RCOE ISSN: 1138-123X www.rcoe.es REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA EDITORIAL ORIGINALES Implementación del láser en el tratamiento de rehabilita- ción bucal Bisheimer Chemez M Soldadura láser intraoral Fornaini C Biopsia y láser para patolo- gías bucales Romeo U, Del Vecchio A, Russo C Aplicaciones del láser en endodoncia Arnabat-Domínguez J Terapia de láser en Odontología conservadora Sáez de la Fuente I Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitis Bujaldón Daza A, Cabello Domínguez G Tratamiento láser en pacientes oncológicos Bargiela Pérez P, Marín Conde F, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez J.L Test evaluación Cursos NORMAS DE PUBLICACIÓN Marzo 2015 Vol. 20 Nº 1 MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA
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RCOE
ISSN: 1138-123X
www.rcoe.es
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
Editorial
originalEs
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilita-ción bucal Bisheimer Chemez M
Soldadura láser intraoral Fornaini C
Biopsia y láser para patolo-gías bucalesRomeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del láser en endodoncia Arnabat-Domínguez J
Terapia de láser en Odontología conservadoraSáez de la Fuente I
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitisBujaldón Daza A, Cabello Domínguez G
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
SUMARIOMONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA
Editorial
introducción
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucalUse of laser in oral rehabilitation treatments Bisheimer Chemez M
Soldadura láser intraoralIntra-Oral Welding by Nd:YAG fibber-delivered laserFornaini C
Biopsia y láser para patologías bucalesOral pathology biopsy and laserRomeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del láser en endodonciaLaser applications in endodontic; a review Arnabat-Domínguez J
Terapia de láser en Odontología conservadoraLáser therapy in restorative dentistrySáez de la Fuente I
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitisPhotodynamic therapy in odontology. Periodontal diseases, mucositis and peri-implantitisBujaldón Daza A, Cabello Domínguez G
Formación continuada Test de evaluación Cursos
normas dE Publicación
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COMITÉ EDITORIAL
DirectorDr. José Mª Suárez Quintanilla
Director adjuntoDr. José Miguel Errazquin Arbelaiz
SubdirectoresDr. Manuel Bravo PérezDr. Andrés Blanco CarriónDr. José Luis Calvo Guirado
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Director asociado y revisorDr. Luciano Mallo Pérez
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ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑACalle Alcalá, 79 2º 28009 MADRIDTel. 91 42 64 410Fax: 91 57 70 639 E-mail: [email protected]
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ISSN 11-38-123X
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Impreso en España
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin el previo permiso escrito del editor.
Periodicidad: Trimestral
Tirada: 27.000 ejemplares
Indexada en: IME/Índice Médico Español. Current Titles in Destistry, publicación del Royal College Library-Dinamarca. IBECS/Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud.
RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
vocales supernumerariosDr. M. Ángel López-Andrade JuradoDra. Concepción M. León MartínezDr. José Miguel Errazquin ArbelaizDr. Antoni Gómez Jiménez
Presidentes Colegios OficialesDr. Ramón Soto-Yarritu Quintana (I Región)
Dr. Antoni Gómez Jiménez (Cataluña)
Dr. Enrique Llobell Lleó (Valencia)
Dr. Luis Cáceres Márquez (Sevilla)
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Dr. Luis Rasal Ortigas (Aragón)
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Dr. Javier González Tuñón (Asturias)
Dr. Guillermo Roser Puigserver (Baleares)
Dr. Tomás Gastaminza Lasarte (Guipúzcoa)
Dr. Francisco Perera Molinero (Sta. Cruz tenerife)
INDICACIONES EN : Endodoncia Periodoncia Cirugía Implantología Estética Facial Blanqueamiento Dental Apnea del sueño….
PRESIDEnTES DE LAS SOCIEDADES CIEnTÍFICAS
Academia Española de Estudios Históricos de Estomatología y OdontologíaDr. Julio González Iglesias
Asociación de Anomalías y Malformaciones DentofacialesDr. Jesús Fernández Sánchez
Asociación Española de Analgesia y Sedación en OdontologíaDra. Carmen Gascó García
Asociación Española de EndodonciaDr. Rafael Cisneros Cabello
Asociación Española de Estética Dental Dr. Luis Cabeza Ferrer
Asociación Española de Odontología MicroscópicaDr. Julio Manuel Morán García
Asociación Iberoamericana de OrtodoncistasDr. Juan José Alió Sanz
Club Internacional de Rehabilitación Neuro-OclusalDr. Carlos de Salvador Planas
Sociedad Española de Cirugía BucalDr. David Gallego Romero
Sociedad Española de Cirugía Oral y MaxilofacialDr. Javier González Lagunas
Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor OrofacialDr. Eduardo Vázquez Delgado
Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública OralDr. Jesús Rueda García
Sociedad Española de Ergonomía e Ingeniería DentalDr. Vicente Lozano de Luaces
Sociedad Española de Estomatología y OdontologíaDr. Enrique Llobell Lleó
RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
Sociedad Española para el Estudio de los Materiales OdontológicosDra. Isabel Camps Alemany
Sociedad Española de Gerencia y Gestión OdontológicaDr. Primitivo Roig Jornet
Sociedad Española de GerodontologíaDr. Andrés Blanco Carrión
Sociedad Española de Historia y Sociología de la OdontoestomatologíaDr. Gerardo Rodríguez Baciero
Sociedad Española de ImplantesDra. Araceli Morales Sánchez
Sociedad Española de Láser y Fototerapia en OdontologíaDra. Isabel Sáez de la Fuente
Sociedad Española de Medicina OralDr. Rafael Segura Saint-Gerons
Sociedad Española de Odontoestomatología Legal y ForenseDr. Eduardo Coscolín Fuertes
Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusvalido y Pacientes EspecialesDr. Jacobo Limeres Posse
Sociedad Española de Odontoestomatología Preventiva y ComunitariaDr. José Manuel Roig García
Sociedad Española de Odontología ComputerizadaDr. Manuel A. Gómez González
Sociedad Española de Odontología del DeporteDr. Esteban Brau Aguadé
Sociedad Española de Odontología Minimamente InvasivaDr. Carlos Aparicio
Sociedad Española de OdontopediatríaDra. Olga Cortés Lillo
Sociedad Española de Odontología ConservadoraDra. Laura Ceballos Salobreña
Sociedad Española de Odontología Infantil IntegradaDra. Antonia Domínguez Reyes
Sociedad Española de OrtodonciaDr. Ángel Alonso Tosso
Sociedad Española de Periodoncia y OsteointegraciónDr. David Herrera
Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y EstéticaDr. Juan Ignacio Rodríguez Ruiz
Sociedad Española de Rehabilitación, Prótesis Maxilofacial y AnaplastologíaDr. José Mª Díaz Torres
Dr. Julio Acero SanzDra. Mª Teresa Arias MolizDr. Lorenzo Arriba de la FuenteDra. Verónica Ausina MárquezDra. Adela Baca GarcíaDr. Andrés Blanco CarriónDr. Javier Cortés MartinicorenaDr. Fernando Espín GálvezDr. José Antonio Gil MontoyaDr. Gerardo Gómez MorenoDra. Gladys Gómez SantosDr. Ángel-Miguel González SanzDra. Cristina Hita IglesiasDra. Yolanda Jiménez SorianoDra. Mª Carmen Llena Puy Dr. José López LópezDra. Rosa Mª López-Pintor MuñozDr. Antonio López SánchezDr. Rafael Martínez de FuentesDra. Isabel Martínez LizánDr. Ángel Martínez SauquilloDr. Javier Montero MartínDr. Blas Noguerol RodríguezDr. José Vicente Ríos SantosDra. Mª Luisa Somacarrera PérezDra. Inmaculada Tomás Carmona
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RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
EDITORIAL RCOE 2015; 20(1): 10
El láser se abre paso
Nadie puede poner en duda, que los principales progresos científicos en el ámbito de nuestra profesión en el presente siglo, se van a producir en la incorporación de los nuevos materiales en implantología oral, en las nuevas técnicas adhesivas en Odontología conser-vadora, en las modificaciones genéticas a nivel tisular y en los nuevos procedimientos de aplicación e indicaciones de los láseres en Odontología.
Todas las crisis han sido definidas como un momento idóneo para crear nuevas oportu-nidades, y esta profunda crisis económica y social que ha sufrido nuestra profesión, en estos últimos diez años, nos abre una nueva ventana apoyada en dos dinteles, el de la formación y el de la innovación tecnológica.
Las certidumbres son claras enemigas de la innovación, y a lo largo de nuestra reciente historia profesional, los conflictos y dificultades han dado lugar a soluciones creativas surgi-das de unas nuevas condiciones inesperadas. Nuestra actividad profesional, no puede estar concebida como un guión de cine o una novela, ya que en los próximos años, se producirá una constante introducción de personajes y de condiciones imprevisibles, que modificarán nuestro futuro argumental.
Tenemos que concienciarnos, aunque no nos guste, que nuestro sector se verá continua-mente perturbado por competidores inesperados y tecnologías nuevas, que solo llegaremos a comprender o a hacer frente, mediante un espíritu innovador asentado en una formación que cada día rebasará más nuestras propias capacidades.
Sería impensable hace apenas dos décadas, que la Revista Oficial del Consejo General de Dentistas –RCOE– pudiese dedicar dos números monográficos al láser dental y sus aplicacio-nes clínicas. Las técnicas láser han pasado, en poco menos de quince años, de la incredulidad, a la Odontología basada no solo en la evidencia, sino también en el progreso tecnológico y la excelencia clínica.
Pero las cosas no solo ocurren por casualidad y para alcanzar en nuestro país esta con-ciencia colectiva ha sido necesaria la ilusionante participación de todos los autores de estos dos monográficos, fundadores de sociedades y profesionales y profesores de Universidad, que han dedicado gran parte de su vida a concienciar a nuestra profesión del brillante futuro de aquellos rudimentarios láseres.
Reconocimiento especial a la coordinadora de este monográfico, la Dra. Marcela Bisheimer Chemez, a la cual tengo el honor de conocer desde hace algunos años. Todos la reconocemos como una excelente profesional, ilusionada en los múltiples proyectos en los que se ha invo-lucrado, amiga de sus amigos y profesional convencida de que el láser tenía y tiene un amplio espacio en el mundo de la Odontología.
Gracias Marcela en nombre de todos por tu enorme esfuerzo y por regalarnos la perma-nente sonrisa de tu verdad.
José María Suárez Quintanilla
Director de RCOE
RCOE 2015; 20(1): 11
Alcanzar el éxito en Odontología láser
Beneficios de la tecnología láser
Para alcanzar el éxito en Odontología láser es recomendable cumplir con una serie de requisitos básicos. Para la correcta utilización de los dispositivos láser es necesario tener el conocimiento de una serie de procesos físicos y biológicos que nos permitirán poder realizar la elección de la máquina más adecuada para nuestras necesidades de tratamientos.
Es imprescindible, como hemos tenido que hacer en la incorporación de técnicas y herra-mientas nuevas, una formación y entrenamientos específicos, teniendo que pasar una curva de aprendizaje.
Desde la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología (SELO) hemos edi-tado este año, tras la recomendación del Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España a todas las Sociedades Científicas, una Guía de actuaciones clínicas y protocolos para el usuario de cualquier tipo de láser o dispositivo terapéutico que utilice la luz.
La extensa diversidad de láseres, así como la amplitud de sus indicaciones, hacen que esta guía de protocolos pueda resultar insuficiente para abarcar todos los posibles tratamientos en que el láser puede ser utilizado de forma satisfactoria. Es importante el manejo adecuado de los parámetros de cada longitud de onda (potencia, densidad de energía, tiempo de irra-diación) para reducir los posibles efectos adversos.
Podemos presumir en España de contar, en estos últimos años, con programas científi-cos muy completos en los que se le ha hecho hueco a conferencias y cursos sobre el Estado Actual de la Tecnología Láser y Terapia Fotodinámica en Odontología, con el afán de llegar a toda la población profesional (Programa científico COEM).
Hoy en día, en muchas facultades se imparten los conocimientos básicos sobre Tecnología Láser en Odontología dentro de algunas asignaturas de pregrado.
En la Facultad de Odontología de Madrid (UCM) se está llevando a cabo un programa teórico-práctico en distintos postgrados. En el Máster de Periodoncia se están realizan-do trabajos de investigación en el área del tratamiento de las patologías periodontales y peri-implantarias. La Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona participa del programa común Europeo EMDOLA, junto con otras seis universidades europeas. Toda esta actividad de formación evidencia el grado de interés y capacitación que está adquiriendo hoy en día la terapia con láser.
Como conclusión de lo expuesto y observando la evolución sobre este tema debemos dar paso a la integración del láser en la práctica diaria. En el momento actual, el láser como tal, debe ser considerado una tecnología con aplicación transversal en la Odontología moderna.
Existen muchos estudios que avalan el uso del láser como alternativa o coadyuvante a protocolos convencionales, obteniendo mejores resultados de los tratamientos. Por lo que debemos transmitir a los pacientes los beneficios en la aplicación de esta tecnología, con expectativas razonables y veraces.
MAyOR PRECiSióN
MEjORíA MáS RáPiDA
DiSMiNUCióN DE LA HEMORRAGiA O iNExiSTENTE
DiSMiNUCióN O ELiMiNACióN DE LA ANESTESiA
MENOR DOLOR, iNCOMODiDAD y ESTRéS
REDUCCióN DE LAS BACTERiAS E iNFECCiONES
MENOR SENSiBiLiDAD
SE CONSERvA LA ESTRUCTURA DEL DiENTE
Dra. Marcela Bisheimer Chemez
Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid).
Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia (SELO).
Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región COEM. Vocal de Nuevas Tecnologías, Láser y Odontología Mínimamente Invasiva.
Miembro de la Comisión de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de Dentistas de España.
PRESENTACIÓN
RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
RCOE 2015; 20(1): 13-20
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucalBisheimer Chemez M*
resumen
El desarrollo de esta exposición de casos clínicos de rehabilitación bucal con implementación de tecnología láser tiene como objetivo enseñar cómo hemos incorporado el láser en nuestra práctica diaria y transmitir la satisfacción profesional que tenemos como usuarios al percibir que hemos mejorado nuestro servicio de atención al paciente.
Palabras clave: rehabilitación total adhesiva y láser, láser en Odontología, Odontología conservadora.
AbstrAct
The development of this discussion of clinical cases of oral rehabilitation with implementation of laser technology has to show how lasers have incorporated in our daily practice and transmit the professional satisfaction that we as users perceiving that have improved our patient service.
Keywords: full-mouth adhesive rehabilitation with laser, laser in odontology, conservative dentistry.
*Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid). Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia SELO. Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región (COEM): Vocal de Nuevas Tecnologías, Láser y Odontología Mínimamente Invasiva. Miembro de la Comisión de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de Dentistas de España.correspondencia: Dra. Marcela Bisheimer Chemez.correo electrónico: [email protected]
IntroduccIónEn el momento actual, los tratamientos de rehabilitación
bucal se intentan resolver con una Odontología mínimamen-te invasiva, en los que se valora ofrecer una Odontología más aditiva que sustractiva (Tabla 1). Esta exigencia creciente por parte de nuestros pacientes se puede satisfacer en gran medi-da, gracias a la interacción entre el material restaurador y la estructura dentaria, mediante el uso de nuevos y mejorados sistemas adhesivos, lo que permite que tanto mecánica como biológica y funcionalmente el diente y su material restaura-dor funcionen como una unidad1,2.
Diariamente llegan a nuestras consultas pacientes con dentaduras muy dañadas por caries, atrición, abrasión, abfracción y erosiones dentarias que llevan a la pérdida de planos oclusales, interferencias, contactos prematuros, frémi-to, pérdida de dimensión vertical, con traumas dentarios en movimientos de céntrica y en movimiento excursivos.
La vorágine de la vida actual incrementa el estado de ansiedad y nerviosismo que implica hábitos de apretamien-to dentario, pacientes con trastornos del sueño, además de otras patologías asociadas.
Las ventajas más relevantes de las técnicas de rehabilita-ción adhesiva son3,4:
- Menor coste biológico.- Reducción del tiempo de ejecución del tratamiento
total.- Menor coste económico.Entre los factores a considerar en la planificación de los
tratamientos está la etiología del desgaste, el control de los hábitos lesivos, la edad del paciente. Si bien es cierto que todavía no contamos con suficientes estudios retrospectivos que puedan evaluar la longevidad de las técnicas adhesivas. La tecnología láser implementada a nuestra práctica diaria en la rehabilitación oral ofrece un amplio abanico de indica-ciones (tabla 2).
Los láseres de uso más frecuente en Odontología son el láser de CO2; láser de Erbio, láser de diodo de diferentes lon-gitudes de onda y láser de neodimio.
Los láseres de Nd:Yag y de diodo producen una desconta-minación profunda y duradera de los tejidos duros y blandos, destruyendo las colonias bacterianas hasta un 99 %. El efecto
Láser en odontologíA
TabLa 1 Rehabilitación oral total
Odontología convencial: Sustractiva-aditiva
Vs
Odontología mínimamente invasiva: aditiva
RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
LásER En OdOntOlOgía
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electromagnético modifica y destruye la membrana bacteria-na, además actúa en el componente inflamatorio reduciendo concentración de algunas citoquinas (figuras 1, 2, y 3).
El láser con menor efecto fototérmico utilizado en tejidos duros dentarios es el láser de Er:YAG y el de Er:Cr.
Los tejidos duros dentales están compuestos por crista-les de hidroxiapatita, partes orgánicas y agua. La longitud de onda del láser de Er:Yag corresponde con la absorción máxima del agua, liberando su energía por completo en las capas superficiales del tejido dentario (figuras 4 y 5).
La ablación con láser de Er:YAG y Er:Cr deja una superficie limpia, libre de barrillo dentinario, con los túbulos abiertos. Actualmente se están llevando a cabo numerosos estudios para valorar el comportamiento en la adhesión de esta super-ficie dentaria con los diferentes “bonding” y materiales de restauración.
Aunque el desarrollo de los sistemas adhesivos sigue en ascenso, todavía no hay un adhesivo desarrollado exclusiva-mente para los tejidos ablacionados con láser.
A continuación se describen diferentes casos en los que el láser forma parte del tratamiento instaurado en cada uno.
TabLa 2 Láser en rehabilitación bucal
Gingivectomia/gingivoplastia.
Peeling de encías: melanosis.
Cirugía mucogingival.
Modificación de esmalte/dentina.
Ttos. de sensibilidad dentaria.
Decontaminación de tejidos duros y blandos.
Descementado de restauraciones antiguas.
Bioestimulación.
Figura 1Equipamiento dúo láser: Nd:YAG y Er: YAG.
Figura 2Pieza de mano: transmisión por fibra.
Figura 3Láser de diodo.
Figura 4Foto láser Erbio:Yag.
Figura 5Pieza de mano de Er:Yag: transmisión por espejos.
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal: Bisheimer Chemez M
15 ➤➤
cAsos clínIcos- caso 1
Paciente 58 años, hombre. Oclusión clase III esqueletal. Bruxista. Presenta atricion y abfracciones dentarias. Objetivo del tratamiento integral: mejorar planos oclusales, mejorar estabilidad oclusal. Tratamiento: aumento de DV para mejo-rar planos de oclusión con técnica directa (figuras 6-11).
- caso 2Paciente 45 años, mujer. Mordida cerrada, muy trau-
mática. Frémito en cierre en incisivos superiores. Desgaste dentario en zona palatina: atrición. Objetivo del tratamien-to integral: aliviar trauma oclusal en zona anterior que provoca la protrusión progresiva de los incisivos superio-res con la consecuente extrusión de los incisivos inferiores. Tratamiento: aumento de DV posterior para restaurar zonas de atrición palatina (dientes 11 y 12) (figuras 12-16).
- caso 3Paciente 62 años, mujer. En fase de mantenimiento perio-
dontal. Recesiones gingivales. Bruxista. Objetivo del trata-miento: la paciente desea mejorar la estética de su sonrisa pero “sin que le desgasten sus dientes”. Tratamiento: alarga-miento de la corona clínica. Gingivectomía para lograr una sonrisa gingival armónica. Recomendación de férula neuro-miorelajante tipo Michigan (figuras 17-19).
Figura 6Anoclusión en premolares y molares
Figura 7Encerado diagnóstico para aumento de D.V.
Figura 8Ablasión del esmalte (etching) con láser de Erbio a 80 Wats, 12 Hz para mejorar adhesión con el composite de restauración.
Figura 9Llave en silicona. Técnica directa.
Figura 10Polimerización del material a través de la llave.
Figura 11Nueva anatomía oclusal con aumento de altura de la corona clínica.
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LásER En OdOntOlOgía
16 ➤➤Figura 13Atrición en zona palatina. Recesión gingival. Diente 21 fuera del arco vestibular.
Figura 17Imagen clínica del sector antero-superior. Recesiones gingivales.
Figura 14Ablasión del esmalte (etching) con láser de Erbio a 80 Wats, 12 Hz para mejorar adhesión con el composite de restauración.
Figura 18Se realiza gingivectomía con láser de diodo a 2 W, modo continuo. Sólo con aplicación de anestesia tópica. Se busca mejorara la línea de sonrisa armonizando la altura y arquitectura de los zenit gingi-vales.
Figura 15Reconstrucción de zona palatina de dientes 11 y 21 con compo-site.
Figura 19Reconstrucción inmediata de cuellos con composite. En una sesión posterior se mejorará la estética, volumen y contornos del tercio gingival de los dientes tratados.
Figura 16Carillas vestibulares en composite. Técnica estratificada.
Figura 12Mordida cerrada, traumática.
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal: Bisheimer Chemez M
17 ➤➤
- caso 4Paciente de 26 años de edad, mujer. Acude a la consulta
para valorar tratamientos de estética porque “se ve los dien-tes muy pequeños”. La paciente mide 1,72 metros de altura y la proporción dentaria no es armónica con su estructura. Objetivo del tratamiento: mejorar la proporción dentaria. Dar armonía a su sonrisa. Tratamiento: gingivectomía para alargamiento de corona clínica (figuras 20-24).
- caso 5Paciente de 33 años de edad. Mujer. Acude a la con-
sulta para reponer el diente 22 ausente. El motivo de la extracción fue una fractura radicular, con previa realización de apicectomía. Objetivo del tratamiento: reponer el diente 22 ausente. Regenerar el tejido óseo perdido. Tratamiento: colocación de implante endoóseo en zona del 22 con téc-nicas de regeneración ósea guiada (figuras 25-32).
- caso 6Paciente 34 años, mujer. Acude a la consulta porque “le
crecen las encías por los medicamentos”. En tratamiento con hidantoínas. Epilepsia. Objetivo del tratamiento: mejorar los tejidos blandos peridentarios. Tratamiento integral: se propo-ne terapia básica periodontal. Gingivectomía para eliminar la hipertrofia gingival y decontaminación de las bolsas perio-dontales con láser de diodo. Tratamiento oclusal por atrición severa. Control del bruxismo. Se propone realizar nueva reha-bilitación fija en dientes 11 y 21 (figuras 33-36).
- caso 7Paciente 47 años, mujer. Acude de urgencia por fle-
món en zona apical del diente 21. Ausencia de diente 11. Portadora de prótesis removible superior. Objetivo del tratamiento: intentar el control de la infección apical del diente 21 con técnicas mínimamente invasivas, no qui-rúrgica. Sustitución del diente 11 con implante endoóseo. Reestablecer volumen y contornos anatómicos perdidos del reborde alveolar. Tratamiento: endodoncia diente 21 con decontaminación con láser de Nd:Yag. Fibra de 200 micras, 1,5 julios, 15 Hz. Colocación del implante en zona diente 11 con técnica de regeneración tisular guiada. Se realiza proto-colo para bioestimulación con láser de diodo (LLLT), cuatro sesiones. Segunda fase para exposición del tornillo de cierre con láser de Erbio:Yag (gingivoplastia) (figuras 37-42).
conclusIónComo conclusión puedo decir que el láser representa
una excelente opción de tratamiento, en algunos casos, como terapia alternativa y, en otros, como coadyuvante. Es una herramienta complementaria que debemos considerar
Figura 20 Aspecto clínico. Sonrisa gingival. Labio corto (“perezoso”).
Figura 21Mock up en hemiarcada derecha para valorar nueva proporción dentaria. Se realiza sondaje periodontal para localizar unión amelo-cementaria y valorar disponibilidad quirúrgica, evitando invadir el espacio periodontal fisiológico.
Figura 22Gingivectomía en lado derecho con láser de diodo, 2 Wats, modo continuo. Obsérvese presencia de frenillo labial. La paciente “de momento” no quiere que le realicemos la recesión del mismo.
Figura 23Post-operatorio inmediato. Además del recontorneado gingival se han adelgazado el espesor de las papilas. No presenta sangrado.
Figura 24Resultado estético satisfactorio para la paciente a los 10 días de la intervención. Una vez finalizado el procedimiento mínimamente invasivo se le comenta a la paciente de la existencia de otras técni-cas quirúrgicas y/o la infiltración de toxina botulínica para com-pletar el tratamiento estético con el fin de relajar el labio superior.
RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
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Figura 25Se observa en la exploración clínica la atrofia del reborde alveolar.
Figura 29Encerado diagnóstico, realizando una imagen en espejo de la ana-tomía dentaria contralateral.
Figura 30Obsérvese el resultado óptimo de los tejidos blandos, remedando las papilas interdentarias.
Figura 31Prueba del pilar ceramizado para la colocación de una corona cementada.
Figura 32Aspecto clínico de los tejido blandos periimplantarios a los dos años de la colocación de la prótesis fija sobre implante.
Figura 28RVG de control a las dos semanas. Lleva provisionalmente un puente fijo tipo Maryland.
Figura 26Postoperatorio inmediato, se ha colocado un implante realizando técnicas de regeneración ósea guiada.
Figura 27La membrana reabsorbible se queda expuesta a la cavidad oral. Con el láser de Neodimio:YAG se realiza el protocolo de deconta-minación y bioestimulación del tejido duro y blando. Se instauran citas de laserterapia cada 7-10 días con un total de 4 sesiones.
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal: Bisheimer Chemez M
19 ➤➤
Figura 37Aspecto clínico de zona desdentada. Los dientes contiguos llevan grandes reconstrucciones antiguas.
Figura 38RVG en la que se observa amplia lesión radiolúcida en ápice del 21. Se realiza endodoncia accediendo LASER Neodimio:Yag.
Figura 39Se pide TC superior para valorar lesión apical en 21 y disponibili-dad ósea remanente en zona de 11.
Figura 33Aspecto clínico del sextante 2. Hipertrofia gingival por medica-mentos.
Figura 34Gingivectomía con láser de Neodimio:Yag.
Figura 35Aspecto clínico del sextante 5. Hipertrofia gingival por medica-mentos.
Figura 36Aspecto inmediato a la gingivectomía con láser de Neodimio:YAG.
Figura 40RVG de control a los dos meses desde la endodoncia. Obsérvese mejoría en la densidad de la lesión comparada con la RVG previa. La paciente está informada de valorar la necesidad de intervención quirúrgica apical del 21 según la evolución.
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en nuestras consultas. Los beneficios para el paciente son el mayor confort en el tratamiento odontológico, muchas veces sin anestesia, sin el ruido de la turbina, sin vibraciones; mejor recuperación post-tratamiento; menor número de visitas, incrementa la efectividad de los tratamientos por el mayor control bacteriano; mejor post-operatorio por el efecto anal-gésico y antinflamatorio (LLLT).
Además, se deben considerar los últimos estudios rea-lizados recientemente por el profesor Carlo Fornaini en los que queda demostrada la alta satisfacción al tratamiento por parte del paciente5.
bIblIogrAFíA1. Díaz-Romeral P., Orejas Pérez J., López E., Veni T. Cementado adhesivo
de restauraciones totalmente cerámicas. Cient Dent 2009. 6;1:137-151.2. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P el
al. Buonocore Memorial Lecture. Adhesion to enamel and dentin. Oper Dent 2003; 28:215-235.
3. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabiitation of a seve-rely eroded dentition: the three-step techart 1. Eur J Esthet Dent 2008;3:30-44.
4. Roberto C. Spreafico. Rehabilitación mediante resina compuesta de una dentición erosionada e una paciente que padecía bulimia: caso clínico. The European Journal of Esthetic Dentistry. Vol 3-Nº 3.2010.
5. Fornaini, Riceputi, Rocca. DentistryPatient Responses to Er:YAG Laser When Used For Conservative. Laser Med SCI (2012) 27:1143-1149.
Figura 41 y 42Segunda fase, exposición del tornillo de cierre del implante con láser de Erbio:YAG. El biotipo grueso de la encía nos permite un remo-delado óptimo de la emergencia, sin anestesia.
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RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
RCOE 2015; 20 (1): 23-29
Soldadura láser intraoralFornaini C*
reSumen
La posibilidad de utilizar la soldadura intraoral con láser en prótesis dental ofrece grandes ventajas: en primer lugar, el dentista tiene la oportunidad de soldar en el modelo maestro, lo que disminuye el número de visitas y, por lo tanto, la posibilidad de errores y daños; y, en segundo lugar, permite que el paciente asista solo a unas pocas sesiones y, debido a la posibilidad de fijar las prótesis dañadas, y se evita recurrir al laboratorio del técnico. En este estudio se describen las fases experimentales de soldadura intraoral, a partir de los ensayos "in vitro" en placas de metal con el modelo de "ex vivo" con mandíbulas en donde se han evaluado de las variaciones de temperatura durante la soldadura a través de la cámara de termica y de termopares tipo K . Además, también se describe algunos casos clinicos "in vivo" en los que se han realizado la soldadura láser intraoral en seres humanos mediante el uso de una fibra de neodimio-entregado: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG). Esta fase "in vivo" se han realizado soldaduras intraorales en situaciones clínicas que van desde la ortodoncia, prótesis sobre implantes y reparación de prótesis. Los resultados, en todos los casos, han sido en el aspecto estético como en la evaluación por parte de los pacientes óptimos tanto en la comodidad del paciente y en efectos estéticos. Estos casos clínicos reafirman que la soldadura intra-oral mediante el láser es posible, sin problemas y riesgos particulares para las estructuras biológicas cerca de la zona de soldadura..
The possibility of dental prostheses laser welding offers great advantages: firstly, the operator has the occasion of welding on the master model, which decreases the number of passages and thus the possibility of errors and damages and secondly, allows the patient atten-ding only a few sessions and, due to the possibility of fixing the damaged prostheses, avoiding to resort to the technician's laboratory. In this study we describe the experimental phases of intraoral welding, from the “in vitro” tests on metal plates to “ex vivo” model on animal jaws with evaluations of the temperature variations during welding through thermal chamber and type K thermocouples. In this study we describe also the “in vivo” intra-Oral Laser Welding on human subjects by using a fibber-delivered neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser. This “in vivo” phase allowed to intraorally weld in clinical situations ranging from orthodontics to prosthetics and implants with optimal results both in patient's comfort and in aesthetic effects. These “in vivo” tests confirmed that the use of a laser technique for the intra-Oral welding is possible, with no particular problems and risks for the biological structures close to the welding zone.
IntrODuccIÓnLa soldadura con láser se introdujo en bisutería en la
década de 1970 y, después, fue adoptada con éxito por los protésicos dentales1. Las longitudes de onda empleadas ini-cialmente correspondían a los láseres de CO2 y de Nd:YAG, aunque fue este último el que se introdujo rápidamente el mercado por sus buenos resultados2.
La soldadura con láser, de hecho, conlleva un gran número de ventajas en comparación con la soldadura tra-dicional.
En primer lugar, el dispositivo láser ahorra tiempo de laboratorio, ya que todo el proceso de soldadura se reali-za directamente sobre el modelo maestro. Se reducen los errores de transferencia en el montaje del molde maestro
LáSer en ODOntOlOgíA
*MD, DDS, MSc. C. Professor, Dental School, Faculty of Medicine and Surgery, University of Parma (Italy).
correspondencia: Dr. Carlo Fornaini. Via Gramsci, 14. 43126 Parma. Italy.correo electrónico: : [email protected]
y el de revestimiento3. Además, la fuente de calor es un haz de luz concentrado de gran potencia que puede minimizar los problemas de distorsión en los materiales protésicos4.
Resulta interesante la posibilidad de soldar muy cerca de la resina acrílica o las partes cerámicas sin daños físicos (grietas) ni cambios cromáticos5. Esto supone un ahorro de tiempo y económico, ya que durante la restauración de la prótesis o de la aparatología fracturada no es necesario rehacer las partes no metálicas (cerámica o resina).
Esta técnica de soldadura se puede emplear en cual-quier tipo de metal, pero al ser muy efectiva en titanio, es ideal para ser utilizada en prótesis sobre implantes6. Numerosas pruebas de laboratorio han demostrado que las uniones mediante soldadura láser tienen una gran fuerza reproducible en todos los metales, coherente con la de la aleación del sustrato7.
Algunos aspectos, como sus grandes dimensiones, alto coste y sistemas de lente fija, siguen caracterizando aún hoy a estas máquinas, lo que de forma clara limita su uso exclu-sivamente a laboratorios dentales.
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El principal objetivo de este estudio fue valorar la posi-bilidad de utilizar el mismo dispositivo láser, que se emplea en consulta dental, para realizar con este mismo láser una soldadura. El segundo objetivo se centró en realizar la solda-dura directamente en la boca empleando láser de fibra tras una evaluación exhaustiva de la compatibilidad biológica8.
mAterIAleS y métODOSEl primer paso de la investigación consistió en determi-
nar la longitud de onda más apropiada para nuestro trabajo, entre las que suele usar el odontólogo y las que se utilizan para soldadura en el campo industrial (láser de CO2: 10600 nm, láser de diodo: 810 nm y láser de Nd:YAG: 1064 nm). Realizamos algunas pruebas con placas metálicas para cada longitud de onda y vimos que el que podía soldar era el láser de Nd:YAG.
Por una parte, el láser de CO2 utilizado en Odontología no puede alcanzar la elevación térmica necesaria para con-seguir la fusión del metal, y por otro lado, la potencia de salida del láser de diodo dental es demasiado baja (entre 5 y 10 vatios) y no proporciona la energía necesaria para un proceso real de soldadura. Por lo tanto, decidimos usar el dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia) (figura 1) que combina dos longitudes de onda distintas, Er:YAG (λ = 2.940 nm) y Nd:YAG (λ = 1.064 nm).
La primera longitud de onda permite al odontólogo tra-tar partes duras (esmalte, dentina y hueso) con un meca-nismo que provoca la explosión de las moléculas de agua intracelular aprovechando la afinidad de este láser con el agua y la hidroxiapatita, lo que produce la ablación tisu-lar9. El láser de Nd:YAG permite al odontólogo operar con hemostasia completa, utilizando la afinidad de esta longi-tud de onda con la hemoglobina y, por lo tanto, evitar las suturas10. También se emplea para endodoncias y limpieza de bolsas periodontales así como blanqueamientos y tra-tamiento de la hipersensibilidad dentinaria11.
La peculiaridad de Fidelis Plus III reside en la posibili-dad de tener una duración del pulso de milisegundos15, 25, además de en segundos, lo que es necesario durante las intervenciones dentales. Estas altas duraciones del pulso se pueden emplear en flebología, en el tratamiento de defectos estéticos de origen vascular, gracias a la afinidad de esta longitud de onda con la hemoglobina12. El sistema de fibra óptica es una ventaja destacada del dispositivo a la hora de realizar la soldadura intraoral, ya que resulta muy flexible y ergonómico y, por lo tanto, puede penetrar en la cavidad bucal.
Decidimos utilizar una fibra de 900 μm de diámetro, que se suele emplear para blanqueamientos y bioestimulación. Inicialmente, se eligió una pieza de mano con una superfi-cie de irradiación de 2 mm de diámetro (Fotona R 30) que se suele emplear en dermatología y, que al disminuir la distancia de trabajo, se obtuvo una superficie de 1 mm de diámetro. Pedimos al fabricante que elaborara una pieza de
Figura 1Dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia).
Figura 2Interferometría para medir con precisión la forma y el tamaño del cráter del láser en la superficie metálica en tres dimensiones.
Figura 3Imagen SEM del cordon de soldadura obtenido con láser Fidelis: no se observan fisuras ni fracturas.
Soldadura láser intraoral: Fornaini C.
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mano experimental que pudiera generar un foco de 0,6 mm de diámetro. El objetivo era multiplicar por 10 la fluencia (J/cm2), que es el parámetro más importante para determinar la cantidad de energía aplicada en una superficie, a la vez que se aprovechaba la potencia energética máxima del dis-positivo (9,90 J).
PruebAS "In vItrO" La primera prueba in vitro se realizó irradiando placas
CrCoMo con varias combinaciones de parámetros de solda-dura. La configuración del foco se analizó con una técnica interferométrica. La interferometría es una técnica óptica sin contacto que permite medir la altura y la forma de una superficie con gran rapidez y precisión. Con la interferome-tría se puede medir con precisión la forma y el tamaño del cráter del láser en la superficie metálica en tres dimensiones, con lo que pudimos elegir los parámetros del láser corres-pondientes a una buena soldadura, a la vez que se mini-mizaba el daño colateral en la zona circundante (figura 2).
En estas pruebas preliminares, los mejores parámetros detectados fueron: potencia de salida = 9,90 W, frecuencia
Figura 4Soldando una barra de titanio a implantes previamente insertados en el hueso de una mandíbula de porcino con atmósfera de gas.
Figura 6Masa de silicona con orificio para contacto de las prótesis.
Figura 5Varón de 59 años, prótesis fija en la arcada superior con dos coro-nas y cinco coronas sobre implantes.
Figura 7Puente de la boca.
= 1 Hz, duración del impulso = 15 ms, distancia de trabajo = 30 mm, energía = 9.90 J, fluencia = 3,300 J/cm2.
Las ulteriores pruebas se realizaron en placas de CrCoMo y alambres ortodónticos de acero para comparar la solda-dura con láser dental (Fidelis, Fotona) con esta en la que se usa un dispositivo convencional de laboratorios dentales (Rofin, Alemania)14. Además, se utilizaron rellenos metáli-cos. Se emplearon distintas técnicas (figura 3) para analizar los resultados: SEM (microscopio electrónico de barrido), EDS (espectroscopia de energía dispersiva) y DMA (análisis mecánico dinámico). Los resultados de estos dos grupos de muestra fueron similares en cuanto a microestructura, distribución elemental en las estrías de soldadura, fuerza de las uniones y módulos elásticos.
Con el objetivo de obtener un dispositivo capaz de soldar cualquier tipo de metal y aleación, titanio incluido, añadimos un cilindro de gas argón conectado a un tubo al aparato, para distribuir el gas al haz de impacto del láser mediante un pedal adicional. Las muestras de titanio solda-das con esta atmósfera protectora no presentaron ningún rastro de oxidación.
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PruebAS "ex vIvO" Para definir el aumento térmico de las estructuras bioló-
gicas adyacentes a las zonas afectadas térmicamente por el proceso de soldadura (surco, cámara pulpar, hueso y raíz), se realizó un estudio "ex vivo"15,16.
Se conservaron dos mandíbulas bovinas frescas a tem-peratura ambiente y se realizaron orificios en la zona dis-tolabial en seis molares de cada una con un micromotor. Después, se conectaron cuatro termopares tipo K a cada diente y se fijaron con pasta termoplástica (Impression Compound Red Sticks, Kerr) en la cámara pulpar, el surco, el hueso y la raíz.
Los termopares se conectaron asimismo a un termóme-tro de cuatro canales integrado en un PC (Lutron TM- 946) para registrar y almacenar los datos. Se curvaron 24 placas metálicas de CrCoMo en forma hemisférica (radio de 15 mm) y se colocó un par en cada diente ya preparado. Como la primera exploración se realizó con una cámara térmica de IR, cuya limitación es que sólo ofrece evaluación super-ficial de la mandíbula, se decidió usar el sistema de cuatro termopares, aunque su aplicación es más difícil y tarda más tiempo.
De este modo se pudo revisar la temperatura interna de las estructuras. Se registró un aumento de la tempera-tura en la cámara pulpar. Sin embargo, de las 12 muestras estudiadas, el aumento térmico máximo fue inferior a 5,5 ºC considerado valor crítico para la vitalidad de la pulpa.
A continuación, se realizó una prueba similar en mandí-bulas de porcino soldando una barra de titanio a implantes previamente insertados en el hueso con atmósfera de gas argón (figura 4). Los valores registrados por los termopares colocados junto a los implantes mostraron una elevación térmica muy inferior a la considerada peligrosa por generar necrosis ósea (entre 5 ºC y 7 ºC = coagulación de proteínas). Después de los experimentos "in vitro" y "ex vivo", se decidió aplicar esta técnica a situaciones clínicas "in vivo".
cASOS clínIcOS- caso 1: varón de 59 años que acude para tratamiento
protésico por implantes que consistía en colocar una próte-sis fija en la arcada superior con dos coronas y cinco coronas sobre implantes (figura 5). Después de preparar la corona y tomar la impresión, el mecánico dental elaboró la estructura metálica del puente en dos secciones para asegurarse de
Figura 8Imagen final de la boca del paciente.
Figura 10Película de silicona para proteger las partes blandas frente a las astillas de metal durante la irradiación.
Figura 9Mujer de 14 años, con tratamiento ortodóntico con brazo de féru-la fijo roto.
Figura 11Tras la reparación del brazo roto.
Soldadura láser intraoral: Fornaini C.
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que encajaban. Para evitar riesgos de falta de precisión en la impresión, se decidió conectarlos mediante soldadura con láser intraoral. Con el fin de proteger las partes blandas fren-te a astillas de metal caliente, utilizamos la masa de silicona que se suele emplear para tomar las impresiones protésicas, con un pequeño orificio que corresponde al contacto de las dos porciones de prótesis (figura 6). El proceso íntegro duró 7 minutos y el tiempo efectivo de soldadura fue 150 segun-dos. Los parámetros empleados fueron los mismos que se han descrito con anterioridad y se utilizó metal de relleno. Tras retirar el puente de la boca, se envió al laboratorio para que lo terminaran (figura 7). El paciente afirmó que no había sentido ninguna molestia ni durante ni tras el proceso de soldadura. Tras cuatro semanas, pudimos sellar el puente y terminar la rehabilitación del paciente (figura 8).
- caso 2: mujer de 14 años, con tratamiento ortodónti-co con férula fija (distalizador de "VELTRI" modificado) para insertar los primeros premolares en la arcada superior. Acudió a nuestra clínica para una revisión y vimos que el brazo de la férula estaba roto (figura 9). Observamos que retirar la férula conllevaba muchos riesgos, en concreto, la
imposibilidad de recolocarla después de reparar el brazo, por cierre del espacio. Por lo tanto, se decidió soldar el brazo con láser dentro de la boca. Con el fin de proteger las partes blandas frente a las astillas de metal durante la irradiación, usamos una película de silicona (figura 10). Tras reparar el brazo (figura 11), se reactivó la férula girando el tornillo hasta que se alcanzó el espacio necesario para insertar el premo-lar (figura 12). Durante el proceso de soldadura con láser, que duró en total 2 minutos con un tiempo de irradiación de 20 segundos, la paciente no sintió dolor ni molestias. Asimismo, no afectó a la vitalidad de los dientes ni a la salud periodontal ni gingival, tal y como se confirmó meses y años después del procedimiento.
- caso 3: varón de 45 años que acudió a nuestra consulta para que se rehabilitara una prótesis fija en la arcada infe-rior. En la arcada superior, llevaba una prótesis fija de resina y oro que se había fracturado en el centro, entre los dos incisivos centrales (figura 13). Por lo tanto, decidimos usar la técnica de soldadura con láser intraoral para reparar el puente dentro de la boca. Retiramos una pequeña porción de resina en ambos incisivos con una fresa y soldamos con
Figura 12Reactivación de la férula girando el tornillo hasta que se alcanzó el espacio necesario para insertar el premolar.
Figura 14Las partes blandas se protegieron con un cilindro de plástico.
Figura 13Varón de 45 años con prótesis fija de resina y oro fracturada en el centro de la arcada superior.
Figura 15Capa de composite para completar estéticamente la restauración.
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una aposición metálica mediante Fidelis III. En este caso, las partes blandas se protegieron con un cilindro de plástico (figura 14). Después de soldar, colocamos una capa de com-posite para completar estéticamente la restauración (figura 15). Durante el proceso de soldadura, que duró 7 minutos con 130 segundos irradiación, el paciente no sintió molestia alguna. En las posteriores revisiones, efectuadas a 1, 2, 6 12 y 18 meses, no se detectó ningún problema.
- caso 4: varón de 67 años que acudió a nuestra clínica para una revisión. En la exploración clínica, se observa que es edéntulo en la arcada superior, con prótesis completa removible. Su problema era que el dispositivo no era esta-ble y le resultaba incómodo hablar y comer. Por su situa-ción económica, se decidió estabilizar la prótesis mediante cuatro implantes en el hueso maxilar. No se observó nada llamativo en su historial clínico y el paciente confirmó que no tomaba ningún tipo de medicación.
Se tomaron impresiones de la arcada superior para elaborar una férula quirúrgica y poder así colocar correc-tamente los implantes. Se insertaron los 4 implantes de 4,5 × 11 mm (AoN, Vicenza, Italia) (figura 16). Después de la
intervención, se atornillaron 4 aditamentos a los implantes. A continuación, se atornilló a los 4 aditamentos una barra elaborada previamente por el protésico calculando la posi-ción de los implantes con la impresión de la arcada maxilar (figura 17).
La barra se soldó intraoralmente con láser de Nd:YAG dental para fijarla en su posición. El procedimiento de sol-dadura intraoral duró 47 segundos. El paciente confirmó que no sintió dolor ni molestias (figura 18).
Se retiró la barra de la boca con los aditamentos y se completó el procedimiento de soldadura fuera de la boca con el dispositivo empleado previamente (figura 19). Se cortaron y limaron los aditamentos y después se volvieron a colocar en la boca (figura 20). A continuación, se conectó la prótesis a la barra y se fijó con acrílico (figura 21).
Se revisó al paciente a los 2, 7 y 15 días, y después men-sualmente durante 6 meses. Durante ese tiempo, el pacien-te no refirió ningún problema y además volvió a sentirse cómodo con el dispositivo. Se revisó al paciente a los 2, 7 y 15 días, y después mensualmente durante 6 meses. Durante ese tiempo, el paciente no refirió ningún problema y ade-más volvió a sentirse cómodo con el dispositivo.
Figura 16Varón de 67 años al que se le insertaron 4 implantes de 4,5 × 11 mm sin colgajo con ayuda del molde.
Figura 18La barra se soldó intraoralmente con láser de Nd:YAG.
Figura 17Se atornillaron 4 aditamentos a los implantes.
Figura 19Se completó el procedimiento de soldadura fuera de la boca
Soldadura láser intraoral: Fornaini C.
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cOncluSIÓn La soldadura intraoral con láser, aunque está todavía en
sus inicios, es un procedimiento que resulta prometedor y pertinente para la restauración de prótesis dañadas. Se puede realizar sin los riesgos que conlleva retirar la prótesis, así como durante la construcción de la prótesis para evitar fallos de precisión en la toma de impresiones. La aplicación más interesante de esta técnica es la posibilidad de soldar intraoralmente una barra sobre implantes para poder apli-car la carga inmediata. Con más estudios, se hallarán otras aplicaciones para este nuevo enfoque.
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Figura 20Cortados y limados los aditamentos se volvieron a colocar.
Figura 21Se conectó la prótesis a la barra con 4 OT Cap de silicona y se fijó con sujeción acrílica.
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1 | Fickl S, Nannmark U, Schlagenhauf U, Hürzeler M, Kebschull M. Porcine dermal matrix in the treatment of dehiscence-type defects - an experimental split-mouth animal trial.Clinical Oral Implants Research, 2014 Feb 19. Epub ahead of print
Colgajo de espesor parcialRecesión Clase I de Miller Derma injertada Colgajo avanzado coronal Después de 4 semanas
Cortesía del Dr. Magda Mensi
Imagen SEM de las fibras de colágeno Derma. Cortesía del Dr. Kai R. Fischer.Departamento de Periodoncia. Universidad Witten/Herdecke, Alemania
Biopsia mucosal/gingival después de 4 meses. No hay signos de inflamación y es obvio que el espesor se mantiene como se había previsto. Htx-eosine staining. Orig mag x20. Cortesía de Ulf Nannmark y Stefan Fickl.
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2 | Fickl S, Jockel-Schneider Y, Lincke T, Bechtold M, Fischer KR, Schlagenhauf U Porcine dermal matrix for covering of recession type defects: A case series Quintessence International, 2013;44(3):243-6
RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
Biopsia y láser para patologías bucalesRomeo U*, Del Vecchio A**, Russo C***
resumen
En el proceso diagnóstico de cualquier lesión bucal desconocida, la biopsia es el procedimiento crucial sobre el que descansan todas las respuestas residuales a las preguntas que surgieron durante la exploración clínica y para las que no hubo una resolución positiva en los pasos habituales de anamnesis, exploración oral y pruebas de laboratorio. Por eso, se hace imprescindible que este procedimiento quirúrgico se realice siguiendo criterios rigurosos con el fin de asegurar que el patólogo puede obtener una lectura clara y certera de la muestra de la lesión, evitando cualquier posible error diagnóstico que conllevaría errores terapéuticos que incluso podrían poner en peligro la vida del paciente. Una biopsia puede ser excisional –si se reseca quirúrgicamente toda la lesión–o incisional –si se extraen una o más muestras de parte del tejido afectado–. Esta última es una prueba meramente diagnóstica, mientras que la primera es, al mismo tiempo, una herramienta diagnóstica y terapéutica. En los últimos decenios, la introducción de los dispositivos láser en la cirugía maxilofacial ha mejorado en gran medida nume-rosos procedimientos quirúrgicos, llegando a sustituir, en muchos casos, a las técnicas tradicionales con bisturí. Sin embargo, en las biopsias bucales son muchos los autores que han criticado el uso de láseres por los signos térmicos que siempre se han asociado a la irradiación láser de los tejidos. En este estudio, los autores proponen subdividir en dos grupos las lesiones bucales, desde un punto de vista clínico: lesiones "no sospechosas" y "sospechosas", en función de su potencial infiltrante o displásico. Además, destacan los distintos pasos de una biopsia bucal correcta y demuestran, mediante un amplio análisis histológico, el alcance real de los signos térmicos provocados por los distintos dispositivos láser en los tejidos. Todas estas consideraciones han llevado a los autores a concluir que los dispositivos láser, si se emplean con los parámetros correctos y en manos de facultativos cualificados, se pueden usar con seguridad tanto en lesiones "no sospechosas" como "sospechosas". Y para estas últimas, recomiendan a los facultativos ampliar las incisiones al menos 500 micras respecto a las de bisturí tradicional, con el fin de evitar que los efectos térmicos provocados por el láser generen artefactos tisulares, muy peligrosos para un diagnóstico seguro.
In the diagnostic process of any unknown oral lesion the biopsy is the crucial procedure to which are delegated all the residual answers to the questions that emerged during the clinical examination and that did not find any positive resolution through the common steps of the anamnesis, the oral examination and the laboratory tests. For these reasons it is mandatory that this surgical procedure is performed following rigorous criteria to ensure to the pathologist a clear and sure readability of the sample of the lesion, to avoid any diagnostic mistake that would subsequently lead therapeutic errors dramatically compromising, in many cases, even for the patients’ life. The biopsy consists in the surgical removal of the whole lesion, excisional biopsy, or of one or more samples of the pathologic tissue, incisional biopsy, the latter being solely a diagnostic exam, while the first is at the same time a diagnostic and therapeutic tool. In the last decades the introduction of laser devices in oral surgery has greatly improved many surgical procedures, replacing in many cases the traditional scalpel techniques; however in the execution of oral biopsies many Authors have criticized the use of lasers due to the thermal signs always associated to the laser irradiation of tissues. In this study the Authors suggest to subdivide from a clinical point of view the oral lesions in two groups: “non suspicious” and “suspicious” lesions, according their infiltrating or dysplastic potential, moreover they emphasize the different steps of a correct oral biopsy and demonstrate through a wide histological analysis the real extent of the thermal signs induced in the tissues by different laser devices. All these considerations lead the Authors to conclude that the laser devices, if used according to right parameters and by skilful clinicians can be safely used in both "non suspicious" and "suspicious" lesions, and to recommend to the clinicians in these latter, to enlarge the incisions of at least 500 microns than in the traditional scalpel ones to prevent that the thermal effects induced by the lasers may lead to tissutal artifacts, critically dangerous for the safe diagnosis.
*Profesor asociado y vicepresidente de la Facultad de Odontología en la Universidad “La Sapienza” de Roma. Director del Máster Europeo en aplicaciones láser en Odontología (EMDOLA) de Roma. Presidente de la Sociedad Italiana de Láser en Odontología (SILO). **Visit Professor of the School of Dental Hygiene at Sapienza University of Rome, Scientific Coordinator of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine, Tutor Coordinator of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with EMDOLA. Secretary of the WFLD-ED, National Secretary of SILO.***Doctor in Dentistry, MSc in Laser Dentistry, PhD Student at Sapienza University of Rome, Tutor of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with EMDOLA, and Tutor of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine.
correspondencia: Prof. Umberto Romeo. Via Caserrta, 6. 00161 Rome (Italy).
IntroduccIónLa biopsia es un procedimiento quirúrgico e histológico
que consiste en extraer una o más muestras de tejido para explorarlas histológicamente y obtener un diagnóstico defi-nitivo que confirme o descarte la sospecha clínica de lesión1.
Para las partes blandas bucales, tenemos dos tipos dis-tintos de procedimientos diagnósticos: examen citológico y examen histológico. El primero se basa en la evaluación de células aisladas, tomadas mediante raspado superficial. Se trata de una exploración poco invasiva que permite conse-guir un diagnóstico rápido, pero es muy limitado, ya que no
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permite evaluar la estructura tisular integral. La segunda, la biopsia, es más traumática porque consiste en extraer porciones de tejido, pero es más precisa, puesto que evalúa la arquitectura celular de la muestra y la relación entre la muestra y los tejidos adyacentes clínicamente sanos.
Además, las biopsias pueden ser incisionales (si se rese-can una o más muestras patológicas de la lesión) o excisio-nales (si se retira la lesión completa). Si bien la primera es un procedimiento puramente diagnóstico, la segunda es, al mismo tiempo, diagnóstico y terapéutico.
Para realizar correctamente la biopsia, hay algunas nor-mas sencillas que son de obligado cumplimiento:
1) La anestesia local se puede realizar aplicando local-mente gel de lidocaína sobre el tejido afectado durante unos minutos o inoculando con cuidado el líquido, pero nunca con inyección directa ni con gran presión en la lesión para evitar alterar el tejido.
2) Se debe incluir una porción de tejido sano adyacente en la muestra.
3) No se debe atrapar la lesión con demasiada presión para evitar artefactos por compresión ni estirarla porque podría cambiar la arquitectura microscópica del tejido.
4) Se debe incluir en la muestra una porción de la sub-mucosa subyacente.
5) Justo después de la excisión, debe meterse la muestra en una solución de formol tamponado al 10 % y enviarla al patólogo con una descripción clínica detallada (tabla 1).
TabLa 1 Pasos para la correcta ejecución de la biopsia por vía oral
Aplicación local de crema con lido-caina o por inyección alrededor de la lesión.
Aplicar siempre gasas esterilizadas de la clínica.
Evitar ejercer excesiva presión en la lesión con las pinzas quirúrgicas.
Incluir en la muestra una parte de la submucosa subyacente.
Inmersión inmediata en solución fija-dora de formalina.
Anestesia
Incisión
Inmobilización
Profundidad
Fijación
Otro concepto importante que es imprescindible para la correcta ejecución de una biopsia es que los márgenes de corte deben ser limpios y claros para que se pueda realizar la evaluación histológica de posibles infiltraciones marginales o cambios malignos. Se trata de una cuestión importante sobre todo en la exploración de lesiones presuntamente malignas o pre-malignas. Por esos motivos, las lesiones de partes blandas bucales deberían dividirse en dos categorías
en función de su aspecto clínico2: las lesiones "no sospe-chosas" –que incluye a todas las lesiones benignas total-mente libres de potencial infiltrante como fibroma (figura 1), mucocele, lipoma, lesiones por VPH, etcétera– y las lesiones "sospechosas" (figura 2) –que incluye a todas las patologías caracterizadas por potencial infiltrante o displásico como afecciones bucales potencialmente malignas (leucoplasia, liquen plano, etcétera) o las neoplasias verdaderamente malignas–.
En los últimos decenios, los dispositivos láser se han introducido en la cirugía maxilofacial y han mejorado en gran medida distintos procedimientos quirúrgicos. No obstante, su aplicación para realizar biopsias ha desenca-denado una amplia controversia entre distintos autores, en concreto por lo que respecta a la legibilidad de los márge-nes de las muestras3-5. De hecho, a pesar de que numerosos estudios6, 7 han demostrado sus ventajas en biopsias de par-tes blandas –como corte más preciso, acción hemostática, reducción en algunos casos de la cantidad de anestesia necesaria, cicatrización más rápida y mejor incluso en cica-trización por segunda intención 8-15–, siempre hay algunos signos térmicos en el tejido tratado con láser, ya que en el punto de incidencia del haz láser hay un aumento de la tem-peratura de más de 100 ºC que genera el corte efectivo del tejido mediante vaporización. Cerca de esta zona, el aumen-to térmico supera los 50 ºC, por lo que se crea una zona de necrosis coagulativa. En las zonas adyacentes, el aumento térmico es reversible en gran medida, ya que no llega a los
Figura 1Fibroma de la mejilla.
Figura 2Homogéneo leucoplasia de la lengua.
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50 ºC2, 16. El alcance real de esta zona de aumento térmico, las consecuencias del calentamiento en la legibilidad celu-lar y la posibilidad de controlarlo ajustando los parámetros del láser son cuestiones clave de esta dilatada controversia.
La interacción de la energía láser con el tejido diana obedece principalmente a dos factores que no dependen del operario: la longitud de onda específica del láser y las propiedades ópticas de los tejidos diana.
La densidad de potencia, la densidad energética, la velo-cidad de repetición del impulso, la duración del impulso y la forma de transmisión de la energía al tejido las marca el facultativo. Conocer y combinar estos factores permite controlar la mejor respuesta para la aplicación clínica.
estudIos experImentAlesVarios estudios realizados "in vitro" con lengua de por-
cino (estructuralmente similar a la mucosa bucal humana) demostraron como el alcance del daño depende claramen-te de la longitud de onda y de los parámetros del dispositivo láser2, 17, 18. En estos estudios, el láser de diodo GaAlAs de 808 nm a 2 W en CW (onda continua) con fibra de 320 μ y 2.400 J/cm² de fluencia causaba amplios daños periféricos, con coagulación de colágeno y corion. El mismo dispositivo utilizado a menor potencia y fluencia todavía provocaba daños tisulares, aunque menores, con necrosis coagulativa del subepitelio y destrucción integral del epitelio en unos 1,5 mm. No obstante, se obtuvieron resultados diferentes y óptimos con este dispositivo en PW (onda pulsada) a 2 W (Ton 100 ms- Toff 100 ms) y 248 J/ cm². Las muestras tomadas con estos parámetros fueron claras y seguras. La reducción de la fluencia en el tejido diana permitió obtener una gran reducción de los signos térmicos, de modo que los bordes de la muestra no presentaban más de 8-10 filas de queratinocitos dañados, a la vez que el daño en el teji-do conjuntivo también fue muy reducido. El láser de diodo GaAlAs de 980 nm empleado a 2 W en CW con una fibra de 320 μm y 2.400 J/cm² de fluencia causaba daño epitelial y conjuntivo importante, con homogeneización del colágeno y desprendimiento dermoepitelial. El mismo láser emplea-do a menor potencia y fluencia (1,5 CW y 1800 J/cm²) pro-
vocaba un efecto térmico generalmente muy extendido, dañando el corion en más de 1,5 mm y el epitelio en más de 1 mm. Se observaron los mismos resultados al emplear el láser de diodo de 980 nm en PW a 2W. De hecho, al contrario que el de 808 nm, no se observó mejora alguna en cuanto a los márgenes de las muestras, con desprendimiento der-moepitelial generalizado y homogeneización del corion.
El láser de Nd:YAG de 1064 nm fue el dispositivo más agresivo con cualquier ajuste, provocando en todas las muestras desprendimientos amplios y visibles del epite-lio respecto al tejido conjuntivo subyacente y dañando de forma generalizada las capas basales.
En el análisis del rendimiento del láser de Er,Cr:YSGG (2780 nm) con irrigación de agua, los mejores resultados se obtuvieron con los parámetros más altos (3 W y 53 J/cm2), con muy pocos daños marginales. En esta serie, los efectos del láser fueron visibles en aproximadamente 1 mm tanto en el epitelio como en el tejido conjuntivo.
También se analizó el láser de Er:YAG (2940nm) sin irri-gación de agua18. El daño térmico causado por este dispo-sitivo, en especial con parámetros bajos (80-100 mJ), fue muy leve y limitado a unas pocas estirpes celulares sólo en las capas epiteliales. Por el contrario, el alcance de los signos térmicos fue mayor cuanto mayores los parámetros (150 mJ). Se obtuvieron resultados muy interesantes en un estudio acerca de biopsias tomadas con láser de KTP de 532 nm17. De hecho, con este láser verde visible utilizado a 2-3
Figura 3Hiperqueratosis Oral. Aspecto histológico (HE, 10X) de una biopsia realizada por láser de diodo; los signos térmicos periféricos tienen una dimensión de 0,196 mm.
Figura 4Liquen plano oral. Aspecto histológico (HE, 10X) de una biopsia por incisión realizada por láser de diodo; los signos térmicos tienen una extensión de 0,356 mm.
Figura 4Mácula melanótico. Aspecto histológico (HE, 10X) de una biop-sia por escisión realizada por un láser de diodo que muestra muy pocas señales térmicas limitadas a tamiz de 0,149 mm.
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W, en un rango de fluencia de entre 141 y 212 J/cm2, ape-nas hubo daños en las muestras estudiadas. En todo caso, los márgenes de la sección fueron nítidos y conservados, con ligeros signos de hipertermia solo con los ajustes más altos. Para completar el análisis de las longitudes de onda quirúrgicas más habituales, realizamos un estudio sobre los signos térmicos causados por el láser de CO2 superpulsa-do de 10.600 nm con un puntero de 0,2 mm o 0,4 mm y una eficiencia de transferencia de potencia superior al 85 %, una frecuencia operativa de entre 5 Hz y 100 Hz, y una longitud de impulso de entre 200 ms y 80 ms19. El estudio demostró que el láser de CO2 superpulsado arroja resulta-dos excelentes en todos los ajustes adoptados y se obtuvo así un diagnóstico histológico claro incluso en los márgenes periféricos. De hecho, ninguna de las muestras de todos los grupos tuvo artefactos térmicos significativos.
De este modo, fue posible aseverar que este láser obtu-vo resultados excelentes en el epitelio con un daño redu-cido sobre todo al usarlo en modo PW (onda pulsada). Los parámetros de ajuste de 3 W en CW o PW a 50 Hz fueron los más recomendables, puesto que consiguieron una buena eficiencia de corte con los menores signos térmicos.
Sin embargo, todos los estudios mencionados han mostrado que, aunque el daño por signos térmicos perifé-ricos esté siempre presente en las muestras de tejido, en la mayoría de casos, la legibilidad de la muestra estaba siem-pre garantizada.
Por lo tanto, conocer bien la interacción láser-tejido per-mite optimizar su alcance y así, en muchos casos, conseguir
márgenes limpios y claros muy similares a los obtenidos mediante técnicas convencionales con bisturí. Del mismo modo, en ningún caso se produjeron incongruencias diag-nósticas ni empeoramiento del aspecto histológico de las lesiones, al contrario de lo que afirmaban muchos autores que criticaban el uso del láser en biopsias bucales.
Otra objeción muy debatida por algunos autores es la posibilidad de que trasladar estas experiencias de labo-ratorio a casos "in vivo" pudiera alterar drásticamente los resultados debido a la naturaleza intrínseca de muchos teji-dos patológicos y, en concreto, en el caso de las lesiones hipercelulares o inflamatorias donde la menor cohesión celular o el mayor contenido de líquido podría aumentar la difusión térmica y empeorar, por lo tanto, la legibilidad y el diagnóstico de las muestras. Para estudiar esta cues-tión, se analizaron muestras "in vivo" de las muestras con la misma técnica del estudio “in vitro”. En particular, se revisa-ron varios casos de biopsias realizadas con láser de KTP de 532 nm y dos láseres de diodo (de 808 nm y 980 nm) para evaluar la posible magnificación de los signos térmicos en tejidos patológicos. Este análisis mostró que los mayores efectos térmicos –que en ningún caso superaron las 400 micras– se observaron en lesiones hipercelulares (figura 3) o inflamatorias como leucoplasia o liquen plano (figura 4), mientras que en las lesiones neoplásicas benignas como fibroma, mucoceles o mácula melanótica no se apreciaron signos térmicos de mayor alcance (figura 5). Según estas observaciones, cabría suponer que las alteraciones del teji-do patológico, como inflamación o reducción de la cohesión
Figura 6Piógeno granuloma de la lengua.
Figura 8Aspecto de la lesión después de la escisión.
Figura 7Imagen intraoperativa de la escisión con láser
Figura 9Completa cicatrización de los tejidos después de tres semanas.
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celular podrían enfatizar un poco la difusión térmica tras la irradiación láser, aunque en ningún caso comprometerían el diagnóstico seguro tanto de lesiones infiltrantes como displásicas.
AplIcAcIones clínIcAs Al realizar la biopsia, los facultativos han de aplicar riguro-
samente todos los conceptos mencionados para evitar erro-res diagnósticos críticos y peligrosos. El primer paso consiste en caracterizar clínicamente la lesión, y determinar si corres-ponde al grupo "no sospechosa" o "sospechosa".
En el primer caso, se puede realizar una biopsia excisional (figuras 6, 7, 8, 9). Tras la anestesia local con gel de lidocaína o inyección por inoculaciones múltiples alrededor de la lesión, el tejido debe bloquearse, mejor con una sutura, para evitar distorsiones por un exceso de fuerza con las pinzas. La incisión láser se puede realizar alrededor de la base de la lesión, ya que el proceso de cicatrización por segunda intención de una incisión láser no suele precisar sutura. Tras la excisión, el tejido debe sumergirse de inmediato en una solución fijadora de formol y enviarse al patólogo, para las consiguientes fases de estudio histológico, con una descrip-ción clínica precisa.
En las lesiones "sospechosas", tras la anestesia y la inmovilización del tejido, el facultativo debería intentar retirar una muestra razonablemente grande. Las muestras demasiado pequeñas, fragmentadas o de profundidad inadecuada podrían ser insuficientes para la interpretación con microscopio y, por lo general, son difíciles de cortar y colocar en el portaobjetos. La biopsia mucosa debe incluir las capas completas del epitelio y una porción del tejido conjuntivo subyacente. Si se extirpa con dispositivos láser, es obligatorio ampliar medio milímetro más de margen de seguridad de la muestra para evitar posibles sesgos por el calentamiento del tejido irradiado. La sutura será necesaria solo para biopsias con bisturí. En el caso de las biopsias con láser, no es preciso suturar ni en este tipo de lesiones.
conclusIones En muchas afecciones clínicas, la biopsia es el único
método que permite confirmar o descartar la sospecha diagnóstica clínica. Es extremadamente importante que se realice a la perfección. Si se siguen unas pocas normas sencillas, se trata de un procedimiento que cualquier pro-fesional debería poder hacer. Los conocimientos del facul-tativo sobre los principios fundamentales de patología y cirugía maxilofacial son esenciales a la hora de elegir el tipo de técnica y las herramientas necesarias. Si bien en el caso de las lesiones "no sospechosas", los láseres permiten reali-zar la extirpación de forma segura y mejorar tanto el proce-dimiento quirúrgico como la cicatrización postoperatoria, según los hallazgos histológicos mencionados y la experien-cia clínica descrita, cabe plantearse que no hay que contra-indicar las técnicas láser ni siquiera para las denominadas
lesiones "sospechosas". No obstante, es muy recomendable ampliar las incisiones en estos casos a un ancho apropiado de al menos 500 micras20 más que en las incisiones clásicas con bisturí, con el fin de evitar que los signos térmicos del láser causen artefactos tisulares que podrían comprometer, en gran medida, el correcto diagnóstico de la lesión.
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Aplicaciones del láser en endodonciaArnabat-Domínguez J*
resumen
Existen diferentes tipos de láseres que pueden tener aplicación en endodoncia. En este artículo se revisarán los estudios clínicos e "in vitro" de las diferentes longitudes de onda que se pueden utilizar en endodoncia y sus posibles aplicaciones. El efecto bactericida, así como la modificación de la dentina en el interior de los conductos radiculares son dos de los efectos más importantes que los láseres pueden producir durante el tratamiento endodóncico.
This article provides an overview of the current clinical applications of lasers in endodontic. We review the in vitro and clinical studies whit different laser wavelengths that can be use in root canals and their possible applications. Modification of the dentin structure in the root canal walls and the bactericidal effect are the most important laser effects that laser can produce in endodontic treatments.
*Profesor asociado Facultad Odontología. Universidad de Barcelona. Co-Director Master de Láser en Odontología EMDOLA. Universidad de Barcelona.correspondencia: Dr. Josep Arnabat-Dominguez.correo electrónico: [email protected]
IntroduccIónLos objetivos primordiales del tratamiento endodóncico
son: - Conseguir la eliminación de los microorganismos resi-
dentes en el interior del conducto radicular.- Obtener una buena conformación del conducto
mediante la instrumentación biomecánica.- Lograr su sellado de forma eficiente1.
Si bien todos estos requerimientos son necesarios para asegurar el éxito del tratamiento endodóncico, el primer concepto es uno de los más importantes. Existe un acuerdo prácticamente unánime en considerar que la efectiva elimi-nación de los microorganismos del interior del conducto radi-cular es el factor determinante que va a condicionar de forma inequívoca el éxito o fracaso del tratamiento endodóncico.
Así pues la desinfección del conducto radicular –ideal-mente su esterilización– debe ser un paso previo e indispen-sable para poder realizar con éxito cualquier tratamiento endodóncico. La eliminación de los microorganismos exis-tentes en el interior del conducto radicular ha de ser siem-pre seguida por un eficiente sellado del mismo.
Con el objetivo de lograr una correcta desinfección de los conductos radiculares, así como de los túbulos dentarios que se sitúan a lo largo de todo su recorrido, se pueden apli-car diferentes métodos. De forma habitual, la desinfección se realiza mediante la aplicación de agentes antimicrobia-nos que son, en su mayoría, productos químicos, como el hipoclorito sódico (a diferentes concentraciones), el peróxi-do de hidrógeno (H2O2), el EDTA (ácido etilendiaminotetra-acético) y la clorhexidina2. Sin embargo, algunos métodos físicos como los ultrasonidos, la radiofrecuencia y el láser también pueden ser utilizados con este fin3.
La aplicación del láser, en la actualidad, es una aplicación que complementa las técnicas convencionales que se utili-zan en el tratamiento endodóncico y nunca como sustituto de la técnica convencional.
Láser en odontologíA
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Existen diferentes tipos de láseres que pueden ser empleados en endodoncia, los más habituales actualmen-te son: Nd:YAG (1.064 nm), KTP (532 nm) de Diodo (810 nm y 980 nm) o los de Erbio: Er:YAG (2.940 nm) y el Er,Cr:YSGG (2.780 nm)4-13.
A pesar que en alguna publicación se promueve la uti-lización del láser de Er,Cr:YSGG o de Er:YAG para realizar la preparación biomecánica del conducto, esta aplicación actualmente está totalmente contraindicada14.
En la actualidad, el láser puede ser empleado en endo-doncia para obtener dos tipos de efectos. Por una parte, se emplea el láser por su efecto bactericida con el cual se puede disminuir el numero de bacterias y lograr una mejor desinfección en el interior de los conductos radiculares. En segundo lugar, se puede buscar el efecto que produce el láser en la pared dentinaria del conducto radicular. Con el láser se modifica la superficie de la dentina del conducto, y en función del tipo de láser utilizado, se puede eliminar los detritus y el barrillo dentinario (smear layer) dejando los túbulos dentinarios abiertos, o por el contrario, se puede producir la fusión de la dentina con cierre del los conductos dentinarios15-22.
El efecto bactericida y el de modificación de la superficie dentinaria se van a producir conjuntamente al aplicar cual-quiera de los láseres que se utilizan en endodoncia. Una de las tendencias actuales en el tratamiento con láser en endo-doncia es la aplicación de dos tipos de láser diferentes para poder obtener el efecto más eficaz para cada uno de ellos. De esta forma se está abogando por la utilización conjunta de láser de Er:YAG y de Nd:YAG por un lado y de láser de Er,Cr:YSGG y láser de diodo por otro23-24.
El efecto que se produce en los conductos depende-rá del tipo de láser que se utilice y de sus parámetros de emisión. En este artículo evaluaremos los dos efectos que pueden ser producidos por el láser en endodoncia y realiza-remos una revisión de los diferentes láseres que se utilizan más frecuentemente en endodoncia.
efecto bActerIcIdA
La utilización del hipoclorito sódico a diferentes concen-traciones es la técnica más habitual utilizada en endodoncia para la desinfección de los conductos. Sin embargo, para que la desinfección de todo el sistema canalicular sea efec-tiva, los irrigantes han de penetrar, el máximo posible, en el interior de los pequeños túbulos o conductos dentinarios.
Diferentes estudios han podido demostrar que la pene-tración de hipoclorito sódico está cerca de las 100 micras, pudiendo alcanzar como máximo la de profundidad 300 micras en función del incremento del tiempo de aplicación y de la concentración utilizada25-26.
Sin embargo, los estudios de Kouchi et al. demostraron que las bacterias pueden penetrar hasta las 1.000 micras en el interior del sistema canalicular, con lo cual la acción desinfectante del hipoclorito puede en algunos casos no
ser efectiva en las zonas más profundas de los túbulos den-tinarios27.
Una de las ventajas de la utilización del láser frente a los irrigantes convencionales es la penetración en profundidad que pueden lograr algunos tipos de láseres. El efecto bac-tericida del láser se produce por la conversión de la energía lumínica en energía térmica, que es la que produce el incre-mento de temperatura que dará lugar al efecto bactericida. En función del láser utilizado la penetración en el interior de los túbulos dentinarios puede llegar a alcanzar las 1.000 micras28.
Los diferentes estudios publicados sobre el efecto bac-tericida de los láseres en el interior del conducto radicular, pueden ser en algunos casos discutibles, ya que no siempre los métodos de recolección de bacterias son los más indi-cados. Por ello, hay una gran disparidad de resultados en función de las técnicas de recolección y de cuál ha sido la metodología para realizar el contaje de bacterias.
En la mayoría de los estudios se muestra una reducción significativa del numero de microorganismos, sin embargo en ningún caso se llega a la total eliminación de los microor-ganismos presentes en el interior del conducto radicular.
Pocos son los estudios clínicos "in vivo" que están publi-cados con resultados a largo plazo, sin embargo los que sí han sido publicados han demostrado su efectividad20-31.
efecto sobre lA dentInA y túbulos dentInArIos
Mientras los láseres de Nd:YAG y diodo pueden producir una fusión de la dentina en el interior del conducto radicu-lar con el cierre de los conductos dentinarios15, los láseres de Er:YAG y Er,Cr:YSGG producen la evaporación del barri-llo dentinario dejando unas paredes libres de restos y los túbulos dentinarios abiertos16. El efecto es dependiente del incremento de temperatura que se produce en el interior del conducto radicular. Sin embargo, dicho efecto puede estar determinado por otros factores como: el modo de emisión (si se utiliza en continuo o en modo pulsado), la longitud del pulso utilizado o también si el láser es utilizado con el conducto radicular vacío o relleno con algún tipo de solución.
Cuando se utiliza el láser Nd:YAG, con unos parámetros de 2 W y 20 pps, es capaz de eliminar los detritus y el smear layer causando la fusión dentinaria de las paredes del con-ducto previamente instrumentado32.
Matsuoka et al. demostraron que utilizando el láser de Er:YAG con parámetros de 2 W (100 mJ / 20 pps) durante 23 segundos o a 3 W (150 mJ / 20 pps) durante 9 segundos se reducían de forma estadísticamente significativa los restos y detritus en comparación con los dientes que no han recibido el tratamiento con láser17.
Recientemente han aparecido diferentes publicaciones sobre la acción del láser de Er:YAG y Er,Cr:YSGG con la uti-lización de unos nuevos tips en los cuales la punta no es
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cilíndrica sino que está terminada en forma cónica. A estos tips se les denominan radial fire tips18-20 (Figura 1).
Este nuevo diseño de tip tiene un acabado en forma cónica, con lo cual la emisión de la radiación láser, no es solo en dirección recta sino que también hay una parte de la emisión que se produce lateralmente. Estos tips han sido utilizados conjuntamente con diferentes soluciones como EDTA y NaOCL con el objetivo de mejorar la eliminación del smear layer sin producir daño térmico en la pared den-tinaria. Esta nueva técnica se basa en la activación de los irrigantes mediante el láser (Laser Activated Irrigation -LAI-) produciéndose un efecto de cavitación. Otros autores argu-mentan que al irradiar con el láser los conductos radiculares rellenos con alguna solución se produce un efecto fotoacús-tico al que se ha denominado como técnica PIPS “Photon Induced Photoacoustic Streaming“33.
Los mejores resultados se han obtenido utilizando el EDTA al 17 % en el interior de la cámara y del conducto radi-cular e irradiando con el láser de Er:YAG con una duración del pulso muy corto de 50 microsegundos y a baja energía 20 mJ34.
En teoría, con estas puntas se produce la expansión del fluido que se halla en la cámara y en el conducto radicular produciéndose un proceso de cavitación que dará lugar a unas burbujas. Estas burbujas se desplazaran en el interior del conducto pudiendo llegar a eliminar una gran cantidad de smear layer y de detritus del interior del conducto radi-cular.
Utilizando estos tips especiales con el láser de Er:YAG a 20 mJ por pulso a 15 Hz, y con una duración del pulso de 50 μs se logra remover gran cantidad de smear layer del interior de los conductos y también se logra una reducción bacteriana significativa. Para ello se debe aplicar el tip en la zona de la cámara pulpar, manteniendo el tip estacionario y activado durante 1 minuto 19. Otros autores también han refrendado estos parámetros utilizados20 (Figura 2).
Guidotti R et al. obtienen los mejores resultados, respec-to a la remoción del smear layer, cuando se utiliza el láser de Er:YAG , a 50 J, 20 Hz (1 W) durante 15 s, conjuntamente con el EDTA al 17 % y el NaOCl al 2,5 %22.
Con láser de Er,Cr:YSGG también se logran estos resul-tados, en este caso se utiliza una fibra flexible de 300 μm –Z3 Endolase– a 1,5 W, 20 Hz, 75 mJ que se introduce en el interior del conducto radicular11. Durante la irradiación la fibra se debe mover en espiral alrededor de las paredes del conducto radicular en dirección desde apical a coronal. Este procedimiento se repite 5 veces durante 5 segundos con intervalos de 20 segundos21.
Otras publicaciones también han demostrado que la aplicación del láser de Er:YAG puede activar el NaOCl y obtener una efectiva disolución de los tejidos blandos que se alojan en el interior del conducto radicular35.
El efecto de modificación de la dentina producida por el láser de Er:YAG también puede mejorar la adhesión de los postes de fibra reforzados con composite36.
láser de nd:yAgEl láser de Nd:YAG (1.064 nm) puede ser transmitido
a través de fibra óptica; ello hace que se pueda aplicar en el interior de los conductos radiculares pudiendo llegar hasta zonas cercanas al ápice. Es un láser poco absorbido por el agua mientras que es bien absorbido por diferentes pigmentos como la melanina y la hemoglobina. Produce un elevado efecto térmico y se absorbe en profundidad. Debido a estas características ha sido un láser muy utiliza-do en endodoncia. Durante el tratamiento de conductos se aplica en el interior del conducto radicular con el fin de lograr un efecto bactericida y poder disminuir de forma muy importante el número de microorganismos presentes en su interior 5-7. Su absorción produce un elevado efecto térmico, en el interior del conducto radicular, produciendo el sellado
Figura 2Endodoncia con láser de Er:YAG con fibras de 400 a 600 micras. Se dispone el tip en la zona de la cámara pulpar sin que se intro-duzca la fibra en el interior del conducto radicular.
Figura 1Radial fire tip (terminación cónica).
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de los túbulos dentinarios al fusionarse la dentina37. El efecto bactericida depende de diferentes factores
como del número de microorganismos presentes en el inte-rior del conducto y del tipo de bacterias. A pesar de que con mayores potencias se obtienen mejores resultados se debe tener en consideración que el aumento de temperatura que se genera en el interior del conducto podría producir un daño térmico irreversible38.
Para alcanzar los mejores resultados se puede utilizar un láser de Nd:YAG con una fibra de vidrio de 200 μm a 1,5 W a 15 pps introduciendo la fibra sin activar en el interior del conducto hasta llegar al ápex; en este momento se acti-va el láser y la fibra se mueve forma circular desde el ápex hacia coronal, repitiendo este procedimiento 4 veces con un máximo de irradiación de 45 segundos5-6, 12.
El efecto bactericida del láser de Nd:YAG (1,5 W ,15 pps durante 10-20 segundos aplicado en cuatro ciclos y con una angulación de 5º) puede llegar a penetrar hasta las 1.000 micras de profundidad, sin embargo se han observado resultados diferentes en función de los espesores de den-tina utilizados. Así con espesores de 100 micras el efecto bactericida fue de 93,9 % mientras que cuando se incremen-taba el espesor a 500 y 1000 micras, el efecto se reducía a un 85,6 % y a 84,8 % respectivamente28.
Al irradiar Escherichia coli con Nd:YAG a bajos niveles de energía (1 W 15 pps) se observan lesiones severas en la pared de la membrana celular especialmente en su super-ficie. Utilizando los mismos parámetros con Enterococcus faecalis no se aprecian alteraciones estructurales ni en el interior de la membrana ni en su superficie. Para observar daños evidentes se deben aumentar la potencia hasta 1,5 W así como el tiempo de exposición. Las bacterias Gram-negativas son más sensibles a la acción del láser mientras que las Gram-positivas (que tienen en su membrana una mayor cantidad de mureína) son más resistentes a la acción del láser39.
Gutknecht et al. en un estudio clínico trataron con el láser de Nd:YAG 517 dientes con patología periapical que presentaban una lesión radiotransparente de 1 a 5 mm de diámetro. Todos los conductos fueron preparados mecáni-camente hasta un número 30 ISO siendo irrigados con suero salino. Se utilizó una fibra de vidrio de 200 μm a 1,5 W 15 pps y se introducía sin activar en el interior del conducto hasta llegar al ápex; en este momento se activaba el láser y se movía de forma circular desde el ápex en dirección coro-nal. Este procedimiento se repetía durante 4 veces con un máximo de tiempo de irradiación de 45 segundos. Según sus criterios de éxito (y efectuando controles clínicos en un periodo de entre 3 a 12 meses) obtuvieron un 82 % de éxitos6.
láser KtPEl láser de KTP (titanilfosfato de potasio) es un láser con
una longitud de onda de 532 nm. Es un láser de Nd:YAG
(1.064 nm) al cual se le adiciona un resonador con lo cual se dobla su frecuencia (532 nm). Es un láser que tiene una buena absorción por la oxihemoglobina pero es muy poco absorbido por el agua. Sus actuales aplicaciones en Odontología son el blanqueamiento dental, donde los resultados parecen superiores a los diferentes láseres uti-lizados en este procedimiento, y el tratamiento de lesiones vasculares40-41. Su efecto bactericida también ha sido evalua-do aunque no ha sido superior a la aplicación de hipoclorito sódico al 2,5 %42.
Irradiando con el KTP a 2,0 W (100 mJ, 20 Hz) se obtiene el 66 % de reducción bacteriana. Estos resultados son muy inferiores a los obtenidos por el hipoclorito 5 % durante 3 minutos, y al láser de Er:YAG con similares parámetros43.
A potencias de 1,5 W también se han obtenido buenos resultados y su efecto bactericida es mayor cuando se com-para con el láser de diodo de 980 nm. Debido a su efecto tér-mico el KTP produce fusión y recristalización de la superficie y oblitera parcialmente los túbulos dentinarios12.
láser de dIodoEl efecto bactericida de los láseres de diodo ha sido eva-
luado en diferentes estudios. Las longitudes de onda más utilizadas son 810 nm, 908 nm, 940 nm y 980 nm. Al ser poco absorbidos por el agua son láseres que su efecto se produce en profundidad.
Así el diodo de 810 puede llegar a tener un efecto bac-tericida del 97,7 % a 500 micras de profundidad, cuando se irradia a 5 W (con el conducto relleno de agua destilada). La temperatura en este caso no aumenta por encima de los 5,5 ºC44.
Sin embargo, al reducir la potencia a 3 W con el mismo láser y, a igual profundidad, este efecto bactericida se redu-ce hasta un 74 %45. Para evitar el sobrecalentamiento en el interior del conducto radicular se recomienda utilizar el láser de diodo de 810 con potencias menores de 3 W46.
Con el diodo de 980 nm los mejores resultados en cuan-to al efecto bactericida se obtienen con espesores de 100 micras (95 % de efecto bactericida a 1,75 W, 96 % a 2,3 W y 97 % a 2,8 W). Cuando el espesor es de 500 micras el efecto bactericida es menor (57 % a 1,75 W, 66 % a 2,3 W y 86 % a 2,8 W)47.
Otros estudios aconsejan la utilización del diodo de 908 nm a potencias de entre 1,5 y 3 W, aunque su utilización a 2,5 W combinada con hipoclorito sódico también obtie-nen unos excelentes resultados en relación a su efecto bac-tericida48-49.
Sin embargo cuando se compara el láser de diodo de 980 (1,5W a 15 Hz) se obtienen resultados inferiores en relación al láser de KTP12. Beer F et al. (2012) comparan dos diodos 810 y 940 aconsejando el siguiente protocolo en cada uno de ellos: láser de diodo de 810 nm en modo pulsado a 4,5 W de potencia con un intervalo del pulso de 0,10 ms, y longitud del pulso de 0,05 ms, con una energía total de 29.6 J y una
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potencia media de 1,5 W. También recomiendan parámetros similares para el láser de 940 nm: 4,5 W de potencia con un intervalo de pulso de 0,10 ms, longitud del pulso 0,05 ms, energía total liberada de 31,8 J, con una potencia media de 1,5 W. En ambos casos, cada conducto radicular se irradia durante 5 segundos con cinco aplicaciones y un tiempo de espera entre aplicaciones de 20 segundos13.
láser de er:yAgEl láser de Er:YAG, con una longitud de onda de 2.940
nm, tiene una muy buena absorción por el agua31. Su absorción por el agua es teóricamente 10 veces superior a la del láser de CO2 y unas 20.000 respecto a la del láser de Nd:YAG32. El mecanismo mediante el cual el láser de Er:YAG produce la ablación de los tejidos duros dentales es mediante la absorción masiva y brusca de la energía por parte del agua intracelular; esta ebullición llega a ocasionar micro explosiones, ya que produce la evaporación del agua del interior de las células. De forma similar, en las bacterias –que tienen un alto contenido en agua– la exposición a la irradiación del láser de Er:YAG produce una evaporación del agua de su interior causando la destrucción de la célula y con ello la muerte bacteriana. No obstante, también se ha explicado la muerte de las bacterias simplemente por el aumento rápido de su temperatura intracelular50-51.
El efecto bactericida del láser de Er:YAG ha sido amplia-mente estudiado en diferentes publicaciones. Desde los primeros estudios en que Ando et al. demostraron el efecto que se producía con este láser en las bacterias periodonto-páticas, muchas han sido las publicaciones que han demos-trado su acción en diferentes tipos de bacterias52.
Al ser un láser bien absorbido por el agua su efecto se produce en las capas más superficiales y, por ello, en las capas dentinarias más profundas su acción bactericida es menor respecto a otros láseres como los de Nd:YAG. Sin embargo, algunos estudios recientes demuestran que su capacidad bactericida es similar, o en algunos casos mayor, aun en conductos curvos. En estos estudios no se hace refe-rencia a la penetración del efecto bactericida ya que solo recolectan las bacterias del interior del conducto principal53.
La acción conjunta del láser de Er:YAG con los irrigantes convencionales –hipoclorito sódico, EDTA o clorhexidina– también se ha demostrado muy efectiva en la reducción de bacterias como el Enterococus Faecalis incluso en biofilm.
Cuando se utiliza conjuntamente el láser de Er:YAG, aun-que sea a bajas energías, 20 mJ-15 Hz con el NaOcl al 5,25 %, los resultados son excelentes y superiores a los que se obtienen solo con la aplicación del hipoclorito al 5,25 %10.
Con la aplicación de los tips radiales (Radial and Stripped Tips) con el Er:YAG aplicados en la cámara pulpar y produ-ciendo el efecto PIPS, también logra una muy buena desin-fección cuando se utiliza conjuntamente con el NaOCL al 5%, sin embargo, cuando se utiliza con agua destilada en el interior del conducto su efecto bactericida es muy limitado55.
láser de er,cr:ysgg El láser de Er,Cr:YSGG de 2.780 nm es un láser de carac-
terísticas similares al Er:YAG aunque con algunas pequeñas diferencias. Es un láser bien absorbido por el agua y por la hidroxiapatita aunque esta absorción es algo menos que la del láser de Er:YAG . Por lo tanto también es absorbido en las capas superficiales de los tejidos dentales. Su índice de penetración, a pesar de ser algo mayor que el Er.YAG, es muy inferior a los otros láseres de Nd:YAG y diodos.
El mecanismo de acción antibacteriano del láser de Er,Cr:YSGG sería parecido al del Er:YAG dado que sus lon-gitudes de onda son muy similares. A pesar de que es un láser que se absorbe en superficie se ha visto que puede provocar una reducción significativa hasta las 500 micras de profundidad56.
Su efecto bactericida ha sido también ampliamente estudiado por diferentes autores, en la mayoría de estos los resultados son aceptables aunque al igual que con el resto de láseres difieren según los parámetros utilizados. Los parámetros aconsejados van desde los 1 a 1,5 W con un máximo de 2 W con frecuencias entre los 10 a 20 Hz 55. Licata et al. aconsejan utilizar el láser de Er,Cr:YSGG con unos pará-metros de 75 mJ, con una frecuencia de 10 pulsos (0,75 W) y una duración del pulso de 140 μs durante 60 segundos para obtener su máximo efecto bactericida. En todos los casos se aconseja situar la fibra a 1 mm del ápice (de la longitud de trabajo) con movimientos circulares de apical a coronal con una velocidad aproximada de 1 mm/segundo. Repitiendo este procedimiento 4 veces con intervalos de 15 segundos entre aplicaciones11 (Figura 3).
Para que el láser se pueda utilizar en endodoncia se han diseñado diferentes tipos de fibra para que esta pueda ser introducida en el interior de los conductos radiculares. Actualmente se han diseñado unas puntas (radial fire tips) que tienen su terminación en forma cónica para poder emi-tir la irradiación lateralmente.
Respecto donde se debe situar la punta de la fibra durante la aplicación del láser se ha podido comprobar que el aumento de presión que se produce en el interior del conducto, que está relleno con hipoclorito sódico o EDTA, es diferente si esta se coloca en el interior de la cámara pulpar o si se introduce al interior del conducto radicular más de 8 mm.
Cuando el tip se sitúa en el interior del conducto la pre-sión que se puede generar en la zona del ápex es mucho mayor y existe la posibilidad de sobrepasarlo. Por ello siempre que el conducto esté completamente relleno ,de algún tipo de solución, se aconseja mantener el tip en la zona coronal del conducto y no introducirlo más de 8 mm. También se ha comprobado que, de esta forma, se crea un fenómeno de cavitación con formación de burbujas que es independiente del tipo de tip utilizado y que las presiones son similares tanto si se utiliza EDTA como hipoclorito sódi-
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co al 3 %57 (Figura 4). Pocos son lo estudios "in vivo" en los que se evalúa el
efecto de este láser en endodoncia, Martins et als han pre-sentado su estudio, a 6 y 12 meses, con pacientes tratados con el láser de Er,Cr:YAGG obteniendo unos resultados muy alentadores. A pesar de ello, el tiempo de evolución aún es corto y deberemos esperar a resultados a largo plazo29-30.
foto desInfeccIón ActIvAdA En la actualidad hay diferentes siglas que son utilizadas
para referirse a este tipo de terapia desinfectante. La pode-mos ver descrita como desinfección fotodinámica, como terapia fotodinámica antimicrobiana o, también, como foto desinfección activada, todas ellas son representativas del efecto fotodinámico que se produce en las células una vez han sido teñidas por un colorante específico58.
La aplicación de la terapia fotodinámica como desinfec-tante se basa en los principios de la terapia fotodinámica. Para ello, necesitamos un colorante que debe ser captado por la bacteria y la posterior aplicación de un láser de baja potencia, o de un LED, que también puede ser utilizado para el mismo fin. Cuando el láser a baja potencia incide sobre las bacterias, que han captado el colorante, se produce en su interior una reacción de reducción del oxígeno producien-do el oxígeno singlete que es un tipo de oxígeno letal para la bacteria. De esta forma se produce la muerte celular59. Esta técnica se está empleando en Odontología para la desinfec-ción de las bolsas periodontales y también en endodoncia.
Para su aplicación en endodoncia se debe introducir el colorante en el interior del conducto (azul de metileno o azul de toulidina o tolonio) y posteriormente aplicar el láser mediante una fibra60.
Fonseca et al. en un estudio "ex vivo" inoculando Enterococus Faecalis obtuvieron una reducción de casi el 99,9 % cuando se utiliza azul de toulidina durante 5 minutos seguidos de la irradiación con un láser de 660 nm (Ga-Al-As)
a potencias de 50 mW 61. Ng et al. tambien obtienen buenos resultados con
diferentes tipos de bacterias con un láser de 650 nm y azul de metileno con una concentración de 50 μg/mL (134 μmol/L)62. En comparación con otros métodos utilizados para la desinfección intrarradicular, la utilización de la terapia de desinfección fotodinámica con azul de metileno y la irradiación con un LED de 660 nm a 0,2 W de potencia y a 20 Hz durante 3 minutos alcanza unos buenos resultados, aunque algo más bajos que cuando se utiliza el láser de Er:YAG conjuntamente con el NaOCL 5,25 %10.
conclusIones La aplicación del láser en endodoncia es en todos los
casos una técnica complementaria al tratamiento conven-cional con el fin de mejorar el efecto bactericida y de modi-ficar la superficie dentinaria en el interior de los conductos radiculares. La tendencia actual parece ser la de utilizar más de un láser para poder lograr efectos diferentes en el interior de los conductos y de esta forma poder aumentar la tasa de éxitos en los tratamientos endodóncicos. Sin embargo se deberían realizar más estudios clínicos para poder com-probar su eficacia a largo plazo.
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Figura 3Láser de Er,Cr:YSGG con la fibra (200 micras) introducida en el interior del conducto radicular a 1mm del apex. Se puede realizar la medición un el tope de silicona.
Figura 4Láser de Er,Cr:YSGG con una fibra de 300 micras situada a nivel de la cámara pulpar.
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Terapia de láser en Odontología conservadoraSáez de la Fuente I*
resumen
El láser Er: YAG fue introducido en la Odontología conservadora en 1990 gracias a su capacidad para producir una eficiente ablación de los tejidos duros del diente. En la actualidad supone una alternativa muy útil a los instrumentos rotatorios en la preparación de cavidades. Esta técnica permite realizar tratamientos mínimamente invasivos con eliminación selectiva de los tejidos dañados, respe-tando los tejidos sanos. El propósito de este artículo es describir las ventajas e indicaciones del tratamiento con el láser de Er: YAG, así como los protocolos de su uso.
The Er:YAG laser technology was introduced in conservative dentistry in 1990, thanks its ability for efficient ablation of hard dental tissues. Nowadays this laser is an useful alternative to conventional instruments. The Er: YAG laser permits to do minimally invasive treatments with selective ablation in the caries removal, without removing health tissues. The objective of this article is to describe the clinical advantages and indications of the treatment with laser and its clinical protocols.
InTrODuccIÓnEn la actualidad, al igual que en otros campos de la
Odontología, los tratamientos en odontología conservadora se rigen por el principio de mínima invasividad, basado en el conocimiento anatómico, en la instrumentación, y en la rea-lización de tratamientos de bajo coste biológico, es decir, se trata de eliminar solo el tejido dañado, respetando al máximo el tejido sano. La aplicación clínica de este concepto, implica un cambio en la preparación clásica de la cavidades, pasando a realizar cavidades donde se lleva a cabo la eliminación selectiva del tejido dañado (eliminar la infección), se intenta preservar la vitalidad pulpar y se crean las condiciones adecuadas para una buena adhesión.
La utilización del láser (1989)1 en Odontología conservado-ra estaría muy indicada, ya que los aspectos mas interesantes de esta nueva tecnología tienen mucho que ver con el trata-miento mínimamente invasivo. Con el láser podemos eliminar
*Médico Estomatólogo. Doctora en Odontología. Profesora asociada de la Facultad de Odontología de Sevilla.
selectivamente el tejido dañado, evitando el tejido sano y realizar pequeñas cavidades y pequeñas restauraciones, sin riesgo de micro y macrofracturas que se han observado con la instrumentación rotatoria convencional2, 3.
Las propiedades más importantes del láser que permiten su uso en odontología conservadora serían:
- Poder ablativo. - Precisión en la ablación. - Alto efecto bactericida. - Excelente aceptación de los pacientes.
Láseres utilizables Los láseres que tienen poder ablativo en los tejidos duros
del diente, sin producir un efecto térmico capaz de dañar la pulpa4:
- Er:YAG. - Er,Cr:YSGG. La interacción entre el láser y el tejido, y por tanto, el efecto
biológico, depende de las propiedades ópticas del tejido. El efecto de este tipo de láseres en el tejido diana es fundamen-talmente fototérmico5.
Dado que estos láseres son muy absorbidos por el agua presente en los tejidos, el contenido en agua del esmalte y de la dentina determinarán su acción (Tabla 1).
Láser en ODOnTOLOgíA
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LásER En OdOntOlOgía
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En tejidos más hidratados el spray de aire y agua que acom-paña la emisión de este tipo de láseres es de menor importan-cia, pero sobre los tejidos duros dentales hay que optimizar el spray. Un caudal excesivo de spray de agua puede impedir la eficiencia del láser, y un caudal insuficiente permite el calenta-miento de las zonas adyacentes a la vez que reduce el efecto ablativo5, 10. 1. Láser de er:YAg
Se trata de un láser pulsado que posee un elemento sólido como medio activo en su cavidad de resonancia; específica-mente un cristal sintético conocido como granate (cristaliza-ción en rombododecaedros, G), constituido por itrio (Yttrium, Y) y aluminio (Aluminium, A) y contaminado con erbio (Erbium, Er)6 (Figuras 1 y 2).
- Longitud de onda 2.940 nm. - Gran absorción por el agua (400 % más que el Er,Cr:YSGG). - Esta absorción minimiza la elevación térmica de los tejidos
circundantes.- Emisión pulsada, 150-350 μseg. - La utilización de un spray de aire y agua facilita la ablación
y reduce la elevación térmica. - Indicado en el tratamiento de tejidos duros y blandos
(absorción por todos los tejidos biológicos con moléculas de agua).
- Láser de clase IV.
2. Láser de er,cr:Ysgg Es un láser de alta potencia cuya cavidad de resonancia
posee un cristal de tipo granate que está compuesto por itrio (Yttrium, Y), escandio (Scandium, S) y galio (Gallium, G) conta-minado con erbio (Erbium, Er) y cromo (Chromium, Cr)6 (Figuras 3 y 4) .
- Longitud de onda 2.780 nm. - Gran absorción por el agua. - Esta absorción minimiza la elevación térmica de los tejidos
circundantes. - Emisión pulsada, 100-400 μseg. - La utilización de un spray de aire y agua combinado con
la luz láser favorece su acción sobre los tejidos duros dentales. - Indicado en el tratamiento de tejidos duros y blandos
(absorción por todos los tejidos biológicos con moléculas de agua). - Láser de clase IV.
AbLAcIÓn- La ablación depende del tejido diana, de la densidad
de energía de los pulsos, del ángulo de irradiación del láser, de la duración de los pulsos, de si está focalizado o no y de la cantidad de spray aire/agua.
- Tendencia: conseguir ablación eficaz usando la menor energía posible.
- El uso de pulsos cortos permite tener buena ablación sin daños colaterales.
Figura 1Equipos de láser de Nd:YAG y de Er:YAG (DEKA®).
Figura 3Equipo de láser de Er,Cr:YSGG (BIOLASE®).
Figura 2Pieza de mano de láser de Er:YAG para trabajo a distancia (DEKA®).
TabLa 1
Ito 2005
H2o MIneral orgánIca
esMalte 12 % 85 % 3 %
DentIna 20 % 47 % 33 %
carIes 27-54 %
Terapia de láser en odontología conservadora: Sáez de la Fuente I.
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Hay que considerar la diferente composición del esmalte sano, dentina sana y de la caries, ya que será necesario variar los parámetros dependiendo de dónde estemos trabajando. Así pues, la ablación de la caries es mucho más rápida que la del esmalte y la dentina sana5.
En cada pulso de láser hay una cierta cantidad de energía que no llega a producir efecto ablativo. Esta energía se convierte en calor, por ello la ablación es más efectiva con menos pulsos pero con mayor energía en cada uno de ellos, a pesar de que la energía liberada sea la misma.
Es importante resaltar que el láser de Er:YAG como el de Er,Cr:YSGG cuando trabajan en tejidos duros necesitan un spray de aire-agua que5,10, (figura 5):
- Potencia y facilita el efecto ablativo. - Elimina los productos de la microexplosión, “limpia”. - Reduce el riesgo del efecto fototérmico. - Refrigera el tejido. La FDA aprobó en: - 1997: el uso del Er:YAG para preparaciones cavitarias. - 1998: se aprobó el láser para su uso en odontopediatría. - 1999: para cirugía de tejidos blandos y desbridamiento sulcular. - 2004: aprobado para cirugía ósea.
Formas de aplicación La energía del láser llega al tejido diana mediante diferen-
tes mecanismos: - Fibra óptica.- Brazo articulado con espejos internos que transmiten la
luz. Diferentes estudios señalan que este tipo de dispositivo permite que la energía que llega al tejido sea casi la misma que emite el equipo, mientras que con la fibra óptica puede existir alguna perdida de energía.
En cuanto a su aplicación puede ser por contacto, median-te fibra o puntas de diferentes tamaños y materiales, o sin con-tacto. Normalmente se trabaja a 1 mm del contacto, ya que las puntas en contacto pueden romperse.
Indicaciones Las principales ventajas en Odontología conservadora del
láser de Er:YAG y del láser de Er,Cr:YSGG son5,7,8 9: 1. Eliminación efectiva de esmalte y dentina. 2. Ausencia del riesgo de macro y microfracturas. 3. Eliminación de la caries, dejando una dentina limpia con
túbulos dentinarios abiertos y sin barrillo dentinario. 4. Superficies descontaminadas al eliminar bacterias anae-
robias y aerobias. 5. Remoción de cementos, composites y ionómeros. En resumen, ambas longitudes de onda producen una
ablación tisular con un efecto bactericida fuerte. En cuanto a las ventajas clínicas, se pueden enumerar7,8,9: 1. Reducción de los anestésicos locales (según la literatura
hasta en un 90 % de los casos).2. Eliminación de las vibraciones y sonidos de instrumentos
rotatorios. 3. Confort durante el tratamiento. 4. Gran aceptación por parte del paciente.
Inconvenientes - Coste del equipo de láser. - Dimensiones del equipo. - Curva de aprendizaje. - Elegir que parámetros son los más indicados y seguros
para cada tejido y por tanto para cada tratamiento.
Indicaciones La FDA en 1997 aprobó la utilización del láser Er:YAG para el
tratamiento de las caries después de largos estudios científicos y clínicos.
- Cavidades clase I, II, III, IV y V (figuras 6-11).- Eliminación de composites y de pastas de endodoncias. - Limpieza de dentina y esmalte tras retirada de obtura-
ciones antiguas. - Limpieza de fosas y fisuras, ameloplastias. - Grabado del esmalte y acondicionamiento de la dentina. - Recubrimientos pulpares directos en dientes perma-nentes.
Figura 5Aplicación del láser de Er,Cr:YSGG con la punta MZ6 para realizar una cavidad clase IV.
Figura 4Pieza de mano turbo del láser de Er,Cr:YSGG con la punta RTF-3 (BIOLASE®).
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PrOTOcOLOsTratamiento de la caries
El objetivo es la realización de una cavidad mediante la eli-minación selectiva de la caries, respetando al máximo el tejido sano, hay que variar los parámetros según el tejido diana9,11,12.
- No es precisa la anestesia, en la mayoría de los casos, influye la suceptibilidad individual al dolor de cada paciente.- Protección ocular (figura 12).- Control oclusal.- Aislamiento con dique de goma. - Trabajo con magnificación: control de los instrumentos, maniobras operatorias, fluidos orales, adaptación marginal de la restauración, etcétera (figura 13).- Analgesia, comenzar con parámetros muy bajos (25-50 mj, 10-15 Hz) y en la zona cervical del diente, durante 40-60 seg, desfocalizado y bajo flujo de agua, luego se aumenta a 75-80 mj 60 seg, después se focaliza y se comienza la ablación. - Limpieza de la caries y realización de la cavidad con láser Er:YAG o Er,Cr:YSGG variando los parámetros dependiendo de si trabajamos en esmalte (200-400 mJ) o dentina (100-300 mJ) Se debe trabajar con spray de aire–agua y con el rayo angulado en relación a la superficie, evitando la incidencia en 90 ºC para controlar la profundidad del disparo y no producir una exposición pulpar iatrogénica. - Grabado ácido en esmalte (opcional).- Sistema adhesivo SE (ideal con molécula 10-MDP) si se ha acondicionado la dentina con pulsos de 75-80 mJ, sino
utilizar grabado total con mayor tiempo de aplicación en den-tina que el que recomienda el fabricante del sistema adhesivo. • Obturación con composite. • Polimerización con glicerina en gel en la última capa. • Prepulido y modelado. • Retirada del dique de goma. • Control oclusal.• Pulido.
sellado de fosas y fisuras9
- Limpieza de la superficie oclusal con un cepillo rotatorio y agua oxigenada: aplicación del láser de Er:YAG o Er,Cr:YSGG en las fosas y fisuras con parámetros poco ablativos (65-75 mJ, 10-20 Hz, 0,65-1,5 W) en continuo movimiento y focalizado, con alto flujo de aire-agua. El objetivo es limpiar y desinfectar.
- Si las fisuras son profundas y necesitamos limpiar a fondo, se pueden ampliar con el láser (ameloplastia o fisuroplastia).
- Grabado ácido (opcional).- Aplicación del sellador. - Polimerización. - Control oclusal.
recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes9
- En casos de exposiciones menores de 2 mm y ausencia de infección pulpar (recordar que existen fases irreversibles de pulpitis que pueden cursar sin clínica).
- Coagulación de la pulpa expuesta con el láser usando baja
Figura 7Cavidad clase III con el láser de Er,Cr:Ysgg.
Figura 9Cavidad clase I con el láser de Er:Yag.
Figura 6Cavidad clase III con el láser de Er,Cr:Ysgg.
Figura 8Cavidad clase III con el láser de Er,Cr:Ysgg.
Terapia de láser en odontología conservadora: Sáez de la Fuente I.
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energía, sin spray de aire-agua, desfocalizado y en modo de pulso largo.
Irradiar 10 segundos y repetir a los 30 segundos, además de conseguir una buena coagulación, descontaminamos y preservamos la vitalidad pulpar.
cOncLusIÓn El láser de Er: YAG representa en la actualidad una tecno-
logía segura, efectiva y selectiva en la eliminación de la caries, siendo un tratamiento muy bien aceptado por los pacientes .
Es fundamental que los profesionales conozcan las carac-
terísticas del láser así como su interacción con los tejidos para trabajar de forma segura .
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Figura 10Cavidades clase I y clase II con el láser de Er:Yag.
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tos dentales e ilustraciones de gran calidad. Esta tercera edición incorpora como novedad la inclusión de un icono de esterilización (una S en un círculo verde) que hace referencia a los procesos de esterilización y control de infección de los equipos presentados en cada uno de los procedimientos. In-cluye evolve con un amplio abanico de recursos de aprendizaje interactivos, imágenes complementarias y pregun-tas con autoevaluación.
INSTRUMENTAL ODONTOLÓGICO. GUÍA PRÁCTICA
CAWSON, R.A. ODELL, E.W. AÑO 2009 484 PÁGINAS ISBN: 978-84-808643-0-5
Obra de prestigio interna-cional, un clásico en su dis-ciplina que aborda todos los ítems concernientes a la patología y la medicina oral. La obra proporciona una guía para el diagnós-tico y tratamiento de una serie de condiciones que
pueden ir desde la caries, enfermeda-des de las glándulas salivales hasta el cáncer oral, etc. También se abordan las implicaciones en la salud oral de pato-logías sistémicas. Incluye también una discusión en un tema como la profilaxis para la endocarditis infecciosa.
La obra describe todos los procedimientos, incluidas las etapas de realización de la prótesis dental recogiendo criterios nuevos y relacionándolos con la prótesis dental fija sobre
implantes, creando analogías y expo-niendo las características comunes que ayudan a la comprensión de ambos procedimientos. La obra es de máxima actualidad, ya que incluye las nuevas tecnologías de CAD-CAM para prótesis cerámica sin metal.
PRÓTESIS FIJA CONTEMPORÁNEA
KOECK , B. AÑO 2007 408 PÁGINAS ISBN: 978-84-458176-6-7
Obra perteneciente a la colección Prác-tica de la Odonto-logía que presenta los principales conocimientos teórico-prácticos acerca del diagnós-tico y la terapia que debe llevarse a cabo
en el paciente totalmente edén-tulo. Entre su amplio contenido, debe destacarse la inclusión de los aspectos psicosomáticos, psi-cológicos que pueden aparecer asociados y el cuidado en los pa-cientes mayores y la atención a cuadros patológicos especiales.
PRÓTESIS COMPLETAS
OKESON, JEFFREY P. AÑO 2008 640 PÁGINAS ISBN: 978-84-808633-8-4
Obra que cubre tan-to las técnicas más novedosas como las más habitualmente utilizadas. Con un enfoque lógico y práctico del estudio de la oclusión y la función masticato-ria. Descripciones
detalladas e ilustraciones de gran calidad. Incluye algoritmos de diagnóstico de diversas clases de afecciones, textos recomen-dados y referencias actualizadas.
TRATAMIENTO DE OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES
La obra contiene 16 capítulo que descri-ben los principales procedimientos subyacentes a cada uno de los trata-mientos. Presenta una magnífica ico-nografía constituida por más de 2.000
fotografías de altísima calidad a todo color; y se realiza una revisión muy completa sobre los aspectos diagnósticos y terapéu-ticos de la patología dentaria.
ODONTOLOGÍA RESTAURADORAPROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitisBujaldón Daza A*, Cabello Domínguez G**
resumen
En esta revisión del estado de la terapia fotodinámica en Odontología analizaremos el modo de acción de la terapia fotodinámica, el estado actual de las investigaciones en cada opción de tratamiento, relacionándolas con casos clínicos que hagan más didácticos sus modos de uso. Los principales usos y esperanzas en los resultados de la aplicación de esta terapia están puestos en el control de enfermedades que, a día de hoy, siguen teniendo una prevalencia alta como las enfermedades periodontales y otras que son un enorme reto debido al incremento del uso de implantes dentales en la población y la aparición de patologías como la mucositis y la periimplantitis. Los estudios a día de hoy son escasos por lo que se necesitarán investigaciones más profundas que permitan evaluar el potencial de esta terapia.
In this review of the status of photodynamic therapy in dentistry. Analyze the mode of action of photodynamic therapy , the current state of research in each treatment option , relating to clinical cases do more teaching modes of use. The main uses and hopes on the results of the application of this therapy are on controlling diseases today continue to have a high prevalence and periodontal diseases and others that are a huge challenge due to the increased use of dental implants in the population and the emergence of diseases such as mucositis and peri-implantitis . Studies today are scarce so further research to evaluate the potential of this therapy is needed.
*Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid (U. C. M.). Profesor del Máster de Periodoncia y de formación continuada de la U.C.M. Profesor colaborador del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. **Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid (U.C.M.), Profesor de Medicina Bucal y de Periodoncia en la Universidad Alfonso X El Sabio, Profesor invitado de varios másteres en la UCM, Universidad de Sevilla y en la de Santiago de Compostela, autor y co-autor de más de 50 publicaciones o presentaciones en congresos y revis-tas nacionales e internacionales.
correspondencia: Antonio Luis Bujaldón Daza. C/ General Tamayo, 17, 5º. 04001 Almería. correo electrónico: [email protected]
InTrOduccIónLas bacterias orales y su organización en biofilms están
relacionadas con la mayoría de las patologías orales del ser humano1. Es por esto, que en los últimos tiempos se han ido desarrollando e investigando tratamientos diferentes a los convencionales con el objetivo de obtener unos resulta-dos más satisfactorios en el control de dichos biofilms. Esta manera de asociación bacteriana sabemos hace más com-pleja su destrucción y ofrece mayores resistencias al uso de agentes antimicrobianos2,3,4.
Láser en OdOnTOlOgíA
Dentro de estas alternativas analizadas a los medios de tratamiento convencionales, una de ellas es el uso de tera-pia fotodinámica. El modo de acción de dicha terapia se basa en la aplicación de un agente químico no tóxico (foto-sensibilizante) y es activada por una luz con una longitud de onda adecuada5,6. De tal modo se forman radicales libres de oxígeno que producen un efecto tóxico sobre las células7. Se produce, por un lado, un daño sobre el ADN y, por otro, el efecto sobre la membrana citoplasmática de las bacterias8.
El efecto de la terapia fotodinámica a través de los radi-cales libres se basa en que estos son altamente reactivos e interaccionan con moléculas de oxígeno. Sus agentes reac-tivos hacen que se dañen las membranas bacterianas cau-sando daños biológicos irreversibles. El otro mecanismo de acción se produce por la interacción del fotosensibilizador con el oxígeno que resulta altamente reactivo. Esta reacti-vidad provoca daños oxidativos en las bacterias provocan-do su muerte por las lesiones a nivel de las membranas y paredes celulares9.
Se han utilizado numerosos agentes fotosensibles, como el azul de metileno, la eritrosina, el azul de toluidina, siendo estos los más frecuentes aunque se han utilizado
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muchos más. Las longitudes de onda a las que estos se acti-van están entre los 633 nm y los 920 nm. A estas longitudes de onda el efecto de la terapia fotodinámica se consigue sin necesidad de longitudes de onda mayores10.
Actualmente, el uso de la terapia fotodinámica abarca muchos campos de la Medicina obteniendo resultados exitosos en el tratamiento del cáncer, queratosis actínica, degeneración macular relacionada con la edad, tratamien-tos anti-acné y como agentes antifúngicos. En el campo de la Odontología, la terapia ha sido utilizada en cuidados paliativos en pacientes con cáncer oral. Se han realizado investigaciones sobre los efectos en el tratamiento de las enfermedades periodontales y en las enfermedades periim-planterias. Asimismo, su uso está siendo importante en otras patologías relacionadas con los biofilms bacterianos como la caries dental, tratamientos endodónticos, candi-diasis, liquen plano, etcétera.
En esta revisión del estado de la terapia fotodinámica en Odontología analizaremos el estado actual de las inves-tigaciones en cada opción de tratamiento, relacionándolas con casos clínicos que hagan más didácticos sus modos de uso. Los principales usos y esperanzas en los resultados de la aplicación de esta terapia están puestos en el control de enfermedades que, a día de hoy, siguen teniendo una pre-valencia alta como las enfermedades periodontales y otras que son un enorme reto debido al incremento del uso de implantes dentales en la población y la aparición de pato-logías como la mucositis y la periimplantitis.
1. usO de lA TerApIA fOTOdInámIcA en lAs enfermedAdes perIOdOnTAles
Los biofilms que colonizan las superficies dentales y la bolsa periodontal incluyen más de 700 especies bacteria-nas diferentes, a la vez que son unos de los más complejos del organismo11. Hasta ahora, el tratamiento convencional de las patologías periodontales ha consistido en el desbri-damiento mecánico de los biofilms supra y subgingival. También han sido asociados como coadyuvantes a dichos tratamientos agentes antimicrobianos tales como clorhexi-dina, antibioterapia local, sistémica y métodos de liberación lenta12. Lamentablemente los biofilms presentan especies que exhiben numerosas resistencias a la misma vez que es complicado mantener niveles adecuados de los agentes en el entorno subgingival13. Asimismo cabe recordar que el uso de antibioterapia sistémica debe ser usada con res-ponsabilidad y una vez haya sido claramente demostrada la justificación de su uso en dichos casos.
Encontramos también, dentro de las limitaciones del tratamiento periodontal, ciertos condicionantes anató-micos que van a dificultar el acceso al desbridamiento de los nichos bacterianos. Tales como las furcaciones, bolsas angostas, defectos óseos estrechos, surcos dentarios sub-gingivales, proyecciones de esmalte y otros condicionantes que dificulten el acceso al desbridamiento convencional.
Partiendo de estas limitaciones la terapia fotodinámica ha sido sugerida como una alternativa al control químico de los biofilms.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de dicha terapia in vitro. Al igual que su capacidad para actuar de manera bactericida sobre P. Gingivalis, F. Nucleatum, S. Sanguis y A. Actinomicetemcomitans. Y dentro de los agentes fotosensibilizadores el azul de toulidina y el azul de metile-nos son los que más acción bactericida presentan14,16.
Otros estudios demostraban una destrucción incom-pleta de dichas especies bacterianas. Lo que parecía indicar ciertas limitaciones en la penetración del efecto del agen-te fotosensibilizante en la estructura del biofilm y asociado también a la heterogeneidad de fenotipos15. Estos efectos pueden ser mejorados con dispositivos que permitan un mejor acceso del oxígeno a las capas profundas del biofilm para conseguir efectos bactericidas en dichas capas17. La valoración de un enorme cantidad de ensayos "in vitro" identifica la capacidad bactericida de la terapia fotodiná-mica.
También se han realizado estudios en vivo en animales. La mayoría de ellos señalan la capacidad de la terapia fotodiná-mica en la reducción de la colonización bacteriana. Algunos de ellos demostraban un efecto reductor a corto plazo de la destrucción tisular del tejido periodontal en ratas, si bien a partir de los 30 días estos efectos desaparecían18.
Observaron otros estudios una reducción en los sínto-mas de tumefacción y sangrado al sondaje , así como una reducción de la pérdida ósea marginal a los tres meses habiendo usado la terapia con azul de toulidina19. Así pare-ce que dicho tratamiento es capaz de reducir los signos de inflamación y disminuir los recuentos de patógenos perio-dontales a corto plazo. Pero se necesitan más estudios que valoren la necesidad de aplicaciones sucesivas para conse-guir estabilizar estos efectos a largo plazo.
Se dispone también de algunos estudios clínicos en humanos. Dentro de ellos cabe destacar que los principales agentes desensibilizadores usados son el azul de toulidi-na y el azul de metileno. Algunos de estos estudios relatan reducción de la profundidad de bolsa y sangrado al sondaje cuando se utiliza en combinación con el raspado y alisado radicular20. Otros evaluaron el uso repetido de la terapia fotodinámica (5 en 2 semanas) combinado con raspado y alisado, obteniendo también una mejoría de los síntomas clínicos21. Otros en cambio no obtuvieron beneficios signi-ficativos22. La mayoría de ellos obtuvieron disminución de los síntomas clínicos, sobre todo del sangrado al sondaje pero solo significativo a corto plazo, pero fracasando en parámetros de profundidad de sondaje como de ganancia de inserción6, 24.
Analizando las revisiones sistemáticas realizadas hasta el momento, con la limitación de estudios que pueden com-pararse, concluyen que la terapia fotodinámica por sí sola o en combinación con el raspado y alisado radicular no es
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más efectiva que el tratamiento con raspado y alisado con-vencional. De tal manera que, a día de hoy, no se podría recomendar el uso rutinario de la terapia fotodinámica y sí utilizarla en aquellas situaciones que por las limitaciones de acceso al tratamiento pueda obtener beneficios adicio-nales. Concluyendo con la necesidad de realizar estudios clínicos controlados aleatorizados para evaluar de manera apropiada dicha terapia23.
De tal manera que el uso de la terapia fotodinámica, a día de hoy, tiene indicaciones limitadas como son zonas de difícil acceso, bolsas residuales en zonas donde no se desea realizar cirugía por motivos estéticos y también la obtención de reducción rápida de sintomatología inflamatoria, siendo necesarios estudios más controlados para la determinación de su recomendación de su uso en otros casos.
De tal modo, y como ejemplo, presentamos un caso del Dr. Cabello en un paciente con afectación en un 46 de furca grado II, con indicación para cirugía regenerativa. Sabiendo uno de los principales hándicap en estas zonas es un ade-cuado control del biofilm en la anatomía de la furcación.
cAsO clínIcO El paciente presenta un sondaje de 7 mm y recesión de 2
mm a nivel de la furca vestibular del 46 (Figura 1). El sondaje con la sonda de Nabers permite el diagnóstico clínico de furca grado II (Figura 2). La primera incisión es intrasulcular desde la papila distal del 44 al 47 (Figura 3). En el despega-miento a espesor total podemos obtener visibilidad para el desbridamiento adecuado, así como la exposición del defecto y constatar la posibilidad de tratamiento regenerati-vo debido a la posición coronal del tejido óseo interproximal al defecto (Figura 4). Odontoplastia del techo de la furca para permitir un mejor acceso al desbridamiento y poste-rior control de placa del paciente (Figura 5). Desbridamiento final una vez realizada la odontoplastia (Figura 6). Una vez realizado el desbridamiento y secada la zona se procede a la aplicación de azul de toulidina en la zona de la furcación (Figura 7). Tras la aplicación del azul de toulidina se activa el fotosensibilizador con una luz de longitud de onda de 630 nm. (Figura 8). Una vez desbridada la furca y aplicada la terapia fotodinámica para lograr la mayor decontamina-ción de la superficie de la furca se procede a la inserción de un injerto autólogo óseo en la zona (Figura 9). Tras la inser-ción y adaptación del injerto se adapta una membrana de colágeno reabsorbible a modo de barrera en la zona de la furcación (figura 10). Finalmente para suturar se procede a realizar una sutura coronal mediante la adaptación de una botón en vestibular del 46 para permitir la reposición del colgajo (Figura 11). Tras el trascurso de 6 meses compro-bamos una profundidad de sondaje de 2 mm y una rece-sión de 3 mm con una correcta anatomía para permitir una adecuada higiene (Figura 12). Finalmente podemos ver el control radiográfico pretratamiento regenerativo (figura 13) y post-tratamiento (figura 14).
2. usO de lA TerApIA fOTOdInámIcA en el TrATAmIenTO de lA mucOsITIs
La mucositis periimplantaria es una enfermedad infla-matorio de los tejidos que rodean al implante sin que se haya producido pérdida de inserción. En el workshop euro-peo de 2008 se concluyó que el tratamiento no quirúrgico de este tipo de lesiones es posible si se consigue un ade-cuado desbridamiento y decontaminación de la superficie del implante. Las conclusiones de dicha revisión fueron que el tratamiento de la mucositis periimplantaria es efectivo con tratamiento no quirúrgico y que este es más efectivo si adjuntamos tratamientos con antimicrobianos orales24.
cAsO clínIcOPodemos observar inflamación alrededor del implan-
te en posición de 44. Con sondaje de 5 mm, inflamación y sangrado al sondaje. En la imagen podemos ver el sondaje así como la inflamación alrededor del pilar protético (Figura 15). Desbridamiento adecuado no quirúrgico del implante. (Figura 16). Se procede a la aplicación de azul de toulidina en el surco peri-implantario (figura 17). Se inserta la punta de la lámpara de fotodinamia en el surco (figura 18). Activación de la fotodinamia con la lámpara de 630 nm de longitud de onda (figura 19). Tras diez días se puede observar la reduc-ción de profundidad de sondaje y de los síntoma inflama-torios (figura 20).
3. usO de lA TerApIA fOTOdInámIcA en lA perIImplAnTITIs
La periimplantitis es una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos blandos y duros alrededor de los implan-tes dentales y, que a menudo, lleva a su fracaso. La canti-dad de periodontopatógenos alrededor de los implantes afectados por periimplantitis es 5 veces mayor que en los implantes que no sufren de dicha afectación. De tal manera, el manejo de estos pacientes incluye la remoción mecánica del biofilm alrededor de los implantes, aplicación local de antisépticos o antibióticos y la consecución, si es posible, de la regeneración de los tejidos perdidos. Los métodos convencionales no están indicados en la decontaminación completa de la superficie de los implantes.
En relación a estas limitaciones, muchos autores han pensado la posibilidad de la terapia fotodinámica como coadyuvante a los tratamientos convencionales quirúrgicos. Así se investigó la eliminación de A. Actinomycetemcomitans, P. Gingivalis o P. Intermedia en diferentes superficies de tita-nio in vitro. Los resultado demostraron que la terapia había conseguido la destrucción de los patógenos sin alterar la superficie del titanio25.
Otro estudio comparó los efectos de la terapia fotodi-námica a nivel microbiológico como coadyuvante al tra-tamiento mecánico convencional frente al tratamiento de elección realizando colgajo mucoperióstico e irriga-ción con clorhexidina en perros labradores a los que se les
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Figura 1Sondaje.
Figura 2Sonda nabers.
Figura 3Incisión.
Figura 4Despegamiento.
Figura 5Desbridamiento odontoplastia.
Figura 6Desbridamiento final.
Figura 7Azul toulidina furca.
Figura 8Activación fotodinámica.
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitis: Bujaldón Daza A
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había inducido periimplantitis mediante ligaduras. Los resultados fueron similares en ambos grupos, sugirien-do que la terapia fotodinámica podría ser un método no invasivo usado para la reducción de los microorganismos en periimplantitis7. Otros estudios obtuvieron resultados similares en la reducción de P. Intermedia, P. Nigrescens, Fusobacterium ssp. y Streptococcus beta-haemolyticus, en periimplantitis inducida por ligadura.
De este modo, observamos a pesar de la escasa lite-ratura que el uso de terapia fotodinámica puede ser una alternativa de tratamiento efectiva como coadyuvante a los tratamientos convencionales en los casos con periim-plantitis.
cAsO clínIcO IPresentamos a un paciente con afectación de los
implantes a nivel de 44, 45 y 46. La afectación afecta a las 6 primeras roscas de los implantes con una pérdida ósea totalmente horizontal. La alternativa de tratamiento que se adoptó, acceso quirúrgico a la superficie de los implan-tes para su desbridamiento, uso de terapia fotodinámica y realización de un injerto de tejido conectivo para mejorar los tejidos circundantes a los implantes que permitiese un adecuado mantenimiento a largo plazo.
Sondaje pre-operatorio de los implantes a nivel de 44-45-46. Sondaje de 6 mm a nivel de 45 y 46. Presentando también escasez de encía insertada alrededor de los implantes así
Figura 9Inserción injerto óseo.
Figura 10Adaptación membrana.
Figura 11Sut. Rep. Coronal.
Figura 12Sondaje post.
Figura 13Radiografía control inicial.
Figura 14Radiografía control final.
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como sangrado al sondaje (figura 21). Despegamiento a espe-sor total con incisión intrasulcular (figura 22). Desbridamiento de la superficie del implante y corrección anatómica de posi-bles defecto óseos no regenerables (figura 23). Aplicación de azul de toulidina alrededor de los implantes para su decon-taminación (figura 24). Activación del fotosensibilizante con lámpara de 630 nm (figura 25). Posteriormente se posiciona un injerto de tejido conectivo para aumento de grosor de la encía insertada alrededor de los implantes (figura 26). Se sutura recubriendo el injerto de tejido conectivo previamente establizado (figura 27). Sondaje postquirúrgico de 2 mm alre-dedor de los 3 implantes (figura 28).
Otros estudios investigaron los efectos de la terapia fotodinámica en relación con la regeneración ósea guiada,
en periimplantitis inducidas por ligaduras en perros, obte-niendo como resultados que la terapia fotodinámica había conseguido obtener la decontaminación de la superficie periimplantaria, así como obtener mejores resultados en cuanto a ganancia de inserción frente a métodos de desbridamiento convencionales en regeneración ósea guiada26 y 27.
Los escasos estudios sobre estos tratamientos apuntan a que la terapia fotodinámica puede disminuir la cantidad de patógenos sobre las superficies de los implantes afectados de periimplantitis.
No obstante se hacen necesarios más estudios clínicos que puedan demostrar efectos significativos respecto a otras terapias.
Figura 15Sondaje pre mucositis.
Figura 17Aplicación azul de toulidina.
Figura 19Activación lámpara.
Figura 16Desbridamiento.
Figura 18Inserción punta lámpara.
Figura 20Sondaje post.
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Figura 21Sondaje pre.
Figura 23Desbridamiento.
Figura 25Fotodinamia.
Figura 27Sutura.
Figura 22Despegamiento.
Figura 24Azul de toulidina.
Figura 26Injerto.
Figura 28Sondaje.
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cAsO clínIcO IIEn el siguiente caso presentamos una paciente con
afectación periimplantaria de 46 y 47. Presentando defec-tos óseos verticales candidatos a posible tratamiento regenerativo. Realizamos incisión intrasulcular de los implantes extendiéndonos a 45 y realizando una descarga liberador distal al 47 (figura 29). Despegamiento a espesor total y visualización del tipo de defectos óseos (figura 30). Aplicación de azul de toulidina alrededor de los implan-tes y dentro de los defectos para su activación (figura 31). Inserción de injerto óseo bovino para relleno de los defectos infraóseos (Figura 32). Imagen radiográfica a los 6 meses de la regeneración óseo guiada (figura 33).
cOnclusIOnesEl uso de la terapia fotodinámica parece tener enorme
cantidad de indicaciones en el campo odontológico. Su baja toxicidad, bajo coste y su rapidez de efectos realzan aún más la necesidad de realizar profundas investigaciones bien diseñadas para evaluar sus ventajas y limitaciones ade-cuadamente. Es necesario, asimismo, evaluar los posibles efectos tóxicos en los tejidos circundantes dónde se apli-ca. Así como los tiempos de exposición necesarios en cada tipo de tratamiento. Sin duda se trata de una alternativa con enormes posibilidades que requiere de futuros esfuerzos investigadores.
Quisiera agradecer al Dr. Cabello la aportación de algunos de los casos citados en este artículo.
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Figura 29Incisión.
Figura 31Azul de toulidina.
Figura 33Radiografía a los 6 meses.
Figura 30Despegamiento.
Figura 32Injerto óseo bovino.
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TesTs
1 El láser se puede implementar en la práctica diaria para:❏ A Decontaminación de tejidos biológicos.❏ B Bioestimulación de tejidos biológicos.❏ C Realización de incisiones en tejidos duros y blandos.❏ D Todas las respuestas son correctas.
2 La ablación con láser de Er:Yag en la superficie del esmalte permite:❏ A Mejorar la adhesión con los materiales de restauración.❏ B Crear una película de aislamiento.❏ C Producir una modificación mecánica en esmalte.❏ D La respuesta A y C son correctas.
3 Los láseres de diodo pueden ser aplicados sobre:❏ A Tejidos duros.❏ B Tejidos blandos.❏ C Tejidos duros y blandos.❏ D Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
4 Podemos realizar una gingivectomia para recontorneado gingival con:❏ A Láser de Nd:Yag.❏ B Láser de Er:Yag.❏ C Láser de diodo.❏ D Todas las respuestas anteriores son correctas.
ImplemenTaCIón del láser en el TraTamIenTo de rehabIlITaCIón buCal
de evaluaciónde los artículos originales
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soldadura láser InTraoral
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1 El láser utilizado en nuestro estudio para realizar soldadura intraoral es:❏ A Láser de diodo.❏ B Láser de Er:Yag.❏ C Láser de Nd:Yag. ❏ C Los tres láseres mencionados.
2 El láser de Nd:Yag utilizado para la soldadura en este artículo se transfiere a través de:❏ A Fibra de 200 micras de diámetro❏ B Fibra de 300 micras de diámetro.❏ C Fibra de 900 micras de diámetro.❏ D Brazo con sistema de espejos.
3 El procedimiento llevado a cabo en este estudio produce:❏ A Incrementos de temperatura menores a 2 grados.❏ B Incrementos de temperatura entre 5 y 7 grados.❏ C Incrementos de temperatura mayores a 10 grados.❏ D No se produce incremento de temperatura local.
4 En este estudio se afirma que:❏ A Un dispositivo láser no es viable para realizar soldaduras en aparatos intraorales.❏ B El láser de Nd:Yag es subsidiario de ser utilizado para realizar soldaduras en aparatos
intraorales.❏ C Es necesario realizar más estudios sobre esta aplicación.❏ D Las respuestas b y c son correctas.
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Formación continuada
TesTs
de evaluaciónde los artículos originales
bIopsIa y láser para paTologías buCales
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1 ¿Cuáles son los posibles trastornos malignos orales comprendidas en las "lesiones sospechosas"?
❏ A Liquen plano oral.
❏ B Leucoplasia.
❏ C Fibromas.
❏ D A y B son correctas.
❏ E Ninguna de ellas es correcta.
2 ¿A qué temperatura, utilizando un dispositivo láser, es posible lograr la vaporización?❏ A 150 °C.
❏ B 50 °C.
❏ C 200 °C.
❏ D 100 °C.
❏ E 90 °C.
3 ¿Cuál es, al menos, la ampliación de anchura preferible tener una biopsia láser seguro de "lesiones sospechosas"?❏ A 330 micras.
❏ B 500 micras.
❏ C 450 micras.
❏ D 600 micras.
❏ E 580 micras.
4 La biopsia:❏ A Evalúa células aisladas que obtienen un diagnóstico rápido.
❏ B Evalúa células de ejemplo de arquitectura y su relación con los tejidos adyacentes.
❏ C No permite evaluar toda la estructura del tejido.
❏ D No permite obtener un diagnóstico de certeza.
❏ E Todas las respuestas son incorrectas.
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1 Cuando se utiliza el láser de Nd:Yag en el interior del conducto radicular se puede producir:
❏ A La eliminación del smear layer.
❏ B Túbulos dentinarios abiertos.
❏ C Túbulos dentinarios sellados por fusión.
❏ D No afecta a los túbulos dentinarios.
2 Los láseres de diodos producen el efecto bactericida en el interior de los conductos radiculares debido a su efecto:
❏ A Fotoquímico.
❏ B Fototérmico.
❏ C Fotodinámico.
❏ D Fotoablativo.
3 ¿Con qué tipos de láser se puede producir el efecto de cavitación en el interior del conducto radicular?
❏ A Diodo.
❏ B Nd:YAG.
❏ C Er:YAG y Er,Cr:YSGG.
❏ D Ninguno de los anteriores.
4 ¿Cuál de los siguientes láseres pueden producir efecto bactericida en endodoncia?❏ A Nd:Yag.
❏ B Diodo.
❏ C Er:Yag y Er,Cr:Ysgg.
❏ D Todos los anteriores.
aplICaCIones del láser en endodonCIa
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Formación continuada
1 El spray de aire y agua del láser de Er:Yag:❏ A Aumenta la eficacia ablativa del láser.
❏ B Influye poco en el efecto ablativo del láser.
❏ C Reduce el efecto fototérmico del láser.
❏ D Se puede trabajar sin él cuando realizamos cavidades.
❏ E A y C son ciertas.
2 Señale los efectos del láser de Er: Yag:❏ A Elimina esmalte y dentina.
❏ B Cierra los túbulos dentinarios.
❏ C Las microrrugosidades que se producen en la superficie del esmalte hacen innecesario el uso de ácido ortofosfórico en el procedimiento adhesivo.
❏ D Elimina el smear layer.
❏ E A y D son ciertas.
3 Entre las indicaciones del láser de Er: YAG están:❏ A Realización de cavidades.
❏ B Remoción de todo tipo de obturaciones.
❏ C Coagulación en tejidos blandos tras procedimientos quirúrgicos en ellos.
❏ D Eliminación de la pulpa en endodoncia.
❏ E Todas son ciertas.
4 Señale la respuesta correcta:❏ A Los pacientes aceptan muy bien el tratamiento con el láser.
❏ B Para trabajar con el láser es necesario conocer como interacciona en el tejido diana.
❏ C El láser tiene efecto bactericida.
❏ D El láser de Er:Yag tiene un efecto fototérmico fundamentalmente.
❏ E Todas son correctas.
TerapIa de láser en odonTología Conservadora
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TesTs
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1 El poder bactericida de la terapia fotodinámica en las bolsas periodontales se base en el efecto de:
❏ A El agente fotosensibilizador sobre las células.
❏ B El haz de luz que incide sobre las células.
❏ C Los radicales libres que dañan las estructuras celulares.
❏ D La carencia de oxígeno que genera dentro de la bolsa periodontal.
2 El efecto bactericida de la terapia fotodinámica se consigue por los daños generados sobre todo a nivel:
❏ A Sobre los flagelos.
❏ B Sobre los ribosomas.❏ C Sobre la membrana citoplásmática.
❏ D Sobre el citoplasma.
3 El principal efecto demostrado hasta el momento por la terapia fotodinámica en el tratamiento de la enfermedad periodontal es:
❏ A Recolonización de la bolsa periodontal por bacteria no patógenas.
❏ B Disminución de la profundidad de sondaje.
❏ C Ganancia de inserción significativa.
❏ D Disminución del sangrado al sondaje.
4 ¿Cuál sería la principal indicación en periodoncia e implantes de la terapia fotodinámica según la literatura actual?
❏ A Tratamiento de la mayoría de casos de enfermedad periodontal moderada.
❏ B Evitar la cirugía periodontal debido a la gran reducción de bolsa que provoca.
❏ C Decontaminación de las superficies implantarias.
❏ D Prevenir posibles enfermedades peri-implantarias.
TerapIa foTodInámICa en odonTología: perIdonTITIs, muCosITIs y perI-ImplanTITIsACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.
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CURSOS CELEBRADOS
CURSOS POR CELEBRAR
Actividades científicas nacionales
Cursos2015
Ávila
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AsturiasCantabria
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Palencia Burgos
Badajoz
Ciudad Real
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CeutaMelilla
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Formentera
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La GomeraTenerife Gran Canaria
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JaénCórdoba
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La Rioja
Guipúzcoa
Navarra
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CURSO DICTANTES POBLACIÓN FECHA
POBLACIÓN
ANESTESIA
Anestesia local odontológica. Aplicación práctica en la clínica de los conocimientos actuales
ARTICULACIÓN TéMPOROMANDIBULAR (ATM)
Rehabilitación neuro-oclusal: métodos simples para aplicar sus principios en nuestra consulta
Nuevas patologías funcionales de la ATM
Oclusión y disfunción temporomandibular en la clínica diaria
Curso práctico de análisis manual funcional y feruloterapia oclusal
Desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial
CIRUGíA
Cirugía bucal para odontólogos y estomatólogos generalistas
Immersión en la cirugía oral. Pequeños y grandes retos en la clínica diaria
El tercer molar incluido. Diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica
Actualización en implantología y cirugía
ENDODONCIA
Endodoncia avanzada: Nuevos conceptos y tecnología para retratamiento y microcirugía periapical
La endodoncia hoy ¿Estás al día?
Endodoncia paso a paso. De la teoría a la práctica
Actualización en endodoncia
Endodoncia práctica: Actualizando conceptos
Actualización en endodoncia microscópica e implantología inmediata
Curso interactivo de endodoncia actual
Éxito/fracaso de la terapeutica endodóntica
Endodoncia: bases científicas para el éxito clínico
Bases para una endodoncia al alcance del dentista general. Conceptos actuales y puesta al día en técnicas e instrumentos
ERGONOMíA
Procedimientos para conseguir una consulta ergonómica
FOTOGRAFíA
Curso teórico-práctico sobre fotografía dental
IMPLANTOLOGíA
Curso avanzado en implantes: manejo del tejido duro y blando
Dr. Calatayud Sierra
Dra. Canalda Alfara Dr. De Salvador Planas
Dr. Larena-Avellaneda Mesa
Dr. Pardo Mindán
Dr. Valenciano Suárez
Dr. Vázquez Rodríguez Dr. Vázquez Delgado
Dr. Gay Escoda
Dr. Pinilla Melguizo
Dr. Torres LagaresDra. Pérez DoraoDr. Valiente ÁlvarezDr. Montes Jiménez
Dr. Costa Pérez
Dr. Martín BiedmaDra. Barciela CastroDr. García JerónimoDr. Granero Marín
Dr. Gómez Jiménez
Dr. Liñares Sixto
Dr. Martínez MerinoDr. Miñana Gómez Dr. Malfaz Vázquez
Dr. Zabalegui AndoneguiDr. Stambolsky GuelfandDra. Rodríguez Benítez
Dr. Vicente Gómez
Dr. López Nicolás
Dr. Cardona Tortajada
Dr. Barrachina Mataix Dr. Aranda Maceda
20 y 21/02/2015
5 y 6/06/20156 y 7/03/2015
23 y 24/01/201516 y 17/01/2015
19/09/1520 y 21/03/2015
2 y 3/10/2015
29 y 30/05/201523 y 24/10/2015
13 y 14/11/2015
25 y 26/09/201524 y 25/04/2015
6 y 7/11/2015
2 y 3/10/2015
23 y 24/10/201520 y 21/11/2015
8 y 9/05/2015
22 y 23/05/2015
15 y 16/05/2015
28/02/1515 y 16/05/2015
8 y 9/05/2015
6 y 7/03/2015
25 y 26/09/201513 y 14/11/2015
2 y 3/10/20156 y 7/11/2015
24 y 25/04/2015
22 y 23/05/201527 y 28/03/2015
8 y 9/05/2015
LAS PALMAS
CÁDIZTARRAGONAZARAGOZACANTABRIA
LEÓN (PONfERRADA)TENERIfE
CUENCA
MURCIAPALENCIA
MELILLA
BURGOSMELILLA
CÁCERES
ZAMORA
CÁDIZGUIPÚZCOA
JAÉN
HUESCA
TERUEL
SEGOVIALAS PALMAS
VALLADOLID
ZARAGOZA
NAVARRAHUESCAMURCIA
CANTABRIACASTELLÓN
ALICANTE
SALAMANCAPALENCIA
CUENCAGIRONA
BURGOS
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Formación continuada
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CURSO DICTANTES POBLACIÓN FECHA
Integración de los implantes en la Odontología de vanguardia
Cirugía y prótesis implantológica: Una aproximación práctica
Excelencia estética en Odontología al alcance del odontólogo general: Injerto de conectivos y manejo de tejidos blandos
La implantología actual paso a paso: De lo simple a lo complejo
De la modificación tisular a la armonía reconstructiva. Manejo periodontal del paciente implantológico
Curso teórico práctico de implantología avanzada
Cirugía mucogingival, implante inmediato y regeneración ósea guiada. Principios biológicos y aplicaciones clínicas
GESTIÓN DE CONSULTORIO
Curso de coaching, comunicación y marketing en la clínica dental
MEDICINA BUCAL
Respuestas sencilla a cuestiones frecuentes en medicina oral
Medicina bucal en la práctica odontoestomatológica
ODONTOLOGíA EN PACIENTES ESPECIALES
Tratamiento odontológico en pacientes especiales
Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS): papel del odontoestomatólogo
Odontología en pacientes especiales ¿Cómo actuar en pacientes con alto riesgo médico?
ODONTOPEDIATRíA
Tratamiento de la patología pulpar en odontopediatría
OPERATORIA DENTAL
Odontología adhesiva estética. Composites y estratificación
Odontología de baja agresividad y selección de materiales para clínica habitual
Blanqueamiento dental
El arte y la ciencia en la restauración dental. Criterios actuales
ORTODONCIA
Actualización clínica de los paratos funcionales en ortodoncia
Diagnóstico en ortodoncia. Reglas diagnósticas y de tratamiento bsadas en el análisis facial, radiográfico y dentario del paciente
Arco recto de baja fricción: Sistema Synergy
Tratamiento precoz en ortodoncia
La importancia de las funciones en el diagnóstico y tratamiento clínico de nuestros pacientes
Dr. Cabello Domínguez
Dra. García Chacón Dr. García Arribas
Dr. Gómez Meda
Dr. Romero Ruiz
Dr. Alobera GraciasDr. del Canto PingarrónDr. Torres LagaresDr. Flores Ruiz
Dr. Calzavara Mantovani
Dr. Utrilla TrinidadDra. Mediavilla Ibáñez
Dr. Esparza Gómez Dra. Cerero Lapiedra
Dr. Chimenos Küstner Dr. López López
Dr. Machuca Portillo
Dr. Macías Escalada
Dr. Silvestre Donat Dr. Plaza Costa
Dr. Fombella Balán
Dr. Arellano Cabornero
Dr. Carrillo Baracaldo Dr. Calatayud Sierra
Dr. Forner Navarro Dra. Llena Puy
Dr. Suñol Periu
Dr. Juan J. Alió Sanz
Dr. Fernández Sánchez
Dr. Suárez Quintanilla
Dra. Rabinovich de Muñiz
Dr. Padrós Serrat
MÁLAGA
TOLEDOVALENCIA
ALMERÍACÁCERES
ALBACETEOURENSE
CEUTA
PONTEVEDRA
PONTEVEDRALA RIOJA
JAÉNLUGO
CEUTAHUELVA
LLEIDAVALENCIA
TOLEDO
ASTURIASBADAJOZ
LEÓNLA RIOJA
BALEARESLAS PALMAS
LLEIDAÁLAVA
LUGO
ÁLAVABALEARES
ASTURIASTENERIfE
ALBACETEALMERÍA
GUIPÚZCOASORIA
MÁLAGA
BADAJOZGIRONA
CASTELLÓNTARRAGONA
13 y 14/03/2015
25/04/20155 y 6/06/2015
25 y 26/09/201510 y 11/04/2015
23 y 24/10/201510 y 11/04/2015
23 y 24/10/2015
11 y 12/09/2015
17 y 18/04/2015
16 y 17/01/201510 y 11/04/2015
30 y 31/01/201513 y 14/03/2015
30 y 31/01/201518 y 19/09/2015
14/03/2015
30 y 31/10/201516 y 17/10/2015
5 y 6/06/201526 y 27/06/2015
8 y 9/05/201526 y 27/06/2015
13 y 14/11/2015
25 y 26/09/2015
8 y 9/05/201524 y 25/04/2015
15 y 16/05/201526 y 27/06/2015
24 y 25/04/201512/06/2015
17 y 18/04/2015
22 y 23/05/2015
8 y 9/05/201516 y 17/10/2015
20 y 21/02/201515 y 16/05/2015
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PERIODONCIA
Curso avanzado de periodoncia y prótesis
Abordaje del paciente periodontal para el dentista general. El abc del tratamiento periodontal
PERITACIÓN
Introducción a la peritación judicial en Odontoestomatología
PRÓTESIS ESTOMATOLÓGICA
Oclusión, prótesis fija y estética en odontología. De la primera visita al cementado
Estética del grupo anterior con prótesis fija, dento o implantosoportada
Carillas de porcelana
Curso teórico(con posibilidad de parte práctica): odontologñia restauradora, estética y función predecibles
RADIOLOGíA DENTAL
Aplicaciones del Cone Beam (3D) al diagnóstico y tratamiento de ortodoncia e implantología
Odontología láser. Realidades y ficciones. Sus distintas aplicaciones
Dr. Quinteros BorgarelloDr. Berbís Agut
Dr. Alobera GraciaDr. Del Canto Pingarrón
Dr. Perea Pérez
Dr. Cadafalch Cabaní
Dr. Mallat Callís Dr. De Miguel Figuero
Dr. Sanz Alonso
Dr. Galván Guerrero
Dr. Hernández González Dr. Puente Rodríguez Dra. Montoto
Dr. de la Fuente Llanos
VALLADOLID
TERUEL
NAVARRASEGOVIA
ÁVILA
CÓRDOBASORIA
OURENSECÓRDOBA
ALICANTEÁVILA
HUELVAZAMORA
SALAMANCA
20 y 21/11/2015
6 y 7/03/2015
16/01/201507/02/2015
12 y 13/06/2015
13 y 14/02/201513 y 14/11/2015
13 y 14/03/201517 y 18/04/2015
20 y 21/03/2015
23 y 24/10/2015
15 y 16/05/2015
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CURSO DICTANTES POBLACIÓN FECHA
La Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos (RCOE) publica artículos científicos sobre Odonto-Estomatología
que sean de interés práctico general.
Existe un Comité Editorial que se regirá de forma estricta por las directrices expuestas en sus normas de publicación para la selección de los artículos. Éstas recojen aspectos tales como el modo de presentación y estructura de los trabajos, el uso de citas bibliográficas, así como el de abreviaturas y unidades de medidas. También se clarifica cuáles son los procedimientos de revisión y publicación que sigue el Comité Editorial y cuáles son las autorizaciones expresas de los autores hacia RCOE.
Todos los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo el autor el único responsable de las afirmaciones sostenidas en él.
Aquellos artículos que no se sujeten a dichas normas de publicación serán devueltos para corrección, de forma previa a la valoración de su publicación.
El texto íntegro de las normas de publicación de la revista RCOE puede consultarse a través de nuestra página web.
www.rcoe.es
,Normas de publicación
Todos aquellos autores que quieran mandar su artículo científico podrán hacerlo a la Att. de D. Fernando Martín, por correo electrónico:
