MICROCIRCULACIÓNEvidencias en sepsis y evaluación de ésta

Dr. Francisco J. Letelier L.

Residente Medicina Interna

HOJA DE RUTA

Introducción

Epidemiología

Evidencia en sepsis Manejo según objetivos

Diferencias con el trabajo de Rivers

Conclusiones

Microcirculación Regulación

Disfunción

Distress mitocondrial

Evaluación de la microcirculación

Zaritsky A et al. Capítulo 4 Reconocimiento del Shock, SVAP Libro del Proveedor, AHA. Pp 61-80.

INTRODUCCIÓN

SIRS

Sepsis

SepsisGrave

Shock Séptico

Tº > 38,3 o < 36

FC > 90 lpm

FR > 20 rpm

Leucocitos > 12.000 o < 4.000

SIRS + Infección Documentada

Sepsis + Disfunción Cardiovascular

REFRACTARIA a administración de

fluídos en 1 horaSepsis + Disfunción Cardiovascular

o SDRA

INTRODUCCIÓN

• Conjunto de vasos que conforman una red

• Arteriolas – vasos de resistencia

• Capilares – vasos de intercambio

• Vénulas – vasos de capacitancia

• Numerosos tipos celulares involucrados

• endotelio, músculo liso, eritrocitos, leucocitos y componentes plasmáticos

• Interés en los últimos 15 años respecto a su rol en la fisiopatología de la sepsis

Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

EPIDEMIOLOGÍA DE LA SEPSIS

• 2% de los ingresos.

• 750000 pacientes.

• Patógenos:• Gram + : S. aureus y S. pneumoniae

• Gram – : E. coli, klebsiella sp. y P. aeruginosa

• Factores de riesgo:• Comorbilidades

• Uso de inmunosupresores.

N Engl J Med 2013;369:840-51.

EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Rev Med Chile 2007; 135: 620-630

EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Rev Med Chile 2007; 135: 620-630

• Grupo control alta mortalidad

• Necesidad de CVC

• ¿Influencia de la industria?

PRECOZ

AGRESIVO

¿Qué dice la evidencia?

N Engl J Med 2014; 370:1683-1693

N Engl J Med 2014;371:1496-506

N Engl J Med 2015;372:1301-11

CONCLUSIONES

• Los diferentes estudios no muestran diferencias entre manejo “usual” y manejo por objetivos

• Desde Rivers el manejo “usual” es el manejo por objetivos

• No ha habido mejoría substancial en los últimos años en la sobrevida de los pacientes

• Estudios se basan en optimizar variables de la macrocirculación

REGULACIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN

• Mecanismos de control de perfusión

• Miogénico

• Metabólico

• Neurohormonal

• Interacciones autocrinas y paracrinas

• Rol del endotelio

Coagulación y

función inmune

Tono arteriolar

Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

DISFUNCIÓN DE LA REGULACIÓN

• Anormalidades heterogéneas capilares en el flujo sanguíneo• Hipoperfundidos v/s hiperperfundidos

• Unidades microcirculatorias hipóxicas

• Alteración en vías de transducción de señales• iNOS

• Pérdida de tono y sensibilidad adrenérgica

• Eritrocitos menos deformables

• Leucocitos y ROS

• GlicocálixCritical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

Critical Care 2004, 8:462-468

GLICOCÁLIX

• Capa fina de glicosaminoglicanos

• Superóxido dismutasa

• Antitrombina

• Facilita flujo de eritrocitos

• Limita adhesión de leucocitos y plaquetas

• Disminución de su tamaño en sepsis

Virulence 5:1, 73–79; January 1, 2014

DISTRESS MITOCONDRIAL

• ¿Perfusión inadecuada o mitocondria incapaz de procesar oxígeno?

• Probablemente disfunción de microcirculación que progresa a disfunción mitocondrial

• Disfunción en la cadena respiratoria mitocondrial relacionada con outcome adverso en sepsis

• Disfunción orgánica consecuencia de distressrespiratorio

Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

EVALUACIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN

OPS - ORTHOGONAL POLARIZATION SPECTRAL IMAGING

• Técnica no invasiva

• Aplicación de luz polarizada a capilares GR aparecen negros sobre fondo blanco

• Grabación digital para análisis posterior

• Análisis semi-cuantitativo

• Mucosa sublingual

Critical Care 2004, 8:462-468

OPS - ORTHOGONAL POLARIZATIONSPECTRAL IMAGING

• Se ha demostrado

• Disminución dedensidad capilar

• Disminución de la perfusión capilar

• Aumento de la heterogeneidad en perfusión de dos áreas adyacentes

• 2 scores de perfusión en OPS: De Backer score y MFI (Microvascular Flow Index)

IMPLICANCIAS EN EL MANEJO

¿Cómo fue que dijo?

Med Intensiva. 2013;37(7):476---484

POR EL MOMENTO QUEDÉMONOS CON LO QUE CONOCEMOS