MICOSIS SUPERFICIALES

Htal Vélez SarsfieldCairella, Marisa

Chumino R, Yamila

Micosis superficiales

•Pitiriasis Versicolor•Candidiasis•Dermatofitosis

Pitiriasis Versicolor

Pitiriasis Versicolor

• Infección superficial causada por Malassezia Furfur, levadura lipofílicas, comensal de la superficie cutánea.

• La infección se asocia al paso de la forma levaduriforme a hifas.

• Ag Etiológico: Forma Filamentosa de Malassezia Furfur (Pitirosporum ovale es la Forma oval)

• Localización: cuello, tórax, abdomen, raiz de las extremidades superiores y, con menor frecuencia, en raíz de muslos y cara. Cara: más frecuente en lactante con madres con la enfermedad

• Lesión: máculas hipocrómicas, acrónicas, rosada o hiperipigmentadas Versicolor.– Los límites son netos. – Superficie cubierta por finas escamas. Se visualizan

muy bien con un golpe de cureta en la superficie “Signo del arañazo del gato”

– En pieles muy blancas suele verse un leve tinte eritematoso, inflamatorio en la superficie afectada.

– Puede cursar con un poco de prurito

• Su aparición es más frecuente en época estival. • Puede evidenciarse cuando el paciente se

expone al sol los lugares infectados no se pigmentan, se destacan con mayor facilidad, como máculas hipocrómicas o acrónicas– ¿Porqué la hipocromia? En estas zonas se forman

ácidos dicarboxílicos producidos por el metabolismo del hongo. Los ácidos difunden hacia la dermis y afectan a los melanocitos.

• Factores que favorecen la patogenicidad (su transformación a la forma filamentosa): – La temperatura y la humedad ambiental

elevada– Piel grasa– Hiperhidrosis– Esteroides o inmunosupresores.– Defectos en la inmunidad celular.

Diagnóstico• DIRECTOObtención de la muestra: raspado de las máculas

Agregado de una gota de Hidróxido de K+ al 20-

40% tinta china oscura

Visualización en MO:

• CULTIVO– Necesita medidas especiales (Saboureaud + aceite

de oliva).– Recordar que es saprófito en zonas seborreicas.

TratamientoLocal:• Champú con sulfuro de Selenio al 2,5% o Zinc pirirona.

– Aplicarlo en tronco durante 5-10 min. Usar luego esponja vegetal.

• Jabones azufrados• Cremas o lociones con imidazólicos.

– Una aplicación diaria durante 15 a 30 días.• Lavar los reservorios habituales del P. ovale: Cuero

cabelludo y orejas La recidiva es frecuente

Sistémico• Itraconazol 200 mg/d, 5 a 7 días• Ketoconzaol 200 mg/d, 10 días• Fluconazol: 300 mg en una toma por semana, 2 ó 3

ciclos Controlar enzimas hepáticas

Candidiasis

Candidiasis

• Micosis oportunistas por levaduras endógenas del género Cándida.

• Se convierten en patógenas cuando hay alteraciones de la inmunidad celular, cambios fisiológicos en la flora normal, trastornos del metabolismo hidrocarbonato y otros factores.

• Las infecciones superficiales de piel y mucosas se incrementaron en los últimos años como consecuencia del aumento de pacientes inmunocomprometidos.

Género Candida• Albicans es la especie que más se aisla en las

lesiones• Gulliermondi, parapsilosis, krusei, tropicales,

pseudotropicalis, stellatoidea.• Son saprófitos del tubo digestivo. Pueden

aislarse de piel sana y más fácilmente de la región perianal y peribucal. Colonización vaginal en 13% de la mujeres.

• Es una levadura con capacidad de producir micelios. Cuando se encuentra en fase levaduriforme está relacionada más con su estado saprófitico y la fase filamentosa es la forma parasitaria e invasora, al revés de lo que ocurre en los hongos dimórficos que producen micosis profundas.

Factores que predisponen a Candidiasis

• La remoción de la flora bacteriana cutánea, oral y GI con el uso de ATB produce menor competencia nutricional que favorece el desarrollo de las levaduras.

• Infancia y vejez: inmadurez inmunológica. • Embarazo• Factores locales: humedad (zonas de pliegues en obesos,

región submamaria, oclusión cutánea por plásticos o fibras sintéticas). Exposición ocupacional en lavacopas, lavacoches... Prótesis inapropiadas. Falta de higiene personal, Disminución del flujo salival

• Enf Asociadas: inmunodepresión, HIV, endocrinopatías (DBT, Cushing, hipotiroidismo), obesidad, hiperuricemia, deficiencia del hierro, acrodermatitis enteropática, discrasias sanguíneas, infecciones, desnutrición, etc

• Fármacos: ACO, ATB de amplio espectro, Glucocorticoides (tópicos, sistémicos), Inmunosupresores, citotóxicos

• Radioterapia• Intervenciones quirúrgicas de alto riesgo.• Uso de drogas IV, drogadictos

Clínica

• Manifestaciones pueden ser: – localizadas, – diseminadas – sistémicas, puede afectar además de piel y mucosas,

órganos internos, con rápido deterioro del paciente.

• Lesiones: desde una leve inflamación hasta supuración y granulomas.

• La evolución puede ser aguda, subaguda o crónica.

Manifestaciones clínicas

Muget, variedad pseudomembranosa• Predisponen el uso de ATB de amplio espectro,

esteroides inhalados y la xerostomía.

• En adultos la presencia de muguet en ausencia de etiología conocida debe despertar la sospecha de inmunosupresión.

• Se localiza en la mucosa yugal o lingual. Puede limitarse a una sola región o ser difusa y afectar el velo del paladar, los carillos y las encías pudiendo extenderse según la severidad a mucosa del esófago o tráquea.

• Lesiones: placas blanquecinas, como si fueran leche coagulada, sobre un fondo eritematoso. Son removidas fácilmente, sin provocar dolor ni sangrado.

• Síntomas: ardor, quemazón y hasta dolor, tanto espontáneamente como con la ingesta particularmente de alimentos ácidos. Dificulta la deglución y en ocasiones impide la utilización de prótesis bucales.

• Dx Diferencial: – con liquen plano bucal, sifilides opalinas

y la leucoplasia, si bien se presentan como lesiones blanquecinas, no se desprenden y además el liquen plano en la boca adopta una disposición similar a una “hoja de helecho”

• Tto: – tópico con nistatina o clotrimazol. – Muguet no asociado a HIV: dosis única de 200

mg de fluconazol o 100 mg/d durante 5 días– Muguet asociado a HIV: fluconazol 200 mg el

primer día luego 100 mg/d (3-4 días).

Glositis• Localización: lengua• Variedades:

– Lengua negra vellosa: presenta hipertrofia de las papilas y color verdoso por la infección mixta de Cándida y Geotrichum.

– La forma atrófica que se acompaña de glosodinia y puede evolucionar hacia la forma crónica

– Forma hiperplásica romboidal media– Una forma erosiva y dolorosa que predomina en

ancianos y pacientes con prótesis dentarias.

Quelitis angulares (boqueras)• Lesiones eritematosas con fisuras, cubiertas

de escamocostras pequeñas con disposición en triángulo de base externa ubicada en las comisuras bucales; puede tener aspecto atrófico o granular.

Vulvovaginitis• Inflamación y leucorrea (flujo blanquecino espeso y

grumoso similar a la cuajada) con prurito intenso de aparición premenstrual y puede ocasionar dispareunia.

• El eritema puede extenderse al periné e ingles, pueden existir pústulas satélites.

• Estrógeno dependiente. El riesgo de colonización aumenta durante el embarazo (25-33%).

• TTO: Antifúngicos tópicos (micomazol, clotimazol). Dosis única oral de fluconazol (150 mg) o itraconazol (600 mg).

Balanitis o balanopostitis• Se localiza en la semimucosa del glande, preferentemente

en el Surco balano-prepucial, pudiéndose extender a la piel del prepucio.

• Lesión: El glande presenta placas blanquecinas, vesiculas o pústulas y erosiones 2darias; a veces finas pápulas eritematosas (puntillado similar a la superficie de una frutilla)

• Puede acompañarse de uretritis con disuria y palaquiuria.• TTO: tratamiento tópico. Evaluar pareja sexual.

Candidiasis de la zona del pañal

• Tienen predominio en el 2do a 3er mes de vida. • Pueden originarse en forma primaria o ser

complicación de una dermatitis de contacto o seborreica de esa zona.

• Lesión: Placas eritemato-escamosas, con áreas denudadas, inflamatorias, acompañadas de pápulas o pústulas satélites.

• En muy raras ocasiones puede extenderse a cabeza, tronco y extremidades, tomando un aspecto psoriasiforme que recuerda a la enfermedad de Leiner.

Forma Neonatal• Se acompaña de muguet y lesiones vésico-

pustulosas diseminadas en tronco. • Las erosiones cutáneas dan aspecto de

quemadura de 1er grado; éstas en general desaparecen espontáneamente en 1 o 4 semanas.

Granuloma glúteo infantil• Se caracteriza por la presencia de nódulos de

0,5 a 2 cm de diámetro, de bordes netos y consistencia firme que aparece con posterioridad al uso de glucocorticoides tópicos e infección candidiásica.

Intertrigos• Afectación de los pliegues. Por las condiciones de

humedad– Suele afectar a los grandes pliegues: inguinales, interglúteos o

submamarios, con menor frecuencia, los axilares.– En los pequeños pliegues, se produce generalmente en los

espacios interdigitales de mano y en 2ro y 4to espacio interdigital del pie.

• Puede ser por infección primitiva o por diseminación de una localización previa en mucosas.

• Lesión: eritema, descamación y piel macerada. En la profundidad del pliegues puede aparecer fisuras con fondo eritematoso, intenso o sensación de quemazón, y en ocasiones sangrado y dolor. Los bordes son irregulares, están marcados por un collarete epidérmico (al abrirse las vesículas) y, dependiendo de la severidad , se pueden observar pústulas y vesículas intactas.

• TTO: tópico con nistatina, clotrimazol o micomazol dos veces por día. Lesiones más extensas tratamiento oral.

Foliculitis candidiásica

• Consiste en lesiones foliculares inflamatorias centradas por pústulas que aparecen en cuero cabelludo, cara en la zona de la barba o el tronco.

• Se observa con frecuencia en DBT, adictos, o secundario a grandes quemaduras.

Paroniquia• Inflamación periungueal que se localiza en la zona que rodea la

placa ungueal, principalmente en manos y raramente en pies.– Signo de la tarjeta: separación entre el pliegue cutáneo

proximal y la placa ungueal, permite la introducción de un papel.• Puede ser dolorosa y a la compresión puede salir pus.• Es más frecuente en pacientes DBT y en quienes se encuentran en

contacto frecuente con agua. • Progresión a distrofia ungueal total, asociado a sdme. De Cushing y

enfermedad de Raynaud.• TTO: itraconazol o terbinafina oral.

Onicomicosis candidiásica.• Onicólisis o despegamiento de la placa ungueal del lecho desde el

extremo distal.• Suele observarse: estrias transversales (surco de Beau),

hiperqueratosis subungular y cambios de color que van desde el blanco-amarillento al verde, castaño o negro.

• Localización: más frecuente en manos, con predominio en sexo femenino.

Nódulos y úlceras• Cuando hay aleraciones inmunológicas,

pueden aparecer lesiones candidiásicas más profundas, pudiendo localizarse en dermis profunda, como los nódulos y las úlceras

• Predominan en la DBT o en tratamientos prolongados con corticoides.Úlceras: se localizan principalmente en miembros

inferiores. Son de bordes netos cortados a pico con fondo sañoso, cubierto de secreción purulenta a fibrinoleucocitaria.

• Los exámenes bacteriológicos son Θ • Abundantes micelios de cándida en el examen directo• Histopatologia invasión filamentosa y levaduriforme de la

dermis profunda.

Candidiasis y HIV: • La mayoría de los pacientes infectados

desarrolla algún tipo de trastorno cutáneo asociado a Cándida. Episodios de muguet reccurrente en pacientes con menos de 300 CD4/ml.

Otras formas• Poco frecuentes• En pacientes sometidos a cirugías abdominales

que recibieron altas dosis de ATB como gentamicina y cefalosporinas– Abscesos múltiples torácicos localizados en la parte

anterior

Dermatofitosis (Dermatofitias o tiñas)

Dermatofitosis• Son micosis superficiales producidas por

hongos llamados “dermatofitos”

• 3 géneros– Microsporum: folículos pilosos y piel glabra. – Trichophytum: epidermis, uñas, folículos

pilosos.– Epidermophytum: piel lampiña

(particularmente los pliegues) y raro uñas.

• Todos se presentan al examen MO directo de las escamas como: micelios hialinos ramificados y tabicados. Sólo el correcto estudio de los cultivos permite diferenciarlos.

• Son monomorfos.• Poseen queratinass.• Estimulan la respuesta inmune (inmunidad

celular) Son eccemas de contacto producidas por los antígenos fúngicos situados en la superficie cutánea

• De acuerdo a la afinidad que presentan por el parasititsmo humano, animal o del suelo, se dividen en:

Antropófílos Geofílos Zoofílos

T. concentricumT. gourviliiT.

mentagrophytes inter.

T. megniniT. rubrumT. scoenleiniiT. soudanenseT. tonsuransT. violaceumT. yaoundeiM. audouiniiM. ferrugineumE. floccosum

T. ajelloiT. terrestreM. fulvumM. gypseum

T. erinaceiT. equinumT. mentagrophytes

ment.T. quinckeanumT. simiiT. verrucosumM. canisM. gallinaeM. nanumM. persicolor

- Contagio interhumano (directo o fomites)

- Rta inflamatoria discreta

- Evolución crónica

- Producen fuerte respuesta inflamatorias en el hombre.

- Evolución aguda, a veces supurativa. - Después de semanas o meses tienden

a curar espontáneamente y dejan un cierto grado de inmunidad

Factores Predisponentes

Locales– Calor – Humedad– Maceración – Microtraumatismos cutáneos– Corticoides locales

Generales – Edad – Sexo – Profesión – Inmunidad mediadas x cel. – Genética – DBT, enf de Cushing.

Clínica

• Lesión característica: placa anular descamativa con márgenes sobreelevados, grado de inflamación variable. El centro generalmente presenta menos inflamación.

• La apariencia varía con el sitio de infección, la especie fúngica involucrada y la respuesta inmune del huésped.

Tiña Capitis

• Frecuencia máxima en infancia hasta la pubertad. Raro en edad adulta. Desaparece por la presencia de Ac grasos no sat.

• Hombre = Mujer• Agentes causales

– Microsporun Canis + frec– Microsp. Gypseum– Tricof. Violaseum

Tiña Capitis - Tipos clínicosTonsurante M Canis• Pocas placas de 4-5 cm • Pelos ralos 3-4 mm de sup despulidos• Se desprende sin provocar dolor Se observa

una vaina blancogrisáea y opaca que rodea a la raíz del cabello. Son ectothrix (esporas por fuera del pelo)

• Superficie del CC es escamosa y de color gris

Tonsurante Tricofitico• Múltiples placas pequeñas• Pelos sanos y no sanos

• Pelos en forma de M o Z • No salen a la sup: tipo puntos negros

• CC Descamativo. • Dx diferencial con Dermatitis seborreica

Tiña Capitis - Tipos clínicos

Tiña supurativa - Querion de Celso• M Canis, M Gypseum, T Verrucosum, T mentagrofites.

Ectothix.• Placa única, saliente, blanda, • Al hacer presión sale pus por orificios foliculares Signo de la

espumadera• Cabellos salen con facilidad, a veces se encuentran adheridos

entre si por costras. • Adenomegalias occipitales, raro fiebre o alt. estado Gral.• Supuración x hipersensibilidad no x bacterias• “Sicosis tricofítica” cuando afecta barba y bigote.

Tiña favica• T schoenleinii. Se ve en Europa• Papula folicular roja que luego es papulo-pústula intraepidermica.

Se deseca y queda un botón hiperqueratosico perifolicular• Color amarillo, centro deprim. Descama con rascado (escudete

Favico)• Confluyen formando placas que caen. • CC atrófico con alopecia Cicatrizal• Pelos largos despulidos, fácil de sacar. • No cura llegando a la pubertad

Tiña corporis

• Tórax, abdomen y miembros• Niños M canis perros y gatos• Adultos Dermatofitos T rubrum y con < frecuencia

Epi Floccosum , T. Mentagrophytes interdigitale• Lesiones inflamatoria símil eccema policiclica,

crecimiento excéntrico y máxima actividad en bordes

• Eritema, papulas, microvesiculas, escamas y menos frec pústulas y costras. Zona central aspecto involutivo (Escarapela)– Microsporia cutánea. Con dos arcos concéntricos donde

predominan el eritema y las vesículas “herpes circinado”– Epidermofitia: típico borde papuloso, continuo, con

microvesículas difíciles de ver.– Tricofitias: lesiones con un componente vesiculoescamoso

periférico, de borde interrumpido en varias partes y con ramilletes de vesículas sobre una base eritematosa.

– Granuloma tricofitico : foliculitis con perifolic pruriginosa en piernas de mujeres x rasurado (T Rubrum)

Tiña cruris - Eccema marginado de hebra

• E floccosum y T rubrum • Adultos varones jóvenes. Raro en niños y luego de

los 60.• Cara interna de raíz de muslos, región supra pubica,

zona perianal y nalgas. Menos frec pliegues submamarios y axilas

• Escroto sin lesiones clínicas, pene no afectado • Inicialmente se presenta como pápulas eritematosas en

grupos ubicados en la cara interna del muslo. Mas tarde crecen, se fusionan y originan una placa grande de límites policíclicos, pápulo-eritemato-vesiculosos. La parte central es ligeramente pardusca y escamosa

• Las lesiones son pruriginosas y pueden, raras veces, infectarse 2dariamente por rascado

• Cuando son tratadas en forma incompleta se presentan como placas eritemato-escamosas, de bordes nítidos, con un aspecto semejante al del eritrasma.

Tiñas pedís (Pie de atleta)

• T Rubum T metagrofites E Floccosum• Adultos. Raro en niños• Se transmite de piel -piel o fomites contaminados• Favorece su desarrollo: hiperhidrosis, calor, maceración, calzado

cerrado• Lesión descamativa en 3 o 4 espacio interdigital dando grieta con

colgajo de epidermis. El fondo de la grieta es rosado y pueden existir lesiones semejantes en los surcos digito-plantares.

• Asintomática o produce prurito• En formas crónicas x T rubrum En mocasín: se extiende hacia

plantas, donde la piel se vuelve hiperqueratosica y escamosa. – Compromete los bordes laterales, pero suele respetar el dorso. Es

común, el compromiso de uñas– Escaso prurito – Puede durar años.

• Sub aguda símil eccema dishidrótico. Se producen vesículas en la planta, que rápidamente rompen su techo, eliminan el contenido seroso y descaman.

• Aguda: prurito, vesículas, pústulas y ampollas. Adenomegalias inguinal. Suele acompañarse de eccema dishidrot en manos

Tiña manun

• T rubrum T mentagrofites E floccosum• Evolución sub aguda o crónica • + frec Unilateral mano derecha• Adultos • Crónicas: hiperquerat palmar,• sub. Aguda dishidrosiforme, lesiones intertriginosas

Tiña Facei• T rubrum T tonsurans• Adulto• Poco característica• Se confunde con LE. Rosácea, eccematide o

foliculitis bacteriana cuando es inflamatoria.• Lesiones eritemato escamosas con contorno

definido. Raras veces produce pápulas o nódulos foliculares.

Tiña Barbai• Barba y bigotes por dermatofitos ( T

verrucosum T mentagrofites, raro microsp Canis)

• Adultos jóvenes• Rurales cuidadores de animales• Símil tiñas supurativas de CC o Querion..

Tiña Unguium• Afección crónica de las uñas, rara en la infancia y muy frecuente en la

edad adulta.• Mismos dermatofitos que en pie de atleta (T Rubum T metagrofites E

Floccosum)• 3 aspectos clínicos:1-Distal subungueal:

– T Rubum– La + frec. Comienza en Borde libre de la uña (hiponiquio), hiperqueratosis

subungueal, progresa hacia la matriz. – Uña opaca amarillenta y engrosada. – Halux – Asoc a hiperquet de piel– No tiene tendencia a la cura espontánea, es asintomática y de evolución crónica

2- Proximal subungueal (onicomicosis proximal)– T Rubum– Profunda o subungueal. Afecta la zona lindante con el eponiquio (pliegue

proximal)– Suele observarse en enfermos inmuno-comprometidos– Mancha blanca y opaca en la zona de la lúnula, la tabla ungueal superficial y

distal está respetada, y se acompaña de lesiones cutáneas hiperqueratósicas y extendidas.

3- Leuconiquia superficial– T Mentagrofites– Capa cornea de lamina ungueal– Pies exclusiva– Puntos blancos opacos en sup ungueal, que se desprenden fácil con bisturí

Diagnostico

• Suspender antifungicos sistémicos 30 días antes de la extracción

• Suspender antifungicos en cremas 2 semanas• Lavado día previo de la extracción con agua y

jabón• Obtención de muestra por raspado con bisturí,

en el borde de la lesión Montaje hidróxido de K+ tinta azul-negra

MO: Filamentos, hifas hialinas ramificadas y tabicadas

Cultivos. Agar glucosado de Sabouraud modificado o Lactrimel

Tratamiento• Tratamiento tópico en los casos posibles.

– Tópico iodado, pirrolinitrina, ketoconazol, miconazol, tioconazol, isoconazol, bifonazol, ciclopiroxolamina, amorolfine, terbinafina.

– Crema, polvo o loción. – Aplicación diaria sobre la zona afectada durante un lapso de 20

a 30 días.– Onicomicosis: urea al 40% + bifonazil, amorolfine y

ciclopiroxolamina en esmalte, tioconazol solución. Durante periodos prolongados

• Sistémico– Itraconazol, terbinafina, fluconazol, durante 2 a 4 semanas– Tinea capitis: tratamiento vía oral durante 6 a 12 semanas.

Griseofulvina 10-20 mg/kg/día. Agregar un azólico tópico en crema o shampoo

– Onicomicosis: itraconazol (cilos de 7 días durante 12 a 16 semanas), terbinafina (12 semanas), Fluconazol (1 vez por semana durante 3 meses). Controlar función hepática (itra)