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7/18/2019 Mario Canil
http://slidepdf.com/reader/full/mario-canil-569613fc57e3a 1/7
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Para
evítar
demoras innecesarias
en
el
proceso
de
su
Dependencia:
lave de
Empleado:
Valor Reclamado:
Nombre del
Empleado Reclamante:
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Enfermedad
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Si
es
accidente,
iCuándo
ocurrió?:
Lugar:
Describa
como ocurrió:
Accidente
Hora:
t{arto
Si
es
enfermedad:
éCuándo
se diagnosticó?
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éQué
médico consultó?
Fecha
de
la
consulta:
CI+
tZCIS
disa el
nombre
y
direccion del
médico
que
le asiste
actualmente
y
de
otros
que
estén
interviniendo
en
su
enfermedad
(Declaración
en la
siguiente
página)
7/18/2019 Mario Canil
http://slidepdf.com/reader/full/mario-canil-569613fc57e3a 2/7
/
En base
a
lo expuesto
anteriormente
en este
formulario,
solÍcito
me sean
reembolsados
los
gastos
médicos
incurridos,
de acuerdo
a las
condicíones
de la
pólíza
vigente
y
al
mísmotíempo poreste
medio
certifico
que
las
respuestasque
anteceden
y
las
facturas
adjuntas
son
veridicas
y
cabales,
de acuerdo
a mís
conocimientos por
lo que
autorízo
desde
ya
a
los
médicos
y
personas
que
se
relacionan
con
el
caso,
Hospítales
o
Sanatorios,
para
que
proporcionen
al
Departamento
de Seguros
y
Previsión
de ElCrédito
Hípotecarío
Nacional
de
Guatemala,
cualquier
información,
copia
de
exámenes
de
laboratorio,
rayos
x,
de sus
archivos
relacionados
con
el
presente
reclamo.
Quedo
entendido
{a),
que
el Depaftamento
de
seguros
y
previsíón
de El
Crédito
Hipotecarío
Nacíonal
de
Guaternala,
se
reserva
el derecho
de
retener
el
pago
de
la liquidación
del reclamo,
hasta
comprobar
fehacientemente y
obtener
las
pruebas
necesarias
para
completar
satísfactoríamente
elexpediente
para
hacerla
Lugar:
Fech
a:
Firma
del
Reclamante:
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Tels.:
7867-9709
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Mazatenango,
Suchitepéquez.
Teléfonos.:
5517-0598
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