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CADA DÍA, LOS profesionales de enfermería transfieren responsabilidades de cuidado del paciente a otras enfermeras y transmiten información a médicos y a otros profesionales sanitarios. Las interrupciones en la comunicación son la mayor causa de errores y una amenaza significativa para la seguridad del paciente: la Joint Commission (JC) ha informado de que las interrupciones en la comunicación son la causa principal del 65% de todos los indicadores centinela1.

En enero de 2006, la JC estableció los Objetivos Nacionales de Seguridad de los Pacientes (National Patient Safety Goal) requiriendo a los hospitales que mejoraran la efectividad de la comunicación que se transfería. Se requirió a las organizaciones a que implementaran propuestas estandarizadas de comunicación entre los cuidadores, incluyendo la oportunidad de preguntar y obtener respuestas2.

En este artículo se expone cómo actuar, para mejorar la comunicación que se transfiere, en 3 áreas y los instrumentos específicos que hemos desarrollado para cada área. También se explica cómo ha mejorado la comunicación profesional de enfermería-médico gracias a una nueva herramienta específica.

Definición del procesoLa transferencia de comunicación es el proceso de pasar información específica, completa y exacta del paciente de un cuidador a otro. La información incluye el estado del paciente, los cuidados, el tratamiento, los cambios anticipados y los servicios prestados al paciente, como las pruebas diagnósticas, la dieta y el apoyo nutricional, la atención religiosa y los servicios sociales.

Susan Mascioli, RN, CPHQ, BSN, MS; Linda Laskowski-Jones, RN, ACNS-BC, CCRN, CEN, BSN, MS; Sharon Urban, RN-BC, MSN, y Shirley Moran, RN, CAN, MS

Mejorando nuestro proceso, mejoramos el cuidado del paciente y transferimos la información de forma más efectiva.

Mejorar

la transferencia de informaciónla transferencia de información

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La comunicación es inefectiva y potencialmente peligrosa si es incompleta, confusa, poco clara, malinterpretada, no estandarizada, tergiversada o inexistente. (Véase el cuadro anexo El arte de la comunicación.)

Nuestro día a día…Los miembros clave de nuestro equipo de salud interdisciplinario se ocuparon de la mejora de la comunicación en nuestra institución.

Aunque el equipo identificó muchas situaciones en las que transferimos información del paciente, decidimos centrarnos en 3 áreas principales:

Informe de traslado a otros servicios del hospital. Informe de enfermera a enfermera. Informes enfermera-médico.

Para desarrollar las herramientas de comunicación estandarizadas, consultamos al personal clave de estas áreas. Formamos una comisión que incluía miembros de la plantilla auxiliar, servicios como radiología y digestivo, así como profesionales de enfermería y médicos. Les consultamos para poder determinar qué aspectos de la información del paciente eran más valiosos para ellos.

Comunicación en el traslado del paciente a otros servicios: mensajes de ida y vueltaNos centramos primero en la comunicación de la enfermera al auxiliar que acompaña al paciente a otros servicios. Los pacientes de cuidados agudos a menudo dejan la unidad de hospitalización para la realización de pruebas, terapias y procedimientos, y en muchas ocasiones no van acompañados

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de un profesional de enfermería. Si surgen problemas, nadie está disponible para contestar incluso las preguntas más básicas sobre el paciente.

Para llenar este vacío, formulamos el mensaje de ida y vuelta, una hoja de una página con información del paciente, que provee de información básica y pertinente. Cuestiones simples se contestan marcando casillas. Por ejemplo:

¿Puede el paciente deambular y trasladarse independientemente?

¿Habla castellano el paciente? ¿Existen alertas especiales o precauciones? ¿Está el paciente a dieta absoluta?

La enfermera completa la sección superior del mensaje antes de que el paciente deje la unidad de hospitalización. Alguien del servicio que lo recibe completa la sección inferior del formulario para, a la vuelta, transmitir la información pertinente a la enfermera del paciente. El formulario informa a la enfermera sobre cualquier acontecimiento importante o cambios en el estado del paciente que ocurrieron mientras estaba fuera de la unidad. Se incluyen los nombres de los miembros del personal involucrado en el cuidado del paciente y su número de contacto, para posibles preguntas.

Traslado a la enfermera: la herramienta de DAPAESe hizo un sondeo al azar entre los profesionales de enfermería respecto a cuál era la información que más necesitaban cuando recibían el informe. De 5 temas generales que surgieron, creamos el instrumento DAPAE para proveer al informe del paciente de un formato lógico y fácil de recordar:

Información demográfica y referente a la dieta. Valoraciones y alergias (incluyendo una revisión de la

medicación de los medicamentos prescritos recientemente). Pruebas y resultados de éstas (destacados y completos),

incluyendo un examen de diagnóstico inmediato y la frecuencia cardíaca actual y el ritmo en telemetría.

Alertas, como el aislamiento del paciente y órdenes de no reanimar, y cualquier otra preocupación adicional.

Estado del paciente dentro de su plan de cuidados y el proceso de alta, incluyendo la fecha de alta anticipada, su disposición, y las necesidades post alta.

Traslado al médico: pasar el SAVRLa comisión revisó la documentación para determinar qué herramientas utilizaban otros hospitales para mejorar la información del paciente que se transfiere de la enfermera al médico. La comisión seleccionó el instrumento SAVR, adaptado por muchas instituciones sanitarias y que procede de los militares, porque encaja en nuestra actual cultura de organización.

Situación del paciente. Antecedentes (puede incluir el diagnóstico, la medicación, las

alergias, laboratorios, código de estado, intervenciones, u otra información clínica pertinente).

Valoración de la enfermera de la actual situación. Requerimiento relacionado con el problema anunciado.

(Otras organizaciones utilizan la “R” para indicar “recomendación”, pero “requerimiento” encaja mejor en nuestra cultura.)

Mejorar las relaciones enfermera-médicoA la vez, un esfuerzo diferente en las unidades médicas comporta que los médicos y los profesionales de enfermería trabajen juntos para identificar las barreras y mejorar la cooperación entre ellos. Lo que surgió fue el tema común de comunicar los cambios en el estado del paciente. Específicamente, los médicos y los profesionales de enfermería tenían diferentes perspectivas respecto a lo que se debía comunicar. A causa de estas diferencias, los profesionales de enfermería no estaban nunca preparados para responder a las preguntas de los médicos, las cuales surgían después de que los profesionales de enfermería anunciaran un cambio clínico; por ejemplo, valores anormales de laboratorio. Los profesionales de enfermería estaban frustrados con la cantidad de tiempo que comportaba comunicar el cambio de estado del paciente y obtener nuevas prescripciones.

También se sentían incómodos pidiendo a los médicos que “esperaran” al teléfono mientras buscaban la información en la historia clínica para responder a sus preguntas.

Cada grupo entendía que era responsabilidad del otro conocer la historia clínica completa del paciente y su plan de cuidados. Cuando estas expectativas no se satisfacían, la relación entre el profesional de enfermería y el médico se deterioraba.

Los líderes de los equipos médicos y de enfermería decidieron tratar esta cuestión. Se requirió a los médicos y a los profesionales de enfermería para que presentaran de 10 a 15 cambios comunes en el paciente o necesidades que requerían de la comunicación enfermera-médico. Algunos ejemplos de lo que anotaron fueron fiebre, dolor torácico, cefaleas, respiración acortada y necesidad de medicación para dormir. Cuando la lista final era revisada por los médicos, subrayaban las cuestiones que necesitaban contestar los profesionales de enfermería antes de prescribir o de cambiar el plan de tratamiento. Los médicos lo revisaron, y dentro de las 48 h devolvieron una lista de cuestiones simples y apropiadas a la

El arte de la comunicaciónUna buena comunicación es un proceso de dos partes. El comunicador tiene que ser claro y efectivo al comunicar la información y el oyente tiene que comprender exactamente lo que se le ha comunicado. Psicólogos sociales estiman que al transmitir los mensajes se pierde del 40 al 60% del significado3.

La comunicación no verbal, que los estudios sugieren que expresa el 90% del significado del mensaje, implica lenguaje corporal, gestos y tono3. La información puede perderse cuando el profesional de enfermería informa de situaciones críticas a través del teléfono porque el oyente no lo puede visualizar.

Las diferencias en los estilos de comunicación entre los profesionales de enfermería y los demás sanitarios, particularmente los médicos, también puede contribuir a errores de comunicación4. Los profesionales de enfermería están formados para comunicarse de forma más descriptiva y amplia; los médicos están educados para comunicarse de forma muy concisa5. Otros obstáculos a la comunicación incluyen distracciones ambientales; relaciones interpersonales jerárquicas, que pueden comportar tensiones o conflictos; y diferencias culturales. La utilización de herramientas y técnicas de comunicación estandarizadas proporciona un marco para una mejor comunicación.

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dirección de enfermería. Así pues, si una enfermera comunicaba que un paciente tenía dolor de cabeza, ellos querían saber su historia, si tenía cualquier cambio neurológico o visual, y si estaba tomando anticoagulantes.

Los profesionales de enfermería participantes racionalizaron las cuestiones y prepararon fichas de referencias, plastificadas y de bolsillo, para cada enfermera. Esta referencia también recuerda al profesional de enfermería que obtenga los signos vitales y revise las notas de evolución de las últimas 24 h y las prescripciones del médico, antes de establecer una llamada no urgente al médico. Un profesional de enfermería que sepa qué es lo que el médico quiere saber estará mejor preparado y seguro de sí mismo.

La respuesta positiva de los médicos incrementó la seguridad en las enfermeras y reforzó el proceso de cambio. Las relaciones positivas entre enfermeras y médicos mejoran el cuidado del paciente y reducen los errores. El éxito de la iniciativa comportó la incorporación de esta ficha de bolsillo de referencia a la herramienta de comunicación SAVR. La información que contenía la ficha de referencia de bolsillo se colocó en la herramienta SAVR, debajo de la A de antecedentes.

Cuando cada una de las herramientas fue desarrollada, los miembros de la comisión asistieron a otras reuniones organizativas para presentar ideas y promover observaciones. Esto ayudó a la comisión a obtener apoyo y a difundir los nuevos procedimientos de traslado de información. Antes de la completa implementación de las nuevas herramientas, se seleccionaron las unidades piloto para comprobar su aceptación y su eficacia.

Tres unidades de enfermería y todos los acompañantes del paciente y los servicios auxiliares se unieron en la fase de prueba. Las unidades piloto dispusieron de 4 a 6 semanas para determinar si las herramientas eran fáciles de utilizar, proporcionaban un flujo lógico de información del paciente y ayudaban a estandarizar la información del paciente. Se requirió a cada una de las unidades piloto a que hicieran observaciones, positivas y negativas, y recomendaran cambios adicionales. La prueba piloto fue un éxito, y no se identificaron cambios importantes en las herramientas.

Mantener las herramientas a manoLa accesibilidad de las herramientas es crucial para su éxito. En cada historia del paciente se colocan copias plastificadas del SAVR y del DAPAE con sujetapapeles, como referencia inmediata. Adicionalmente, copias en papel de estas dos herramientas se guardan en cada control de enfermería para que puedan utilizarlas todos los cuidadores sanitarios como hojas de trabajo, mientras proporcionan o reciben información del paciente. Se produjeron fichas de bolsillo para el personal, con una versión abreviada del SAVR y el DAPAE. Finalmente, se guardan copias de los mensajes de ida y vuelta en cada control de enfermería con los resultados clínicos del paciente. El personal auxiliar ayudó a asegurar el éxito del mensaje de ida y vuelta, preguntando a la enfermera por el mismo antes de cada traslado y esperando al paciente en la unidad mientras la enfermera completaba el formulario.

La comisión desarrolló un estudio con los miembros de la plantilla, pidiéndoles que considerasen la efectividad de la comunicación a través de estas herramientas, utilizando una escala de 5 puntos. El personal manifestó que la comunicación había mejorado con la implementación de las herramientas, como queda reflejado en el promedio más alto de la valoración.

Lecciones aprendidasHemos aprendido lecciones importantes en el proceso de creación de métodos de transferencia de comunicación. Requiere trabajo de equipo, con representantes en la mesa de disciplinas clave para crear las estrategias de este trabajo para todos los niveles de personal. Tiene que incluirse al personal de primera línea para una mejor comprensión del flujo de los procesos de trabajo y los obstáculos de comunicación. Para que el proceso sea efectivo, las herramientas tienen que ser accesibles para todo el personal involucrado. La formación del personal general dentro de la organización sobre los nuevos procedimientos de comunicación es bastante exigente. Se requiere una meticulosa planificación para asegurar que todo el mundo comprende las razones de los cambios, las nuevas expectativas y los beneficios futuros.

Aunque nuestra evaluación del procedimiento indica que la comunicación ha mejorado, el personal está de acuerdo en que las recientes herramientas establecidas han variado. La utilización de estas herramientas y técnicas requiere un cambio en la práctica de enfermería, que ha sido difícil para algunos miembros del personal. Estas herramientas y técnicas han sido especialmente útiles en la formación de nuevos profesionales de enfermería. La reeducación y la supervisión de la dirección del hospital son esenciales para el éxito a largo plazo. La efectividad de la comunicación es difícil de medir, pero la reducción de los errores causados por la comunicación ineficaz es uno de los mejores indicadores del éxito.

Mirar hacia el futuroMejorar la comunicación reduce errores y mejora la seguridad del paciente. Nuestros esfuerzos para mejorar la transferencia de comunicación continúan. El reto es que el personal vea el beneficio de la utilización de las herramientas más que como “una cosa más que hacer”. Nuestros esfuerzos ahora están centrados en intentar construir herramientas más útiles y de fácil utilización. El mensaje de ida y vuelta fue revisado para que pudiera ser utilizado en múltiples traslados, durante un período de más de 24 h. Las unidades y servicios han empezado a desarrollar herramientas específicas DAPAE para su población de pacientes. Actualmente estamos valorando el uso de una etiqueta SAVR racionalizada, que podría ser utilizada para documentar la comunicación entre la enfermera y el médico del paciente en el informe médico del paciente. También consideramos las oportunidades de automatizar estas herramientas con un alimentador electrónico de fuentes de datos. N .

BIBLIOGRAFÍA

1. The Joint Commission. Sentinel Event Statistics—September 30, 2008. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/.

2. The Joint Commission. 2009 National Patient Safety Goals. http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals.

3. The importance of effective communication. Northeastern University Col-lege of Business Administration on line. http://web.cba.neu.edu/~ ewertheim/interper/commun.htm.

4. Haig KM, Sutton S, Wittington J. SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(3):167-175.

5. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical impor-tance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(suppl 1):i85-i90.

Susan Mascioli es directora de proyecto en la seguridad del paciente y certificación; Linda Laskowski-Jones es vicepresidenta de urgencias, trauma y servicios aeromédicos; Sharon Urban es enfermera jefe, y Shirley Moran es directora de los servicios de cuidado del paciente en el Chistiana Care Health System en Wilmington, Delaware.