Mecanismos de Pago.Vehiculo para fomentar la eficiencia y competitividad de
proveedores públicos
Dr. Emilio Santelices C.M.B.A
Depto. Desarrollo Estratégico
Gabinete Ministerio Salud
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
2
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Transformación Hospitalaria
DESDE
• Énfasis en la Oferta
• Atención en Silos
• Servicios y deptos.
• Jefes de servicios
• Médicos Directores
• Hospitales de Alta complej.
• Pptos historicos y PPV
• Hospital / APS
• Eficacia
• Indicadores de Procesos
• Remuneraciones Fijas
HACIA
• Adaptación a la demanda
• Integración Clínica
• Organización Matricial.
• Product manager
• Profesionales de la Gestión
• Plataformas de Servicios
• Ajuste de riesgo
• Sistemas integrados
• Efic. tecnica y asignativa
• Indicadores de Resultado
• Incentivos asociados a Res.
3
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
El Nuevo Hospital
• Niveles de intervención
• MACRO
• Cambios legales
• Gobernabilidad y no solo gestión
• Riesgo compartido
• Profesionalizar directivos
• MESO
• Cultura ( Empresa, Cliente, Valor, Resultados)
• Rendición de cuentas , Benchmarking hospitalario
• Profesionalizar gestores clínicos
• MICRO.
• Compartir valores
• Gestión clínica
Potencial de uso de la información ajustada
Identificación de casos a riesgo/desviados:
Disease Management.
MicroEvaluación de resultados por profesional.
Evaluación eficiencia y calidad institución.
MesoIdentificación áreas mejora.
Financiación proveedores según
necesidad. Incentivos sobre resultados.
Macro
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Relación entre paciente, asegurador y proveedor a través de la historia de los métodos de pago
$ = Dinero
Fuente: Hsiao, W. 2006. Flagship program on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Banco Mundial.
= Locus del riesgo
Seguro tradicional
de salud
Seguro
Paciente
Atención
$ $
Proveedor
Actualidad
Intermediario
(Seguro u
otro)
$
Atención
Proveedor
$
Paciente
Históricamente
Atención
Paciente Proveedor
$
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Riesgo
Financiero
Costo Por
Servicio
Per
Diem
Por
CasoEpisodio Capitación
Ajustada
Por Riesgo
Proveedor
Financiador
Unidad de Pago
% de
Prima
Compartiendo el Riesgo Financiero
GRD CRG
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo
Método de
pago
Posibles
ventajas
Posibles
desventajas Evidencia empírica de un país
Presu-
puesto
• Contención de
costos
• De fácil
administración
• Baja inversión en
tecnologías
• Selección de
pacientes
• Bajo presupuesto
Alemania: Hospitales con presupuestos flexibles
para contener gastos. Cada hospital con su
presupuesto. Si lo excede, obtiene sólo los
costos variables del GRD, equivalente a sólo
35% del exceso de gasto. Fuerte incentivo
para permanecer dentro del presupuesto.
Salario • Contención de
costos
• Provisión
equitativa
• De fácil
administración
• Baja productividad
• Baja calidad de
atención
• Baja moral de
proveedores
• Pagos informales
Hungría: Mayoría de especialistas son
empleados públicos y asalariados. Debido a bajo
sueldo, cobraban pagos informales. Desde 2002,
Gobierno aumentó en 50% sueldo para resolver
el problema.
Pago por
Acto (PPA)
• Alta
accesibilidad
• Alta calidad en
presencia de
competencia
• Sobre-provisión
• Altos costos de
administración
Bélgica: Reformas en los 90s centradas en
eliminar el abuso, la ineficiencia, el exceso de
provisión y consumo, todo producto del sistema
FFS.
9
PPA: Pago por acto
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessos from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo
Método de
pago
Posibles
ventajas
Posibles
desventajas Evidencia empírica de un país
GRD • Contención
de costos
• Tratamiento
costo-efectivo
• Reducción de
prestaciones
innecesarias
• Selección de
pacientes
• Aumentos en
hospitalizaciones
• Alta prematura
• Costos de
monitoreo
• Sub-tratamiento
Australia: Pago GRD considerado
eficiente pero criticado por producir "altas
rápidas de pacientes enfermos". En
desarrollo medidas para hacer
comparables calidad y resultados en
salud.
Capitación a
médico de
cabecera
• Contención
de costos
• Provisión de
cuidados
preventivos
• Sub-provisión
• Aumento en
referencias a
hospitales y
especialistas
• Baja calidad de la
atención
España: Médicos generales con sueldo
fijo más componente de capitación según
edad de sus pacientes o según
naturaleza de la población en su área de
servicio (ej.: % de población > 65 años).
Variaciones en capitación entre
provincias.
10
PPA: Pago por acto
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Combinación de métodos de pago
Combinación Países Base teórica Experiencia de reforma de país
seleccionado
Capitación +
PPA
Rep. Checa,
Dinamarca, Finlandia
Italia, Nueva Zelanda,
Noruega, Portugal,
Eslovaquia, Reino
Unido
PPA alienta a
proveedores a reducir el
número de referencias a
hospitales
Italia: Reformas de 1992 y 1999
complementaron tasa básica de capitación
de MG y pediatras con remuneración
adicional de PPA para tratamientos
específicos (cirugía menor por ejemplo,
cuidados preventivos, puesto de cirugía
seguimiento).
GRD +
Presupuesto
Australia, Rep. Checa,
Dinamarca, Alemania
Hungría, Italia, Nueva
Zelanda, Noruega
El presupuesto ajustado
por complejidad
mejorará la
accesibilidad de los
servicios
Portugal: Presupuesto ajustado por
complejidad para el hospital. Aplicación del
modelo comenzó en 1997 con un 10% y
alcanzó 50% en el año fiscal 2002.
PPA +
Presupuesto
Rep. Checa, Hungría,
Holanda, Polonia
Sobre-provisión bajo
PPA puede ser reducida
con límites de precio o
volumen.
Holanda: Desde 2000, financiamiento de
hospitales ha buscado integrar el sistema de
PPA a especialistas y el sistema de
presupuesto del hospital en un único
presupuesto integrado.
PPA: Pago por acto
GRD: Grupo relacionado de diagnóstico
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Consecuencias de los GRDs en EEUU
• La principal consecuencia es que permitieron aumentar la eficiencia de la atención hospitalaria:
– Antes de los GRDs hasta 1983 el gasto hospitalario de Medicaid crecía en 14% al año.
– Con los GRDs la tasa de crecimiento del gasto hospitalaria de Medicare se redujo en 1/3, pasando a ser alrededor de 10%.
• También disminuyeron los días de estada hospitalarios.
• Se hizo más transparente el sistema de facturación de la atención hospitalaria.
Fuente: Scanlon , WJ. 2006. The Future Of Medicare Hospital Payment. Health Affairs, 25, no.1 (2006):70-80.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Difusión: razones de implementación fuer a de EEUU
• Las principales razones de implementación en los países europeos fueron la
eficiencia y la transparencia.
• Otras razones fueron mejorar la calidad, promocionar actividades ambulatorias,
promover prevención, y otras
País Eficiencia Tranparencia Calidad Otros
Austria X X X
Bélgica X X X
Dinamarca X X
Inglaterra X X
Finlandia X X
Francia X X X X
Alemania X X
Italia X
Portugal X
España X X X
Suecia X X
Suiza X
Países Bajos X X
Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
NOVENO CONCURSO NACIONAL
DE PROYECTOS DE INVESTIGACION Y DESARROLLO
2003
“ Desarrollo de un Sistema de Evaluación y Seguimiento del Desempeño de la Gestión Clínica de los grandes hospitales chilenos”. DO 111058
MINISTERIO DE
SALUD
SSMS
SSMO
H. EL SALVADOR
H. BARROS LUCO
GOBIERNO DE CHILE
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
15
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Implementación de programa Clínico Financiero
• Objetivo
– Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado porriesgo
• Producto
– Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica yfinanciera de los Hospitales de manera óptima, lo cual setraduce en:
• Generación de sinergias
• Mejora en los procesos
• Administración de costos
• Asignación de recursos
• Medición del producto final
• Benchmarking
• Instituciones involucradas
– FONASA
– Dirección de Presupuesto (Dipres)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17Gobierno de Chile | Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria
23Gobierno de Chile | Ministerio de Salud
AÑO 2010
9.935 camas
486.268 egresos (41%)
Año 2011
16.311 camas
791.840 egresos (60%)
Año 2014
19.655 camas
947.548 egresos (80%)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Inversiones 2011
• Incremento de Recurso Humano
• Inversión en Recursos Humanos
• Inversión en Software
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
ResultadosRepresentan el 20% de la actividad anual de 20 Hospitales
25
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Índice de Complejidad y Estadía Promedio según Hospital
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Índice Complejidad Estadía promedio
Resultados (3)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Distribución de Egresos según Severidad,
Complejidad y Estadía promedio
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3
%
Severidad Estadía Complejidad
Resultados (4)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Resultados (6)
0
2
4
6
8
10
12
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Esta
día
Pro
med
io
Índice de Complejidad
Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 300 < camas < 500
Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Hospital 10 Hospital 11
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Resultados (7)
0
2
4
6
8
10
12
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Esta
día
Pro
med
io
Índice de Complejidad
Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 500 < camas
Hospital 12 Hospital 13 Hospital 14 Hospital 15 Hospital 16
Hospital 17 Hospital 18 Hospital 19 Hospital 20
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Egresos Hospitalarios
(IR)-DRG
Costos Hospital
WinSIG/OPS
Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD)
20 Hospitales- 486.268 egresos (41%)- 9.935 camas
Incremento gradual a 60 Hospitales
- 947.548 egresos (80%)- 19.655 camas
Impacto del proyecto
• Conocer casuística país según niveles de severidad
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria
Etapa 1: Primeros
Contactos, entrega de
listados homologados.
Etapa 2: Homologación de centros de
costos y actas de confirmación
Etapa 3: Configurando
Access
Etapa 4: WinSIG operando con homologación
Sin Contacto No van homologar
9
20
2
9
2 1
Homologación WinSIG
Número de Hospitales
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4WinSIG
Estándar
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa Clínico FinancieroResultados
362.131.142,872.18
964.543.351.21PB
n
i
i pesoGRDegresos
egresosaasociadosCCtosPB
1
_*
____cos
• 6 hospitales del país
• Costos enero 2011- marzo 2011
• Total de egresos 15.168
• Producción 18.872,42
• Precio Base
n
i
i pesoGRDegresos1
_*
Pago por GRD: decisiones básicas
—Sistema GRD: ¿propio o importado?
—Ámbito de aplicación:
—100% actividad, cirugía ambulatoria, hospitalización adomicilio, urgencia incluida
—Fijación del precio
—¿Cómo fijar las tarifas? Relativo vs Precio;Estimaciones de costo —Tratamiento de Outliers:Bonificaciones, cofinanciación
—Tarifas por tipo de proveedor
— docentes / no docentes (costesjustificables)— públicos - privados
—Contramedidas para controlar el volumen deactividad—Objetivos, topes, marginalidad
18
La tendencia que viene: capitación ajustada
Convergencia
Modelo asistencial Sistema de pago
Concentración de costes Paciente = unidad de compra
y evaluaciónPatología crónica
Desarrollo de SCPIntegración de proveedores
poblacionales
Gestión de enfermedades
Incentivos pro-eficiencia
Mitigación selección de riesgos
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 35
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Primary Care
Physicians
Specialists Hospitals Comply with
Treatment
Guidelines
Countries
Fuente: OECD, Estudio sobre características del Sistema de Salud 2008-2009 (incluye EEUU)
Países de la OECD están usando P4P
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
En sintesis
• Los Mecanismos de Pago son un “drivers” que puede contribuir en la asignación de recursos (eficiencia asignativa) y en la performance hospitalaria(Eficiencia Técnica).
• Su introducción se enmarca en un cambio más profundo de la organización Hospitalaria.
• Debemos prepararnos para la atención de poblaciones en un modelo integrado de atención incorporando otros mecanismos de pago (ACG, “Bundled payment”).
• Pago Asociado a Resultados
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 37
Gracias.