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DURANTE DECENIOShemos administrado conseguridad antibióticos a lospacientes para luchar contralas infecciones bacterianas.Sin embargo, con el tiempo,el uso excesivo y carente deindicaciones de estos fármacos ha facilitadola aparición de microorganismos que sonresistentes frente a nuestro arsenal habitualde medicamentos. Estos microorganismoscon resistencia multifarmacológica son:

• Enterococos resistentes a la vancomicina(ERV).• Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).• Staphylococcus aureus con resistenciaintermedia frente a la vancomicina (SARIV).• Staphylococcus aureus con resistencia frente a la vancomicina (SARV).• Streptococcus pneumoniae con resistenciafrente a la penicilina.• Microorganismos productores debetalactamasas de amplio espectro (BLEA).

Al incrementar las complicaciones, laduración de la hospitalización y lasnecesidades asistenciales de los pacientes, las infecciones causadas por estos peligrososmicroorganismos conllevan un incrementosignificativo de los costes sanitarios.

En este artículo vamos a explicar cómo seha desarrollado la resistencia, qué puedehacer usted para prevenir la diseminación de

Los microorganismos con resistenciamultifarmacológicatodavía son una amenazapara nuestros pacientes.Vamos a ver por qué la introducción defármacos nuevos puede no ser la respuesta a esteproblema, y tambiéncómo podemos proteger a los pacientes frente a las infeccionespotencialmente mortales.

BARBARA SHEFF, RN, CPH, HNC,MT(ASCP), MA

con resistenciamultifarmacológica:

todavía son una amenaza

con resistenciamultifarmacológica:

todavía son una amenaza

organismos

Objetivo general: aportar los conocimientos necesarios acerca de la significación de los microorganismos con resistencia multifarmacológica en el ámbito sanitario.

Objetivos de aprendizaje: tras la lectura de este artículo usted será capaz de: a) definir la evolución de la resistencia antibióticab) señalar las estrategias útiles para la prevención de la transmisión

de los microorganismos con resistencia multifarmacológica y el tratamiento de las infecciones resultantes

c) identificar las estrategias necesarias para la prevención y el tratamiento de la resistencia antibiótica.

Microorganismos

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los microorganismos con resistenciamultifarmacológica en los pacientes,y cómo puede manejar en el futuroestos microorganismos.

Microorganismos en evolucióncontinuaAunque los antibióticos hanmejorado la calidad y la esperanza devida, también nos ofrecen una falsasensación de seguridad. Las bacteriasgrampositivas y gramnegativas conresistencia multifarmacológica son el resultado directo del uso excesivo,y en ocasiones inapropiado, de los antibióticos, tanto en el serhumano como en los animales.

Para comprender cómoaparecieron los microorganismos con resistencia multifarmacológica,vamos a considerar el papel queéstos desempeñan en nuestras vidascotidianas. Los seres humanoscomparten su mundo con bacterias,hongos, virus y parásitos, muchos deellos invisibles. De hecho, en cadacuerpo humano hay cientos de milesde millones de bacterias.

En circunstancias normales, estasbacterias son inocuas o inclusoejercen efectos beneficiosos. Porejemplo, en nuestro intestino haycientos de miles de millones debacterias que realizan la digestión delos nutrientes y ayudan a eliminarlos patógenos contenidos en losalimentos, como la Salmonella y elCampylobacter. Muchas bacteriastambién viven de manera pacífica ennuestra piel. Sin embargo, cuandoéstas alcanzan un ambientenormalmente estéril, como la orina,puede aparecer una infección.

Cuando un paciente toma unantibiótico, este fármaco destruye no sólo las bacterias que causan lainfección sino también otras queforman parte de la flora normal. Porejemplo, cuando un paciente tomaantibióticos durante un períodoprolongado de tiempo, laeliminación de algunas bacteriasbeneficiosas del intestino puede dar lugar al sobrecrecimiento deClostridium difficile, con aparición de diarrea.

De las casi 23.000 toneladas deantibióticos que produce la industriafarmacéutica cada año, casi la mitadse utiliza en alimentación animal

para potenciar el crecimiento. Losmicroorganismos con resistenciamultifarmacológica que sedesarrollan en los animales pasandespués al ser humano a través de la ingestión de los productosalimentarios derivados de ellos.

Un paciente infectado por unmicroorganismo con resistenciamultifarmacológica puedecontaminar sin saberlo su propioambiente (su cama, el mobiliario y el equipamiento asistencial). En elhospital, los profesionales sanitariospueden contaminar fácilmente susmanos con microorganismos conresistencia multifarmacológica ydespués transmitirlos a otrospacientes, al material o a las diversasáreas de tratamiento.

A medida que observemos cadauno de los microorganismos conresistencia multifarmacológica,debemos recordar que el estrictoseguimiento de las recomendacionesrelativas a la higiene de las manosconstituye el método más sencillo ymejor para interrumpir latransmisión de la enfermedad. Lasrecomendaciones más recientes delCenters for Disease Control andPrevention (CDC) señalan larealización sistemática delfrotamiento de las manos consoluciones de alcohol para sudescontaminación en los casos enque no presentan suciedad visible.También es necesario el lavado conjabón y agua si las manos estánvisiblemente sucias o contaminadascon líquidos corporales.

A continuación, vamos a examinarde manera detallada cada uno de lostipos de microorganismos conresistencia multifarmacológica.

El ERV que no cesaEl ERV fue detectado inicialmente enEstados Unidos, en 1996. Se hademostrado su presencia en lasmanos de los profesionales sanitariosincluso después de habérselas lavadocon jabón convencional. Debido aque estas bacterias sobreviven en lapiel, las personas portadoras de ERVpueden contaminar, por ejemplo, elmobiliario, los pomos de las puertasy los cables del dispositivo deelectrocardiografía. Para destruir elERV que permanece en la piel, usted

debe utilizar un jabón antisépticoque contenga clorhexidina.

Las especies que causan con mayorfrecuencia infección por ERV sonEnterococcus faecalis y Enterococcusfaecium. Aunque ambas sonresistentes de manera inherente a las cefalosporinas y muestran una resistencia cada vez mayor frente a los aminoglucósidos, pueden responder al tratamiento con linezolid.

El médico debe utilizar untratamiento empírico (administraciónde antibióticos antes de que se hayaidentificado el agente) sólo hasta quese demuestra cuál es el patógenocausal. Una vez identificado elmicroorganismo, el tratamiento delpaciente se debe cambiar hacia unantibiótico de espectro reducido. Lavancomicina se utiliza en pacientescon enfermedades potencialmentemortales causadas pormicroorganismos resistentes afármacos que inducen pocos efectosadversos. Es necesario el aislamientodel paciente, la adopción deprecauciones de contacto y laaplicación de las medidas básicaspara el control de la infección, con elobjetivo de prevenir la diseminacióndel ERV de paciente a paciente. Sepuede obtener más informaciónacerca de las precauciones frente alERV y al SARM en el artículo “Elobjetivo son las bacterias resistentesa los antibióticos”, en el número denoviembre de Nursing 2001.

SARM: hace la ronda por el hospitalCuando se introdujo la penicilina enel decenio de los años cuarenta delpasado siglo, casi todas las cepas deS. aureus eran susceptibles a ella. Sinembargo, en 1950 el 60% de todaslas infecciones hospitalarias por S.aureus era resistente a este fármaco.¿La razón? Diversas cepas de S.aureus habían desarrollado unaenzima (betalactamasa) que podíadestruir el anillo betalactámico de la molécula de penicilina, lo querestaba eficacia al medicamento.

Para luchar contra las cepasresistentes recién formadas sedesarrollaron nuevas penicilinassemisintéticas resistentes a labetalactamasa: oxacilina, nafcilina y

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meticilina. Sin embargo, en 1961 seobservó en Europa la aparición deuna cepa de S. aureus resistente a lameticilina; en 1968, esta observaciónse efectuó en Estados Unidos.

Las cepas estadounidenses eranresistentes a los aminoglucósidos, laeritromicina, la tetraciclina y laclindamicina. Hoy en día, más del50% de todas las infeccioneshospitalarias por S. aureus sonSARM. La vancomicina se hautilizado tradicionalmente en eltratamiento del SARM pero, debido ala aparición de los SARV, la mejorelección con este objetivo puede serla quinupristina/dalfopristina.

Es necesario el aislamiento delpaciente, la adopción de precaucionesde contacto y la aplicación de lasmedidas básicas para el control de lainfección, con el objetivo de prevenirla diseminación del SARM de pacientea paciente.

SARIV: relacionado con la diálisisAnteriormente, la vancomicina era eltratamiento de elección en lasinfecciones por microorganismosgrampositivos, especialmente porSARM. Sin embargo, en 1997 seobservó en Japón una cepa de S.aureus con susceptibilidad reducidafrente a la vancomicina: el SARIV. Alpoco tiempo, esta misma cepaapareció en Estados Unidos.

En junio de 2001 ya se habíanproducido 6 casos en EstadosUnidos, y todos ellos afectaron apacientes con SARM que habíanrecibido vancomicina. Cinco de estospacientes estaban recibiendohemodiálisis y presentabaninfecciones subyacentes que norespondían a la vancomicina. Lospacientes en diálisis pueden sersusceptibles por la posible infecciónde los injertos arteriovenosos de lahemodiálisis.

Para disminuir la amenaza delSARIV, el médico debe reducir lautilización de vancomicina,especialmente en los pacientes condiálisis. Los pacientes con una infecciónpor SARIV pueden ser tratados conlinezolid o quinupristina/dalfopristina;sin embargo, también han empezado a aparecer cepas resistentes a estosmedicamentos.

Para prevenir la diseminación del SARIV, se deben aplicar lasmedidas básicas de control de lasinfecciones, así como el aislamientodel paciente y la adopción deprecauciones con los contactos(véase el cuadro anexo Medidas quehay que adoptar los pacientes coninfección por SARIV o SARV). En elsitio web del CDC, que apareceincluido en la lista de sitios webseleccionados al final de esteartículo, se recoge más información.

SARV: desarrollo a partir del SARMEn junio de 2002 se detectó unainfección por SARV en una pacientenorteamericana con diabetes mellitus,insuficiencia renal crónica y vasculopatía periférica. Esta pacientehabía sido tratada con vancomicina,debido a que presentaba ulceracionescrónicas en los pies, y también habíarecibido diálisis en un centroespecífico para pacientes ambulatorios.

En abril de 2002, la pacientepresentó una infección por SARMtransmitida a través de un injertoarteriovenoso de hemodiálisis. Seeliminó el injerto y la paciente fuetratada mediante antibioterapia convancomicina y rifampicina. En juniode 2002, se infectó la zona deinserción del catéter temporal de

diálisis. Una semana después, se aislóSARV en una úlcera crónica del piede la paciente.

Afortunadamente, esta infección fuesensible a otros antibióticos. Lapaciente fue tratada de forma adecuadamediante la administración sistémica detrimetoprima/sulfametoxazol y laaplicación de medidas activas en elcuidado de las heridas de los pies.

Los CDC confirmaron que estecultivo contenía no sólo el gen deSARM (mecA) sino también el genvanA, que codifica la resistenciafrente a la vancomicina y que seencuentra en los ERV. Al constatar la presencia de ERV y SARM en laherida, los investigadoresconcluyeron que el gen vanA habíasido transferido desde ERV hastaSARM, lo que dio lugar a lageneración de SARV.

El centro de diálisis iniciórápidamente los procedimientosespeciales para el control de lainfección recomendados por losCDC, y en ese centro no volvieron aaparecer casos. Sin embargo, en uncentro de diálisis de otro Estado sedetectó un segundo caso. Porconsiguiente, los profesionalessanitarios deben estar familiarizadoscon las precauciones que hay queadoptar en el caso de pacientesinfectados por SARV. Debido a que

Medidas que hay que adoptar en los pacientescon infección por SARIV o SARV

Al atender a un paciente con infección por Staphylococcus aureus con resistenciaintermedia frente a la vancomicina (SARIV) o por S. aureus con resistencia a la vancomicina (SARV), se deben seguir las recomendaciones de los CDC respecto a estos cultivos:• Trasladar al paciente a una habitación individual aislada, preferiblemente unahabitación con baño propio.• Utilizar el material y los objetos que rodean al paciente sólo para ese paciente,siempre que sea posible.• Si no es posible una habitación individual aislada, se debe consultar alespecialista en control de infecciones. El paciente debe entonces compartir lahabitación con otro que presente infección por el mismo microorganismo.• Utilizar guantes, gorro y mascarilla cuando se atiende al paciente. Después dequitarse los guantes, usted debe lavar sus manos con un jabón antibacteriano, o frotarlas con una solución de alcohol.• Al trasladar al paciente, es necesario comprobar que lleva mascarilla y gorro de aislamiento. Hay que avisar al personal de la unidad que recibe al pacienterespecto al tipo de infección que éste presenta, de manera que puedan tomar las medidas necesarias al respecto.

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SARV ha aparecido recientemente, laidoneidad de su tratamiento sólo seha demostrado en casos aislados.

Las causas de la aparición de S. pneumoniae resistente a la penicilinaAunque generalmente asociamos S. pneumoniae con la neumoníaadquirida en el medioextrahospitalario (NEH) en losadultos, y con la otitis media aguda(OMA) en los niños, esta bacteriatambién puede dar lugar ameningitis, sinusitis, bronquitisbacteriana y conjuntivitis enpacientes de cualquier edad.

En 1990, la penicilina (o laampicilina) fue el fármaco deelección en los cuadros de NEHcausados por S. pneumoniae. Hoy en día, el 44% de todos los cultivosde S. pneumoniae en Estados Unidosmuestra una susceptibilidad reducidafrente a la penicilina. En algunas áreasdel país, muchas cepas resistentes a lapenicilina también muestranresistencia multifarmacológica. Portano, el tratamiento de elección en loscasos de infección por S. pneumoniaeresistente a la penicilina esadministrar ceftriaxona junto conuna fluoroquinolona. Cuando fallaesta combinación (o como alternativaal tratamiento de primera línea), sepuede administrar vancomicina másazitromicina.

Aunque no se han observado cepasde S. pneumoniae resistentes a lavancomicina, las 3 causas bacterianasmás frecuentes de la OMA (Moraxellacatarrhalis, Haemophylus influenzae yS. pneumoniae) han mostrado unincremento de la resistencia frente alos antibióticos. Por ejemplo,Moraxella catarrhalis y H. influenzaeproducen betalactamasas, que restaneficacia a la penicilina. Debido alincremento en la resistencia frente ala penicilina de S. pneumoniae, losCDC recomiendan el uso deamoxicilina en el tratamiento de lospacientes con OMA. Si el paciente nomejora al cabo de 3 días de iniciar laadministración de amoxicilina, deberecibir dosis elevadas deamoxicilina/ácido clavulánico,clindamicina, cefuroxima axetil, oentre una y 3 dosis intramuscularesde ceftriaxona. En el cuidado de los

pacientes que presentan unainfección por S. pneumoniaeresistente a la penicilina es necesarioaplicar las medidas de precauciónconvencionales.

BLEA: eliminación del anilloDetectadas inicialmente en 1983, las BLEA son enzimas producidaspor Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli y otras bacterias gramnegativas.Estas enzimas destruyen el anillobetalactámico de ciertos antibióticos,lo que neutraliza su eficacia.

Los investigadores han identificado255 microorganismos BLEA capaces de destruir el anillo betalactámico deciertos antibióticos, como lascefalosporinas de tercera y cuartageneración, las penicilinas de amplioespectro y el aztreonam. También sonineficaces frente a los microorganismosBLEA los aminoglucósidos, elcloramfenicol, las sulfamidas y la trimetoprima/sulfametoxazol. Sin embargo, los microorganismosBLEA responden habitualmente frentea una fluoroquinolona.

A pesar de su elevado coste, elcarbapenem es el tratamiento deelección en los pacientes infectadospor bacterias productoras de BLEA.La disminución en el uso deantibióticos de tercera generación y su sustitución por otros de amplio espectro puede reducir la incidencia de infecciones pormicroorganismos BLEA en loshospitales. Se deben aplicar lasmedidas de precaución estándares al cuidar de los pacientes coninfecciones por microorganismosproductores de BLEA.

Más allá de los antibióticos¿Cómo vamos a erradicar finalmentea los cada vez más abundantesmicroorganismos con resistenciamultifarmacológica? La creación denuevos antibióticos no es larespuesta; siempre van a aparecercepas nuevas de microorganismosresistentes. En vez de ello, debemoscambiar nuestra línea depensamiento en relación con losmicroorganismos.

Con este objetivo, los CDC hancomenzado la Campaign to PreventAntimicrobial Resistance inHealthcare Settings. Esta campaña se realiza para la promoción de 4 estrategias que permitan superar la resistencia antimicrobiana:prevención, diagnóstico ytratamiento de la infección,utilización inteligente de losantibióticos y prevención de latransmisión. Hay más informaciónacerca de estas estrategias en el sitio web incluido en la selecciónrecogida al final del artículo.

A continuación, enumeramosalgunos de los enfoques másprometedores consideradosactualmente:• Probióticos. Según la teoría de los probióticos, es posible utilizarmicroorganismos inocuos paraeliminar los que causanenfermedades. Por ejemplo, losinvestigadores han utilizadoLactobacillus, presente normalmenteen los cultivos de yogur, con buenosresultados para el tratamiento de ladiarrea causada por el C. difficile.• Fármacos sintéticos. El nuevoantimicrobiano linezolid es el

Enseñar al paciente a hacerlo bien

Hay que ayudar al paciente para que conozca el uso apropiado de los antibióticos,de manera que pueda prevenir la aparición de futuras infecciones tanto en símismo como en otras personas.• Debe saber que tiene que tomar todas las dosis del antibiótico prescrito, inclusodespués de sentirse mejor.• Hay que explicarle que si deja de tomar el antibiótico una vez se empieza asentir mejor, podrían aparecer bacterias resistentes en su organismo que puedencausar posteriormente otra infección.• Debe saber que los antibióticos sólo son útiles frente a las infeccionesbacterianas, no frente a las infecciones virales. El paciente no debe presionar almédico para que le prescriba antibióticos si no presenta una infección bacteriana.• Hay que explicar al paciente que si sufre una infección bacteriana, puedeproteger a las personas que le rodean si se lava a menudo las manos.

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primero de una clase de fármacoscompletamente sintéticos, lasoxazolidinonas. Dado que ellinezolid es sintético, las bacterias nohan presentado exposición frenteeste fármaco. Los investigadoresdudan de la presencia de unaresistencia previa; sin embargo,posiblemente ésta aparezca.• Mecanismos de resistencia. Losinvestigadores están trabajando en el desarrollo de un fármaco quepermita eliminar el mecanismo deresistencia de los microorganismos.Tomado al mismo tiempo que elantibiótico, el fármaco para laeliminación de la resistencia podríapreservar la efectividad delantibiótico.• Nuevas penicilinas. Lasureidopenicilinas y las nuevascombinacionesbetalactámicos/inhibidores de labetalactamasa constituyen losúltimos avances en la familia de laspenicilinas. Los buenos resultadosobtenidos con la amoxicilina/ácidoclavulánico van a permitir eldesarrollo de inhibidores de lasbetalactamasas de segundageneración, que pueden combatir las nuevas betalactamasas.• Avances moleculares. Lainvestigación progresiva en biologíamolecular sigue adelante y losinvestigadores han establecido losgenomas de numerososmicroorganismos. Con estainformación, se puede llegardesarrollar fármacos dirigidos hacialas funciones vitales de losmicroorganismos o hacia sus factoresde virulencia (p. ej., las toxinas).• Desarrollo de vacunas. La vacunafrente a los neumococos es efectiva ybarata. Los investigadores estándesarrollando vacunas nuevas frentea otras bacterias resistentes.• Compuestos naturales. En Asia sehan utilizado desde hace siglos lasraíces de la Arbenia euchroma(rubricina) para facilitar la curaciónde las heridas y las quemaduras. Losinvestigadores están estudiando lacapacidad de la rubricina para

detener y destruir las bacterias,incluidas las que presentanresistencia multifarmacológica.

Modificación de nuestroshábitosHoy en día, se ha difuminado lalínea entre la infección nosocomial yla infección adquirida en el medioextrahospitalario. Los pacientes sedesplazan rápidamente entre unmedio y otro, y los profesionalessanitarios también cambian amenudo de puesto de trabajo. Elpaciente hospitalizado tipo tiene unaedad mayor y presenta un cuadromás agudo que sus predecesores. Los pacientes con una disminuciónde la inmunidad y que han tenidonumerosas hospitalizaciones, asícomo los que han recibido ciclosmúltiples de tratamientosantibióticos, son especialmentevulnerables frente a las infeccionescausadas por microorganismos conresistencia multifarmacológica.

Todos los médicos deben asumir la responsabilidad del problemaconstituido por la resistenciaantibiótica, y todos los profesionalessanitarios deben asumir laresponsabilidad de la prevención de la transmisión de losmicroorganismos. Los médicosdeben conocer la prevalencia y lospatrones de susceptibilidad de lasbacterias presentes en sus zonas deejercicio profesional y en cada grupode pacientes. Además, deben sabercuándo y qué prescribir, utilizar elantibiótico de espectro más estrechoque sea efectivo frente a unmicroorganismo dado, y evitar el usoindiscriminado de los antibióticos de amplio espectro.

Si el médico no puede determinarcuál es el microorganismo causal,debe consultar con los especialistasen control de infecciones. Éstospueden ayudar a determinar cuándose debe iniciar el tratamiento y conqué antibiótico.

Como profesional de enfermería,usted desempeña un papelimportante en la educación sanitaria

de los pacientes acerca del usoapropiado de los antibióticos (véaseel cuadro anexo Enseñar al paciente ahacerlo bien). También debe seguirlas normas actuales sobre el controlde las infecciones y estar bieninformado respecto a las nuevasamenazas microbianas y a losavances terapéuticos.

Lo más importante es tener encuenta que la higiene adecuada delas manos es todavía el método mássencillo, más barato y el másindicado para proteger la salud detodos.

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Barbara Sheff es consultora de microbiología enBoston, Mass.

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