Mecanismos de Resistencia a
los Antibióticos
ß-lactámicos y Glicopéptidos
Dra Daniela Centrón
UBA/CONICET
*Eflujo del antibiótico
*Impermeabilidad al antibiótico
*Inactivación enzimática
*Protección del blanco
*Modificación del blanco
*Vía alternativa del antibiótico
*Formación del biofilm
*PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL
DE GENES (HGT)
Mecanismos de resistencia a antibióticos,
2016
NATURAL: propia del microorganismo.
ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie
ha adquirido a lo largo del tiempo.
TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO
TIPOS DE RESISTENCIA
Mecanismo de resistencia: codificado por la célula
bacteriana
Resistencia poblacional
Resistencia de una población que está produciendo
una infección
Se habla de resistencia en tres niveles
Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana
para resistir la acción de los antimicrobianos.
1-Mecanismo de resistencia
*Eflujo del antibiótico
*Impermeabilidad al antibiótico
*Inactivación enzimática
*Protección del blanco
*Modificación del blanco
*Vía alternativa del antibiótico
*Formación del biofilm
Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración
dada de un antibiótico en un medio de cultivo.
2-Resistencia poblacional
Eficacia Terapéutica
3-Resistencia de una población
que está produciendo una infección
Problemática de la resistencia a antibióticos
Multirresistencia y evolución a la extrema resistencia
Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial
Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país
Cepas “pan-resistentes” en nuestros hospitales
Vigilancia epidemiológica y
el control de infecciones en nuestro país
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
SOLUCIONES
Resistencia a los -lactámicos
Características de los -Lactámicos
Todos tienen igual
blanco de acción: la
inhibición de las PBPs
lleva a la inhibición de
la síntesis del
peptidoglicano
Mecanismo de acción de Antibióticos -lactámicos
Proteína
de Membr
Pared
Celular
Espacio
Periplásmico
Membrana
Celular
Proteína de
Unión a
Penicilina
Βeta-Lactamasas
-Lactámico
-Lactámico
Peptidoglicano
Proteína
de Transp Lipopolisacárido
Lipoproteína
Canal
de
Porina
Abierto
Citoplasma Membrana
Citoplasmática
Pared
bacteriana
L-Ala
racemasa
D-Ala
ligasa Ddl
MurF
glicopéptido
+
D-Ala-D-Ala
UDP
UDP
L-Ala-D-Glu-L-Lys
pentapéptido
tripéptido
Carrier de lípidos
N-acetilglucosamina
acido N-acetilmuramico
PBPs
Péptido glicano de
S. aureus
PBPs
PBPs
PBPs
transglicosilasa
transpeptidasa
carboxipeptidasa
Citoplasma Membrana
Citoplasmática
L-Ala
D-Ala
glicopéptido
+
D-Ala-D-Ala
UDP
pentapéptido
PBPs
-lactámicos acilan el
sitio activo de la serina
de las PBPs,
inhibiendo la formación
del péptido glicano.
PBPs
PBPs
PBPs
transglicosilasa
transpeptidasa
carboxipeptidasa
Pared
bacteriana
a) Estructura
de la penicilina
(R es variable).
b) La conformación
tridimensional
de D-Ala-D-Ala
es similar a la
de la penicilina.
(a) penicilina
Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina VK)
Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina)
Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina)
Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina)
Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina)
Primera Generación de Cefalosporinas
(Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)) Segunda Generación de Cefalosporinas
(Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan
(Parenterales), Cefoxitina)
Tercera Generación de Cefalosporinas
(Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona)
Cuarta Generación de Cefalosporinas
(Cefepime) Carbapenemes
(Imipenem, Meropenem) Monobactamos
(Aztreonam)
Efecto Terapéutico
Bactericida
Penicilina
Activa frente a Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios
También es activa frente a Cocos Gram Negativos Aerobios,
como por ejemplo Neisseria spp.
Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium
acremonium
Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de
acción
Más resistente a las β-lactamasas
Cefalosporinas
Primera generación
Segunda generación
Tercera generación
Cuarta generación
Quinta generación
Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias
Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye
la eficacia frente a las Gram +.
Clasificación de las Cefalosporinas
Primera Generación
Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal
Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella
pneumoniae
Cefazolina, Cefalotina (parenteral)
Cefalexina (oral)
Segunda Generación
Menos activa contra Gram+ y más contra Gram-
Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.
Cefaclor, Cefuroxima (Oral)
Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral)
Cefoxitina- Bacteroides fragilis
Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram -
Tercera Generación
Más bacilos Gram –, Serratia marcescens
Cefixima (Oral)
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefoperazona
Ceftriaxona
Cuarta Generación
Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación
Más resistente a las β-lactamasas
Cefepime
Carbapenemes
β-lactámico sintético
Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina
Imipenem
Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y –
productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp..
Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas.
Meropenem
Ertapenem
Monobactamos
Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo
frente a Gram + o bacterias anaeróbicas
Resistente a β-lactamasas
Aztreonam
TODOS los ATB -lactámicos
Mecanismos de resistencia
producción de β-lactamasas
más importante y más común
Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación
alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el
antibiótico -lactámico
alteración de la membrana externa llevando a
disminución de la entrada del antibiótico -lactámico
eflujo del ATB
vía alternativa para el antibiótico -lactámico
producción de biofilm
Mecanismo de acción de las β-lactamasas
β-lactamasas
β-lactámico
PBP
Antibiótico β-lactámico inactivo
+
H2O
Enzima serin PBP
PBP
pentapéptido
(Bush K and Jacoby G, AAC, 2010)
GES-1, CTX-M-2
KPC-2
OXA-23, OXA-48,
OXA-51, OXA-58
CMY-2
SPM-1,
VIM-2, VIM-11,
IMP-8, IMP-13
Aumento de -lactamasas según
Bush y Jacoby
Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam
(unión irreversible de la enzima por eso « inhibidores suicidas »).
Inhibidores de las β-lactamasas
Una alternativa para resolver el problema de la resistencia
a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos
para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico.
Inhibidores de las β-lactamasas
Tiempo
Nú
mer
o d
e B
act
eri
as
Via
ble
s
Acido
clavulánico
Amoxicilina
Control (SIN drogas)
Acido clavulánico
+ Amoxicilina
El espectro antimicrobiano
de los Inhibidores de
ß-lactamasas, varía
de acuerdo al
ß-lactámico con el que
ha sido combinado.
Frecuencia de especies aisladas en H1
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en las Enterobacterias
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, etc.)
Producción de
-lactamasas
Proteína
de Membr
Pared
Celular
Espacio
Periplásmico
Membrana
Celular
Proteína de
Unión a
Penicilina
--Lactamasas
Peptidoglicano
Proteína
de Transp Lipopolisacárido
Canal
de
Porina
Abierto
Canal
de
Porina
Cerrado
Lipoproteína
-Lactámico
-Lactámico
La familia de
ß-lactamasas
TEM & SHV
en evolución en
repuestaa la
introducciónde
los antibióticos
semisintéticos
ß-lactámicos
Ingeniería Genética
"Natural"
desde 1960
Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los
inhibidores de ß-lactamasas
CTX-M-grupo 1
CTX-M-grupo 2
CTX-M-grupo 8
CTX-M-grupo 9
Cefotaximasas
CTX-M-grupo 25
ISEcp1
Orf 513
Orf 513
IS Ecp1
ISEcp1
IS26
Kluyvera georgiana
Kluyvera cryocrescens
Kluyvera ascorbata
ISEcp1
Las β-lactamasas adquiridas se
localizan en
Integrones y en Transposones
Sistema Integrón/Cassettes
Pc
attI intI
Pc
attI intI
qacEΔ1 sul1 orf5
blaVIM-2 intI1
VR1
Integrones de clase 1
Movilización y Asociación de elementos móviles
ISCR1
(Arduino et al., 2002, Arduino et al., 2002, Quiroga et al., 2007)
blaCTX-M-2
VR2
Invasión de transposones en los
integrones de clase 1
intI
1982-1989
2015
Enterobacterias
Selección con Antibióticos
ISCR1 blaCTX-M-2 orf3
Selección con Antibióticos
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
aac(6´)-Ib
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
Gen ubicuo de Kluviera ascorbata
ISCR1 blaCTX-M-2 orf3 aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
3000 pb
Orígenes de blaCTX-M-2 ......
TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES
rhsD IS4321 tnpA tnpR IRi
qacEΔ1sul1 ISCR1 blaCTX-M-2 qacEΔ1sul1 orf5 tnpA tnpR blaTEM-1 aacC2 catA2 ΔtniB tniA IRt merE merD
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
Tn5036 Tn21
Plataforma genética de blaCTX-M-2 de Argentina
aac(6´)-Ib-cr blaOXA-2
aac(6´)-Ib blaOXA-9
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
aadB catB3 aac(6´)-Ib
blaIMP-13aac(6´)-Ib
OCTUBRE 2008
(Pasterán F, 2008)
AHORA
Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias.....
1986-2008
2008!!!Emergencia de blaKPC
RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!!
Localizada en un transposón
(Pasterán F, et al., 2008)
Antibiótico Antibiótico
Amikacina I Cloranfenicol R
Amox/clav R Ciprofloxacina R
Ampicilina R Ertapenem R
Aztreonam R Gentamicina R
Cefazolin R Imipenem R
Cefpodoxima R Meropenem R
Cefotaxima R Pipercilina/Tazo R
Cetotetan R Tobramicina R
Cefoxitina R Trimet/Sulfa R
Ceftazidima R Polymyxin B MIC >24mg/ml
Ceftriaxona R Colistin MIC >24mg/ml
Cefepime R Tigeciclina S
Perfil de susceptibilidad de cepas de K.
pneumoniae productoras de blaKPC-2.
K. pneumoniae en H1
50 50
58
11
8
0
10
20
30
40
50
60
po
rcen
taje
de
re
sis
ten
cia
1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
años
Cefs 3º y 4º
Ciprofloxacina
Imipenem
Colistin
CTXM-2
CTXM-2,CTXM-1
,AmpC Plasm.
KPC EXTREMA
RESISTENCIA
K. pneumoniae
productora de PER-2
CONFIRMACIÓN POR PCR
AMC CTX CAZ
2,5 a 3cm. CTX
CTX- CLAV
K. pneumoniae productora
de CTX-M-2
Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias
MERO IMI
blaVIM
EDTA, 1uM
IMI
IMI
+ EDTA
Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias
Detección de las BLEE en el laboratorio......
K. pneumoniae productora de PER-2
De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología
ATB por difusión
AMC CTX
6mm
CTX
CTX- CLAV
E-Test
CAZ
2,5 a 3cm.
K. productora de CTX-M-2
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Acinetobacter
baumannii
Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii
Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo.
Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para
las -lactamasas se localiza en la isla genómica AbaR
de A. baumannii
Transformación
Puede adquirir ADN exógeno por Transformación ya que es
transformante natural (100 veces mas competente que
Staphylococcus spp.)
Chicos!! Al agua!!
El último es un
Staphylococcus!!!!
27
57
93
38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996-1998
1999-2000
2001-2002
2003-2004
2005-2006
2007-2008
2009-2010
% d
e r
es
iste
nc
ia
Imipenem
Minociclina
Clones endémicos I, III, IVOXA-23, OXA-58 Heteroresistencia
a colistin. Casos Clínicos
Aislamientos resistentes a doxiciclina
A. baumannii en H1
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Pseudomonas
aeruginosa.
No ß-lactámicos
Resistencia natural
en Pseudomonas aeruginosa
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Macrolidos
Glicopeptidos
CoTrimetoxazol
Viejas quinolonas
(acido nalidixico)
Aminopenicilinas (ampi, amoxi)
Aminop. + inhibidores
Cefalosporinas 1ra y2da
(cefalotina, cefuroxima)
Cefotaxima*
Cefoxitina
Ticarcilina-clavulánico*
ß-lactámicos
* Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo
www.pseudomonas.com
PERMEABILIDAD
ALTERADA
B-LACTAMASAS
CROMOSOMICAS, etc, etc
Mecanismos de la Resistencia natural
INACTIVACIÓN
ENZIMÁTICA
Resistencia adquirida a -lactámicos
MODIFICACION ENZIMATICA
EFLUJO
IMPERMEABILIDAD
MODIFICACION ENZIMATICA
Hay más de 50 -lactamasas descriptas en P.aeruginosa
localizadas en transposones e integrones que a su vez se encuentran
en plásmidos conjugativos.
(Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; 516-523: 1998)
RESISTENCIA
ADQUIRIDA A
AMINOGLICOSIDOS,
MEROPENEM,
NUEVAS QUINOLONAS
-LACTAMICOS,
EN FORMA CONJUNTA
EFLUJO
Comparación de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml)
BIC50 BIC90 Rango MIC50 MIC90 Rango
Amicacina (90) 32 256 4->256 16 128 0.5->128
Azitromicina (90) 2 32 0.5->32 NA NA NA
Aztreonam (85) >128 >128 2->128 4 32 2->64
Ceftazidima (88) 128 >128 2->128 2 16 0.5-512
Ciprofloxacina (90) 0.5 4 <0.25->16 1 4 0.25-16
Claritromicina (90) 32 >32 0.5->32 NA NA NA
Doxiciclina (86) >64 >64 1->64 16 32 1->32
Gentamicina (90) 16 >64 1->64 8 >32 1->32
Meropenem (87) 4 64 1->64 1 8 1-16
Piperacilina-ta
zobactam (85) 256 >512 16->512 4 128 1-1,024
Ticarcilina-cla
vulanico (72) 512 >512 16->512 16 256 2->4,096
Tobramicina (92) 4 32 1->64 2 32 0.25->512
(Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004)
Existe una variable presencia de “mutators”:
< 1% en las poblaciones naturales
1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes
10% de clones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A
25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori
30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística
“Mutators” débiles mantienen la resistencia antibiótica
La transferencia horizontal de genes y la recombinación
más eficientes en estas cepas
Cepas “Mutators” en P. aeruginosa
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Streptococcus
pneumoniae
.
Incidencia de la Resistencia a la penicilina en
Streptococcus pneumoniae
FRANCIA: 36%
ESPANA: 29%
HUNGRIA, USA: 12%
PORTUGAL: 6.9%
ALEMANIA: 1.5%
SUECIA: 1.5%
ARGENTINA:
21%
:
La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l)
se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina,
cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona
(Science 1994;264:388-393)
Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos
resistentes a β-latámicos.
Czechoslovakia (1987)
USA (1983)
South Africa (1978)
S. pneumoniae = Streptococcus ?
PBP 2B
Modificación del blanco de acción
ALTERACIONES EN PBPs SENSIBILIDAD (CIM ug/ml)
PBP 1A,2X
SENSIBLE (<0.1)
PBP 1A,2X,2B INTERMEDIA (0.1-1)
PBP 1A,2X,2B,2A ALTA RESISTENCIA ( >=2)
Disco de oxacilina buen
predictor de la S a PEN OXA>20 mm CIM ≤ 0.06 ug/ml
De marzo 1997 a marzo 2003.
% 31.5%
5.2%
N=19
0
5
10
15
20
25
30
35
Penicilina C3G
Penicilina
C3G
S. pneumoniae aislado en pacientes con
meningitis en H2
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Staphylococcus
aureus.
.
Línea temporal de eventos
1900 2015
1928
Descubrimiento
de la Penicilina
1940 Penicilina
comienza a
comercializarse, sintesis
de cefalosporinas
1959
Meticilina
S. aureus
90% mortalidad
Resistencia por
-lactamasa
Resistencia
a meticilina
50% de los aislamientos
clínicos resistentes a la
meticilina
Meticilino-Resistencia
Gen mecA
PBP 2a
R a TODOS los β-lactámicos
Generalmente ligada a
resistencia antibiótica
acompañante:
aminoglucósidos, macrólidos,
quinolonas, cloranfenicol,
tetraciclina, TMS.
Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico
Transducción
ADN
del fago Cromosoma
bacteriano
Lisis
Bacteria
lisogénica
SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios,
sino que es importante agente etiológico de la comunidad.
Es llamado SAMR-CA
1993, pacientes de
comunidades remotas
del oeste de Australia
1999, reporte de 4
muertes pediátricas
debidas a CA-MRSA
Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA
2004, reporte de 15
muertes en Uruguay
17,5
68 68
16,4
7476
9
68 68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Po
rcen
taje
de a
isla
mie
nto
s
1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
años
Prevalencia
Oxacilina
Gentamicina
SAMR-AC
h-VISA
S. aureus en H1
Resistencia a los glicopéptidos
Resistencia natural del género Enterococcus spp.
ß-lactámicos
TMS
Aminoglucósidos
Viejas Quinolonas
VAN
E. faecium IMI
AKN
E. faecalis CLIN
E. gallinarum
E. casseliflavus
E. flavescens
Propia de Género Propia de especie
1990
Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno
emergente por el CDC
1993
2002
EVR aislado en
pacientes de
la comunidad
Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la
vancomicina portador del determinante de resistencia de los
EVR
EVR
Problemática de la multirresistencia adquirida
1990
1993
2002 No se halla resistencia a la vancomicina
en Suecia porque no se administran
glucopéptidos con propósitos no médicos
EVR
El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos
(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)
Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves
• Fenotipos:
EL ALFABETO VAN
(Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997)
VAN A VAN B VAN C VAN E VAN D VAN G VAN F
VAN A VAN B
•Argentina: Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA
Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos
L-Ala-D-Glu-L-Lys
Carrier de lípidos
N-acetilglucosamina
acido N-acetilmuramico
Citoplasma
L-Ala
racemasa
D-Ala
ligasa Ddl
MurF
+
D-Ala-D-Ala
UDP
UDP
pentapéptido
tripéptido
Membrana Pared
celular
carboxipeptidasa
transpeptidasa
transglicosilasa
vancomicina
Mecanismo de Acción de la Vancomicina
Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina
VanA
regulación proteínas
accesorias
genes requeridos para la
resistencia a
glicopéptidos
vanX vanY vanZ
dehidrogenasa
ligasa
dipeptidasa carboxi-
peptidasa regulador
sensor
vanH vanR vanS
Operón de Resistencia a la vancomicina
M G M G
+
+
vanA
ddl vanX
D-Ala D-Lac
Vancomicina no puede
unirse al D-Ala-D-Lac
piruvato
vanH
Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina
M G M G
El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la
síntesis de la pared bacteriana
Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina
Pared
celular
Citoplasma
Membrana
VanS
P-VanS
ATP ADP
Activación
P H P R
vanA vanH vanX vanR
P-VanR Van
R
vanS
VanR
Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina
Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia
a la vancomicina
VanA
Estructura de Tn1546
transposición regulación proteínas
accesorias
genes requeridos para la
resistencia a
glicopéptidos
vanR vanS vanX ORF1
IR
L
vanY vanZ
IR R
orf2
transposasa
resolvasa
dehidrogenasa
ligasa
dipeptidasa carboxi-
desconocido peptidasa regulador
sensor
vanH
(Weigel, L.M., et al., Science, 2003)
- Primer reporte de VRSA en 2002.
- Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el
plásmido pLW1043 de 53kb
Conjugación entre cocos Gram-Positivos
Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de
vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo D-
alanina-D-lactato.
Además......enterococos dependientes de la vancomicina!!
(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)
Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-D-
alanina en cepas con fenotipo VanA o VanB
25
31
0
5
10
15
20
25
30
35
po
rcen
taje
s d
e a
isla
mie
nto
1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
años
EVR
Otros
E.faecium
E.faecalis
Primer aislamiento
E. faecium vancomicina
resistente
Primer aislamiento
E. faecalis vancomicina
resistente
Enterococcus spp. en H1
En nuestras manos, las medidas de
control de infecciones….