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5/17/2018 Medicamentos - Medicina - slidepdf.com

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ACETILSALICÍLICO ÁCIDO

Sinónimos. AAS. Aspirina. Acido acetoxi 2 benzoico.

Acción terapéutica. Analgésico, antiinflamatorio, antipirético.

Propiedades.Sus efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios se deben a las asociacionesde las porciones acetilo y salicilato de la molécula intacta, como también a la accióndel metabolito activo salicilato. El efecto antiagregante plaquetario se debe a sucapacidad como donante del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibiciónirreversible de la enzima ciclooxigenasa. Inhibe la actividad de la enzimaciclooxigenasa lo que disminuye la formación de precursores de las prostaglandinas ytromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunque la mayoría de sus efectosterapéuticos pueden deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas endiferentes tejidos, hay otras acciones que también contribuyen. La absorción esrápida y completa tras la administración oral; los alimentos disminuyen la velocidadpero no el grado de absorción.Su unión a las proteínas (albúmina) es alta, perodecrece según aumenta la concentración plasmática, con concentraciones bajas dealbúmina, en la disfunción renal y durante el embarazo. La vida media es de 15 a 20minutos (para la molécula intacta) ya que se hidroliza rápidamente a salicilato. Laconcentración plasmática terapéutica como analgésico y antipirético es de 2,5 a 5mgpor 100ml, que se alcanzan generalmente con dosis únicas. Comoantiinflamatorio/antirreumático de 15 a 30mg por 100ml, si bien para lograr el efectomáximo como antirreumático pueden necesitarse 2 a 3 semanas de tratamientocontinuo. Se elimina por vía renal como ácido salicílico libre y como metabolitos

conjugados. La excreción de ácido salicílico no metabolizado aumenta con dosiselevadas y en la orina alcalina, y disminuye en la orina ácida. Se excreta también enla leche materna, observándose que tras la ingestión de una dosis única de 650mg sehan detectado concentraciones máximas de salicilato de 173 a 483mg/ml.

Indicaciones.

Procesos dolorosos somáticos, inflamación de distinto tipo, fiebre. Profilaxis ytratamiento de trombosis venosas y arteriales. Artritis reumatoidea y juvenil. Profilaxisdel infarto de miocardio en pacientes con angor pectoris inestable.

Dosificación.

Antipirético, antiinflamatorio, analgésico: 300 a 1.000mg en 3 o 4 tomas según elcuadro clínico. Procesos reumáticos agudos: 4 a 8g/día. Antitrombótico: se postula suuso en dosis de 100 a 300mg/día para la prevención trombótica luego de infarto demiocardio o accidente isquémico transitorio; sin embargo, el riesgo-beneficio de estaindicación aún no ha sido establecido de manera completa. Dosis pediátricas usuales:niños hasta 2 años: la dosificación debe ser establecida por el médico; niños de 2 a 4años: oral, 160mg cada 4 horas según necesidades; niños de 4 a 6 años: oral, 240mgcada 4 horas según necesidades; niños de 6 a 9 años: oral, 320mg cada 4 horas



según necesidades; niños de 9 a 11 años: oral, 400mg cada 4 horas segúnnecesidades; niños de 11 a 12 años: oral, 480mg cada 4 horas según necesidades.

Reacciones adversas.

Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbación de úlcera péptica,hemorragia gástrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y

en dosis excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducirbroncospasmo en pacientes con asma, alergias y pólipos nasales.

Precauciones y advertencias.

Pacientes con antecedentes de úlcera péptica, gastritis o anormalidades de lacoagulación. Niños y adolescentes con enfermedad febril viral (específicamentevaricela) debido al riesgo de aparición de síndrome de Reye. Pacientes embarazadas;en el último trimestre puede prolongar el trabajo de parto y contribuir al sangradomaterno y fetal. Pacientes asmáticos, ya que puede precipitar una crisis. Lospacientes geriátricos suelen ser más sensibles a los efectos tóxicos, posiblemente

debido a una menor función renal, por lo que pueden requerirse dosis menores, sobretodo en el uso a largo plazo.

Interacciones.

Los salicilatos desplazan de su ligadura proteica a sulfonilureas, penicilina, tiroxina,triyodotironina, fenitoína y naproxeno potenciando sus efectos. Los salicilatospotencian el efecto de los anticoagulantes orales y del probenecid. No se recomiendael uso prolongado y simultáneo de paracetamol, pues aumenta el riesgo denefropatía. Los acidificantes urinarios (ácido ascórbico, fosfato sódico o potásico,cloruro de amonio) dan lugar a mayores concentraciones plasmáticas de salicilato pordisminuir su excreción. Los glucocorticoides aumentan la excreción de salicilato por lo

que se deberá adecuar la dosificación. El uso simultáneo con otros analgésicosantiinflamatorios no esteroides puede aumentar el riesgo de hemorragias debido a lainhibición aditiva de la agregación plaquetaria.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la aspirina, úlcera péptica, hipoprotrombinemia, hemofilia.Insuficiencia renal crónica avanzada. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio enpacientes con anemia, asma, alergias, gota, tirotoxicosis, ya que pueden exacerbarsecon dosis elevadas.



ACETILCISTEÍNA

Acción terapéutica.

Mucolítico. Antídoto para la sobredosis de paracetamol.

Propiedades.Mucolítico: la molécula de acetilcisteína posee un grupo sulfhidrilo libre al que se leatribuye la propiedad de romper los puentes o las uniones disulfuro de lasmucoproteínas que otorgan viscosidad al moco de las secreciones pulmonares. Estemecanismo explicaría su acción mucolítica. Se metaboliza rápidamente para darorigen a cisteína y acetilo, o a diacetilcisteína. En algunas ocasiones la administracióndel aerosol de acetilcisteína provoca un incremento de la obstrucción de las víasaéreas; si esto ocurre el tratamiento debe suspenderse de inmediato. Antídoto para lasobredosis de paracetamol: la ingestión de más de 150mg/kg de este fármaco,produce saturación de los sistemas de conjugación con sulfatos y glucurónidos, con lo

que una gran proporción del acetaminofeno ingerido es biotransformado por la vía delcitocromo P450.Esto lleva a la producción de cantidades importantes de un metabolitomuy reactivo y tóxico que es neutralizado por el glutatión. En la sobredosis puedeocurrir depleción de las reservas celulares de glutatión, con lo que el metabolitoreacciona con proteínas del hepatocito y provoca necrosis celular. Se cree que laacetilcisteína actuaría como sustrato de conjugación alternativo del metabolitoreactivo, o que ayudaría a restaurar los niveles de glutatión, con lo que la extensióndel daño hepático se reduciría. La precocidad de su empleo reduce el grado de lesión,de allí que el beneficio se logra cuando se administra hasta 24 horas después de laingestión de la sobredosis de paracetamol.

Indicaciones.Mucolítico: enfermedades broncopulmonares crónicas (enfisema crónico, enfisemacon bronquitis, tuberculosis, bronquiectasia, amiloidosis pulmonar primaria);neumonía, bronquitis, traqueobronquitis, fibrosis quística, atelectasia por obstrucciónmucosa, (tapón mucoso), diagnóstico bronquial. Antídoto: vía oral, para la prevenciónde la toxicidad potencial debida a la ingestión de sobredosis de paracetamol.

Dosificación.

Mucolítico: nebulizaciones, en solución al 10% (2 a 20ml) o al 20% (1 a 10ml), de 3 a6 veces al día. En instilación directa puede ser administrada cada hora (1 o 2ml de las

soluciones al 10% o 20%). Antídoto: luego de realizar un lavado gástrico o induciremesis, administrar 120mg de acetilcisteína por kilogramo de peso corporal, por víaoral. La solución de administración oral se prepara diluyendo una solución deacetilcisteína al 20% con una bebida dietética, hasta una concentración de 5%.


Se pueden observar ocasionalmente estomatitis, náuseas, vómitos, fiebre, rinorrea,mareos, broncoconstricción.




Después de su administración debe mantenerse permeable la vía respiratoria, de sernecesario por succión mecánica, debido a que se producirá un incremento de lassecreciones bronquiales fluidificadas. Vigilar de cerca cuando se administra apacientes asmáticos. Si se presenta broncospasmo, nebulizar un broncodilatador; si

la condición no mejora, suspender el tratamiento. Al no existir pruebas concluyentesse recomienda no usar en mujeres embarazadas o durante la lactancia a menos queel beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. En las dosis usadascomo antídoto, la acetilcisteína puede agravar los vómitos provocados por laintoxicación con paracetamol. Su administración diluida disminuye el riesgo deagravamiento. Puede presentarse urticaria generalizada, que si no se puede controlardebería provocar la suspensión del tratamiento.Si se desarrolla encefalopatía debidaa insuficiencia hepática durante la administración de acetilcisteína, el tratamientodebe ser suspendido.

Contraindicaciones.

Mucolítico: hipersensibilidad a la acetilcisteína. Antídoto: no existencontraindicaciones al uso como antídoto.



ADRENALINA

Sinónimos.

Epinefrina.

Acción terapéutica.Broncodilatador, vasopresor, estimulante cardíaco, coadyuvante de anestésico local,antihemorrágico tópico.

Propiedades.

Broncodilatador adrenérgico que estimula los receptores adrenérgicos b 2 en lospulmones, para relajar el músculo liso bronquial y aumentar la capacidad vital.Disminuye el volumen residual y reduce la resistencia de las vías aéreas. Esta acciónes consecuencia del aumento de AMP 3-5 cíclico producido por activación de laenzima adenilatociclasa. Actúa también sobre los receptores alfaadrenérgicos para

contraer las arteriolas bronquiales. Actúa sobre los receptores adrenérgicos b 1 en elcorazón y produce aumento de la fuerza de la contracción por un efecto inotrópicopositivo en el miocardio. Produce vasoconstricción y aumento de la resistenciaperiférica, contribuyendo así a los efectos presores. En dosis bajas produce unaelevación moderada de la presión arterial sistólica. En dosis más altas actúa sobre losreceptores alfaadrenérgicos de los vasos del musculoesquelético, lo que causavasoconstricción con resultado de una elevación de las presiones arteriales sistólica ydiastólica.Coadyuvante de anestesia local: actúa sobre los receptoresalfaadrenérgicos de la piel, membranas mucosas y vísceras; producevasoconstricción y así disminuye la velocidad de absorción vascular del anestésico

local utilizado, lo que hace que la anestesia se localice; prolonga la duración de laacción y disminuye el riesgo de toxicidad debida al anestésico. También producevasoconstricción de la conjuntiva y hemostasia en las hemorragias de vasospequeños; disminuye la congestión conjuntival. Contrae el músculo dilatador de lapupila y produce midriasis. Actúa como descongestivo nasal por vasoconstricción alactuar sobre los receptores alfaadrenérgicos de la mucosa nasal. Se metaboliza en elhígado y se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Asma bronquial, bronquitis, enfisema pulmonar, bronquiectasia, enfermedad pulmonarobstructiva crónica. En reacciones alérgicas severas, por contrarrestar la hipotensión

producida por la anestesia raquídea. Paro cardíaco, bloqueo A-V transitorio, síndromede Adams-Stokes; como coadyuvante de la anestesia local, congestión conjuntival,hemorragia superficial en cirugía ocular, congestión nasal.

Dosificación.

Adultos: como broncodilatador: por vía subcutánea, 0,2mg a 0,5mg cada 20 minutos a4 horas según necesidades; reacciones anafilácticas: IM o subcutánea, 0,2mg a0,5mg cada 10 a 15 minutos según necesidades; como vasopresor (shock



anafiláctico): IM o subcutánea, 0,5mg seguidos de 0,025mg a 0,05mg vía IV cada 5 a15 minutos según necesidades; como estimulante cardíaco: intracardíaco o IV, 0,1mga 1mg cada 5 minutos si es necesario; como coadyuvante de la anestesia: para el usocon anestésicos locales: 0,1mg a 0,2mg en una solución de 1: 200.000 a 1:20.000;como antihemorrágico, midriásico o descongestivo: solución de 0,01% a 0,1%.

Reacciones adversas.Molestias o dolor en el pecho, escalofríos, fiebre, taquicardia, cefaleas continuas oseveras, náuseas o vómitos, disnea, bradicardia, ansiedad, visión borrosa o dilataciónde las pupilas no habitual; debilidad severa, nerviosismo o inquietud.


Se deberá consultar al médico si persiste la dificultad para respirar después de utilizarla medicación. En los diabéticos puede aumentar la concentración de glucosa ensangre. Puede aparecer sequedad de boca y garganta. Evitar la administraciónsimultánea de corticoides o ipratropio en aerosol para inhalación. La utilización de

adrenalina durante el embarazo puede producir anoxia en el feto. No se recomiendasu utilización durante el parto, porque su acción relajante de los músculos del úteropuede retrasar el segundo estadio. Por excretarse en la leche materna, su uso en lamadre puede producir reacciones adversas importantes en el lactante.

Interacciones.

Otros medicamentos con acción bloqueante alfaadrenérgica (haloperidol, loxaprina,fenotiazinas, tioxantenos, nitritos) pueden bloquear los efectos alfaadrenérgicos de laadrenalina, con producción de hipotensión severa y taquicardia. Los anestésicosorgánicos hidrocarbonados inhalables (cloroformo, enflurano, halotano, isoflurano)pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares severas y disminuir los efectos

de hipoglucemiantes orales o insulina, dado que la adrenalina aumenta la glucemia.Los efectos de los antihipertensivos y diuréticos pueden resultar disminuidos, ycuando se administra en forma simultánea con bloqueantes betaadrenérgicos puedeexistir inhibición mutua de los efectos terapéuticos. El uso de estimulantes del SNCpuede originar una estimulación aditiva de éste, lo que puede producir efectos nobuscados. Los glucósidos digitálicos pueden aumentar el riesgo de arritmiascardíacas. La ergometrina, ergotamina u oxitocina pueden potenciar el efecto presorde la adrenalina y disminuir los efectos antianginosos de los nitratos.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de lesión cerebral orgánica,enfermedad cardiovascular, arritmias cardíacas, dilatación cardíaca, arteriosclerosiscerebral, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucomade ángulo cerrado, hipertiroidismo, feocromocitoma y shock cardiogénico.



AMIODARONA


Antiarrítmico.

Propiedades.

Prolonga la duración del potencial de acción y el período refractario del tejidomiocárdico por acción directa sobre él, sin afectar el potencial de membrana. Prolongael estado refractario y disminuye la conducción de las vías tisulares accesorias enpacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White. Produce antagonismo nocompetitivo de los receptores alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos e inhibición de loscanales del calcio. Tiene un leve efecto inotrópico negativo, más marcado con laadministración intravenosa que con la oral, pero generalmente no deprime la funciónventricular izquierda. Produce vasodilatación coronaria y periférica, y disminuye por lotanto la resistencia vascular periférica, pero sólo causa hipotensión con laadministración de dosis orales altas. Su absorción es lenta y variable, ya que se

absorbe de 20% a 55% de la dosis oral.Se acumula en el tejido adiposo y en órganosmuy perfundidos (hígado, pulmón y bazo) lo que provoca que las concentracionesterapéuticas en plasma se alcancen lentamente y que se prolongue la eliminación. Suunión a las proteínas es alta (96%); se metaboliza en el hígado siendo ladesetilamiodarona su metabolito activo. La concentración máxima se obtiene dentrode 3 a 7h y la duración de la acción varía de semanas a meses. La eliminación es porvía biliar; aparece en la leche materna 25% de la dosis.

Indicaciones.

Arritmias ventriculares (profilaxis y tratamiento), supraventriculares, refractarias altratamiento convencional, en especial cuando se asocian con el síndrome de Wolff-

Parkinson-White.

Dosificación.

Arritmia ventricular: dosis de carga: oral: 800mg a 1,6g/día durante 1 a 3 semanas;cuando se obtiene el efecto deseado se disminuye la dosis a 600mg u 800mg/díadurante 1 mes y luego disminuir hasta la dosis mínima eficaz de mantenimiento. Dosisde mantenimiento: oral: 400mg/día. Taquicardia supraventricular: dosis de carga:600mg a 800mg/día durante 1 semana; luego de obtener respuesta terapéuticadisminuir a 400mg/día durante 3 semanas; dosis de mantenimiento: 200mg a400mg/día. Dosis pediátricas: de carga:10mg/kg/día, luego disminuir a 5mg/kg/día;

dosis de mantenimiento: 2,5mg/kg/día.Reacciones adversas.

Fibrosis pulmonar, hipotiroidismo o hipertiroidismo. En general aparecen conconcentraciones superiores a 2,5mg/ml, con tratamiento continuo y durante unperíodo mayor que 6 meses. Bradicardia sinusal asintomática. En 2% a 5% de loscasos pueden aparecer arritmias, tos, febrícula, dolor en el pecho, sensación de faltade aire, debilidad en brazos y piernas, temblor de manos. En personas de edadavanzada, ataxia y otros efectos neurotóxicos.




Deberá tenerse precaución al asociar con otros antiarrítmicos y con digitálicos. Si lareducción de la frecuencia cardíaca cae a menos de 55 latidos/min, debesuspenderse la terapéutica hasta el retorno de 60 latidos/min. Deberá tenerseprecaución en el período de lactancia, ya que el 25% de la dosis materna se excreta

por la leche materna.Interacciones.

Al asociar con otros antiarrítmicos aumenta el riesgo de taquiarritmias. Conanticoagulantes derivados de la cumarina inhibe el metabolismo y potencia el efectoanticoagulante de éstos. Los bloqueantes betaadrenérgicos o de los canales delcalcio potencian bradicardias. La amiodarona aumenta la concentración sérica dedigoxina y otros glucósidos cardiotónicos por lo que se debe reducir la dosis de éstosa 50%. La asociación con diuréticos de asa o tiazídicos aumenta el riesgo de arritmiaspor hipopotasemia. La amiodarona puede aumentar las concentraciones plasmáticasde fenitoína, dando lugar a un aumento de los efectos o de la toxicidad.

Contraindicaciones.

Bloqueo auriculoventricular preexistente. Neumonitis. Fibrosis pulmonar. Bradicardiapor disfunción severa del nódulo sinusal, salvo que esté controlada por unmarcapaso. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficienciacardíaca congestiva, disfunción hepática (metabolismo reducido); hipopotasemia.



AMIKACINA


Antibiótico aminoglucósido.

Propiedades.La amikacina es un antibiótico bactericida del grupo de los aminoglucósidos, que actúafundamentalmente sobre bacterias gramnegativas. Para llegar al sitio de acción laamikacina atraviesa: 1) la membrana externa de las bacterias al difundirse por porosformados por proteínas que se denominan porinas, y 2) la membrana citoplasmática,para lo que se requiere energía proveniente del transporte de electrones en lamembrana. Por último se une a la subunidad 30S de los ribosomas para inducir unalectura errónea del código genético. Algunas evidencias sugieren que losaminoglucósidos también podrían inhibir los procesos de iniciación y elongación de lasíntesis de proteínas. La enorme mayoría de las cepas bacterianas se hace resistente alos aminoglucósidos sintetizando enzimas (generalmente codificadas por plásmidos) quecatalizan la inactivación de estas drogas. La amikacina, al igual que los otrosaminoglucósidos, es una molécula grande cargada positivamente, por lo que no seabsorbe por la mucosa gastrointestinal ni atraviesa con facilidad la barrerahematoencefálica.Es absorbida con rapidez luego de la administración intramuscular yalrededor de 91% se excreta sin modificar por vía urinaria, siempre que la función renalsea normal. La vida media de eliminación es de 2 horas. Espectro útil de la amikacina:bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus indolpositivos e indolnegativos, Providencia sp, Klebsiella, Enterobacter, Serratia sp yAcinetobacter.

Indicaciones.

Tratamiento a corto plazo de infecciones severas por gérmenes susceptibles en losaparatos urinario, respiratorio, en hueso, intraabdominales, en piel y tejidos blandos ysepticemia.

Dosificación.

Para pacientes con función renal normal, la dosis usual es 15mg/kg/día, cada 8 a 12horas por vía intramuscular; la duración total del tratamiento no debe exceder los 7 a 10días. Si no existe mejoría clínica a los 3 a 5 días de iniciado el tratamiento debesuspenderse y administrar otro antibiótico efectivo frente a los gérmenes infectantes. Encaso de insuficiencia renal terminal la vida media de la amikacina puede aumentar hasta

20 veces. Por lo tanto, sobre la base de los valores de clearance de creatinina se debedisminuir la dosis o alargar el intervalo entre tomas. Por vía intravenosa se administra eninfusión lenta (30 a 60 minutos) o en bolo lento. Para niños, la administración por infusiónintravenosa debe durar 1 a 2 horas.


Neurotoxicidad, ototoxicidad; los efectos tóxicos sobre el octavo par craneano pueden darcomo resultado pérdida de la audición, del equilibrio o de ambos. La amikacina afectafundamentalmente la función auditiva. El daño coclear incluye sordera para las



frecuencias altas y en general ocurre antes de que se pueda detectar clínicamente lapérdida de la audición. Neurotoxicidad: bloqueo neuromuscular, parálisis neuromuscularaguda y apneas (posaplicación parenteral o instilación tópica). Nefrotoxicidad: se hainformado aumento de la creatininemia, albuminuria, leucocitos y eritrocitos en orina,cilindruria, azoemia y oliguria. Los cambios renales son habitualmente reversibles cuandose suspende el tratamiento. Otros: en raras ocasiones rash cutáneo, fiebre por drogas,

cefalea, parestesias, temblor, náuseas y vómitos; eosinofilia, artralgia, anemia ehipotensión. En caso de sobredosis la droga puede removerse por hemodiálisis.


Los pacientes en tratamiento con aminoglucósidos por vía parenteral deben controlarseestrictamente por el potencial efecto ototóxico y nefrotóxico de éstos. No se haestablecido la seguridad de la droga cuando es administrada por más de 14 días. Laneurotoxicidad, manifestada como ototoxicidad auditiva y vestibular permanente bilateral,puede ocurrir en pacientes con daño renal preexistente y en individuos con función renalnormal tratados con altas dosis o por períodos mayores que los aceptados. La sordera dealta frecuencia es la primera en aparecer y puede ser detectada por audiometría. El

vértigo es una evidencia del daño vestibular. Pueden ocurrir temblores y convulsiones. Eldaño coclear puede no manifestarse durante la terapéutica y aparece luego de suspenderel tratamiento. La ototoxicidad inducida por aminoglucósidos resulta en generalirreversible. Los aminoglucósidos son potencialmente nefrotóxicos. Deben realizarseexámenes periódicos de sedimento urinario así como audiogramas seriados.El monitoreode los niveles séricos de aminoglucósidos y el ajuste de la dosis de acuerdo con elresultado es una práctica terapéutica imprescindible, en especial cuando la función renales deficiente. Los aminoglucósidos pueden producir daño fetal y sordera en el neonato yaque atraviesan la barrera placentaria.

Interacciones.

Disminución de la eficacia de los aminoglucósidos: si se mezclan en una misma soluciónun aminoglucósido y un antibiótico betalactámico reaccionan químicamente y elaminoglucósido pierde su efectividad terapéutica. Suma o potenciación de efectosadversos: ototoxicidad: se potencian los efectos ototóxicos de los aminoglucósidos conlos de la vancomicina, el cisplatino y los diuréticos de asa; nefrotoxicidad: se potencianmutuamente la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos y la de la vancomicina, el cisplatinoy la anfotericina B; los diuréticos de asa aumentan la nefrotoxicidad de losaminoglucósidos; la potencialidad nefrotóxica de las cefalosporinas se manifiesta casisiempre como potenciación de la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos; bloqueoneuromuscular: los aminoglucósidos potencian los efectos de los relajantes musculares

periféricos, tanto de los antagonistas competitivos como los de la succinilcolina, aunqueel efecto es más marcado con los primeros. El anestesista debe saber si el paciente estárecibiendo aminoglucósidos con el fin de reducir la dosis del curarizante.Con otrasdrogas, como la clindamicina, se potencian mutuamente los efectos bloqueantesmusculares de los aminoglucósidos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los aminoglucósidos. Miastenia gravis.



AMPICILINA

Sinónimos.

Alfa aminobencilpenicilina.

Acción terapéutica.Antibacteriano sistémico.

Propiedades.

Penicilina de acción bactericida. Su acción depende de su capacidad para alcanzar yunirse a las proteínas que ligan penicilinas (PBP-1 - PBP-3) localizadas en lamembrana citoplasmática bacteriana. Inhibe la división y el crecimiento celular y confrecuencia produce lisis y elongación en las bacterias sensibles. Las bacterias que sedividen en forma rápida son las más sensibles a la acción de las penicilinas. Seabsorbe por vía oral 35% a 50% y su unión a las proteínas es baja. Se metaboliza en

el hígado 12% a 50% y se excreta por vía renal.Indicaciones.

Gonorrea, meningitis meningocócica, fiebre paratifoidea, faringitis bacteriana,neumonía por Haemophilus influenzae, neumonía por Proteus mirabilis, septicemiabacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos producidas por enterococos,Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella, Salmonella typhi y otras especies deSalmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Neumococcus sensibles a la penicilinaG.

Dosificación.

Vía oral, dosis para adultos: 250mg a 500mg cada 6 horas; gonorrea: 3,5g y 1g deprobenecid en forma simultánea como dosis única; dosis máxima: hasta 6g diarios.Dosis pediátricas: lactantes y niños de hasta 20kg: 12,5mg a 25mg/kg cada 6 horas;niños con 20kg o más: ver dosis para adultos. Ampollas: dosis para adultos: IM o IV,250mg a 500mg cada 6 horas; meningitis bacteriana, septicemia: IM o IV, 1g a 2gcada 3 a 4 horas; gonorrea: IM o IV, 500mg cada 8 a 12 horas para dos dosis; dosismáxima para adultos: hasta 300mg/kg o 16g/día; dosis pediátricas: IM o IV, lactantesde hasta 20kg: 50mg a 100mg cada 8 horas; niños con 20kg o más: ver dosis paraadultos; meningitis bacteriana, septicemia: IM o IV, 25mg a 50mg cada 3 horas.


Cansancio o debilidad no habituales, rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias(hipersensibilidad), diarrea leve, náuseas o vómitos.




Tratar de tomar con el estómago vacío, cumplir el ciclo del tratamiento sobre todo eninfecciones por estreptococos, se deberá consultar al médico si no aparecen signosde mejoría en unos días. En los diabéticos pueden producirse reacciones de falso-positivo en las pruebas para determinación de glucosa en orina. Si bien atraviesa la

placenta, no se han descripto problemas en seres humanos. Puede producirinflamación de la boca y glositis, y oscurecimiento o decoloración de la lengua.

Interacciones.

El uso simultáneo con alopurinol puede aumentar la posibilidad de rash cutáneo,sobre todo en pacientes hiperuricémicos. Es preferible no indicar terapéuticasimultánea con fármacos bacteriostáticos (cloranfenicol, eritromicina, sulfamidas otetraciclinas), ya que pueden interferir en el efecto de las penicilinas en los casosclínicos donde se necesite un efecto bactericida rápido. El uso simultáneo conanticonceptivos orales que contengan estrógenos puede disminuir su eficacia. Elprobenecid disminuye la secreción tubular renal de las penicilinas con prolongación

de la vida media de eliminación y aumento del riesgo de toxicidad.

Contraindicaciones.

Deberá usarse con precaución en pacientes con antecedentes de alergia general(asma, eccema, urticaria, fiebre del heno), enfermedad gastrointestinal (colitisulcerosa, enteritis regional o colitis asociada con antibióticos). Mononucleosisinfecciosa. Disfunción renal.



CEFTRIAXONA

Sinónimos.

Cefatriaxona.

Acción terapéutica.Cefalosporina de tercera generación.

Propiedades.

Su acción bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínasque ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas. Lascefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano, poracilación de las transpeptidasas unidas a la membrana. Además, inhiben la división yel crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongación de lasbacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rápida son las más

sensibles a las acción de las cefalosporinas. Su absorción es completa por vía IM e IVy se elimina por vía renal. Su unión a las proteínas es muy alta, se metaboliza en elhígado y no se elimina por diálisis.

Indicaciones.

Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella,Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones óseasproducidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Proteus o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infecciones del tractogenitourinario producidas por especies de Clostridium, Escherichia coli,Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorrea, neumonía,septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos.

Dosificación.

En pacientes con disfunción hepática y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosispara adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas.Infecciones gonocócicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis única. Profilaxisperioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la cirugía. Dosis pediátricas: IM oIV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. Laterapéutica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella.

Reacciones adversas.Son de incidencia rara calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea acuosa ygrave, fiebre, aumento de la sed, náuseas, vómitos, pérdida de peso no habitual, rashcutáneo, prurito, edema (por hipersensibilidad).




En los pacientes diabéticos pueden producirse reacciones falso positivas para losanálisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placentano se han demostrado efectos adversos en el feto. También se excreta en la lechematerna, normalmente en bajas concentraciones.

Interacciones.El probenecid disminuye la secreción tubular renal, lo que da como resultado unaumento y prolongación de las concentraciones séricas de ceftriaxona.

Contraindicaciones.

Se evaluará la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes deenfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfunción renal.



CIPROFLOXACINA


Antimicrobiano. Quinolona de segunda generación.

Propiedades.Agente antibacteriano de efecto rápido que no presenta resistencia cruzada con laspenicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas y aminoglucósidos. Actúa por inhibición de laDNA-girasa bacteriana, interfiriendo en la replicación del DNA. En forma oral, combinauna biodisponibilidad elevada con gran penetración tisular que permite su empleocomo monoterapia o en combinación con otros antibióticos. Actúa sobre gérmenesgrampositivos: Staphylococcus aureus, pyogenes y pneumoniae, Streptococcus faecalis, Mycobacterium tuberculosis. Microorganismos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiellas, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Proteus mirabilis, Pseudomonas,Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Aeromonas, Vibrium Brucella

melitensis. Indicaciones.

Infecciones de las vías respiratorias. Bronconeumonía y neumonía lobar. Bronquitisaguda, bronquiectasias, empiema. Infecciones del tracto genitourinario: uretritiscomplicadas, pielonefritis, prostatitis, gonorrea. Infecciones osteoarticulares:osteomielitis, artritis séptica. Infecciones gastrointestinales: diarrea infecciosa, fiebreentérica. Infecciones sistémicas graves: septicemias, bacteriemias, infecciones devías biliares, pélvicas y otorrinolaringológicas.

Dosificación.

La dosis se determinará por la gravedad de la infección, la sensibilidad de losorganismos causales, edad, peso y función renal del paciente. Dosis media por víaoral/adultos: infecciones del tracto urinario: 250 a 500mg cada 12h; cistitis aguda nocomplicada: 250mg cada 12h; durante 3 días. Infecciones de vías respiratorias,infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos blandos: 250 a 500mg cada 12hpudiendo elevarse a 750mg c/12h en casos de mayor gravedad. Infecciones porpseudomonas en tracto respiratorio inferior: la dosis normal es de 750mg, dos vecesal día. Gonorrea: dosis única de 250mg. En la mayoría de las otras infecciones 500 a750mg dos veces al día. El período de tratamiento habitual para infecciones agudases de 5 a 10 días y debe continuarse 3 días después de la desaparición de los signos

y síntomas.En pacientes con función renal alterada: en general no es necesarioajustar la dosis, salvo en insuficiencia renal grave. En estos casos se puede reducir ladosis diaria total a la mitad. No se recomienda su empleo en niños y adolescentes encrecimiento. En caso de ser necesaria su indicación, la dosis a emplear puede ser 7,5a 15mg/kg/día por vía oral, administrados cada 12 horas.




En ocasiones puede producir náuseas, diarreas, vómitos, dispepsia. Alteraciones delSNC: vértigo, cefaleas, cansancio, insomnio, temblor; en muy raras ocasionessudoración, convulsiones, estados de ansiedad. Reacciones de hipersensibilidad,erupciones cutáneas, prurito, fiebre medicamentosa. Reacciones anafilactoides:

edemas facial, vascular y laríngeo. En estos casos se suspenderá en forma inmediatael tratamiento. Pueden aparecer aumentos transitorios en las enzimas hepáticas,sobre todo en pacientes con lesión hepática previa. Trastornos de la fórmulasanguínea: muy raramente eosinofilia, trombocitosis, leucocitosis, anemia. Doloresmusculares, tenosinovitis, fotosensibilidad.


Debido a los efectos secundarios que puede producir sobre el SNC sólo deberáutilizarse cuando los beneficios terapéuticos superen los riesgos descriptos; sobretodo en pacientes con antecedentes de crisis epilépticas u otros trastornos del SNC(bajo umbral convulsivo, alteración orgánica cerebral o ACV). No es recomendable su

uso en el embarazo ni en el período de lactancia. En raras ocasiones se haobservado cristaluria relacionada con el empleo de ciprofloxacina, por eso lospacientes deberán estar bien hidratados y evitar una alcalinidad excesiva de la orina.

Interacciones.

Se elevan los niveles séricos de teofilina cuando se administra con quinolonas. Juntocon ciclosporina, aumenta los valores séricos de creatinina. A fin de no interferir en laabsorción de antiácidos (con hidróxido de magnesio o de aluminio), sólo deberáadministrarse 1 o 2hs después de la ingestión de aquéllos.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a la droga y otras quinolonas. Embarazo. Lactancia.Niños.



CLINDAMICINA


Antibiótico.

Propiedades.Antibiótico sistémico. Su mecanismo de acción se ejerce mediante la inhibición de lasíntesis proteica en bacterias sensibles; se une a las subunidades 50S de losribosomas bacterianos y evita la formación de las uniones peptídicas. Por lo generalse la considera bacteriostática, pero puede ser bactericida cuando se usa enconcentraciones elevadas o frente a organismos altamente sensibles. Se absorbe conrapidez en el tracto gastrointestinal y no se inactiva en el jugo gástrico. Los alimentosno afectan su absorción. Se distribuye ampliamente y con rapidez en la mayoría delos líquidos y tejidos, excepto en el líquido cefalorraquídeo; alcanza concentracioneselevadas en hueso, bilis y orina. Atraviesa con facilidad la placenta. Su unión a las

proteínas es muy elevada. Se metaboliza en el hígado y algunos metabolitos puedentener actividad antibacteriana. En los niños aumenta la velocidad del metabolismo. Seelimina por vía renal, biliar e intestinal. Se excreta en la leche materna.

Indicaciones.

Tratamiento de infecciones óseas por estafilococos; infecciones genitourinarias,gastrointestinales y neumonías por anaerobios; septicemias por anaerobios,estafilococos y estreptococos; infecciones de piel y tejidos blandos por gérmenessusceptibles.

Dosificación.

Tomas de 600mg a 900mg cada 6 a 8 horas.


Náuseas, vómitos, colitis seudomembranosa, hipersensibilidad, bloqueoneuromuscular, aumento reversible de las transaminasas hepáticas, trombocitopeniay granulocitopenia.


Debe administrarse con cuidado en pacientes con enfermedad gastrointestinal,especialmente colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada con antibióticos

(puede producir colitis seudomembranosa), y en presencia de disfunción hepática ydisfunción renal severa. Se debe utilizar con precaución en lactantes menores de unmes y en pacientes atópicos con asma y alergia. Puede existir sensibilidad asociadacon otras lincomicinas.



Interacciones.

Se debe controlar con cuidado al paciente cuando se usa simultáneamenteclindamicina con anestésicos hidrocarbonados por inhalación o bloqueantesneuromusculares, ya que se puede potenciar el bloqueo neuromuscular, ocasionardebilidad del musculoesquelético y depresión o parálisis respiratoria. La

administración junto con antidiarreicos adsorbentes puede disminuir de formasignificativa la absorción de clindamicina por vía oral. El cloranfenicol y la eritromicinapueden desplazar a la clindamicina de su unión a las subunidades 50S de losribosomas bacterianos o impedir esa unión y antagonizar de esta manera sus efectos.In vitro es físicamente incompatible con la ampicilina, la fenitoína, los barbitúricos, laaminofilina y el gluconato de calcio y magnesio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a las lincosaminas.



DEXAMETASONA

Sinónimos. Hexadecadrol.


Antiinflamatorio esteroide, inmunosupresor.Propiedades.

Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con los receptorescitoplasmáticos específicos. Estos complejos penetran en el núcleo de la célula, seunen al DNA y estimulan la transcripción del mRNA y la posterior síntesis de enzimas,que son las responsables de dos tipos de efectos de los corticosteroides sistémicos.Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del mRNA en algunascélulas (p. ej., linfocitos). Como antiinflamatorio esteroide inhibe la acumulación decélulas inflamatorias, incluyendo macrófagos y leucocitos, en las zonas deinflamación. Inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas y la síntesis oliberación de algunos mediadores químicos de la inflamación. Como inmunosupresorreduce la concentración de linfocitos dependientes del timo, monocitos y eosinófilos.Disminuye la unión de las inmunoglobulinas a los receptores celulares de superficie einhibe la síntesis o liberación de interleucinas, y reduce la importancia de la respuestainmune primaria. Estimula el catabolismo proteico e induce el metabolismo de losaminoácidos.Aumenta la disponibilidad de glucosa. Se absorbe rápidamente por víaoral y por completo por vía IM. Se metaboliza en el hígado pero en forma más lentaque otros corticoides. Se elimina principalmente mediante metabolismo, por excreciónrenal de los metabolitos inactivos.

Indicaciones.Está indicada en el tratamiento de varias patologías debido a sus efectosantiinflamatorios e inmunosupresores, proporciona un alivio sintomático pero no tieneefecto sobre el desarrollo de la enfermedad subyacente. Terapéutica sustitutiva en eltratamiento de insuficiencia suprarrenal. Diagnóstico del síndrome de Cushing.Isquemia cerebral. Prevención del síndrome de membrana hialina (aceleración de lamaduración pulmonar fetal). Tratamiento del síndrome de distrés respiratorio enadultos por insuficiencia pulmonar postraumática. Tratamiento del shock porinsuficiencia adrenocortical y como coadyuvante en el tratamiento del shock asociadocon reacciones anafilácticas. Es de elección cuando se requiere un corticoide de

acción prolongada.Dosificación.

Adultos: vía oral: 500mg (0,5mg) a 9mg/día en una sola dosis o fraccionada en variastomas. Dosis pediátricas: 0,0233mg/kg o 0,67mg/m 2 al día fraccionada en 3 tomas.En niños y adolescentes el tratamiento crónico con dexametasona, tanto en dosisfisiológicas como farmacológicas puede producir inhibición del crecimiento. Prueba dediagnóstico del síndrome de Cushing: oral: 1mg en una sola dosis por la noche o0,5mg cada 6 horas durante 48 horas. Parenteral: adultos: inyección intraarticular o



en tejidos blandos: 4mg a 16mg repetidos cada 1 a 3 semanas, intramuscular: 8mg a16mg con intervalos de 1 a 3 semanas. En niños no se ha establecido la dosificación.


El riesgo de que se produzcan reacciones adversas, tanto sistémicas como locales,aumenta con la duración del tratamiento o con la frecuencia de la administración. Las

perturbaciones psíquicas también pueden estar relacionadas con la dosis. Con lainyección local pueden aparecer lesiones en tejidos articulares o reacciones alérgicaslocales. Son de incidencia menos frecuente: visión borrosa, polidipsia, disminución delcrecimiento en niños y adolescentes, escozor, dolor y hormigueo en la zona de lainyección, perturbaciones psíquicas (obnubilación, paranoia, psicosis, ilusiones,delirio), rash cutáneo. Durante el uso en el largo plazo pueden darse: ardorabdominal, melena, síndrome de Cushing, hipertensión, calambres, mialgias,náuseas, vómitos, debilidad muscular, miopatía por esteroides, hematomas nohabituales.


Tener en cuenta que aumenta el riesgo de infección durante el tratamiento; enpacientes geriátricos y pediátricos aumenta el riesgo de reacciones adversas. Lasinyecciones intraarticulares se repetirán con una frecuencia no superior a tressemanas. Luego de cada una se deberá guardar reposo. No se han descriptoproblemas en la lactancia con dosis fisiológicas o farmacológicas bajas, pero condosis mayores se excretan en la leche materna y pueden causar supresión delcrecimiento en el niño e inhibición de la producción de esteroides andrógenos.

Interacciones.

Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad cuando se emplea simultáneamente con dosis

elevadas de paracetamol o en tratamientos crónicos. Aumenta el riesgo de úlcera ohemorragia gastrointestinal con los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Laanfotericina B parenteral puede provocar hipopotasemia severa en asociación conglucocorticoides. El uso de antiácidos disminuye la absorción de la dexametasona.Debido a su actividad hiperglucemiante intrínseca puede ser necesario ajustar lasdosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. El uso junto con glucósidos digitálicosaumenta la posibilidad de arritmias. Aumenta el metabolismo de la mexiletina,disminuyendo su concentración plasmática. No se recomienda la administración devacunas de virus vivos, ya que puede potenciarse la replicación de los virus de lavacuna.

Contraindicaciones.Para inyección intraarticular: trastornos de la coagulación sanguínea, fracturaintraarticular, infección periarticular, articulación inestable. La relación riesgo-beneficiodebe evaluarse para todas las siguientes indicaciones: sida, insuficiencia cardíacacongestiva, disfunción renal o hepática severa, infecciones fúngicas sistémicas,infecciones virales o bacterianas no controladas, glaucoma de ángulo abierto, lupuseritematoso, tuberculosis activa.



DIGOXINA

Sinónimos. Beta metildigoxina. Digoxosida.

Acción terapéutica. Cardiotónico.

Propiedades.Las dos acciones principales producidas en dosis terapéuticas por la digoxina son:aumento de la fuerza y velocidad de la contracción miocárdica (efecto inotrópicopositivo) que resulta de la inhibición del movimiento de los iones Na+ y K+ a través delas membranas celulares miocárdicas por la formación de complejos con la adenosinatrifosfatasa. Como resultado, se intensifica la entrada de calcio y aumenta laliberación de iones de calcio libre en las células miocárdicas que de maneraconsecuente potencian la actividad de las fibras musculares contráctiles del corazón.Descenso en la velocidad de conducción y un aumento en el período refractario denodo auriculoventricular debido a un efecto indirecto producido por un aumento del

tono parasimpático y disminución del tono simpático. No se metaboliza en el hígado;la excreción y la vida media dependen de la función renal. La vida media es de 32 a48 horas, obteniéndose el efecto terapéutico máximo a las 2 o 4h luego de laaplicación IV y dentro de las 6 horas cuando la administración es oral;pero a los 30minutos y 2 horas, respectivamente, se evidencia el alivio de la sintomatología. Seabsorbe de 70 a 80% y en forma rápida, siendo su unión a las proteínas baja (20 a25%).

Indicaciones.

Insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia cardíaca en pacientes seniles con signos

o no de insuficiencia renal, o asociada con taquicardia. Aleteo auricular.Dosificación.

La dosis, como con todos los glucósidos cardiotónicos, se adaptará a las necesidadesde cada paciente, por lo que las que se detallan a continuación sólo son orientadoras.Adultos: dosis de carga: 0,75mg a 1,5mg/día como dosis única (digitalización oralrápida). Dosis de mantenimiento: dosis media diaria: 0,25mg durante 5 días porsemana. Niños: dosis de carga (sólo un día): 0,025mg/kg cada 8h hasta obtener lacompensación. Dosis de mantenimiento: 0,01 a 0,02mg/kg/día en dosis única ofraccionada. La dosificación más baja de las indicadas se debe aplicar a los reciénnacidos y siempre por vía parenteral.


Son muy raras. Puede aparecer ginecomastia, reacciones cutáneas de tipo alérgico oeosinofilia. La mayor parte de las reacciones adversas atribuibles a los digitálicos sonpor sobredosificación. Estos síntomas incluyen: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,cefaleas, apatía, depresión, alteraciones visuales. Manifestaciones cardíacas comobradicardia y arritmias (contracciones ventriculares prematuras). Estas arritmias deorigen nodal o auricular suelen ser el primer síntoma de sobredosificación en niños.




Se debe utilizar con las máximas precauciones en casos de bloqueo completo deconducción, síndrome de Adam-Stokes, síndrome de Wolff-Parkinson-White oglomerulonefritis. Antes de prescribir un digitálico es menester asegurarse de que elpaciente no haya tomado un fármaco de este tipo durante las dos semanas

anteriores. De ser así, comenzar el tratamiento con dosis menores. Debe tenersepresente que los síntomas por sobredosificación son semejantes a ciertos parámetrosclínicos en que los digitálicos están indicados. La acción de la droga estácondicionada a los niveles de potasio; la hipocalcemia potencia la acción y por lotanto las manifestaciones de toxicidad de los digitálicos. En caso de infarto demiocardio reciente, insuficiencia respiratoria avanzada o hipercalcemia suele existirsensibilidad aumentada a los digitálicos.Los pacientes hipotiroideos son mássensibles que lo normal a esta droga, por lo que para la dosificación inicial se deberátener en cuenta el estado de la función tiroidea. La insuficiencia renal puede provocaracumulación del fármaco.

Interacciones.No debe emplearse junto con preparados de calcio por vía IV. El pancuronio, lasuccinilcolina, efedrina, adrenalina y otros agentes adrenérgicos, como los alcaloidesde rauwolfia que potencian la acción de los digitálicos. La administración conjuntadebe realizarse con precaución para evitar el riesgo de arritmias. La acción es aditivacon procainamida o betabloqueantes. Se deberá evitar la administración oralsimultánea de digitálicos con resinas de intercambio iónico o con antidiarreicos deltipo de los adsorbentes intestinales. La indicación conjunta con quinidina puedeproducir un incremento de los niveles plasmáticos de digoxina, por lo que se aconsejareducir (en caso de tratamiento combinado) en 50% la dosis de mantenimiento de

digoxina y, de ser posible, controlar los niveles plasmáticos.Los diuréticos tiazídicos,los corticosteroides y la anfotericina B pueden contribuir a la toxicidad digitálica. Eluso concomitante de la espironolactona no sólo influye sobre la concentración séricade la digoxina sino que puede interferir en el método analítico de valoración, por loque en estos casos se deberá interpretar con precaución el resultado de ladeterminación de la digoxina. Puede contrarrestar el efecto anticoagulante de laheparina, siendo necesario el ajuste de la dosificación de ésta cuando se administraen forma simultánea.

Contraindicaciones.

Taquicardia o fibrilación ventricular. Hipersensibilidad a la droga, que no excluye elensayo con otros glucósidos digitálicos, siempre que la sensibilidad no sea cruzada.Bloqueo A-V completo y de 2 grado, parasinusal, bradicardia sinusal excesiva.



DIMENHIDRINATO

Sinónimos. Cloronautina.


Antihistamínico, bloqueante H 1, antiemético, antivertiginoso.Propiedades.

Es un derivado de la etanolamina. El mecanismo de acción por el cual ejerce susefectos antiemético, anticinetósico y antivertiginoso no se conoce con exactitud, peropodría estar relacionado con sus acciones antimuscarínicas centrales. Disminuye laestimulación vestibular y deprime la función laberíntica. En el efecto antieméticotambién pude estar implicada una acción sobre la zona quimiorreceptora disparadoramedular. Se absorbe bien por vía oral, su unión a proteínas es de 98% a 99%. Tieneun metabolismo hepático y una pequeña proporción se excreta, inalterada, por riñón.Tiene una vida media de 1 a 4 horas y su acción dura de 3 a 6 horas. Presenta unagran actividad antimuscarínica.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de la cinetosis, profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos;tratamiento del vértigo.

Dosificación.

La dosis usual para adultos es de 50mg a 100mg cada 4 horas, hasta un máximo de400mg por día; la dosis pediátrica es de 5mg/kg divididos en 4 tomas, sin sobrepasarlos 300mg diarios.

Reacciones adversas.Somnolencia, depresión del sistema nervioso central, espesamiento de lassecreciones bronquiales, sequedad de boca, nariz y garganta. En pacientes de edadavanzada es frecuente la aparición de confusión y dificultad o dolor durante lamicción. En niños y ancianos puede dar una reacción paradójica caracterizada porexcitación, nerviosismo, inquietud e irritabilidad.


Su uso debe ser cuidadoso cuando se administra a pacientes con asma aguda, porsus efectos antimuscarínicos (espesamiento de secreciones), y a pacientes con

obstrucción del cuello vesical o hipertrofia prostática, ya que puede precipitar oagravar la retención urinaria. Su acción antiemética puede dificultar el diagnóstico deenfermedades, como apendicitis, o enmascarar los signos de toxicidad porsobredosificación de otros fármacos. En glaucoma de ángulo abierto puede producirun aumento de la presión intraocular. No se recomienda su uso en mujeres durante lalactancia por el riesgo de producir excitación o irritabilidad en el niño. Es aconsejableno administrarlo juntamente con alcohol u otros depresores del SNC y tener especialprecaución si aparece somnolencia. Cuando se utiliza en la profilaxis de la cinetosis



debe administrarse, por lo menos, 30 minutos antes de exponerse a la acción quepueda desencadenarla.

Interacciones.

El uso simultáneo con depresores del SNC puede potenciar los efectos depresores deambos medicamentos; la administración con inhibidores de la monoaminooxidasa

(IMAO) puede prolongar e intensificar los efectos antimuscarínicos y depresores delSNC del dimenhidrinato.

Contraindicaciones.

No debe administrarse a pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, ya que elaumento de la presión intraocular puede precipitar un ataque de glaucoma agudo.



DIPIRONA

Sinónimos.

Terapirol. Analgina. Metilmelubrina. Metamizol. Novaminsulfonato sódico.Noramidopiridina. Metanosulfonato sódico. Metampirona.


Analgésico. Antipirético. Espasmolítico.

Propiedades.

Derivado pirazolónico; es el sulfonato de sodio de la amidopirina. Su vida media en elorganismo es de 7 horas y se excreta por vía urinaria como 4-metilaminoantipirina, 4-aminoantipirina y 4-acetilaminoantipirina. Actúa también como inhibidor selectivo delas prostaglandinas F 2 a.

Indicaciones.

Algias por afecciones reumáticas, cefaleas u odontalgias. Dolores ulteriores aintervenciones quirúrgicas, espasmos del aparato gastrointestinal, conductos biliares,riñones y vías urinarias. Estados febriles.

Dosificación.

Por vía oral, 300mg a 600mg/día; la dosis máxima diaria es de 4g. Ampollas: 0,5g a1g por vía SC, IM o IV.


Al ser un derivado pirazolónico, las reacciones más comunes son las de

hipersensibilidad, que pueden llegar a producir trastornos hemáticos por mecanismosinmunes, tales como la agranulocitosis. Pueden aparecer bruscamente, con fiebre,angina y ulceraciones bucales; en estos casos debe suspenderse de inmediato elmedicamento y realizarse un control hematológico. La agranulocitosis, la leucopenia yla trombocitopenia son poco frecuentes, tienen suficiente gravedad como para sertenidas en cuenta. Otra reacción esencial de hipersensibilidad es el shock,manifestándose con prurito, sudor frío, obnubilación, náuseas, decoloración de la piely disnea. Además, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad cutánea, en lasmucosas oculares y en la región nasofaríngea.


Con la administración de esta droga los pacientes que padecen asma bronquial oinfecciones crónicas de las vías respiratorias y los afectados por reacciones dehipersensibilidad, están expuestos a posibles reacciones anafilactoideas a dipirona.Durante el primer trimestre del embarazo y en sus últimas semanas, así como enlactantes, niños pequeños y en pacientes con trastornos hematopoyéticos sólo sedeberá administrar con la prescripción del médico. Puede producir agranulocitosis aveces fatal; por ello se deben efectuar controles hematológicos periódicos. En supresentación inyectable es imprescindible tener especial cuidado en pacientes cuya



tensión arterial fuere inferior a 100mmHg, los que se encuentren en situación deinestabilidad circulatoria o que sufran alteraciones previas del sistemahematopoyético (por ejemplo, tratamiento con citostáticos).

Interacciones.

Puede reducir la acción de la ciclosporina, y se potencian los efectos con la ingestión

simultánea de alcohol.Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a las pirazolonas y en presencia de determinadasenfermedades metabólicas (porfiria hepática, déficit congénito de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa).



FENITOÍNA

Sinónimos. Fenitoína. Calcio difenilhidantoinato. Difenilhidantoína

Acción terapéutica. Anticonvulsivo. Antiepiléptico. Antiarrítmico.

Propiedades. La difenilhidantoína (fenitoína) ejerce un efecto estabilizador sobre lasmembranas excitables de diversas células, incluso neuronas y miocitos cardíacos. Puedereducir los flujos de reposo del Na+ así como las corrientes de éste que fluyen durante lospotenciales de acción o la despolarización inducida químicamente. La capacidad de lafenitoína para reducir la duración de las posdescargas y limitar la propagación de la crisises más pronunciada que su efecto sobre el umbral de estimulación; o sea que puedeprevenir la diseminación del foco más que abolir su descarga convulsiva. Lascaracterísticas farmacocinéticas de la fenitoína están afectadas por su limitadasolubilidad en agua y por la eliminación dependiente de la dosis. La absorción luego de laadministración oral es lenta, variable y en ocasiones incompleta. Se han detectadodiferencias significativas en la biodisponibilidad de los distintos preparados farmacéuticos

orales. Las concentraciones plasmáticas máximas, luego de una dosis, pueden ocurrirentre las 3 y 12 horas.La absorción lenta durante la medicación crónica reduce lasfluctuaciones entre dosis. La fenitoína se une a las proteínas, en especial la albúmina, en90%. La concentración en LCR es similar a la plasmática; 95% de la fenitoína semetaboliza en el retículo endoplasmático liso hepático, y el metabolito más abundante esinactivo. Cuando las concentraciones plasmáticas son inferiores a 10mg/ml la eliminaciónsigue un ritmo exponencial (primer orden) y la vida media varía entre 6 y 24 horas. Si lasconcentraciones son más elevadas, la eliminación depende de la dosis y la vida mediaplasmática se alarga (60 horas), debido tal vez a que la reacción de hidroxilación seaproxima a la saturación. En un mínimo porcentual de individuos se ha detectado unalimitación genéticamente determinada de la capacidad de metabolización de la fenitoína.

Indicaciones.

Tratamiento de base de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal epiléptico), parciales,simples y complejas (lóbulo temporal). Estado de mal epiléptico resistente a diazepam.Prevención y tratamiento de las convulsiones que ocurren durante o después de laneurocirugía o traumatismos craneanos severos. Tratamiento de segunda línea, luego dela carbamazepina, en la neuralgia del trigémino. Arritmias cardíacas, específicamente lascausadas por digital.

Dosificación.

Las dosis deben ser individualizadas ya que puede haber una gran variabilidad en losniveles séricos con dosis equivalentes. El tratamiento debe comenzar con dosispequeñas y con aumentos graduales, hasta que se adquiere el control de lasconvulsiones o aparece algún efecto tóxico. En varios casos es necesario determinar losniveles plasmáticos para una dosificación exacta; los niveles séricos clínicamenteefectivos por lo general son 10mg a 20mg/ml, aunque en algunos casos se controlan losniveles séricos menores. Se requiere de 7 a 10 días para alcanzar el estado de meseta oequilibrio en las concentraciones sanguíneas. Adultos: 3mg a 4mg/kg/día. Dosis demantenimiento: 200mg a 500mg/día en una o varias tomas. Niños: dosis inicial:



5mg/kg/día con un máximo de 300mg/día. Dosis de mantenimiento: 4mg a 8mg/kg/día.Neonatos: dosis según niveles séricos.


Sistema nervioso central: la mayoría de las manifestaciones colaterales de la terapéuticacon fenitoína se han observado en este sistema y están relacionadas con las

concentraciones sanguíneas. Nistagmo (@ 20mg/ml), ataxia (30mg/ml) y confusiónmental (49mg/ml). Mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, temblor y cefaleas.Discinesias (corea, distonía, temblor). Disfunción cerebral irreversible.Neuropatíaperiférica. Tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, constipación. Piel y mucosas: rashmorbiliformes o escarlatiniformes, a menudo con fiebre. Más raramente: dermatitisampollar, exfoliativa y purpúrica; lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson,necrólisis epidérmica tóxica. Tejido conectivo: engrosamiento labial, hiperplasia gingival(20% del total de pacientes tratados con hidantoínas) hirsutismo y enfermedad dePeyronie. Hematológicos: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis,pancitopenia y aplasia medular. Desarrollo de linfadenopatía (local y general), que incluyehiperplasia nodular benigna, linfoma, seudolinfoma y enfermedad de Hodgkin. Otros:

lupus eritematoso sistémico, poliartritis, hepatitis tóxica, poliarteritis nodosa, poliartropatíay anormalidades de las inmunoglobulinas.


En pacientes epilépticos la suspensión brusca de la fenitoína puede precipitar un estadode mal epiléptico; cuando la droga deba reducirse, suspenderse o reemplazarse por otroantiepiléptico la disminución debe ser hecha en forma gradual. En pacientes coninsuficiencia hepática debe reducirse la dosis para evitar la acumulación y toxicidad. Encaso de uremia se reduce la unión a proteínas plasmáticas de la fenitoína, por lo quedebe reducirse la dosis de ésta. Debe cuidarse la administración de fenitoína en mujeresen edad fértil, por el riesgo de embarazo con posibles malformaciones. Lactancia:pequeñas cantidades de fenitoína se excretan en la leche materna.

Interacciones. Drogas que aumentan los niveles séricos de hidantoína: cloramfenicol,sulfonamidas, dicumarol, disulfiram, isoniazida, cimetidina y fenilbutazona. Drogas quedisminuyen los niveles séricos de hidantoína: carbamazepina y alcohol en forma crónica.Drogas que pueden aumentar o disminuir los niveles séricos de hidantoína: fenobarbital,ácido valproico, ciertos antiácidos. Drogas cuyo efecto es disminuido por la hidantoína:corticosteroides, dicumarol, anticonceptivos orales, quinidina y vitamina D. Drogas cuyoefecto puede ser aumentado o disminuido por la hidantoína: warfarina. La determinaciónsanguínea de la fenitoína es particularmente útil cuando se sospecha una interacciónmedicamentosa. En cuanto a situaciones con las pruebas de laboratorio la fenitoína

puede causar un aumento de los niveles séricos de glucosa, fosfatasa alcalina,gammaglutamiltranspeptidasa y disminuir los niveles séricos de calcio y ácido fólico.

Contraindicaciones.

Embarazo: se ha descripto un aumento de la incidencia de malformaciones congénitascon varios anticonvulsivos y en particular con la hidantoína. Entre ellas se incluyen: labioleporino, hendidura palatina, malformaciones cardíacas y el síndrome fetal por hidantoína(microcefalia, déficit de crecimiento prenatal y deficiencia mental). Hipersensibilidad a lahidantoína.



FENTANILO


Analgésico.

Propiedades.Es un analgésico narcótico del grupo de hipnoanalgésicos opiáceos; este efecto seconsidera 80 veces más potente que la morfina. Mecanismo de acción: agonista dereceptores opioides del subtipo m. Se puede usar por vía intratecal, epidural ytransdérmica.

Indicaciones.

Analgesia en anestesias de corta duración. Neuroleptanalgesia (asociado con unneuroléptico).

Dosificación.

Adultos: fase inicial: 50 a 200mg. Mantenimiento: 50mg. Niños: fase inicial: 3 a5mg/kg. Mantenimiento: 1mg/kg. En procedimientos quirúrgicos la analgesiacomienza a los 10 a 20 minutos. En ancianos se deben reducir las dosis.


Hipotensión transitoria. Depresión respiratoria. Bradicardia. Rigidez muscular.Tolerancia. Dependencia. Náuseas, vómitos. La sobredosis puede ser tratada conantagonistas de los opiáceos, por ejemplo, naloxona.


Miastenia gravis. En pacientes ancianos, hipotiroidismo y enfermedad hepáticacrónica debe reducirse la dosis. La administración durante el parto puede provocardepresión respiratoria en el feto. Al igual que con los opiáceos potentes, la analgesiaprofunda se asocia con depresión respiratoria marcada, que puede persistir en losprimeros períodos posquirúrgicos. Debe cuidarse la administración de grandes dosis ode infusiones de fentanilo para asegurar que el paciente obtenga al salir de la sala deoperaciones una adecuada respiración espontánea. La hiperventilación durante laanestesia puede alterar la respuesta del paciente al CO 2, lo que afecta la respiraciónluego de la operación. El uso de premedicación con opiáceos puede aumentar oprolongar la depresión respiratoria del fentanilo. Cuando el alta ocurre

tempranamente, los pacientes no deben manejar en el tránsito ni operar máquinas.Interacciones.

Los inhibidores de la MAO pueden potenciar los efectos del fentanilo.

Contraindicaciones.

Depresión respiratoria. Enfermedad pulmonar obstructiva. Embarazo.





FUROSEMIDA

Sinónimos.

Frusemida. Fursemida.

Acción terapéutica.Diurético de asa, antihipertensivo, antihipercalcémico.

Propiedades.

Como diurético actúa principalmente en la rama ascendente del asa de Henle,inhibiendo la reabsorción de electrólitos. Disminuye la reabsorción de cloruro de sodioy aumenta la excreción de potasio en el túbulo distal. Ejerce un efecto directo en eltransporte de electrólitos en el túbulo proximal. Se absorbe de 60% a 70% de unadosis oral de furosemida. Los alimentos pueden disminuir la velocidad de absorciónsin alterar la biodisponibilidad ni el efecto diurético. La absorción disminuye a 43% o

46% en enfermedad renal terminal. Su unión a las proteínas es muy elevada (94% a96%). Se metaboliza en el hígado y su vida media en un paciente normal es de 30minutos a 1 hora y en uno anúrico de 75 a 155 minutos; en el neonato está alargada.Se elimina por vía renal 88% y por vía biliar 12%. Se excreta en la leche materna.

Indicaciones.

Edema asociado con insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática yenfermedad renal. Coadyuvante en el tratamiento del edema agudo de pulmón.Hipertensión ligera a moderada, generalmente asociada con antihipertensivos.

Dosificación.

Como diurético, 20mg a 80mg en una sola toma o aumentar la dosificación 20mg a40mg con intervalos de 6 a 8 horas, hasta obtener la respuesta deseada. Comoantihipertensivo, 40mg dos veces al día. Dosis máxima: hasta 600mg al día. Niños:2mg/kg en una sola toma o aumentar la dosificación 1mg a 2mg/kg cada 6 u 8 horas,hasta obtener la respuesta deseada; no se recomiendan dosis mayores de 6mg/kg.Ampollas: adultos: como diurético, 20mg a 40mg como dosis única o aumentar ladosificación 20mg cada 2 horas hasta obtener la respuesta deseada; en el edemaagudo de pulmón: 40mg por vía IV, y administrar otra dosis de 80mg en una hora sino hubo respuesta satisfactoria; como antihipertensivo, 40mg a 80mg por vía IV.Niños: como diurético, 1mg/kg por vía IM o IV en una sola dosis.

Reacciones adversas.Si existe hipercalciuria, con la administración de furosemida puede producirsenefrocalcinosis o nefrolitiasis. Puede aparecer mareo o sensación de mareo comoresultado de hipotensión ortostática. Con menor frecuencia puede aparecerbradicardia, visión borrosa, diarrea, cefaleas, aumento de sensibilidad de la piel a laluz solar, anorexia y, rara vez, rash cutáneo, fiebre, dolor de garganta, artralgias,alteración de la audición.




Puede haber riesgo de hipopotasemia y ser necesario el suplemento de potasio en ladieta. Informar si aparecen náuseas, vómitos y diarrea para evitar la deshidratación.Tratar de no ingerir alcohol. En los diabéticos pueden aumentar los nivelessanguíneos de azúcar. Evitar la exposición al sol en demasía o el uso de lámparas

solares. Se deberá tener precaución en pacientes tratados con digitálicos y aquelloscon cirrosis hepática y ascitis, nefropatías con pérdida de potasio o insuficienciacardíaca congestiva, por el mayor riesgo de hipopotasemia. En neonatos es precisotener precaución debido a la prolongada vida media de la furosemida. Los ancianosson más sensibles a los efectos hipotensores y electrolíticos.

Interacciones.

Los corticoides y ACTH disminuyen los efectos natriuréticos y diuréticos y aumentanel desequilibrio electrolítico. Se potencian los efectos diuréticos/hipotensores delalcohol y de los hipotensores. La furosemida aumenta la concentración de ácido úricoen sangre lo que hace necesario el ajuste en la dosificación de la medicación

antigotosa. El uso simultáneo con clofibrato puede aumentar el efecto de ambosfármacos lo que produce dolor muscular, rigidez y aumento de la diuresis. Aumentanlas concentraciones de glucosa en sangre, lo que obliga a ajustar las dosis de insulinao de hipoglucemiantes orales. Con AINE y probenecid puede antagonizar lanatriuresis y aumentar la actividad de la renina plasmática producida por los diuréticosde asa. Los estrógenos pueden disminuir los efectos antihipertensivos de losdiuréticos de asa, y el uso simultáneo con bicarbonato de sodio puede aumentar laposibilidad de aparición de alcalosis hipoclorémica.

Contraindicaciones.

Se evaluará la relación riesgo-beneficio en cuadros de anuria, disfunción renal severa,diabetes mellitus, gota, disfunción hepática e infarto agudo de miocardio; también enembarazo y lactancia.



GENTAMICINA


Antibiótico sistémico, tópico y oftálmico.

Propiedades.Pertenece al grupo de los aminoglucósidos. Estos son transportados en forma activaa través de la pared bacteriana, se unen irreversiblemente a una o más proteínasreceptoras específicas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfierencon el complejo de iniciación entre el RNA mensajero y la subunidad 30S. El RNApuede leerse en forma errónea, lo que da lugar a la síntesis de proteínas nofuncionales, los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar proteínas.Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. La gentamicina se absorbetotalmente después de su administración por vía intramuscular, en cambio, por víaoral su absorción es escasa. Por vía local tópica se pueden absorber cantidades

significativas en la superficie corporal. Se distribuye principalmente en el líquidoextracelular con acumulación en las células de la corteza renal. Atraviesa la placenta.Las concentraciones en orina son altas, pueden superar los 100mg/ml. No semetaboliza.

Indicaciones.

a) Por vía sistémica para el tratamiento de infecciones óseas, infecciones enquemaduras, meningitis, otitis media aguda, otitis media crónica supurada, neumonía,septicemia, sinusitis, infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones urinariasproducidas por Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,

Serratia, Citrobacter y Staphylococcus (coagulasa positivos y negativos), tratamientode la endocarditis bacteriana (administrada simultáneamente con una penicilina). b)Por vía oftálmica: tratamiento de blefaritis, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis,dacriocistitis, queratitis y queratoconjuntivitis producidas por organismos sensibles. c)Por vía tópica: tratamiento de foliculitis, forunculosis, paroniquia u otras infeccionesbacterianas cutáneas menores producidas por Staphylococcus, Streptococcus,Proteus vulgaris, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter aerogenes.

Dosificación.

Administración parenteral: dosis usual para adultos: (intramuscular o por infusión

intravenosa) 1mg a 1,7mg/kg cada 8 horas; dosis pediátricas usuales: nacidospretérmino y neonatos de hasta 1 semana: 2,5mg/kg cada 12 horas durante 7 a 10días; neonatos mayores y lactantes: 2,5mg/kg cada 8 horas; niños: de 2mg a2,5mg/kg cada 8 horas. En pacientes con insuficiencia renal la dosis debe sermodificada de acuerdo con los valores del clearance de creatinina. Pomada por víaoftálmica: aplicar una película de aproximadamente 1mm, con intervalos de 6 a 12horas. Solución oftálmica: 1 gota cada 4 a 8 horas. Por vía tópica: aplicar en la piel 3o 4 veces al día.




Vía parenteral: ototoxicidad (pérdida de audición, sensación de taponamiento en losoídos), ototoxicidad vestibular (inestabilidad, mareos); nefrotoxicidad (hematuria,aumento o disminución del volumen de orina); neurotoxicidad; náuseas y vómitos.Vías oftálmica y tópica: prurito, enrojecimiento, edema u otros signos de irritación.

Precauciones y advertencias.Atraviesa la placenta y puede ser nefrotóxica para el feto. Debe utilizarse conprecaución en prematuros y neonatos debido a su inmadurez renal. En pacientes condeshidratación o disfunción renal aumenta significativamente el riesgo de toxicidaddebido a las elevadas concentraciones séricas. La gentamicina puede producirbloqueo neuromuscular, se debe administrar con cuidado en pacientes con miasteniagravis o parkinsonismo. En general, es aconsejable hacer audiogramas,determinaciones de la función renal y vestibular durante el tratamiento con esteantibiótico.

Interacciones.El uso simultáneo con anfotericina B parenteral, bacitracina parenteral, cefalotina,ciclosporina, ácido etacrínico parenteral, furosemida parenteral, estreptomicina ovancomicina puede aumentar la capacidad para producir ototoxicidad onefrotoxicidad. La administración junto con anestésicos por inhalación o bloqueantesneuromusculares puede potenciar el bloqueo neuromuscular. Se debe evitar el usosimultáneo o secuencial con metoxiflurano o polimixinas parenterales, ya que puedeaumentar el riesgo de nefrotoxicidad y de bloqueo neuromuscular. No se debenadministrar al mismo tiempo dos o más aminoglucósidos o un aminoglucósido concapreomicina por la mayor posibilidad de producir ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Contraindicaciones.Insuficiencia renal.



HALOPERIDOL

Sinónimos. Aloperidol.


Antipsicótico.Propiedades.

Es un derivado de la butirofenona con efectos similares a los de las fenotiazinasderivadas de la piperazina. Produce un bloqueo selectivo sobre el SNC por bloqueocompetitivo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, en el sistemadopaminérgico mesolímbico, y un aumento del recambio de dopaminas de nivelcerebral para producir la acción antipsicótica. El decanoato, que es la forma de acciónprolongada, actúa como profármaco, liberando en forma lenta y estable haloperidoldel vehículo. El bloqueo de los receptores de dopamina produce reacciones motorasextrapiramidales, disminuye la liberación de la hormona de crecimiento y aumenta laliberación de prolactina por la hipófisis. También existe cierto bloqueo de losreceptores alfaadrenérgicos del sistema autónomo. Se absorbe por vía oral en 70%,su metabolismo, que es extenso, se realiza en el hígado, y se une a las proteínas en90% o más. Alrededor de 40% de una dosis oral única se excreta por la orina en 5días, del cual 1% es fármaco inalterado. El 15% de la dosis oral se excreta en lasheces por eliminación biliar.

Indicaciones.

Tratamiento de trastornos psicóticos agudos y crónicos que incluyen esquizofrenia,estados maníacos y psicosis inducida por fármacos (psicosis esteroidea). Pacientes

agresivos y agitados. En esquizofrenia crónica está indicado el decanoato dehaloperidol. Tratamiento de problemas severos de comportamiento. Síndrome deGilles de la Tourette.

Dosificación.

La forma farmacéutica oral puede ingerirse con alimentos o con leche para disminuirla irritación gastrointestinal. Dosis para adultos: 0,5mg a 5mg dos o tres veces por día,ajustando la dosificación en forma gradual según necesidades y tolerancia. Dosismáxima: 100mg/día. Dosis pediátricas: en niños menores de 3 años no se haestablecido la dosificación; niños de 3 a 12 años: trastornos psicóticos: 0,5mg/kg/día

en dos o tres tomas, con incrementos de 0,5mg a intervalos de 5 a 7 días, hasta unadosis diaria total de 0,15mg/kg/día. Tratamiento de comportamiento no psicótico ysíndrome de Gilles de la Tourette: 0,05mg/kg/día en 2 o 3 tomas. Dosis geriátricas:0,5 a 2mg dos o tres veces al día. Inyectable: adultos: 2mg a 5mg por vía IM; repetir ladosificación si fuere necesario a intervalos de una hora o de 4 a 8 horas si lossíntomas se controlan. Dosis máxima: 100mg/día. Decanoato: de 10 a 15 veces ladosis oral diaria previa de haloperidol hasta una dosis inicial máxima de 100mg aintervalos mensuales.En niños no se ha establecido la dosificación.




Los niños son muy sensibles a los efectos extrapiramidales. Los pacientes geriátricoso debilitados son más propensos al desarrollo de efectos adversos extrapiramidales yde hipotensión ortostática. Requieren atención médica: disartria, inestabilidad, rigidezde brazos o piernas, temblor y agitación de dedos y manos, disfagia, movimientos de

torsión del cuerpo. Son de incidencia más rara: movimientos de masticación,cansancio o debilidad no habituales, mareos, alucinaciones, rash cutáneo, aumentode la sudoración. Signos de sobredosis: dificultad para respirar, mareos, somnolenciasevera o estado comatoso, temblores musculares, espasmos, rigidez o movimientosincontrolados o severos.


Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas o de otros depresores del SNC durante eltratamiento. Tener precaución si se produce somnolencia durante la realización deejercicios. Puede aparecer sequedad de boca (efecto antimuscarínico) y posiblefotosensibilidad de la piel.No se recomienda su utilización en niños menores de 3

años. Los pacientes geriátricos son más propensos a la discinesia tardía yparkinsonismo. Los efectos leucopénicos y trombocitopénicos del haloperidol puedenproducir un aumento en la incidencia de infección microbiana, retraso en lacicatrización y encías sangrantes.

Interacciones.

Se potencia la acción del alcohol y puede producirse hipotensión severa. Disminuyelos efectos estimulantes de las anfetaminas y se reducen los efectos antipsicóticos delhaloperidol. Puede aumentar o disminuir la actividad anticoagulante de derivadoscumarínicos o de la indandiona. Intensifica los efectos antimuscarínicos de la atropina

y compuestos relacionados. Aumenta las concentraciones séricas de prolactina alindicarse en forma simultánea con bromocriptina. Potencian la acción de depresoresdel SNC. Disminuye los efectos hipotensores de la guanetidina y los efectosterapéuticos de la levodopa. Puede producir efectos mentales no deseados(desorientación) con el uso simultáneo con metildopa.

Contraindicaciones.

Depresión del SNC, severa o tóxica (inducida por fármacos). Enfermedad deParkinson. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en alcoholismo activo, alergias,epilepsia, disfunción hepática o renal, hipertiroidismo o tirotoxicosis, glaucoma yretención urinaria.



HEPARINA

Sinónimos. Heparínico ácido.

Acción terapéutica. Anticoagulante.

Propiedades.La heparina sódica se obtiene de mucosa intestinal porcina o de pulmón bovino, enconcentraciones de 1.000UI a 40.000UI/ml. La heparina cálcica se obtiene de mucosaintestinal porcina en concentraciones de 25.000UI/ml y produce una menor incidencia dehematomas locales. Las heparinas de bajo peso molecular (menor que 7.000 daltons),producen un efecto mínimo sobre las pruebas de coagulación in vitro y se prescriben enunidades de actividad antifactor Xa; difieren de las anteriores heparinas en sufarmacocinética y mecanismo de acción. La acción anticoagulante de la heparina se basafundamentalmente en su efecto inhibidor sobre la trombina y el factor X activado. Laantitrombina, sintetizada en hígado, inhibe los factores de la coagulación activados:trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa y calicreína. La antitrombina III inhibe la trombina sólo enpresencia de la heparina, ya que ésta al fijarse a la antitrombina le induce un cambioconformacional que hace más accesible el sitio reactivo a la trombina. Los preparados deheparina de bajo peso molecular, que no presentan la longitud suficientepara catalizar lainhibición de la trombina, producen el efecto anticoagulante principalmente por inhibicióndel factor Xa por la antitrombina. La heparina sólo puede administrarse por vía parenteral(infusión intravenosa continua, intermitente o subcutánea). Cuando se administra por víaintravenosa la acción comienza de inmediato; en cambio, existe una gran variación de labiodisponibilidad si se administra por vía subcutánea (la acción comienza entre 20 y 60minutos). La actividad anticoagulante desaparece de la sangre con una cinética de primerorden. La heparina no atraviesa la barrera placentaria. Las de bajo peso molecular

presentan una vida media biológica más prolongada. El tratamiento con heparina engeneral se controla con KPTT, llevándolo de 1,5 a 2 veces el valor medio. La terapéuticacon dosis bajas (5.000UI c/8 a 12h) no requiere control de laboratorio ya que no seprolonga el KPTT. La heparina de bajo peso molecular no causa menos sangrado que laestándar, pero tiene la ventaja de que debe ser administrada por vía subcutánea sólo unavez por día.

Indicaciones.

Prevención y tratamiento de la embolia pulmonar. Prevención y tratamiento de trombosisvenosa profunda. Fibrilación auricular con embolización. Coagulación intravasculardiseminada. Prevención de oclusión de dispositivos extracorpóreos: cánulas

extravasculares, máquinas de hemodiálisis y máquinas de bypass cardiopulmonar.Trombosis venosas posoperatorias y profilaxis del tromboembolismo posquirúrgico(régimen de bajas dosis de heparina). Pacientes en que están contraindicados losanticoagulantes orales (por ej. embarazadas).

Dosificación.

Las dosis de heparina deben ser ajustadas de acuerdo con las pruebas de coagulacióndel paciente. Cuando se administra por infusión IV continua, el tiempo de coagulación oel KPTT se debe determinar cada 4h, en el primer período del tratamiento. La terapéutica



puede iniciarse con la administración en bolo de 5.000UI, seguidas de 700 a 2.000UIcada hora. Luego de alcanzar la dosificación estable, es suficiente un control diario delKPTT (1,5 a 2 veces el valor normal). Pacientes en que están contraindicados losanticoagulantes orales, heparina, vía subcutánea profunda, 7.500UI a 15.000UI cada 12hhasta alcanzar un KPTT igual a 1,5 veces el valor control. Prevención deltromboembolismo: heparina SC 5.000UI cada 8 a 12h o heparinas de bajo peso

molecular 7.500UI cada 24h. En niños, las dosis de inicio en general son de2.500UI/10kg.


El principal efecto adverso es la hemorragia (1% a 33% de los pacientes), y es menor laincidencia en pacientes que reciben heparina por fleboclisis (ciertas hemorragias,suprarrenal, ovárica o retroperitoneal, suelen ser de difícil detección). Se han descripto 2formas de trombocitopenia aguda inducida por heparina: a) trombocitopenia leve, 5% delos pacientes; después de 2 a 5 días de iniciada la terapéutica completa el tratamientopuede ser continuado sin riesgo de hemorragia, y b) trombocitopenia pronunciada(reacción alérgica), se presenta con menor frecuencia, a los 7 o 14 días de iniciado el

tratamiento y es reversible al suspenderlo. De manera paradójica, la forma grave detrombocitopenia está asociada con complicaciones trombóticas (coágulos blancos) quepueden provocar infarto, accidente cerebrovascular o llevar a la amputación de unaextremidad. La trombocitopenia es menos frecuente con la heparina porcina que con labovina. La heparina no está asociada a malformaciones fetales, pero administradadurante el embarazo se ha observado mortalidad fetal o parto prematuro en un tercio delas pacientes.Alteración de las pruebas funcionales hepáticas: aumento detransaminasas. Osteoporosis y fracturas vertebrales espontáneas: dosis de heparinamayores a 20.000UI/día durante 3 a 6 meses. En ocasiones: hiperpotasemia (inhibiciónde la síntesis de aldosterona de la glándula suprarrenal). Sobredosificación: seneutralizará el efecto de la heparina con sulfato de protamina a 1%. Cada mg de sulfatode protamina neutraliza 100UI de heparina, aproximadamente.


En general debe cuidarse el uso en el síndrome del coágulo blanco. Un incremento de laresistencia a la heparina (más de 50.000UI/día) se suele encontrar en trombosis,tromboflebitis, infecciones, fiebre, infarto de miocardio, cáncer y pacientes posquirúrgicos.El riesgo aumenta en pacientes mayores de 60 años. Embarazo: debe usarse sólo si estárealmente justificado su uso.

Interacciones. Los anticoagulantes orales, inhibidores plaquetarios, penicilinas,cefalosporinas, AINE, dextrano, medios de contraste iónicos y no iónicos. Los pacientes

con nitroglicerina IV requieren altas dosis de heparina.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la heparina. Administración por vía IM, riesgo de hematomaimportante. Estados hemorragíparos, endocarditis bacteriana, hipertensión severa;durante e inmediatamente después de la neurocirugía, en especial de cerebro, médula ocirugía oftálmica. Hemofilia, trombocitopenia, púrpura, lesiones ulcerativasgastrointestinales, menstruación y enfermedades hepáticas asociadas con dificultades enla hemostasia.



HIDROCORTISONA

Sinónimos. Cortisol. Cortisona. Hormona antiinflamatoria. 17-hidroxicorticosterona.

Acción terapéutica. Corticosteroide. Antiinflamatorio esteroide. Inmunosupresor.

Propiedades. Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos conreceptores citoplasmáticos específicos; estos complejos penetran en el núcleo de lacélula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripción del mRNA y la posteriorsíntesis de varias enzimas, que son las responsables en última instancia de los efectosde los corticosteroides sistémicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir latranscripción del mRNA en algunas células (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previenelas respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los síntomas de lainflamación sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulación de células inflamatorias,incluso los macrófagos y los leucocitos, en las zonas de inflamación. También inhibe lafagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversosmediadores químicos de la inflamación. Los mecanismos de la acción inmunosupresora

no se conocen por completo, pero pueden incluir la supresión o prevención de lasreacciones inmunes mediadas por células (hipersensibilidad retardada) así comoacciones más específicas que afecten la respuesta inmune.Por vía oral se absorbe enforma rápida y casi por completo, y por vía parenteral (IV-IM) el comienzo de la acción esrápido, con obtención del efecto máximo en una hora. Su unión a las proteínas es muyalta. La mayor parte del fármaco se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitosinactivos. Se elimina por metabolismo y ulterior excreción renal de los metabolitosactivos.

Indicaciones.

Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica, síndrome adrenogenital,

enfermedades alérgicas, enfermedades del colágeno, anemia hemolítica adquirida,anemia hipoplásica congénita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedadesreumáticas, enfermedades oftálmicas, tratamiento del shock. Enfermedades respiratorias,neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y de leucemia agudaen la niñez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudar alpaciente a superar períodos críticos en colitis ulcerativa y enteritis regional), triquinosiscon compromiso miocárdico.

Dosificación. Adultos: comprimidos/suspensión oral: 20 a 240mg/día en una dosis únicao fraccionada en varias tomas. Dosis pediátricas: insuficiencia adrenocortical:0,56mg/kg/día o 15 a 20mg/m 2 /día. La dosificación en niños se determina más en función

de la severidad del estado y la respuesta del paciente que por la edad o el peso corporal.Forma parenteral: IM en adultos: 15 a 240mg/día. Dosis pediátricas: insuficienciaadrenocortical: IM, 0,56mg/kg/día. Otras indicaciones: IM, 0,66 a 4mg/kg cada 12 a 24horas. Adultos: inyección intraarticular, 5 a 75mg cada 2 a 3 semanas.


El riesgo de que se produzcan reacciones adversas con dosis farmacológicas aumentacon la duración del tratamiento o con la frecuencia de administración, y en menor gradocon la dosificación. La administración local reduce, pero no elimina, el riesgo de efectos



sistémicos. Requieren atención médica si se producen durante el uso en el largo plazo:úlcera péptica, pancreatitis, acné o problemas cutáneos, síndrome de Cushing, arritmias,alteraciones del ciclo menstrual, debilidad muscular, náuseas o vómitos, estrías rojizas,hematomas no habituales, heridas que no cicatrizan. Son de incidencia menos frecuente:visión borrosa o reducida, disminución del crecimiento en niños y adolescentes, aumentode la sed, escozor, adormecimiento, dolor u hormigueo cerca del lugar de la inyección,

alucinaciones, depresiones u otros cambios de estado anímico, hipotensión, urticaria,sensación de falta de aire, sofoco en cara o mejillas.

Precauciones y advertencias. No se recomienda la administración de vacunas de virusvivos a pacientes que reciben dosis farmacológicas de corticoides, ya que puedepotenciarse la replicación de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar laingestión de proteínas durante el tratamiento en el largo plazo. Se recomienda manteneren reposo la articulación después de la inyección intraarticular. Durante el tratamientoaumenta el riesgo de infección y, en pacientes pediátricos o geriátricos, el de efectosadversos. Se recomienda la administración de la dosis mínima eficaz durante eltratamiento más corto posible. No inyectar en una articulación donde haya habido o esté

en curso una infección. Es muy probable que los pacientes de edad avanzada entratamiento con corticoides desarrollen hipertensión. Además, los ancianos, sobre todolas mujeres, son más propensos a presentar osteoporosis inducida por corticoides.

Interacciones. El uso simultáneo con paracetamol incrementa la formación de unmetabolito hepatotóxico de éste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Eluso con analgésicos no esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de úlcera ohemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocarhipopotasemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultáneo deandrógenos o esteroides anabólicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantesderivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivostricíclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas por loscorticoides. Puede aumentar la concentración de glucosa en sangre, por lo que seránecesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en elestado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si está en tratamiento conésta) pueden hacer necesario un ajuste en la dosificación de corticosteroides, ya que enel hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides está disminuido y en el hipertiroidismoestá aumentado.Los anticonceptivos orales o estrógenos incrementan la vida media delos corticoides y con ello sus efectos tóxicos. Los glucósidos digitálicos aumentan elriesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras decorticoides puede aumentar el riesgo de infección y la posibilidad de desarrollo delinfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismo de la

mexiletina con disminución de su concentración en plasma.Contraindicaciones. Para inyección intraarticular: anterior a la artroplastia articular,trastornos de la coagulación sanguínea, fractura intraarticular, articulación inestable.Infección fúngica sistémica. Hipersensibilidad a los componentes. Para todas lasindicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de sida,cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucomade ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis,lupus eritematoso, TBC activa, disfunción renal severa.



HIOSCINA BUTILBROMURO

Sinónimos. Butilhioscina. Butilescopolamina. Escopolamina.

Acción terapéutica. Anticolinérgico. Antimuscarínico.

Propiedades.Es un derivado de las solanáceas (beleño) como la atropina (belladona) que actúacomo un bloqueante colinérgico (anticolinérgico) y muscarínico. Es un fármacoantimuscarínico con efectos antidismenorreicos, antiarrítmicos (parenteral),antieméticos y antivertiginosos. Sus efectos periféricos son como los de la atropina,pero, a diferencia de ésta, deprime el SNC en dosis terapéuticas sin estimular loscentros medulares y por ello no aumenta la respiración ni la presión arterial. El efectosobre el músculo ciliar del cristalino, el esfínter del ojo, las glándulas salivales,bronquiales y sudoríparas es más intenso que el de la atropina. Se excreta por elriñón.

Indicaciones.Colon irritable en el que ha fallado otro tratamiento. Patologías espasmódicas deltracto biliar. Enfermedades urinarias. Dismenorrea o enuresis nocturna. Comocoadyuvante de la anestesia (parenteral) para evitar la salivación y secrecionesexcesivas del tracto respiratorio, o para producir amnesia y reducir la excitación.Profilaxis de las arritmias producidas por cirugía o suxametonio. Tratamiento yprofilaxis de la cinetosis.

Dosificación.

Antivertiginoso: vía oral, 0,25 a 0,8mg una hora antes de requerir el efectoantiemético. Antiemético (parenteral) y antimuscarínico (parenteral) 0,3 a 0,6g en unaúnica dosis; niños, 0,006mg/kg de peso corporal. Coadyuvante de la anestesia: a)sedación-hipnosis: 0,6mg tres o cuatro veces al día; b) amnesia: 0,32 a 0,65mg.Profilaxis de la salivación y secreciones del tracto respiratorio excesivas en laanestesia: niños: (4 a 7 meses) 0,1mg; (7 meses a 3 años) 0,15mg; (3 a 8 años)0,2mg; (8 a 12 años) 0,3mg. Formas transdérmicas de uso como antivertiginoso yantiemético: 0,5mg que se liberan en el transcurso de tres días.


Somnolencia, falta de sensación de bienestar, pérdida de memoria, alteraciones del

sueño, confusión, mareos, sensación de desmayo, dolor de ojos.Precauciones y advertencias.

Su administración en niños puede producir una reacción paradójica dehiperexcitabilidad. Administrar con precaución a niños con parálisis espástica o lesióncerebral. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeresembarazadas, a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial parael feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la madre va a recibir la droga.



Interacciones.

Glucocorticoides, corticotrofinas, haloperidol (aumento de la presión intraocular),alcalinizantes urinarios, amantadina, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos,antimuscarínicos, buclizina, ciclizina, ciclobenzaprina, disopiramida, ipratropio,loxapina, maprotilina, meclizina, metilfenidato, molindona, orfenadrina, fenotiazinas,

pimozida, procainamida, tioxantenos, antiácidos, antidiarreicos (disminuye laabsorción de la hioscina), antimiasténicos, ciclopropano, guanadrel, guanetidina,reserpina, ketoconazol, metoclopramida, IMAO, opioides, apomorfina, depresores delSNC, lorazepam parenteral.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los derivados de la belladona (puede haber reacción cruzada).

Sobredosificación.

Signos: cansancio severo, visión borrosa, torpeza e inestabilidad, confusión, dificultadpara respirar, mareos, somnolencia severa, fiebre, taquicardia, alucinaciones, crisis

convulsivas, sequedad de la boca, nariz y garganta pronunciada. Tratamiento: carbónadsorbente, vaciamiento gástrico. Administración lenta de neostigmina o fisostigmina(para revertir síntomas antimuscarínicos), barbitúricos de acción corta obenzodiazepinas (para controlar el delirio y la excitación). Terapéutica sintomática.



KETOPROFENO

Sinónimos.

Cetoprofeno.

Acción terapéutica.Antiinflamatorio. Antirreumático. Analgésico.

Propiedades.

Es un analgésico antiinflamatorio no esteroide derivado del ácido propiónico,relacionado con el diclofenac, ibuprofeno, naproxeno y el ácido tiaprofénico. Inhibe laactividad de la enzima ciclooxigenasa para provocar una disminución de la formaciónde precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del ácidoaraquidónico. Los efectos analgésicos pueden implicar bloqueo de la generación delimpulso doloroso mediante una acción periférica por inhibición de la síntesis de las

prostaglandinas. Como antidismenorreico disminuye las contracciones y aumenta laperfusión uterina, alivia el dolor isquémico y el espasmódico. Disminuye la adherenciaplaquetaria e inhibe en forma reversible la agregación, pero en menor grado que elácido acetilsalicílico. Se absorbe por vía oral en forma rápida y completa; su unión alas proteínas es muy elevada, en especial con la albúmina, aunque disminuye enpacientes con cirrosis hepática. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.En la artritis reumatoidea la acción comienza en una semana. El ketoprofeno esdializable.

Indicaciones.

Artritis reumatoidea; osteoartritis; dolor leve a moderado; dismenorrea; inflamación noreumática.

Dosificación.

Adultos: 75mg tres veces al día o 50mg cuatro veces al día, con ajustes posterioresde acuerdo con la respuesta del paciente; como antidismenorreico: 50mg cada 6 a 8horas; en pacientes con disfunción renal se recomienda reducir la dosis de 33% a50%. Dosis máxima para adultos: 300mg/día en 3 a 4 tomas.


Incidencia mayor que 3%: edema, náuseas, irritación gastrointestinal, cefaleas,

nerviosismo, constipación, problemas para dormir. Incidencia de 1% a 3%: visiónborrosa, irritación del tracto urinario, rash cutáneo, zumbido de oídos. Menos que 1%:hematuria, escalofríos, urticaria, confusión, pérdida de la memoria, dolor de garganta,fiebre, cansancio o debilidad no habituales, melena, hematemesis.




El alcohol y el uso de otros AINE pueden aumentar los efectos secundariosgastrointestinales. Puede aparecer fotosensibilidad. No se recomienda el empleo alfinal del embarazo debido a los posibles efectos adversos en el feto, tales como cierreprematuro del conducto arterioso, que puede producir hipertensión pulmonar

persistente en el recién nacido. Puede producir inflamación, irritación o ulceración dela mucosa oral.

Interacciones.

El uso de paracetamol en forma simultánea puede aumentar el riesgo de efectosrenales adversos. Los corticoides, ACTH, ácido acetilsalicílico u otros AINE puedenaumentar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, incluidas úlcera ohemorragia. Reduce o revierte los efectos de muchos antihipertensivos. Elketoprofeno reduce el gradiente de incremento de las concentraciones de potasio ycloro inducido por la hidroclorotiazida. El uso simultáneo de dipiridamol, piperacilina,ticarcilina o ácido valproico aumenta el riesgo de hemorragia. Disminuye la excreción

renal del metotrexato. Se recomienda precaución con el uso de nifedipina overapamilo, porque el ketoprofeno puede aumentar las concentraciones plasmáticasde una u otra droga.

Contraindicaciones.

Anemia, asma, función cardíaca comprometida, hipertensión, hemofilia u otrosproblemas hemorrágicos; disfunción hepática, úlcera péptica, colitis ulcerosa,disfunción renal, síntomas de broncospasmo. Tener precaución en pacientesgeriátricos en los que puede ser más probable que se desarrollen efectos renales,hepáticos o gastrointestinales severos.



MANITOL

Sinónimos.

Mannite. Azúcar manna. Cordicéptico ácido.

Acción terapéutica.Diurético, antihemolítico.

Propiedades.

El manitol es un diurético osmótico; eleva la osmolalidad del plasma sanguíneo yproduce un aumento del flujo de agua desde los tejidos, incluso el encéfalo y LCR,hacia el líquido intersticial y el plasma. De esta manera se puede reducir el edemacerebral, la presión intracraneana elevada, y el volumen y presión del LCR. Induce ladiuresis ya que no se reabsorbe en el túbulo renal y aumenta la osmolalidad delfiltrado glomerular; facilita la excreción de agua e inhibe la reabsorción tubular renal

de sodio, cloruros y otros solutos. De esta manera promueve la excreción urinaria detóxicos con un efecto protector en la nefrotoxicidad, al evitar la concentración desustancias tóxicas en el líquido tubular. Cuando se usa como solución para irrigaciónen la resección prostática transuretral, las soluciones diluidas de manitol puedenminimizar el efecto hemolítico del agua sola. De esta forma se puede reducir laentrada de sangre hemolizada en la circulación y la hiperhemoglobinemia resultante.Sólo se metaboliza en una pequeña proporción y, en esa medida, lo hace en elhígado a glucógeno.Su vida media es de 100 minutos, pero puede aumentar a 36horas en caso de insuficiencia renal aguda. El comienzo de la diuresis se efectiviza en1 a 3 horas y se elimina por vía renal.

Indicaciones.Alivio sintomático del edema, oliguria en insuficiencia renal aguda, edema cerebral,hemólisis e hipertensión ocular (para reducir la presión intraocular elevada, despuésde que hayan fracasado otros métodos).

Dosificación.

Adultos: como diurético: infusión IV, 50g a 100g en solución de 5% a 25% paramantener un flujo urinario al menos de 30ml a 50ml por hora; edema cerebral,hipertensión endocranena, glaucoma: infusión IV, 1,5g a 2g/kg en solución de 15% a25% durante 30 a 60 minutos; como antihemolítico: solución a 2,5% para irrigación de

vejiga durante la resección prostática transuretral; como coadyuvante de laterapéutica para la eliminación de sustancias tóxicas: infusión IV, 50g a 200g ensolución de 5% a 25%, para mantener un flujo urinario de 100ml a 500ml/hora; dosismáxima: 6g/kg/día. Dosis pediátricas usuales: como diurético: infusión IV, 2g/kg ensolución de 15% a 20% durante un período de 2 a 6 horas; edema cerebral, presiónintracraneana elevada o glaucoma: infusión IV, 1g a 2g/kg en solución de 15% a 20%durante 30 a 60 minutos; para la eliminación de sustancias tóxicas: infusión IV, hasta2g/kg en solución de 5% a 10%.




La más grave es el desequilibrio de líquidos y electrólitos. La administración rápida degrandes dosis puede ocasionar acumulación de manitol, sobreexpansión del líquidoextracelular, hiponatremia por dilución e hiperpotasemia ocasional y sobrecargacirculatoria. La extravasación puede ocasionar edema y necrosis de la piel. Pueden

aparecer taquicardia, confusión, calambres, dolores musculares, cansancio odebilidad no habituales y disnea.


Sólo debe administrarse por infusión IV. En pacientes con oliguria marcada o posiblealteración de la función renal se recomienda administrar una dosis de prueba antesdel tratamiento con manitol.

Interacciones.

El uso simultáneo con glucósidos digitálicos puede potenciar la posibilidad detoxicidad digitálica asociada con hipopotasemia. Se pueden potenciar los efectos

diuréticos en asociación con otros diuréticos, incluso los inhibidores de la anhidrasacarbónica.

Contraindicaciones.

Anuria con necrosis tubular aguda, deshidratación severa, hemorragia intracraneanaactiva, congestión pulmonar o edema pulmonar severos. La relación riesgo-beneficiodeberá evaluarse en presencia de disfunción cardiopulmonar significativa,hiperpotasemia o hiponatremia, hipovolemia y disfunción renal significativa.



MEROPENEM


Antimicrobiano.

Propiedades.Es un antibacteriano de la familia de los carbapenémicos, (imipenem), que secomporta como sus parientes estructurales en cuanto a la estabilidad frente a lamayor parte de las beta-lactamasas de importancia clínica. El meropenem inhibe lasíntesis de la pared celular, requiere que los microorganismos se encuentren en etapade crecimiento para poder actuar. El espectro de acción es similar al del imipenem,con las siguientes particularidades: 1) es más activo sobre las enterobacterias (2 a 32veces), sobre el Haemophilus influenzae (4 a 8 veces), sobre Pseudomonas aeruginosa (2 a 4 veces) y sobre otras Pseudomonas (2 a 4 veces) 2) es menosactivo sobre los estafilococos y sobre los enterococos (2 a 4 veces), 3) la actividad

sobre los anaerobios es similar en ambas drogas. Los estafilococos meticilino-resistentes no son afectados por el meropenem, de igual modo que la Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia.Posee una vida media de 1h luego de laadministración IV y de 1,5h luego de la administración I; la farmacocinética delmeropenem responde al modelo monocompartimental. El meropenem se excreta porfiltración glomerular y por secreción tubular activa, de modo que 60 a 70% de la dosisse elimina por riñón en forma de droga inalterada. La dosis debe ajustarse en lamalfunción renal, pero no en la insuficiencia hepática.

Indicaciones.

Infecciones causadas por microorganismos susceptibles a la droga en las siguienteslocalizaciones: infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del tractourinario, infecciones intraabdominales, infecciones ginecológicas, infecciones de lapiel y órganos anexos. Meningitis. Septicemia.

Dosificación.

Adulto, vía IV: 1,5 a 6g/día, divididos en tres aplicaciones; la administración puede seren bolo (en 5 minutos) o en infusión lenta (en 15 a 30 minutos). En pacientes adultoscon clearance de creatinina (CC) < 51ml/min debe ajustarse la dosis según: CC entre26 y 50ml/min, 500mg cada 12 horas; CC entre 10 y 25ml/min, 250mg cada 12 horas,CC < 10ml/min, 250mg cada 24 horas. Niños entre 3 meses y 12 años (de menos de

50kg de peso): 10 a 40mg/kg cada 8h. Vía IM adultos: 1g/día dividido en dos o tresaplicaciones.




Diarrea, erupción cutánea, náuseas, vómitos, flebitis, prurito, reacción en el sitio de lainyección, parestesia y cefalea. En raras ocasiones trombocitopenia, eosinofilia,alteraciones de las enzimas hepáticas. La administración de meropenem puedefavorecer la candidiasis oral y vaginal. La colitis seudomembranosa es un riesgo a

considerar con la administración prolongada de meropenem.Precauciones y advertencias.

Administrar con extrema precaución en pacientes con antecedentes dehipersensibilidad a las penicilinas. Al no existir pruebas concluyentes se recomiendano usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere elriesgo potencial para el feto. El amamantamiento debería suspenderse si la madredebe recibir la droga. La seguridad y efectividad de la droga en niños menores de 3meses no ha sido establecida.

Interacciones.

Probenecid: aumenta la vida media del meropenem, la combinación no esrecomendada.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los carbapenémicos.

Sobredosificación.

El tratamiento es sintomático. La droga puede eliminarse por hemodiálisis.



METOCLOPRAMIDA

Acción terapéutica. Bloqueante dopaminérgico. Antiemético. Estimulante peristáltico.

Propiedades.

La metoclopramida es un derivado del ácido paraaminobenzoico, relacionado con laprocainamida. Se piensa que inhibe la relajación del músculo liso gástrico producidapor la dopamina, potenciando las respuestas colinérgicas del músculo lisogastrointestinal. Acelera el tránsito intestinal y el vaciado gástrico, lo que impide larelajación del cuerpo gástrico y aumenta la actividad del antro. Disminuye el reflejohacia el esófago, con aumento de la presión de reposo del esfínter esofágico inferior,y también de la amplitud de las contracciones peristálticas esofágicas. Se une a lasproteínas plasmáticas (13% a 22%), se metaboliza en el hígado, tiene una vida mediade 4 a 6 horas, se elimina por vía renal, 85% de la dosis oral aparece en la orinacomo fármaco inalterado y como sulfatos glucurónidos conjugados.

Indicaciones.Gastroparesia diabética aguda y recidivante. Profilaxis de náuseas y vómitosinducidos por la quimioterapia. Tratamiento a corto plazo de pirosis y del vaciadogástrico retardado, secundarios a la esofagitis por reflujo. Coadyuvante de laradiografía gastrointestinal.

Dosificación.

Adultos: 10mg, 30 minutos antes de cada comida y al acostarse, hasta 4 veces pordía. Reflujo gastroesofágico: 10mg a 15mg 30 minutos antes de cada comida y alacostarse. Dosis máxima para adultos: hasta 0,5mg/kg por día. Dosis pediátricas:

niños de 5 a 14 años: 2,5mg a 5mg, 30 minutos antes de las comidas, tres veces pordía. Ampollas: dosis para adultos: vía IV, 2mg/kg, 30 minutos antes de la infusión decitostáticos. Estimulante peristáltico: vía IV, 10mg como dosis única. Dosispediátricas: como estimulante peristáltico, en niños hasta 6 años: 0,1mg/kg; niños de6 a 14 años: 2,5mg a 5mg como dosis única.


Son de incidencia rara la aparición de signos por sobredosis: confusión, somnolenciasevera, espasmos musculares, tic, efectos extrapiramidales (temblores y sacudidasde las manos). Estos últimos se producen en forma más frecuente en niños y adultos

jóvenes. Pueden aparecer constipación, mareos, cefaleas, rash cutáneo, irritabilidadno habitual.


Se deberá tener precaución si se ingieren bebidas alcohólicas u otros depresores delSNC, como también si aparece somnolencia con la medicación. En los ancianos esmás común la aparición de efectos extrapiramidales. Se deberá analizar la relaciónriesgo-beneficio durante el período de lactancia, ya que se excreta en la lechematerna.



Interacciones.

El uso simultáneo con alcohol puede aumentar los efectos depresores del SNC. Losmedicamentos que contienen opiáceos pueden antagonizar los efectos de lametoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal. La metoclopramida puedeaumentar las concentraciones séricas de prolactina e interferir con los efectos de la

bromocriptina. Acelera el vaciado gástrico de la levodopa, aumentando de esta formael grado de absorción desde el intestino delgado, y acelera también la absorción demexiletina.

Contraindicaciones.

Epilepsia, hemorragia, obstrucción mecánica o perforación en el nivel gastrointestinal,feocromocitoma. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de insuficienciahepática, enfermedad de Parkinson e insuficiencia renal crónica severa.



METRONIDAZOL

Acción terapéutica. Antibacteriano, antiparasitario, antihelmíntico.

Propiedades.

De origen sintético, pertenece al grupo de los nitroimidazoles, activo contra la mayoríade las bacterias anaerobias obligadas y protozoos, mediante la reducción químicaintracelular que se lleva a cabo por mecanismos únicos del metabolismoanaerobiótico. El metronidazol reducido, que es citotóxico pero de vida corta,interactúa con el DNA y produce una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de lacadena e inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular. Seabsorbe bien por vía oral, atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. Suunión a las proteínas es baja, se metaboliza en el hígado por oxidación de la cadenalateral y conjugación con glucurónico del 2-hidroximetil (también activo) y otrosmetabolitos. Las concentraciones séricas máximas que siguen a una dosis oral de

250mg, 500mg y 2g son 6, 12 y 40mg por ml, respectivamente.Se elimina por víarenal 60 a 80%. De esta cantidad 20% se excreta inalterado por orina; 6 a 15% seelimina en las heces, encontrándose metabolitos inactivos. También se excreta en laleche materna.

Indicaciones.

Profilaxis de infecciones perioperatorias y tratamiento de infecciones bacterianas poranaerobios. Amebiasis y tricomoniasis. Vaginitis por Gardnerella vaginalis, giardiasis yalgunas infecciones por protozoos, anaerobios, enfermedad intestinal inflamatoria,helmintiasis.

Dosificación.Los pacientes con disfunción hepática severa metabolizan el metronidazollentamente. La forma oral se puede ingerir con alimentos para disminuir la irritacióngastrointestinal. En el caso de tricomoniasis la pareja sexual realizará la terapéuticaen forma simultánea. El metronidazol parenteral sólo se administrará por infusión IVcontinua e intermitente durante un período de una hora. Infecciones por anaerobios:7,5mg/kg/6 horas, durante 7 días o más. Dosis máxima: 1g/kg. Vaginitis, colitisseudomembranosa, enfermedad inflamatoria del intestino: 500mg cada 6 horas.Antiprotozoo: amebiasis 500 a 750mg tres veces al día, durante 5 a 10 días.Giardiasis: 2g, 1 vez al día durante 3 días o 250 a 500mg 3 veces al día durante 5 a 7

días. Tricomoniasis: 2g como dosis única, 1g, 2 veces al día durante un día o 250mgtres veces al día durante siete días. Dosis máxima adultos: 4g diarios.Dosispediátricas usuales: como antibacteriano no se ha establecido la dosificación.Antiprotozoo: amebiasis: 11,6 a 16,7mg/kg, tres veces al día, durante diez días.Giardiasis: 5mg/kg tres veces al día durante 5 a 7 días. Tricomoniasis: 5mg/kg tresveces al día durante 7 días. Forma inyectable: infecciones por anaerobios: iniciar con15mg/kg, luego 7,5mg/kg hasta un máximo de 1g cada 6 horas durante 7 días o más.Amebiasis: 500 a 750mg cada 8 horas durante 5 a 10 días. En niños no se haestablecido la dosificación.




Son de incidencia más frecuente: entumecimiento, dolor o debilidad en manos y pies,sobre todo con dosis elevadas o uso prolongado. Rash cutáneo, urticaria, prurito (porhipersensibilidad). Sobre el SNC: torpeza o inestabilidad, crisis convulsivas (con dosiselevadas). Requerirán atención médica de persistir: diarreas, mareos, náuseas,

vómitos, anorexia.Precauciones y advertencias.

El metronidazol atraviesa la placenta y penetra rápidamente en la circulación fetal, yaunque se demostró que no produce defectos en el feto no se recomienda su uso enel primer trimestre del embarazo. Tampoco se debe usar el ciclo de terapéuticas deun día, ya que produce concentraciones séricas fetales y maternas más altas. No serecomienda su uso en el período de lactancia porque puede producir efectosadversos en el lactante. En caso de ser necesario el tratamiento con metronidazol, laleche materna debe ser extraída y desechada, reanudando la lactancia 24 a 48 horasdespués de completar el tratamiento. La sequedad de boca que produce puede

contribuir al desarrollo de caries, candidiasis oral y malestar.Estudios en animales hanseñalado que metronidazol puede desarrollar efectos carcinogénicos; sin embargo,esto no se ha comprobado en seres humanos.

Interacciones.

No se recomienda el uso simultáneo con alcohol, porque puede producir acumulaciónde acetaldehído por interferencia con la oxidación del alcohol y dar lugar a calambresabdominales, náuseas, vómitos y cefaleas. Los anticoagulantes potenciarían suefecto al igual que el metronidazol, debido a la inhibición del metabolismo enzimáticode los anticoagulantes. El uso simultáneo con disulfiram debe evitarse porque puede

producir confusión y reacciones psicóticas.Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en enfermedades orgánicas activas delSNC, incluyendo epilepsia, discrasias sanguíneas, disfunción cardíaca o hepáticasevera.



PREDNISONA

Sinónimos. Metacortandracin. Retrocortina.

Acción terapéutica. Glucocorticoide.

Propiedades.Es un potente glucocorticoide sintético con escasa acción mineralocorticoide. Para unaequivalencia oral en mg (5) posee una potencia antiinflamatoria de 4 y una retenciónsódica de 0,8. Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos conreceptores citoplasmáticos específicos que penetran en el núcleo de la célula, se unen alDNA (cromatina) y estimulan la transcripción del mRNA y la posterior síntesis de variasenzimas, que son las responsables, en última instancia, de los efectos sistémicos.Pueden suprimir la transcripción del mRNA en algunas células (por ejemplo, linfocitos).Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo quereduce los síntomas de la inflamación sin tratar la causa subyacente. Inhibe laacumulación de células inflamatorias (macrófagos y leucocitos), en las zonas deinflamación. También inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y lasíntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la inflamación.El mecanismoinmunosupresor no se conoce por completo, pero puede implicar la supresión oprevención de las reacciones inmunes mediadas por células (hipersensibilidad retardada)así como acciones más específicas que afecten la respuesta inmune. Por vía oral seabsorbe en forma rápida y completa, y su biodisponibilidad es elevada (80%). Por víaparenteral (IV-IM) el comienzo de la acción es rápido y el efecto máximo aparece en unahora. Su unión a las proteínas es muy alta (70%-90%). Su vida media biológica es de 18-36 horas. La mayor parte del fármaco se metaboliza principalmente en el hígado ametabolitos inactivos y se elimina por excreción renal.

Indicaciones.Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crónica, síndrome adrenogenital,enfermedades alérgicas, enfermedades del colágeno, anemia hemolítica adquirida,anemia hipoplásica congénita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedadesreumáticas, enfermedades oftálmicas, tratamiento del shock, enfermedades respiratorias,enfermedades neoplásicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y deleucemia aguda en la niñez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales(para ayudar al paciente a superar períodos críticos en colitis ulcerosa y enteritisregional), triquinosis con compromiso miocárdico.

Dosificación. Comprimidos/suspensión oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/día en unadosis única o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar enfunción de la respuesta terapéutica. En esclerosis múltiple: en la exacerbación aguda dela esclerosis múltiple la administración de 200mg diarios de prednisona durante unasemana, seguidos por 80mg día por medio durante un mes, ha resultado efectiva. Laadministración con el esquema ADT (tratamiento en días alternados) se utiliza paradisminuir la aparición de efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientosprolongados; el esquema ADT incluye la administración día por medio, durante lamañana, del doble de la dosis diaria prescripta.




Aumentan con la duración del tratamiento o con la frecuencia de administración y, enmenor grado, con la dosificación. Puede producir: úlcera péptica, pancreatitis, acné oproblemas cutáneos, síndrome de Cushing, arritmias, alteraciones del ciclo menstrual,debilidad muscular, náuseas o vómitos, estrías rojizas, hematomas no habituales, heridasque no cicatrizan. Son de incidencia menos frecuente: visión borrosa o disminuida,

reducción del crecimiento en niños y adolescentes, aumento de la sed, escozor,adormecimiento, alucinaciones, depresiones u otros cambios de estado anímico,hipotensión, urticaria, sensación de falta de aire, sofoco en cara o mejillas.


No se recomienda la administración de vacunas de virus vivos durante la corticoterapiaya que puede potenciarse la replicación de los virus de la vacuna. Puede ser necesarioaumentar la ingestión de proteínas durante el tratamiento de largo plazo. Durante eltratamiento aumenta el riesgo de infección en pacientes pediátricos o geriátricos oinmunocomprometidos. Se recomienda la dosis mínima eficaz durante el tratamiento más

corto posible. En pacientes de edad avanzada el uso prolongado de corticoides puedeelevar la presión arterial. En mujeres añosas puede presentarse osteoporosis inducidapor corticoides.

Interacciones.

El uso simultáneo con paracetamol incrementa la formación de un metabolitohepatotóxico de éste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Con analgésicosno esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal.La anfotericina B con corticoides puede provocar hipopotasemia severa. El riesgo deedema puede aumentar con el uso simultáneo de andrógenos o esteroides anabólicos.Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina,

estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivos tricíclicos no alivian y puedenexacerbar las perturbaciones mentales inducidas por los corticoides. Puede producirhiperglucemia, por lo que será necesario adecuar la dosis de insulina o dehipoglucemiantes orales.Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis dehormona tiroidea (si está en tratamiento con ésta) pueden requerir un ajuste en ladosificación de corticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de loscorticoides está disminuido y en el hipertiroidismo aumentado. Los anticonceptivos oraleso los estrógenos incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectostóxicos. Los glucósidos digitálicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso de otrosinmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgode infección y la posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos.

Pueden acelerar el metabolismo de la mexiletina con disminución de su concentración enplasma.

Contraindicaciones.

Infección fúngica sistémica, hipersensibilidad a los componentes. Para todas lasindicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de sida,cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucomade ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis,lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa.



RANITIDINA

Sinónimos.

Ranitidina bismutrex.

Acción terapéutica.Antiulceroso. Antagonista de los receptores H 2 de histamina.

Propiedades.

Antagoniza la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de losreceptores H 2. Atraviesa la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. Seabsorbe bien y rápido (50% aproximadamente de una dosis oral) en el tractogastrointestinal. Su unión a las proteínas es baja y se metaboliza en el hígado. Laduración de la acción basal y estimulada es de hasta 4 horas y nocturna hasta 12horas. Se elimina por vía renal (30% de una dosis oral y 70% de una dosis parenteral

se eliminan inalteradas en 24 h).Indicaciones.

Ulcera duodenal. Ulcera gástrica. Síndrome de Zollinger-Ellison. Tratamiento dehemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción y profilaxis de la hemorragiarecurrente en pacientes con úlcera sangrante. Esofagitis péptica. En el preoperatoriode pacientes con riesgo de aspiración ácida (síndrome de Mendelson).

Dosificación.

En adultos la dosis usual es de 150mg por vía oral, 2 veces al día, o una dosis únicade 300mg por la noche. Esta dosis se mantendrá durante 4 a 6 semanas, pero puede

suspenderse antes si el tratamiento ha sido efectivo. En el síndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150mg, 3 veces al día; si fuere necesario se aumenta ladosis hasta un máximo de 900mg/día. En la prevención del síndrome de Mendelsonadministrar una dosis oral de 150mg, 2 horas antes de la anestesia general. Víaintravenosa: en forma lenta (más de 1 minuto) 50mg, o bien en infusión a razón de15mg/hora, durante 2 horas, que puede repetirse en casos graves cada 6 a 8 horas.


Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupción cutánea transitoria, vértigo,constipación, náuseas. En algunos casos se observaron reacciones de tipo

anafiláctico (edema angioneurótico, broncospasmo).Precauciones y advertencias.

Ranitidina no debe ser utilizada para corregir dispepsias, gastritis ni molestiasmenores. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedad hepáticapreexistente. En general la suspensión del tratamiento, en úlcera duodenal recurrente,reactiva el proceso ulceroso. Para evitar estas recidivas se recomienda tras eltratamiento inicial instaurar una terapéutica de mantenimiento de 150mg/día alacostarse hasta que la posibilidad de recaída sea nula. La dosificación debe reducirse



en pacientes con disfunción renal avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8semanas.

Interacciones.

La ranitidina puede aumentar el pH gastrointestinal, por ello su administraciónsimultánea con ketoconazol puede producir una marcada reducción de la absorción

del ketoconazol.Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga. Trátese de evitar su prescripción durante el embarazo yel período de lactancia. La relación riesgo-beneficio deberá evaluarse en la disfunciónhepática o renal.



TRAMADOL


Analgésico de acción central.

Propiedades.En los seres humanos y en animales el tramadol es metabolizado principalmente pordesmetilación O- y N- y conjugación subsiguiente. De manera contrastante con elcaso de los animales, en los seres humanos se elimina mucho más droga intacta enla orina. Aparte del metabolito O- desmetiltramadol (M 1), todos los demás metabolitosson farmacológicamente inactivos. Vidas medias biológicas del tramadol y sumetabolito M 1 después de administración oral en humanos: en suero 6,8 y 9,4 horasrespectivamente y en orina 6,2 y 7,2 horas respectivamente. Después de laadministración oral, el tramadol es absorbido rápido y casi por completo (por lo menos90%). Las concentraciones séricas máximas se alcanzan una dos horas después de

la administración de tramadol. La biodisponibilidad absoluta del tramadol oral es decerca de 65%.

Indicaciones.

Dolor agudo y crónico, severo a moderado, medidas diagnósticas dolorosas, y dolorquirúrgico.

Dosificación.

La posología depende de la intensidad del dolor y de la sensibilidad del paciente. Lasdosis recomendadas en adultos y niños de más de 14 años son: 50mg a 500mg/díalas formas orales y 100mg a 400mg/día, la forma inyectable por vía IV, lenta o diluidaen solución para infusión.

Efectos secundarios.

Al igual que con todos los analgésicos de acción central, con la terapéutica detramadol pueden ocurrir los siguientes efectos colaterales: diaforesis (en particularcuando la administración intravenosa es demasiado rápida), mareos, náuseas,vómitos, sequedad de boca, fatiga o confusión. Si en contra de las instrucciones seadministra por vía intravenosa en forma demasiado rápida, pueden ocurrir bochornos,diaforesis y taquicardia pasajera; aparte de eso, generalmente no tiene efecto sobreel sistema cardiovascular.

Interacciones.Cuando se combina con barbitúricos, se prolonga la duración de la anestesia. Noobstante, la combinación al mismo tiempo del tramadol con un tranquilizante, esprobable que tenga un efecto favorable sobre la sensación de dolor. No se debecombinar tramadol con inhibidores de la MAO.



Contraindicaciones.

Está contraindicado en casos de intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos,analgésicos u otras drogas con acción sobre el SNC.



DOPAMINA


Estimulante cardíaco, vasopresor.

Propiedades.Catecolamina endógena precursora inmediata de la noradrenalina. La dopaminaestimula los receptores adrenérgicos del sistema nervioso simpático. Actúa sobre losreceptores dopaminérgicos en los lechos vasculares renales, mesentéricos,coronarios e intracerebrales y produce vasodilatación. Los efectos son dependientesde la dosis. Con bajas dosis (0,5mg a 2mg/kg/minuto) actúa sobre los receptoresdopaminérgicos (vasodilatación mesentérica y renal). La vasodilatación renal aumentala tasa de filtración glomerular, de la excreción de sodio y del volumen de orina. Condosis bajas a moderadas (2mg a 10mg/kg/minuto) también ejerce un efecto inotrópicopositivo en el miocardio, debido a la acción directa sobre los receptores b 1, y una

acción indirecta mediante la liberación de noradrenalina de los lugares dealmacenamiento. Esto produce un aumento de la contracción del miocardio y delvolumen de eyección. Pueden aumentar la presión sistólica y la presión del pulso.Con dosis más elevadas (10mg/kg por minuto o superiores)estimula los receptoresalfaadrenérgicos, con aumento de la resistencia periférica y vasconstricción renal. Lapresión sistólica y la presión diastólica aumentan como resultado del incremento delgasto cardíaco y de la resistencia periférica. No atraviesa la barrera hematoencefálicay no se sabe si atraviesa la placenta. Se metaboliza en hígado, riñones y plasma acompuestos inactivados por la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O -metiltransferasa (COMT). Alrededor de 25% de la dosis se metaboliza a noradrenalina

en las terminaciones nerviosas adrenérgicas. Su vida media en plasma es de unos 2minutos y la acción dura menos de 10 minutos. Se elimina por vía renal; cerca de 80%de la dosis se excreta en la orina a las 24 horas.

Indicaciones.

Hipotensión aguda, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva.

Dosificación.

Adultos: en infusión IV, 1mg a 5mg/kg/minuto, con intervalos de 10 a 30 minutos,hasta lograr la respuesta deseada. Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria:0,5mg a 2mg/kg/minuto. Enfermedad vascular oclusiva: 1mg/kg/minuto. En niños no

se ha establecido la dosificación.


Requieren atención médica y son de incidencia más frecuente: dolor en el pecho,disnea, taquicardia o palpitaciones, hipotensión, arritmias con dosis elevadas. Deincidencia menos frecuente: hipertensión y bradicardia. Con el uso prolongado dedosis elevadas: entumecimiento u hormigueo en los dedos de pies y manos, frío y



dolor en las manos o pies (vasoconstricción periférica). Signos de sobredosis:hipertensión grave.


Previo a la iniciación de la terapéutica con dopamina se debe corregir en su totalidadla hipovolemia, si es posible con sangre completa o con un expansor de volumen

plasmático. Debe administrarse en una vena central para evitar la extravasación, quepuede originar necrosis y escarificación de los tejidos circundantes. El cese repentinode la terapéutica puede dar lugar a hipotensión severa y la dosificación debereducirse en forma gradual.

Interacciones.

Los bloqueantes alfaadrenérgicos pueden antagonizar la vasoconstricción periféricaproducida por las dosis altas de dopamina. Los anestésicos orgánicos por inhalaciónaumentan el riesgo de arritmias ventriculares severas. Los antidepresivos tricíclicospueden potenciar los efectos cardiovasculares de la dopamina. El uso simultáneo con

glucósidos digitálicos o levodopa puede aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. Eluso con ergotamina no se recomienda, porque puede dar lugar a la potenciación de lavasoconstricción. El mazindol puede potenciar el efecto presor de la dopamina. LosIMAO pueden prolongar e intensificar la estimulación cardíaca y los efectosvasopresores de la dopamina. La dopamina puede disminuir los efectos antianginososde los nitratos. Los alcaloides de la rauwolfia pueden disminuir sus efectoshipotensores y prolongar la acción cuando son administrados con dopamina.

Contraindicaciones.

Feocromocitoma. La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia deacidosis, hipoxia, antecedentes de enfermedad vascular oclusiva, embolismo arterial,

endarteritis diabética, enfermedad de Raynaud, taquiarritmias o arritmiasventriculares.



DOBUTAMINA


Cardiotónico no digitálico.

Propiedades.La dobutamina es un agente inotrópico de acción directa, cuya actividad primaria es laestimulación de los receptores beta cardíacos, que produce comparativamentemenores efectos cronotrópicos, hipertensivos, arritmogénicos y vasodilatadores. Ladobutamina no ocasiona la liberación de noradrenalina y dopamina endógena. Enpacientes con depresión de la función cardíaca, tanto la dobutamina como elisoproterenol incrementaron el gasto cardíaco en similar magnitud. En el caso de ladobutamina, este incremento no se acompaña de aumento de la frecuencia. Se haobservado, además, en estudios electrofisiológicos de pacientes con fibrilaciónauricular, una facilitación de la conducción auriculoventricular. El comienzo de la

acción de la solución inyectada de dobutamina se verifica al cabo de 1 a 2 minutos;no obstante, pueden requerirse alrededor de 10 minutos para obtener el pico deefecto.La vida plasmática de la dobutamina en seres humanos es de alrededor de 2minutos. Las principales vías de metilación son la del catecol y la conjugación. En laorina humana, los principales productos de excreción son los conjugados de ladobutamina y la 3-O -metil dobutamina. Este último metabolito es inactivo. Loscambios en las concentraciones de catecolaminas en la sinapsis, producidos por lareserpina y los antidepresivos tricíclicos, no alteran las acciones de la dobutamina enanimales, lo que indicaría que estas acciones son independientes de los mecanismospresinápticos.

Indicaciones.La dobutamina está indicada cuando se necesita terapéutica parenteral para elsoporte inotrópico en el tratamiento en el corto plazo de pacientes adultos condescompensación cardíaca debida a la disminución de la contractilidad resultante,tanto de la enfermedad cardíaca orgánica como por procedimientos quirúrgicoscardíacos.

Dosificación.

La dobutamina es compatible con los siguientes diluyentes: cloruro de sodio a 0,9%;dextrosa a 5% o 10%; solución de Ringer-lactato con dextrosa a 5%, y solución de

Ringer-lactato con dextrosa a 5% y cloruro de sodio a 0,9%. Se recomienda lainfusión de 2,5mg a 10mg/kg/minuto como dosis usual. En raras ocasiones, lascantidades infundidas deben elevarse hasta 40mg/kg/minuto para obtener los efectosdeseados. La cantidad y el tiempo durante el cual debe realizarse la administración seajustarán de acuerdo con la respuesta del paciente. Se evaluarán, con ese fin, lafrecuencia cardíaca, la presencia de actividad ectópica, la presión arterial, el flujourinario y, cuando fuere posible, la presión venosa central.




Se han registrado incrementos de la frecuencia cardíaca (de 5 a 15 latidos porminuto) y de la presión arterial, y actividad ectópica ventricular; estos efectos estánrelacionados con las dosis. También se han informado hipotensión y reacciones en ellugar de la inyección (inflamación y flebitis).

Precauciones y advertencias.Durante la administración de dobutamina, como con cualquier agente adrenérgico, sedebe monitorear en forma continua el ECG y la presión arterial.

Contraindicaciones.

La dobutamina está contraindicada en pacientes con estenosis subaórtica hipertróficaidiopática y en pacientes con manifestaciones previas de hipersensibilidad a la droga.



ERITROMICINA


Antibiótico.

Propiedades.Es un antibiótico macrólido bacteriostático, producido por una cepa de Streptomyces erythreus; sin embargo, puede ser bactericida a concentraciones elevadas o cuandose utiliza contra organismos altamente sensibles. Se piensa que penetra en lamembrana de la célula bacteriana y se une en forma reversible a la subunidad 50S delos ribosomas bacterianos o cerca de "P" o lugar donador, de forma que se bloquea launión del tRNA (RNA de transferencia) al lugar donador. Se evita la translocación depéptidos de "A" o lugar aceptor a "P" o lugar donador, por consiguiente se inhibe lasíntesis de proteínas. La eritromicina sólo es eficaz frente a organismos que sedividen en forma activa. Administrada por vía oral se absorbe con facilidad y

rápidamente se metaboliza en el hígado en forma parcial a metabolitos inactivos ypuede acumularse en pacientes con enfermedad hepática grave. Etilsuccinato deeritromicina: se hidroliza a fármaco libre en el tracto gastrointestinal y en lasangre.Estolato de eritromicina: se disocia en el éster propanoato en el tractogastrointestinal, se absorbe y más tarde se hidroliza parcialmente a fármaco libre enla sangre. Estearato de eritromicina: se disocia al fármaco libre en el tractogastrointestinal. Su unión a las proteínas es alta, obteniéndose la máximaconcentración plasmática en 1 a 4 horas. Se elimina por vía hepática (por laconcentración en el hígado y la excreción en la bilis). Vía renal (por filtraciónglomerular) de 2% a 5%. Se excreta inalterado después de la administración oral; de

10% a 15% se excreta inalterado después de la administración intravenosa.Indicaciones.

Gonorrea producida por Neisseria gonorrhoeae, neumonía por Mycoplasma pneumoniae, fiebre reumática, infecciones de piel y tejidos blandos producidas por S.epidermidis y Staphylococcus aureus, uretritis no gonocócica, difteria producida porCorynebacterium diphteriae, endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a lapenicilina, faringitis bacteriana por Streptococcus epidermidis. Infecciones producidaspor Chlamydia trachomatis: conjuntivitis del recién nacido, neumonía de la infancia,infecciones urogenitales durante el embarazo.

Dosificación.Adultos: la dosis usual es de 250mg cada 6 horas, que puede incrementarse hasta 4go más al día, de acuerdo con la gravedad de la infección. Dosis usual en pediatría: 15a 50mg/kg/día en dosis divididas (cada 12 horas); en infecciones más graves sepuede duplicar la dosis. Tanto en adultos como en niños se puede administrar lamitad de la dosis total diaria cada 12 horas. En infecciones estreptocócicas la dosisusual es de 20 a 50mg/kg/día en dosis fraccionadas. El tratamiento de infecciones porestreptococos betahemolíticos del grupo A debe realizarse durante 10 días. En la



conjuntivitis del recién nacido por C. trachomatis el tratamiento es con suspensión deeritromicina oral, en dosis de 50mg/kg/día divididos en cuatro tomas durante al menosdos semanas. Infecciones urogenitales durante el embarazo: dosis sugerida de500mg por vía oral, cuatro veces al día durante 7 días por lo menos; de no tolerareste tratamiento se podrá indicar 250mg cuatro veces al día durante 14 días.

Reacciones adversas.Las reacciones más frecuentes son gastrointestinales: malestar y dolor cólicoabdominal. Las náuseas, vómitos y diarreas se presentan con poca frecuencia con lasdosis orales habituales. En tratamientos prolongados o repetidos puede existir laposibilidad de proliferación excesiva de bacterias y hongos no sensibles. En este casola droga debe ser suspendida y establecerse el tratamiento apropiado. Se hanpresentado reacciones alérgicas leves como urticarias y rash cutáneo. En algunoscasos se informaron pérdidas reversibles de la audición, sobre todo en pacientes coninsuficiencia renal o en aquellos que recibían altas dosis de eritromicina. El estolatode eritromicina puede producir ictericia colestática.

Precauciones y advertencias.Debe evitarse la prescripción de eritromicina en pacientes con enfermedad hepáticapreexistente. En caso de colitis seudomembranosa, cuya intensidad puede variar deleve a grave, deberá suspenderse de inmediato el tratamiento. Pueden aparecervalores anormales de la función hepática, eosinofilia periférica y leucocitosis, en estoscasos también deberá suspenderse el tratamiento.

Interacciones.

En pacientes que están recibiendo altas dosis de teofilina, al administrar eritromicinapueden aumentar los niveles séricos de teofilina y la posibilidad de que ésta produzca

toxicidad. En estos casos debe disminuirse la dosis de teofilina. Puede haber unainhibición competitiva entre eritromicina, clindamicina, lincomicina y cloramfenicol yaque compiten por los mismos receptores celulares. Puede aumentar el tiempo deprotrombina al administrarse con anticoagulantes orales. La administración conjuntade eritromicina con carbamazepina o digoxina produce una elevación de los nivelesplasmáticos de estas drogas, lo que en algunos pacientes ocasiona toxicidad de lacarbamazepina o digoxina. En algunos casos se observan reacciones isquémicascuando se administra con ergotamina o fármacos que la contengan. Aumenta lasconcentraciones séricas de ciclosporina lo que acrecienta el riesgo de nefrotoxicidad.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad conocida al antibiótico. Deberá evaluarse el riesgo-beneficio en pacientes con disfunción hepática o pérdida de audición.



ATORVASTATINA


Hipocolesterolemiante.

Propiedades.Es una estatina (lovastatín, simvastatín, fluvastatín, pravastatín, cerivastatina) queactúa como inhibidor competitivo y selectivo de la síntesis de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Esta enzima cataliza la reaccióndeterminante de la velocidad de la síntesis de colesterol, ya que interviene en laconversión de HMG-CoA a ácido mevalónico. El sitio de acción principal de laatorvastatina es el hígado. La dosis se correlaciona mejor con la reducción del LDL-colesterol que con la concentración sistémica, por lo cual la dosis debe basarse en larespuesta terapéutica. Además se destaca su efecto reductor de los triglicéridos. Seabsorbe de manera rápida y completa en el tracto gastrointestinal; el grado de

absorción es dependiente de la dosis y la ingestión simultánea de alimentosdisminuye en un 9% la absorción;sin embargo, la reducción de LDL-colesterol essimilar cuando la atorvastatina se administra con o sin comida. El metabolismo serealiza en el hígado, principalmente por el sistema enzimático del citocromo P450; el70% de la actividad inhibitoria de la HMG-CoA reductasa es atribuido a losmetabolitos activos. La eliminación de la droga sin modificar y sus metabolitos serealiza principalmente por la bilis; sólo un 2% de la dosis administrada por vía oral serecupera en orina.

Indicaciones.

Hipercolesterolemias. Dislipidemias. Hipercolesterolemia familiar. Tratamientoadyuvante a la dieta para disminuir los niveles elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apobetalipoproteínas y triglicéridos en pacientes con hipercolesterolemiaprimaria (heterocigota familiar y no familiar) y en la dislipemia mixta (Fredrickson tiposIIa y IIb).

Dosificación.

Hipercolesterolemia (heterocigota familiar y no familiar) y dislipemia mixta(Fredrickson tipos IIa y IIb). Adultos: oral, 10mg una vez al día. Hipercolesterolemiafamiliar homocigota. Adultos: oral, 10 a 80mg una vez al día.

Reacciones adversas.En general, son leves a moderadas e incluyen constipación, flatulencia, dispepsia,dolor abdominal. Más ocasionalmente edema facial, fiebre, rigidez cervical, malestar,reacción de fotosensibilidad, edema generalizado, gastroenteritis, alteraciones delfuncionamiento hepático, colitis, vómitos, gastritis, boca seca, hemorragia rectal,esofagitis, eructos, glositis, anorexia, aumento del apetito, estomatitis, úlceraduodenal, disfagia, úlcera gástrica, hepatitis, pancreatitis, ictericia colestásica, disnea,asma, epistaxis, parestesias, somnolencia, alteraciones del sueño, neuropatía



periférica, tortícolis, hipercinesia, calambres musculares, miositis, prurito, dermatitisde contacto, úlceras de piel, disuria, menorragia, nefritis, incontinencia urinaria,eyaculación anormal, disgeusia, palpitaciones, hiperglucemia-hipoglucemia, aumentode la fosfocreatincinasa, gota, aumento del peso corporal.


Se recomienda controlar la función hepática antes y durante el tratamiento. Enaquellos casos en que se observe un aumento de la concentración plasmática detransaminasas (GOAT o GPT) que supere el triple del valor normal se reducirá ladosis o se suspenderá el tratamiento. Se aconseja precaución en pacientes conantecedentes de consumo masivo de alcohol o historia previa de hepatopatíasseveras o elevaciones persistentes de las transaminasas hepáticas. Se deberásuspender el tratamiento en aquellos pacientes que presenten un aumento en losniveles de fosfocreatincinasa o sospecha o diagnóstico de miopatías. El riesgo demiopatía durante el tratamiento aumenta con la administración concomitante deciclosporina, derivados de ácido fíbrico, eritromicina, niacina o antifúngicos azólicos.

Antes de comenzar el tratamiento se aconseja controlar la hipercolesterolemia conuna dieta apropiada, ejercicio y reducción de peso en pacientes obesos.No serecomienda su uso en niños debido a la ausencia de experiencia clínica. Estudiosrealizados en ratas demostraron que no presenta efectos embriotóxicos,carcinogénicos, mutagénicos ni genotóxicos. Está contraindicado en mujeresembarazadas o en período de lactancia a causa de las reacciones adversas en niños.

Interacciones.

El riesgo de miopatías durante el tratamiento aumenta con la administraciónsimultánea de ciclosporina, derivados del ácido fíbrico, eritromicina, antifúngicosazólicos o niacina. La administración concomitante con antiácidos que contenganhidróxidos de magnesio y aluminio disminuye en un 30% la concentración plasmáticade atorvastatina; igual efecto se observa cuando la droga coadministrada es lacolestiramina. Las concentraciones plasmáticas de digoxina aumentan cuando seadministra junto con atorvastatina. La eritromicina al inhibir la acción del citocromoP450 aumenta las concentraciones plasmáticas de atorvastatina. La administraciónconjunta con anticonceptivos que contienen noretindrona y etinilestradiol aumenta lasconcentraciones plasmáticas de estas dos hormonas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga, insuficiencia hepática, embarazo, lactancia, mujeres en

edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo adecuado.Sobredosificación.

En caso de sobredosis, el paciente debe ser tratado en forma sintomática y conmedidas de sostén.



INSULINA


Hipoglucemiante.

Propiedades.La insulina es un factor hormonal que controla el almacenamiento y metabolismo delos hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. Esta actividad se producefundamentalmente en el hígado, músculo y tejidos adiposos después de la unión delas moléculas de insulina con los receptores de las membranas plasmáticas celulares.Aunque todavía no se han explorado los mecanismos de las acciones moleculares enla zona celular, se sabe que las características del transporte de la membrana celular,el crecimiento celular, la activación e inhibición enzimática y las alteraciones en elmetabolismo de proteínas y grasas están influidos por la insulina.

Indicaciones.

Tratamiento de la diabetes mellitus dependiente de insulina o como suplemento de laproducción fisiológica de insulina endógena en pacientes con diabetes mellitus nodependiente de insulina. También puede agregarse a soluciones de hiperalimentaciónpara facilitar la utilización de glucosa en pacientes con poca tolerancia a ella.

Dosificación.

La dosificación y administración de insulina pueden variar con amplitud, por lo que elmédico deberá determinar la forma individual para cada paciente. La insulina regularinyectable en la concentración de 40 a 100 unidades es el único tipo de insulinaadecuado para la administración IV. Si la insulina regular se mezcla con insulina cincpuede no tener los efectos clínicos deseables, como también puede perder suscaracterísticas individuales al mezclarse con insulina isofana (NPH); en cambio, todaslas insulinas cinc pueden mezclarse sin que pierdan sus características individuales.La administración de insulina debe disminuir cuando la concentración de glucosa enplasma alcance los 250mg/dl. No se recomienda una dosis IV única elevada de lainsulina regular debido a la corta vida media de la insulina en sangre. INSULINAREGULAR/INSULINA CINC CRISTALIZADA. INSULINA HUMANA. Dosis paraadultos en la hiperglucemia diabética: por vía subcutánea, según dosis estipulada porel médico, 15 a 30 minutos antes de las comidas hasta 3 o 4 veces aldía.Cetoacidosis diabética: por vía IV 0,1 unidad por kg/hora en infusión continua.

INSULINA ISOFANA (NPH), INSULINA HUMANA ISOFANA: dosis para adultos: porvía subcutánea, una vez al día, 30 a 60 minutos antes del desayuno. Puede sernecesaria una dosis adicional 30 minutos antes de una comida o al acostarse.INSULINA CINC (INSULINA LENTA), INSULINA CINC HUMANA: dosis para adultos:vía subcutánea una vez al día 30 a 60 minutos antes del desayuno. INSULINA CINCCRISTALINA (INSULINA ULTRALENTA): dosis para adultos: por vía subcutánea 30 o60 minutos antes del desayuno. INSULINA CINC AMORFA (INSULINA SEMILENTA):dosis usual para adultos: vía subcutánea 30 a 60 minutos antes del desayuno.



INSULINA CINC PROTAMINA (INSULINA PZ) por vía subcutánea: 30 a 60 minutosantes del desayuno. En todos los casos cada dosis la fijará el médico tratante, comoen los niños la establecerá en función del tamaño del paciente.


Es importante que el paciente conozca los síntomas de hiperglucemia, cetosis y

cetoacidosis (somnolencia, sequedad de boca, poliuria, anorexia, náuseas o vómitos,sed, taquipnea) y los de hipoglucemia (ansiedad, visión borrosa, escalofríos, sudorfrío, confusión, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, cansancio o debilidad nohabituales).


Los pacientes que no toleran las insulinas bovinas o porcinas pueden emplear lainsulina humana. Las necesidades de insulina están aumentadas en las diabéticasembarazadas durante el 2 y 3er trimestre. Es importante, durante el tratamiento, elmonitoreo del paciente en lo siguiente: determinaciones del peso corporal;

determinaciones séricas de glucosa, cetonas, potasio; medidas del pH sérico,pruebas de glucosa y cetonas en orina. Se hará énfasis en el cumplimiento de un plande comidas para el diabético.

Interacciones.

Potencian la posibilidad de hiperglucemia, por lo que es necesario ajustar ladosificación de insulina en los siguientes fármacos: corticoides, anfetaminas,diuréticos tiazídicos, estrógenos, furosemida, fenitoína, hormonas tiroideas, ACTH,danazol. Pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina: dosis elevadas desalicilatos, inhibidores de la MAO, andrógenos, alcohol, guanetidina,hipoglucemiantes orales, analgésicos antiinflamatorios no esteroides. Los

bloqueantes betaadrenérgicos pueden aumentar el riesgo de hipoglucemias ohiperglucemias. La respuesta hipoglucemiante puede disminuir por el uso simultáneode inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio deberá evaluarse en las siguientes situaciones clínicas:fiebre alta, hipertiroidismo, infecciones severas, cetoacidosis diabética, hipotiroidismo,diarrea debida a malabsorción. Disfunción hepática o renal.



KETOROLAC

Acción terapéutica. Analgésico, antiinflamatorio.

Propiedades.

El ketorolac es un antiinflamatorio no esteroide, con acciones analgésicas,antiinflamatorias y antipiréticas, cuyo mecanismo de acción está relacionado con sucapacidad inhibitoria de la síntesis de prostaglandinas y un efecto analgésicoperiférico. No se ha demostrado ningún efecto sobre los receptores opioides. Esabsorbido con rapidez luego de la administración oral e intramuscular, con un pico deconcentración plasmática entre 1 y 2 horas. La vida media de eliminación en jóvenesvaría entre 4 a 6 horas y en ancianos, entre 5 y 8 1/2 horas; más de 99% del ketorolacse une a las proteínas plasmáticas. En general, si se administra cada 6h, la mesetade concentración plasmática se alcanza a las 24h, por lo que puede requerirse unadosis de carga (doble de la de mantenimiento) para acortar el período en que se

alcanza un importante efecto analgésico. La principal vía de eliminación del ketorolactrometamina y sus metabolitos (para-hidroxilados y conjugados) es la urinaria (92%),excretándose el resto (6%) por heces.En pacientes con creatininemias entre 1,9mg y5mg%, la depuración de ketorolac se reduce a la mitad de la normal,aproximadamente. La disminución de la albúmina sérica (por ejemplo, en la cirrosishepática) podría cambiar también su depuración; sin embargo, no se ha observadocorrelación entre concentraciones plasmáticas de albúmina y depuración de ketorolacen pacientes con cirrosis hepática. No atraviesa la barrera hematoencefálica.

Indicaciones.

Oral: tratamiento a corto plazo del dolor moderado a grave. Parenteral: tratamiento del

dolor posoperatorio agudo moderado a grave.

Dosificación.

La dosis diaria deberá individualizarse según la intensidad del dolor; se acepta comodosis máxima 90mg/día. Vía oral: dosis inicial 10mg. Dosis de mantenimiento: 10mg a20mg cada 6 horas; el tratamiento no debe superar los 5 días. Vía parenteral: dosisinicial 10mg. Dosis subsiguientes: 10mg a 30mg cada 8 horas con 2 días de duraciónmáxima del tratamiento. Los tratamientos prolongados han sido asociados conefectos adversos, en algunos casos graves.


La frecuencia de reacciones adversas luego de un uso a corto plazo de los AINE es,en general, de la mitad a una décima parte de la frecuencia de efectos adversos luegodel uso crónico. Los efectos colaterales más frecuentes (> 1%) incluyen náuseas,dispepsia, epigastralgia, diarrea, somnolencia, mareos, cefalea, sudoración y dolor enel sitio de la inyección luego de la administración de varias dosis. Los efectos menosfrecuentes (< 1%) incluyen astenia, mialgia, palidez, vasodilatación, constipación,flatulencia, anormalidades en el funcionamiento hepático, melena, úlcera péptica,hemorragia renal, estomatitis, púrpura, sequedad de boca, nerviosismo, parestesias,



depresión, euforia, sed excesiva, insomnio, vértigo, disnea, asma, alteraciones delgusto y la visión, polaquiuria, oliguria. El ketorolac no es un narcótico y por lo tanto noha demostrado acción adictiva ni dependencia física.


Se recomienda su uso en el corto plazo ya que, en los pacientes tratados

crónicamente (> 3 meses), el riesgo de úlcera gastroduodenal, hemorragia yperforación aumenta en forma notable. Los pacientes ancianos o debilitados toleranmenos que los más jóvenes las ulceraciones y hemorragias, habiéndose constatadomás accidentes gastrointestinales fatales en ese grupo etario. Debe ser usado concuidado en insuficiencia hepática, renal o en pacientes con antecedentes deenfermedades hepáticas o renales. Al igual que con otros AINE, su administraciónprolongada puede provocar necrosis renal papilar. En el hombre se ha observado,luego del uso crónico por vía oral, hematuria y proteinuria. Otro tipo de toxicidad renalse ha observado en situaciones en las que ocurre una reducción del volumensanguíneo o del flujo sanguíneo renal, en las que las prostaglandinas renales

desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la perfusión renal. Laadministración de AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis de laformación de prostaglandinas renales y precipitar una insuficiencia renal aguda.Debeser usado con cuidado en insuficiencia cardíaca e hipertensión. Las modificaciones delas enzimas hepáticas (aumento de GOAT y GPT) pueden ser transitorias o no, por loque en estos casos los pacientes deben ser monitoreados con frecuencia. Elketorolac inhibe la agregación plaquetaria y puede prolongar el tiempo de sangría,pero la incidencia de hemorragias posoperatorias es muy baja (0,4% contra 0,2%control). Sin embargo, debe usarse con precaución en el preoperatorio. No serecomienda su uso en mayores de 65 años y tampoco en analgesia obstétrica, ya que

por su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas puede disminuir lascontracciones uterinas y modificar la circulación fetal.

Interacciones.

No administrar a pacientes tratados con altas dosis de salicilatos. Al igual que otrosAINE, puede aumentar los niveles sanguíneos de litio cuando se administran en formaconjunta. Con la administración de ketorolac y metotrexato puede disminuir ladepuración del metotrexato y aumentar su concentración plasmática. Debido a laacción del ketorolac sobre la agregación plaquetaria no es conveniente su asociacióncon heparina o anticoagulantes orales.

Contraindicaciones.Hipersensibilidad al ketorolac. Embarazo, parto y lactancia. Menores de 16 años.Insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal con creatininemia > 5mg%. Ulceragastroduodenal en evolución o antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva.Pacientes con hemorragia cerebrovascular sospechada o confirmada, diátesishemorrágica o anomalías de la hemostasia. Pacientes con hipovolemia odeshidratación aguda. Síndrome de pólipo nasal parcial o completo, angioedema,reacción broncospásmica a la aspirina u otro antiinflamatorio no esteroide.



LACTULOSA


Laxante.

Propiedades.La lactulosa es biodegradada a ácido acético, láctico y fórmico por la flora bacterianadel colon, lo que produce en éste un efecto osmótico. La acumulación de líquidoproduce distensión, que a su vez facilita el aumento del peristaltismo y la evacuaciónintestinal. También disminuye las concentraciones sanguíneas de amoníaco comoresultado de su degradación bacteriana (en el colon) en ácidos orgánicos de bajopeso molecular, que disminuyen el pH del contenido colónico. La acidificación originaretención de amoníaco en el colon en forma de ion amonio. La acción laxanteosmótica de los metabolitos de la lactulosa expulsa el amonio atrapado en el colon.Se absorbe menos de 3% de la dosis oral y el comienzo de la acción se evidencia en

24 a 48h desde su administración.Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de la hiperamoniemia. Encefalopatía portosistémica.Parasitosis intestinal (como coadyuvante del tratamiento para acelerar la excreción delos parásitos). Evacuación del colon previa a estudios radiológicos del recto ointestino. Constipación crónica.

Dosificación.

Adultos: 15ml a 45ml/día en 1 a 3 tomas. Niños: 2,5ml a 15ml/día en 1 a 2 tomas.Encefalopatía portosistémica, precoma, coma hepático: 30ml a 180ml/día en 3 tomas.El fármaco se puede mezclar con leche o jugos de frutas. La dosis se puede ajustarcada 1 a 2 días para producir 2 a 3 deposiciones blandas diarias. En la fase inicial deltratamiento se pueden administrar 30 a 45ml cada hora para inducir una rápida acciónlaxante.


Calambres, diarreas, formación de gases. Aumento de la sed. Confusión, arritmias,mareos.


Los laxantes no se deben administrar a niños pequeños (menores de 6 años) a no serque exista una causa justificada para su prescripción.

Interacciones.

Con el uso simultáneo de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasiopuede alterarse su efecto terapéutico, puesto que el uso crónico de laxantes puedereducir la concentración sérica del ion al favorecer una pérdida excesiva de éste en eltracto intestinal.



Contraindicaciones.

Apendicitis, hemorragia rectal no diagnosticada, insuficiencia cardíaca congestiva,hipertensión, deshidratación, disfunción renal.



ALPRAZOLAM


Ansiolítico.

Propiedades.El alprazolam, al igual que otras benzodiazepinas, es un potenciador de las accionesdel ácido gamma aminobutírico (GABA). La absorción oral es casi completa, el picoplasmático se ha observado entre la 1ra. y la 2da. hora; la vida media plasmática deeliminación es de 12 a 15h. Las dosis repetidas pueden acumularse. El alprazolam sebiotransforma en el hígado a metabolitos inactivos que se excretan en la orina.

Indicaciones.

Ansiedad moderada a grave. Ansiedad asociada con depresión.

Dosificación.

La dosis óptima debe individualizarse para cada paciente, usándose la menor dosisque controle los síntomas. Dosis en adultos: 0,25 a 0,5mg en 3 tomas diarias hasta unmáximo de 3mg/día; en ancianos o pacientes desnutridos: 0,25mg en 2 o 3 tomasdiarias. No debe ser usado en tratamientos prolongados de más de 4 semanas deduración, a no ser que exista una indicación médica precisa. Las dosis debenaumentarse y disminuirse en forma gradual. Para minimizar los riesgos dedependencia deben considerarse tratamientos intermitentes.


Somnolencia. Sedación. Visión borrosa. Inestabilidad. Ataxia. Disminución del estado

de alerta y la performance. Confusión. Amnesia (en particular en gerontes).Reacciones paradójicas con agresividad y excitación. Hipotensión, trastornosgastrointestinales, rash cutáneo, retención urinaria, cefalea, vértigo, cambios en lalibido, discrasias sanguíneas e ictericia. El síndrome de abstinencia y la dependenciase describen con dosis elevadas y durante tratamientos prolongados; la suspensiónbrusca luego de dosis elevadas puede producir confusión, psicosis tóxica yconvulsiones. La suspensión brusca luego de un tratamiento con dosis terapéuticas ydurante períodos cortos puede traer aparejados síntomas como insomnio, irritabilidad,diarrea y sudoración.


Insuficiencia pulmonar crónica e insuficiencia hepática y renal. Debe controlarse eltratamiento con alprazolam en pacientes psicóticos no indicándose como primeraelección. Debe cuidarse el uso en pacientes con depresión severa o tendencia alsuicidio. Embarazo, no debe usarse en el 1er. y 3er. trimestre. Lactancia.



Interacciones.

Potencia su efecto cuando es usado con otros depresores del SNC y alcohol.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad reconocida a las benzodiazepinas, insuficiencia pulmonar aguda,miastenia gravis.



ALUMINIO HIDRÓXIDO

Sinónimos.

Algeldrato.

Acción terapéutica.Antiácido.

Propiedades.

Los antiácidos son compuestos básicos que neutralizan el ácido en la luz gástrica.Debido a las complejidades de la química del Al 3+ hidratado, el Al (OH) 3 más activopuede elevar el pH hasta 4,5. Una propiedad importante del Al 3+ en el medio intestinales su capacidad para formar sales insolubles con el fosfato de la dieta. El Al 3+ puederelajar el músculo liso gástrico y demorar el vaciado; también puede estimular lasecreción de moco, lo que aumentaría la barrera mucosa para el ácido. En personas

con función renal normal la ingestión de los antiácidos lleva casi a duplicar laconcentración plasmática media de Al 3+. Como el aluminio se elimina por orina, enpacientes con insuficiencia renal aumenta la concentración plasmática y su toxicidad.

Indicaciones.

Terapéutica antiácida en la úlcera gástrica y gastroduodenal, gastritis, hiperacidezgástrica. Ardor y dispepsia asociados con reflujo gástrico en hernia hiatal y esofagitispor reflujo.

Dosificación.

Adultos, ancianos y niños mayores de 12 años: 400mg a 800mg en tres tomas diarias,

de 20 minutos a 1 hora antes de las comidas y al acostarse.


Constipación en proporción aproximada a la dosis; este efecto es mayor en ancianos.Rara vez, hipofosfatemia grave.


En insuficiencia renal, la administración prolongada de Al 3+ puede exacerbar o auniniciar osteodistrofia, miopatía proximal y encefalopatía (demencia y convulsiones).Hipermagnesemia. En pacientes sometidos a hemodiálisis: controlar los niveles

séricos de fosfato cada 30 a 60 días. La utilización de compuestos que contienen Al

3+

como método principal para disminuir la absorción intestinal de fosfatos, en pacientesurémicos, es peligrosa e inapropiada.



Interacciones.

Los preparados con Al 3+ demoran el vaciado gástrico, lo que disminuye la absorciónintestinal de varios fármacos. Los compuestos con Al 3+ pueden formar complejosinsolubles que no se absorben. Por combinación de factores, los antiácidosdisminuyen la biodisponibilidad de hierro, tetraciclinas, isoniazida, etambutol,

benzodiazepinas, fenotiazinas, ranitidina, vitamina A, fluoruros y fosfatos. No deberáadministrarse ninguna medicación 2 horas antes y hasta dos horas después de laingestión del antiácido.

Contraindicaciones.

Hipofosfatemia. Insuficiencia renal grave.



AMINOFILINA

Sinónimos.

Teofilina etilendiamina. Teofilamina.

Acción terapéutica.Broncodilatador.

Propiedades.

Derivado del teofilinato de etilendiamina. Relaja directamente el músculo liso de losbronquios y de los vasos sanguíneos pulmonares, con alivio del broncospasmo, yaumento de la velocidad de flujo y la capacidad vital. Esto se debe al incremento delmonofosfato de adenosina cíclico intracelular (AMP cíclico) tras la inhibición de lafosfodiesterasa, la enzima que degrada el AMP cíclico (si bien este mecanismo esdiscutible, puesto que se basa en estudios in vitro en concentraciones que in vivo

resultarían tóxicas). Otro mecanismo de acción propuesto incluye la alteración de laconcentración del ion calcio en el músculo liso, inhibición de los efectos de lasprostaglandinas en el músculo liso, bloqueo de los receptores de la adenosina einhibición de la liberación de histamina y leucotrienos en los mastocitos. Produceademás vasodilatación coronaria, diuresis y estimulación cardíaca, cerebral y delmusculoesquelético. Su unión a las proteínas es moderada. Se metaboliza en elhígado y se elimina por vía renal. La aminofilina libera teofilina libre in vivo.

Indicaciones.

Alivio sintomático o prevención del asma bronquial. Prevención del asma inducida porel ejercicio. Enfisema pulmonar. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Apneaneonatal. Cuadro respiratorio de Cheyne-Stokes.

Dosificación.

La aminofilina anhidra contiene alrededor de 86% de teofilina anhidra. La aminofilinadihidratada contiene alrededor de 79% de teofilina anhidra. Dosis para adultos:broncodilatador, ataque agudo, 5 a 6mg/kg. Mantenimiento: 4mg/kg cada 6 horas.Pacientes de edad avanzada: 2mg/kg cada 8 horas. En pacientes con insuficienciacardíaca congestiva o insuficiencia hepática, la dosificación no debe sobrepasar400mg/día. Terapéutica crónica: 6mg a 8mg/kg, divididos en 3 a 4 tomas conintervalos de 6 a 8 horas. Dosis pediátricas: niños hasta 16 años: 5mg a 6mg/kg.

Ampollas: pacientes que no reciben teofilina: 5mg/kg durante un período de 20minutos. Para pacientes que ya reciben teofilina, si es posible, medir la teofilinasérica. Dosis de mantenimiento en pacientes fumadores: 0,7mg/kg/hora. Adultos nofumadores: 0,43mg/kg/hora. Pacientes de edad avanzada y con cor pulmonale:0,26mg/kg/hora. Dosis pediátricas: niños hasta 16 años: infusión IV 5mg/kg.


Puede producir urticaria o dermatitis exfoliativa. Las dosis terapéuticas de xantinasinducen el reflujo gastroesofágico durante el sueño, lo que aumenta la posibilidad de



aspiración, y agravan el broncospasmo; los más sensibles a este efecto son los niñosmenores de 2 años y los pacientes ancianos debilitados. La toxicidad puede apareceren concentraciones séricas entre 15 y 20mg/ml, sobre todo al inicio de la terapéutica:taquicardia, arritmias ventriculares o crisis convulsivas. Pueden darse vómitos ypirosis, hipotensión, cefaleas, palpitaciones, escalofríos, fiebre, taquipnea, anorexia,nerviosismo o inquietud.


Deberá consultarse al médico en caso de aparecer síntomas de gripe, fiebre odiarrea, porque quizá sea necesario regular la dosificación. Se aconseja ladeterminación de teofilina sérica con el fin de establecer la dosis adecuada para cadapaciente. Los pacientes fumadores pueden necesitar dosis mayores, ya que en ellosel metabolismo de la teofilina está aumentado. Existen diferencias en la velocidad ygrado de absorción (en las formas farmacéuticas orales) entre las distintas marcascomerciales, por lo que no se recomienda la sustitución de una aminofilina por otra ano ser que lo indique el médico tratante. El empleo durante el embarazo puede

producir concentraciones de teofilina y cafeína potencialmente peligrosas en elneonato. El uso de aminofilina por parte de la madre en período de lactancia puedeproducir irritabilidad, inquietud o insomnio en el niño.

Interacciones.

El uso simultáneo de la forma parenteral con corticoides puede originar hipernatremia.Dosis altas de alopurinol pueden aumentar las concentraciones séricas de teofilina yel uso de anestésicos orgánicos por inhalación (halotano) puede aumentar el riesgode arritmias cardíacas. La carbamazepina, fenitoína, primidona o rifampicinaestimulan el metabolismo hepático de las xantinas. Los betabloqueantes con lasxantinas pueden originar una mutua inhibición de los efectos terapéuticos. El uso debroncodilatadores adrenérgicos puede producir toxicidad aditiva. Los anticonceptivosorales que contienen estrógenos pueden alterar la eficacia terapéutica y losmedicamentos que producen estimulación del SNC pueden hacerlo en forma aditivahasta niveles excesivos, lo que puede producir nerviosismo, irritabilidad, insomnio oposibles crisis convulsivas.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de arritmias preexistentes,insuficiencia cardíaca congestiva, diarrea, gastritis activa, úlcera péptica activa,hipertrofia prostática, lesión miocárdica aguda, hipoxemia grave, enfermedad hepática

e hipertiroidismo.



AMOXICILINA

Sinónimos.

P-hidroxiampicilina.

Acción terapéutica.Antibacteriano.

Propiedades.

De acción bactericida, su acción depende de su capacidad para alcanzar y unirse alas proteínas que ligan penicilinas localizadas en las membranas citoplasmáticasbacterianas. Inhibe la división celular y el crecimiento, produce lisis y elongación delas bacterias sensibles, en particular las que se dividen rápidamente, que lo son enmayor grado a la acción de las penicilinas. Se distribuye en la mayoría de los líquidoscorporales y los huesos; la inflamación aumenta la cantidad de penicilinas que

atraviesan la barrera hematoencefálica. Su absorción oral es de 75% a 90%, la queno es afectada por los alimentos, y su unión a las proteínas es baja; 60% semetaboliza en el hígado y 68% de la droga inalterada se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Infecciones del tracto genitourinario producidas por Escherichia coli, Proteus mirabilis y Streptococcus faecalis. Gonorrea producida por Neisseria gonorrhoeae. Otitis,faringitis y sinusitis producidas por estreptococos, neumococos, estafilococos noproductores de penicilinasa y por Haemophilus influenzae. Infecciones de la piel ytejidos blandos producidas por estreptococos, estafilococos no productores depenicilinasa, Escherichia coli y Proteus mirabilis.

Dosificación.

La amoxicilina se puede ingerir con las comidas o no. Dosis oral para adultos: 250mga 500mg cada 8 horas; gonorrea: 3g y 1g de probenecid simultáneamente como dosisúnica; dosis máxima: hasta 4,5g/día. Dosis pediátrica: lactantes de hasta 6kg: 25mg a50mg cada 8 horas; lactantes de 6kg a 8kg: 50mg a 100mg cada 8 horas; lactantes yniños de 8kg a 20kg: 50mg a 100mg cada 8 horas; niños de 20kg o más: dosis paraadultos.


Cansancio o debilidad no habitual, rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias, diarrealeve, náuseas o vómitos.


Se recomienda tener cuidado en pacientes con antecedentes de anafilaxia frente a laspenicilinas. Si bien atraviesa la placenta, no se han descripto contraindicaciones en elperíodo de lactancia. El uso de penicilinas en lactantes y niños puede dar lugar asensibilización, diarrea, candidiasis y rash cutáneo. Puede producir inflamación en laboca y glositis.



Interacciones.

El uso simultáneo con alopurinol puede aumentar la incidencia de rash cutáneo, sobretodo en pacientes hiperuricémicos. Los siguientes fármacos bacteriostáticos puedeninterferir con los efectos bactericidas de las penicilinas: cloranfenicol, eritromicina,sulfamidas o tetraciclinas. Puede disminuir el efecto de los anticonceptivos que

contengan estrógenos.Contraindicaciones.

Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes dealergia general (asma, eccema, urticaria), antecedentes de colitis ulcerosa,mononucleosis infecciosa o disfunción renal.



ANFOTERICINA B


Antifúngico, antiprotozoo.

Propiedades.Antibiótico antifúngico derivado de una cepa de Streptomyces nodosus. En generalactúa como fungistático; sin embargo, en concentraciones cercanas a los límitessuperiores de tolerancia puede ser fungicida. Actúa por unión a los esteroles de lamembrana celular del hongo, lo que altera su permeabilidad y la célula pierde potasioy moléculas pequeñas. Se distribuye en pulmones, hígado, bazo, riñones, glándulasuprarrenal, músculos y otros tejidos; su unión a las proteínas es muy alta. No seconoce su metabolismo. Su vida media inicial es de 24 a 48h y la vida media terminales de 15 días; se elimina en forma lenta por vía renal.

Indicaciones.

Aspergilosis, blastomicosis, candidiasis diseminada, coccidioidomicosis, criptococosis,histoplasmosis, mucormicosis, esporotricosis diseminada, leishmaniasis mucocutáneaamericana.

Dosificación.

Adultos: como antifúngico sistémico: vía intratecal, 25mg a 100mg cada 48 a 72horas; la dosificación puede aumentarse en forma gradual a 500mg, hasta una dosistotal máxima de 15mg; por infusión IV, 1mg como dosis de prueba en glucosa a 5%durante 2 a 4h y luego puede incrementarse 5mg a 10mg o más, según la toleranciadel paciente y la gravedad de la infección, hasta un máximo de 50mg/día. Dosispediátricas: como antifúngico: por infusión IV, 0,25mg/kg/día en glucosa al 5%durante 6 horas, con aumentos graduales de 0,25mg/kg en días alternos, según latolerancia, hasta un máximo de 1mg/kg/día.


Con infusión IV: fiebre, escalofríos, arritmias, calambres o dolores musculares,cansancio o debilidad no habituales, visión borrosa o doble, aumento o disminuciónde la micción, hormigueo, dolor o debilidad en las manos o los pies, crisis convulsivas,disnea y rash cutáneo (por hipersensibilidad). Con inyección intratecal: miccióndificultosa y visión borrosa.

Precauciones y advertencias.Todo tratamiento interrumpido durante más de 7 días debe reanudarse con la dosismás baja y aumentar en forma gradual. Una dosis total superior a 4 gramos puedeproducir disfunción renal permanente. La extravasación del fármaco puede producirirritación local severa. Los efectos depresores de la médula ósea, causados por laanfotericina B sistémica, pueden aumentar la incidencia de infecciones microbianas ocausar retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.



Interacciones.

Los corticoides, los inhibidores de la anhidrasa carbónica o la ACTH junto conanfotericina B pueden producir hipopotasemia severa. Los glucósidos digitálicos obloqueantes neuromusculares no despolarizantes pueden aumentar el potencial detoxicidad por digital. Los diuréticos que producen depleción de potasio o los

medicamentos nefrotóxicos pueden aumentar el potencial de nefrotoxicidad.Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de disfunción renal.



ASCÓRBICO ÁCIDO

Sinónimos.

Vitamina C. Calcio ascorbato. L-xyloascórbico ácido. Cevitámico ácido.

Acción terapéutica.Antiinfeccioso. Antioxidante.

Propiedades.

El ácido ascórbico es necesario para la formación de colágeno y reparación de tejidoscorporales; puede estar implicado en algunas reacciones de oxidación y reducción.Interviene en el metabolismo de la fenilalanina, tirosina, ácido fólico y hierro; en lautilización de los hidratos de carbono, en la síntesis de lípidos y proteínas y en laconservación de la integridad de los vasos sanguíneos. Como coadyuvante de ladeferroxamina, tiene una interacción compleja, ya que en pequeñas dosis orales (150

a 250mg/día) puede mejorar la acción quelante de la deferroxamina y aumentar laexcreción de hierro. Se absorbe en forma rápida en el tracto gastrointestinal (yeyuno),su unión a las proteínas es baja (25%). Se encuentra presente en plasma y células ylas mayores concentraciones se hallan en el tejido glandular. Se metaboliza en elhígado y se excreta por riñón muy poca cantidad sin metabolizar o como metabolitos.La excreción urinaria aumenta cuando las concentraciones en plasma son superioresa 1,4mg/100ml.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de la deficiencia de vitamina C, que se produce comoresultado de una nutrición inadecuada. Escorbuto. Las necesidades de vitamina Caumentan en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica, enfermedadesgastrointestinales, cáncer, úlcera péptica, infecciones, lactantes que reciben fórmulasno enriquecidas. Dietas inusuales, embarazo y lactancia.

Dosificación.

Hay dosis dietéticas de las vitaminas (RDA); son valores establecidos por la Food andNutrition Board of the National Research Council. RDA: niños de 4 a 6 años: 45mg;varones adultos: 60mg; mujeres adultas: 60mg; mujeres embarazadas: 80mg;mujeres en período de lactancia: 100mg. Estas cantidades, en general, son aportadaspor la dietas adecuadas. Fuente dietética de ácido ascórbico: cítricos, tomates,

pimientos crudos. Dosis usual para adultos: oral: 50 a 100mg/día. Diálisis crónica: 100a 200mg/día. Tratamiento de la deficiencia: 100 a 250mg/día. Dosis pediátricasusuales: suplemento dietético: lactantes y niños menores de 4 años: 20 a 50mg/día.Tratamiento de la deficiencia: 100 a 300mg/día en dosis fraccionadas. Inyectable:dosis usual adultos: suplemento nutricional: vía IM o IV: 100 a 250mg, 1 a 3 veces aldía. Dosis pediátricas usuales: vía IM o IV: 100 a 300mg/día en dosis fraccionadas.




Después de la administración prolongada de 2g a 3g/día se puede producir escorbutoal retirar la medicación. En dosis alta puede dar dolor en la zona renal, ya que el usoprolongado de dosis elevadas puede producir precipitación de cálculos de oxalato enel tracto urinario. Diarrea, cefaleas, náuseas, vómitos y gastralgias son síntomas que

pueden aparecer por dosis elevadas.Precauciones y advertencias.

No administrar dosis altas durante el embarazo. Antecedentes de formación decálculos o de gota.

Interacciones.

El uso simultáneo de barbitúricos o primidona puede aumentar la excreción de ácidoascórbico en la orina. El uso crónico o en dosis elevadas con disulfiram puedeinterferir en la interacción disulfiram-alcohol. La acidificación de la orina que produceel uso de grandes dosis de ácido ascórbico puede acelerar la excreción renal de

mexiletina. La prescripción conjunta con salicilatos aumenta la excreción urinaria deácido ascórbico.

Contraindicaciones.

Aunque no hay evidencia de efectos perjudiciales no se ha establecido la seguridaden el feto con dosis altas de vitamina C. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficioen pacientes con hiperoxaluria, cálculos renales, diabetes mellitus, hemocromatosis,anemia sideroblástica, talasemia, anemia drepanocítica.



ATROPINA

Sinónimos.

DL-hiosciamina. Metilatropina. Tropina tropato.

Acción terapéutica.Antimuscarínico. Antiarrítmico (parenteral).

Propiedades.

Es una amina terciaria natural, que inhibe las acciones muscarínicas de la acetilcolinasobre las estructuras inervadas por fibras colinérgicas posganglionares, al igual quesobre los músculos lisos que responden a la acetilcolina pero que no presentaninervación colinérgica. Estos receptores posganglionares están presentes en lascélulas efectoras autónomas del músculo liso, músculo cardíaco, nódulossinoauricular y auriculoventricular, y glándulas exocrinas. Con dependencia de la

dosis puede reducir la motilidad y la actividad secretora del sistema gastrointestinal yel tono del uréter y de la vejiga, con ligera acción relajante sobre los conductosbiliares y la vesícula biliar. Inhibe las secreciones bronquiales y salivales, lasudoración y la acomodación; produce dilatación de la pupila y aumenta la frecuenciacardíaca. Antagoniza las acciones de los inhibidores de la colinesterasa en losreceptores muscarínicos. Estimula o deprime el SNC según la dosis.Se absorbe conrapidez en el tracto gastrointestinal; el metabolismo es hepático por hidrólisisenzimática. Su unión a las proteínas es moderada. La duración de la acción por víaoral es de 4 a 6 horas y en la forma parenteral muy breve. Se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Enfermedades espásticas del tracto biliar, cólico ureteral o renal. Vejiga neurógenahipertónica. Profilaxis de arritmias inducidas por intervenciones quirúrgicas.Bradicardia sinusal severa, bloqueo A-V tipo I.

Dosificación.

En dosis de 0,5mg a 1mg es un ligero estimulante del SNC, dosis superiores puedenproducir perturbaciones mentales. La dosis mortal de atropina para los niños puedeser de 10mg. Dosis para adultos: como antimuscarínico: 0,3mg con 1,2mg conintervalos de 4 a 6 horas. Dosis para niños: 0,01mg/kg, sin sobrepasar los 0,4mgcada 4 o 6 horas. Ampollas: adultos, vía IM, IV o SC, 4mg a 0,6mg cada 4 a 6 horas;

en arritmias: 0,4mg a 1mg cada 1 a 2 horas, hasta un máximo de 2mg. Comoinhibidor de la colinesterasa: IV, 2mg a 4mg, seguidos de 2mg repetidos conintervalos de 5 a 10 minutos hasta que desaparezcan los síntomas muscarínicos.Dosis para niños: como antimuscarínico: SC, 0,01mg/kg, sin sobrepasar los 0,4mgcada 4 a 6 horas. En arritmias: IV, 0,01mg a 0,03mg/kg.




Son de incidencia rara: confusión (en especial en ancianos), mareos, rash cutáneo;sequedad de boca, nariz, garganta o piel; visión borrosa, somnolencia o cefalea;fotofobia, náuseas o vómitos. Signos de sobredosis: visión borrosa, torpeza,inestabilidad, taquicardia, fiebre, alucinaciones, excitación.

Precauciones y advertencias.Los lactantes, pacientes con síndrome de Down y niños con parálisis espástica olesión cerebral pueden presentar una respuesta aumentada a los antimuscarínicos,con incremento del potencial de efectos secundarios. Los pacientes geriátricos odebilitados pueden responder a las dosis habituales con excitación, agitación,somnolencia y confusión. Tener precaución ante la aparición de mareos, somnolenciao visión borrosa. La administración IV de atropina durante el embarazo o a su términopuede producir taquicardia en el feto. Se debe evaluar la relación riesgo-beneficiodurante el período de lactancia ya que esta droga se excreta en la leche materna. Losniños hasta 2 años y los lactantes son sensibles a los efectos tóxicos. La disminución

del flujo salival contribuye al desarrollo de caries, enfermedad periodontal, candidiasisoral y malestar.

Interacciones.

Haloperidol, corticoides y ACTH en forma simultánea con atropina pueden aumentarla presión intraocular; la eficacia antipsicótica del haloperidol puede disminuir en lospacientes esquizofrénicos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, el citrato y elbicarbonato sódico pueden retrasar la excreción urinaria de atropina potenciándoselos efectos terapéuticos o secundarios. Se intensifican los efectos antimuscarínicoscon el uso simultáneo de antihistamínicos, amantadina, procainamida, tioxantenos,

loxapina, orfenadina e ipratropio. Los antimiasténicos pueden disminuir más lamotilidad intestinal. La administración simultánea IV de ciclopropano puede producirarritmias ventriculares. La guanetidina o la reserpina pueden antagonizar la accióninhibidora de los antimuscarínicos. La atropina puede antagonizar los efectos de lametoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal. Los inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO) pueden intensificar los efectos secundarios muscarínicos.

Contraindicaciones.

Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de lesiones cerebrales enniños, cardiopatías, síndrome de Down, esofagitis por reflujo, fiebre, glaucoma deángulo cerrado, disfunción hepática o renal, parálisis espástica en niños, miopatíaobstructiva, xerostomía, neuropatía autónoma y taquicardia; toxemia gravídica,hipertensión e hipertiroidismo.



BETAMETASONA

Acción terapéutica. Antiinflamatorio esteroide, inmunosupresor.

Propiedades.

Se difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con receptorescitoplasmáticos específicos. Estos complejos penetran en el núcleo celular, se unen alDNA y estimulan la transcripción del mRNA y la posterior síntesis de varias enzimas, queson las responsables en última instancia de los efectos de los corticoides sistémicos. Sinembargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del mRNA en algunas células(ejemplo: linfocitos). Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesosinflamatorios, con reducción de los síntomas de la inflamación, sin tratar la causasubyacente. Inhibe la acumulación de células inflamatorias, incluidos los macrófagos ylos leucocitos, en las zonas de inflamación. También inhibe la fagocitosis, la liberación deenzimas lisosómicas y la síntesis o liberación de diversos mediadores químicos de lainflamación. Los mecanismos de la acción inmunosupresora no se conocen por completo,

pero pueden implicar la supresión o prevención de las reacciones inmunes mediadas porcélulas (hipersensibilidad retardada),así como acciones más específicas que afecten larespuesta inmune. Por vía oral se absorbe en forma rápida y casi por completo, y por víaparenteral (IV, IM) el comienzo de la acción se efectiviza en su pico máximo en 1 a 3horas, la acción dura de 1 a 2 semanas. Su unión a las proteínas es alta. Se metabolizaprincipalmente en el hígado, la mayor parte a metabolitos inactivos. Se elimina pormetabolismo, seguido de excreción renal de sus metabolitos.

Indicaciones.

Síndrome de distrés respiratorio neonatal, enfermedades alérgicas o inflamatorias,enfermedades reumáticas, shock asociado con reacciones anafilácticas o anafilactoides,

enfermedades dermatológicas (dermatitis, liquen, pénfigo, psoriasis), enfermedad delcolágeno e insuficiencia adrenocortical.

Dosificación.

Adultos: vía oral, 0,6mg a 7,2mg por día en una toma única o fraccionada en variastomas. Dosis pediátricas: insuficiencia adrenocortical: 0,0175mg/kg/día fraccionados en 3a 4 tomas; la dosificación en niños se determina más en función de la severidad delestado y la respuesta del paciente que por la edad o el peso corporal. Formasparenterales: fosfato de betametasona: adultos: inyección intraarticular, intralesional o entejidos blandos, hasta 9mg de betametasona base repetidos según necesidades; niños:insuficiencia adrenocortical: IM, 0,017mg/kg/día; otras indicaciones: IM, 0,028mg a0,125mg/kg con intervalos de 12 a 24 horas; acetato de betametasona: adultos:intraarticular, 1,5mg a 12mg con dependencia del tamaño de la articulación afectada;intrabursal, 6mg repetidos según necesidades; intramuscular: 0,5mg a 9mg/día.


El riesgo de que se produzcan aumenta con la duración del tratamiento o con lafrecuencia de la administración, y en menor grado con la dosificación. La administraciónlocal reduce pero no elimina el riesgo de efectos sistémicos. Requieren atención médica



si se producen durante el uso en el largo plazo: úlcera péptica, pancreatitis, acné oproblemas cutáneos, síndrome de Cushing, arritmias, alteraciones del ciclo menstrual,debilidad muscular, náuseas o vómitos, estrías rojizas, hematomas no habituales, heridasque no cicatrizan. Son de incidencia menos frecuente: visión borrosa o disminuida,reducción del crecimiento en niños y adolescentes, aumento de la sed, escozor,adormecimiento, dolor u hormigueo cerca del lugar de la inyección, alucinaciones,

depresiones u otros cambios del estado anímico, hipotensión, urticaria, sensación de faltade aire y sofocos en la cara.


No se recomienda la administración de vacunas a virus vivos en pacientes que recibendosis farmacológicas de corticoides, ya que puede potenciarse la replicación de los virusde las vacunas. Puede ser necesario aumentar la ingestión de proteínas durante eltratamiento en el largo plazo. Se recomienda guardar reposo de la articulación despuésde la inyección intraarticular. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infección, y enpacientes pediátricos o geriátricos el de efectos adversos. Se recomienda laadministración de la dosis mínima eficaz durante el tiempo más corto posible. No se

recomienda realizar la inyección en una articulación donde haya habido o esté en cursouna infección. Es más probable que los pacientes de edad avanzada en tratamiento concorticoides desarrollen hipertensión. Además, los ancianos, sobre todo las mujeres, sonmás propensos a padecer osteoporosis inducida por corticoides.

Interacciones. El uso simultáneo con paracetamol favorece la formación de unmetabolito hepatotóxico de éste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Eluso con analgésicos no esteroides (AINE) puede incrementar el riesgo de úlcera ohemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocarhipopotasemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultáneo deandrógenos o esteroides anabólicos. Disminuyen los efectos de los anticoagulantes

derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivostricíclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas porcorticoides. Puede aumentar la concentración de glucosa en sangre por lo que seránecesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en elestado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si está en tratamiento conéstas), pueden hacer necesario un ajuste en la dosificación de corticosteroides, ya queen el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides está disminuido y en elhipertiroidismo está aumentado.Los anticonceptivos orales o estrógenos incrementan lavida media en los corticoides y con ello sus efectos tóxicos. Los glucósidos digitálicosaumentan el riesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosisinmunosupresoras de corticoides puede elevar el riesgo de infección y la posibilidad dedesarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Puede acelerar elmetabolismo de la mexiletina con disminución de su concentración en plasma.

Contraindicaciones. Para inyección intraarticular: anterior a la artroplastia articular,trastornos de la coagulación sanguínea, fractura intraarticular, articulación inestable. Paratodas las indicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de sida,cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucomade ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis,lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa.



CALCIO GLUCONATO


Suplemento de calcio. Antihipocalcémico.

Propiedades.El calcio es esencial para la integridad funcional de los sistemas nervioso, muscular yesquelético. Interviene en la función cardíaca normal, renal, respiración, coagulaciónsanguínea y en la permeabilidad capilar y de la membrana celular. Ayuda a regular laliberación y almacenamiento de neurotransmisores y hormonas; la captación y uniónde aminoácidos; la absorción de vitamina B 12 y la secreción de gastrina. La fracciónprincipal del calcio está en la estructura esquelética, principalmente comohidroxiapatita, pequeñas cantidades de carbonato cálcico y fosfatos cálcicos amorfos.El calcio del hueso está en constante intercambio con el plasmático. Cuando existe untrastorno en el equilibrio del calcio, por una deficiencia de la dieta u otras causas, las

reservas de calcio en el hueso pueden deplecionarse para cubrir las necesidadesagudas del organismo. Un quinto o un tercio de la dosis administrada por vía oral seabsorbe en el intestino delgado, lo que depende de la presencia de metabolitos de lavitamina D,pH luminal, cantidad de proteínas en la dieta y de factores dietéticos(calcio ligado a fibra, fitatos u oxalatos). Su unión a las proteínas es moderada (45%).Se elimina por vía fecal (80%).

Indicaciones.

Tratamiento de la hipocalcemia aguda (tetania hipocalcémica neonatal, tetania pordeficiencia paratiroidea, deficiencia de vitamina D y alcalosis). Tratamiento de la

depleción de electrólitos, coadyuvante en el tratamiento de la reactivación cardíaca,tratamiento de la hiperpotasemia, hipermagnesemia.

Dosificación.

La administración de suplementos de calcio no debe excluir el empleo de otrasmedidas destinadas a corregir la causa subyacente de la depleción de calcio. Lasformas orales se administran mejor en 3 o 4 dosis diarias, de 1 a 1 1/2 horas despuésde las comidas. Las sales parenterales de calcio se administran por inyección IVlenta. El gluconato de calcio contiene 90mg de ion calcio por gramo. Comprimidos:dosis usual para adultos como antihipocalcémico: 11 gramos (1g de ion calcio)/día envarias dosis. Niños: 500 a 720mg/kg/día en varias dosis. Ampollas: como restaurador

de electrólitos o antihipocalcémico: vía IV, 970mg, lentamente, sin superar los 5ml porminuto. Dosis pediátricas: vía IV, 200 a 500mg como dosis única, en forma lenta.Exanguinotransfusiones en recién nacidos: vía IV, 97mg después de cada 100ml desangre citratada intercambiada.


Por lo general aparecen con dosis mayores a las recomendadas (más de 1.000 a1.500mg/día) o si el tratamiento es prolongado o en pacientes con disfunción renal.



De incidencia más frecuente: mareos, somnolencia, latidos irregulares, náuseas,vómitos, rash cutáneo, sudoración, sensación de hormigueo. Raramente se observadebilidad, micción dolorosa o difícil (cálculos renales calcificados). Los signostempranos de hipercalcemia son constipación, cefalea continua, anorexia, sabormetálico, cansancio o debilidad no habituales. Los signos tardíos de hipercalcemiason: confusión, hipertensión, polidipsia, irritabilidad, dolor muscular u óseo, poliuria,

rash cutáneo o prurito.


Evitar el uso simultáneo con otros medicamentos que contengan calcio, fosfatos,magnesio o vitamina D, salvo criterio del médico. Se deberá evitar el consumoexcesivo de bebidas alcohólicas, tabaco o bebidas que contengan cafeína. Enpacientes de edad avanzada disminuye la absorción intestinal de calcio, por lo tanto ladosificación del suplemento cálcico se realizará en función de ello.

Interacciones.

El uso excesivo de alcohol, tabaco o cafeína disminuye la absorción de calcio. Elgluconato de calcio puede antagonizar el efecto de la calcitonina en el tratamiento dela hipercalcemia. Los estrógenos aumentan la absorción de calcio; el uso simultáneocon glucósidos digitálicos puede incrementar el riesgo de arritmias cardíacas. Losdiuréticos tiazídicos reducen la excreción de calcio y el uso simultáneo de fenitoínadisminuye la biodisponibilidad de ambos fármacos, debido a la posible formación decomplejos no absorbibles. Puede disminuir la absorción de las tetraciclinas orales. Laingestión excesiva de vitamina A (más de 5.000UI/día) puede estimular la pérdida dehueso y contrastar los efectos de los suplementos de calcio, y el uso simultáneo congrandes dosis de vitamina D puede incrementar la absorción intestinal de calcio.

Contraindicaciones.Hipercalcemia. Hipercalciuria. Cálculos renales de calcio. Disfunción renal crónica.Sarcoidosis. Toxicidad digitálica. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en cuadrosde deshidratación, diarrea o malabsorción gastrointestinal crónica, disfuncióncardíaca.



CAPTOPRIL


Antihipertensivo.

Propiedades.El captopril es el primero de una nueva clase de agentes antihipertensivos, losinhibidores competitivos específicos de la enzima convertidora de angiotensina I(ECA). Esta última es la responsable de la conversión de angiotensina I enangiotensina II. El captopril es efectivo también en el manejo de la insuficienciacardíaca (IC). Sus efectos beneficiosos sobre la hipertensión arterial y la IC son elresultado de la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Luego de laadministración de una dosis terapéutica oral, la absorción del captopril es rápida, y elpico sanguíneo se obtiene al cabo de 1 hora. La presencia de alimentos en el tubogastrointestinal reduce la absorción en 30% a 40%, por lo que debe administrarse una

hora antes de las comidas. La absorción mínima promedio del captopril es de 75%.Enun período de 24 horas, alrededor de 95% de la dosis absorbida es eliminada por laorina, 40 a 50% como droga inmodificada; la mayor parte de la droga restante seelimina como dímero disulfuro de captopril y como disulfuro de cisteína-captopril.Alrededor del 25% a 30% de la droga circulante se encuentra unida a las proteínasplasmáticas. La vida media aparente de eliminación es probable que sea menor de 2horas.

Indicaciones.

Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento clásico con

diuréticos y digital.Dosificación.

Hipertensión arterial: se sugiere comenzar con 25mg 3 veces por día; dosis quepuede ser aumentada a 50mg 3 veces por día. De ser necesaria mayor disminuciónde la presión arterial, la dosis puede ser aumentada hasta 100mg 3 veces por día, yluego si fuera necesario hasta 150mg 3 veces por día. No se debe sobrepasar ladosis máxima de 450mg diarios.


Las reacciones adversas, de muy baja incidencia, pueden agruparse por órganos y

aparatos. Renales: proteinuria, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, poliuria, oliguriay aumento de la frecuencia de las micciones. Dermatológicas: rash maculopapularleve, frecuentemente con prurito y, algunas veces, con fiebre. Cardiovasculares:hipotensión, taquicardia, dolor precordial, palpitaciones. Otros efectos: disgeusia,angioedema y tos.




En los pacientes con deterioro de la función renal puede requerirse la disminución delas dosis de captopril o la suspensión del diurético. En pacientes que tomabancaptopril también se ha verificado un aumento del potasio sérico. La tos quesobreviene en algunos pacientes medicados con captopril es seca, improductiva y

persistente, pero se resuelve luego de la suspensión de la terapéutica.Interacciones.

Se debe prestar especial atención a la asociación con productos que potencialmentepudieren causar hiperpotasemia. La hipotensión es un efecto frecuente cuando elcaptopril se administra juntamente con diuréticos, agentes bloqueantes ganglionares ybetabloqueantes. La indometacina y otros AINE pueden reducir el efectoantihipertensivo del captopril. La administración de litio concomitante con captoprilpuede aumentar los niveles de litemia y hacer aparecer síntomas de intoxicación conlitio.

Contraindicaciones.El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la droga y a otrosinhibidores ECA.



CARBAMAZEPINA


Anticonvulsivo, antineurálgico.

Propiedades.Derivado tricíclico del iminostilbeno. Estructuralmente es similar a fármacospsicoactivos (imipramina, clorpromazina y maprotilina) y comparte algunascaracterísticas estructurales con los anticonvulsivos (fenitoína, clonazepam yfenobarbital). Se desconoce el mecanismo exacto de su acción anticonvulsiva; puededeprimir la actividad del núcleo ventral anterior del tálamo, pero el significado no estácompletamente establecido. Como antineurálgico puede actuar en el SNCdisminuyendo la transmisión sináptica o la sumación de la estimulación temporal queda lugar a la descarga neuronal. Estimula la liberación de hormona antidiurética.Otras acciones secundarias descriptas: anticolinérgica, antidepresiva, inhibidora de la

transmisión neuromuscular y antiarrítmica. La absorción es lenta y variable, pero seabsorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. Su unión a las proteínas esmuy alta (55% a 59% en niños, 76% en adultos). Se metaboliza en el hígado y unmetabolito, la carbamazepina-10,11-epóxido, tiene actividad anticonvulsiva,antidepresiva y antineurálgica.Su comienzo de acción como anticonvulsivo varía entredías y meses, lo que depende de cada paciente debido a la autoinducción delmetabolismo; el alivio del dolor en la neuralgia del trigémino varía entre 24 y 72 horas.Se elimina 72% por vía renal (3% como fármaco inalterado).

Indicaciones.

Epilepsia. Tratamiento de las crisis convulsivas parciales con sintomatología simple ocompleja, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (gran mal), crisisconvulsivas mixtas. Anticonvulsivo de primera elección. Neuralgia del trigémino.

Dosificación.

Dosis para adultos: como anticonvulsivo: inicial: 200mg dos veces el primer día, conincrementos de hasta 200mg al día en intervalos semanales, hasta obtener larespuesta óptima; mantenimiento: 800mg a 1,2g/día; dosis máxima: pacientes de 12 a15 años: 1g/día; mayores de 15 años: 1,2g/día. Antineurálgico: inicial: 100mg, dosveces el primer día, con aumento de hasta 200mg en días alternos en fracciones de100mg cada 12 horas hasta aliviar el dolor; mantenimiento: 200mg a 1,2g/día en

varias tomas; dosis máxima: 1,2g/día. Dosis pediátricas: niños de hasta 6 años: 10mga 20mg/kg/día, repartidos en dos o tres tomas; mantenimiento: 250mg a 350mg/día,sin superar 400mg/día; niños de 6 a 12 años: 100mg dos veces el primer día, conaumento de hasta 100mg/día con intervalos semanales hasta obtener la respuestaóptima; mantenimiento: 400mg a 800mg/día. La dosificación no debe superar, engeneral, 1g/día. Siempre que sea posible, la dosis diaria total debe repartirse en 3 o 4tomas.




En pacientes que presentan letargo, debilidad, náuseas, vómitos, confusión uhostilidad, anomalías neurológicas o estupor debe sospecharse hiponatremia. Son deincidencia más frecuente: visión borrosa, cefalea continua, aumento de la frecuenciade crisis convulsivas, somnolencia y debilidad. Raramente: bradicardia, respiración

dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces pálidas,hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias. Signosde sobredosis: mareos severos, somnolencia severa, taquicardia, depresiónrespiratoria, crisis convulsivas, temblores o contracciones. Rash cutáneo o prurito.


Se tendrá precaución al conducir o manejar maquinarias o al realizar trabajos querequieran atención y coordinación. En pacientes diabéticos pueden incrementarse lasconcentraciones de azúcar en orina. Los pacientes de edad avanzada pueden sermás sensibles que los jóvenes a la confusión o agitación, bloqueo cardíacoauriculoventricular o bradicardia inducidos por la carbamazepina. Los efectos

leucopénicos y trombocitopénicos pueden dar mayor incidencia de infecciónmicrobiana, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones. El paracetamol puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad ydisminuir los efectos terapéuticos de esta droga. Puede disminuir el efecto de loscorticosteroides debido al aumento del metabolismo de éstos. Se estimula elmetabolismo hepático de las xantinas (teofilina, aminofilina), pueden disminuir losefectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina por inducción de la actividadenzimática microsómica hepática. Disminución de las concentraciones séricas yreducción de las vidas medias de eliminación de primidona, ácido valproico,barbitúricos, benzodiazepinas o anticonvulsivos del grupo succinimida o hidantoína.Se potencian los efectos depresores sobre el SNC con el uso simultáneo deantidepresivos tricíclicos, haloperidol, loxapina, fenotiazinas o tioxantenos. Losinhibidores de la anhidrasa carbónica pueden hacer que aumente el riesgo deosteopenia. La cimetidina puede aumentar la concentración plasmática decarbamazepina. Aumenta el metabolismo y por lo tanto disminuyen los efectosterapéuticos de ciclosporina,anticonceptivos orales que contengan estrógenos,dacarbazina, glucósidos digitálicos, estrógenos, levotiroxina, mexiletina y quinidina.Pueden inhibir el metabolismo de la carbamazepina el danazol, diltiazem, eritromicina,dextropropoxifeno o verapamilo. En pacientes tratados con dosis elevadas demebendazol se ha demostrado que disminuyen las concentraciones plasmáticas de

carbamazepina. El uso de IMAO ha dado lugar a crisis hiperpiréticas, crisishipertensivas y convulsiones severas.

Contraindicaciones. Crisis de ausencia atípicas o generalizadas. Crisis atónicas.Crisis convulsivas mioclónicas, bloqueo A-V, antecedentes de depresión de la médulaósea. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo,lactancia, diabetes mellitus, glaucoma, disfunción hepática o renal y reaccioneshemáticas adversas por otros medicamentos.



CEFALEXINA


Antibiótico.

Propiedades.Es una cefalosporina de primera generación. Con preferencia desarrolla la acciónsobre gérmenes grampositivos y, con mucho menos frecuencia, sobre gramnegativos.Es un antibiótico betalactámico, cuyo mecanismo de acción es la lisis de la paredbacteriana. En el espectro útil se consideran: Streptococcus b-hemolítico,Staphylococcus aureus, incluyendo cepas productoras de penicilinasa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, Haemophilus influenzae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis. La cefalexina es un ácido estable que puede administrarsepor boca juntamente con las comidas; es absorbida con rapidez en el tractogastrointestinal y alcanza el pico de concentración plasmática una hora después de la

administración. Se pueden determinar niveles plasmáticos hasta 6h luego de laingestión. Se excreta por filtración glomerular y secreción tubular 70% de la droga, sinmodificaciones, en orina, durante 12h después de la administración. La vida media deeliminación es de una hora y media.

Indicaciones.

Infecciones del tracto respiratorio, piel, hueso y genitourinarias por gérmenessusceptibles.

Dosificación.

Adultos: 1g a 4g/día divididos en 4 tomas/día. Niños: 50mg a 100mg/día, divididos en4 tomas/día.


Trastornos gastrointestinales: raramente náuseas, vómitos y colitisseudomembranosa; más frecuentemente diarrea, dolor abdominal, dispepsia, gastritise ictericia. Hipersensibilidad: rash, urticaria, angioedema y raramente eritemamultiforme, síndrome de Stevens-Johnson, epidermólisis tóxica y anafilaxia. Otrasreacciones colaterales informadas son prurito anal y genital, mareos, cefalea yalucinaciones; artralgias, nefritis intersticial, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia yelevación transitoria de transaminasas.




Antes de indicar cefalexina deben investigarse reacciones de hipersensibilidadprevias a cefalosporinas o penicilinas. Se han descripto reacciones parcialescruzadas de hipersensibilidad con las penicilinas. El tratamiento con antibióticos deespectro amplio puede alterar la flora del colon y permitir el crecimiento de Clostridium

difficile, cuya toxina produce diarrea asociada con colitis seudomembranosa. Se haninformado pruebas de Coombs positivas. Debe ser administrada con cuidado enpresencia de insuficiencia renal. Con el uso de cefalexina puede encontrarse reacciónde glucosa en orina con resultado falso-positivo.

Interacciones.

Cuando se administra con aminoglucósidos debe controlarse la función renal.

Contraindicaciones.

Pacientes con alergia conocida al grupo de antibióticos betalactámicos (penicilinas ycefalosporinas).



CEFALOTINA


Cefalosporina de primera generación. Antibacteriano.

Propiedades.Su acción bactericida depende de la capacidad para alcanzar las proteínas que liganpenicilina, localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas, y unirse a ellas;las cefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano.Además inhiben la división y el crecimiento celular y se produce la lisis y la elongaciónde las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen rápidamente son las mássensibles a la acción de las cefalosporinas. Su unión a las proteínas es de moderadaa alta. Su metabolismo es hepático y renal, y se excreta por vía renal 60% inalteraday 30% como metabolito.

Indicaciones.

Profilaxis de infecciones perioperatorias. Infecciones del tracto genitourinarioproducidas por Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis. Neumonía producida porS. aureus, Streptococcus betahemolíticos, Streptococcus pneumoniae; septicemiabacteriana por Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, S. betahemolíticos,Staphylococcus aureus. Infecciones de piel y tejidos blandos producidas porEscherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus (productores y noproductores de penicilinasa), Streptococcus betahemolíticos. Infecciones del tractourinario producidas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Erisipela.

Dosificación.Vía IV: 1 a 2g cada 4 a 6 horas. Profilaxis preoperatoria: 1g a 2g una hora antes de laoperación, 1g a 2g durante la operación y de 1g a 2g cada hora después de laoperación, durante 24 horas. Dosis máxima por día: hasta 12 gramos. Dosispediátricas: 13,3mg a 26,6mg/kg cada 4 horas o 20mg a 40mg/kg cada 6 horas.


Calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea grave, fiebre, polidipsia, náuseas ovómitos, cansancio no habitual. Reacciones de hipersensibilidad: rash cutáneo,prurito, edema, enrojecimiento.

Precauciones y advertencias.Los pacientes que no toleran una cefalosporina puede que tampoco toleren otrascefalosporinas. Se recomienda tener precaución cuando se administre a pacientescon antecedentes de hipersensibilidad a la penicilina.

Interacciones.

Eleva el potencial de nefrotoxicidad el uso simultáneo de aminoglucósidos,bumetanida, carmustina, furosemida, ácido etacrínico o estreptozotocina.



Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes deenfermedades hemorrágicas, enfermedad gastrointestinal, disfunción hepática orenal.



CEFEPIMA


Antibiótico.

Propiedades.Es una cefalosporina inyectable de cuarta generación, con actividad bactericida sobrenumerosos microorganismos grampositivos, gramnegativos y enterobacteriáceas,como Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii,Providencia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Morganella, etc., incluso cepasproductoras de betalactamasas, responsables de sepsis graves o infeccionesnosocomiales, resistentes a los antibióticos tradicionales. Es inactivo frente aBacteroides fragilis y Clostridium difficile. El mecanismo de acción es similar al de lasotras cefalosporinas, o sea inhibe la síntesis de la pared bacteriana celular a la que seune por su alta afinidad con las PBP 3 (proteínas ligadoras de penicilina). Sin

embargo, una diferencia con otras cefalosporinas es su mayor afinidad por los PBP 2 de la pared de los gramnegativos; además su actividad antibacteriana puede sermayor porque el sitio de unión puede saturarse con menos moléculas.Debido a suestructura química la cefepima penetra por las porinas parietales en forma más rápidaque otras cefalosporinas como la ceftazidima y la cefotaxima razón por la cual estenuevo agente alcanza mayor concentración en las células bacterianas. Luego de suadministración parenteral, en dosis variables de 500, 1.000 y 2.000mg, una horadespués se logran niveles plasmáticos de 21,6; 44,5 y 85,8mg/ml, respectivamente.Su vida media plasmática es de unas 2 horas. Se difunde con facilidad por diferentestejidos y se excreta preferentemente (85%) por vía renal mediante filtración

glomerular. Su grado de unión a las proteínas es bajo (< 20%>).Indicaciones.

Infecciones graves por microorganismos sensibles. Infecciones abdominales,ginecológicas, obstétricas, de vías urinarias, respiratorias, piel y tejidos blandos.Enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis, abscesos, septicemias, neumoníahospitalaria, osteomielitis. Tratamiento empírico en pacientes neutropénicos febriles.

Dosificación.

La dosis media aconsejada es de 1 gramo cada 12 horas, por vía IM o IV. Esta dosisy las vías de administración varían según la necesidad clínica (sensibilidad de

microorganismos, severidad de la sepsis y función renal del paciente). La duraciónpromedio del tratamiento oscila entre 7 y 10 días, pero puede prolongarse eninfecciones graves o complicadas.




La tolerancia clínica es buena, aunque se han informado algunos casos (1% a 3%) dediarrea, cefalea, erupción cutánea, náuseas, vómitos y urticaria. En el nivel humoralse observaron anormalidades transitorias y ocasionales, como elevación de la urea ola creatinina, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina total, y eosinofilia.

Precauciones y advertencias.En pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina < 30ml/min) deberáajustarse la dosis, pero no es necesario hacerlo en pacientes con deterioro de lafunción hepática.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a las cefalosporinas o a antibióticos betalactámicos. Insuficienciarenal severa.



CELECOXIB


Antiinflamatorio. Antirreumático.

Propiedades.Es un agente antiinflamatorio no esteroide (AINE) que además posee acciónanalgésica y antipirética. Como todos los AINE su mecanismo de acción se realizasobre la biosíntesis de prostaglandinas (PG) tanto in vivo como in vitro, pero sucaracterística diferencial es la actividad bloqueante o inhibitoria selectiva sobre laenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2) sin afectar a la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Luego desu administración oral, el celecoxib se absorbe muy bien por la mucosa digestiva,alcanzando sus concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) a las 2-3 horas de suingesta. Los niveles séricos y el área bajo la curva (AUC) son proporcionales a losdiferentes rangos de dosis (100 a 200mg). La unión con las proteínas plasmáticas es

elevada (97%) y se realiza fundamentalmente con la fracción albúmina y en menorgrado con las a 1 glucoproteínas ácidas.Sufre una amplia distribución por losdiferentes tejidos ya que su volumen de distribución en estado estable es de 400l.Sufre biotransformación metabólica en el hígado a través del sistema enzimáticocitocromo P450, habiéndose identificado en el plasma humano tres (3) diferentesmetabolitos: un alcohol primario, el derivado carboxílico y el conjugado glucurónico,que han demostrado estar desprovistos de actividad inhibitoria tanto sobre la COX-1como sobre la COX-2. Presenta una larga vida media plasmática (11 horas) y luegodel metabolismo hepático una mínima proporción (< 3%) se excreta sin modificar porla orina y las heces.

Indicaciones.Patologías artríticas y reumáticas. Artritis reumatoidea. Osteoartritis.

Dosificación.

Osteoartritis: la dosis media aconsejada es de 200mg administrados en una dosisúnica o 100mg cada 12 horas. Artritis reumatoidea: la posología recomendada es de100-200mg dos veces por día. La dosis máxima recomendada es 400mg por día. Laadministración del fármaco puede realizarse independientemente de la ingestión delos alimentos.

Reacciones adversas.En general, la tolerancia clínica fue buena en los diferentes grupos de pacientestratados, habiéndose señalado a nivel gastrointestinal dispepsia, constipación,epigastralgias, náuseas y vómitos. Dermatológicos: rash cutáneo, dermatitis, xerosis,urticaria, prurito, edema facial. Sistema nervioso: cefalea, mareos, parestesias,vértigo, calambres, nerviosismo. Respiratorio: tos, broncospasmo, disnea. Metabólico:anormalidades del funcionamiento hepático con elevación de las transaminasas(SGOT y SGPT), aumento de la fosfatasa alcalina, creatinina, glucemia, y colesterol



que se normalizan con la suspensión o continuidad del tratamiento. Generales:astenia, sofocación, síndrome gripal, precordialgias, edemas periféricos y facial,ansiedad, taquicardia.


Administrar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa

gastroduodenal; ancianos o debilitados. Se aconseja realizar controles de losparámetros humorales hepáticos y hemáticos en forma periódica, especialmente entratamientos prolongados. La administración de AINE puede provocar lesionesrenales especialmente en pacientes con nefropatías preexistentes, insuficienciacardíaca, o que estén recibiendo diuréticos o IECA y en sujetos de edad avanzada yque se relacionan con el bloqueo sobre las prostaglandinas renales. Se aconsejamantener buena hidratación de los pacientes y control del funcionamiento renal y ladiuresis. En sujetos asmáticos con antecedentes de hipersensibilidad a la asfixia obroncospasmo se deberá prestar especial atención al administrar antiinflamatorios yaque se pueden desencadenar cuadros fatales. A las dosis aconsejadas el celecoxib

no parece afectar la agregación plaquetaria, ni el tiempo de protrombina. En algunospacientes se presentó retención de líquido, edema y aumento del peso, por lo quedeberá prestarse atención a aquellos sujetos que reciban celecoxib y presentenhipertensión arterial o insuficiencia cardíaca.No se han evaluado la seguridad ni laeficacia en pacientes pediátricos o menores de 18 años.

Interacciones.

La administración simultánea con litio, fluconazol, furosemida, IECA, aspirina, puedengenerar diferentes tipos de interacciones medicamentosas. La asociación confenitoína, metotrexato, warfarina, tolbutamida y gliburida no mostró interacciones deimportancia clínica.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo y lactancia. Pacientes con antecedentes dealergia o hipersensibilidad a las sulfonamidas, aspirina, o a otros bloqueantes de lasprostaglandinas. Ulcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal. Insuficienciarenal o hepática.

Sobredosificación.

No hay antídotos específicos y en caso de sobredosis los pacientes deberán recibirtratamiento sintomático o de sostén. Si la ingestión es reciente se pueden indicar

diversas medidas como: eméticos, lavado gástrico, carbón activado (60 a 100g). Ladiuresis forzada, la hemodiálisis, la alcalinización de la orina, no resultan eficaces.



CIMETIDINA


Antagonista de los receptores H 2 de la histamina. Antiulceroso. Inhibidor de lasecreción ácida gástrica.

Propiedades.

Derivado imidazólico antagonista de los receptores H 2 de la histamina; inhibe por ellola secreción ácida gástrica basal y nocturna. También inhibe la secreción ácidagástrica estimulada por los alimentos, betazol, pentagastrina, cafeína e insulina.Puede aumentar la defensa mucosa gástrica y la curación de los trastornosrelacionados con ácido, sobre todo la ulceración y hemorragia inducida por estrés,aumentando la producción de moco gástrico, el contenido de glucoproteína del moco,la secreción de bicarbonato de la mucosa, la síntesis endógena de prostaglandinas dela mucosa y la renovación celular epitelial. Se absorbe con rapidez en el tracto

gastrointestinal; la velocidad de absorción se retrasa con los alimentos. Se metabolizaen el hígado. La administración oral y parenteral proporciona hasta 80% de inhibiciónde la secreción ácida gástrica basal durante 4 a 5 horas después de la administraciónde una dosis de 300mg. Se elimina por vía renal, en su mayoría; 10% por vía fecal ytambién se excreta en la leche materna.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento de la úlcera péptica. Síndrome de Zollinger-Ellison. Reflujogastroesofágico. Ulceración y hemorragia gastrointestinal alta. No se recomienda paratrastornos digestivos menores.

Dosificación.El efecto terapéutico óptimo en la forma oral se logra cuando se toma con la comidasy al acostarse. Dosis para adultos: úlcera duodenal: 300mg cuatro veces al día o400mg dos veces al día, a la mañana y al acostarse, u 800mg al acostarse. Profilaxisde la úlcera duodenal recurrente: 400mg al acostarse. Ulcera gástrica benigna activay síndrome de Zollinger-Ellison: 300mg cuatro veces al día. Dosis máxima paraadultos hasta 2 a 4g/día, si bien se han empleado hasta 10g/día para el tratamientode patologías hipersecretoras. Dosis pediátricas: 20 a 40mg/kg cuatro veces al día.Inyectable: vía IM, 300mg, cada 6 a 8 horas; vía IV, 300mg cada 6 a 8 horas. Dosispediátricas: vía IM, 5 a 10mg/kg cada 6 a 8 horas; vía IV, 5 a 10mg/kg cada 6 a 8

horas.


Raramente se observan arritmias e hipotensión después de la administración rápidaintravenosa en bolo. Fiebre. Hematomas no habituales, bradicardia, cansancio odebilidad no habituales, diarreas, cefaleas, rash cutáneo.




Los pacientes geriátricos con función renal o hepática disminuida pueden ser mássensibles a los efectos de la dosis usual de los adultos. Los pacientes que no toleranla famotidina o la ranitidina pueden no tolerar la cimetidina. La edad avanzada es unfactor que contribuye a los estados de confusión ocasionales.

Interacciones.Puede reducir la eliminación de todo medicamento que requiera metabolismohepático o de los que son preferentemente eliminados por el hígado (anticoagulantesderivados de la cumarina, benzodiazepinas, metoprolol, metronidazol, propanolol,cafeína, teofilina). Puede aumentar el riesgo de neutropenia u otras discrasiassanguíneas al administrar depresores de la médula ósea. La administraciónsimultánea de ketoconazol hace que éste vea reducida su absorción por aumento delpH gastrointestinal por la cimetidina. Aumenta la concentración plasmática demexiletina y de nifedipina.

Contraindicaciones.Se evaluará la relación riesgo-beneficio en pacientes con cirrosis o disfunciónhepática severa y disfunción renal. Embarazo, lactancia y menores de 16 años.



CLONAZEPAM


Ansiolítico.

Propiedades.Las benzodiazepinas actúan como depresores del SNC, produciendo todos susniveles de depresión, desde una leve sedación hasta hipnosis, con dependencia de ladosis. Se piensa que estimula los receptores de GABA (ácido gamma aminobutírico)en el sistema reticular activador ascendente. Dado que el GABA es inhibidor, laestimulación de los receptores aumenta la inhibición y bloquea la excitación cortical ylímbica después de estimular la formación reticular del tallo cerebral. Se absorbe en eltracto gastrointestinal. La eliminación del fármaco es lenta ya que los metabolitosactivos pueden permanecer en la sangre varios días e incluso semanas, con efectospersistentes. El clonazepam es de vida media intermedia. Su unión a las proteínas es

alta, se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal.Indicaciones.

Tratamiento de crisis mioclónicas. Ausencias de tipo epiléptico refractarias asuccinimidas o ácido valproico. Crisis convulsivas tonicoclónicas (generalmenteasociado con otro anticonvulsivo). Tratamiento del pánico.

Dosificación.

Adultos: al inicio 0,5mg tres veces por día, y aumentar 0,5mg a 1mg cada 3 díashasta lograr el control de las crisis convulsivas; dosis máxima: 20mg al día. Dosispediátricas: lactantes y niños menores de 10 años: 0,01mg a 0,03mg/kg/díafraccionados en 2 o 3 dosis.


Los pacientes geriátricos y debilitados, niños y pacientes con trastornos hepáticos sonmás sensibles a las benzodiazepinas en el SNC. Pueden aparecer mareos osensación de mareos, somnolencia y raramente alteraciones del comportamiento,alucinaciones, rash cutáneo o prurito, cansancio y debilidad no habituales, trastornosde la micción.


Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento.Tener precaución en los ancianos si se produce somnolencia, mareos, torpeza einestabilidad. El clonazepam atraviesa la placenta, por lo que debe evitarse su usodurante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. Por excretarse en laleche materna se debe evaluar la relación riesgo-beneficio antes de prescribirlodurante el período de lactancia, ya que puede provocar sedación en el recién nacido yposiblemente dificultades en la alimentación y pérdida de peso. En el tratamiento alargo plazo en niños debe evaluarse la relación riesgo-beneficio por los posibles



efectos adversos sobre el desarrollo físico o mental, que pueden no evidenciarsehasta después de muchos años.

Interacciones.

De utilizarse junto con un analgésico opiáceo, reducir la dosificación de éste. El usode antidepresivos tricíclicos puede disminuir el umbral convulsivo, por lo tanto

deberán modificarse las dosis del clonazepam. La carbamazepina puede aumentar sumetabolismo y disminuir por tanto su concentración sérica. La prescripción simultáneade haloperidol puede producir un cambio en el patrón o frecuencia de lasconvulsiones epileptiformes. Puede disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación alcohólicaaguda, antecedentes de dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado,disfunción hepática o renal, depresión mental severa, hipoalbuminemia, miasteniagravis, psicosis, porfiria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.



CLORANFENICOL

Sinónimos.

Laevomicetina.

Acción terapéutica.Antibiótico sistémico.

Propiedades.

Es un antibiótico bacteriostático de amplio espectro. Sin embargo, puede serbactericida en concentraciones elevadas o cuando se usa contra organismosaltamente sensibles. Es liposoluble; difunde a través de la membrana celularbacteriana y se une en forma reversible a la subunidad 50S de los ribosomasbacterianos, donde evita la transferencia de aminoácidos a las cadenas peptídicas enformación. No se ha establecido el mecanismo por el cual se produce anemia

aplásica irreversible. Se piensa que el mecanismo responsable de la mielodepresiónreversible (dependiente de la dosis), durante su administración y después de ella, serelaciona con la inhibición de la síntesis proteica mitocondrial en las células de lamédula ósea. Se absorbe con facilidad y por completo en el tracto gastrointestinal. Sedistribuye por todo el organismo en forma amplia aunque no uniforme. En el hígado yen el riñón alcanza las concentraciones más altas. Atraviesa la placenta y lasconcentraciones séricas fetales pueden ser de 30% a 80% de los niveles séricosmaternos.Alcanza concentraciones terapéuticas en los humores acuoso y vítreo delojo. En el líquido cefalorraquídeo las concentraciones pueden ser de 21% a 50% delas séricas, a través de meninges no inflamadas, y de 45% a 89%, a través de

meninges inflamadas. Su unión a proteínas es de baja a moderada. El metabolismoes hepático, 90% conjugado a glucurónido inactivo. El succinato sódico decloranfenicol (vía parenteral) se hidroliza a fármaco libre en plasma, hígado, pulmón yriñón. En el feto y neonatos el hígado inmaduro no puede conjugarlo, por lo que seacumulan concentraciones tóxicas de fármaco activo que pueden producir elsíndrome gris. De 5% a 10% se excreta en forma inalterada por riñón en 24 horas. Seexcreta en la leche materna. La diálisis no elimina de la sangre cantidadessignificativas.

Indicaciones.

Tratamiento de meningitis por Haemophilus influenzae, infecciones por Rickettsia,

septicemias bacterianas, fiebre tifoidea producida por la Salmonella typhi. En generaldebe reservarse para infecciones graves en las que otros antibióticos menos tóxicossean ineficaces o estén contraindicados.



Dosificación.

La dosis usual para adultos, por vía oral, es de 12,5mg por kg cada seis horas, hastaun máximo de 4 gramos por día. La dosis usual pediátrica, en lactantes prematuros yrecién nacidos a término de hasta 2 semanas, es de 6,25mg por kg cada seis horaspor vía oral oral o intravenosa; en lactantes de 2 semanas en adelante, 12,5mg por kg

cada 6 horas, vía oral o intravenosa.Reacciones adversas.

Intolerancia digestiva, hipersensibilidad, discrasias sanguíneas (piel pálida, dolor degarganta, fiebre, hemorragias o hematomas no habituales, cansancio, debilidad),síndrome gris del recién nacido, neuritis óptica (dolor ocular, visión borrosa, pérdidade visión), neuritis periférica (entumecimiento, hormigueo, dolor quemante y debilidadde manos o pies), anemia aplásica (con dependencia de la dosis), aplasia medularidiosincrásica.


Durante el tratamiento se deben realizar con periodicidad controles sanguíneoscompletos, para detectar depresión de la médula ósea reversible relacionada con ladosis; éstos, sin embargo, no son útiles para predecir la anemia aplásicaidiosincrásica, que aparece normalmente después de terminar el tratamiento. Enpacientes con insuficiencia hepática deben monitorearse los niveles plasmáticos.

Interacciones.

El uso simultáneo con mielodepresores y radioterapia puede aumentar los efectosdepresores sobre la médula ósea. El uso junto con anticonvulsivos del grupo de lashidantoínas puede aumentar los efectos tóxicos de éstos por inhibición de la actividad

enzimática microsómica. No se recomienda la asociación con eritromicina olincomicinas, ya que el cloranfenicol puede desplazar o evitar su unión a lassubunidades 50S de los ribosomas bacterianos y antagonizar de este modo losefectos de estos antibióticos. La administración con hipoglucemiantes orales puedepotenciar el efecto de éstos debido a un desplazamiento desde las proteínas séricas.El cloranfenicol puede aumentar la vida media del dicumarol y la fenitoína por inhibirlas enzimas que degradan estos fármacos.

Contraindicaciones.

Embarazo. Neonatos.



CODEÍNA

Sinónimos. Metilmorfina.


Analgésico, antitusivo.Propiedades.

Es un alcaloide del opio (0,5g%), hipnoanalgésico y antitusivo con una serie deacciones similares a la morfina. A diferencia de esta última tiene una efectividad porvía oral que llega a 60% de la parenteral, ya fuere como analgésico o depresorrespiratorio. Son pocos los opioides que poseen tan alta relación de potenciaoral/parenteral. La eficacia oral de este compuesto se debe al menor metabolismohepático de primer paso o presistémico. Luego de absorbida la codeína esmetabolizada en el hígado y excretada principalmente en orina, en su mayor partecomo metabolitos inactivos. Una pequeña fracción (10%) de la codeína administradaes desmetilada produciéndose morfina que, por lo tanto, puede encontrarse libre yconjugada en la orina luego de la administración de dosis terapéuticas de codeína.Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores opioides y gran partede su efecto analgésico se debe a su conversión a morfina; sin embargo, en susacciones antitusivas es probable que participen distintos receptores que fijan lacodeína. La vida media plasmática es de 2 a 4 horas.

Indicaciones.

Dolor moderado a severo. Dolor de enfermedades terminales. Tos peligrosa,(hemoptoica, convulsiva, posoperatoria).

Dosificación.Analgésico: la dosis debe ajustarse de acuerdo con la severidad del dolor y con lasensibilidad de cada paciente. Dosis usual: 60mg a 80mg/día repartidos en 4 o 6tomas diarias. Tos peligrosa: 40mg a 60mg/día en 3 tomas diarias.


Los efectos adversos más comunes son: mareos, sedación, náuseas y vómitos. Lacodeína puede causar en el nivel del SNC: somnolencia, embotamiento, letargia,disminución del rendimiento físico y mental, ansiedad, temor, disforia, cambio decarácter y dependencia física (menor poder adictivo que la morfina); en el tractogastrointestinal: náuseas y vómitos que pueden requerir tratamiento con antieméticos.En caso de ser necesario, aumentar la dosis para lograr un importante efectoanalgésico. El uso crónico puede producir constipación. En el aparato respiratoriopuede producir una depresión respiratoria dosis-dependiente al actuar directamentesobre el centro respiratorio. En el aparato genitourinario: espasmo ureteral, espasmodel esfínter vesical y retención urinaria (raramente). La codeína es una drogainductora de abuso. La dependencia física y psíquica, y la tolerancia se desarrollanluego de dosis repetidas.La dependencia psíquica, condición en la cual se requiere



continuar la administración para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia,asume significación clínica sólo después de varias semanas de dosis oralescontinuadas. La tolerancia (son requeridas altas dosis para producir el mismo gradode analgesia), se manifiesta por una duración de acción acortada y una disminuciónde la efectividad analgésica. El tiempo en que se desarrolla esta tolerancia varíasegún cada paciente. El cuadro de sobredosis es grave y se caracteriza por depresión

del sensorio (coma), respiratoria y cardiovascular (hipotensión marcada); miosis,flaccidez o convulsiones. El tratamiento puede realizarse con antagonistas de losreceptores opioides (ej.: naloxona).


Depresión respiratoria en pacientes susceptibles. Aumento de la presiónintracraneana y lesión cerebral, por los efectos depresores respiratorios y sucapacidad de elevar la presión del líquido cefalorraquídeo. El uso de narcóticos puedeoscurecer el diagnóstico o el curso clínico de pacientes con dolor abdominal agudo.Tratándose de un analgésico narcótico debe ser usado con suma precaución en

pacientes ancianos o debilitados y en aquellos con insuficiencia renal o hepática,enfermedad vesicular, daño respiratorio, arritmias cardíacas, trastornos en el tractogastrointestinal, hipotiroidismo.

Interacciones.

Los pacientes que reciben otros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos uotros depresores del SNC (incluso alcohol) juntamente con codeína pueden mostrarun efecto aditivo en el nivel de la depresión del SNC. El uso de IMAO y antidepresivostricíclicos con codeína puede aumentar el efecto antidepresivo de la codeína. El usoconcomitante de anticolinérgicos puede producir íleo paralítico.

Contraindicaciones.Embarazo, lactancia, hipersensibilidad o intolerancia a la codeína y otrosmorfinosímiles.



DIAZEPAM

Sinónimos.

Diacepin. Metildiazepinona.

Acción terapéutica.Ansiolítico, miorrelajante, anticonvulsivo.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan en general como depresores del SNC, desde una levesedación hasta hipnosis o coma lo que depende de la dosis. Se piensa que sumecanismo de acción es potenciar o facilitar la acción inhibitoria del neurotransmisorácido gamma aminobutínico (GABA), mediador de la inhibición tanto en el nivelpresináptico como postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en eltracto gastrointestinal y cuando se inyecta en el músculo deltoides, en general la

absorción es rápida y completa. El estado de equilibrio de la concentración plasmáticase produce entre los 5 días y 2 semanas después del comienzo del tratamiento. Laeliminación es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangrevarios días o semanas produciendo posiblemente efectos persistentes. El comienzode la acción se evidencia entre los 15 y 45 minutos después de su administraciónoral, por vía IM antes de los 20 minutos y por vía IV entre 1 y 3 minutos. Se eliminapor vía renal.

Indicaciones.

Comprimidos: ansiedad, trastornos psicosomáticos, tortícolis, espasmos musculares.Ampollas: sedación previa a intervenciones (endoscopias, biopsias, fracturas);estados de agitación motora, delirium tremens, convulsiones.

Dosificación.

Las dosis óptimas deben ser evaluadas para cada paciente. Ansiedad: 5 a 30mg/día.Espasmos musculares: 5 a 15mg/día. Convulsiones: 10 a 20mg. Niños: 0,2mg/kg/día.Es conveniente que los tratamientos de la ansiedad o trastornos psicomotores nosobrepasen las 4 semanas. Si fuere necesario continuarlos más allá de estos plazos,la suspensión deberá ser gradual. Ancianos y pacientes desnutridos requieren dosismenores debido a variaciones en la sensibilidad y farmacocinética.


Sedación, somnolencia, ataxia, vértigo, hipotensión, trastornos gastrointestinales,retención urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias sanguíneas. Reaccionesparadójicas: excitación y agresividad (niños y ancianos). La administración parenteralpuede producir hipotensión o debilidad muscular. En pacientes geriátricos odebilitados así como en niños o individuos con enfermedades hepáticas, aumenta lasensibilidad a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC.




Las benzodiazepinas pueden modificar la capacidad de reacción cuando se manejanvehículos o máquinas de precisión. La dependencia es importante cuando se usandosis elevadas durante períodos prolongados. Luego de la suspensión brusca puedenaparecer depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo, salivación y diarrea. Se

han descripto síndrome de abstinencia (estados confusionales, manifestacionespsicóticas y convulsiones) luego de la suspensión de dosis elevadas y administradaspor largo tiempo. En embarazo, no se recomienda su uso en el primer y tercertrimestre. Durante la lactancia debe ser evitada, ya que el diazepam se excreta en laleche materna.

Interacciones.

Los efectos sedantes se intensifican cuando se asocian benzodiazepinas con alcohol,neurolépticos, antidepresivos, hipnóticos, hipnoanalgésicos, anticonvulsivos yanestésicos. No debe consumirse alcohol durante el tratamiento conbenzodiazepinas. El uso simultáneo de antiácidos puede retrasar pero no disminuir su

absorción. La cimetidina puede inhibir el metabolismo hepático del diazepam yprovocar un retraso en su eliminación. Las benzodiazepinas pueden disminuir losefectos terapéuticos de la levodopa, y la rifampicina puede potenciar la eliminación dediazepam.

Contraindicaciones.

Miastenia gravis, glaucoma, insuficiencia pulmonar aguda, depresión respiratoria,insuficiencia hepática y renal. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio enpacientes con antecedentes de crisis convulsivas, hipoalbuminemia, psicosis.



DICLOFENAC


Analgésico y antiinflamatorio.

Propiedades.Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas; éstas desempeñan una acciónimportante respecto de la aparición de la inflamación, dolor y fiebre, la hialuronidasaproducida por gérmenes y la agregación plaquetaria. Se absorbe en forma rápida yluego de ingerir 50mg, las concentraciones plasmáticas alcanzan el valor máximo de3,9mmol/L al cabo de 20 a 60 minutos. La mitad de la dosis se metaboliza en elhígado y se fija 99% a las proteínas séricas (albúminas). Se excreta 60% por orina enforma de metabolitos mientras que el resto se elimina por la bilis en las heces.

Indicaciones.

En tratamientos breves de las siguientes afecciones agudas: procesos inflamatoriospostraumáticos, reumatismo extraarticular, infecciones dolorosas e inflamatorias degarganta, nariz, oído (ej.: faringoamigdalitis). Procesos dolorosos o inflamatorios enginecología, anexitis, dismenorrea primaria. Estados dolorosos posoperatorios.

Dosificación.

Adultos: la dosis diaria inicial es de 100 a 150mg, que se distribuirán en general en 2o 3 tomas. En la dismenorrea primaria, la dosis diaria suele ser de 50 a 150mg, segúncada paciente. La dosis inicial se elegirá entre 50 a 100mg que se aumentará, de serpreciso, en el curso de varios ciclos menstruales, hasta 200mg al día como máximo.Ampollas: 75mg una vez al día. En casos graves pueden administrarse 2 inyeccionesdiarias. Este tratamiento inyectable no debe extenderse más de dos días. Una vezsolucionada la crisis aguda podrá continuarse el tratamiento con comprimidos osupositorios.


Gastrointestinales: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea. Rara vezhemorragias, úlcera péptica. En casos aislados: trastornos hipogástricos (colitishemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa). Sistema nerviosocentral: cefaleas, mareos, vértigo. En raras ocasiones somnolencia y en casosaislados trastornos de la visión. Dermatológicos: rash o erupción cutánea. Hemáticos:

en casos aislados: trombocitopenias, leucopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica,anemia aplásica. Renales: raras veces insuficiencia renal aguda, alteracionesurinarias, síndrome nefrótico. Reacciones de hipersensibilidad (broncospasmos,reacciones sistémicas anafilácticas, incluso hipotensión). Raras veces hepatitis conictericia o sin ella.




Los pacientes con trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera péptica,enfermedad de Crohn o con trastornos hematopoyéticos, como afecciones hepáticas,cardíacas o renales graves deberán mantenerse bajo estricto control médico. Enpacientes sometidos a tratamiento prolongado se deberán realizar recuentos

hemáticos periódicos y controlar la función hepática y renal. Especial precaución enpacientes de edad avanzada, diminuyendo la dosis en ancianos débiles o de bajopeso y en los que están con tratamiento diurético. Se recomienda su no prescripcióndurante el período de embarazo. No administrar sobre todo en el tercer trimestre delembarazo (por posible inhibición de las contracciones uterinas y cierre del ductoarterioso).

Interacciones.

Administrado en forma simultánea con preparados de litio o digoxina, puede elevar elnivel plasmático de éstos. Puede inhibir el efecto de los diuréticos. Se ha descriptoque el peligro de hemorragias aumenta durante el empleo combinado de diclofenac y

anticoagulantes. Puede aumentar la concentración sanguínea del metotrexato yelevar su toxicidad. La nefrotoxicidad de la ciclosporina puede ser mayor mediante losefectos antiinflamatorios no esteroides del diclofenac sobre las prostaglandinasrenales.

Contraindicaciones.

Ulcera gastroduodenal. Hipersensibilidad al diclofenac. Al igual que otros agentesantiinflamatorios no esteroides, está contraindicado en pacientes a quienes el ácidoacetilsalicílico y otros agentes inhibidores de la prostaglandina sintetasadesencadenen ataques de asma, urticaria o rinitis aguda.

Sobredosificación.Los casos de sobredosis con diclofenac se presentan en forma aislada. Los síntomaspueden incluir disturbios del sistema nervioso central (vértigo, cefalea,hiperventilación, disturbio de la conciencia y en niños también calambresmioclónicos), del tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal,sangrado), como también disminución de la función hepática y renal. No existeantídoto específico. Las medidas terapéuticas en el caso de sobredosis son lassiguientes: lavado gástrico y tratamiento con carbón activado, lo más rápido posiblepara evitar la absorción. El tratamiento sintomático y de soporte se administrará encaso de complicaciones como hipotonía, insuficiencia renal, calambre, irritacióngastrointestinal y depresión respiratoria. Medidas específicas como la diuresisforzada, diálisis o hemoperfusión probablemente no ayudan a la eliminación deagentes antiinflamatorios no esteroides, dada su alta tasa de ligación con proteínas ymetabolismo extenso.



DICLOXACILINA


Antibiótico.

Propiedades.Es una penicilina semisintética perteneciente a la familia de las isoxazolicas(cloxacilina, flucloxacilina), que como todas ellas es activa por vía oral (ácido-resistente) y frente a las bacterias grampositivas o gramnegativas productoras debetalactamasas. Su absorción digestiva es rápida pero irregular, luego de suadministración oral se difunde bien a la sangre y los tejidos. Como todas estaspenicilinas isoxazólicas también llamadas antiestafilocócicas, por su selectividadbactericida sobre el S. aureus (potencia inhibitoria 0,1mg/ml), tiene una vida mediacorta (30-60 minutos), una elevada ligadura a las proteínas (90%-95%) y sueliminación es amplia (60%-80%) y rápida (6 horas) por vía renal. La dicloxacilina es

activa contra algunos cocos grampositivos, entre los que se incluyen la mayor partede las cepas de Streptococcus beta hemolítico, neumococos y estafilococos sensiblesa la penicilina G.Su espectro antimicrobiano es bastante más reducido que el de lapenicilina G.

Indicaciones.

Infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a la penicilina.

Dosificación.

Infecciones leves a moderadas localizadas en los tejidos blandos, piel y tractorespiratorio superior: adultos y niños 125mg cada 6 horas, vía oral. Infeccionesseveras localizadas en el tracto respiratorio inferior o infecciones sistémicas 1) adultosy niños de más de 40kg: 250mg cada 6 horas, vía oral; 2) niños de menos de 40kg:25mg/kg/día cada 6 horas, vía oral.


Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Reacciones alérgicas, anafilaxia.


Realizar estudios de función hepática, renal y hematopoyética en los pacientes quereciben dicloxacilina. El tratamiento prolongado puede favorecer el desarrollo de

microorganismos resistentes, como hongos y bacterias. La seguridad y efectividad dela droga en neonatos no ha sido establecida.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la dicloxacilina o a otros antibióticos betalactámicos.



DOXICICLINA

Acción terapéutica. Antibacteriano. Antiprotozoo.

Propiedades.

La doxiciclina es una tetraciclina bacteriostática de espectro amplio, que actúa porinhibición de la síntesis de proteínas y bloquea la unión del RNA de transferencia alcomplejo ribosómico del RNA mensajero. La unión reversible se produce en lasubunidad ribosómica 30S de los organismos sensibles. No se inhibe la síntesis de lapared celular bacteriana. Se absorbe por vía oral 90% a 100%. Es parcialmenteinactivada por el metabolismo hepático. Su vida media normal es de 12 a 22 horas yse elimina por vía renal por filtración glomerular y por vía fecal; también se excreta enla leche materna.

Indicaciones. Infecciones del tracto genitourinario causadas por Chlamydia trachomatis, uretritis causada por C. trachomatis y Ureaplasma urealyticum,

infecciones rectales no complicadas causadas por Chlamydia trachomatis, otitis mediay faringitis bacteriana producida por Staphylococcus aureus.

Dosificación. Adultos: 100mg cada 12 horas en el primer día, luego 100mg a 200mguna vez por día o 50mg a 100mg cada 12 horas; dosis máxima: hasta 300mg/día ohasta 600mg/día durante cinco días en infecciones gonocócicas agudas. Dosispediátricas: niños de 45kg o menos: 2,2mg/kg cada 12 horas el primer día, luego2,2mg a 4,4mg/kg una vez al día; niños de más de 45kg: dosis para adultos.

Reacciones adversas. Decoloración permanente de los dientes en lactantes y niños,calambres con gastritis, decoloración u oscurecimiento de la lengua, diarrea, aumento

de la fotosensibilidad cutánea, náuseas o vómitos, inflamación de la boca y glositis.Precauciones y advertencias. Las tetraciclinas pueden producir coloraciónpermanente (amarillo, gris, marrón) de los dientes e hipoplasia del esmalte ydisminución del índice de crecimiento lineal óseo en lactantes prematuros, por lo queno se recomienda su uso en lactantes y niños menores de 8 años; tampoco seaconseja su uso durante la segunda mitad del embarazo y durante el período delactancia. Pueden contribuir al desarrollo de candidiasis oral.

Interacciones. El uso simultáneo con laxantes o antiácidos que contengan magnesiopuede dar lugar a una disminución de la absorción debida al aumento del pHintragástrico. Los barbitúricos, fenitoína y carbamazepina pueden dar lugar a

disminución de las concentraciones séricas de doxiciclina. Puesto que las penicilinaspueden interferir con el efecto bacteriostático de la doxiciclina es mejor evitar eltratamiento combinado. El bicarbonato de sodio también puede disminuir la absorciónde las tetraciclinas.

Contraindicaciones. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes condisfunción hepática y disfunción renal, en menores de 8 años, y en casos deembarazo y lactancia.



ENALAPRIL


Antihipertensivo. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).

Propiedades.Es un derivado de los aminoácidos L-alanina y L-prolina. Se absorbe en forma rápiday luego se hidroliza a enalaprilato, inhibidor de la enzima de conversión deangiotensina de acción prolongada.

Indicaciones.

En todos los grados de hipertensión esencial y en la hipertensión vasculorrenal.Puede emplearse como indicación inicial o asociado con otros agentesantihipertensivos, sobre todo diuréticos.

Dosificación.

Sólo debe administrarse por vía oral. La dosis usual diaria varía de 10 a 40mg entodas las indicaciones. Se puede administrar 1 o 2 veces al día. La dosis máxima esde 80mg/día. Cuando existiere insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva oel paciente estuviere recibiendo tratamiento con diuréticos se deberá empezar conuna dosis inicial más baja. Hipertensión arterial esencial: dosis inicial: 5mg/día. Ladosis de mantenimiento es de 20mg una vez al día, ajustándola según lasnecesidades de cada paciente. En mayores de 65 años, dosis inicial: 2,5mg.Hipertensión vasculorrenal: dosis inicial de 2,5 a 5mg, para realizar un ajuste posteriorsegún el cuadro clínico del paciente. Quienes estén en tratamiento con diuréticosdeben suspenderlo 2 o 3 días antes de comenzar con enalapril; de no ser posible, ladosis inicial debe ser baja (2,5 a 5mg) para determinar el efecto sobre la tensiónarterial. Insuficiencia cardíaca congestiva: dosis inicial de 2,5 a 5mg y bajo estrictocontrol médico. Dosis usual de mantenimiento: 10 a 20mg diarios en dosis única odivididas. Durante el tratamiento debe controlarse la presión arterial y la tensión renal.


En general son leves y transitorias. Las más comunes son sensación de inestabilidady cefaleas. En raras ocasiones fatiga y astenia, hipotensión ortostática, síncope,náuseas, calambres musculares y erupción cutánea. Pueden incrementarse losvalores séricos de urea y creatinina, en general cuando se administra con diuréticos.

En algunos pacientes se describió ligera disminución de la hemoglobina, hematócrito,plaquetas y leucocitos, y aumento de las enzimas hepáticas.




Hipotensión sintomática tras la dosis inicial o en el curso del tratamiento, sobre todoen pacientes con insuficiencia cardíaca y en tratamiento con diuréticos. En estoscasos reducir la dosis o suspender el tratamiento con enalapril en forma transitoria.Pacientes con función renal alterada: se ha observado el aumento de creatina y urea

séricos, reversibles con la supresión de tratamiento. Puede aparecer edemaangioneurótico en cara, extremidades, glotis, lengua o laringe. En estos casos sedebe suspender el tratamiento hasta que desaparezca la tumefacción. Sólo seempleará durante el embarazo si el beneficio justifica el riesgo potencial para el feto,ya que puede producir hipotensión fetal, bajo peso al nacer y descenso de laperfusión renal, por lo que deben controlarse el flujo de orina y la tensión arterial delneonato en el momento del nacimiento.

Interacciones.

Se potencia su efecto al administrarse junto con otros antihipertensivos. Laprescripción junto con propanolol reduce las concentraciones séricas de enalaprilato.

No se recomienda su utilización junto con suplementos de potasio o diuréticosahorradores de potasio, como espironolactona, triamtereno o amilorida, ya que puedeproducir aumento del potasio sérico.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal.Embarazo.



ESPIRONOLACTONA


Diurético, antihipertensivo, antihipopotasémico.

Propiedades.Ambos efectos, diurético y antihipertensivo, se deben a la acción de bloqueo delintercambio de sodio por potasio, en el túbulo distal renal, lo que da lugar a unaumento en la secreción de agua y sodio y a retención de potasio. La espironolactonaes un inhibidor competitivo de la aldosterona. Se absorbe bien por vía oral, con unabiodisponibilidad mayor que 90%. Su unión a las proteínas es muy alta (90%). Semetaboliza en el hígado con rapidez a canrenona (metabolito activo que se eliminapor vía renal).

Indicaciones.

Estados edematosos (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y síndromenefrótico). Coadyuvante del tratamiento de la hipertensión. Diagnóstico y tratamientoen el corto y el largo plazo del hiperaldosteronismo primario. Prevención y tratamientode la hipopotasemia.

Dosificación.

Adultos: antiedematoso: 25mg a 200mg por día en 2 a 4 tomas durante al menoscinco días. Dosis de mantenimiento: 75mg a 400mg/día en 2 a 4 tomas.Antihipertensivo: 50mg a 100mg en dosis única diaria en 2 a 4 tomas durante 2semanas. Mantenimiento: ajustar la dosis según necesidades individuales de cadapaciente. Hiperaldosteronismo primario: 100mg a 400mg por día divididos en 2 a 4tomas antes de la operación. Agente de diagnóstico: prueba larga: 400mg por día en2 a 4 tomas durante 3 a 4 semanas. Prueba corta: 400mg/día divididos en 2 a 4tomas diarias durante cuatro días. Dosis máxima: 400mg/día. Dosis pediátrica: 1mg a3mg/kg/día como dosis única o dividida en 2 a 4 tomas, reajustando la dosis despuésde cinco días.


Pueden aparecer signos de hiperpotasemia (arritmias cardíacas), náuseas, vómitos,diarrea y, con menos frecuencia, ginecomastia (después de varios meses detratamiento); torpeza, mareos, falta de energía, cefaleas. En raras ocasiones: rash

cutáneo o prurito (reacción alérgica).Precauciones y advertencias.

Evitar la excesiva ingestión de alimentos ricos en potasio, el uso de sustitutos de lasal u otros suplementos de potasio. En los ancianos puede haber mayor riesgo dedesarrollar hiperpotasemia. Dosis mayores de 100mg/día pueden producir efectosendocrinos o antiandrogénicos.



Interacciones.

El uso simultáneo de cloruro de amonio puede producir acidosis sistémica. El uso decorticoides, ACTH y mineralocorticoides puede disminuir los efectos natriuréticos ydiuréticos y antagonizar el efecto ahorrador de potasio. Puede disminuir el efectoantihipertensivo al asociar estrógenos, AINE o drogas simpaticomiméticas. La

dopamina puede aumentar el efecto diurético. El uso crónico o excesivo de laxantespuede reducir las concentraciones séricas de potasio e interferir en el efectoahorrador de potasio.

Contraindicaciones.

Hiperpotasemia. Deberá evaluarse la relacion riesgo-beneficio en anuria o disfunciónrenal, diabetes mellitus, nefropatía diabética, disfunción hepática, hiponatremia,trastornos menstruales, ginecomastia.



ESTREPTOMICINA


Antibiótico aminoglucósido.

Propiedades.Antibiótico bactericida de espectro pequeño. Es transportado en forma activa a travésde la membrana bacteriana; se une de manera irreversible a una o más proteínasreceptoras específicas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfiereen el complejo de iniciación entre el RNA mensajero y la subunidad 30 S. El DNApuede leerse en forma errónea, lo que da lugar a la producción de proteínas nofuncionales. Los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar proteínas.Se absorbe total y rápidamente por vía intramuscular. Al igual que todos losaminoglucósidos su absorción por vía gastrointestinal es muy escasa. Se distribuyeprincipalmente en el líquido extracelular y en todos los tejidos del organismo excepto

en el cerebro; su distribución es escasa en LCR y en secreciones bronquiales; se haencontrado en la bilis, en los líquidos ascítico y pleural, y en abscesos tuberculosos ytejido caseoso; sus concentraciones son muy elevadas en orina. Atraviesa laplacenta. Su unión a las proteínas es baja a moderada y no se metaboliza. De 80% a98% se excreta por vía renalcomo droga inalterada en 24 horas y 1% por bilis.

Indicaciones.

Tratamiento de todas las formas de tuberculosis producidas por Micobacterium tuberculosis, usada simultáneamente con otros antituberculosos; profilaxis de laendocarditis bacteriana (asociada con betalactámicos); tratamiento de la brucelosis y

del granuloma inguinal por Donovania granulomatis. Dosificación.

Dosis usual para adultos: tuberculosis: en asociación con otros antituberculosos, 1gIM una vez al día; otras infecciones: en asociación con otros antibióticos, 250mg a 1gIM cada seis horas o 500mg a 2g cada 12 horas. Dosis usual en niños: tuberculosis:20mg por kg de peso, IM, 1 vez al día; la dosis máxima diaria no debe pasar de 1g;otras infecciones: 5mg a 10mg por kg de peso, IM, cada 6 horas o 10mg a 20mg porkg de peso cada 12 horas.


Necrosis tubular renal. Disminución de la audición y de la función vestibular. Bloqueoneuromuscular. Síndrome de malabsorción. Hipersensibilidad.




Debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción renal por el aumento delriesgo de toxicidad debido a las concentraciones séricas elevadas, en pacientes condeterioro del octavo par craneano por su toxicidad auditiva y vestibular y en pacientescon miastenia gravis o parkinsonismo, ya que puede producir bloqueo neuromuscular

y aumentar la debilidad del musculoesquelético. Durante el tratamiento conestreptomicina se recomienda hacer determinaciones periódicas de las funcionesrenales, vestibular y audiogramas. En insuficiencia renal deben ajustarse las dosissegún el clearance de creatinina.

Interacciones.

Evitar el uso simultáneo con otros aminoglucósidos o con capreomicina, ya que puedeaumentar el riesgo de ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular; lo mismopuede ocurrir cuando se asocia con vancomicina, cisplatino y anfotericina B. Si seutiliza junto con anestésicos halogenados por inhalación o con bloqueantesneuromusculares se debe efectuar un seguimiento muy estricto del paciente, ya que

puede potenciar el bloqueo neuromuscular y dar lugar a una prolongada debilidad delmusculoesquelético, con depresión o parálisis respiratoria. La eficacia de laestreptomicina disminuye si se mezcla en una misma solución con un antibióticobetalactámico, ya que reacciona químicamente y pierde su efectividad terapéutica.Los diuréticos aumentan su nefrotoxicidad.

Contraindicaciones.

Alergia a la estreptomicina. Embarazo. Miastenia gravis. Otitis media.



ESTREPTOQUINASA

Sinónimos.

Plasminoquinasa.

Acción terapéutica.Trombolítico.

Propiedades.

La estreptoquinasa es una proteína no enzimática aislada de estreptococosbetahemolíticos del grupo C. Actúa sobre el sistema fibrinolítico y promueveindirectamente la formación de plasmina al combinarse con el plasminógeno paraformar el complejo estreptoquinasa-plasminógeno, que luego se convertirá en uncomplejo estreptoquinasa- plasmina. Ambos son complejos activadores queconvierten el plasminógeno residual en plasmina. La fibrinogenólisis y fibrinólisis

aumenta la formación de los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina.Estos ejercen un efecto anticoagulante, alterando la polimerización de la fibrina ydisminuyendo la formación de trombina o interfiriendo con la función de las plaquetas.La estreptoquinasa es antigénica e induce la formación de anticuerpos. Su vida mediaes de 11 a 13 minutos debido a su rápida inactivación por los anticuerpos circulantesproducidos por exposición previa a estreptococos. En ausencia de ellos, la vida mediapuede aumentar hasta 83 minutos. El efecto hiperfibrinolítico desaparece en pocashoras después de interrumpir su administración.

Indicaciones.

La elección de la terapéutica trombolítica frente a otros tratamientos debe serevaluada para cada paciente. Tromboembolismo pulmonar agudo: para la lisis deémbolos pulmonares agudos masivos. Tratamiento de la trombosis venosa profunda,sobre todo en la lisis de trombos venosos profundos en los vasos poplíteos o másproximales. Tromboembolismo arterial agudo, trombosis aguda de las arteriascoronarias. Limpieza de la cánula arteriovenosa y del catéter intravenoso. Infartoagudo del miocardio.

Dosificación.

Cuando se administra por vía IV se recomienda utilizar una dosis de carga de250.000UI para contrarrestar la resistencia causada por exposición a estreptococos.

La dosificación y duración del tratamiento intravenoso varía con la condición que seesté tratando. La duración recomendada es de 24 horas para el embolismo pulmonaragudo, de 24 a 72 horas para trombosis o embolismo arterial y hasta 72 horas para latrombosis venosa profunda. Dosis usual para adultos: IV, 250.000UI como dosis decarga inicial, durante 30 minutos, seguida por 100.000UI por hora como infusióncontinua. Trombosis de la arteria coronaria: al inicio, en forma intraarterial: 20.000UIseguidas por 2.000UI/minuto. Limpieza de cánula arteriovenosa: de 100.000 a250.000UI por instilación lenta en la cánula obstruida. No se ha establecido la



dosificación en niños. Infarto agudo del miocardio: 1.500.000UI, por lo general durante30 a 60 minutos.El tratamiento debe comenzar en forma inmediata luego de laaparición de los síntomas, reduciéndose la probabilidad de mortalidad cuando seadministra dentro de las 24h posteriores a la aparición de los síntomas. Serecomienda el uso concomitante de ácido acetilsalicílico (salvo contraindicación) enuna dosis de 160mg por día desde antes de la administración de estreptoquinasa y

hasta después de un mes.


Son de incidencia más frecuente, dolor abdominal o de espalda, hematuria, melena,cefaleas severas o continuas, hemorragias nasales, hematemesis, arritmiasventriculares. Fiebre. Rara vez se observa: rubor o enrojecimiento de la piel, náuseas,rash cutáneo, urticaria, hipotensión brusca, disnea.


En los pacientes que tienen 75 años o más aumenta el riesgo de hemorragia cerebral.

Debe administrarse con gran precaución durante los primeros 10 días del pospartopor el mayor riesgo de hemorragia. Para minimizar el riesgo de hemorragia durante laterapéutica trombolítica el paciente deberá estar en cama, reposo absoluto, evitandotoda manipulación o movimiento, procedimientos invasores (biopsias) o inyección IMque no sean esenciales. Si se estaba realizando tratamiento con heparina deberásuspenderse. La resistencia a la lisis del trombo aumenta con su antigüedad, por loque la terapéutica debe realizarse inmediatamente después de aparecer los síntomasclínicos.

Interacciones.

Aumenta el riesgo de hemorragias severas en pacientes que reciben corticoides,

ácido etacrínico o salicilatos no acetilados. El uso de antifibrinolíticos inhibe la acciónde los trombolíticos. Anticoagulantes derivados de la cumarina o heparina aumentanel riesgo de hemorragia. Los AINE, ácido acetilsalicílico, indometacina y fenilbutazonainhiben la agregación plaquetaria y pueden causar ulceración o hemorragiagastrointestinal. Dipiridamol, piperacilina, ácido valproico y ticarcilina también inhibenla agregación plaquetaria con aumento del riesgo de hemorragia.

Contraindicaciones.

Hemorragias activas. Tumor cerebral o accidente cerebrovascular. Cirugía torácicareciente, hipertensión severa no controlada. La relación riesgo-beneficio deberá

evaluarse en todo cuadro clínico donde exista riesgo de hemorragia o en la que seríadifícil controlarla debido a su localización: aneurisma disecante, enfermedadcerebrovascular, endocarditis bacteriana subaguda, retinopatía hemorrágicadiabética, traumatismos severos o menores recientes, sepsis en el lugar o cerca deltrombo.



ETAMBUTOL


Tuberculostático.

Propiedades.El etambutol es un antituberculoso bacteriostático sintético. Su mecanismo de acciónno se conoce totalmente. Se difunde en la micobacteria y al parecer suprime lamultiplicación por interferir la síntesis del RNA. Sólo es eficaz contra micobacteriasque se dividen activamente. Se absorbe rápido (75 a 80%) en el tracto gastrointestinaldespués de la administración oral. Se distribuye en la mayoría de tejidos y líquidoscon excepción del LCR. Su unión a las proteínas es baja, se metaboliza en el hígadoy hasta en 15% lo hace a metabolitos inactivos. Se elimina por vía renal por filtraciónglomerular y secreción tubular. Se excreta 80% en 24 horas. Aparece en la lechematerna en niveles aproximados a las concentraciones séricas maternas.

Indicaciones.Tratamiento de la tuberculosis en asociación con otros antituberculosos. Meningitistuberculosa e infecciones micobacterianas atípicas.

Dosificación.

Debe ingerirse con alimentos si produce irritación gastrointestinal. Sólo debeadministrarse en dosis diarias únicas y simultáneamente con otros antituberculosos,puesto que la resistencia bacteriana puede desarrollarse rápidamente. El tratamientopuede durar 1 a 2 años y se ha administrado con éxito en forma intermitente en dosisde 50mg/kg junto con 15mg/kg de isoniazida dos veces a la semana. La dosificaciónse basa en el peso del paciente, pues no existe un método práctico para determinarconcentraciones séricas. Dosis usual para adultos: tratamiento inicial: 15mg/kg unavez al día; tratamientos sucesivos: 25mg/kg una vez al día durante 60 a 90 días yluego 15mg/kg una vez al día; dosis máxima para el tratamiento inicial: 500mg a1,5g/día; dosis máxima para tratamientos sucesivos: 900mg a 2,5g/día. Dosispediátricas usuales: niños hasta 13 años: no se ha establecido la dosificación; niñosmayores de 13 años: dosis del adulto.


Son de incidencia menos frecuente: escalofríos, dolor y edema en las articulaciones,

con piel tensa y caliente en la zona. Rara vez se observa: visión borrosa, dolor en losojos o alguna pérdida de la visión (neuritis óptica). Entumecimiento, escozor odebilidad en manos y pies. Pueden aparecer mareos, rash cutáneo, prurito ymalestares gástricos.




El etambutol atraviesa la placenta, hasta alcanzar concentraciones plasmáticasfetales de 30% de los niveles plasmáticos maternos. Se excreta en la leche materna,pero no se han descripto problemas en seres humanos. En pacientes con disfunciónrenal o hepática las concentraciones séricas pueden aumentar y prolongar la vida

media de la droga.Interacciones.

La administración simultánea de etambutol con otros fármacos neurotóxicos puedeaumentar el potencial de neurotoxicidad (neuritis óptica y periférica).

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con gota (porque eletambutol puede aumentar las concentraciones de ácido úrico), neuritis óptica ydisfunción renal.



FÓLICO ÁCIDO

Sinónimos.

Teroilglutámico ácido.

Acción terapéutica.Suplemento nutricional, antianémico.

Propiedades.

El ácido fólico, después de su conversión en ácido tetrahidrofólico, es necesario parala eritropoyesis normal y para la síntesis de nucleoproteínas. Se absorbe en formacasi completa en el tracto gastrointestinal (la mayor parte en el duodeno superior)incluso en presencia de malabsorción debida a esprue tropical. Sin embargo, en lossíndromes de malabsorción la incorporación de los folatos de la dieta disminuye. Suunión a las proteínas es extensa y se almacena en el hígado en gran proporción,

donde también se metaboliza. En el hígado y el plasma, en presencia de ácidoascórbico, el ácido fólico se convierte en su forma metabólicamente activa (ácidotetrahidrofólico), mediante la dihidrofolato reductasa. Se elimina por vía renal ytambién por hemodiálisis.

Indicaciones.

Estados carenciales de ácido fólico. No debe administrarse hasta haber descartado eldiagnóstico de anemia perniciosa. La deficiencia de ácido fólico puede dar origen aanemia megaloblástica y macrocítica, y glositis. Pueden aumentar las necesidades deácido fólico en: anemia hemolítica, hemodiálisis crónica, lactantes (de bajo peso alnacer o con madres con deficiencia de ácido fólico). Síndromes de malabsorciónasociados con enfermedades del tracto hepatobiliar o del intestino delgado.Preventivo de fallas en el cierre del tubo neural.

Dosificación.

Como suplemento dietético: 0,1mg/día. Esta dosis aumenta hasta 0,5mg a 1mgcuando existen estados que producen un aumento de las necesidades. En la espruetropical se utiliza una dosis de 3mg a 15mg/día. Tratamiento de la deficiencia: 0,25mga 1mg/día hasta que se produzca respuesta hemática. Mantenimiento: 0,4mg al día.Dosis pediátricas: suplemento dietético: 0,1mg/día. Se aumenta de 0,5mg a 1mgcuando existan estados que produzcan un aumento de las necesidades.

Reacciones adversas.Rara vez produce toxicidad con función renal normal. No se han descripto otrosefectos secundarios más que reacción alérgica (fiebre, rash cutáneo). Con grandesdosis aparece coloración amarilla en la orina, que no requiere atención médica.




Debido a la poca frecuencia con que se producen deficiencias de una sola vitamina Bnormalmente se administran asociaciones. La administración parenteral sólo estáindicada cuando no es aceptable la administración oral. Las necesidades sonmayores en el embarazo y período de lactancia.

Interacciones.Los corticoides, el uso de analgésicos en el largo plazo, los anticonvulsivos del grupohidantoína o estrógenos aumentan las necesidades de ácido fólico. Los antibióticospueden interferir con el método para determinar las concentraciones de ácido fólico yproducir falsos bajos resultados. El metotrexato, la pirimetamina, el triamtereno y latrimetoprima actúan como antagonistas del folato por inhibición de la hidrofolatoreductasa. En los pacientes a los que se les administra estos medicamentos se debeutilizar folinato cálcico en lugar de ácido fólico. Las sulfamidas inhiben la absorción defolato y las necesidades de ácido fólico pueden aumentar en los pacientes quereciben salazosulfapiridina.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de anemia perniciosa (elácido fólico corrige las anomalías hemáticas, pero los problemas neurológicosprogresan en forma irreversible).



GLIBENCLAMIDA

Sinónimos.

Gliburida. Glibenciclamida.

Acción terapéutica.Hipoglucemiante oral.

Propiedades.

Derivado de la sulfonilurea. Promueve el aumento de la secreción de insulina porparte de las células beta de los islotes del páncreas mediante un mecanismo aún nodefinido. Disminuye la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Al pareceraumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos. Se produce unadisminución de la glucemia sólo en aquellos pacientes capaces de sintetizar insulina;no influye en la producción de insulina por las células beta, pero parece potenciar su

liberación desde estas células pancreáticas. Su vida media es de 10 horas, el tiempohasta la concentración máxima es de 4 horas; la absorción es rápida y su unión a lasproteínas es muy elevada (90%). Se metaboliza en el hígado y sus metabolitosinactivos se excretan por vía biliar en 50% y el resto por el riñón.

Indicaciones.

Diabetes mellitus del adulto no complicada, estable, leve o moderada, no cetótica,que no puede controlarse sólo con la dieta.

Dosificación.

Adultos; en el inicio 2,5 a 5mg una vez al día; la dosificación se ajusta con

incrementos que no superen los 2,5mg en intervalos semanales, hasta el control de ladiabetes o hasta que la dosis diaria total sea de 20mg. En pacientes ancianos,debilitados o malnutridos, o con disfunción renal o hepática debe comenzarse con1,25mg una vez al día. No es eficaz en el tratamiento de la diabetes juvenil(insulinodependiente).


Los signos de sobredosis (hipoglucemia) son ansiedad, escalofríos, confusión, pielpálida y fría, somnolencia, taquicardia, cefaleas, náuseas, agitación, nerviosismo,cansancio o debilidad no habituales.

Precauciones y advertencias.Es importante seguir la dieta prescripta. En grado menor que con otras sulfonilureaspuede producir reacciones semejantes a las del disulfiram cuando se ingiere alcohol.Puede producir fotosensibilidad. Se excreta en la leche materna por lo que debeevaluarse la relación riesgo-beneficio de su prescripción durante el período delactancia. Los pacientes geriátricos son más sensibles a los efectos de laglibenclamida, dado que se reduce el metabolismo y la excreción. En estos pacienteses preferible evitar los hipoglucemiantes orales de acción prolongada. Los efectos



leucopénicos y trombocitopénicos dan lugar a mayor incidencia de infeccionesmicrobianas, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones.

Aumentan la concentración de glucosa en sangre, y por lo tanto obligan a modificar ladosificación de glibenclamida, los corticoides, ACTH, adrenalina, danazol,

difenilhidantoína, hormonas tiroideas, triamtereno. El uso simultáneo de alcohol puedeproducir una reacción semejante a la del disulfiram (calambres abdominales, náuseas,vómitos, cefaleas). El alopurinol puede inhibir la secreción tubular renal. Los AINE,cloramfenicol, clofibrato, insulina, IMAO, probenecid, salicilatos o sulfamidaspotencian el efecto hipoglucemiante. Los bloqueantes betaadrenérgicos, incluso losoftálmicos, pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Puede disminuir la eficaciahipoglucemiante cuando se administran anticonceptivos orales que contienenestrógenos. No se recomienda el uso simultáneo de ketoconazol, porque puedeproducirse hipoglucemia severa. La rifampicina disminuye el efecto hipoglucemiantede la glibenclamida.

Contraindicaciones.Acidosis importante, quemaduras severas, coma diabético, infección severa,cetoacidosis, traumatismos severos. Se evaluará la relación riesgo-beneficio enpresencia de insuficiencia suprarrenal, debilidad general, malnutrición, náuseas,vómitos, insuficiencia hipofisaria, disfunción renal y disfunción tiroidea.



INDOMETACINA


Antiinflamatorio no esteroide. Uteroinhibidor.

Propiedades.La indometacina es un antiinflamatorio no esteroide derivado del ácido indolacético.Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa para disminuir la formación deprecursores de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunquemuchos de sus efectos terapéuticos y adversos se producen por la inhibición de lasíntesis de prostaglandinas en distintos tejidos, otras acciones contribuyen en formasignificativa a los efectos terapéuticos del medicamento. Como analgésico: por acciónperiférica debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Antirreumático: laproducción del factor reumatoide IgM puede disminuir con indometacina; sin embargo, ladroga no afecta el curso progresivo de la artritis reumatoidea. Sólo actúa por mecanismosanalgésicos y antiinflamatorios.Antipirético: por la acción central sobre el centrohipotalámico que regula la temperatura, produciendo vasodilatación periférica.Antidismenorreico: inhibe la síntesis de prostaglandinas en el útero, lo que disminuye lascontracciones uterinas, aumenta la perfusión uterina y alivia la isquemia y el dolorespasmódico. En la forma de administración oral se absorbe de manera rápida ycompleta, 90% de la dosis en 4 horas. Supositorios: de absorción más rápida que lascápsulas pero sólo en 80% o 90% de una dosis debido a que el supositorio no se retieneen el recto durante 1 hora completa. Se metaboliza en el hígado, excretándose el 60% dela dosis por la orina (10 a 20% como indometacina inalterada) y el 33% por vía biliar (el1,5% como indometacina inalterada). Se excreta también en la leche materna y no esdializable.

Indicaciones.Fase activa de la artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis anquilosante. Alteracionesmusculoesqueléticas (bursitis, tendinitis, sinovitis). Procesos inflamatorios posteriores aintervenciones ortopédicas. Síndrome dismenorreico. Amenaza de parto prematuro.

Dosificación.

Las dosis mayores de 150 a 200mg/día pueden aumentar el riesgo de efectos adversos.En pacientes geriátricos mayores de 70 años reducir la dosificación inicial, hasta la mitadde la dosis usual en el adulto. Siempre se debe administrar en forma oral, después de lascomidas o con alimentos o antiácidos para reducir la irritación gastrointestinal. Iniciar el

tratamiento con 2mg a 50mg dos a cuatro veces al día, se puede aumentar de 25mg a50mg en intervalos semanales hasta obtener respuesta satisfactoria. Dosis máxima200mg/día. Dosis pediátricas usuales: oral de 1,5mg a 2,5mg/kg/día, en 3 o 4 tomas,hasta un máximo de 4mg/kg/día. Supositorios: 50mg hasta 4 veces/día.


Las reacciones neurológicas son: cefaleas, mareos, depresión, vértigo y fatiga; conmenor frecuencia: confusión mental, ansiedad, somnolencia, convulsiones, coma,neuropatía periférica, debilidad muscular y rara vez parestesias y empeoramiento de la



epilepsia y parkinsonismo. En algunos casos la intensidad de esta sintomatología puedeobligar a suspender el tratamiento. Síntomas gastrointestinales: náuseas, anorexia,vómitos, molestias epigástricas, constipación y diarrea. Pueden aparecer ulceraciones enesófago, estómago, duodeno o intestino delgado; hemorragia gastrointestinal. Muy raravez se observó estomatitis, flatulencias o hemorragias de origen sigmoideo. Diversosestudios han indicado que la dosificación recomendada más elevada de indometacina por

vía oral (50mg, 4 veces por día) produce menos pérdida de sangre en las heces que ladosis media de ácido acetilsalicílico (600mg, 4 veces por día).Hepáticas: en rarasocasiones se observaron cuadros de hepatitis o ictericia relacionados con laadministración de indometacina. Cardiovasculares o renales: con poca frecuencia edema,elevación de la presión arterial, taquicardia, dolor precordial, arritmia, hipotensión,insuficiencia cardíaca congestiva. Reacciones de hipersensibilidad, con signos deerupciones cutáneas, dermatitis exfoliativas, prurito, urticaria, trastornos respiratoriosagudos, disnea. Hemáticas: puede aparecer: leucopenia, petequias, púrpura,trombocitopenia. Otras reacciones: trastornos de la audición, proteinuria, nefritisintersticial, hiperglucemia, glucosuria, visión borrosa y dolor orbitario o periorbitario.Bronconstricción en asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico.


Deberá emplearse con precaución en los ancianos, la incidencia de reacciones adversasparece aumentar con la edad. Al inicio del tratamiento pueden aparecer cefaleas quedesaparecen en su transcurso; de persistir deberá suspenderse la medicación. Por elriesgo de mareos, se advertirá al paciente para que tenga precaución en el manejo devehículos o maquinarias. Se deberá controlar al paciente con alteraciones psiquiátricas,enfermedad de Parkinson o epilepsia, ya que puede agravar estos estados. Lasalteraciones gastrointestinales se minimizan al ingerir la droga con las comidas o conantiácidos. Ante la aparición de sangrado intestinal se suspenderá el tratamiento. Laindometacina inhibe la agregación plaquetaria, por lo que este efecto deberá tenerse encuenta en pacientes con alteración de la coagulación o bajo terapéuticas anticoagulantes.Debe ser usada con prudencia en pacientes con insuficiencia renal o con retenciónsódica asociada con enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca.Como con otrosantiinflamatorios no hormonales debe esperarse una elevación de GOT y GPT, fosfatasaalcalina y otros parámetros de la función hepática. En tratamientos crónicos se deberácontrolar en forma periódica el cuadro hemático y la función hepática.

Interacciones. El ácido acetilsalicílico puede disminuir los niveles plasmáticos deindometacina. El probenecid eleva los niveles de indometacina, por lo que puede sernecesario disminuir la dosis en el tratamiento conjunto. Puede reducir la acciónantihipertensiva de los betabloqueantes, los diuréticos tiazídicos, la furosemida o elcaptopril. Puede aumentar los niveles sanguíneos de litio, en pacientes bajo tratamientode mantenimiento con carbonato de litio. Puede desplazar a los hipoglucemiantes oralesde su unión a proteínas, dando lugar a un aumento del efecto hipoglucemiante.Disminuye la excreción renal de metotrexato dando lugar a un aumento de laconcentración plasmática de éste.

Contraindicaciones. Antecedentes de hipersensibilidad a indometacina, salicilatos yotros antiinflamatorios no esteroides. Ulcera gastroduodenal activa. Lesiones gástricasrecurrentes. Primer trimestre del embarazo. Lactancia. Niños menores de 14 años.



IPRATROPIO BROMURO

Sinónimos.

N-isopropilnoratropina bromometilato.

Acción terapéutica.Broncodilatador.

Propiedades.

Es un derivado amonio cuaternario de la atropina. La broncodilatación se producemás como un efecto local y limitado al lugar de acción que como un efecto sistémico.Actúa por inhibición competitiva de los receptores colinérgicos del músculo lisobronquial. Este efecto antagoniza la acción de la acetilcolina en su receptor demembrana y bloquea la acción broncorrestrictora de los impulsos vagales eferentes.También puede inhibir la liberación de mediadores químicos potenciada por

acetilcolina, mediante el bloqueo de los receptores colinérgicos de la superficie de losmastocitos. La absorción sistémica es mínima, no atraviesa la barrerahematoencefálica. La pequeña cantidad de droga que puede absorberse semetaboliza en el hígado. El comienzo de la acción se evidencia en 5 a 15 minutos ydura alrededor de 3 a 4 horas. Se elimina por vía fecal 90% en forma inalterada.

Indicaciones.

Broncospasmo asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendobronquitis crónica y enfisema pulmonar. Coadyuvante en el tratamiento del asmabronquial.

Dosificación.Puede usarse simultáneamente con agonistas beta: teofilina, cromoglicato disódico.Dosis por inhalación: adultos: 18mg a 40mg, o 1 a 2 inhalaciones tres o cuatro vecespor día dejando transcurrir, al menos, 4 horas entre una y otra inhalación; enpacientes geriátricos la dosis puede ser menor. Dosis máxima: 12 inhalaciones pordía. Niños menores de 12 años: no se ha establecido la dosificación.


Por lo general, con dosis terapéuticas no aparecen efectos adversos debido a lasbajas concentraciones sanguíneas. Pueden aparecer tos o sequedad de garganta,

cefaleas, mareos, nerviosismo, náuseas, visión borrosa, congestión nasal, temblor,cansancio o debilidad no habituales, rash cutáneo o urticaria y estomatitis.


No utilizar aerosoles para inhalación de agonistas beta y de ipratropio en secuenciarápida, como así tampoco de corticoides o cromoglicato disódico. No se han descriptoproblemas relacionados con pacientes ancianos.



Interacciones.

El uso secuencial con ipratropio de aerosoles con corticoides, cromoglicato disódico osimpaticomiméticos aumenta el riesgo de toxicidad por fluorocarbono. El usosimultáneo con otros antimuscarínicos puede dar lugar a efectos aditivos.

Contraindicaciones.

Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de obstrucción del cuellovesical, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado y retención urinaria.



ISONIAZIDA

Sinónimos.

Isonicotinoilhidrazina. Isonicotinilhidrazina. INH. Rimitzida. Tubazida.

Acción terapéutica.Antibacteriano.

Propiedades.

Es una hidrazida derivada del ácido isonicotínico. Antituberculoso bactericidasintético, con acción sólo contra micobacterias, sobre todo aquellas que se dividenactivamente. Se desconoce su mecanismo de acción exacto, pero puede actuar porinhibición de la síntesis del ácido micólico y ruptura de la pared celular en organismossensibles. Se absorbe fácilmente después de la administración oral y parenteral, sedistribuye en todos los líquidos y tejidos y atraviesa la placenta. Su unión a las

proteínas es baja y se metaboliza en el hígado, sobre todo por acetilación, ametabolitos inactivos algunos de los cuales pueden ser hepatotóxicos. La isoniazidano acetilada se puede conjugar en forma parcial. La concentración máxima seconsigue en 1 a 2 horas, pero 4 a 6 horas después de la administración oral lasconcentraciones séricas varían, lo que depende del proceso de acetilación. Se eliminapor vía renal; 70% en 24 horas en su mayoría como metabolitos inactivos, 7% de laisoniazida excretada en orina puede aparecer en forma libre o conjugada en losacetiladores rápidos y 37% en los acetiladores lentos. Aparece en la leche materna.

Indicaciones.

La isoniazida sola está indicada en la profilaxis de la tuberculosis y asociada con otrosantituberculosos en el tratamiento de la TBC. Meningitis tuberculosa, infeccionesmicobacterianas atípicas.

Dosificación.

En general se administra en una dosis única diaria. El tratamiento puede durar 6meses a 2 años, aunque han sido eficaces tratamientos más cortos. Si la disfunciónrenal es severa o si los pacientes son acetiladores lentos de la isoniazida puede sernecesario reducir la dosis o realizar determinaciones de la concentración sérica. Enpacientes anúricos se indicará la mitad de la dosis de mantenimiento habitual. Siproduce irritación gastrointestinal puede ingerirse con las comidas o con antiácidos,

siempre que se tome una hora antes de éstos. Dosis usual para adultos: profilaxis dela TBC: 300mg una vez por día. Tratamiento de la TBC: asociada con otrosantituberculosos: 300mg una vez por día. Dosis pediátricas usuales: profilaxis de laTBC: 10mg/kg hasta 300mg una vez al día. Tratamiento de la TBC: en asociación conotros antituberculosos: 10 a 20mg/kg hasta 300mg una vez al día.Ampollas: adultos:profilaxis: 300mg/día. Tratamiento de la TBC: 5mg/kg hasta 300mg una vez al día.Niños: profilaxis: 10mg/kg hasta 300mg una vez al día. Tratamiento de la TBC: 10 a20mg/kg hasta 500mg una vez al día.




Son de incidencia más frecuente: inestabilidad, torpeza, entumecimiento, escozor,dolor de manos y pies (neuritis periférica), ictericia (por hepatitis; el riesgo aumenta enpacientes mayores de 35 años). Anorexia, náuseas, vómitos. De rara incidencia:visión borrosa o cualquier pérdida de la visión (neuritis óptica).

Precauciones y advertencias.Se debe evitar ingerir bebidas alcohólicas mientras se está bajo tratamiento con elfármaco. Se consultará al médico en caso de signos prodrómicos de hepatitis oneuritis periférica. Se deberá tomar piridoxina en forma simultánea, para evitar ominimizar los síntomas de neuritis periférica, salvo en los niños si su dieta esadecuada. Atraviesa la placenta, dando lugar a concentraciones fetales superiores alas concentraciones séricas maternas; si bien no se han descripto problemas alrespecto, se observará al neonato por la posible aparición de efectos adversos.

Interacciones.

Los corticoides y glucocorticoides pueden aumentar el metabolismo hepático o laexcreción de isoniazida, con disminución de las concentraciones plasmáticas. El usodiario y simultáneo de alcohol puede aumentar la incidencia de hepatotoxicidad.Puede aumentar el efecto anticoagulante de la cumarina e indandiona e inhibir laeliminación de diazepam y triazolam aumentando sus concentraciones plasmáticas.Disminuye las concentraciones séricas del ketoconazol; puede producir deficiencia deácido nicotínico inhibiendo su incorporación en el dinucleótido de adenina ynicotinamida. Inhibe la parahidroxilación de la fenitoína con aumento de lasconcentraciones séricas de ésta.

Contraindicaciones.

Se evaluará la relación riesgo-beneficio en pacientes con enfermedades convulsivas,disfunción hepática o renal severas, alcoholismo activo o tratado.



MAGNESIO HIDRÓXIDO


Antiácido, laxante hiperosmótico salino y lubricante.

Propiedades.Es un antiácido no absorbible que reacciona químicamente con el ácido clorhídricodel estómago neutralizándolo. De esta manera aumenta el pH del contenido gástrico,aliviando los síntomas de la hiperacidez. Al reducir el contenido de ácido en la luz delesófago produce un aumento del pH intraesofágico y una disminución de la actividadde la pepsina, lo que contribuye al control del reflujo gastroesofágico. Su absorción noes buena, ya que sólo un 10% de la dosis administrada se absorbe en el intestino. Sucomienzo de acción es rápido debido a su alta capacidad de solubilizarse en elestómago y por lo tanto, de reaccionar con el ácido clorhídrico. Como laxanteaumenta el pasaje de agua hacia la luz intestinal por efecto osmótico.La acumulación

de agua produce distensión, aumenta el peristaltismo, la evacuación intestinal. Elefecto laxante se potencia por el aumento de la liberación de colecistoquinina. Lasheces formadas son de tipo acuosas. Su eliminación es fecal y renal.

Indicaciones.

Tratamiento de la hiperacidez, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, hemorragiagastrointestinal como consecuencia de gastritis aguda y ulceración por estrés,estreñimiento, evacuación intestinal en el tratamiento de parasitosis intestinales ytoxicidad inespecífica.

Dosificación.

Dosis usual para el adulto: antiácido: vía oral, para neutralizar 1mEq de ácidoclorhídrico se necesitan de 15 a 20mEq de hidróxido de magnesio. El hidróxido demagnesio, en el tratamiento de la úlcera péptica, es aconsejable administrarlo entre 1a 3 horas después de las comidas para prolongar el efecto neutralizante y alacostarse. Asimismo, la terapia debe continuar al menos durante 4 a 6 semanasdespués de la desaparición de los síntomas. Laxante: se recomienda beberaproximadamente 240ml de agua con cada dosis para evitar la deshidratación y notomarlo 2 horas antes o después de las comidas ya que puede intervenir con laingesta de los alimentos.

Reacciones adversas.Sabor a tiza, náuseas o vómitos, calambres en el estómago, confusión, latidoscardíacos irregulares, calambres musculares, cansancio o debilidad no habituales,mareo o sensación de mareo.


No se debe administrar en los niños menores de 6 años, debido a los riesgos dehipermagnesemia.



Interacciones.

Anfetaminas o quinidina, esteroides anabolizantes, anticoagulantes orales derivadosde la cumarina o la indandiona, antidiscinéticos, antimuscarínicos (especialmente laatropina y sus derivados), benzodiazepinas, fosfato sódico de celulosa, cimetidina oranitidina, diflunisal, glucósidos digitálicos, efedrina, preparaciones orales de hierro,

ketoconazol, levodopa, loxapina oral, mecamilamina, metenamina, lipasa pancreática,fenotiazinas, fosfatos orales, salicilatos, resina de poliestirensulfonato sódico,sucralfato, tetraciclinas orales, tioxantenos orales, vitamina D, diuréticos ahorradoresde potasio o suplementos de potasio, poliestirensulfonato sódico, laxantessuavizadores de las heces.

Contraindicaciones.

Esta medicación no debe ser usada en las siguientes condiciones patológicas:disfunción renal severa, apendicitis, colitis ulcerosa, colostomía, ileostomía,diverticulitis, diarrea crónica, obstrucción intestinal, micción dolorosa o dificultosa,deshidratación, hemorragia rectal.

Sobredosificación.

Los síntomas de la sobredosis son los siguientes: diarrea o efecto laxante, mareos osensación de mareo, latidos cardíacos continuos, cambios en el estado de ánimo omental, cansancio o debilidad no habitual.



MIDAZOLAM


Hipnosedante.

Propiedades.Derivado de la 1,4 benzodiazepina, de acción relativamente corta, depresora delSNC. Sus efectos dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y deque se use simultáneamente con otros fármacos. Su acción está mediada por elneurotransmisor inhibitorio ácido gamma aminobutírico (GABA), con aumento de suactividad. El efecto hipnótico del midazolam parece estar relacionado con laacumulación del GABA y la ocupación del receptor de las benzodiazepinas. Elmidazolam tiene una afinidad relativamente alta (dos veces la del diazepam) por elreceptor de benzodiazepinas. Se piensa que hay receptores diferentes para lasbenzodiazepinas y para el GABA acoplados a un canal ionóforo común; la ocupación

de ambos receptores produce hiperpolarización de la membrana e inhibiciónneuronal. El midazolam interfiere la recaptación de GABA, por lo que produceacumulación de éste. La biodisponibilidad absoluta media después de laadministración IM es mayor de 90%. Se distribuye en el organismo, incluso el LCR yel cerebro.Su unión a las proteínas es muy elevada (97%). Se metaboliza con rapideza 1-hidroximetil midazolam y 4'-hidroximidazolam, metabolitos que pueden tener ciertaactividad farmacológica. La corta duración de acción se debe a su rápido metabolismoy velocidad de eliminación. Se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Sedación prequirúrgica o previa a procedimientos diagnósticos cortos (broncoscopia,gastroscopia, cistoscopia, cateterismo cardíaco), coadyuvante de la anestesiageneral.

Dosificación.

Dosis adultos: sedación preoperatoria y amnesia: IM 70mg a 80mg/kg 30 a 60minutos antes de la cirugía; sedación consciente: 2mg a 2,5mg/kg administrada enforma lenta en un período de 2 a 3 minutos, inmediatamente antes del estudio;pacientes de edad avanzada sin premedicación, enfermos crónicos o debilitados: IV1mg a 1,5mg; coadyuvante de la anestesia: pacientes menores de 60 años y sinpremedicación: IV 200mg a 400mg/kg durante 5 a 30 segundos y dejar pasar 2

minutos para que haga efecto; pacientes con premedicación: IV 150mg a 250mg/kgdurante 20 a 30 segundos. En pacientes mayores de 60 años reducir la dosificación.




Las nociones más frecuentes incluyen una disminución del volumen corriente o de lafrecuencia respiratoria y apnea. Además, se pueden producir variaciones de lapresión arterial y bradicardia. Pueden producirse alteraciones psicomotoras despuésde la sedación o anestesia con midazolam, las que pueden persistir durante períodos

variables. Requieren atención médica: temblor muscular, movimientos incontroladosdel cuerpo, excitación, irritabilidad, hipotensión, somnolencia prolongada, vómitos,alucinaciones, confusión.


No se recomienda para inducir anestesia previo a una cesárea, porque puedeproducir efectos secundarios depresores sobre el SNC del neonato. En pacientesgeriátricos no premedicados la dosificación IV debe ser reducida 25% a 30%. Tenerprecaución al conducir o realizar tareas que requieran coordinación y atención. Evitarla ingestión de alcohol o el uso de otros depresores del SNC en el plazo de 24hdespués de recibir el midazolam.

Interacciones.

Los anestésicos de acción local por vía parenteral pueden dar lugar a efectosdepresores aditivos. El uso simultáneo de medicamentos que producen depresión delSNC pueden incrementar la depresión respiratoria y los efectos hipotensores de éstosy del midazolam. Los inhibidores de la MAO, disulfiram e isoniazida, pueden disminuirel metabolismo y la eliminación del midazolam en el hígado. Se potencian los efectoshipotensores de los fármacos que producen hipotensión.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación etílicaaguda, coma, shock, glaucoma de ángulo cerrado y agudo; insuficiencia cardíacacongestiva, insuficiencia renal crónica, disfunción hepática, miastenia gravis y enembarazo.



MISOPROSTOL


Antiulceroso. Citoprotector gástrico.

Propiedades.Es un análogo sintético de la prostaglandina E 1 (PgE 1) que inhibe la secreciónacidopéptica al bloquear el receptor prostaglandínico tipo E localizado en las célulasparietales gástricas. El misoprostol desarrolla una acción citoprotectora de la mucosagástrica, fenómeno plenamente demostrado mediante los controles endoscópicosgastroduodenales en sujetos tratados con diferentes antiinflamatorios no esteroides(aspirina, piroxicam, diclofenac, naproxeno). En la actualidad se han desarrolladoalgunos productos que asocian un AINE + misoprostol, destinado al tratamiento depacientes reumáticos con patologías acidopépticas (gastritis, úlcera gastroduodenal),que no pueden tomar antiinflamatorios debido a su acción gástrica lesiva.Se

administra por vía oral, se absorbe en el tracto gastrointestinal y se metabolizarápidamente (oxidación) para transformarse en metabolitos activos (misoprostolácido). La administración con los alimentos reduce su índice de absorción. La vidamedia de eliminación es de 20-40 minutos y se excreta principalmente por la orina.

Indicaciones.

Enfermedad ulcerosa gastroduodenal. Profilaxis en la úlcera gástrica por AINE(aspirina, piroxicam, indometacina).

Dosificación.

La dosis media es de 800mg/día divididos en 2 a 4 tomas. Como preventivo asociadoa AINE o dosis de mantenimiento, se emplean 200mg 2 a 4 veces por día. En sujetoscon intolerancia las dosis se pueden reducir a 100mg 4 veces por día.


Se han informado en especial en el nivel gastrointestinal: cólicos, diarreas, dispepsia,flatulencia, náuseas, vómitos, epigastralgias. Otros fenómenos indeseables soncefaleas, exantema cutáneo, mareos e hipotensión arterial. Como análogo delalprostadil, el misoprostol puede inducir el aumento de la contractilidad uterina,metrorragia y sangrado intermenstrual.


Con este derivado prostaglandínico se han informado casos de malformacionescongénitas, por lo que su empleo está contraindicado durante el embarazo. Entratamientos prolongados se aconseja realizar controles periódicos de la actividadhematopoyética. La mujer en edad fértil debe evitar el embarazo mientras estérecibiendo misoprostol. No es un fármaco de uso hospitalario.



Interacciones.

En pacientes con trasplante renal tratados con ciclosporina el misoprostol mejora lafunción renal.

Contraindicaciones.

Embarazo (por su potencial actividad abortiva y tóxica fetal) y lactancia. Menores de18 años. Pacientes con antecedentes de asma bronquial, urticaria u otras patologíasde etiología alérgica. Hipersensibilidad a los derivados prostaglandínicos.



MORFINA

Acción terapéutica. Hipnoanalgésico.

Propiedades.

La morfina es el más importante alcaloide del opio. Las sales disponibles son el sulfato demorfina (comprimidos) y el clorhidrato de morfina (ampollas). La morfina ejerce sus efectosprincipales sobre el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y la musculatura lisa engeneral. SNC: las principales acciones con valor terapéutico de la morfina son la analgesia yla sedación. La morfina actúa como droga agonista uniéndose en particular a los receptoresm en cerebro, médula espinal y otros tejidos. También presenta una afinidad apreciable porlos receptores s y k. Por otro lado se han descubierto péptidos endógenos (endorfinas,dinorfinas y encefalinas) que se fijan a tales receptores. Produce depresión respiratoria poruna acción directa sobre el centro respiratorio en el nivel bulbar. Deprime el centro de la tos ylos efectos antitusivos pueden ocurrir con dosis menores que las habitualmente requeridaspara lograr la analgesia.La morfina produce una miosis puntiforme, la que debe serconsiderada como signo patognomónico de la sobredosis de opiáceos. Los agentesmorfinosímiles producen náuseas y vómitos por estimulación directa de la zonaquimiorreceptora gatillo situada en el área posterior del bulbo raquídeo. Tractogastrointestinal y otros músculos lisos: la morfina disminuye las secreciones gástrica, biliar ypancreática y provoca una reducción de la motilidad asociada con un aumento del tono en elantro gástrico y el duodeno, retrasa la digestión en el intestino delgado y disminuyen lascontracciones propulsivas. Mientras, el tono aumenta hasta producir un espasmo marcado.El resultado de todo lo anterior es la constipación. La morfina puede causar un aumentomarcado de la presión en el tracto biliar como resultado del espasmo del esfínter de Oddi.Sistema cardiovascular: la morfina produce vasodilatación periférica e hipotensiónortostática. Se describe un efecto histamino-liberador que induce vasodilatación, aparición deprurito, enrojecimiento, ojos inyectados y sudoración.También se han descriptomodificaciones del sistema endocrino y autónomo. Todos los morfinosímiles producentolerancia, dependencia física y potencial abuso. Puede ser administrada por vía oral yparenteral (subcutánea). La biodisponibilidad de los preparados orales de morfina es de 25%debido al metabolismo hepático de primer paso. La vida media plasmática es de 2 horas y laduración de acción de 4 a 5 horas. La principal vía metabólica es la conjugación hepática conácido glucurónico y la formación de productos activos e inactivos. Los preparados deliberación controlada pueden administrarse cada 12 horas; el efecto se mantiene durante esetiempo.

Indicaciones. Tratamiento moderado a severo en pacientes que requieran analgesia potentedurante un tiempo prolongado.

Dosificación. Vía oral: los comprimidos de liberación prolongada se administran cada 12horas, la dosis depende de la severidad del dolor, de la edad del paciente y los antecedentesde requerimiento analgésico. Rango de dosis: 20mg a 200mg al día, aunque la dosis correctaes aquella con la que se logra controlar el dolor por 12 horas. Vía subcutánea: 10mg a 20mgcada 4 a 8 horas.

Reacciones adversas. Las observadas con mayor frecuencia son: constipación,somnolencia, mareos, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, disforia y euforia. Lasobservadas con menor frecuencia son: debilidad, cefalea, temblores, convulsiones,



alteraciones del humor, sueños, alucinaciones transitorias, alteraciones visuales, insomnio,aumento de la presión intracraneana, laringospasmo, anorexia, diarrea, alteraciones delgusto, taquicardia, hipotensión, prurito, urticaria, efecto antidiurético, nistagmo, diplopía yparestesias. La morfina es una droga capaz de inducir abuso y causar dependencia psíquicay física; cuando es suprimida en forma abrupta se produce el síndrome de abstinencia, queocurre luego del uso prolongado (varias semanas) de la droga. La tolerancia (necesidad de

dosis cada vez mayores para producir el mismo grado de analgesia) se manifiestainicialmente con un acortamiento del efecto analgésico y luego con una disminución de laintensidad de la analgesia.La dependencia física suele ser un inconveniente superablecuando se tratan dolores crónicos o en pacientes con enfermedades incurables o terminales.El síndrome de abstinencia se caracteriza por inmovilidad, lagrimeo, rinorrea, sudoración ymidriasis, durante las primeras 24 horas. Estos síntomas aumentan en severidad y en lassiguientes 72 horas pueden ocurrir irritabilidad, ansiedad, contracciones musculares,sensaciones de calor-frío, "piel de gallina", vómitos, diarrea abundante, hipertermia,taquicardia, taquipnea e hipertensión. Sin tratamiento puede producirse un colapsocardiovascular o desaparecer los síntomas entre los 5 y los 14 días de comenzado el cuadro.En caso de intoxicación aguda los signos característicos son la depresión del sensorio, que

puede llegar a un coma, la miosis puntiforme, la depresión respiratoria y la depresióncardiovascular (hipotensión). El tratamiento se realiza con antagonistas de los receptoresopioides (por ejemplo, naloxona).

Precauciones y advertencias. Depresión respiratoria: constituye el mayor riesgo en el usode las distintas preparaciones de morfina; ocurre con más frecuencia en ancianos ypacientes debilitados; por lo tanto, la morfina debe ser usada con mucho cuidado enpacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Daño cerebral y aumento de lapresión intracraneana. La depresión respiratoria con retención del dióxido de carbono y elaumento secundario de la presión del líquido cefalorraquídeo pueden verse agravadas enpresencia de un traumatismo de cráneo. Efecto hipotensor: la morfina puede causarhipotensión severa, en especial en individuos deshidratados o cuando se administra

juntamente con fenotiazinas o con anestésicos generales; por vía oral puede producirhipotensión ortostática en pacientes ambulatorios. Los recién nacidos de mujeresdependientes de analgésicos opiáceos pueden presentar dependencia física, depresiónrespiratoria y síntomas de abstinencia.La selección de los pacientes para ser tratados conmorfina debe tener en cuenta varios principios que incluyen, de manera específica, conocerel riesgo mayor que existe en cuanto al uso de morfinosímiles en pacientes ancianos,debilitados, insuficientes renales o hepáticos, con hipotiroidismo o mixedema, coninsuficiencia adrenocortical, con depresión del sensorio, psicóticos, con hipertrofia prostática,alcohólicos y con cifoscoliosis.

Interacciones. Los efectos depresores centrales de la morfina se potencian cuando seasocia con otros depresores del SNC, como hipnóticos, neurolépticos, ansiolíticos,anestésicos generales y alcohol. Los hipnoanalgésicos pueden aumentar el efectobloqueante neuromuscular de los relajantes musculares y agravar la depresión respiratoria.La morfina asociada con antidepresivos IMAO puede provocar cuadros de excitación odepresión con hipotensión o hipertensión.

Contraindicaciones. La morfina se contraindica en pacientes con hipersensibilidadreconocida a la droga, depresión respiratoria, en ausencia de un equipo de reanimación, yasma bronquial aguda o grave. La morfina está contraindicada en pacientes que presentan ose sospecha que pueden desarrollar íleo paralítico.



NALOXONA

Sinónimos.

N-allilnoroximorfona.

Acción terapéutica.Antagonista de los opiáceos.

Propiedades.

No se ha descripto con exactitud el mecanismo de acción por el cual la naloxonarevierte la mayoría de los efectos de los analgésicos opiáceos. Se ha propuesto laexistencia de múltiples subtipos de receptores opiáceos repartidos en el SNC, cadauno de ellos actuaría como mediador de diferentes efectos terapéuticos o secundariosde los fármacos opiáceos. Los receptores m y k son mediadores de analgesia asícomo de efectos secundarios. El receptor s puede no ser mediador de analgesia, las

acciones sobre este tipo de receptor pueden producir los efectos subjetivos ysimpaticomiméticos de varios opiáceos, que tienen actividad mixtaagonista/antagonista. La naloxona desplazaría los analgésicos opiáceosadministrados previamente de todos aquellos tipos de receptores e inhibiríacompetitivamente sus acciones. La naloxona no tiene actividad agonista opiácea porsí misma. Se metaboliza en el hígado, su vida media es de 60 a 100 minutos; elcomienzo de la acción tiene lugar 1 a 2 minutos luego de la administración IV, y 2 a 5minutos luego de la administración IM.Se elimina por vía renal; alrededor de 70% dela dosis se excreta en 72 horas.

Indicaciones.

Depresión respiratoria, toxicidad y depresión respiratoria posanestesia inducida poropiáceos.

Dosificación.

Adultos: toxicidad por opiáceos; IV, IM o subcutánea, 0,01mg/kg o 0,4mg como dosisúnica; la dosificación se debe individualizar; depresión por opiáceos en elposoperatorio: IV, 0,1mg a 0,2mg con intervalos de 2 a 3 minutos hasta obtenerventilación y nivel de conciencia adecuados sin dolor significativo. Dosis pediátricas(neonatos): depresión inducida por opiáceos: IV a través de la vena umbilical, IM osubcutánea, 0,01mg/kg; niños: IV, IM o subcutánea, 0,01mg/kg; depresión por

opiáceos en el posoperatorio: IV, 0,005mg a 0,01mg cada 2 a 3 minutos hastaobtener ventilación y nivel de conciencia adecuados, sin dolor significativo.


Muy pocas veces se ha informado la aparición de convulsiones después de laadministración de naloxona. Puede aparecer taquicardia ventricular o fibrilación enpacientes con irritabilidad ventricular preexistente. Requieren atención médica:taquicardia, hipotensión o hipertensión arterial, aumento de la sudoración, náuseas,vómitos y temblores.




La sobredosis de dextropropoxifeno puede requerir dosis mayores de naloxona, comocuando se utiliza para antagonizar los efectos de la buprenorfina, la nalbufina o lapentazocina. Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio antes de administrarnaloxona a una mujer embarazada dependiente de opiáceos, porque la dependencia

en la madre es adquirida por el feto. La naloxona atraviesa la placenta y puedeprecipitar el síndrome de abstinencia en el feto.

Interacciones.

La naloxona revierte los efectos analgésicos opiáceos y secundarios, y puedeprecipitar el síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia física de lossiguientes medicamentos: nalbufina, fentanilo, sulfentanilo, butorfanol.

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con irritabilidad cardíaca,dependencia o adicción a opiáceos en curso.



NAPROXENO


Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Propiedades.El naproxeno es un antiinflamatorio no esteroide del grupo de los derivados del ácidopropiónico; es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se absorbecompletamente cuando se administra por vía oral, el pico plasmático se alcanza a las2h a 4h. Se absorbe también por vía rectal. La vida media plasmática es de 14h. Estetiempo puede duplicarse en los ancianos. Se elimina del organismo pormetabolización hepática. Se une 99% a las proteínas plasmáticas. Atraviesa laplacenta y aparece en la leche de las mujeres que amamantan en alrededor de 1% dela concentración plasmática materna.

Indicaciones.

Artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea juvenil,gota aguda y trastornos musculoesqueléticos agudos (distorsión, distensión, traumadirecto, dolor lumbosacro, espondilitis cervical, tenosinovitis y fibrositis).

Dosificación.

Adultos: dosis usual 500mg a 1.000mg/día, en una o dos tomas. Niños: artritisreumatoidea juvenil: 10mg/kg/día. No se recomienda el uso para otra indicación enniños menores de 16 años.


Trastornos gastrointestinales: las reacciones más frecuentes son náuseas, vómitos,dolor abdominal, epigastralgia. Reacciones más serias que pueden ocurrirocasionalmente son: hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica (con hemorragia yperforación) y colitis. Reacciones de hipersensibilidad y dérmicas: rash cutáneo,urticaria, angioedema, reacciones de anafilaxia, neumonitis eosinofílica, alopecia,eritema multiforme; síndrome de Stevens-Johnson, epidermólisis y reacciones defotosensibilidad (porfiria cutánea o epidermólisis ampollar). Sistema nervioso central:cefalea, insomnio y dificultad para concentrarse. Hemáticas: trombocitopenia,granulocitopenia, anemia aplásica y hemolítica (raramente). Otras: tinnitus, deterioroen la audición, vértigo y edema periférico, ictericia, hepatitis fatal, nefropatía,

hematuria, alteraciones visuales, vasculitis, meningitis aséptica, estomatitis ulcerativa(raramente).




Debe usarse con cuidado en pacientes con antecedentes de enfermedadgastrointestinal. Se puede precipitar un broncospasmo en pacientes con antecedentesasmáticos o enfermedad alérgica. Anormalidades esporádicas en las pruebas delaboratorio. Disminuye la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado.

Debe usarse con especial cuidado en pacientes con daño renal; debe suspenderse laindicación con depuración renal menor de 20ml/min.

Interacciones.

Hidantoínas, anticoagulantes, sulfonilureas administrados simultáneamente connaproxeno pueden aumentar la concentración sanguínea de droga libre de manerasignificativa. El efecto natriurético de la furosemida puede ser inhibido por elnaproxeno. Inhibición renal de la depuración de litio. Al igual que otros AINE puededisminuir el efecto antihipertensivo del propanolol y otros betabloqueantes. Elprobenecid alarga la vida media del naproxeno. El metotrexato disminuye la secreciónde naproxeno en el nivel de los túbulos renales.

Contraindicaciones.

Ulcera péptica activa. Hipersensibilidad al naproxeno (sensibilidad cruzada).



NEOMICINA


Antibiótico.

Propiedades.La neomicina es un antibiótico extraído del hongo Streptomyces fradiae quepertenece a la familia de los aminoglucósidos y, como todos ellos, posee un efectonefrotóxico, ototóxico y neurotóxico importante. La neomicina se presenta en generalpara administración oral (como bactericida antidiarreico) o tópica. La absorcióndigestiva es escasa (3%) y por ello no se lo emplea en infecciones sistémicas; sinembargo, con las tomas repetidas puede acumularse en la corteza renal y en lostejidos cocleares. La eliminación de la neomicina de estos tejidos es muy lenta ypuede llevar semanas luego de que se suspenda la administración. Actúa sobre labiota colónica eliminándola, pero no alcanza niveles terapéuticos en sangre y tejidos.

Indicaciones.Preparación para cirugía del tracto intestinal (cáncer de colon, diverticulitis). Comahepático: reduce el número de bacterias productoras de amoníaco. Diarrea infecciosa,gastroenterocolitis. Uso local asociado con otras drogas (corticoides) para infeccionesdermatológicas.

Dosificación.

Coma hepático: 4 a 12g/día. Profilaxis de la infección en cirugía colorrectal: 3g,divididos en 3 dosis al día antes de la operación, junto con 3g de eritromicina.

Reacciones adversas.Náuseas, vómitos, diarrea. Síndrome de malabsorción. Nefrotoxicidad, ototoxicidad ybloqueo neuromuscular.


No usar en mujeres embarazadas por su embriotoxicidad. El amamantamientodebiera suspenderse si la madre va a recibir la droga. La seguridad y efectividad enmenores de 18 años no se ha establecido. El tratamiento prolongado puede ocasionarel sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles, en especial hongos. Usarcon precaución en enfermedad de Parkinson y miastenia gravis, debido al bloqueo

neuromuscular que produce. La administración de dosis elevadas por vía oral producesíndrome de malabsorción para sustancias liposolubles, xilosa, lactosa, sodio, calcio,cianocobalamina y hierro.

Interacciones.

Con otras drogas nefrotóxicas u ototóxicas (bacitracina, polimixina B, otrosaminoglucósidos): sinergismo. Bloqueantes neuromusculares: sinergismo en elbloqueo. La neomicina interfiere la absorción oral de penicilina V, vitamina B 12,metotrexato y fluorouracilo.



Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la neomicina; en ocasiones puede haber reacción cruzada enindividuos con hipersensibilidad a otros aminoglucósidos. Obstrucción intestinal.

Sobredosificación.

La administración prolongada puede provocar ototoxicidad y nefrotoxicidad. Puedeser removida por hemodiálisis.



NEOSTIGMINA

Sinónimos.

Sinstigmina. Proserina.

Acción terapéutica.Antimiasténico, colinérgico inhibidor de la colinesterasa.

Propiedades.

Es un compuesto sintético de amonio cuaternario que inhibe la degradación de laacetilcolina por la acetilcolinesterasa, facilitando así la transmisión de impulsos en launión neuromuscular. Además tiene un efecto colinérgico sobre elmusculoesquelético y también puede actuar sobre las células de los gangliosautónomos y neuronas del sistema nervioso central (SNC). Evita o alivia la distensiónposoperatoria estimulando la motilidad gástrica y aumentando el tono gástrico, lo que

representa una asociación de acciones de las células ganglionares del plexo deAuerbach y en las fibras musculares, como resultado de la no degradación de laacetilcolina liberada por las fibras colinérgicas preganglionares y posganglionares. Suefecto antimiasténico se produce como consecuencia de la potenciación del efectomáximo y de la mayor duración de la acción de la acetilcolina en la placa motora queproduce el fármaco.Se absorbe escasamente en el tracto gastrointestinal y conrapidez por vía intramuscular. Por eso las dosis orales son mucho mayores que porvía parenteral: 15mg por vía oral equivalen a 0,5mg administrados por vía parenteral.Su unión a las proteínas es baja, se metaboliza en el hígado y alcanza su efectomáximo a los 20 o 30 minutos de su administración parenteral. Se excreta por vía

renal aproximadamente 40%.Indicaciones.

Tratamiento de la miastenia gravis. La neostigmina parenteral está indicada en eltratamiento de la retención urinaria posoperatoria no obstructiva; también puedeindicarse como antídoto de la tubocurarina y de otros bloqueantes neuromuscularesno despolarizantes.

Dosificación.

La dosificación se debe individualizar de acuerdo con la gravedad de la patología y larespuesta del paciente. En la miastenia gravis la terapéutica se requiere de día y de

noche. La mayor cantidad de la dosis total diaria se puede tomar en los momentos demayor fatiga, como las tardes o las horas de las comidas. Luego de un tratamientoprolongado los pacientes miasténicos se hacen refractarios a estos medicamentos.Su administración por vía oral con alimentos o leche puede disminuir los efectossecundarios muscarínicos. Dosis usual para adultos como antimiasténico. Dosisinicial: oral, 15mg cada 3 o 4 horas, ajustando la dosis y la frecuencia segúnnecesidades. Dosis de mantenimiento: oral 150mg administrados durante un períodode 24 horas. Dosis pediátricas usuales: oral 2mg/kg o 60mg/m 2 al día, divididos en



seis u ocho tomas. Inyectable: dosis usual para adultos (antimiasténico): 0,5mg y lasdosis posteriores se evaluarán según la respuesta del paciente (antimiasténico).Comopreventivo de la distensión posoperatoria o de la retención urinaria: 0,25mg despuésde la cirugía, repetidos a intervalos de 4 a 6 horas durante dos o tres días. Dosispediátricas usuales: como antimiasténico 0,01-0,04mg/kg a intervalos de dos a treshoras.


Son de incidencia baja pero cuando aparecen requieren atención médica. Visiónborrosa, diarrea severa, náuseas, vómitos, bradicardia, calambres, gastralgia,cansancio o debilidad no habitual (por efectos muscarínicos), aumento de la secreciónbronquial, sialorrea y lagrimeo no habitual. En los pacientes miasténicos el aumentode la debilidad muscular puede producirse por baja dosis o resistencia a lamedicación. Las crisis colinérgicas pueden ser difíciles de distinguir de las crisismiasténicas basándose sólo en los síntomas, ya que el principal síntoma común aambas es la debilidad muscular generalizada. La debilidad que comienza 1 hora

después de la administración de la droga se debe probablemente a una sobredosismientras que la que se produce a las 3 horas o más de la administración se debeposiblemente a dosis bajas o resistencia a la droga.


Puede producir irritabilidad uterina e inducir partos prematuros cuando se administrapor vía IV a mujeres con embarazo casi a término. Ante cuadros de diarrea coninfección intestinal deberá suspenderse el tratamiento. Puede aumentar lassecreciones bronquiales agravando cuadros de asma bronquial. Aumenta el riesgo dearritmias cardíacas.

Interacciones.La acción bloqueante neuromuscular de anestésicos orgánicos por inhalación(cloroformo, enflurano, halotano, metoxiflurano o ciclopropano) como de losanestésicos locales por vía parenteral puede antagonizar el efecto antimiasténico dela droga. Se puede usar atropina para reducir o evitar los efectos muscarínicos de laneostigmina; sin embargo, no se recomienda el uso simultáneo rutinario ya que losefectos muscarínicos pueden ser los primeros signos de sobredosificación. No serecomienda el uso simultáneo de otros inhibidores de la colinesterasa debido a laposibilidad de ototoxicidad.

Contraindicaciones.

En general no se han descripto. Se tendrá especial precaución en casos de asmabronquial o bronquitis espástica.



NIFEDIPINA


Antianginoso, antihipertensivo.

Propiedades.Inhibidor de la entrada de los iones de calcio (bloqueante de los canales lentos). Sepiensa que bloquea la entrada del ion calcio a lo largo de zonas seleccionadassensibles al voltaje, llamadas "canales lentos", a través de las membranas celularesdel músculo liso, cardíaco y vascular. Al reducir la concentración de calcio intracelulardilata las arterias coronarias, arterias y arteriolas periféricas, y puede reducir lafrecuencia cardíaca, disminuir la contractilidad miocárdica y lentificar la conducciónnodal auriculoventricular. Las concentraciones de calcio sérico permaneceninalteradas. Es un potente vasodilatador periférico, provoca un aumento reflejo de lafrecuencia cardíaca en respuesta a su acción vasodilatadora. Se absorbe con rapidez

pero la biodisponibilidad se reduce en forma significativa (40%) debido al granmetabolismo de primer paso. Su unión a las proteínas es muy alta (92% a 98%). Nose conoce ningún metabolito activo. El comienzo de la acción se evidencia a los 20minutos de su administración oral y el tiempo hasta la concentración máxima es de 30a 60 minutos.Se elimina 80% por vía renal como metabolitos y 20% por vía fecal.

Indicaciones.

Angor pectoris crónico, angina vasospástica (de Prinzmetal), hipertensión.

Dosificación.

Dosis de 10mg tres veces al día, con aumento gradual durante un período de 7 a 14días, según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: hasta 180mg por día y comodosis única hasta 30mg.


Tienden a estar relacionadas con las dosis. Se ha descripto un posible efectohiperglucemiante cuando la dosis diaria supera los 60mg. Pueden aparecer edemaperiférico, mareos o sensación de mareos, cefaleas, náuseas, constipación, disnea,tos, sibilancias y taquicardia refleja por su efecto hipotensor.


Precaución si aparecen mareos o sensación de mareos sobre todo al levantarse enforma brusca. No tomar otros fármacos simpaticomiméticos si no están prescriptospor el médico.



Interacciones.

El uso simultáneo de AINE, estrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir losefectos antihipertensivos. La cimetidina puede producir una acumulación delbloqueante de los canales del calcio como resultado de la inhibición del metabolismode primer paso. Puede aumentar la concentración sérica de digoxina. Pueden

potenciarse los efectos antihipertensivos con el uso de fármacos hipotensores. Losanalgésicos antiinflamatorios no esteroides, quinidina, salicilatos y anticoagulantesderivados de la cumarina pueden producir cambios en las concentraciones séricas delos fármacos libres no ligados.

Contraindicaciones.

Hipotensión severa. La relación riesgo-beneficio se evaluará en presencia deestenosis aórtica severa, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, disfunciónhepática o renal e hipotensión leve a moderada.



NITROGLICERINA

Sinónimos.

Glonoína. Nitroglicerol. Trinitrato de glicerilo. Trinitrina. Trinitroglicerina.

Acción terapéutica.Vasodilatador.

Propiedades.

La nitroglicerina es un derivado de nitrato orgánico, es metabolizado rápidamente enel hígado por una nitratorreductasa. Se ha demostrado in vitro que labiotransformación de la nitroglicerina se produce al mismo tiempo que la relajación dela musculatura lisa vascular. De esta manera la droga actúa sobre las venassistémicas y las grandes arterias. En el angor pectoris aumenta la capacidad de lasvenas, lo que disminuye el retorno venoso al corazón y la presión diastólica en el VI,

por lo que las necesidades de oxígeno son menores. En la circulación arterialcoronaria dilata los vasos de poca resistencia, lo que origina una redistribución delflujo coronario. Dilata las estenosis ateroscleróticas si el ateroma está localizadoexcéntricamente. También dilata el lecho arteriolar, con disminución de la resistenciavascular sistémica.

Indicaciones.

Angor pectoris, como monoterapia o en combinación con otros antianginosos comobetabloqueantes o antagonistas de los canales del calcio. Insuficiencia cardíaca: enpacientes que no responden al tratamiento convencional con digital y otros fármacosinotrópicos positivos y diuréticos.

Dosificación.

Dosis para evitar la crisis de angor pectoris: 5mg en forma sublingual. En caso deataque: 1 comprimido de 5mg sublingual y repetir la dosis a los 2 o 3 minutos. Dosismáxima diaria: 30mg/vía sublingual. La dosis en ampollas se establecerá segúnindicación médica; en general 15mg a 100mg por minuto previa solución en sueroglucosado o salino. Parches: el tratamiento general es un parche por día que libera0,2mg/hora de nitroglicerina o un parche que libera 0,4mg/hora hasta una dosismáxima de 0,8mg/hora (o sea 2 parches de liberación de 0,4mg/hora).


Al igual que otros nitroderivados puede causar cefaleas por la vasodilatación cerebral,con dependencia de la dosis. Enrojecimiento de la piel con prurito o sin él, o dermatitisalérgica de contacto (en el caso de parches transdérmicos). En raras ocasioneshipotensión ortostática acompañada de taquicardia refleja. Náuseas y vómitos.




Luego de un tratamiento prolongado con la droga, para cambiar la terapéutica sesuspenderá gradualmente. En caso de infarto de miocardio reciente o insuficienciacardíaca aguda, realizar el tratamiento con precaución bajo control hemodinámico. Setendrá cuidado en pacientes con hipoxemia arterial debida a anemia, ya que en ellos

se encuentra reducida la biotransformación de la nitroglicerina. Puede agravar laangina causada por cardiomiopatía hipertrófica. Debe emplearse con precaucióndurante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.

Interacciones.

La administración simultánea con otros vasodilatadores, antagonistas de los canalesdel calcio, inhibidores de la ECA, betabloqueantes, diuréticos, antihipertensivos,antidepresivos y neurolépticos refuerza el efecto hipotensor de la nitroglicerina. Alindicarla juntamente con dihidroergotamina aumenta la biodisponibilidad de ésta.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la nitroglicerina y a nitroderivados orgánicos.Insuficiencia circulatoria aguda asociada con hipotensión. Afecciones que cursan conaumento de la presión intracraneana. Insuficiencia miocárdica debida a obstrucción(estenosis aórtica, mitral o pericarditis constrictiva).



OMEPRAZOL

Acción terapéutica. Antiulceroso.

Propiedades. El omeprazol es un inhibidor de la secreción ácida gástrica, cuyo mecanismo deacción involucra la inhibición específica de la bomba de ácido gástrico en la célula parietal. Actúa

rápido y produce un control reversible de la secreción de ácido gástrico con una sola dosis diaria. Elomeprazol es una base débil, que es concentrada y convertida a su forma activa en el medio ácido delos canalículos intracelulares de la célula parietal, donde inhibe la enzima ATPasa H+/K+dependiente(bomba de ácido). Este efecto sobre el último paso en el proceso de formación del ácido gástricodepende de la dosis y provee una inhibición efectiva sobre la secreción ácida basal y la estimulada,con independencia del secretagogo usado. El omeprazol no ejerce ninguna acción sobre losreceptores de acetilcolina o de la histamina ni posee otras acciones farmacodinámicas designificación clínica, además de las que ejerce sobre la secreción ácida. Efecto sobre la secrecióngástrica: una sola dosis diaria de omeprazol de 20-40mg provee una rápida y efectiva inhibición de lasecreción ácida gástrica; el efecto máximo se obtiene dentro de los 4 días de tratamiento. En lospacientes con úlcera duodenal se logra una disminución promedio del 80% en la acidez intragástricade 24 horas, con una disminución promedio de la secreción ácida pico después de la estimulación

con pentagastrina de alrededor del 70%, 24 horas después de la dosis de omeprazol. Absorción ydistribución: el omeprazol es un ácido débil que se administra por vía oral. La absorción se realiza enel intestino delgado y se completa en 3 a 6 horas. La biodisponibilidad del omeprazol después de unadosis oral única de 20mg es aproximadamente del 35%. Después de las dosis diarias únicasrepetidas, la biodisponibilidad aumenta al 60%. La ingestión de alimentos no modifica labiodisponibilidad. La unión del omeprazol a las proteínas plasmáticas es del 95%. Eliminación ymetabolismo: la media promedio de la fase terminal de la curva de concentración plasmática-tiempode omeprazol es de unos 40 minutos. No hay ningún cambio en la vida media durante el tratamiento.La inhibición de la secreción ácida está relacionada con el área bajo la curva de la concentraciónplasmática versus tiempo (AUC). El omeprazol se metaboliza por completo, sobre todo en el hígado.Los metabólicos identificados en plasma son sulfona, sulfito e hidroxiomeprazol; estos metabolitoscarecen de acción sobre la secreción ácida gástrica y el 80% se excreta por la orina y el resto por las

heces. Los 2 metabólicos urinarios principales son hidroxiomeprazol y el ácido carboxílicocorrespondiente. La biodisponibilidad sistémica del omeprazol no está alterada significativamente enlos pacientes con disminución de la función renal. En pacientes con deterioro de la función hepática,el área bajo la curva concentración-tiempo está aumentada y alcanza la biodisponibilidad casi al100%, pero sin que se detecte tendencia a la acumulación de omeprazol. Deterioro de la funciónrenal: estos pacientes no requieren ajuste de la dosis. Deterioro de la función hepática: como labiodisponibilidad y la vida media plasmática del omeprazol está aumentada en estos pacientes, unadosis diaria de 20mg es por lo general suficiente. Otros efectos relacionados con la inhibicióngástrica: durante los tratamientos prolongados se ha informado aumento en la frecuencia de quistesglandulares gástricos. Estos cambios, una consecuencia fisiológica de la pronunciada inhibición de lasecreción ácida, son benignos y parecen ser reversibles. El uso de omeprazol suprime el crecimientodel Helicobacter pylori ; sin embargo, para la erradicación total del microorganismo se requiere la

administración simultánea de antibióticos.Indicaciones. Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera gástrica, enfermedadulcerosa péptica con histología antral o cultivo positivo para Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo,síndrome de Zollinger-Ellison, pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico duranteanestesia general (profilaxis de aspiración).

Dosificación. Ulcera duodenal activa y úlcera gástrica: la dosis recomendada es de 20mg, una vezpor día, por la mañana. En la mayoría de los pacientes se obtiene una rápida mejoría de los síntomasy la curación de la úlcera dentro de las 4 semanas de tratamiento. Para aquellos pacientes que no sehan curado por completo durante el tratamiento inicial, la curación ocurre con otras cuatro semanas



de terapéutica. En pacientes con úlcera duodenal con respuesta pobre han sido usadas dosis de20mg diarios de omeprazol, con lo que se logra a menudo la curación en 4 a 8 semanas. Enpacientes con úlcera gástrica con respuesta pobre han sido utilizadas dosis de 40mg de omeprazol,con lo que habitualmente se logra la curación dentro de las 8 semanas. Síndrome de Zollinger-Ellison:la dosis inicial recomendada es de 60mg una vez por día, la cual se ajusta en forma individual; eltratamiento continuará hasta que sea necesario clínicamente. Todos los pacientes con enfermedadsevera y con respuesta inadecuada a otras terapéuticas han sido controlados en forma efectiva, y

más del 90% se han mantenido con dosis de 20 a 120mg por día. Por encima de los 80mg/día ladosis de omeprazol debe ser dividida y administrada 2 a 3 veces por día. Profilaxis de aspiracióngástrica en pacientes bajo anestesia general: administrar 40mg la noche anterior y 40mg en lamañana del día de la cirugía. Administración intravenosa: cuando la medicación oral es inapropiada,por ejemplo en pacientes con enfermedad severa, se recomienda una única dosis diaria de 40mgadministrada con inyección intravenosa lenta (por encima de 2,5 minutos); la inyección IV produceuna disminución inmediata en la acidez intragástrica y una disminución media, después de 24 horas,de aproximadamente 90%.En el síndrome de Zollinger-Ellison la dosis deberá ser ajustada en formaindividual, y es probable que se necesiten dosis más altas y más frecuentes.

Reacciones adversas. Cutáneas: raramente erupción y prurito. En casos aislados,fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia. Musculoesqueléticas: en casos aislados, artralgia,debilidad muscular y mialgia. Sistema nervioso central y periférico: cefalea, raramente mareos,parestesia, somnolencia, insomnio y vértigo; en casos aislados, confusión mental reversible,agitación, depresión y alucinaciones, sobre todo en pacientes con enfermedad severa.Gastrointestinales: diarrea, constipación, dolor abdominal, náuseas, vómitos y flatulencia; en casosaislados, sequedad de boca, estomatitis y candidiasis gastrointestinal. Hepáticas: raramenteincremento de las enzimas hepáticas; en casos aislados, encefalopatía en pacientes con enfermedadhepática severa preexistente, hepatitis con ictericia o no y falla hepática. Endocrinos: en casosaislados, ginecomastia. Hemáticos: en casos aislados, leucopenia y trombocitopenia. Otros:raramente debilidad. Reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, urticaria (rara) y en casosaislados angioedema, fiebre, broncospasmo y nefritis intersticial; en casos aislados, incremento delsudor, edema periférico, visión borrosa y trastornos del gusto. Se han informado, en casos aislados,deterioro visual irreversible en pacientes en estado crítico que habían recibido omeprazol eninyección IV, en especial en altas dosis. Sin embargo, no ha sido establecida una relación.

Precauciones y advertencias. Estudios en ratas han demostrado un incremento de incidencia delcarcinoma gástrico en el tratamiento prolongado, en el ser humano el tratamiento a corto plazo notrae aparejado el incremento del riesgo de carcinoma gástrico; no se han evaluado los efectos enseres humanos de tratamiento prolongado. Cuando se sospecha úlcera gástrica debe descartarse laposibilidad de carcinoma gástrico, ya que el tratamiento con omeprazol puede aliviar síntomas ydemorar el diagnóstico. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeresembarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Elamamantamiento debe suspenderse. La seguridad y efectividad en niños no ha sido establecida.

Interacciones. El omeprazol puede prolongar la vida media del diazepam, warfarina y fenitoína,drogas que son metabolizadas en el hígado por oxidación. Se recomienda el control de los pacientes

que reciban warfarina y fenitoína; algunos pueden necesitar una reducción de la dosis. Sin embargo,el tratamiento simultáneo con omeprazol, 20mg/día, no modificó las concentraciones sanguíneas defenitoína en pacientes en tratamiento continuo con esta droga. En forma similar, el tratamientosimultáneo con omeprazol, 20mg diarios, no cambió el tiempo de coagulación en pacientes entratamiento continuo con warfarina. Las concentraciones plasmáticas de omeprazol y claritromicina seincrementan durante la administración conjunta. No se han hallado interacciones con propanolol,metoprolol, teofilina, lidocaína, quinidina y amoxicilina, pero no pueden descartarse interacciones conotras drogas metabolizadas también a través del sistema citocromo P450. No se han halladointeracciones con la administración junto con antiácidos y comida.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga.



ORFENADRINA

Sinónimos.

Mefenamina.

Acción terapéutica.Miorrelajante.

Propiedades.

Es un antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos tanto centrales comoperiféricos. Otra actividad farmacológica la ejerce sobre los receptoreshistaminérgicos, ya que posee una débil acción antihistamínica. Desarrolla unanotable actividad relajante muscular; disminuye el tono aumentado delmusculoesquelético y la función motora, sin perturbar la conciencia ni la fuerzamuscular, como ocurre con los fármacos que actúan sobre la placa neuromuscular.

En la enfermedad de Parkinson la orfenadrina se puede incluir entre los recursosterapéuticos (levodopa, biperideno, trihexifenidilo) ya que por su efecto anticolinérgicoreduce la rigidez y el temblor de los pacientes con Parkinson idiopático,posencefalítico o medicamentoso. Estudios farmacodinámicos en animales mostraronque la orfenadrina aumenta las concentraciones de serotonina y noradrenalina einhibe la captación de dopamina en preparados de sinaptosomas estriatales del SNC.Luego de su administración oral presenta un efecto metabólico de primer paso -presistémico- del 30%.Su distribución tisular es amplia, tiene una larga vida mediaplasmática, de 13 horas para la vía oral y 16 horas para la intramuscular. Su grado deunión a proteínas es elevado (95%), su principal metabolización se desarrolla en el

hígado y se elimina por la orina (70%). Su principal metabolito reconocido es la N-desmetilorfenadrina. No hay evidencia de que la droga tenga circulaciónenterohepática y se detectó una eliminación inalterada del 8%.

Indicaciones.

Asociada con los antiinflamatorios no esteroides en afecciones musculoesqueléticasque cursan con hipertonía y contractura muscular (fibrositis, lumbalgia, periartritisescapulohumeral, contractura muscular).

Dosificación.

Tomas de 50-100mg por día, repartidas en 2 o 3 veces. Según la respuesta

terapéutica se puede aumentar 50mg más cada semana. En pacientesparkinsonianos se indican 250 a 300mg diarios, pero no se deben superar los400mg/día como dosis máxima.


En relación directa con la dosis administrada, se presentan en forma ocasionalconstipación, sequedad de boca, trastornos de la micción, astenia, fatiga,somnolencia. En el aparato cardiovascular: hipotensión ortostática, taquicardiasinusal. También se ha señalado visión borrosa. En sujetos de edad avanzada con



Parkinson se han señalado algunas alteraciones en el SNC, como alucinaciones yestados confusionales.


Emplear con cautela en pacientes ancianos, para quienes se recomiendan bajasdosis iniciales con el propósito de evaluar la tolerancia al fármaco y la respuesta

terapéutica. En el embarazo y lactancia se deberá evaluar la relación riesgo-beneficioen cada paciente según el criterio del médico.

Interacciones.

El uso concomitante de alcohol genera un aumento de la biotransformación hepáticadel fármaco, con lo que se deteriora su actividad terapéutica. Asociada con levodopaha mostrado un efecto sinérgico en pacientes parkinsonianos. En el parkinsonismomedicamentoso o efectos extrapiramidales generados por los neurolépticos, laorfenadrina sería un recurso complementario efectivo y útil.

Contraindicaciones.

Como todos los fármacos con actividad anticolinérgica, no debe emplearse enpacientes con glaucoma, hipertrofia prostática o síndrome pilórico. No usar en niñosmenores de 12 años. No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento.



OXACILINA


Antibiótico.

Propiedades.Es un antibiótico betalactámico (penicilínico) bactericida que inhibe la biosíntesis delos mucopéptidos de la pared celular. Su espectro se limita a bacterias grampositivascomo: estafilococos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae. Es másefectiva durante el estado de multiplicación activa de los microorganismos y espenicilinasa resistente. Luego de ingresar al torrente circulatorio se une a lasproteínas plasmáticas en un 94% y difunde ampliamente por todos los tejidos,excepto el sistema nervioso y el ojo. La oxacilina es excretada por la orina mediantela filtración glomerular y secreción tubular activa, y por la bilis en gran cantidad. Suvida media promedio es de 1,5 horas.

Indicaciones.Infecciones ocasionadas por Staphylococcus aureus productores de penicilinasa.

Dosificación.

Adultos y niños cuyo peso supere los 40kg: infecciones leves a moderadas: 250-500mg cada 4-6 horas. Infecciones severas: 100mg/kg/día cada 4-6 horas. Dosismáxima en adultos: 12g por día. Dosis máxima en niños: 100-300mg/kg/día.


Urticaria, edema angioneurótico, laringospasmo, broncospasmo, hipotensión, colapso

vascular, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, enfermedad del suero, edemalaríngeo, rash cutáneo, glositis, estomatitis, gastritis, cambio de coloración de lalengua, alteraciones del gusto, náuseas, vómitos, dolor abdominal, enterocolitisseudomembranosa, diarrea, anemia, anemia hemolítica, púrpura, eosinofilia,leucopenia, neutropenia, granulocitopenia, depresión medular, trastornos de lacoagulación, nefritis intersticial, nefropatía, elevación de la creatinina, neurotoxicidad,trastornos mentales, trastornos del sueño, y la conducta, equimosis, hematomas,trombosis venosa, flebitis, vaginitis, anorexia, hipertermia, hepatitis.


Se recomienda administrarla con precaución a pacientes que padecen fibrosisquística ya que tienen una alta incidencia de reacciones adversas. La oxacilinaatraviesa la barrera placentaria, por lo que se aconseja no administrar a mujeresembarazadas, ni durante el período de lactancia ya que se excreta por leche materna.Se recomienda realizar controles clínicos en los pacientes durante el tratamiento, yaque pueden desarrollar colitis seudomembranosa o sobreinfección de hongos obacterias.



Interacciones.

La administración de oxacilina y aminoglucósidos o cloranfenicol sinergiza el efectoterapéutico de estas drogas. Sin embargo, junto con eritromicina puede producirsetanto potenciación como disminución del efecto farmacológico, mientras que latetraciclina por ser bacteriostática interfiere la acción bactericida de la oxacilina. El uso

concomitante de oxacilina con anticoagulantes y heparina incrementa el riesgo desangrado. No asociar con anticonceptivos orales ya que ambos tratamientosdisminuyen su eficacia terapéutica.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a penicilinas, cefalosporinas e imipenem.

Sobredosificación.

Implementar tratamientos sintomático y de sostén, que pueden incluir diálisisperitoneal o hemodiálisis.



OXITOCINA


Estimulante uterino. Antihemorrágico. Estimulante de la eyección láctea.

Propiedades.Estimula la contracción del músculo liso uterino mediante un efecto indirecto, y asímimetiza las contracciones de parto normal y espontáneo e impide transitoriamente elflujo sanguíneo uterino. Aumenta la amplitud y duración de las contracciones uterinas,lo que produce dilatación y borramiento del cérvix. La respuesta uterina a la oxitocinaaumenta en forma gradual a lo largo del embarazo, y alcanza el máximo al llegar a sutérmino. En el nivel mamario estimula el músculo liso para facilitar la excreción deleche (pero no aumenta la producción). Su unión con las proteínas es baja (30%) y elmetabolismo se realiza en el nivel hepático y renal. La vida media es de 1 a 6 minutosy el comienzo de la acción se evidencia en unos pocos minutos cuando la

administración es nasal y en 3 a 5 minutos por vía IM. Por vía IV el efecto esinmediato: aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas a lo largode 15 a 60 minutos y luego se estabilizan. Se elimina por vía renal, sólo en pequeñascantidades inalteradas.

Indicaciones.

Inducción del parto. Tratamiento del aborto inevitable, incompleto o frustrado. Controlde la hemorragia posparto. Estimulación de la eyección láctea.

Dosificación.

Solución nasal: dosis para adultos: 1 pulverización o 3 gotas en una o en ambas fosasnasales 2 a 3 minutos antes de dar de mamar. Inyectable: inducción del parto:infusión IV, inicialmente no más de 1 a 2 miliunidades por minuto; aumentar enintervalos de 15 a 30 minutos con incrementos de 1 a 2 miliunidades por minuto;hasta obtener contracciones similares a las del parto normal, hasta un máximo de 20miliunidades por minuto; aborto frustrado: 10 unidades a un ritmo de 20 a 40miliunidades por minuto. Control de hemorragia uterina posparto: 10 unidades a unavelocidad de 20 a 40 miliunidades por minuto después del parto y de la expulsión dela placenta.


Náuseas, vómitos y contracciones ventriculares prematuras. Puede producirbradicardia fetal, ictericia neonatal, hemorragia posparto, arritmias cardíacas y, raravez, afibrinogenemia. La dosis excesiva en pacientes hipersensibles puede producirhipertonía uterina y ésta a su vez rotura del útero. Puede inhibir la expulsión de laplacenta y aumentar el riesgo de hemorragia e infección. Pueden darse reacciones deanafilaxia.




En casos de inercia uterina no administrar oxitocina durante más de 6 a 8 horas.Debido al riesgo materno y fetal la oxitocina se debe administrar con precaución; nose recomienda para la inducción rutinaria del parto. Se deberá reducir la dosis enpacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensiva o renal. La infusión de

oxitocina se debe suspender al primer signo de hiperactividad uterina.Interacciones.

La administración conjunta de anestésicos (ciclopropano, enflurano, halotano, eisoflurano) empeora la hipotensión causada por la oxitocina y disminuye la respuestauterina a los oxitócicos. El uso simultáneo de otros oxitócicos puede ocasionarhipertonía uterina.

Contraindicaciones.

Durante el parto: desproporción cefalopélvica significativa, presentación del cordón oprolapso, placenta previa, distrés fetal cuando el parto no es inminente. Inercia uterina

o toxemia grave. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en los siguientescuadros clínicos: carcinoma cervical invasor, presentaciones fetales desfavorables,placenta previa parcial, sobredistensión uterina, enfermedad cardíaca, antecedentesde sepsis uterina.



PANTOPRAZOL


Antiulceroso. Inhibidor de la bomba de protones.

Propiedades.El pantoprazol es un nuevo agente reductor de la secreción acidopéptica yantiulceroso, perteneciente a los llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP).Estos agentes (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) se caracterizan porque en elpaso final o última etapa de la secreción de ácido clorhídrico inhiben la bomba H+ /K+-ATP asa localizada en las microvellosidades de los canalículos secretores de la célulaparietal gástrica. Esta acción reductora de la secreción acidopéptica es independientedel estímulo inicial (gastrina, histamina, acetilcolina) que activa el mecanismointracelular secretor en las células parietales. La bomba de protones expulsa ioneshidrógeno (H+) hacia los canalículos e introduce iones potasio (K+); finalmente el ácido

clorhídrico se forma mediante la entrada de cantidades equimolares de iones cloruro(Cl-) en estos canalículos.El pantoprazol inhibe específicamente la secreción ácidadiurna y nocturna con una sola dosis diaria y mantiene un pH= 3 sin signos deaclorhidria. Administrado por vía oral, muestra una excelente biodisponibilidad (70%-80%), una prolongada vida media plasmática (1,3 horas), un alto grado de unión a lasproteínas (98%) y un amplio volumen de distribución (0,15L/kg). Esta farmacocinéticase completa con una activa biotransformación metabólica de este derivadobenzimidazólico, con formación de metabolitos sulfonamídicos (sulfona-sulfuro). Losestudios clínicos señalan que 40mg de pantoprazol serían equipotentes a 20mg deomeprazol y 300mg de ranitidina, en el tratamiento de pacientes con enfermedad

ulcerosa gastroduodenal o esofagitis por reflujo gastroesofágico, administrados pordiferentes períodos 4, 8 y 12 semanas.

Indicaciones.

Ulcera gástrica, úlcera duodenal, esofagitis por reflujo, gastritis erosiva, síndrome deZollinger-Ellison.

Dosificación.

La dosis media aconsejada es de 40mg diarios administrados en una toma única. Laduración media del tratamiento respeta los períodos clásicos para estas afecciones; 2a 4 semanas para la úlcera duodenal y 4 a 8 semanas para la úlcera gástrica. En

casos rebeldes o refractarios se puede aumentar la dosis (8mg/día) y prolongar laduración del tratamiento realizando un estricto control endoscópico de las lesiones.




La tolerancia de este nuevo inhibidor de la bomba ácida es muy buena. Se haninformado algunos efectos secundarios de leve intensidad y de carácter reversible,como cefalea, diarrea, edema, fiebre, visión borrosa, flatulencia, náuseas, exantemacutáneo y prurito. La tasa de abandonos (0,4%) es casi inexistente. En el nivel

humoral se ha citado un leve aumento de los niveles de gastrina sérica (gastrinemia).Precauciones y advertencias.

No se debe administrar en casos de trastornos gastrointestinales pasajeros. Antes deiniciar el tratamiento de una úlcera gástrica debe descartarse su eventual malignidad.El diagnóstico de esofagitis por reflujo debiera ser confirmado endoscópicamente.

Interacciones.

Debido a su mínima interacción con el citocromo P450 hepático, el pantoprazol tieneuna escasa capacidad para generar interacciones medicamentosas, lo cual lodiferencia del omeprazol que interactúa con numerosos y variados fármacos

(digoxina, diazepam, fenitoína, warfarina, nifedipina). En roedores solamente se haestablecido que el pantoprazol podría afectar el metabolismo del diazepam y lateofilina.

Contraindicaciones.

No debe administrarse a pacientes con insuficiencia hepática, embarazo y lactancia.Hipersensibilidad al fármaco. Niños: se carece de experiencia clínica.



PENICILAMINA


Quelante. Antirreumático. Antiurolitiásico.

Propiedades.La penicilamina permite la quelación del mercurio, el plomo, el cobre, el hierro y,probablemente, la de otros metales pesados, con los que forma complejos solublesestables que se excretan en la orina. No se conoce el mecanismo de acción en laartritis reumatoidea, pero puede implicar la mejoría de la función linfocitaria.Disminuye el factor reumatoide IgM y los complejos inmunes en el suero y en ellíquido sinovial, pero no reduce las concentraciones absolutas de inmunoglobulinasséricas. Se combina químicamente con la cistina para formar penicilaminacisteína,que es más soluble que la cistina, y se excreta en orina; de esta manera se evita laformación de cálculos de cistina. Con el tratamiento prolongado los cálculos de cistina

se pueden disolver. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vías renal y fecal.Indicaciones.

Enfermedad de Wilson, artritis reumatoidea, cistinuria, cálculos recidivantes de cistina.

Dosificación.

Quelante: 250mg cuatro veces al día. Antirreumático: 125mg a 250mg una vez al díacomo dosis única; aumentarla, si fuere necesario, añadiendo 125mg a 250mg/día conintervalos de 2 a 3 meses, hasta un máximo de 1,5g/día. Antiurolitiásico: 500mg, 4veces al día. Dosis geriátrica: 125mg/día y añadir 125mg/día cada 2 a 3 meses, hastaun máximo de 750mg/día. Dosis pediátricas: quelante: lactantes mayores de 6 mesesy niños pequeños: 250mg como dosis única; niños mayores: dosificación de adultos.


Fiebre, artralgias, rash cutáneo, urticaria, agrandamiento de ganglios linfáticos,hematuria, aumento de peso, cansancio o debilidad no habituales, visión borrosa,mialgia, hemoptisis, disnea, disfagia, dificultad para masticar o hablar, prurito, coluria,náuseas, vómitos y anorexia.


No se recomienda su utilización durante el embarazo; de administrarse se recomienda

limitar la dosis máxima diaria a 1 gramo. Los pacientes mayores de 65 años son máspropensos a desarrollar toxicidad hemática con la penicilamina. Los efectosleucopénicos y trombocitopénicos aumentan la incidencia de infección microbiana,retraso en la cicatrización y hemorragia gingival. Puede producir ulceraciones oralesque tienen la apariencia de muguet oral y en casos raros glositis o gingivoestomatitis.Con la terapéutica puede producirse deterioro del gusto. Para ayudar a prevenir loscálculos de cistina se recomienda un consumo elevado de líquidos.



Interacciones.

Los depresores de la médula ósea, compuestos de oro e inmunosupresores (exceptolos glucocorticoides) pueden aumentar el riesgo de reacciones hemáticas graves oreacciones renales adversas. Los suplementos de hierro pueden disminuir los efectosde la penicilamina. La penicilamina puede producir anemia o neuritis periférica, al

actuar como antagonista de la piridoxina o aumentar la excreción renal de ésta.Contraindicaciones.

Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de agranulocitosis oanemia aplásica y disfunción renal.



PENICILINA G BENZATÍNICA


Antibiótico de acción sistémica.

Propiedades.Es un antibiótico betalactámico, bactericida de espectro pequeño. Inhibe la síntesis dela pared celular bacteriana probablemente por acetilación de las enzimastranspeptidasas unidas a la membrana; esto impide el entrecruzamiento de lascadenas de peptidoglucanos, necesario para la fuerza y rigidez de la pared celularbacteriana. Las bacterias que se dividen con rapidez son las más sensibles a laacción de las penicilinas. Es una sal de depósito (penicilina-G más una base deamonio) 0,02% hidrosoluble. Solamente se utiliza por vía intramuscular profunda. Seabsorbe con lentitud en un período de varios días, hasta un mes, y durante esetiempo se mantiene en concentraciones bajas (0,15UI/ml) pero eficaces. Se distribuye

ampliamente en la mayoría de los líquidos corporales y los huesos; la penetración enlas células, ojos y meninges normales es escasa; la inflamación aumenta la cantidadde penicilina que atraviesa la barrera hematoencefálica. Atraviesa la placenta yaparece en la sangre del cordón y líquido amniótico.

Indicaciones.

Tratamiento de la faringitis producida por estreptococos del grupo A, profilaxis en ellargo plazo de la fiebre reumática y tratamiento de las sífilis primaria, secundaria,latente, terciaria y congénita.

Dosificación.

Adultos: dosis usual: faringitis por estreptococo betahemolítico: 1.200.000 unidadescomo dosis única por vía intramuscular. Profilaxis de la fiebre reumática: 1.200.000unidades una vez por mes o 600.000 unidades cada 2 semanas por vía intramuscular.Sífilis (primaria, secundaria y latente): 2.400.000 unidades como dosis única; sífilis(terciaria y neurosífilis): 2.400.000 unidades una vez por semana durante 3 semanaspor vía intramuscular; la dosis límite es de 2.400.000 unidades al día. Dosis usualespara niños: sífilis congénita: lactantes y niños hasta 2 años: 50.000 unidades por kgde peso, como dosis única, por vía intramuscular; en niños de 2 a 12 años: la dosis seajusta en forma similar a la de adultos. Faringitis por estreptococo betahemolítico:lactantes y niños hasta 27kg: 300.000 a 600.000 unidades como dosis única, por vía

intramuscular; en niños de más de 27kg: 900.000 unidades, como dosis única, por víaintramuscular.


Reacciones alérgicas de distinto tipo: generalizadas (shock anafiláctico, edemaangioneurótico) y localizadas (dermopatías, nefritis intersticial). Hipersensibilidadcruzada con otros antibióticos betalactámicos. Granulocitopenia. Anemia hemolítica.




Deben investigarse antecedentes alérgicos antes de iniciar el tratamiento conpenicilina. Se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedadgastrointestinal, en especial colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada conantibióticos, ya que puede producir colitis seudomembranosa, y en presencia de

disfunción renal.Interacciones.

El uso simultáneo con probenecid disminuye la secreción tubular renal de laspenicilinas, ocasiona un aumento y prolongación de sus concentraciones séricas,prolongación de la vida media de eliminación y aumento del riesgo de toxicidad; sinembargo, en algunos casos, como enfermedades de transmisión sexual, en los quesean necesarias concentraciones séricas y tisulares elevadas, se pueden utilizar enforma simultánea.

Contraindicaciones.

Alergia a la penicilina (salvo desensibilización previa).



PENICILINA G PROCAÍNICA

Sinónimos.

Bencilpenicilina G procaínica.

Acción terapéutica.Antibiótico.

Indicaciones.

Carbunco. Sífilis. Gonorrea. Difteria. Tratamiento y profilaxis de endocarditisbacteriana producida por estreptococos del grupo A. Erisipela producida porestreptococos A, erisipeloide, gingivoestomatitis necrotizante ulcerosa producida porFusiformis fusiformisans, faringitis bacteriana.

Dosificación.

Dosis usual en adultos: vía intramuscular, de 600.000 a 1.200.000U diarias. Dosismáxima: hasta 4.800.000U diarias. Difteria: vía intramuscular, de 300.000 a 600.000Udiarias como coadyuvante de la terapia con antitoxina diftérica. Gonorrea: víaintramuscular, 4.800.000U diarias repartidas en dos lugares diferentes de aplicación y1g de probenecid por vía oral, administrado aproximadamente 30 minutos antes de labencilpenicilina procaínica o simultáneamente como dosis única. Sífilis: víaintramuscular, 600.000U diarias durante ocho días (sífilis primaria, secundaria ylatente) o durante diez a quince días (sífilis terciaria o neurosífilis). Lactantes y niñoshasta 32 kg de peso corporal: vía intramuscular, 50.000U por kg de peso corporal pordía durante diez días. Niños mayores de 12 años: vía intramuscular, de 600.000 a1.200.000U diarias (sífilis primaria, secundaria y latente). Algunos lactantes y niñospueden necesitar hasta 100.000U por kg de peso corporal diarias divididas en variasaplicaciones, dependiendo del tipo y severidad de la infección.


Incluyen reacciones alérgicas de distinto tipo: generalizadas (shock anafiláctico,edema angioneurótico) y localizadas (dermopatías, nefritis intersticial),hipersensibilidad cruzada con otros antibióticos betalactámicos, granulocitopenia,anemia hemolítica, crisis convulsivas, diarrea leve, dolor de boca, lengua oscurecida odecolorada y colitis seudomembranosa.

Sobredosificación.

Debido a que no existe ningún antídoto específico para la sobredosis conbencilpenicilina procaínica, el tratamiento a seguir es sintomático y de mantenimiento.La hemodiálisis puede ayudar a eliminar esta droga de la sangre.



PENICILINA G SÓDICA

Sinónimos.

Bencilpenicilina G sódica.

Acción terapéutica.Antibiótico.

Propiedades.

Antibiótico betalactámico, bactericida de espectro pequeño. Su mecanismo de acción,al igual que el de otras penicilinas, es la inhibición de la síntesis de la paredbacteriana con la consecuente lisis de la bacteria. Espectro útil: Streptococcus viridans, b -hemolítico y S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor depenicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium, Actinomyces israeli, Treponema pallidum y Leptospira. La vida media es de 15 a 60 minutos; los

niveles terapéuticos, en general, persisten de 2 a 4 horas. La penicilina en 90% seelimina por secreción tubular; en insuficiencia renal debe disminuirse la dosis oaumentar el intervalo entre dosis. Se elimina por diálisis.

Indicaciones.

Infecciones de piel, tracto respiratorio, tejidos blandos; septicemia, endocarditis,meningitis por gérmenes sensibles.

Dosificación.

Las dosis dependen de la indicación. Por lo general se usan entre 500.000UI cada 6horas y 3.000.000UI cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa. Niños:

50.000UI/kg/día.


Reacciones alérgicas de distinto tipo generalizadas (shock anafiláctico, edemaangioneurótico) y localizados: dermopatías, nefritis intersticial. Existe hipersensibilidadcruzada con otros betalactámicos, granulocitopenia. Anemia hemolítica.


Las dosis masivas de sodio pueden causar hipernatremia. Si la función renal esinsuficiente las dosis elevadas pueden causar irritación meníngea y convulsiones.

Deben investigarse antecedentes alérgicos del paciente antes de indicar la penicilina.Interacciones.

El probenecid disminuye la excreción renal de penicilina y alarga su vida media.

Contraindicaciones.

Alergia a las penicilinas (salvo desensibilización previa). Pacientes tratados conmetotrexato (salvo monitoreo de los niveles séricos del metotrexato).



PREDNISOLONA

Acción terapéutica. Corticosteroide, antiinflamatorio esteroide, inmunosupresor.

Propiedades.

Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con los receptorescitoplasmáticos específicos. Estos complejos penetran en el núcleo de la célula, se unen alDNA, estimulan la transcripción del mRNA y la posterior síntesis de varias enzimasresponsables de los efectos de los corticosteroides sistémicos. Disminuye o previene lasrespuestas del tejido a los procesos inflamatorios, y reduce los síntomas de la inflamación sintratar la causa subyacente. Inhibe la acumulación de células inflamatorias, incluidosmacrófagos y leucocitos, en las zonas de inflamación. Inhibe la fagocitosis, la liberación deenzimas lisosómicas y la síntesis o liberación de mediadores químicos de la inflamación.Reduce la dilatación y permeabilidad de los capilares inflamados y también la adherencia delos leucocitos al endotelio capilar. Como inmunosupresor puede implicar la prevención osupresión de las reacciones inmunes mediadas por células. Reduce la concentración de

linfocitos dependientes del timo, monocitos y eosinófilos.Disminuye la unión de lasinmunoglobulinas a los receptores celulares de superficie e inhibe la síntesis o liberación delas interleucinas; así disminuye la blastogénesis de los linfocitos T y la importancia de larespuesta inmune primaria. Su unión a las proteínas es alta. Por vía oral se absorbe en formarápida y se metaboliza en el hígado. Se elimina principalmente mediante metabolismo,seguido de excreción renal de los metabolitos inactivos.

Indicaciones.

Está indicada en el tratamiento de varias patologías por sus efectos antiinflamatorios einmunosupresores; proporciona un alivio sintomático pero no tiene efecto sobre eldesarrollo de la enfermedad subyacente. Terapéutica sustitutiva en el tratamiento de

insuficiencia suprarrenal, hepatitis alcohólica por encefalopatía, hepatitis crónica activa,necrosis hepática subaguda. Tratamiento del shock por insuficiencia adrenocortical ycomo coadyuvante en el tratamiento del shock asociado con reacciones anafilácticas.Enfermedades alérgicas o inflamatorias, enfermedades reumáticas, enfermedadesdermatológicas (dermatitis, liquen, pénfigo, psoriasis) y enfermedad del colágeno.

Dosificación.

Vía oral: adultos: 5mg a 60mg/día, en una dosis única o fraccionada en varias tomas;dosis límite para adultos: hasta 250mg/día; dosis pediátricas: insuficiencia adrenocortical:0,14mg/kg o 4mg/m 2 /día fraccionados en tres tomas, aunque la dosificación para niñosse determina más por la necesidad del estado y la respuesta del paciente. Inyectable:

intraarticular, intralesional o en tejidos blandos: 4mg a 100mg; IM: 4mg a 60mg/día. Dosispediátricas: insuficiencia adrenocortical: IM 0,14mg/kg o 4mg/m 2 cada 3 días. En otrasindicaciones: 0,16mg a 1mg/kg cada 12 a 24 horas. Acetato de prednisolona: inyecciónintraarticular, intralesional o intrasinovial: 20mg a 80mg, repetidos con intervalos de 3días a 4 semanas, si fuere necesario. En niños no se ha establecido la dosificación.

Reacciones adversas. El riesgo de que se produzcan aumenta con la duración deltratamiento o con la frecuencia de la administración, y en menor grado con ladosificación. La administración local reduce pero no elimina el riesgo de efectossistémicos. Requieren atención médica, si se producen durante el uso en el largo plazo:



úlcera péptica, pancreatitis, acné o problemas cutáneos, síndrome de Cushing, arritmias,alteraciones del ciclo menstrual, debilidad muscular, náuseas o vómitos, estrías rojizas,hematomas no habituales y heridas que no cicatrizan. Son de incidencia menosfrecuente: visión borrosa o disminuida, reducción del crecimiento en niños yadolescentes, aumento de la sed, escozor, adormecimiento, dolor u hormigueo cerca dellugar de la inyección, alucinaciones, depresiones u otros cambios del estado anímico,

hipotensión, urticaria, sensación de falta de aire y sofocos en la cara.Precauciones y advertencias. No se recomienda la administración de vacunas a virusvivos en pacientes que reciben dosis farmacológicas de corticoides, ya que puedepotenciarse la replicación de los virus de las vacunas. Puede ser necesario aumentar laingestión de proteínas durante el tratamiento en el largo plazo. Se recomienda guardarreposo de la articulación después de la inyección intraarticular. Durante el tratamientoaumenta el riesgo de infección, y en pacientes pediátricos o geriátricos el de efectosadversos. Se recomienda la administración de la dosis mínima eficaz durante el tiempomás corto posible. No se recomienda inyectar en una articulación donde haya habido oesté en curso una infección. Es muy probable que los pacientes de edad avanzada en

tratamiento con corticoides desarrollen hipertensión. Además, los ancianos, sobre todolas mujeres, son más propensos a padecer osteoporosis inducida por corticoides.

Interacciones. El uso simultáneo con paracetamol favorece la formación de unmetabolito hepatotóxico de éste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Eluso con analgésicos no esteroides (AINE) puede incrementar el riesgo de úlcera ohemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocarhipopotasemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultáneo deandrógenos o esteroides anabólicos. Disminuyen los efectos de los anticoagulantesderivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivostricíclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas porcorticoides. Puede aumentar la concentración de glucosa en sangre por lo que seránecesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en elestado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si está en tratamiento conéstas), pueden hacer necesario un ajuste en la dosificación de corticosteroides, ya queen el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides está disminuido y en elhipertiroidismo está aumentado.Los anticonceptivos orales o estrógenos incrementan lavida media en los corticoides y con ello sus efectos tóxicos. Los glucósidos digitálicosaumentan el riesgo de arritmias. El uso de otros inmunosupresores con dosisinmunosupresoras de corticoides puede elevar el riesgo de infección y la posibilidad dedesarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Puede acelerar elmetabolismo de la mexiletina con disminución de su concentración en plasma.

Contraindicaciones. Para inyección intraarticular: anterior a la artroplastia articular,trastornos de la coagulación sanguínea, fractura intraarticular, articulación inestable. Paratodas las indicaciones se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de sida,cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, glaucomade ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis,lupus eritematoso, TBC activa y disfunción renal severa.



RIFAMPICINA


Antibacteriano de amplio espectro.

Propiedades.Antibiótico bactericida semisintético de amplio espectro. Inhibe la síntesis del RNAbacteriano al unirse fuertemente a la subunidad beta de la RNA polimerasadependiente del DNA; evita así la unión de la enzima al DNA y bloquea la iniciaciónde la transcripción del RNA. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, y se difunde bienen la mayoría de los líquidos y tejidos corporales incluyendo el LCR, donde lasconcentraciones aumentan si las meninges están inflamadas. Atraviesa la placenta. Alser liposoluble puede llegar a las bacterias y micobacterias sensibles, tantointracelulares como extracelulares. Su unión a las proteínas es elevada; semetaboliza en el hígado, donde es rápidamente desacetilada a metabolitos activos. La

hidrólisis da lugar a la formación de 3-formilrifamicina inactiva en la orina. Se excretaen las heces, orina y en la leche materna. No se acumula en pacientes con disfunciónrenal.

Indicaciones.

En asociación con otros antituberculosos está indicado para el tratamiento de latuberculosis. Profilaxis de la meningitis para eliminar Neisseria meningitidis de lanasofaringe.

Dosificación.

Dosis para adultos: en asociación con otros antituberculosos: 600mg una vez al día;portadores asintomáticos de Neisseria meningitidis: 600mg al día durante cuatro días;pacientes debilitados o de edad avanzada: 10mg/kg una vez al día; dosis máxima:hasta 600mg al día. Dosis pediátricas: en niños menores de 5 años no se haestablecido la dosificación; de 5 años en adelante: tuberculosis: 10mg a 20mg/kg unavez al día; profilaxis en portadores de N. meningitidis: 10mg/kg cada 12 horas durante4 dosis.


Escalofríos, mareos, fiebre, cefaleas, dolor muscular y óseo; hematuria, náuseas,vómitos, hemorragias o hematomas no habituales, rash cutáneo, prurito,

enrojecimiento o anorexia.Precauciones y advertencias.

Evitar el uso simultáneo con salicilatos. La medicación produce una coloraciónnaranja rojiza de orina, heces, saliva, sudor y lágrimas. No tomar anticonceptivosorales que contengan estrógenos. Se deberá evitar la ingestión de bebidasalcohólicas. Siempre debe administrarse asociada con otros antituberculosos. Puedeproducir llagas en la boca o en la lengua.



Interacciones.

Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad con la ingestión de alcohol o paracetamol. Larifampicina disminuye los efectos de hipoglucemiantes orales, anticoagulantesderivados de la cumarina, ACTH, glucósidos digitálicos, quinidina. Los salicilatosafectan la absorción de rifampicina. Los anticonceptivos orales que contienen

estrógenos, o éstos, disminuyen su eficacia debido a la estimulación por parte de larifampicina del metabolismo del estrógeno o a la reducción de la circulaciónenterohepática de los estrógenos, lo que da lugar a trastornos de los ciclosmenstruales y embarazos no deseados. Potencia el metabolismo de la ciclosporina,de la dacarbazina y la eliminación del diazepam. Aumenta la degradación hepática dela levotiroxina y la eliminación de trimetoprima. Aumenta el metabolismo de lasxantinas. En pacientes que reciben saquinavir/ritonavir no se debe emplearrifampicina por el riesgo de toxicidad hepática aguda.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio se evaluará en presencia de alcoholismo activo o tratado

y en la disfunción hepática.



SALBUTAMOL


Broncodilatador. Tocolítico de acción selectiva.

Propiedades.Agonista selectivo b 2-adrenérgico. En dosis terapéuticas actúa en el nivel de losreceptores b 2-adrenérgicos de la musculatura bronquial y uterina, con escasa oninguna acción en los receptores b 1-adrenérgicos de la musculatura cardíaca.

Indicaciones.

Broncospasmo en asma bronquial de todos los tipos, bronquitis crónica y enfisema.Síntomas del parto prematuro durante el tercer trimestre del embarazo no complicadopor condiciones como placenta previa, hemorragia preparto o toxemia gravídica.

Dosificación.

Adultos: jarabe y comprimidos: la dosis efectiva es de 4mg de salbutamol tres o cuatroveces al día. De no obtener una adecuada broncodilatación cada dosis puedeaumentarse en forma gradual hasta 8mg. En pacientes ancianos, iniciar el tratamientocon 2mg, tres o cuatro veces al día. Niños de 2 a 6 años: 1 a 2mg 3 o 4 veces al día;de 6 a 12 años: 2mg, 3 o 4 veces al día; mayores de 12 años: 2 a 4mg, 3 o 4 veces aldía. Ampollas: vía subcutánea IM o IV, en broncospasmos severos: 8mg/kg repitiendocada 4 horas según necesidad. Cápsulas rotacaps: sólo para uso por inhalación.Broncospasmos agudos, prevención del asma inducida por ejercicio: adultos: 200 a400mg; niños: 200mg. Terapéutica de mantenimiento o profiláctica: adultos: 400mg, 3o 4 veces al día.La dosis sólo debe ser aumentada por indicación médica ya quepueden presentarse efectos adversos asociados con una dosificación excesiva.Solución para nebulizar: 2,5mg a 5mg de salbutamol diluido en un volumen final de2ml a 2,5ml de suero fisiológico como diluyente, o sin diluir para administraciónintermitente, colocando 10mg en el nebulizador e inhalar hasta producir labroncodilatación. Niños menores de 12 años: 2,5mg de salbutamol en igualprocedimiento que para adultos. Aerosol: en el broncospasmo agudo: 100 a 200mg;niños: 100mg. Dosis de mantenimiento o profiláctica: 200mg, 3 o 4 veces al día;niños: 100mg, 3 o 4 veces al día.


Muy raramente reacciones de hipersensibilidad incluyendo angioedema, urticaria,hipotensión y shock, puede producir hipopotasemia severa. En la terapéuticainhalatoria puede producir broncospasmo paradójico debiendo suspenderse deinmediato el tratamiento e instituir terapéutica alternativa. En casos aislados,calambres musculares transitorios.




Puede producir hipopotasemia severa, por lo que en pacientes con asma agudasevera este efecto puede potenciarse por el uso de derivados xantínicos, esteroides,diuréticos. No se recomienda su uso durante el período de lactancia y si bien sereconoce su utilidad en el control del parto prematuro, no se ha establecido total

inocuidad en el primer trimestre del embarazo. Puede aumentar los niveles deglucosa en la sangre, por lo que en el diabético puede presentarse un cuadro decetoacidosis. El tratamiento del parto prematuro con salbutamol aumenta lafrecuencia cardíaca materna de 20 a 50 latidos por minuto.

Interacciones.

No está contraindicado en pacientes en tratamiento con inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO). No debe prescribirse juntamente con otras drogasbetabloqueantes no selectivas, como el propanolol.

Contraindicaciones.

Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. No debe serusado en amenaza de aborto, durante el primero o segundo trimestre del embarazo.



SOMATOSTATINA


Antihemorrágico del tracto gastrointestinal.

Propiedades.Actúa como inhibidor de la liberación de somatotrofina, tirotrofina y corticotrofina. Esun oligopéptido de 14 aminoácidos secretado por el hipotálamo, y por las célulasepiteliales y fibras nerviosas en la totalidad del sistema digestivo. Se piensa que lasomatostatina actúa principalmente como una sustancia de transporte local; cumpleasí un papel en la regulación de ambas secreciones, endocrinas y exocrinas, y en lamotilidad intestinal. Al ser administrada en dosis farmacológicas la somatostatinainhibe la motilidad y función gastrointestinal, así como la reabsorción dentro del tractodigestivo. Se usa como antihemorrágico específico del tracto gastrointestinal. Lasfístulas pueden requerir tratamiento prolongado. Dada la corta vida media (1 a 2

minutos), una infusión continua IV es esencial. A causa del riesgo que representa unefecto de rebote, no hay que interrumpir la administración. Asimismo, después dedetenerse el tratamiento es conveniente que el paciente se someta a monitoreocontinuo.

Indicaciones.

Fístulas pancreáticas e intestinales. Tratamiento sintomático de la secreción excesivade los tumores secretores endocrinos del tracto gastrointestinal. Tratamiento de lahemorragia gastrointestinal severa y aguda (úlceras duodenales o gástricas, gastritishemorrágicas y várices esofágicas). Coadyuvante del tratamiento de la cetoacidosis

diabética.Dosificación.

Hemorragia digestiva alta: la dosis inicial aproximada es de 3,5mg/kg, diluidainmediatamente antes de su uso en una ampolla de solución salina normal yadministrada en forma de bolo IV lento, durante no menos de un minuto. A estodebiera seguirle de inmediato una infusión continua IV de 3,5mg/kg por horaadministrada durante 12 horas. La administración continua debiera extendersedurante un mínimo de 48 horas y un máximo de 120 horas (cinco días). Profilaxis delas complicaciones posoperatorias luego de cirugía pancreática: se administra alcomienzo de la intervención en infusión continua (250mg/h) y se continúa durante 5

días. Coadyuvante en el tratamiento de la cetoacidosis diabética: se realiza unainfusión de 500-720mg/h de somatostatina asociada con terapéutica con insulina(bolo de 10U más infusión de 1U a 4,8U/h), lo que restablece la normoglucemiadentro de las 4 horas y la acidosis en 3 horas.




Al comienzo de la infusión puede advertirse hipoglucemia, a la que podría seguir, 2 o3 horas más tarde, hiperglucemia debida a la secreción de insulina. Por este motivohay que evitar la administración simultánea de cualquier forma de azúcar en sangredurante la infusión; los niveles de glucemia deben controlarse cuidadosamente en

intervalos regulares. En caso de ser necesario, pueden administrarse pequeñas dosisde insulina. La somatostatina también puede inhibir otras hormonasgastrointestinales. Calor, náuseas, dolor abdominal y diarrea se observan después deuna administración demasiado apresurada.


Su administración reiterada es conveniente a causa del riesgo de sensibilización. Lahemorragia arterial producida por la ruptura de un vaso sanguíneo, observada porendoscopia, debiera tratarse con cirugía. Debido a su acción inhibidora sobre lainsulina y el glucagón, la somatostatina debe administrarse con cautela en pacienteshemorrágicos insulinodependientes, puesto que en ellos puede producirse una

hipoglucemia temporal, a la que puede seguir hiperglucemia, después de 2 a 3 horas.En estos casos, cuando se administra somatostatina, es aconsejable controlar laglucemia a intervalos regulares (cada 3 a 4 horas). Debe evitarse, en lo posible,administrar simultáneamente carbohidratos que requieran insulina para sumetabolismo. Si fuere necesario, se deberá administrar insulina adicional.Al no existirpruebas concluyentes, se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos queel beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamientose suspenderá si la madre va a recibir la droga.

Interacciones.

No debe mezclarse con soluciones que contengan glucosa o fructosa, debido alriesgo de hiperglucemia. No debe suministrarse junto con hexobarbital, dado quepuede prolongar el efecto hipnótico.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad demostrada a la somatostatina. Embarazo, puerperio y lactancia.



SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

Sinónimos.

Cotrimoxazol.

Acción terapéutica.Antibacteriano sistémico antiprotozoo.

Propiedades.

Es una sulfamida antiséptica bacteriostática de amplio espectro. El sulfametoxazol esanálogo estructural del ácido aminobenzoico (PABA) e inhibe de manera competitivauna enzima bacteriana, la dihidropteroato sintetasa, que es responsable de laincorporación del PABA al ácido dihidrofólico. Por consiguiente bloquea la síntesis delácido dihidrofólico y disminuye la cantidad de ácido tetrahidrofólico metabólicamenteactivo, cofactor en la síntesis de purinas, timidina y DNA. Las bacterias sensibles son

aquellas que han de sintetizar ácido fólico. La acción de la sulfamida es antagonizadapor el PABA y sus derivados (procaína y tetracaína) y por la presencia de pus odetritos celulares, componentes necesarios para el crecimiento bacteriano. Latrimetoprima es una base débil lipófila bacteriostática, estructuralmente relacionadacon la pirimetamina; se une a la enzima bacteriana dihidrofolato reductasainhibiéndola. De esta manera bloquea en forma selectiva la conversión del ácidodihidrofólico a su forma funcional, ácido tetrahidrofólico.Esto agota el folato, lo queinterfiere en la producción del ácido nucleico y proteínas bacterianas. La trimetoprimaejerce su efecto en un estado de la biosíntesis de folato inmediatamente posterior alestado en el que actúa el sulfametoxazol. Se produce una acción sinérgica entre

ambos por la inhibición de la producción de tetrahidrofolato en dos pasossecuenciales de su biosíntesis. Se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos yatraviesa la placenta con facilidad. Su unión a las proteínas es variable, compitiendocon la bilirrubina por la unión a la albúmina. Sólo tiene actividad antibacteriana elmedicamento libre, no unido. Se metaboliza en el hígado, sobre todo por acetilación ametabolitos inactivos que retienen la toxicidad del producto original. Se elimina por víarenal por filtración glomerular con secreción tubular y reabsorción del producto activoy de los metabolitos.

Indicaciones.

Tratamiento de la bronquitis y exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en

adultos, causada por H. influenzae o Streptococcus pneumoniae. Enterocolitiscausada por Shigella flexneri y S. sonnei. Otitis media aguda en niños causada por H.influenzae o S. pneumoniae. Neumonía por Pneumocystis carinii. Infeccionesbacterianas del tracto urinario causadas por E. coli, especies de Klebsiella,Enterobacter, P. mirabilis, P. vulgaris y Morganella morganii.



Dosificación.

El tratamiento debe realizarse durante 10 a 14 días en las exacerbaciones agudas debronquitis crónica, durante 7 a 10 días en infecciones del tracto urinario, durante 10días en la otitis media aguda en niños y durante 14 días en la neumonía porPneumocystis carinii. Dosis usual para adultos: como antibacteriano sistémico: 800mg

de sulfametoxazol y 160mg de trimetoprima/12 horas; como antiprotozoo: 25mg desulfametoxazol y 5mg de trimetoprima/kg/6 horas; dosis máxima: hasta 3,2g desulfametoxazol y 640mg de trimetoprima/por día. Dosis pediátricas usuales: comoantibacteriano: lactantes y niños con peso menor que 40kg: 20mg de sulfametoxazol y4mg de trimetoprima/kg/12 horas; niños con 40kg o más: dosis de adulto; comoantiprotozoo: lactantes y niños con menos de 32kg: 25mg de sulfametoxazol y 5mg detrimetoprima/kg/6 horas; niños con 32kg o más: dosis de adulto. Forma inyectable:como antibacteriano sistémico: infusión IV, 10mg a 12,5mg de sulfametoxazol y 2mg a2,5mg de trimetoprima/kg/6 horas; 13,3mg a 16,7mg de sulfametoxazol y 2,7mg a3,3mg de trimetoprima/kg/8 horas; o 20mg a 25mg de sulfametoxazol y 4mg a 5mg detrimetoprima/kg/12 horas;como antiprotozoo: 25mg de sulfametoxazol y 5mg detrimetoprima/6 horas.


Son de incidencia más frecuente: fotosensibilidad, rash cutáneo y prurito. En rarasocasiones: dolor articular y muscular, fiebre, hemorragias o hematomas no habituales,cansancio o debilidad no habituales. Requerirán atención médica, de persistir, lossiguientes signos y síntomas: cefalea, mareos, diarrea, anorexia, náuseas y vómitos.


Deberá mantenerse una ingestión adecuada de líquidos. Es importante no omitir las

dosis y completar el ciclo del tratamiento. Los efectos neutropénicos de latrimetoprima pueden dar lugar a mayor incidencia de infecciones microbianas, retrasoen la cicatrización y hemorragia gingival. Aunque el fármaco está indicado en eltratamiento de la otitis media en niños no deberá prescribirse para la profilaxis o eltratamiento prolongado.

Interacciones.

El uso simultáneo con rifampicina puede aumentar la eliminación y disminuir la vidamedia del sulfametoxazol más trimetoprima. Agentes depresores de la médula óseapueden aumentar los efectos leucopénicos o trombocitopénicos. Los medicamentosfotosensibilizadores pueden producir efectos aditivos de fotosensibilidad al usarse demanera concomitante. El probenecid disminuye la secreción tubular renal de lassulfamidas, dando lugar a concentraciones séricas totales mayores y másprolongadas.

Contraindicaciones.

Está contraindicado en lactantes ya que puede producirles querníctero. La relaciónriesgo-beneficio se evaluará en pacientes con disfunción hepática o renal, porfiria ydeficiencias de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.



TEOFILINA


Broncodilatador.

Propiedades.La teofilina relaja directamente el músculo liso de los bronquios y de los vasossanguíneos pulmonares. Los mecanismos de acción propuestos son: a) aumento delAMP cíclico producido por la acción inhibitoria de la droga sobre la fosfodiesterasa,enzima que lo degrada, y b) bloqueo de los receptores para adenosina.Se administrapor vía oral y rectal. La absorción por vía oral depende de la forma farmacéuticautilizada. Los líquidos orales y comprimidos no recubiertos se absorben con rapidez ypor completo en el intestino, y alcanzan niveles séricos adecuados a 30 a 60 minutos.Los comprimidos con cubierta entérica y los de liberación prolongada tienen unaabsorción más lenta. La administración rectal también es más lenta e irregular y

menos aconsejable, salvo en aquellos casos en que las preparaciones orales no setoleren. La teofilina absorbida se une reversiblemente a las proteínas plasmáticas en53% a 65%; esta unión es menor en lactantes prematuros y adultos con cirrosishepática. Su metabolismo es hepático y se metaboliza a cafeína en todos los gruposetarios. Alrededor de 10% se excreta sin modificar por orina. En concentracionesinferiores a 20mg/ml la cinética de eliminación es de primer orden; en concentracionessuperiores, la cinética se hace dependiente de la dosis. La vida media es muyvariable, se encuentra alargada en prematuros, obesos y pacientescon enfermedadeshepáticas e insuficiencia cardíaca, y está acortada en niños y en fumadores (despuésde dejar de fumar, la normalización de la farmacocinética de la teofilina puede no

producirse hasta un período de 3 meses a 2 años). La concentración séricaterapéutica es entre 10mg y 20mg/ml. Atraviesa la placenta y se excreta en la lechematerna. La aminofilina es el derivado etilendiamínico de la teofilina. Se administrapor vía oral, rectal o intravenosa. Su biodisponibilidad es aproximadamente 80% de labiodisponibilidad de la teofilina anhidra. Se metaboliza a teofilina anhidra y la ventajaprincipal es su seguridad cuando se administra por vía intravenosa.

Indicaciones.

Profilaxis y tratamiento del asma bronquial; tratamiento del enfisema pulmonar u otraenfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Dosificación.La dosis se debe calcular en términos de teofilina anhidra. a) Dosis oral: debido a lagran variabilidad de un individuo a otro, la dosis y frecuencia de administración debecalcularse para cada sujeto según la mejoría sintomática, la aparición de efectoscolaterales y la necesidad de mantener los niveles séricos de teofilina entre 10mg y20mg/ml. Adultos: la dosis inicial habitual es de 50mg a 200mg cada 6 horas y la demantenimiento de 100mg a 400mg cada 6 horas. Niños: es preferible comenzar con16mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas, pero con frecuencia se necesitan dosis



superiores a 24mg/kg/día. b) Dosis rectal: adultos, 250mg a 500mg cada 8 a 12horas; niños: 7mg/kg cada 12 horas. c) Dosis intravenosa: es objetivo principalconseguir rápidamente una concentración plasmática constante de teofilina de 10mga 20mg/ml. Si el paciente no ha recibido previamente dosis alguna de teofilina la dosisde carga promedio es de 5mg/kg (6mg/kg de aminofilina); la dosis de mantenimientopara las segundas 12h es de 0,85mg/kg/hora (1mg/kg/hora de aminofilina) para niños

y de 0,5mg/kg/hora (0,6mg/kg/hora de aminofilina)para adultos, y para elmantenimiento después de las primeras 12h, 0,8mg/kg/hora (0,9mg/kg/hora deaminofilina) en niños y 0,4mg/kg/hora en adultos.


Náuseas, vómitos, diarrea, diuresis aumentada, cefalea y nerviosismo. Cuando laconcentración sérica está entre 25mg y 35mg/ml pueden aparecer taquicardia sinusaly extrasístoles ventriculares aisladas; cuando la dosis supera 35mg/ml hay riesgo deextrasístole ventricular frecuente, taquicardia ventricular, hemorragia gastrointestinal ycrisis convulsivas tipo gran mal.

Precauciones y advertencias.Esta droga debe ser utilizada con cuidado en pacientes con arritmias preexistentes (lasituación puede exacerbarse), en casos de insuficiencia cardíaca (las xantinas sonpotencialmente cardiotóxicas); en gastritis activa o úlcera péptica activa, en lesiónmiocárdica aguda, de hipertrofia prostática (puede aparecer retención urinaria); enenfermedad hepática y en presencia de hipertiroidismo (puede aumentar elaclaramiento plasmático). Se recomienda controlar las concentraciones séricas deteofilina en especial con el uso prolongado, o en dosis mayores que las habituales,debido a las variaciones entre los pacientes en la dosificación requerida paraconseguir una concentración sérica terapéutica.

Interacciones.

En administración simultánea con betabloqueantes puede originar una mutuainhibición de los efectos terapéuticos; la administración junto con cimetidina,eritromicina, clindamicina, lincomicina y troleandomicina puede aumentar el nivelsérico de teofilina; el uso simultáneo con carbonato de litio aumenta la excreción renaldel litio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la teofilina.



Date post:	19-Jul-2015
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