Original

Micobacteriosis cutaneas y ganglionares: estudio descriptivoretrospectivo

Cristina Faura-Berruga *, Eduardo Escario-Travesedo, Marıa Luisa Martınez-Martınez,Maite Lopez-Villaescusa, Marıa Rodrıguez-Vazquez y Jose Manuel Azan a-Defez

Servicio de Dermatologıa, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 2 ) : 7 1 – 7 8

informacio n del artıculo

Historia del artıculo:

Recibido el 24 de junio de 2013

Aceptado el 21 de octubre de 2013

On-line el 31 de diciembre de 2013

Palabras clave:

Micobacteriosis atıpicas cutaneas

Micobacteriosis atıpica ganglionar

Estudio observacional retrospectivo

r e s u m e n

Introduccion: Las micobacterias atıpicas son microorganismos que actu an como patogenos

oportunistas en pacientes con algu n factor que predisponga para la infeccion, como por

ejemplo la inmunodepresion, las lesiones locales y la existencia de cuerpos extranos. Se ha

podido observar en los u ltimos anos un aumento de la incidencia de enfermedades causadas

por micobacteriosis atıpicas.

Objetivo: Establecer las caracterısticas clınico-epidemiologicas y microbiologicas de mico-

bacteriosis atıpicas cutaneas o ganglionares en el Area sanitaria de Albacete entre 1997-

2010.

Material y metodos: Estudio observacional retrospectivo utilizando las bases de datos de los

Servicios de Dermatologıa y Microbiologıa del Complejo Hospitalario Universitario de

Albacete (C.H.U.A) para seleccionar aquellos casos en los que el cultivo para micobacterias

atıpicas fue positivo en biopsias cutaneas o ganglionares, exudados de u lceras y abscesos

cutaneos.

Resultados: Se diagnosticaron 6 casos de micobacteriosis atıpicas cutaneas desde 1997 hasta

2010 en el C.H.U.A. La edad media de los pacientes fue de 52 anos, sin diferencias entre sexos.

Un 33,3% de los pacientes eran inmunodeprimidos y un 33,3% referıa antecedente trau-

matico. El tiempo medio de duracion de la clınica hasta la consulta especializada fue de 41

dıas. Los microorganismos aislados mas frecuentemente fueron Mycobacterium chelonae

seguido de M. marinum. Ademas, se diagnosticaron 10 casos de adenitis por micobacterias

atıpicas; todas ellas en ninos. La edad media fue de 4 anos sin predominio por ninguno sexo.

El tiempo medio de duracion de la clınica hasta la consulta especializada fue de 33 dıas. Las

localizaciones mas frecuentes eran submandibular seguida de cervical. Clınicamente se

presentaban como adenopatıas con o sin signos inflamatorios, y hasta en un 40% de los

pacientes se observaba fistulizacion cutanea. Ninguno de los pacientes tenıa factores

predisponentes para la infeccion oportunista y el microorganismo aislado con mayor

frecuencia fue M. lentiflavum. En todos los casos el tratamiento definitivo fue quiru rgico.

Conclusiones: Las micobacteriosis atıpicas cutaneas o ganglionares son una entidad poco

frecuente en nuestro medio. La afectacion cutanea se presento u nicamente en adultos y la

presentacion ganglionar exclusivamente en la edad pediatrica. En ninguna de las dos

presentaciones clınicas hallamos diferencias entre sexos. Unicamente un 12,5% (2/16) de

los pacientes eran inmunodeprimidos.

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

* Autor para correspondencia.Correo electronico: crisfaber84@gmail.com (C. Faura-Berruga).

0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.10.005

# 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

derechos reservados.

Keywords:

Atypical cutaneous mycobacteriosis

Atypical nodal mycobacteriosis

Retrospective observational study

Cutaneous and nodal mycobacteriosis: A descriptive, retrospective study

a b s t r a c t

Introduction: Atypical mycobacteria are microorganisms that act as opportunistic pathogens

in patients with a predisposing factor for infection, such as immunosuppression, local

lesions or the presence of foreign bodies. The incidence of disease caused by atypical

mycobacteria has increased in recent years.

Objective: To determine the clinical, epidemiological and microbiological features of atypical

cutaneous and nodal mycobacteriosis in the Health Area of Albacete (Spain) from 1997 to

2010.

Material and methods: We performed a retrospective observational study using the databases

of the Dermatology and Microbiology Services of the Complejo Hospitalario Universitario de

Albacete (C.H.U.A) to select cases with a positive culture for atypical mycobacteria in skin or

lymph node biopsies, abscess exudates, and cutaneous ulcers.

Results: We diagnosed six cases of atypical cutaneous mycobacteriosis from 1997 to 2010 in

the C.H.U.A. The mean age of the patients was 52 years, with no differences between the

sexes. A total of 33.3% of the patients were immunosuppressed and 33.3% reported a history

of trauma. The mean duration of symptoms until specialist consultation was 41 days. The

most frequently isolated microorganisms were Mycobacterium chelonae followed by M.

marinum. In addition, ten cases atypical mycobacterial adenitis were diagnosed, all of them

in children. The mean age was 4 years, with no differences between the sexes. The mean

duration of symptoms before specialist consultation was 33 days. The most frequent

locations were submandibular followed by cervical. Clinically, the disease presented as

lymph node enlargement with or without inflammatory signs, and up to 40% of the patients

had cutaneous fistulization. None of the patients had predisposing factors for opportunistic

infection, and the most frequently isolated microorganism was M. lentiflavum. In all patients,

definitive treatment was surgical.

Conclusions: Atypical mycobacterial infections of the skin or lymph nodes are rare. In our

cohort, skin involvement was present only in adults and nodal presentation exclusively in

children. There were no sex differences in either clinical presentation. Only 12.5% (2/16) of

the patients were immunosuppressed.

# 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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Introduccion

Se conocen en la actualidad 157 especies de micobacterias y 13

subespecies. Dentro del mundo dermatologico las mas

conocidas son Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium

leprae. Sin embargo, existen otro tipo de micobacterias que a

lo largo de la historia han recibido mu ltiples nombres como

saprofitas, oportunistas, paratuberculosas, pseudotubercu-

losas, no tuberculosas, ambientales, potencialmente patoge-

nas y actualmente conocidas como micobacterias atıpicas1.

Existen diferentes clasificaciones de las micobacterias atıpi-

cas, entre ellas la de Runyon2 que realiza la clasificacion en

funcion de la velocidad de crecimiento (lento � 7 dıas y rapido

� 7 dıas) y la produccion de pigmento en presencia o ausencia

de luz (fotocromogenas, escotocromogenas y no cromogenas).

La clasificacion de Runyon presenta ademas utilidad clınica

debido a que aquellas bacterias de crecimiento rapido suelen

afectar fundamentalmente a la piel, las articulaciones y los

huesos, y son mas susceptibles al tratamiento farmacologico,

mientras que las de crecimiento lento producen sobre todo

infecciones ganglionares y respiratorias y tienen una peor

respuesta a los farmacos.

El objetivo de nuestro estudio fue describir las caracterıs-

ticas clınico-epidemiologicas y microbiologicas de los pacien-

tes diagnosticados de micobacteriosis atıpica con afectacion

cutanea o ganglionar en nuestro hospital durante un periodo

de tiempo determinado.

Material y metodo

Se realizo un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo

de los pacientes diagnosticados de micobacteriosis atıpicas con

afectacion cutanea o ganglionar en el Complejo Hospitalario

Universitario de Albacete (C.H.U.A) desde enero de 1997 hasta

diciembre de 2010. Este es un hospital terciario, con 671 camas,

que tiene asignada una poblacion de 405.265 habitantes. Los

aislamientos encontrados de micobacterias no tuberculosas

fueron obtenidos de la base de datos del servicio de microbio-

logıa. Fueron incluidos en el estudio aquellos pacientes con un

cultivo positivo para micobacterias atıpicas en biopsias cuta-

neas o ganglionares, en exudados de u lceras cutaneas o en

abscesos. Se excluyeron por tanto de la serie aquellos pacientes

con cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis o

Mycobacterium leprae, aquellos con cultivo positivo para

Adenitis

29%n:10

53%n:18

18%n:6

Lesiones cutáneas

Afectación visceral

Figura 1 – Distribucion de las enfermedades causadas por

micobacterias no tuberculosas en muestras no

respiratorias correspondientes a 34 pacientes hallados en

el C.H.U.A desde 1997 a 2010.

33%n:2

33%n:2

33%n:2 Inmunodeprimido

Antecedente traumatico

No factor predisponente

Figura 2 – Prevalencia de factores predisponentes en

pacientes con micobacteriosis atıpica cutanea.

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micobacterias atıpicas pero que se consideraron contaminantes

de las muestras, y aquellos pacientes con cultivos positivos en

muestras respiratorias o de cualquier otro organo visceral que

no fuera la piel o adenopatıas.

Todas las muestras fueron remitidas sin fijadores ni

conservantes al laboratorio de microbiologıa donde se les

realizo una tincion para la deteccion de bacilos acido alcohol

resistentes (auramina o Ziehl Neelsen). Para realizar el cultivo

de micobacterias se inocularon las muestras en 2 tubos de

medio solido de Coletsos incubados a 30 y 37 8C. Desde 2009 en

nuestro laboratorio se realiza la inoculacion en tubos con

medio lıquido Middlebrook 7H9 (BBL1 MGIT1) en el sistema

BACTEC MGIT 960 (Becton-Dickinson1). Tambien desde 2009

se utiliza la sonda de ADN comercial AccuProbe (Biomerieux1)

para la deteccion de Mycobacterium tuberculosis complex, siendo

negativa en todos los casos incluidos en este estudio. Las cepas

fueron posteriormente enviadas al Centro Nacional de

Microbiologıa (ISCIII, Majadahonda, Espana) para su identifi-

cacion y estudio de sensibilidad.

Las historias clınicas de los pacientes incluidos en el

estudio fueron revisadas y se recopilaron los siguientes datos:

� Clınicos: tipo de lesiones que curso, localizacion de las

lesiones, duracion de la clınica previa a la consulta

especializada.

� Epidemiologicos: sexo, edad, factores epidemiologicos de

interes como la presencia de inmunosupresion o trauma-

tismo previo.

� Microbiologicos: patogeno cultivado, tratamientos previos al

diagnostico microbiologico y tratamiento definitivo.

Resultados

Durante el periodo de tiempo estudiado se obtuvieron 359

aislamientos del genero Mycobacterium en muestras no

respiratorias, correspondientes a 196 pacientes. En 162 (83%)

de estos pacientes se aislo una micobacteria del complejo

tuberculoso y en los restantes 34 casos (17%) una micobacteria

no tuberculosa. Del total de pacientes con micobacterias no

tuberculosas el 47% (16/34) presento una localizacion no

visceral, y de estos 10 casos (62,5%) correspondieron a adenitis

y 6 casos (37,5%) a lesiones cutaneas (fig. 1).

Las caracterısticas clınico-epidemiologicas de los 6 pacien-

tes con micobacteriosis atıpica cutanea incluidos en el estudio

se resumen en la tabla 1. La edad media fue de 52 anos (rango:

46-71 anos), sin diferencias respecto a la distribucion por sexos

(1:1). Los factores predisponentes encontrados fueron la

inmunodepresion (2 casos, 33,3%) y la presencia de trauma-

tismo previo en el lugar de la lesion (2 casos, 33,3%) (fig. 2). El

tiempo medio de duracion desde la aparicion de las lesiones

hasta la consulta especializada fue de 41 dıas (rango: 15-90

dıas). Las localizaciones mas frecuentes de las lesiones eran

las extremidades (50% miembros inferiores y 50% miembros

superiores). Un 66% de los pacientes recibio tratamiento

antibiotico antes del diagnostico, sin ninguna mejorıa clınica

evidente, siendo el antibiotico mas utilizado la amoxicilina

con acido clavulanico (50% de los casos). Se aislaron distintos

patogenos en las lesiones cutaneas, siendo el mas prevalente

M. chelonae seguido de M. marinum.

Entre los 3 casos de M. chelonae la paciente n.8 1 no

presentaba antecedentes personales de interes y comenzo

con una lesion nodular, ulcerada y exudativa en el miembro

inferior izquierdo donde referıa haberse golpeado con un

banco. El tratamiento que se le pauto fue minociclina y

amoxicilina-acido clavulanico durante 4 meses. Los pacientes

2 y 3 eran inmunodeprimidos por insuficiencia renal cronica,

que estando ingresados por otras enfermedades presentaron

abscesos distales en las extremidades superiores. En el

paciente 3 se llego incluso a relacionar los abscesos distales

con la contaminacion de un cateter central del que era

portador, siendo necesario para su tratamiento el recambio del

cateter central y antibioterapia inicialmente con tobramicina y

claritromicina y posteriormente con claritromicina y proteo-

namida.

Los 2 casos de M. marinum (pacientes 4 y 5) eran

inmunocompetentes y referıan el antecedente epidemiologico

de limpiar acuarios, aunque no recordaban haber tenido

ningu n traumatismo previo en el lugar de la lesion. Ambos

presentaron una u nica lesion en placa infiltrada en el miembro

superior. El paciente 4 (figs. 3 y 4) fue tratado en nuestro

servicio con doxiciclina 100 mg al dıa. Al mes de iniciar el

tratamiento la lesion involuciono un 25% y a los 4 meses

presentaba una curacion del 90%, por lo que posteriormente se

realizo crioterapia de la lesion residual produciendo una

Tabla 1 – Casos clınicos con afectacion cutanea

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6

Edad y sexo 56/M 71/V 57/V 50/V 36/M 46/M

Clınica Nodulo

fistulizado

Nodulo eritemato-

edematoso con

pu stula central

Mu ltiples abscesos Nodulo eritematoso

con costra central

Nodulo

fistulizado

Placa eritematosa

edematosa

Localizacion Miembro

inferior

izquierdo

Miembro inferior

derecho

Miembros

superiores

Mano izquierda Mano

izquierda

Miembro inferior

derecho

Duracion clınica

preconsulta

especializada

30 dıas 30 dıas 20 dıas 60 dıas 90 dıas 15 dıas

Inmunosupresion No Sı (IRC, trasplante

renal)

Sı (IRC,

hemodialisis)

No No No

Antecedentes

epidemiologicos

de interes

Traumatismo

previo

Hospitalizacion Hospitalizacion y

cateter central

Limpiaba acuarios Limpiaba

acuarios

Traumatismo

previo

Patogeno M. chelonae M. chelonae M. chelonae M. marinum M. marinum M. fortuitum

Tratamientos

previos

Nada Puncion y drenaje

de la lesion

1.8) imipenem y

vancomicina

2.8) ceftazidima y

ciprofloxacino

Amoxicilina-acido

clavulanico

Amoxicilina-

acido

clavulanico,

itraconazol,

yoduro potasico

y doxiciclina

Amoxicilina-acido

clavulanico

Tratamiento

definitivo

Minociclina y

amoxicilina-

acido clavulanico

4 meses

Tobramicina y

claritromicina

1.8) cambio cateter

central

2.8) tobramicina y

claritromicina

3.8) claritromicina

y proteonamida

Doxiciclina 4

meses y crioterapia

Rifampicina y

etambutol

Desbridamiento

quiru rgico

IRC: insuficiencia renal cronica; M: mujer; V: varon.

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curacion total y definitiva hasta el momento actual. El paciente

n.8 5, con una infeccion cutanea por M. marinum, fue tratado en

el servicio de enfermedades infecciosas con rifampicina y

etambutol durante un ano.

En el u nico aislamiento de M. fortuitum (caso 6) el paciente

presentaba un nodulo eritematoso y edematoso que poste-

riormente fistulizo en el miembro inferior izquierdo; en este

Figura 3 – Paciente 4 con afectacion cutanea. Placa infiltrada

unica de 2 meses de evolucion, eritematosa, con lesion

costrosa central, asintomatica en el dorso de la primera

falange del primer dedo de la mano izquierda.

paciente existıa el antecedente de atropello por un coche y

posterior cirugıa reparadora. Previamente al diagnostico se le

pauto amoxicilina y acido clavulanico sin mejorıa clınica. El

tratamiento definitivo fue mediante desbridamiento quiru r-

gico en el servicio de cirugıa plastica.

Ademas de los 6 casos de micobacteriosis atıpicas

cutaneas recogidas en nuestro hospital, en estos 13 anos

se produjeron 10 casos de adenitis por micobacterias atıpicas

que resumimos en la tabla 2. Estos pacientes presentaban

una edad media de 4 anos (rango: 2-10 anos), sin predominio

por ningu n sexo (1:1). El tiempo medio de duracion de la

clınica hasta la consulta especializada fue de 33 dıas (rango:

15-90 dıas). Las localizaciones mas frecuentes fueron

submandibular (7 casos, 70%), seguida de cervical (3 casos,

30%) y por u ltimo retroauricular (un caso, 10%) y preauricular

(un caso, 10%).

En lo referente a la clınica el 60% de los pacientes (6 casos)

presentaban adenopatıas con signos inflamatorios tipo eri-

tema, induracion y fluctuacion; en cambio el 40% presentaba

adenopatıas palpables pero sin signos inflamatorios. Ademas,

en el 40% de los pacientes (n = 4) se observaba fistulacion

cutanea (fig. 5). Ninguno de los pacientes tenıa factores

predisponentes para la infeccion oportunista por micobac-

terias atıpicas. Los patogenos aislados fueron M. lentiflavum (5

casos, 50%), M. avium (4 casos, 40%) y M. scrofulaceum (un caso,

10%). En 6 casos (60%) se trato previamente al diagnostico

microbiologico con amoxicilina y acido clavulanico sin

mejorıa clınica, siendo la linfadenectomıa el tratamiento

definitivo en todos ellos.

Tabla 2 – Casos clınicos con afectacion ganglionar

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10

Edad (anos) y sexo 3/H 4/M 2/H 3/M 6/H 2/H 5/M 2/M 2/H 10/MClınica Fiebre y

adenopatıasin signosinflamatorios

Adenopatıa sinsignosinflamatorios

Adenopatıaeritematosa,fluctuante ycon fistulizacioncutanea

Adenopatıassin signosinflamatorios

Adenopatıaeritemato-violacea,consistenciablanda

Adenopatıaeritematosa,indurada, nodolorosa

Adenopatıaeritematosa,dolorosa yfluctuante

Adenopatıassin signosinflamatoriospero confistulizacioncutanea

Adenopatıasfluctuantes y confistulizacioncutanea

Adenopatıa confistulizacioncutanea

Localizacion Cervical Cervical Submandibular Submandibular

y preauricular

Submandibular Submandibular Submandibular Submandibular Submandibular y

retroauricular

Cervical

Duracion clınicapreconsultaespecializada

20 dıas 30 dıas 15 dıas 20 dıas 30 dıas 15 dıas 90 dıas 30 dıas 60 dıas 21 dıas

Inmunosupresion No No No No No No No No No NoAntecedente

epidemiologico deinteres

No No No No No No No No No No

Patogeno M. lentiflavum M. lentiflavum M. lentiflavum M. lentiflavum M. lentiflavum M. scrofulaceum M. avium M. avium M. avium M. avium

Tratamiento previo Amoxicilina

y acidoclavulanico +isoniacida

Amoxicilina y

acido clavulanico

Amoxicilina y

acido clavulanico

Amoxicilina

y acidoclavulanico

Claritromicina

+ rifampicina

Amoxicilina y

acido clavulanico

Azitromicina 1.8) Cefuroxima

+ clindamicina iv2.8) amoxicilina-acidoclavulanico+ claritromicina+ rifampicina

Claritromicina No

Tratamientodefinitivo

Linfadenectomıa Linfadenecto-mıa + claritromi-cina

Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa Linfadenectomıa+ isoniacida+ rifampicina

H: hombre; M: mujer.

p i

e l

(

b a

r c

) .

2

0 1

4 ;

2 9

( 2

) :

7 1

– 7

8

75

Figura 4 – Paciente 4 con afectacion cutanea. A. Capa cornea hiperqueratosica con paraqueratosis y focalmente acumulos de

neutrofilos. Marcada acantosis irregular de la epidermis. En la dermis profunda observamos abundante infiltrado

inflamatorio mixto (linfocitario y neutrofilico) (hematoxilina-eosina T 10). B. Detalle de la dermis profunda de la imagen

anterior mostrando granulomas no caseificantes, epitelioides con histiocitos en empalizada y celulas gigantes tipo

Langhans (Ziehl-Nielsen T 80).

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 2 ) : 7 1 – 7 876

Discusion

Las micobacterias atıpicas son bacilos delgados de forma

recta, aerobios, no formadores de esporas y difıciles de tenir

con la tincion Gram (aunque se consideran grampositivos). Es

tambien caracterıstico que presenten resistencia a la decolo-

racion ante las tinciones con acido-alcohol y que mantengan

el primer colorante como carbolfusina (tincion de Ziehl-

Neelsen y Kinyoun) o fluorocromos (auramina-rodamina)3,4.

Son organismos de distribucion ambiental, ya que los

podemos encontrar en la tierra, en el agua, en el aire, en los

animales y en los materiales vegetales e incluso en el material

intrahospitalario. Por ello la fuente de infeccion, al contrario

de lo que ocurre en el caso de M. tuberculosis, no suele provenir

de otra persona, sino de una fuente ambiental5,6.

Los mecanismos de transmision suelen ser a traves de las

vıas respiratoria y digestiva o mediante inoculacion directa en

el caso de la piel. Tambien se puede producir diseminacion

hematogena a partir de un foco visceral5. Este tipo de

micobacterias no son patogenas en condiciones normales,

Figura 5 – Paciente 3 con afectacion ganglionar. Varon de 2

anos de edad con adenopatıa submandibular izquierda de

15 dıas de evolucion, eritematosa, fluctuante, indolora,

con lesion costrosa central secundaria a fistulizacion.

sino que deben existir factores predisponentes para la

infeccion oportunista en el huesped, como la inmunosupre-

sion, las lesiones locales, la existencia de cuerpos extranos, la

presencia de una sutura o procedimientos quiru rgicos2–6. En

los u ltimos anos se ha podido observar un incremento en la

incidencia de enfermedades causadas por micobacterias

atıpicas y se cree que es debido al aumento de la proporcion

de poblacion inmunodeprimida; si bien no se dispone de datos

precisos al no tratarse de una enfermedad de declaracion

obligatoria2,5,6.

Los cuadros clınicos causados por micobacterias atıpicas

son muy variados e incluyen la enfermedad pulmonar, la

adenitis, la afectacion esqueletica, la enfermedad diseminada

y las infecciones de la piel y los tejidos blandos5. De todas ellas

la enfermedad pulmonar es la principal manifestacion, siendo

el complejo M. avium el principal causante2. La mayorıa de las

micobacterias atıpicas patogenas pueden causar infecciones

de piel y tejidos blandos, siendo las especies mas frecuentes

las de crecimiento rapido7.

Clınicamente las micobacteriosis atıpicas cutaneas se

pueden manifestar como papulas, placas, nodulos, foliculitis

o abscesos, y aunque habitualmente las formas de presen-

tacion son muy inespecıficas, hay algunas micobacterias

atıpicas que sı desarrollan manifestaciones clınicas mas

especıficas como por ejemplo la u lcera de Buruli producida

por M. ulcerans, o el granuloma de las piscinas o de los acuarios

producido por M. marinum3–10. En pacientes que no estan

inmunodeprimidos la infeccion cutanea es habitualmente

secundaria a un traumatismo y suele estar localizada en las

zonas expuestas. En pacientes inmunodeprimidos, como

nuestros pacientes 2 y 3, es necesario tener siempre en cuenta

que las lesiones cutaneas pueden ser una parte mas de un

cuadro clınico mas amplio y no estrictamente una enfermedad

localizada; por ello es importante realizar una correcta

anamnesis para descartar sintomatologıa sistemica2,11. Por

otro lado, el hallazgo de un paciente con enfermedad

diseminada (mu ltiples lesiones cutaneas no contiguas) debe

alertarnos y hacernos sospechar y buscar una inmunodefi-

ciencia subyacente.

Dentro de la poblacion infantil las infecciones por

micobacterias atıpicas son poco frecuentes, siendo las adenitis

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 2 ) : 7 1 – 7 8 77

y las infecciones respiratorias los cuadros clınicos mas

habituales. Las adenitis no tuberculosas se localizan princi-

palmente en la region submandibular o preauricular y en el

80% de los casos se aısla M. avium complex (M. avium, M.

intracellulare y M. scrofulaceum) 12,13. Clınicamente se caracte-

rizan por ser adenomegalias que van aumentando de tamano

de forma asintomatica hasta que comienzan a drenar

formando una fıstula cutanea. Se han propuesto diversas

pautas antibioticas para su manejo, pero la gran mayorıa de

los casos son resistentes a los farmacos antituberculosos, y al

ser un proceso patologico tan localizado el tratamiento de

eleccion es la extirpacion quiru rgica de las adenopatıas12,14.

Algunos autores, al considerarlo una entidad con tendencia a

autolimitarse proponen la abstencion terapeutica y el control

clınico como alternativa al tratamiento quiru rgico15–17.

El diagnostico de las infecciones causadas por micobac-

terias atıpicas comienza por la sospecha clınica en aquellos

pacientes que presentan cuadros cronicos que evolucionan de

forma torpida, la negatividad de los estudios microbiologicos

habituales y la mala respuesta a los tratamientos antibioticos

convencionales2,5,7. Para hacer el diagnostico se necesita la

observacion microscopica directa de las muestras clınicas y el

hallazgo de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en

extensiones tenidas mediante las tecnicas de Ziehl-Neelsen

o auramina, pero hay que tener en cuenta que las caracte-

rısticas morfologicas microscopicas no permiten establecer

diferencias entre las distintas especies de micobacterias; por

ello el cultivo es un requisito necesario para su tipificacion18. El

caracter ambiental de estos organismos implica la necesidad

de determinar si cada aislamiento es potencialmente signi-

ficativo o se trata de un hallazgo casual que puede inter-

pretarse como colonizacion o contaminacion. Existen criterios

especıficos internacionalmente aceptados para determinar si

una cepa es clınicamente significativa19, pero en general los

aislamientos procedentes de la piel, adenopatıas y otras partes

blandas suelen ser clınicamente significativos. La identifica-

cion definitiva de estas micobacterias se puede realizar

mediante biologıa molecular7.

Conclusiones

En nuestro estudio hemos visto las caracterısticas clınicas,

epidemiologicas y microbiologicas de los pacientes que

sufrieron micobacteriosis atıpicas cutaneas o ganglionares

en el area de salud de nuestro hospital. Incluimos en nuestro

estudio aquellos pacientes con adenitis por micobacteriosis

atıpica porque en la mayorıa de los casos presentan

inflamacion cutanea periganglionar y/o fistulizacion cutanea;

por ello son cuadros que todo dermatologo puede llegar a ver

en su consulta. En nuestra muestra hallamos que la afectacion

cutanea se presento u nicamente en adultos, y la presentacion

ganglionar exclusivamente en edad pediatrica. En ninguna de

las dos presentaciones clınicas hayamos diferencias entre

sexos. Las localizaciones mas frecuentes en las micobacte-

riosis atıpicas cutaneas fueron las extremidades, y en las

ganglionares las submandibulares y cervicales. El retraso

diagnostico desde el inicio de los sıntomas hasta la consulta

medica especializada, donde se realizo el diagnostico defini-

tivo, fue de un mes y medio en afectacion cutanea y de un mes

en la afectacion ganglionar. Ningu n paciente mejoro clınica-

mente con los tratamientos antibioticos que se les adminis-

traron previamente al diagnostico microbiologico.

Nuestro estudio presenta las limitaciones de ser descrip-

tivo, retrospectivo y con un pequeno tamano muestral debido

a la poca casuıstica de dicha enfermedad. Por ello, creemos

que futuros estudios son necesarios para ampliar nuestro

conocimiento sobre el manejo diagnostico y terapeutico en las

micobacteriosis atıpicas cutaneas o ganglionares, que supo-

nen hoy por hoy un reto para todo dermatologo, microbiologo

y anatomopatologo.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que

para esta investigacion no se han realizado experimentos en

seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han

seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la

publicacion de datos de pacientes y que todos los pacientes

incluidos en el estudio han recibido informacion suficiente y

han dado su consentimiento informado por escrito para

participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artıculo no aparecen datos de

pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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