MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

Dr. Gonzalo Klaassen P.Dr. Gonzalo Klaassen P.

Prof. Asociado de Prof. Asociado de NeurologíaNeurología

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA (MB)(MB)

““La MB es una respuesta La MB es una respuesta inflamatoria aguda y grave a la inflamatoria aguda y grave a la infección bacteriana de las infección bacteriana de las leptomeninges”leptomeninges”

Compromete el espacio Compromete el espacio subaracnoideo, el líquido subaracnoideo, el líquido cefalorraquídeo (LCR), el cefalorraquídeo (LCR), el parénquima encefálico y/o la parénquima encefálico y/o la médula espinal.médula espinal.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

respuesta inflamatoria a la infección respuesta inflamatoria a la infección bacteriana de las leptomeningesbacteriana de las leptomeninges

enfermedad aguda y grave;enfermedad aguda y grave; urgencia médica: diagnóstico precoz y urgencia médica: diagnóstico precoz y

tratamiento rápido y adecuadotratamiento rápido y adecuado morbilidad (hipoacusia, hidrocefalia, morbilidad (hipoacusia, hidrocefalia,

epilepsia, déficits focales por AVC)epilepsia, déficits focales por AVC) mortalidad alta (3 – 20%)mortalidad alta (3 – 20%)

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA Epidemiología Epidemiología

- - amplia distribuciónamplia distribución

- - países en vías de países en vías de desarrollodesarrollo

- - incidencia: 3-50 incidencia: 3-50 casos/100.000 casos/100.000 habs./añohabs./año

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA Etiología y presentación Etiología y presentación

clínica clínica

- - condiciones de salud pública condiciones de salud pública locallocal

-- características del huésped:características del huésped:

. edad. edad

. patología de base. patología de base

. inmunocompetencia. inmunocompetencia

- características de la bacteria - características de la bacteria

Factores de riesgo Factores de riesgo Edades extremas (70 % de los casos en < de 5 y > de Edades extremas (70 % de los casos en < de 5 y > de

70 años)70 años) Perfil epidemiológico: condiciones socioeconómicas, Perfil epidemiológico: condiciones socioeconómicas,

hacinamiento, zona geográficahacinamiento, zona geográfica Pacientes inmunodeprimidos: VIH, transplantados, Pacientes inmunodeprimidos: VIH, transplantados,

tratamiento inmunosupresortratamiento inmunosupresor Comunicación externa del espacio subaracnoideoComunicación externa del espacio subaracnoideo Derivativas intracerebralesDerivativas intracerebrales TEC y procedimientos neuroquirúrgicosTEC y procedimientos neuroquirúrgicos Foco de infección vecino: sinusitis,mastoiditis, absceso Foco de infección vecino: sinusitis,mastoiditis, absceso

cerebralcerebral Foco de infección a distancia: endocarditis, neumonía, Foco de infección a distancia: endocarditis, neumonía,

osteomielitis, úlceras de decúbitoosteomielitis, úlceras de decúbito Condiciones específicas del huésped: alcoholismo, Condiciones específicas del huésped: alcoholismo,

diabetes, cáncer, insuficiencia renal, anespleniadiabetes, cáncer, insuficiencia renal, anesplenia

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIAETIOLOGIA

mejor predictor mejor predictor edad edad agentes etiológicos más comunes:agentes etiológicos más comunes:

- streptococcus pneumoniae- streptococcus pneumoniae

- haemophilus influenzae- haemophilus influenzae

- neisseria meningitidis- neisseria meningitidis

- estreptoccus Grupo B- estreptoccus Grupo B

- listeria monocytogenes- listeria monocytogenes

MB neumocócica MB neumocócica

la más frecuente en mayores de 18 añosla más frecuente en mayores de 18 años mortalidad hasta un 20%mortalidad hasta un 20% asociada a condiciones patológicas como:asociada a condiciones patológicas como:

- neumonía- neumonía- otitis media aguda y crónica- otitis media aguda y crónica- mastoiditis, sinusitis- mastoiditis, sinusitis- endocarditis- endocarditis

más grave en alcohólicos, diabéticos, más grave en alcohólicos, diabéticos, esplenectomizados, inmunodeficientesesplenectomizados, inmunodeficientes

MB meningocócica MB meningocócica

se presenta en brotes epidémicosse presenta en brotes epidémicos niños y adultos jóvenesniños y adultos jóvenes incidencia anual: 0,6/100.000 habs.incidencia anual: 0,6/100.000 habs. mortalidad: 15%mortalidad: 15% principal factor de riesgo de la enfermedad principal factor de riesgo de la enfermedad

meningocócica: portador nasofaríngeo meningocócica: portador nasofaríngeo asintomáticoasintomático

- adolescentes: 5%- adolescentes: 5%

- adultos jóvenes: 20-40%- adultos jóvenes: 20-40%

- población general: 6%- población general: 6% riesgo de los contactos intradomiciliarios de riesgo de los contactos intradomiciliarios de

desarrollar la enfermedad desarrollar la enfermedad 4.000 veces más 4.000 veces más que el de la población general.que el de la población general.

MB meningocócicaMB meningocócica

70-80% casos secundarios se 70-80% casos secundarios se presentan durante la 2 primeras presentan durante la 2 primeras semanas de iniciado el caso índice, semanas de iniciado el caso índice, con mayor frecuencia en los con mayor frecuencia en los primeros 5 díasprimeros 5 días

MB por Haemophilus MB por Haemophilus influenzae influenzae

edades extremasedades extremas cepa más frecuente: tipo B (90%)cepa más frecuente: tipo B (90%) mortalidad: 6%mortalidad: 6% incidencia anual en disminución por incidencia anual en disminución por

vacunaciónvacunación se asocia a sinusitis, otitis y neumonia se asocia a sinusitis, otitis y neumonia

(30-50%), DM, alcoholismo, (30-50%), DM, alcoholismo, esplenectomía, TEC abierto e esplenectomía, TEC abierto e inmunodeficiencias inmunodeficiencias

MB por listeria MB por listeria monocytogenes monocytogenes

neonatos y ancianosneonatos y ancianos incidencia anual: 0.2 por 100.000incidencia anual: 0.2 por 100.000 mortalidad hasta un 30%mortalidad hasta un 30% afecta principalmente a pacientes afecta principalmente a pacientes

con cáncer, transplantados con cáncer, transplantados renales, SIDArenales, SIDA

epidemias asociadas al consumo epidemias asociadas al consumo de alimentos contaminadosde alimentos contaminados

MB nosocomial MB nosocomial

bacilos Gram negativos: E. Coli, K. bacilos Gram negativos: E. Coli, K. Pneumoniae, P. Aeruginosa, Pneumoniae, P. Aeruginosa, Staphylococcus aureus y coagulasa Staphylococcus aureus y coagulasa negativonegativo

pacientes que hacen bacteremias o en pacientes que hacen bacteremias o en neurocirugíaneurocirugía

MB por bacterias MB por bacterias anaerobiasanaerobias

por ruptura de absceso cerebralpor ruptura de absceso cerebral

MB post TEC abierto y fístula MB post TEC abierto y fístula de LCRde LCR

S. pneumoniae (55%)S. pneumoniae (55%) H. influenzae (16%)H. influenzae (16%) Streptococcus Beta Hemolítico Streptococcus Beta Hemolítico

Grupo A (8%)Grupo A (8%)

MB en pacientes con MB en pacientes con drenajedrenaje ventricular externo ventricular externo

Staphylococcus coagulasa Staphylococcus coagulasa negativo y st. Aureus (85%)negativo y st. Aureus (85%)

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA VIAS DE INFECCIONVIAS DE INFECCION

bacteremia sistémicabacteremia sistémica vía respiratoria o piel, por vía respiratoria o piel, por

defecto anatómicodefecto anatómico vénulas nasofaríngeasvénulas nasofaríngeas sitios de infección contiguossitios de infección contiguos implante directoimplante directo

PatogénesisPatogénesis

Infección a distancia por vía Infección a distancia por vía sanguíneasanguínea

Por contiguedad de un proceso Por contiguedad de un proceso supurativo intracraneanosupurativo intracraneano

Por contaminación directa en Por contaminación directa en procedimientos neuroquirúrgicosprocedimientos neuroquirúrgicos

PatogénesisPatogénesis colonización de la farínge:fuente de ingreso colonización de la farínge:fuente de ingreso

más frecuente y vía de contaminación primariamás frecuente y vía de contaminación primaria espacio intravascularespacio intravascular sistema nervioso central (senos venosos, sistema nervioso central (senos venosos,

lámina cribosa, plexos coroídeos)lámina cribosa, plexos coroídeos) barrera hematoencefálicabarrera hematoencefálica respuesta inflamatoria focal en el espacio respuesta inflamatoria focal en el espacio

subaracnoídeo:producción de interleuquina 1 y subaracnoídeo:producción de interleuquina 1 y factor de necrosis tumoralfactor de necrosis tumoral

cuadro clínicocuadro clínico

PatogeniaPatogenia

• Cuál es el primer evento?Cuál es el primer evento?

• Qué debe ocurrir luego?Qué debe ocurrir luego?

• Cómo lo logran las bacterias?Cómo lo logran las bacterias?

Patogenia MBAPatogenia MBA

• Colonización epitelio respiratorio superiorColonización epitelio respiratorio superior

• Invasión epitelio nasofaringeoInvasión epitelio nasofaringeo

• Invasión del torrente sanguíneoInvasión del torrente sanguíneo

• Bacteremia con sobrevida intravascularBacteremia con sobrevida intravascular

• Focalización meníngeaFocalización meníngea

PatogeniaPatogenia

• Qué eventos ocurren como Qué eventos ocurren como consecuencia de la infección consecuencia de la infección meníngea?meníngea?

• Cómo se expresan estas alteraciones?Cómo se expresan estas alteraciones?

PRODUCTOS BACTERIANOS:endotoxinas, ácido teicoico, peptidoglicanos

MEDIADORES DE INLAMACION:TNF, ac. Araquidónico, I L1, otras I L, interferón, factor activador plaquetas

Activación Lesión endotelial Cascada coagulaciónde leucocitos

Permeabilidad BHE TrombosisEdema citotóxico e intersticial Edema vasogénico

PIC FSC

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Lisis bacteriana

Liberación de componentes de la pared bacteriana en el ESA: reacción inflamatoria

Producción de citoquinas inflamatorias (FNT, IL-1 y PIM)(microglia y endotelio)

Reclutamiento de PMN adherencia al endotelio

Edema vasogénico Edema citotóxico

Exudado purulento en el ESA: vasculitis y trombosis venosa

Obstrucción del flujo y reabsorción del LCR:hidrocefalia

Permeabilidad BHE Migración de PMN al LCR

Edema intersticial

pérdida de la autorregulación del pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral: isquemia flujo sanguíneo cerebral: isquemia y déficit neurológico focaly déficit neurológico focal

comacoma muertemuerte

MB: fisiopatologíaMB: fisiopatología

Clínica: Recién nacidosClínica: Recién nacidos

• Fiebre/hipotermiaFiebre/hipotermia• LetargiaLetargia• Distress respiratorioDistress respiratorio• IctericiaIctericia• Rechazo alimentarioRechazo alimentario• VómitosVómitos• ConvulsionesConvulsiones

Clínica: lactantesClínica: lactantes

• FiebreFiebre• IrritabilidadIrritabilidad• Vómitos, inapetenciaVómitos, inapetencia• Alteración de concienciaAlteración de conciencia• ConvulsionesConvulsiones• Fontanela abombadaFontanela abombada• Exantema petequialExantema petequial

Clínica: niños mayores y Clínica: niños mayores y adultosadultos

• CefaleaCefalea• FiebreFiebre• Signos meníngeos: rigidez de nuca, Kerning, Signos meníngeos: rigidez de nuca, Kerning,

BrudzinskiBrudzinski

• Signos de disfunción cerebral: confusión, delirio, Signos de disfunción cerebral: confusión, delirio, compromiso de conciencia desde letargia al compromiso de conciencia desde letargia al comacoma

• Náuseas, vómitos, calofríos, debilidad, mialgias, Náuseas, vómitos, calofríos, debilidad, mialgias, fotofobiafotofobia

Clínica: niños mayores y Clínica: niños mayores y adultosadultos

• Parálisis nervios craneanos (IV, VI, VII) y Parálisis nervios craneanos (IV, VI, VII) y otros déficits neurológicos focales (10-otros déficits neurológicos focales (10-20%)20%)

• Convulsiones (40%)Convulsiones (40%)

• Exantema petequialExantema petequial

Signo de BrudzinskiSigno de Brudzinski

                                                        

    

Signo de KerningSigno de Kerning

                                                        

    

MeningococcemiaMeningococcemia

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Fiebre ( >90 % )Fiebre ( >90 % ) Cefalea ( >90 % )Cefalea ( >90 % ) signos meníngeos ( >90 % )signos meníngeos ( >90 % ) fotofobiafotofobia náuseas y vómitosnáuseas y vómitos compromiso de concienciacompromiso de conciencia crisis convulsivas ( 30 % )crisis convulsivas ( 30 % ) Compromiso de nervios Compromiso de nervios

craneanos IV, VI y VII ( 20 % )craneanos IV, VI y VII ( 20 % )

DiagnósticoDiagnóstico

Cuadro clínicoCuadro clínico Estudio del LCREstudio del LCR TAC o RM cerebro, en casos de TAC o RM cerebro, en casos de

signos neurológicos focales, signos neurológicos focales, hipertensión intracraneana, hipertensión intracraneana, inmunocomprometidos, crisis inmunocomprometidos, crisis convulsivas recientes, compromiso convulsivas recientes, compromiso de concienciade conciencia

Punción lumbar. ContraindicacionesPunción lumbar. Contraindicaciones

Sepsis localSepsis local Hipertensión intracraneanaHipertensión intracraneana Absceso o empiema subduralAbsceso o empiema subdural Tumor de fosa posteriorTumor de fosa posterior Agitación psicomotoraAgitación psicomotora

PUNCION LUMBAR (TECNICA)PUNCION LUMBAR (TECNICA)

POSICION DEL PACIENTEPOSICION DEL PACIENTE PUNTOS DE REPARO ANATOMICOPUNTOS DE REPARO ANATOMICO ESPACIO L3-L4 ESPACIO L3-L4 TECNICA ASEPTICATECNICA ASEPTICA ANESTESIA LOCAL CON LIDOCAINA AL 1%ANESTESIA LOCAL CON LIDOCAINA AL 1%

PUNCION LUMBAR (TECNICA)PUNCION LUMBAR (TECNICA)

ANESTESIA LOCAL CON LIDOCAINA AL 1%ANESTESIA LOCAL CON LIDOCAINA AL 1% INTRODUCIR CATETERINTRODUCIR CATETER ATRAVESAR LIGAMENO INTERESPINOSO Y DURAMADREATRAVESAR LIGAMENO INTERESPINOSO Y DURAMADRE RETIRAR ESTILETERETIRAR ESTILETE REUBICARREUBICAR OBTENER LCR (10 ml)OBTENER LCR (10 ml) PREPARAR TUBOS !!!PREPARAR TUBOS !!!

Estudio del líquido céfalo raquídeoEstudio del líquido céfalo raquídeo

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS

PRESION O GOTEOPRESION O GOTEO

ASPECTO (AGUA DE ROCA)ASPECTO (AGUA DE ROCA)

CITOQUIMICOCITOQUIMICO

CELULARIDAD CELULARIDAD < 5 por mm < 5 por mm33 MONONUCLEARES 100 %MONONUCLEARES 100 % PROTEINAS < 0.45 gr %PROTEINAS < 0.45 gr % REACCION DE PANDY (-)REACCION DE PANDY (-) GLUCOSA 0.5 a 0.75 mg % (60 % de la glicemia)GLUCOSA 0.5 a 0.75 mg % (60 % de la glicemia) CLORUROS 700-750 mg %CLORUROS 700-750 mg %

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA I. Estudio del LCRI. Estudio del LCR

ParámetroParámetro MB MB MV MV MH MH MTBC MTBC

PresiónPresión > 200 > 200 N N Variable Variable > 200> 200

(mm H(mm H220)0) LeucocitosLeucocitos 1000-10.000 < 300 1000-10.000 < 300 20-500 50-500 20-500 50-500 (cels/mm(cels/mm33)) PolimorfonuclearesPolimorfonucleares > 80 > 80 < 20 < 20 < 50 < 50 20 20 (%)(%) ProteínaProteína 100-500 < 100100-500 < 100 150-200 150-200 (mg/dl)(mg/dl) GlucosaGlucosa < 40 < 40 > 40 > 40 < 40 < 40 < 40 < 40 (mg/dl)(mg/dl) Gram (% positivos) 60-90 negativo negativo 37-87Gram (% positivos) 60-90 negativo negativo 37-87 Cultivos (% positivos) 70-85 50 25-50 52-83 Cultivos (% positivos) 70-85 50 25-50 52-83

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

II. Tinción de GramII. Tinción de Gram• Sensibilidad: 70 – 90%Sensibilidad: 70 – 90%• Especificidad: 100%Especificidad: 100%

III. Cultivo del LCRIII. Cultivo del LCR• Sensibilidad: > 90%Sensibilidad: > 90%• Especificidad: > 90%Especificidad: > 90%

IV. Latex (test de aglutinación): detección de Ag IV. Latex (test de aglutinación): detección de Ag bacterianosbacterianos

• Sensibilidad baja y especificidad 95-100%Sensibilidad baja y especificidad 95-100%• Según el agente etiológicoSegún el agente etiológico• Ag. de SN, NM, HI y S grupo BAg. de SN, NM, HI y S grupo B

V. HemocultivosV. Hemocultivos(+) depende del germen(+) depende del germen

• H. Influenzae y N. Meningitidis: 90%H. Influenzae y N. Meningitidis: 90%• S. pneumoniae: 80%S. pneumoniae: 80%

Diagnóstico Diferencial de Diagnóstico Diferencial de MB.MB.

Infecciosa:Infecciosa: No Infecciosa:No Infecciosa:

Meningoencefalitis viral:Meningoencefalitis viral:

HerpéticaHerpética

EnterovirusEnterovirus

Absceso encefálicoAbsceso encefálico

Absceso epiduralAbsceso epidural

Empiema subduralEmpiema subdural

Enfermedades de LymeEnfermedades de Lyme

Meningitis por micobacteriasMeningitis por micobacterias

Compromiso encefálico por Compromiso encefálico por VIHVIH

Trombosis séptica senos Trombosis séptica senos venososvenosos

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

Neoplasias intracranealesNeoplasias intracraneales

Enfermedades neoplásicas:Enfermedades neoplásicas:

Linfomatosis meningeaLinfomatosis meningea

Carcinomatosis meningeaCarcinomatosis meningea

LeucemiaLeucemia

Enfermedades sistémicas:Enfermedades sistémicas:

LupusLupus

SarcoidosisSarcoidosis

VasculitisVasculitis

Antibioterapia empírica en Antibioterapia empírica en MBMB

AntibióticAntibióticoo

DosisDosis

MB comunitaria:MB comunitaria:

Neonatos y niños Neonatos y niños mayores:mayores:

Adulto menor de 60 Adulto menor de 60 años:años:

Amp + C3GAmp + C3G

Ceft / cefotCeft / cefotSegún pesoSegún peso

2 grs. c/12 hrs/2 grs. 2 grs. c/12 hrs/2 grs. c/4-6 c/4-6

Mayor de 50 años,Mayor de 50 años,

malnutrición, malnutrición, alcoholismo,alcoholismo,

diabetes, otra diabetes, otra enfermedad debilitante, enfermedad debilitante, transplantados:transplantados:

MB nosocomial, MB nosocomial, embarazo,embarazo,

post post neurocirugía,inmuno-neurocirugía,inmuno-

deprimidos:deprimidos:

igualigual

++

ampicilinaampicilina

vancomicinvancomicinaa

++

ceftazidimaceftazidima

2 grs cada 4 hrs. EV2 grs cada 4 hrs. EV

1 gr cada 12 horas. EV1 gr cada 12 horas. EV

2 grs. cada 8 horas. EV2 grs. cada 8 horas. EVDuración de tratamiento según evolución clínica, mínimo 10

días

Antibioterapia específica en Antibioterapia específica en MBMB

GermenGermen AntibióticAntibióticoo

DosisDosis DuracióDuraciónn

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis penicilina penicilina GG

oo ampicilinaampicilina

4-6 MU c/4 hrs. 4-6 MU c/4 hrs. EVEV

2-3 gr c/4 horas 2-3 gr c/4 horas EVEV

7 días7 días

7 días7 días

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Penicilino susceptible(CIM Penicilino susceptible(CIM < 0.06 ug/ml):< 0.06 ug/ml):

Penicilino tolerante(CIM Penicilino tolerante(CIM 0.1-1 ug/ml):0.1-1 ug/ml):

Penicilina GPenicilina G

ceftriaxonaceftriaxona

o o cefotaximacefotaxima

4-6 MU c/4 hrs. 4-6 MU c/4 hrs. EVEV

2 grs c/ 12 hrs.EV2 grs c/ 12 hrs.EV

3 grs c/ 4 hrs. EV3 grs c/ 4 hrs. EV

14 días14 días

14 días14 días

14 días14 días

Penicilino resistente(CIM > Penicilino resistente(CIM > 1 ug/ml):1 ug/ml):

Cefepime yCefepime y

vancomicinvancomicinaa

2 grs. c/12 hrs. EV2 grs. c/12 hrs. EV

1 gr c/ 12 hrs. EV1 gr c/ 12 hrs. EV 14 días14 días

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

P. AeruginosaP. Aeruginosa

H. InfluenzaeH. Influenzae

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

S. aureus y coagulasa S. aureus y coagulasa negativonegativo

ampicilinaampicilina

MeropeneMeropenem m

ceftriaxonaceftriaxona

ceftriaxonaceftriaxona

vancomicinvancomicinaa

3 grs c/4 hrs. EV3 grs c/4 hrs. EV

2 grs. c/ 12 hrs. 2 grs. c/ 12 hrs. EVEV

2 grs c/ 12 hrs.EV2 grs c/ 12 hrs.EV

1 gr c/ 12 hrs EV1 gr c/ 12 hrs EV

21 días21 días

7 días7 días

21 días21 días

21 días21 días

Concentración inhibitoria Mínima = CIM

Corticoides en MBACorticoides en MBA• Dexametasona precoz (antes de 1Dexametasona precoz (antes de 1aa dosis dosis

de antibiótico)de antibiótico)• Durante 2 - 4 díasDurante 2 - 4 días• Reduce secuelas auditivas por Hib en Reduce secuelas auditivas por Hib en

niñosniños• Neumo y meningo ??Neumo y meningo ??• Reduce la mortalidad y mejora pronóstico Reduce la mortalidad y mejora pronóstico

en adultos (NEJM 2002)en adultos (NEJM 2002)• Controversias: penetración Ab a SNC Controversias: penetración Ab a SNC

(Vanco)(Vanco)

Tratamiento con dexametasonaTratamiento con dexametasona

inhibe la síntesis de IL-1 y FNT en el LCRinhibe la síntesis de IL-1 y FNT en el LCR disminuye el edema cerebral intersticial disminuye el edema cerebral intersticial

y vasogénicoy vasogénico disminuye la hipertensión intracraneanadisminuye la hipertensión intracraneana disminuye el daño de la BHEdisminuye el daño de la BHE disminuye la morbi-mortalidaddisminuye la morbi-mortalidad uso en niños con meningitis por H. uso en niños con meningitis por H.

influenzaeinfluenzae

Dosis de dexametasonaDosis de dexametasona

Adultos: 10 mg c/6 hrs., por 4 díasAdultos: 10 mg c/6 hrs., por 4 días Niños: 0.15 mg/kg/dosis c/6 hrs., Niños: 0.15 mg/kg/dosis c/6 hrs.,

por 4 díaspor 4 días

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS AGUDASAGUDAS

edema cerebraledema cerebral hidrocefaliahidrocefalia vasculitis infecciosa vasculitis infecciosa AVE AVE trombosis de senos venosostrombosis de senos venosos absceso subduralabsceso subdural

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS TARDÍASTARDÍAS

déficits cognitivosdéficits cognitivos epilepsiaepilepsia

Pronóstico: factoresPronóstico: factores

• EdadEdad• Agente (neumo, Hib, meningo)Agente (neumo, Hib, meningo)• Estado al ingreso: shock, GlasgowEstado al ingreso: shock, Glasgow• Terapia inicio tardíoTerapia inicio tardío• Convulsiones después del 4º díaConvulsiones después del 4º día• Signos focalesSignos focales

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA PRONOSTICOPRONOSTICO

agente etiológicoagente etiológico edad edad infecciones concomitantesinfecciones concomitantes enfermedades de baseenfermedades de base compromiso de concienciacompromiso de conciencia crisis epilépticascrisis epilépticas terapia tardíaterapia tardía

ComplicacionesComplicaciones

• Colección subduralColección subdural• ConvulsionesConvulsiones• Absceso cerebralAbsceso cerebral• Infecciones intrahospitalariasInfecciones intrahospitalarias• SorderaSordera• Retraso mentalRetraso mental• HidrocefaliaHidrocefalia

Secuelas: HidrocefaliaSecuelas: Hidrocefalia

Prevención Prevención Inmunización: 1) vacuna polivalente para el H. Inmunización: 1) vacuna polivalente para el H.

Influenzae, en niños, 2) vacuna tetravalente para N. Influenzae, en niños, 2) vacuna tetravalente para N. meningitidis, en pacientes esplenectomizados o meningitidis, en pacientes esplenectomizados o inmunodeprimidos y 3) vacuna polivalente para el inmunodeprimidos y 3) vacuna polivalente para el neumococco, como inmunoprofilaxis para infecciones neumococco, como inmunoprofilaxis para infecciones pulmonares en mayores de 60 años, más que para pulmonares en mayores de 60 años, más que para prevenir una MBprevenir una MB

Quimioprofilaxis, en contactos domiciliarios o que Quimioprofilaxis, en contactos domiciliarios o que convivieron con el caso índice de MB meningocócica, convivieron con el caso índice de MB meningocócica, confirmada o sospechada, durante 4 horas o más, en los confirmada o sospechada, durante 4 horas o más, en los 4 días previos al diagnóstico. Rifampicina, 600 mg/día 4 días previos al diagnóstico. Rifampicina, 600 mg/día por 2 días, o ciprofloxacino en dosis única de 500 mg por 2 días, o ciprofloxacino en dosis única de 500 mg

Meningitis asépticaMeningitis aséptica• Virus: Virus: enterovirus, arbovirus, VIH, E. enterovirus, arbovirus, VIH, E.

Barr, parotiditis, influenza, Barr, parotiditis, influenza, CMV, parvovirus, etcCMV, parvovirus, etc

• Bacterias atípicas: Bacterias atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

Leptospira, Treponema, Leptospira, Treponema, Bartonella, BorreliaBartonella, Borrelia

• Tuberculosa: Tuberculosa: Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis• Hongos: Hongos: Criptococo, Candida, Criptococo, Candida,

HistoplasmaHistoplasma• Parásitos: Parásitos: Toxoplasma, ToxocaraToxoplasma, Toxocara• No infecciosas: No infecciosas: LLeucemia, lupus, quimioterapia eucemia, lupus, quimioterapia

intratecalintratecal

Meningitis viralMeningitis viral

- Síndrome: cefalea, fiebre, signos Síndrome: cefalea, fiebre, signos meníngeos y LCR de aspecto claro, meníngeos y LCR de aspecto claro, pero con pleocitosis linfocitariapero con pleocitosis linfocitaria

- Ausencia de encefalitis o mielitisAusencia de encefalitis o mielitis- Enterovirus no polio ( coxsackie, Enterovirus no polio ( coxsackie,

echovirus y enterovirus no echovirus y enterovirus no clasificados): 85-95 % de los casosclasificados): 85-95 % de los casos

Meningitis por enterovirusMeningitis por enterovirus

Vía de contaminación fecal-oralVía de contaminación fecal-oral Período de incubación variable: 2-Período de incubación variable: 2-

14 días, generalmente 3-6 días14 días, generalmente 3-6 días Cuadro clínico: edad, estado Cuadro clínico: edad, estado

inmunológico, virulencia del agente inmunológico, virulencia del agente y condiciones asociadas al huéspedy condiciones asociadas al huésped

Buen pronósticoBuen pronóstico

LCRLCR

ClaroClaro Pleocitosis 100-1000 cel/mm3Pleocitosis 100-1000 cel/mm3 PMN PMN → perfil linfocitario en 8-48 hrs.→ perfil linfocitario en 8-48 hrs. Leve hipoglucorraquia (infrecuente)Leve hipoglucorraquia (infrecuente) Leve ↑ de la proteionorraquiaLeve ↑ de la proteionorraquia

Meningitis por enterovirus. Meningitis por enterovirus. DiagnósticoDiagnóstico

Cuadro clínicoCuadro clínico Estudio del LCREstudio del LCR PCR ( Sens. 100 % y espec. 94 %)PCR ( Sens. 100 % y espec. 94 %)

Meningitis por enterovirus. Meningitis por enterovirus. TratamientoTratamiento

Sintomático: analgésicos, Sintomático: analgésicos, antipiréticos, hidrataciónantipiréticos, hidratación

Encefalitis viralEncefalitis viral

Distribución universalDistribución universal Causada por múltiples virusCausada por múltiples virus Etiología más frecuente: Etiología más frecuente:

herpesvirus (Herpes simplex tipo I herpesvirus (Herpes simplex tipo I y II)y II)

Encefalitis herpética (EVHS)Encefalitis herpética (EVHS)

30 % entre los 6 meses y 20 años30 % entre los 6 meses y 20 años 50 % en mayores de 50 años50 % en mayores de 50 años En los adultos, el 90 % de las EVHS son causadas En los adultos, el 90 % de las EVHS son causadas

por el VHS tipo 1por el VHS tipo 1 2/3 casos : reactivación endógena de la infección2/3 casos : reactivación endógena de la infección Edad adulta: 60-80 % seropositividad para VHS tipo Edad adulta: 60-80 % seropositividad para VHS tipo

II Infección primaria por VHS tipo I: Infección primaria por VHS tipo I:

gingivoestomatitis, faringoamigdalitis o síndrome gingivoestomatitis, faringoamigdalitis o síndrome de tipo mononucleosisde tipo mononucleosis

Transporte axonal retrógrado al gg. TrigeminalTransporte axonal retrógrado al gg. Trigeminal LatenteLatente→reactivación ( herpes simplex labial)→reactivación ( herpes simplex labial)

EVHS. Vías de entrada al SNCEVHS. Vías de entrada al SNC

GTGT→mucosa nasal→tracto →mucosa nasal→tracto olfatorio→bulbo olfatorio en fosa anteriorolfatorio→bulbo olfatorio en fosa anterior

GT→transporte axonal retrógrado por GT→transporte axonal retrógrado por V→leptomenínges de la fosa media y V→leptomenínges de la fosa media y posteriorposterior

EVHS. Cuadro clínicoEVHS. Cuadro clínico

Subagudo (hrs. o días)Subagudo (hrs. o días) Compromiso de conciencia (97 %)Compromiso de conciencia (97 %) Fiebre (90 %)Fiebre (90 %) Déficit neurológico focal: afasia, hemiparesiaDéficit neurológico focal: afasia, hemiparesia Cefalea (80 %)Cefalea (80 %) Alteración de la personalidad (70 %)Alteración de la personalidad (70 %) Convulsiones (70 %)Convulsiones (70 %) Alucinaciones olfatorias o gustativas (50 %)Alucinaciones olfatorias o gustativas (50 %)

EVHS. DiagnósticoEVHS. Diagnóstico

LCR: LCR: ↑ presión de salida, pleocitosis linfocitaria ↑ presión de salida, pleocitosis linfocitaria leve a moderada, proteinorraquia ↑ y glucorraquia leve a moderada, proteinorraquia ↑ y glucorraquia normalnormal

TC anormal en 60% de los casos: áreas hipodensas TC anormal en 60% de los casos: áreas hipodensas bilaterales, asimétricas, en regiones orbitales de bilaterales, asimétricas, en regiones orbitales de lóbulos frontales, ínsula de lóbulos temporales, lóbulos frontales, ínsula de lóbulos temporales, circuito de Papez y girus cínguladoscircuito de Papez y girus cíngulados

RM anormal en 90 % de los casosRM anormal en 90 % de los casos PCR para VHS ( S y E PCR para VHS ( S y E > del 95%)> del 95%)

EVHS. TratamientoEVHS. Tratamiento

Aciclovir: 10 mg/k/EV por 15 díasAciclovir: 10 mg/k/EV por 15 días

Complicaciones neurológicas del Complicaciones neurológicas del VIH-1VIH-1

50 % de los enfermos de SIDA50 % de los enfermos de SIDA 75 % en anatomía patológica75 % en anatomía patológica 10-20 % cómo 1ª manifestación10-20 % cómo 1ª manifestación 30 % tienen coexistencia de 30 % tienen coexistencia de

cuadros neurológicoscuadros neurológicos Muchas potencialmente tratablesMuchas potencialmente tratables

Complicaciones neurológicas 1as Complicaciones neurológicas 1as por VIHpor VIH

1.1. Meningitis asépticaMeningitis aséptica

2.2. Polirradiculoneuritis aguda y crónica Polirradiculoneuritis aguda y crónica

3.3. EncefalopatíaEncefalopatía

4.4. Mielopatía vacuolarMielopatía vacuolar

5.5. Polineuropatía sensitiva dolorosaPolineuropatía sensitiva dolorosa

6.6. Mononeuropatía múltipleMononeuropatía múltiple

7.7. Miopatía inflamatoriaMiopatía inflamatoria

Complicaciones neurológicas 2as al Complicaciones neurológicas 2as al VIHVIH

1.1. Infeccciones oportunistas virales: HZ, LMPInfeccciones oportunistas virales: HZ, LMP2.2. Infecciones oportunistas bacterianas: Infecciones oportunistas bacterianas:

meningitis TBC, tuberculomas, neurosífilismeningitis TBC, tuberculomas, neurosífilis3.3. Infecciones oportunistas por hongos: Infecciones oportunistas por hongos:

meningitis por criptococo, cándidameningitis por criptococo, cándida4.4. Infecciones oportunistas parasitarias: Infecciones oportunistas parasitarias:

toxoplasmosis, T. cruzitoxoplasmosis, T. cruzi5.5. Neoplasias: linfoma cerebral primarioNeoplasias: linfoma cerebral primario6.6. Enf. cerebrovascular relacionada al VIH-1Enf. cerebrovascular relacionada al VIH-1

INFECCIONES DEL SNC INFECCIONES DEL SNC DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Ev. del riesgo de infecciónEv. del riesgo de infección- Exposición (viajes, Exposición (viajes,

contactos)contactos)- Estación del añoEstación del año- Enf. concomitantes:Enf. concomitantes:

- VIHVIH- TransplantesTransplantes- NeutropeniaNeutropenia- DiabetesDiabetes- AlcoholismoAlcoholismo

INFECCIONES DEL SNC INFECCIONES DEL SNC DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Examen físicoExamen físico- síndrome meníngeo- síndrome meníngeo- signos focales - signos focales absceso absceso

encefalitisencefalitis- evidencias de HIC- evidencias de HIC- enf. concomitante:- enf. concomitante:

. neumonia. neumonia

. diarrea. diarrea

. lesiones cutáneas. lesiones cutáneas

INFECCIONES DEL SNC INFECCIONES DEL SNC DEFINIR PROBABLE SITIO DE LA DEFINIR PROBABLE SITIO DE LA

INFECCIONINFECCION

• LCRLCR- - meningitis agudameningitis aguda- meningitis crónica- meningitis crónica- meningitis recurrente- meningitis recurrente

• CerebroCerebro- - cerebritiscerebritis- absceso- absceso- encefalitis- encefalitis

• Médula espinalMédula espinal- mielopatía o mielitis- mielopatía o mielitis- absceso- absceso

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIAETIOLOGIA

Situaciones clínicas:Situaciones clínicas:- bacterias gram (-) y estafilococco en pacientes con - bacterias gram (-) y estafilococco en pacientes con neutropenia por quimioterapia neutropenia por quimioterapia- meningitis por pneumococco en alcohólicos- meningitis por pneumococco en alcohólicos- meningitis por listeria en pacientes con cáncer sin - meningitis por listeria en pacientes con cáncer sin neutropenia, en transplantados renales y en neutropenia, en transplantados renales y en

pacientes pacientes con SIDA con SIDA- pneumococcos y bacterias gram (-) en neurocirugía y - pneumococcos y bacterias gram (-) en neurocirugía y

TECTEC- meningitis por h. influenzae en niños con sinusitis, - meningitis por h. influenzae en niños con sinusitis,

otitis, otitis, neumonia y en pacientes con TEC, DM e neumonia y en pacientes con TEC, DM e inmunodeficiencia inmunodeficiencia

MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIAETIOLOGIA

Situaciones clínicas:Situaciones clínicas:- meningitis por s. pneumoniae en adultos - meningitis por s. pneumoniae en adultos

con con focos a distancia como neumonia, otitis, focos a distancia como neumonia, otitis, mastoiditis, endocarditis. mastoiditis, endocarditis.- bacterias Gram (-) en meningitis - bacterias Gram (-) en meningitis nosocomiales en pacientes con nosocomiales en pacientes con

bacteremias bacteremias o sometidos a o sometidos a neurocirugía, meningitis neurocirugía, meningitis comunitarias en pacientes de edades comunitarias en pacientes de edades

extremas, inmunodeprimidos. extremas, inmunodeprimidos.

Neurocisticercosis Neurocisticercosis parenquimatosaparenquimatosa

Neurocisticercosis Neurocisticercosis parenquimatosaparenquimatosa