2 °C
Métodos de detecciónMétodos de detección
Screening de VAN
CIM por dilución en caldo
CIM por E-TEST
E-TESTE-TEST
MedioMedio Agar Mueller Hinton
InóculoInóculo 0.5 de Mc Farland
Condiciones de incubaciónCondiciones de incubación 24 hs, 35 °C
ResultadosResultados Considerar las microcolonias
en la lectura
VISAVISA
Criterios del CDC
Detección- Difusión
- Screening de Vanco
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Criterios del CDC para VISACriterios del CDC para VISA
Crecimiento en la placa de screening de Crecimiento en la placa de screening de vancomicinavancomicina
CIM a VAN ≥ 6 μg/ml por E-TESTCIM a VAN ≥ 6 μg/ml por E-TEST
CIM de 8-16 μg/ml por dilución en caldoCIM de 8-16 μg/ml por dilución en caldo
Modificación CLSI 2006Modificación CLSI 2006
CIMCIMVANVAN ((μg/mlμg/ml))
SS II RR
≤ 2 4-8 ≥ 16
……próxima redefinición de criterios VISApróxima redefinición de criterios VISA
Crecimiento en la placa de screening de VANCrecimiento en la placa de screening de VAN
CIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETESTCIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETEST
CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo
Crecimiento en la placa de screening de VANCrecimiento en la placa de screening de VAN
CIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETESTCIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETEST
CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo
VISAVISA
Criterios del CDC
Detección- Difusión
- Screening de VAN
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Detección de VISADetección de VISA
Los VISA no se detectan por difusiónLos VISA no se detectan por difusión
VISAVISA
Criterios del CDC
Detección- Difusión
- Screening de Vanco
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
VISAVISA
Criterios del CDC
Detección- Difusión
- Screening de Vanco
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Detección de VISADetección de VISA
Métodos automatizadosMétodos automatizados
Vitek
Microscan
h-VISAh-VISA
Criterios del CDC
Detección- Análisis poblacional
- Análisis poblacional simplificado
- Macro ETEST
- CIM
Criterios del CDC para h-VISACriterios del CDC para h-VISA
CIM a VAN ≤ 4 μg/ml CIM a VAN ≤ 4 μg/ml
Subpoblaciones de células resistentes a altas Subpoblaciones de células resistentes a altas concentraciones de VANconcentraciones de VAN
Mutantes resistentes (CIM ≥ 8 μg/ml), Mutantes resistentes (CIM ≥ 8 μg/ml), seleccionadas en un solo paso a una frecuencia seleccionadas en un solo paso a una frecuencia ≥ 10≥ 10-6-6
h-VISAh-VISA
Criterios del CDC
Detección- Análisis poblacional
- Análisis poblacional simplificado
- Macro ETEST
- CIM
Análisis poblacionalAnálisis poblacional
Inóculo : 108 UFC/ml
Concentraciones crecientes de VAN
Incubación a 37 °C durante 48 horas
Recuento de colonias
Antimicrob. Agents Chemother,2003, 47.10:3040-3045
Análisis poblacionalAnálisis poblacional
h-VISAh-VISA
Criterios del CDC
Detección- Análisis poblacional
- Análisis poblacional simplificado
- Macro ETEST
- CIM
Análisis poblacional simplificadoAnálisis poblacional simplificado
10 µl
Crecimiento 48 hs
Inóculo: 108 UFC/ml
BHI con 4 µg/ml de VAN
Crecimiento 24 hsIncubación a 35 °C
Pasaje medio con VAN
Confirmación h-VISA
Confirmación VISA
100 µl100 µl
Agar MHAgar MH
SuspensiónBacteriana
más alta
SuspensiónBacteriana
más alta
h-VISAh-VISA
Criterios del CDC
Detección- Análisis poblacional
- Análisis poblacional simplificado
- Macro ETEST
- CIM
Macro ETESTMacro ETEST
Agar BHI
Sensibilidad 93% - Especificidad 97%
Inóculo: 200 µl 2.0 McFarland
J. Clin. Microb,2001,39:2439-2444
h-VISAh-VISA
Criterios del CDC
Detección- Análisis poblacional
- Análisis poblacional simplificado
- Macro ETEST
- CIM
VRSAVRSA
Criterios del CDC
Detección- Screening de Vanco
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Criterio para VRSACriterio para VRSA
CIMCIMVANVAN ≥ 32 μg/ml ≥ 32 μg/ml
por dilución en caldo
CIMCIMVANVAN ≥ 32 μg/ml ≥ 32 μg/ml
por dilución en caldo
VRSAVRSA
Criterios del CDC
Detección- Screening de VAN
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Screening de vancomicinaScreening de vancomicina
Recomendada en caso de que se utilicen Recomendada en caso de que se utilicen solo métodos automatizadossolo métodos automatizados
Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad en la detecciónen la detección
VRSAVRSA
Criterios del CDC
Detección- Screening de VAN
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Detección de VRSADetección de VRSA
Método de Método de difusión por difusión por
ETESTETEST
Tiene la ventaja de Tiene la ventaja de mostrar crecimiento mostrar crecimiento
de coloniasde colonias
Método de Método de difusión por difusión por
ETESTETEST
Tiene la ventaja de Tiene la ventaja de mostrar crecimiento mostrar crecimiento
de coloniasde colonias
Método por Método por dilución en dilución en
caldocaldo
Es el único método Es el único método validado por el CLSIvalidado por el CLSI
Método por Método por dilución en dilución en
caldocaldo
Es el único método Es el único método validado por el CLSIvalidado por el CLSI
VRSAVRSA
Criterios del CDC
Detección- Screening de VAN
- ETEST
- Dilución en caldo
- Métodos automatizados
Detección de VRSADetección de VRSA
Métodos automatizadosMétodos automatizados
Los métodos automatizados fallaron cuando se los usó para detectar las cepas con un bajo nivel de resistencia
Casos de VRSACasos de VRSA
Michigan I Pensilvania Nueva York Michigan II
CIM (CIM (µg/ml)µg/ml) 1024 32 64 256
¿¿EVR presente? EVR presente? Si No Un año antes Si
¿¿Detección por Detección por autoanalizador?autoanalizador?
SI No NoMicroscan: sí
VITEK 2: no
Detección con Detección con screening de screening de
Vanco (6 Vanco (6 µg/ml)µg/ml)Si SI Si Si
PCRPCR vanA Tn1546 (vanA)
TratamientoTratamiento
No hay terapia estandarizada
Remoción de catéteres infectados, y limpieza de
los sitios infectados
Experiencia terapéutica en aislamientos VISA
Experiencia terapéutica en aislamientos VRSA
Fallas de tratamiento con vancomicina
asociadas a hVISA
Sinergia entre VAN y β-lact contra cepas VISASinergia entre VAN y β-lact contra cepas VISA
Combinación oxacilina-vancomicina
Asociación directa con el nivel de resistencia a vancomicina
Relación de la sinergia con la especificidad de sustrato de la PBP2a
Competencia por los componentes monoméricos
Antimicrob. Agents Chemother,1999, 43.7:1747-1753
Recomendaciones para control de infeccionesRecomendaciones para control de infecciones
Prevención de la diseminación
Aislamiento del paciente
Batas y guantes
Barbijo y protección ocular
Limpieza de manos
No intercambiar equipos entre los pacientes
Continuar los cultivos
Minimizar el personal dedicado a cada paciente
Educación del personal
Evaluación de la diseminaciónEvaluación de la diseminación
Cultivos basales de manos y fosas nasales
Cultivos basales de otros contactos
Cultivos semanales
DecolonizaciónDecolonización
Reducir o erradicar la carga bacteriana
Se basa en: el estado inmune del individuo, la tolerancia a la droga, el riesgo de transmisión a otros
El CDC no recomienda la decolonización
Mupirocina (sola o combinada con rifampicina oral, clorhexidina y bacitracina)
Screening de VAN en placas no comercialesScreening de VAN en placas no comerciales
n = 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina)n = 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina)
4 µg/ml 5 µg/ml 6 µg/ml
35 cepas no desarrollaron 1 cepa desarrolló en la placa de 5 µg/ml
0.5 Mc Farland
10 µl
CIMVAN = 1 µg/ml (S)
ETESTVAN = 2 µg/ml (S) ETESTTEI = 1 µg/ml (S)
ConclusionesConclusiones
Evitar el uso indiscriminado de vancomicina
Por el momento, no es necesario realizar el screening
de VAN a todos los MRSA, ya que no es costo efectivo
Vigilar a los pacientes con factores de riesgo
Tener precaución cuando se usan métodos
automatizados solos
Surge la necesidad de nuevos antibióticos que sean
efectivos contra MRSA, VISA y VRSA.
AGRADECIMIENTOSAGRADECIMIENTOS
• Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología,
Laboratorio Htal J. A. Fernández.
•Dra. Laura Errecalde. Sección Antibiogramas,
Laboratorio Htal J. A. Fernández.
• Dra. Alejandra Corso. Servicio de
Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.
Gracias por su atenciónGracias por su atención