MIEMBRO INFERIOR I

Rosario Román

OBJETIVOS

Al finalizar la clase el estudiante deberá lograr:

• Describir y demostrar los principales accidentes anatómicos del coxal, del fémur, de la tibia y el peroné.

• Reconocer los huesos del pie y sus posiciones relativas.

• Describir los arcos del pie

• Describir las principales articulaciones del miembro inferior.

• Describir los compartimentos fasciales que delimitan los principales grupos musculares de la extremidad inferior.

• Enumerar las músculos que corresponden a los diferentes grupos musculares.

• Describir el origen del plexo lumbosacro y la formación de sus ramas principales.

• Describir los trayectos de los nervios principales de la extremidad inferior.

• Describir los dermatomas del miembro inferior.

• El esqueleto de los miembros inferiores está constituido por:

– la cintura pélvica, formada por los dos huesos

coxales,

– y la porción libre de cada miembro inferior

formada por el fémur, la rótula (patella), la tibia, el peroné (fíbula) y los huesos del

pie.

• El esqueleto del pie a su vez está

conformado por los huesos del tarso, del metatarso y de los dedos.

• El hueso coxal está compuesto por el ilion, el isquion y el pubis. Estos huesos se encuentran unidos entre sí mediante

una sinostosis, dando forma a un hueso plano que presenta una cara lateral y una cara medial.

• La línea trirradiada indica los límites de cada hueso y no es visible una vez que estos huesos se han fusionado entre los 14 y 16 años de edad.

• El acetábulo es la fosa articular de la articulación de la cadera. Se ubica en la cara lateral del coxal.

• El foramen obturado es una abertura ovalada del hueso coxal; la membrana obturatriz, fibrosa, ocluye este orificio, de allí su nombre de obturado.

• El borde superior del ilion está formado por la cresta ilíaca.

• La espina ilíaca anterior superior, es una saliente ósea en el extremo anterior de la cresta ilíaca; mientras que la espina ilíaca anterior inferior, es la proyección ósea sobre el borde anterior. La espina ilíaca posterior superior, está en el extremo posterior de la cresta ilíaca; mientras la espina ilíaca posterior inferior, está en el extremo superior de la escotadura ciática mayor. La tuberosidad ilíaca corresponde al área rugosa que está por detrás y encima de la superficie auricular donde se insertan los ligamentos sacroilíacos.

• El isquion presenta un cuerpo, que corresponde a la porción ubicada por encima del foramen obturado; la rama del isquion, que es la porción que está por debajo del foramen obturado y cuyo extremo anterior se continúa con la rama inferior del pubis, y su extremo posterior con la tuberosidad isquiática. La espina ciática es la apófisis ósea ubicada entre las escotaduras ciática mayor y ciática menor.

• El pubis también participa en la formación del acetábulo y delimita los bordes anterior e inferior del foramen obturado. Presenta un cuerpo, una rama superior y una rama inferior.

• El fémur es un hueso largo, que se encuentra a nivel del

muslo. Presenta una epífisis proximal, el cuerpo y una epífisis distal.

• La epífisis proximal está conformada por la cabeza del fémur que se articula con el acetábulo del coxal, el cuello del fémur, los trocánteres mayor y menor, la línea y la cresta intertrocantéricas.

• En la cara posterior del cuerpo del fémur presenta la línea áspera que presenta un labio medial y un labio lateral. Estos labios se separan al llegar a la epífisis distal del fémur, formando las líneas supracondíleas medial y lateral, respectivamente..

• En la porción distal del fémur encontramos dos cóndilos, medial y lateral. El cóndilo medial presenta una sobreelevación medial denominada epicóndilo medial y, por encima de este último, el tubérculo del aductor donde se inserta el músculo aductor mayor. El cóndilo lateral presenta una sobreelevación lateral denominada epicóndilo lateral.

• La tibia presenta una epífisis proximal, un cuerpo y una epífisis

distal.

• En la epífisis proximal presenta un ensanchamiento medial y otro lateral, denominados cóndilo medial y lateral respectivamente. Entre ambas superficies articulares encontramos una sobreelevación ósea, la eminencia intercondílea [espina de la tibia], donde se insertan los ligamentos cruzados y los meniscos. Esta eminencia a su vez presenta una sobreelevación de la superficie articular medial, el tubérculo intercondíleo medial, y la sobreelevación de la superficie articular lateral, el tubérculo intercondíleo lateral. Entre ambas superficies articulares encontramos por delante y por detrás de la eminencia intercondílealas áreas intercondíleas anterior y posterior, respectivamente.

• En la cara posterior del cuerpo de la tibia presenta la línea del músculo sóleo, y donde se inserta proximalmente el músculo sóleo.

• En la epífisis distal y medial de la tibia está ubicado el maléolo medial, que en su cara posterior presenta una ranura para el tendón del músculo tibial posterior: el surco maleolar.

• El peroné presenta una epífisis proximal, un cuello, un

cuerpo y una epífisis distal.

• La epífisis proximal está formada por la cabeza del peroné y una punta orientada en dirección superior denominada el vértice de la cabeza del peroné.

• El cuello del peroné es la porción intermedia entre la cabeza y el cuerpo.

• El cuerpo del peroné presenta tres caras: lateral, medial y posterior. La epífisis distal del peroné está formado por el maléolo lateral, que presenta la cara articular del maléolo lateral que se articula con la cara maleolar lateral del astrágalo. En su porción posteromedial el maléolo lateral presenta una depresión: la fosa maleolar lateral (origen del ligamento astragaloperoneoposterior).

• Los huesos del tarso se disponen en dos filas: una posterior conformada por el astrágalo y el calcáneo (tarso posterior) y una anterior conformada por el navicular, el cuboides y los huesos cuneiformes medial, intermedio y lateral (tarso anterior).

• El metatarso está formado por los cinco metatarsianos que se relacionan hacia atrás con el tarso anterior y en dirección anterior con los dedos del pie.

• Los dedos del pie, excepto el primero, presentan tres falanges: proximal, media y distal. El dedo gordo del pie presenta sólo dos falanges. Su falange proximal habitualmente está flanqueada por dos huesos sesamoideos (medial y lateral), ubicados a ambos lados del tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.

• La articulación coxofemoral es una articulación sinovial esferoidea, que está formada por la unión de la cabeza del fémur con el acetábulo del hueso coxal. A través de esta articulación la porción libre del miembro inferior queda unida a la cintura pelviana.

• La cabeza femoral del fémur es redondeada y lisa y se articula con el acetábulo del hueso coxal, que tiene forma semiesférica ahuecada. El acetábulo presenta una porción articular periférica conformada por la cara semilunar, cuyas astas delimitan la escotadura acetabular. La porción no articular (central) del acetábulo está conformada por la fosa acetabular, cuyo borde inferior está ubicado a nivel de la escotadura acetabular.

• El labrum acetabular [rodete cotiloideo] es un anillo fibrocartilaginoso que está fuertemente adherido a nivel del limbo acetabular y que expande la superficie de la cara semilunar.

• La articulación coxofemoral está envuelta por un manguito de tejido conjuntivo que se denomina cápsula articular. Los ligamentos que refuerzan la cápsula articular son los ligamentos iliofemoral, pubofemoral, e isquiofemoral. También está el ligamento de la cabeza del fémur, que es intraarticular.

• La articulación de la rodilla es una articulación sinovial, formada por dos articulaciones: la femorotibial (bicondílea) y la femororrotuliana (tróclea)

• La articulación femorotibial es una articulación bicondílea. La articulación de la rodilla está reforzada por liga- mentos anteriores, posteriores, colaterales y cruzados.

• Los ligamentos anteriores están conformados por el ligamento rotuliano y el retináculo rotuliano lateral. El ligamento rotuliano es la continuación del tendón del músculo cuádriceps femoral, que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad de la tibia. El retináculo rotuliano medial [aleta rotuliana medial] está formado por fibras del músculo vasto medial ubicadas en dirección medial a la rótula. Se extiende desde la porción medial de la tuberosidad tibial hasta el borde lateral de la rótula. Los ligamentos posteriores son el ligamento poplíteo oblicuo y el ligamento poplíteo arqueado. El ligamento colateral tibial se extiende desde el cóndilo femoral medial hasta la tibia, superficial al tendón reflejo del músculo semimembranoso. El ligamento colateral peroneo se extiende desde el cóndilo femoral lateral hasta la cabeza del peroné.

• Las superficies articulares están conformadas por los cóndilos femorales que se articulan con los cóndilos tibiales. Entre estas superficies articulares encontramos los meniscos, dos fibrocartílagos, cuya función es aumentar la profundidad de las superficies articulares, los meniscos lateral y medial.

• Los ligamentos cruzados están ubicados en la profundidad de la articulación de la rodilla. Son dos ligamentos fuertes, que se denominan anterior y posterior según su inserción en la tibia. El ligamento cruzado anterior se extiende desde la porción superior y posterior de la región intercondílea anterior, hasta la cara medial del cóndilo femoral lateral. El ligamento cruzado posterior une la región intercondílea posterior con la porción anterosuperior de la cara lateral del cóndilo femoral medial. Estos dos ligamentos son extrasinoviales y se cruzan en dirección anteroposterior y transversal: en el cóndilo femoral lateral se inserta el ligamento anterior y en el cóndilo femoral medial el ligamento posterior.

• La articulación tibioperonea [superior] corresponde al género de las sinoviales planas. Sus superficies articulares están conformadas por la cabeza del peroné y el cóndilo lateral de la tibia, ambos recubiertos por cartílago hialino. Estas superficies articulares están rodeadas por una cápsula articular, reforzada por:– el ligamento anterior de la cabeza del peroné

– el ligamento posterior de la cabeza del peroné

• La sindesmosis tibioperonea (articulación tibioperonea inferior) pertenece al género de las fibrosas sindesmosis y corresponde a la articulación distal entre la tibia y el peroné. La cápsula articular está reforzada por: – el ligamento tibioperoneo anterior

– el ligamento tibioperoneo posterior

• La membrana interósea de la pierna se extiende entre los bordes interóseos de la tibia y el peroné. Es el sitio de inserción de algunos de los músculos de la pierna y también estabiliza la mortaja formada por los maléolos lateral y medial.

• La articulación talocrural es la articulación del tobillo, es una sinovial (gínglimo) y está formada por: la superficie distal de la tibia y los maléolos peroneo (lateral) y tibial (medial), y la cara superior del astrágalo con la tróclea astragalina.

• El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores de L1 a L3 y parte de T12 y L4. Los ramos del plexo lumbar se ubican por delante de los músculos de la pared abdominal posterior e inferior para luego pasar al miembro inferior del lado correspondiente.

• El plexo sacro está formado por el tronco lumbosacro (L4, L5 y S1) y los ramos anteriores de los tres primeros nervios sacros.

• Los ramos del plexo lumbar son:– Nervio iliohipogástrico

– Nervio ilioinguinal

– Nervio genitofemoral

– Nervio cutáneo femoral lateral [femorocutáneo]

– Nervio femoral

– Nervio obturador

• Los ramos colaterales del plexo sacro son los nervios:– obturador interno,

– piriforme,

– cuadrado femoral,

– glúteo superior,

– glúteo inferior,

– femorocutáneo posterior,

– cutáneo perforante,

– pudendo

– y coccígeo.

• El ramo terminal es el nervio ciático.

• El nervio femoral es uno de los ramos terminales del plexo lumbar. Se origina de las raíces de L2 a L4. Emerge por el borde lateral del músculo psoas mayor y desciende en dirección lateral oblicua entre los músculos ilíaco y psoas mayor para pasar luego por la laguna muscular. Termina a nivel de la base del triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral, dando allí sus ramos colaterales y terminales.

• El nervio femoral emite ramos musculares para los músculos sartorio, pectíneo y cuádriceps femoral. El nervio femoral da dos ramos cutáneos anteriores, medial y lateral. Tambíén da el nervio safeno [safeno interno], puramente sensitivo, que desciende acompañando a la vena safena magna hasta la cara medial del pie.

• El nervio obturador es el otro ramo terminal del plexo lumbar. Es un nervio motor y sensitivo, que se origina de las raíces de L2-L4. Desciende por detrás del músculo psoas mayor, cruza por delante de la articulación sacroilíaca, pasa por detrás de la arteria ilíaca interna homolateral, en posición lateral al uréter. Finalmente atraviesa el conducto obturador (acompañado por los vasos obturadores) para alcanzar los músculos aductores y la piel de la porción superior y medial del muslo. El nervio obturador tiene tres ramos terminales: un ramo anterior, un ramo posterior y ramos musculares. Los ramos musculares inervan los músculos obturador externo, grácil, y los aductores (largo, corto y mayor).

• El nervio ciático es el nervio más grueso y largo del cuerpo, y se origina de los ramos anteriores de L4-S3 del plexo sacro. Abandona la pelvis a través del foramen ciático mayor pasando por debajo del músculo piriforme. En la región glútea está ubicado en dirección lateral a la tuberosidad isquiática, por debajo del músculo glúteo mayor, y luego desciende por la cara posterior del muslo acompañando a la cabeza larga del bíceps femoral. Habitualmente se divide a la altura del vértice de la fosa poplítea en sus dos ramos terminales: el nervio tibial y el nervio peroneo común

• El nervio tibial está formado por fibras de L4 a S3 y es uno de los ramos terminales del nervio ciático. Se origina a nivel de la bifurcación del nervio ciático, variable. Desciende verticalmente por la fosa poplítea, ubicado en dirección lateral y superficial a los vasos poplíteos, con los que conforma el eje vasculonerviosopoplíteo. Luego pasa por debajo del arco tendinoso del sóleo, para ingresar en la cara posterior de la pierna, acompañando a la arteria tibial posterior. Con esta últi-ma atraviesa la región retromaleolar medial, y se ubica entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. Finalmente llega al túnel del tarso, donde se divide en sus ramos terminales: los nervios plantares medial y lateral.

• El nervio peroneo común (fibular común) es junto al nervio tibial uno de los dos ramos terminales del nervio ciático. Sus fibras provienen de L4-S2. Este nervio nace de la bifurcación del nervio ciático, y se dirige en dirección lateral acompañando al tendón del bíceps femoral hasta la cabeza del peroné. Luego rodea el cuello del peroné e ingresa en el compartimento lateral de la pierna, donde se divide en los nervios peroneosuperficial y peroneo profundo.

• La piel de la cara anterior del muslo está inervada por el nervio genitofemoral(un tercio superior) y por el nervio femoral (dos tercios inferiores hasta la rodilla inclusive). La cara lateral está inervada por el nervio cutáneo femoral lateral. La cara medial recibe inervación sensitiva por parte del nervio obturador. La cara posterior está inervada por el nervio cutáneo femoral posterior.

• La inervación de la piel de la cara anterior de la rodilla está dada por el nervio femoral. La cara posterior de la rodilla recibe la inervación del nervio cutáneo femoral posterior. La cara posterolateral recibe ramos sensitivos de los nervios cutáneo femoral lateral y peroneo común y cutáneo sural lateral. La cara posteromedial está inervada por ramos sensitivos del nervio obturador .

• La cara anterior de la pierna recibe inervación sensitiva del nervio peroneocomún, del nervio cutáneo sural lateral (porción anterior lateral) y del nervio safeno (porción anterior medial). La cara posterior de la pierna está inervada por el nervio peroneo común y el nervio cutáneo sural lateral (porción posterior lateral), el nervio safeno (porción posterior medial) y el nervio sural (porción posterior media) .

• La inervación sensitiva del dorso del pie corresponde a territorios de los nervios peroneo superficial y peroneo profundo .

• Los ramos terminales del nervio tibial inervan la piel de la planta del pie.

• Dermatomas:

• L1, 2, 3, 4 • Superficie anterior e interna de miembros inferiores

• L4, 5, S1 • Pie

• L4 • Cara medial de hallux

• S1, 2, L5 • Superficie posterior y externa de miembros inferiores

• S1 • Margen lateral de pie y dedo pequeño

• S2, 3, 4 • Periné

BIBLIOGRAFÍA

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