Micobacterias de importancia humana
M. PazUMG-2012
Taxonomía
• ORDEN ACTINOMYCETALES–FAMILIAS:
• Mycobacteriaceae• Actinomycetaceae• Streptomycetaceae
Especies de importancia humana
• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium leprae• Mycobacterium avium-
intracellulare (MAC)• Otras especies oportunistas
Complejo tuberculosis
• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium microtii• Mycobacterium bovis (BCG)• Mycobacterium africanum
Micobacterias
• Bacterias aeróbicas cilíndricas que no forman esporas.
• Su pared celular no capta fácilmente los colorantes
• Propiedad de ácido-alcohol-resistencia: MICÓCIDOS– Fosfolipoglicanos + glicolípidos de
cadena larga ricos en ácidos micólicos
Tinción de MicobacteriasAlcohol ácido-resistentes
Crecimiento en cordón (serpentina) de cepas muy virulentas
Grupos de Runyon
Con base en: Velocidad de crecimiento
Producción de pigmentos cromógenos (en la luz, en
la oscuridad, etc.) FOTOCROMÓGENOS
ESCOTOCROMÓGENOS NO CROMOGÉNICOS
Clasificación de micobacterias de importancia humana
Grupos y subgrupos Especies Patología
I. Fotocromógenos de crecimiento lento
M. kansasiiM. asiaticum
Pulmonar, ganglionar, meníngea, generalizada, osteoart., urogenital
II.Escotocromógenos de crecimiento lento
M. scrofulaceum Ganglionar,pulmonar, osteoarticular
III.No cromógenos de crecimiento lento
M. tuberculosisM. bovisM. avium-intracellulare
Pulmonar,renal,etc.Cutánea,ganglionarGanglionar,pulmonar, osteoarticular,generaliz.
IV.Fotocromógenas de crecimiento rápido
M.marinum Cutánea, articular
V.Escotocromógenas de crecimiento rápido
M.vaccae
VI.No cromógenas de crecimiento rápido
M.fortuitumM.chelonei
Cutánea,pulmonar, osteoarticular,ocular, meníngea
• Parásitos intracelulares estrictos – M.leprae Lepra
• Parásitos intracelulares facultativos – M. tuberculosis
• Saprófitos – De vida libre en agua, suelo, piel, tracto
GU.
Clasificación Micobacterias por tipo de parasitismo
Clasificación de las micobacterias con importancia en patología humana
Clasificación de Micobacterias según su poder patógeno
Grupos Patógenas Oportunistas mayores
Oportunistas menores
Saprofitas
I M. kansasiiII M. scrofulaceum
M. ulceransM.gordonae
III M. tuberculosisM. africanumM. bovis
M.aviumM.intracellulare
M.bovis BCG
IV M.marinum
V M.smegmatisM.vaccae
VI M.fortuitumM.chelonei
Estrctura pared celular micobacterias
Mycobacterium tuberculosis• Bacilo de Koch -1882- (bacilo tuberculoso)• Único reservorio: HUMANO• Morfología cilíndrica muy fina de 0.4x3 µm• No se tiñen con Gram Ziehl Neelsen o Kinyoun• Técnicas fluorescentes: auramina, rodamina• Aerobios obligados, obtienen energía de la oxidación
de compuestos simples de carbono.• Mayor CO2 mayor proliferación.• Duplicación lenta (18 horas)• In vivo: intracelular facultativo
Mycobacterium tuberculosis• Medios de cultivo: semisintéticos, caldos, medios
de huevo espesado– Middlebrook 7H10 y 7H11
• Útiles para observar la morfología de las colonias• Evaluación de susceptibilidad• Selectivos (cuando se agregan antibióticos)
– Löwenstein-Jensen• Contiene sales, glicerol y huevo + harina de papa• Contiene verde de malaquita como inhibidor
Patogenicidad de las micobacterias
• Las micobacterias son expulsadas en gotitas de secreción cuando el enfermo tose, estornuda o habla.
• Las gotas se evaporan y dejan m.o. que son inhalados y llegan hasta los alvéolos.
• Las micobacterias se alojan dentro de los macrófagos y se multiplican.
• Aparición de las lesiones: 1-2 meses post-exposición
Patología: lesiones histopatológicas
• El desarrollo de las lesiones dependen del número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación + capacidad inmune del hospedero.
1. Lesión tipo exudativo: reacción inflamatoria aguda, líquido de edema, presencia de PMN y más tarde monocitos alrededor de los BAAR. Se asemeja a una neumonía y puede desaparecer por la absorción del exudado, pero puede originar necrosis y convertirse en:
2. Lesión tipo productivo: granuloma
Patología: Granuloma crónico
Tres zonas:• Zona central con células gigantes multinucleadas
conteniendo BAAR• Zona media de células epitelioides• Zona periférica de fibroblastos, linfocitos y
monocitosMás adelante surge tejido fibroso periférico y el centro presenta una necrosis caseosa: (tubérculo).El tubérculo se puede romper y forma una cavidad que puede calcificarse.
Principales mecanismos destrucción micobacterias
Diagrama de un Granuloma
NOTA: finalmente una capa de fibrina rodea al
granuloma (fibrosis), “lapidando”la lesión.
Progresión típica en la TB pulmonar involucra
caseificación, calcificación y formación de cavitaciones
TUBERCULOSIS
• Es una enfermedad multisistémica con múltiples manifestaciones y presentaciones.
• Causa más común de enfermedad infecciosa relacionada con mortalidad en el mundo.
• OMS estimó 2 billones de personas con TB latente en 2009 y 1.7 millones muertos.
Tasas estimadas de TBC (por 100,000 habitantes)
25 - 4950 - 99100 - 300
0 - 9 10 - 24
300 or more
Patogénesis de la tuberculosis
Factores de patogenicidad• Factor cordal• Sulfolípidos• Catalasa• Producción sales amonio
Inhibición fagolisosoma y disminución muerte
intracelular
Tuberculosis
• Tuberculosis pulmonar– La más común: pulmón
• Tuberculosis extrapulmonar– Cualquier órgano que no sea pulmón– Formas parcial o totalmente intratorácicas
• Tuberculosis diseminada– 2 ó más órganos
Tuberculosis pulmonar• Síndrome pulmonar:
– Impregnación bacilar– Síntomas generales + cuadro respiratorio:
• Astenia• Adinamia• Hiporexia• Pérdida de peso• Febrícula vespertina y sudoración nocturna
• Tos, expectoración y disnea• Dolor torácico y hemoptisis
Tuberculosis pulmonar
• Síndrome pulmonar:TOS SECA
TOS MUCOSATOS
MUCOPURULENTA
TOS HEMOPTOICA
Diferencias entre TB Primaria y Secundaria
• Multiplicación rápida• Diseminación• Sin necrosis
• No multiplicación• Localizada• Necrosis
TBC 1ª TBC 2ª
Métodos diagnósticos
• Tinciones: 5x103-104 bac/ml (50-70%)• Cultivo: 10-100 bacterias• T. Amplificación: 1-10 bacterias• Detección antígenos o componentes• Detección respuesta inmune:
– Anticuerpos– R.I. celular
Tinción de Ziehl-Neelsen
Tinción de Ziehl-Neelsen
Escala cuantitativa de informes de baciloscopía
• Ausencia de bacilo por 100 campos• De 1 a 9 bacilos por 100 campos• De 10 a 99 bacilos por 100 campos• De 1 a 10 bacilos por 1 campo• Más de 10 bacilos por 1 campo
0+
+++++
++++
.Departamento de Microbiología
.Departamento de Microbiología
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Actividad antituberculosos
• PREVENCION DE RESISTENCIAS– Isoniazida– Rifampicina– Estreptomicina– Etambutol– Tiosemicarbazona– Pirazinamida
• ESTERILIZACION CAVIDADES– Rifampicina– Pirazinamida– Isoniazida– Estreptomicina– Etambutol– Tiosemicarbazona
ALTA
BAJA
DROGAS ANTITUBERCULOSAS
• Grupo I:– Isoniacida (H)– Rifampicina (R)– Pirazinamida (Z)– Etambutol (E)– Rifabutina
• Grupo II– Kanamicina (Km)– Amikacina (Am)– Capreomicina (Cm)– Estreptomicina (Sm)
• Grupo III– Fluoroquinolonas:
levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).
• Grupo IV – cicloserina
(Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).
• Grupo V – Miscelánea
Sitios de acción de fármacos antituberculosos
Fármaco ActividadIsoniacida(INH) Bactericida sobre bacilos intra y
extracelularesRifampicina (RFP) Bactericida intra y extracelular
Activa sobre bacterias en reposoPirazinamida (PZA) Bactericida a pH ácido (intracel.)
Muy activa principio traamientoEstreptomicina (SM) Bactericida extracellar
Etambutol (EB) Bacteriostático intra y extracel.
PAS Bacteriostático extracelular
Cicloserina Bacteriostático intra y extracel.
Tionamidas Bactericidas intra y extracel.
Asociación de fármacos
• Actividad diferente en las distintas poblaciones bacilares
• Bacteriostáticos - Bactericidas
• Desarrollo resistencias a un solo escalón/Prevenir resistencias
• Antibiograma
Esquema de tratamiento
• Triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z + E
• Regímenes farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases:
a. Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E diaria (60 tomas).
• b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R diaria (120 tomas) o 3 veces por semana, (48 tomas)
Micobacterias susceptibles a las drogas de primera
línea
Micobacterias multi-drogo-resistentes (MDR)
Micobacterias extensamente resistentes
Nuevas drogas
PREVENCIÓN Y ERRADICACIÓN
• Tratamiento pronto y eficaz de individuos con tuberculosis activa.
• Vigilancia de los contactos: tuberculina, radiografías, terapias apropiadas.
• Farmacoterapia de tuberculino positivos en personas predispuestas (niños, desnutridos, pacientes con tx inmunosupresor)
• Vacuna BCG (bacilos avirulentos vivos)
Mycobacterium leprae
Mycobacterium leprae
• Bacilo de Hansen (1873)• BAAR imposible de cultivar in vitro• Causa la lepra
Lepra
• En la década de los 90’s la OMS lanzó una campaña para eliminarla como problema de salud pública para el 2,000
• Hay 10 millones de casos, principalmente en Asia• OMS definió la eliminación como la reducción de
los pacientes con lepra que requieren tratamiento como menos de 1/10,000 personas.
• Se logró en 2002 pero 15 /122 países con lepra endémica en 1985 aún tienen tasas mayores de 1/10,000
Lepra
• Es una infección crónica• Considerada como dos enfermedades
conectadas:– primariamente los tejidos superficiales (piel y
nervios periféricos)– Reacción inmune causa neuropatía periférica
con consecuencias a largo plazo• Período de incubación: 2-10 años
Patogénesis de la LEPRA
Fisiopatología de la lepra
• Individuos con respuesta inmune celular vigorosa desarrollan la forma tuberculoide: piel y nervios periféricos. – Número limitado de lesiones– Lesiones secas e hipoestésicos.– Paucibacilar
Espectros clínico, inmunológico y patológico de la LEPRA
Características tipos de LEPRA
Tuberculoide LepromatosaOrganismos en lesiónOrganismos en narizCel.epiteloides en lesionesLinfocitos en lesionesReacción lepromina (Mitsuda)Anticuerpos anti-M.lepraeRespuesta al tratamiento
-
+++++
Buena
++++--
++Pobre
Lepromatosa vs. Tuberculoide
Lepra lepromatosa(Estadíos temprano/tardío)
Lepra Lepromatosa Pre- and Post-Tratamiento
Progreso clínico de la Lepra
Tratamiento LEPRA
• DAPSONA (Diaminodifenil sulfona)• RIFAMPICINA• CLOFAZIMINA• ETIONAMIDA
Tratamiento LEPRA
• DAPSONA 100 mg/día• CLOFAZIMIDA 100 mg/día• RIFAMPICINA 600 mg/mes
• DURACIÓN – L. Lepromatosa 2 AÑOS– L. Tuberculoide 6 MESES
LEPRA 2000
Complejo Mycobacterium avium-intracellulare
(MAC)
Infecciones por MAC
• Distribución mundial, pero más común en donde la TB es menos común.
• Adquirida por ingestión de alimentos y agua contaminados, inhalación de aerosoles infecciosos (menor papel).
• Pacientes a riesgo: inmunocomprometidos (pacientes con SIDA) y los enfermos crónicos de enfermedad pulmonar.
Infecciones por MAC
• Colonización asintomática– Localización pulmonar– Enfermedad diseminada (SIDA)
• Dx: microscopía y cultivo• Tx: períodos largos de claritromicina o
azitromicina combinado con etambutol y rifampicina.
• Ptes. con SIDA y recuentos bajos de CD4+ – Claritromicina, azitromicina o rifabutina
Mycobacterium avium-intracellulare en tejido
Bajo aumento Alto aumento