Date post: | 03-Jun-2015 |
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Rinitis alérgica, Asma y Medio Ambiente
DR. MARTÍN BOZZOLA
SECCIÓN ALERGIA PEDIÁTRICA
DPTO. DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES
PRESIDENTE ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
COMITÉ DE ALERGIA – SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
II Curso Internacional de Pediatría AmbulatoriaPiura, Perú, 24 al 26 de octubre de 2013
Asociación entre Asma y Alergenos
Un 60-80% de los asmáticos tienen sensibilidad a uno o más alergenos
El asma puede inducirse en los pacientes sensibilizados por la inhalación de extractos
Las epidemias de asma están relacionadas con la diseminación aérea amplia de alergenos
La sensibilización con producción de IgE específica es un fuerte factor de riesgo para padecer asma severa
Los síntomas, el PEF y la HRB mejoran con la evitación de alergenos
Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203
Asociación entre Asma y otros elementos del Medio Ambiente Polución extradomiciliaria
◦ Combustión de derivados del petróleo◦ Procesos industriales◦ Carga de gasolinas◦ Quema de carbón◦ Inflamación incompleta de combustibles
Polución Intradomiciliaria◦ Fumadores Pasivos◦ Actividad metabólica humana◦ Presencia de mascotas◦ Gases varios◦ Pinturas, lacas, limpiadores, pesticidas, etc
Número de Deportes practicados y prevalencia de asma
Prevalencia de asma y contacto con partículas
RR de asma y distancia a caminos principales
Control Ambiental - Definición
Medidas tendientes a evitar el contacto del paciente con el alergeno causante de sus
síntomas, o al menos, disminuir su presencia en el ambiente
Control Ambiental - Objetivos
Efectivo en reducir la exposición a los alergenos
Conduzca una evolución clínica deseable
Control Ambiental
Primera línea en la estrategia de prevención
Se debe crear un ambiente con baja concentración de alergenos
La mayoría de las recomendaciones sobre enfermedades alérgicas pregonan la aplicación de estas medidas
La mayoría de las intervenciones individuales no alcanzan para alcanzar una reducción suficiente
Control AmbientalCambios en los Síntomas
BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr
Control AmbientalCambios en el Pico Espiratorio Forzado
BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr
Control Ambiental – Cuestión de balance
Naturaleza del alergeno
Concentración del alergeno
Características del hogar
Cercanía con la fuente de alergenos
Remoción de alergenos
Acumulación en superficies
Ventilación
Dilución
Control Ambiental
Alergeno Concentración
Concentración inmediata 15’ Horas más
tarde
Ácaros 20-40 µg/g de polvo
Partículas > 10 μm
10-20% (pequeñas) 0.1%
Mascotas 200 µg/g de polvo 20% < 5 μm Mantiene durante días
Cucaracha Partículas > 10 μm Rápidamente caen
Control Ambiental - Principios
1. Control de los reservorios en camas, alfombras, muebles y ropa
2. Control de las fuentes de nuevos alergenos (ácaros y mascotas)
3. Control directo de los aeroalergenos
Control ambiental de ácaros - IPrincipios
Basado en experiencia e hipótesisAtención agresiva y continua de los reservorios
CamasSitio más importanteCobertura de colchonesCobertura de frazadas o lavado cada 30-60 días a temperatura mayor a 60°CCobertura de almohadas, lavado o reemplazo cada 3 meses. Solo juguetes lavables en la cama.
PisosImposibilidad de alfombras libres de alergenosCuando sea posible reemplazar la alfombra por un piso lisoLimpieza con aspiradora y con trapo húmedoAlfombras pequeñas. Contacto con luz solar 3 horas en verano o 3 horas de frío intenso en las noches de invierno. Lavar intermitentemente.
Muebles acolchadosReemplazar por muebles lavables que no retengan polvoCoberturas lavables
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179
Control ambiental de ácaros - II
RopasLavar regularmente, particularmente luego de estar guardadasSeleccionar ropa lavable
QuímicosNo se recomienda el uso de acaricidas
Dispositivos mecánicosAspiradoras, filtros y deshumidificadores tienen un papel menorLas aspiradoras deben tener un buen filtro de aire y bolsa de doble espesorLimpiar todas las superficies regularmente con trapo húmedo, aspiradora o los dos. Evitar los limpiadores irritativosLos deshumidificadores son útiles en áreas con baja concentración de ácaros con humedad ambiental baja
Diseño de las casasEl diseño de las casas y del estilo de vida puede ser muy importante pero difícil de implementarLa sequedad del ambiente puede lograrse con buena ventilación, el tipo y antigüedad de la vivienda, los muebles y la densidad de habitantes
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179
Control ambiental - Mascotas
Principios básicos similares a los de ácarosÉnfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras, muebles)Sin efecto de los químicosFiltrosBaño semanal de gatos y material contaminado
Control de la fuenteEvitación con el animalPobre efecto de tratar de limitar el territorio dentro del hogarAlergenos muy persistentes. Limpieza agresiva.
AdicionalMedidas para evitar el transporte de alergenos a las casas sin mascotasLa producción de alergeno varía según el animal y el tiempo
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179
Calificación de medidas de control ambiental
Medida Utilidad Observaciones
Coberturas de la cama Definitiva ↓100-1000x ácaros en un mes y lo mantiene 6-12 m
Lavado de ropas Definitiva ↓100x pero no mata ácaros. No cambia infestación
Lavado a 60°C Definitiva Mata ácaros y la reacumulación es lenta
Remoción de Gatos Definitiva ↓ 100-1000x Sostenida durante 6 m.
Piso liso - Lavado intenso de superficies Probable ↓ 86% niveles de alergenos
de cucaracha + exterminio
Aspiradoras Posiblemente Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y mascotas
Filtrado, ionización, aire acondicionado Posiblemente La humedad debe ser inferior
al 50%
Acaricidas Inútil
Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179
Control multivariable y síntomas
Eggleston PA. Ann Allergy Clin Immunol 2005;95:518
Coberturas y PEF
Van dem Bemt L. JACI. 2004;114:858
Adherencia• Falta de adherencia de médicos y pacientes
• La referencia de control es falsa en ocasiones
• Sin educación formal los pacientes no colocan coberturas de colchones
• Con programa de educación clínica solo el 17% coloca coberturas
• Mejora al 27% con repetición
• Llega al 39% con programa computarizado
• 95% adherencia a tto farmacológico y 48% a la colocación de coberturas
Huss K et al. JACI 1992;89:836Korsgaard J et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:80
Eggleston PA et al. Am Rev Respir Dis 1992;45:213
Control Ambiental - Desventajas
Estudios contradictorios
Falta de uniformidad para realizar una recomendación única
Alto costo económico
Potencial efecto emocional
Falta de adherenciaMédicosPacientes
Control ambiental – Ventajas
Puede ser útil en la prevención primaria de las afecciones alérgicas
Isla de WightJapónManchesterSouthhamptomPIAMA
Prevención secundariaInducir la remisiónPrevenir la persistencia
Prevención terciariaReducir la severidad
Control Ambiental - Ventajas
Mantenimiento sencillo
Sin efectos adversos
Mejora los síntomas
Disminuye la hiperreactividad bronquial
Disminuye necesidad de medicaciones
Platts-Mills T. JACI 2004;113:388
Control AmbientalPosibles Causas de Falla
Simplemente falla o no reduce lo suficiente
Se aplica a pacientes que no están sensibilizado o no están expuestos
Se reduce la exposición en un lugar, pero no en otros
Se reduce la exposición de un alergeno mientras se falla en reducir otros
O’Connor GT. J Allergy Clin Immunol 2005;116:26-30Busse P. J Allergy Clin Immunol 2005;116:146-152
Control AmbientalCómo lograr que tenga éxito
Definir la sensibilidad
Educación del paciente
Plan organizado de evitación
Compromiso del paciente
Determinar la relevancia de otros alergenos
Recomendaciones de Evitación
Exposición Control recomendado
Humo de tabacoNo fumarNadie debe fumar en la casaSi los que fuman no están bajo control, se puede usar HEPA
Alergenos en generalDocumentar la sensibilidad por SPT o RASTLa evitación debe ser dirigida a todas las sensibilizaciones relevantesSi está disponible, intervenir en el hogar con un staff entrenado
Alergenos específicos
Mascotas Removerlas del ambienteSi no se puede remover: exclusión del dormitorio, HEPA, baños
Cucaracha Mudarse a una casa sin cucarachasSi no puede mudarse: exterminarlas, cuidados en la limpieza, cubiertas de colchones
HongosMudarse de casa húmedas o con hongosSi no puede mudarse: mejorar humedades, usar deshumidificador, sacar alfombras,
sacar hongos con lavandina, HEPA
Ácaros
Coberturas de colchones y almohadasLavar la ropa de cama con agua caliente (60°)Reducir la humedad internaEducar para evitar la exposición a alfombras
Pólenes y hongos de exterior
Aire acondicionadoEvitar lugares con altos niveles de alergenos de exterior estacionales
Prevención primariaMedida Eficacia Observaciones
Eliminación Humo cigarrillo
Demostrada Siempre debe ser recomendada
Evitación alimentos alergénicos
No es útil Puede ser peligrosa
Lactancia materna 4-6 m Protege en infancia temprana
No hay evidencias en el largo plazo
Evitación materna de alimentos durante lactancia
En madres motivadas y niños de muy alto riesgo
Efecto adicional en ALV y Eccema
Introducción tardía de semisólidos
No es útil
Fórmulas hidrolizadas En niños de alto riesgo Disminuye ALV y Eccema
Evitación de ácaros No demostrada Es posible que los métodos actuales no sean efectivos
Estrategias Combinadas Posiblemente efectiva Reduce eccema y asma en la 2da infancia
Probióticos Algunas evidencias Prevención de Eccema
Allergens in food, inhalants
Smoke, damp buildings, urban living, “western life”
Infections?RS virus
Genes, boy
Primary prevention
Sensitization
Inflammation
Secondary prevention
Hyperractivity
Symptoms
Damage Tertiary prevention