Medicine. 2013;11(42):2507-15 2507 Miocardiopatía hipertrófica J.M. García Acuña, A.M. López Lago y J.R. González Juanatey Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. Resumen Se trata de una enfermedad que se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hipertro- fia ventricular izquierda sin causa responsable, carácter familiar, desorganización miocitaria y muerte súbita cardiaca. Es la causa más frecuente de muerte súbita en atletas. Los hallazgos de los estudios genéticos demuestran que la miocardiopatía hipertrófica está causada por mutacio- nes dominantes en 11 o más genes. El 70% tienen mutaciones en genes que codifican la cadena pesada de la beta-miosina. La disnea, el síncope y el angor son síntomas relativamente frecuentes en estos pacientes. La muerte súbita puede aparecer en determinados grupos de pacientes. La ecocardiografía es la principal herramienta para la confirmación del diagnóstico clínico. Permite evaluar el espesor parietal, la función sistólica y la presencia de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, aunque en la actualidad la resonancia cardiaca es de vital importancia en el estudio de la miocardiopatía hipertrófica. Las medidas farmacológicas son generalmente efica- ces, pero cuando éstas fracasan es necesario el empleo de técnicas quirúrgicas o ablación quími- ca del septum interventricular. El empleo del desfibrilador implantable previene la muerte súbita. Abstract Update on hypertrophic cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease characterized by four major aspects: left ventricular hypertrophy without apparent cause, familial nature, myocyte disarray and sudden cardiac death. Among young competitive athletes, sudden death is usually precipitated by hypertrophic cardiomyopathy. HCM is an autosomal dominant disease caused by mutations in 11 or more loci. In 70% of cases, mutations in cardiac myosin heavy chain gene have been identified. Dyspnea, syncope and angina are relatively common symptoms. Sudden death in certain groups of patients may occur. Clinical diagnosis is usually confirmed by echocardiography: it allows assessments of the wall thickness, the systolic function and the presence of left ventricular outflow tract obstruction. At present, cardiac MRI has been considered as the essential diagnostic tool of HCM. Medical therapy is generally effective in the treatment of HCM. If medical therapy fails, surgical techniques or chemical ablation of the interventricular septum must be developed. Implantable cardioverter defibrillator prevents sudden death. Palabras Clave: - Miocardiopatía hipertrófica - Insuficiencia cardiaca - Muerte súbita - Arritmias - Obstrucción - Insuficiencia mitral Keywords: - Hypertrophic cardiomyopathy - Heart failure - Sudden death - Arrhythmias - Obstruction - Mitral insufficiency ACTUALIZACIÓN Concepto La primera descripción de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) fue hecha en 1958 por Donald Teare quien la descri- bió como una hipertrofia asimétrica presente en 9 víctimas de muerte súbita de seis familias. Se trata de una enfermedad que se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hiper- trofia ventricular izquierda sin causa responsable, carácter fa- miliar, desorganización miocitaria y muerte súbita cardiaca. Es una importante causa de muerte súbita, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (con episodios embólicos in- cluidos) 1 .
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M3Tc
Miocardiopatía hipertróficaJ.M. García Acuña, A.M. López Lago y J.R. González JuanateyServicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
ResumenSe trata de una enfermedad que se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hipertro-fia ventricular izquierda sin causa responsable, carácter familiar, desorganización miocitaria y muerte súbita cardiaca. Es la causa más frecuente de muerte súbita en atletas. Los hallazgos de los estudios genéticos demuestran que la miocardiopatía hipertrófica está causada por mutacio-nes dominantes en 11 o más genes. El 70% tienen mutaciones en genes que codifican la cadena pesada de la beta-miosina. La disnea, el síncope y el angor son síntomas relativamente frecuentes en estos pacientes. La muerte súbita puede aparecer en determinados grupos de pacientes. La ecocardiografía es la principal herramienta para la confirmación del diagnóstico clínico. Permite evaluar el espesor parietal, la función sistólica y la presencia de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, aunque en la actualidad la resonancia cardiaca es de vital importancia en el estudio de la miocardiopatía hipertrófica. Las medidas farmacológicas son generalmente efica-ces, pero cuando éstas fracasan es necesario el empleo de técnicas quirúrgicas o ablación quími-ca del septum interventricular. El empleo del desfibrilador implantable previene la muerte súbita.
AbstractUpdate on hypertrophic cardiomyopathy
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease characterized by four major aspects: left ventricular hypertrophy without apparent cause, familial nature, myocyte disarray and sudden cardiac death. Among young competitive athletes, sudden death is usually precipitated by hypertrophic cardiomyopathy. HCM is an autosomal dominant disease caused by mutations in 11 or more loci. In 70% of cases, mutations in cardiac myosin heavy chain gene have been identified. Dyspnea, syncope and angina are relatively common symptoms. Sudden death in certain groups of patients may occur. Clinical diagnosis is usually confirmed by echocardiography: it allows assessments of the wall thickness, the systolic function and the presence of left ventricular outflow tract obstruction. At present, cardiac MRI has been considered as the essential diagnostic tool of HCM. Medical therapy is generally effective in the treatment of HCM. If medical therapy fails, surgical techniques or chemical ablation of the interventricular septum must be developed. Implantable cardioverter defibrillator prevents sudden death.
Palabras Clave:
- Miocardiopatía hipertrófica
- Insuficiencia cardiaca
- Muerte súbita
- Arritmias
- Obstrucción
- Insuficiencia mitral
Keywords:
- Hypertrophic cardiomyopathy
- Heart failure
- Sudden death
- Arrhythmias
- Obstruction
- Mitral insufficiency
ACTUALIZACIÓN
Concepto
La primera descripción de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) fue hecha en 1958 por Donald Teare quien la descri-bió como una hipertrofia asimétrica presente en 9 víctimas de muerte súbita de seis familias. Se trata de una enfermedad que
se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hiper-trofia ventricular izquierda sin causa responsable, carácter fa-miliar, desorganización miocitaria y muerte súbita cardiaca.
Es una importante causa de muerte súbita, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (con episodios embólicos in-cluidos)1.
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Epidemiología
La prevalencia de la MCH en la población general es de 1 entre 500 individuos (0-2%), aunque podría estar subestima-da. Generalmente la MCH está infradiagnosticada, sobre todo en mujeres y en la población de origen afroamericana. Es la causa más frecuente de muerte súbita en atletas1,2.
Genética
Los hallazgos de los estudios genéticos demuestran que la MCH está causada por mutaciones dominantes en 11 o más genes que codifican las proteínas de los miofilamentos con-tráctiles gruesos y delgados de los sárcomeros y de los discos Z adyacentes. De los pacientes genotipados con éxito, el 70% tienen mutaciones en dos genes que codifican la cadena pe-sada de la beta-miosina (MYH7) y de la miosina-binding pro-teína C (MYBPC3). En un 5% de los pacientes están afecta-dos otros genes que están relacionados con la troponina T (TNNT2).
La MCH se caracteriza por ser una enfermedad que pre-senta una vasta heterogeneidad genética, en los últimos 20 años han sido identificadas más de 1.400 mutaciones genéti-cas que pueden ser propias de una familia o individuo. Han sido incluidos genes que afectan a la cadena pesada de la alfa miosina (MYH6), titina (TTN), telethonina (TCAP), vincu-lina (VCL), y juntophilina (JPH2) (fig. 1 y 2).
Las mutaciones que causan la MCH son transmitidas con herencia autosómica dominante. Existe una importante he-terogeneidad en los fenotipos entre y dentro de las familias afectadas. Las mutaciones genéticas por sí solas no explican
hallazgos morfológicos como la afectación de la válvula mi-tral, anormalidades microvasculares, hipertrofia ventricular izquierda segmentaria, lo que indica la participación de ge-nes moduladores y factores ambientales2,3.
La mayoría de los individuos que tienen una mutación genética desarrollarán la enfermedad al final de la adolescen-cia, con la aparición de una importante hipertrofia ventricu-lar izquierda que no tiene que estar asociada a síntomas (ta-bla 1).
Sin embargo, en la MCH puede existir una variabilidad en la penetrancia relacionada con la edad, desarrollándose la enfermedad a partir de la tercera década de la vida o incluso más adelante. La aparición en edades más avanzadas de la vida de la MCH se suele caracterizar por grados de hipertro-fia más modesta3.
Finalmente, el empleo de tests genéticos para la identifi-cación permite solo identificar el 50% de las mutaciones. Así, en un porcentaje muy importante de pacientes no se puede reconocer el defecto genético. Los tests genéticos identifican variaciones de significado incierto que pueden promover confusión en la interpretación de los resultados genéticos.
Sin embargo, a pesar de los avances realizados no es po-sible conocer el pronóstico directo de un individuo con la enfermedad conociendo las mutaciones genéticas que pre-sente. A pesar de ello se observa que en algunos pacientes los datos genéticos se asocian a una mayor gravedad de la enfer-medad e incluso desarrollo de muerte súbita4-8.
Una de las principales razones para la utilización de los tests genéticos es la identificación de miembros de una fami-lia con MCH que todavía no han desarrollado la enferme-dad. También permite diferenciar enfermedades de depósito que tienen una presentación similar a la MCH, pero con diferente curso clínico y manejo, como puede ser la enferme-
dad de Danon que tiene un curso especialmente letal, y su temprana identificación permite preparar un posible trasplante.
Patogenia y fisiopatología
La patogenia de la enfermedad no está totalmente esclarecida. Resulta muy atractiva la hipótesis de un único mecanismo responsable, a pesar de las variedades fenotípicas. Una de las primeras hipótesis en este sentido es el déficit contráctil que es responsable de producir un estrés celular que es capaz de pro-ducir factores tróficos y mitóticos que producirían hipertrofia, desor-ganización celular y fibrosis (figs. 3 y 4). Sin embargo, otros autores han propuesto como causa del de-sarrollo de la MCH un defecto energético celular, el déficit de
Arg403Gln
Val606
D. unión ATP
Cadenaligeraesencial
Arg723Gly(BCN)
Cadenaligerareguladora
ATP(~P)
Asp232SerArg249GlyGly256Glu
Converter domain
Cuello/brazo de palanca
[711-781]
[782- ]
Arg719TrpArg723Gly
Leu908ValGlu930Lys
D. unión con actina
Arg403GlyGly453GlyPhe513CysVal606Met
Fig. 1. Diagrama de cintas de la estructura de la cabeza motora/hidrolítica de la 𝛃-miosina, el motor molecular del corazón. En verde, la cabeza y el cuello o brazo de palanca (𝛂-helix), unidos por la pequeña zona del con-vertidor (converter domain, en rojo-púrpura). Los círculos rojos señalan la localización de la mutación Arg403Gln en el borde de la zona de unión con la actina y de la Arg723Gly (mutación Barcelona) en el “convertidor”, res-pectivamente. Adosadas al cuello o brazo de palanca (en verde), aparecen las cadenas ligeras esencial (en amarillo) y reguladora (en violeta). En recuadro, las mutaciones más conocidas y en negrita las más graves.Tomada de Navarro López F7.
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MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
energía puede producirse como consecuencia de un defecto en cual-quier punto de la síntesis de la ade-nosin trifosfato (ATP). Este déficit energético produce un deterioro de la bomba de recaptación de calcio del retículo sarcoplasmático, lo que da lugar a un aumento transitorio del calcio en el citosol que puede actuar como un trigger para el desa-rrollo de hipertrofia6.
Desde el punto de vista fisiopa-tológico las principales consecuen-cias de la MCH son las siguientes.
Disfunción diastólica
En la MCH existe una alteración tanto de la fase activa como pasiva de la diástole. La alteración de la fase activa (donde se produce una dificultad en la recaptación de calcio del citosol por el retículo sarcoplas-mático) lleva consigo un incremento de las presiones de llenado del ven-trículo izquierdo antes de comple-tarse la diástole con la fase pasiva. Durante la fase activa también se produce como consecuencia de la disfunción diastólica, isquemia su-bendocárdica que también contri-buye a ella.
Durante la fase pasiva existe una importante reducción de la distensi-bilidad ventricular, debido a una mayor rigidez de la cámara ventri-cular, lo que contribuye a un incre-mento de las presiones de llenado y reduce el flujo coronario. Todo esto junto a la reducción de la diástole durante el ejercicio físico produce una importante intolerancia al ejer-cicio físico.
Isquemia
Existe una reducción de la reserva del flujo coronario, que se agrava con la compresión sistólica extravascular y cambios en la microcirculación coro-naria como menor densidad de capi-lares y reducción del área luminar arteriolar. La mayor demanda de oxí-geno por la hipertrofia ventricular junto con los fenómenos anteriores son responsables de la isquemia mio-cárdica de los pacientes con MCH.
Laminina
Sarc
ospa
no
α-Distroglycano
β-Di
stro
glyc
ano
Sarcoglycano
Caveolina
nNOS
Sintrofina
Distrofina
Distrobrevina
Titina
Titina
Troponina C
Troponina T
Troponina I
ActininaMLP
TalinVinculina
Actina
TropomiosinaActinina
Línea Z
Miofibrila
EmerinaNúcleos
Lámina A/C
Membrana externanuclear
Membrana internanuclear
DesminaBanda-I
α γ β δ
Fig. 2. Vías y proteínas involucradas en el desarrollo de las miocardiopatías. Los genes identificados que desa-rrollan una miocardiopatía dilatada incluyen los genes que codifican la proteínas del citoesqueleto y el sarco-glicano-d en el sarcolema, distrofina, laminina A/C. Las alteraciones en los genes que codifican las proteínas del sarcómero como actina, cadena pesada de la miosina, tropomiosina-a y troponina T causan miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipertrófica, mientras que las mutaciones en la titina, en la troponina I y en las cade-nas ligeras de la miosina favorecen el desarrollo de la miocardiopatía hipertrófica.
TABLA 1Mutaciones causales en la miocardiopatía hipertrófica
Genes con mutaciones
causalesCromosoma/
locus N.º exones N.º mutacionesFrecuencia relativa en población2
Frecuencia relativa en
centro médico7
Penetrancia de la hipertrofia
Filamento grueso
-MHC 14q1 40 > 100 35-50% 25% 95%
CLE 3p 7 2 < 1% 2,5%
CLR 12q23-24,3 6 4 < 1% < 1%
Proteínas moduladoras
TnT 1q3 17 11 15-20% 4% 75%
Tnl 19p13 8 6 < 1% 4%
α-tropomiosina 15q2 15 4 < 5% < 5%
Proteínas estructurales
MyBPC 11q11 37 21 15-20% 26% Baja
α-actina 15q11 2 ¿
Titina 2q31 ¿
β-MHC: cadena pesada de la β-miosina; CLE y CLR: cadenas ligera esencial y reguladora de la miosina; MyBPC: proteína C de unión de la β-miosina; TnT y Tnl: troponinas T y l.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
Obstrucción en el tracto de salida
Está sólo presente en un 25% de los pacientes. No sólo pue-de ocurrir en el tracto de salida, sino que puede estar presen-
te en la mitad de la cavidad, en la región apical, produciendo una obliteración apical (fig. 5)1,6.
Mecanismos del movimiento sistólico anterior
Respecto al movimiento sistólico anterior (SAM), deben dar-se dos condiciones: anormalidades estructurales del aparato valvular mitral y una fuerza hemodinámica con un compo-nente anterior durante la sístole1 (fig. 6).
Las anomalías estructurales del aparato valvular mitral se caracterizan por un desplazamiento anterior de los múscu- los papilares que reduce la presión posterior que ejercen los músculos papilares sobre la válvula mitral, se aproximan las valvas a la corriente en el tracto de salida ventricular izquier-do y finalmente la valva posterior se desplaza hacia arriba de manera que coapta con el velo anterior en su porción media, dejando el segmento distal de dicho velo sin tensión a mer-ced de las fuerzas anteriores. La coaptación incompleta de ambos velos genera un chorro de insuficiencia mitral dirigi-do hacia atrás. La aparición de insuficiencia mitral de locali-zación central o anterior debe hacer sospechar valvulopatía intrínseca.
Otro aspecto importante en la génesis del SAM son las fuerzas hemodinámicas. Se ha considerado que el SAM es debido a la existencia de un efecto Venturi en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que empuja a la válvula mitral hacia el septo interventricular1,2.
Una explicación alternativa es que intervenga una fuerza de arrastre del flujo, que desplaza hacia delante la valva libre residual, probablemente este sea el principal mecanismo, porque el SAM comienza al inicio de la sístole, cuando toda-vía no hay suficiente presión que genere un efecto Venturi.
Respuestas vasculares anormales
En los pacientes con MCH existe una mala adaptación al ejercicio físico. La disfunción diastólica impide un adecuado llenado ventricular izquierdo durante las frecuencias cardia-cas elevadas. Alrededor del 30% de los pacientes con MCH no logran incrementar la presión sistólica más de 25 mm Hg durante el ejercicio o presentan un descenso paradójico de ella mayor de 20 mm Hg. Esta respuesta vasodilatadora inade-cuada se ha atribuido al estímulo de los mecanorreceptores ventriculares izquierdos por la sobrecarga parietal excesiva, a la desorganización de los miocitos y la fibrosis.
Arritmias
En los pacientes con MCH el sustrato arritmogénico es la fi-brosis y desorganización de los miocitos, mientras la obstruc-ción en el tracto de salida, la isquemia miocárdica e inestabili-dad vascular son los detonantes de las arritmias ventriculares. Generalmente el 20% de los pacientes con MCH presentan taquicardia ventricular no sostenida en el holter de arritmias. La presencia de taquicardia ventricular sostenida debe hacer pen-sar en la presencia de aneurisma apical ventricular izquierda.
Fig. 3. Hallazgos histológicos de un paciente portador de una miocardiopatía hipertrófica. Los hallazgos más comunes son hipertrofia de los miocitos, mioci-tos desordenados (más del 20% del ventrículo), fibrosis intersticial, e hipertrofia o hiperplasia de la capa media de las arterias coronarias
Fig. 4. Muestra de un corazón con una miocardiopatía hipertrófica con importante engrosamiento de septum interventricular y de la pared posterior. A: aurícula izquier-da; IVS: septum interventricular; LV: ventrículo izquierdo; LVPW: pared posterior.
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MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
La fibrilación auricular es otra arritmia muy frecuente en pacientes con MCH y se relaciona con la dilatación de la aurícula izquierda.
Estudios diagnósticos
Ecocardiografía-doppler-color
Es la principal herramienta para la confirmación del diag-nóstico clínico. Permite evaluar el espesor parietal, la fun-
ción sistólica y diastólica y la presen-cia de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La realización de una ecocardiografía de esfuerzo permite evaluar a los pacien-tes con MCH y dolor torácico o sín-cope para determinar el grado de obstrucción en el tracto de salida. El doppler tisular permite el estudio de las alteraciones regionales de la fun-ción sistólica y diastólica y cambios funcionales en el eje longitudinal so-bre todo en las variantes asintomáti-cas de la enfermedad2.
Clásicamente se consideraba un límite de 15 mm en el espesor pa-rietal del ventrículo izquierdo. La imagen ecocardiográfica muestra un absoluto incremento del espesor pa-rietal ventricular izquierdo (desde for-mas ligeras de 13 mm a formas masi-vas superiores a 30 mm), también se asocia a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, resulta difícil en ocasiones establecer el diagnóstico diferencial entre for-
mas leves de MCH (13-14 mm) y la hipertrofia presente en los deportistas (tabla 2). Son datos indicativos de una MCH, alteraciones en la repolarización y ondas Q en el electrocar-diograma (ECG), la función diastólica está disminuida, la cavidad ventricular izquierda está reducida a diferencia de lo que ocurre en los deportistas, que suele estar ligeramente dilatada y existe dilatación de la aurícula izquierda en los pa-cientes con MCH (fig. 7).
La ecocardiografía permite conocer si existe insuficiencia mitral y su magnitud así como la presencia de SAM.
Consideramos como criterios diagnósticos principales de MCH a la presencia de un espesor del tabique interventricu-lar igual o mayor de 13 mm, o igual o mayor de 15 mm en la
TABLA 2Diferencias entre la miocardiopatía hipertrófica y el corazón de atleta cuando la hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en una zona gris (espesor en varones 13-15 mm y 11-12 mm en mujeres)
MCH Corazón de atleta
Patrón focal de la HVI + 0
Cavidad VI > 45 mm + 0
Cavidad VI > 55 mm 0 +
Dilatación aurícula izquierda + 0
Cambios ECG + +
Llenado VI anormal + 0
Historia familiar + 0
Reducción espesor VI 0 +
VO2 aumentado > 110% 0 +
Realce tardío con gadolinio + 0
Presencia de mutaciones + 0
ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; MCH: miocardiopatía hipertrófica; VI: ventrículo izquierdo; VO2: consumo de oxígeno.Tomada de Martín-Ortuño F, et al16.
ECG-DI
Sin gradiente entre la aortay el tracto de salida del VI
Aorta ascendente
VentrículoizquierdoTracto de salida
VentrículoizquierdoTracto de entradaPr
esió
n
200
100
Gradiente intraventricular
Fig. 5. Estudio hemodinámico en un paciente con una miocardiopatía hipertrófica que presenta gradiente inter-ventricular. Véase la diferencia de presión en dos localizaciones diferentes dentro del ventrículo izquierdo.
Hipertrofiaseptal
asimétrica Movimientosistólicoanterior de laválvula mitral(SAM)
La válvula mitralpresiona contrael tabiquecausandoobstrucción alflujo de sangre
La sangre escapaa través de laválvula mitral =regurgitaciónmitral
Fig. 6. Mecanismos responsables de la obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
pared posterior o libre del ventrículo izquierdo. Se considera presencia de un SAM grave si hay contacto entre el tabique y la valva.
Los criterios secundarios son un grosor de la pared del ven-trículo izquierdo igual o mayor de 12 mm en el tabique in-terventricular o igual o mayor de 14 mm en la pared poste-rior o libre. Será SAM moderado (sin contacto entre el tabique y valvas), con valvas mitrales redundantes.
Resonancia magnética cardiaca
En la actualidad esta técnica de imagen es de vital importan-cia en el estudio de la MCH, y probablemente superior a la ecocardiografía. Permite caracterizar el fenotipo ventricular izquierdo y examinar la hipertrofia de la pared anterolateral del ventrículo izquierdo. Identifica los pacientes con hiper-trofia segmentaria del ventrículo izquierdo, la existencia de aneurisma apical, morfología de la válvula mitral, definir la presencia de SAM y obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo9 (fig. 8).
Esta técnica es especialmente útil en formas de MCH como la MCH apical caracterizada por la presencia de ondas T profundas y negativas en el ECG.
Tratamiento
Tratamiento médico
Los pacientes con MCH de leve repercusión asintomáticos no necesitan tratamiento. Sin embargo, en pacientes con hipertrofia importante y sintomáticos, el tratamiento que se emplea con más frecuencia es el verapamilo que mejora el llenado ventricular al reducir la frecuencia cardiaca, mejora la diástole y reduce las presiones de llenado, además dismi-nuye el gradiente en el tracto de salida del ventrículo iz-quierdo.
Como alternativa al tratamiento con verapamilo, otras opciones son los betabloqueantes solos o en combinación con los calcioantagonistas. El efecto de los betabloqueantes se caracteriza porque tienen un efecto inotrópico y cronotrópi-co negativo, reducen el gradiente subvalvular aórtico, mejora la relajación ventricular y reduce las presiones de llenado.
Los diuréticos pueden ser empleados en pacientes muy sin-tomáticos y reducen las presiones de llenado, pero hay que te-ner mucha precaución porque los pacientes con MCH son muy sensibles a los cambios de volumen. Es muy utilizada la combi-nación de betabloqueantes o calcioantagonistas con diuréticos.
La disopiramida es un fármaco antiarrítmico que actúa sobre la cinética del calcio, junto con una acción inotrópica negativa y vasoconstrictora periférica reduce el gradiente subaórtico y mejora la sintomatología.
El tratamiento con amiodarona es eficaz sobre las arrit-mias supraventriculares y ventriculares, porque prolonga la duración del potencial de acción y del período refractario. La amiodarona es muy eficaz en el tratamiento de la fibrilación auricular y en el mantenimiento del ritmo sinusal de los pa-cientes con MCH.
El tratamiento médico de los pacientes con MCH debe iniciarse cuando estos comienzan a tener sintomatología o
Fig. 7. Imagen ecocardiográfica de una severa hipertrofia ventricular izquierda de predominio septal.
Fig. 8. Imágenes de una miocardiopatía hipertrófica. En la figura superior se aprecia una severa hipertrofia del septum, mientras que la figura inferior izquierda corres-ponde a una miocardiopatía hipertrófica apical. A la derecha presenta secuencia realce tardío y 2 cámaras. Captación apical parcheada (flecha).
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MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
presentan una importante hipertrofia ventricular izquier-da. La persistencia de los síntomas indica progresión de la enfermedad. Cuando el tratamiento médico fracasa se rea-lizará la ablación septal con alcohol o la miectomía quirúr-gica.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se ha considerado como el trata-miento de elección en pacientes muy sintomáticos que no mejoraban con tratamiento médico asociado a gradientes en el tracto de salida superiores a 50 mm Hg. Los resultados de la miomectomía a largo plazo son excelentes, pero un 20% de los pacientes pueden desarrollar una dilatación ventricu-lar izquierda.
Ablación septal con alcohol
El empleo de esta técnica disminu-ye de forma muy importante el gra-diente en el tracto de salida del ven-trículo izquierdo. La presencia de un gradiente de 35-40 mm Hg en reposo o de 75-100 mm Hg después de pruebas de provocación (poten-ciación postextrasistólica, perfusión con nitrito de amilo o isoprotere-nol) es una indicación para la abla-ción septal. Con esta técnica se in-filtra 1-3 ml de alcohol puro en la primera o segunda septal, que pro-duce un infarto de miocardio e hi-pocinesia del septo interventricular. El gradiente en el tracto de salida se reduce inmediatamente en algunos pacientes mientras que en otros tar-da semanas o meses. La principal complicación de este tratamiento es el bloqueo auriculoventricular, que en el 3-5% necesitan implante de un marcapasos definitivo. Esta téc-nica se ha recomendado en pacien-tes con elevado riesgo quirúrgico, ancianos, pero en los países euro-peos han extendido esta técnica a un número mayor de pacientes. En Canadá y Estados Unidos la mio-mectomía quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en los pacientes refractarios a tratamiento médico10,11.
Respecto al empleo de marcapa-sos bicameral sus resultados son con-tradictorios, aunque resultados ini-ciales son muy satisfactorios parece que a medio plazo corresponden a un efecto placebo (fig. 9 y 10)1.
Historia natural y curso clínico
La MCH es quizás la única enfermedad cardiovascular cuya edad de presentación abarca desde la infancia hasta avanza- da edad. Dado el amplio espectro de la enfermedad, muchos pacientes son diagnosticados a avanzada edad de la vida y no tienen manifestaciones clínicas ni tienen necesidad de inter-venciones terapéuticas.
Durante años se consideró la MCH una enfermedad de elevada mortalidad anual (6%), porque la mayoría de las se-ries de pacientes procedían de hospitales terciarios a los que les referían los pacientes muy sintomáticos y de peor pronós-tico. No se tenían en cuenta aquellos pacientes que presen-taban la enfermedad poco sintomáticos y de pronóstico rela-tivamente benigno.
Fig. 9. Incremento del gradiente subaórtico y de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo al suprimir la estimulación aurículo-ventricular. a: onda “a” de VI; Ao: presión de aorta; E: escala; STOP EST. A.V.: fin estimu-lación. Las flechas muestran presión telediastólica de ventrículo izquierdo con y sin estimulación. VI.: presión de ventrículo izquierdo.
Fig. 10. Ventriculografía izquierda en oblicua anterior derecha. B: basal. Muestra insuficiencia mitral severa. ST: estimulación aurículo-ventricular. Desaparición de la insuficiencia mitral.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
El examen de cohortes de pacientes en los últimos años ha permitido establecer una mortalidad anual significativa (1% al año).
Sin embargo, las complicaciones atribuibles a la MCH pueden progresar en un paciente a lo largo de varias vías. En primer lugar, la muerte súbita ocurre en pacientes levemente sintomáticos o incluso asintomáticos, en segundo lugar la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada oca-sionada por disfunción diastólica, junto con obstrucción en el tracto de salida puede evolucionar hacia formas de disfun-ción sistólica (estadios finales de la MCH) y finalmente la fibrilación auricular con riesgo de embolismo y síntomas de insuficiencia cardiaca ocurre en el 20% de los pacientes2.
Muerte súbita
La consecuencia más devastadora y dramática de la MCH es la muerte súbita. Aunque es relativamente poco habitual (5%), es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes niños y en menores de 30 años con MHC. Su aparición se reduce pro-gresivamente con la edad, lo que supone que el potencial arrítmico de la MCH es mitigado con el paso de los años. Es la causa más frecuente de muerte súbita en atletas de compe-tición en Estados Unidos. Generalmente no se ve precedida de pródromos y puede aparecer durante el desarrollo de ejer-cicio físico ligero o durante el sueño.
Los electrogramas obtenidos de desfibriladores implanta-dos en estos pacientes indican que las arritmias ventriculares producidas son taquicardia ventricular y fibrilación ventricu-lar. La propia histopatología de la MCH es responsable del desarrollo de las arritmias (desorganización de la arquitectura miofibrilar, isquemia microvascular y fibrosis intersticial).
Estratificación del riesgo de muerte súbitaEl gran reto de la MCH es la prevención primaria de la muerte súbita, conseguir identificar aquellos pacientes que se beneficiarán del empleo de un desfibrilador implantable au-tomático (DAI). En la tabla 3 se describen los marcadores de alto riesgo arrítmico. Muchos clínicos consideran que un paciente con un factor de alto riesgo es suficiente para im-plantar un desfibrilador. Incluso en otros estudios se consi-dera que la presencia de un solo factor es tan predictor como la presencia de dos o tres.
Sin embargo, existe un grupo de pacientes donde la de-cisión del implante es ambigua a pesar de los marcadores, en este grupo otros hallazgos clínicos pueden ayudar a re-solver la decisión como la presencia de aneurisma apical en el ventrículo izquierdo y la coexistencia de cardiopatía is-quémica2.
La presencia de realce tardío con gadolinio en la reso-nancia magnética se asocia a un sustrato arritmogénico. A pesar de la utilización de múltiples marcadores, algunos pa-cientes que no son de alto riesgo padecen muerte súbita (0,5%), esto es especialmente importante en los niños.
Prevención de la muerte súbitaLa única terapia que ha demostrado un beneficio claro en la prevención de la muerte súbita en la MCH es el DAI. En un registro multicéntrico se observó que en 500 pacientes por-tadores de una MCH con DAI un 20% presentaban taquia-rritmias ventriculares. La tasa de intervenciones apropiadas para la prevención secundaria fue del 11% y del 4% para la prevención primaria. Una excepción en la eficacia del DAI serían los pacientes con un fenotipo LAMP2 y masiva hiper-trofia ventricular izquierda12-15.
Insuficiencia cardiaca y obstrucción en el tracto de salida
Son numerosas las causas que pueden producir insuficiencia cardiaca en la MCH. La disfunción diastólica, la caída en fi-brilación auricular y la obstrucción en el tracto de salida son sus principales responsables. La magnitud del gradiente es el único determinante independiente de desarrollo de síntomas de insuficiencia cardiaca y muerte. Sin embargo, la gravedad del gradiente subvalvular aórtico está determinada por la pos y precarga, ingesta de alcohol, o metales pesados.
La mejor evaluación del gradiente de la obstrucción en el tracto de salida se realiza con el ejercicio físico, mediante un ecocardiograma de esfuerzo, y permite conocer la aparición de síntomas durante el esfuerzo (fig. 5).
TABLA 3Marcadores de muerte súbita en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica
Edad < 15 años
Historia familiar de muerte súbita
Antecedentes de paro cardiaco
Taquicardia ventricular en holter
Síncope o taquicardia inducible en EEF
Severa hipertrofia en ECO
Dispersión del QT
Mutación genética de mal pronóstico
No progresión o respuesta hipotensiva de la presión arterial durante la prueba de esfuerzo
TABLA 4Estrategias de despistaje familiar de la miocardiopatía hipertrófica mediante electrocardiograma, ecocardiograma e imagen cardiaca mediante resonancia por detección de fenotipo de miocardiopatía hipertrófica
Edad > 12 años
Despistaje opcional salvo:
Historia familiar de muerte prematura por MCH
Niños que desarrollan una actividad deportiva de competición con programas de entrenamientos intensivos
Inicio de síntomas
Sospecha clínica de desarrollo de HVI
Edad 12-21 años
El despistaje debería ser realizado cada 12-18 meses
Mayores de 21 años
Los estudios de imagen deberían realizarse si se presentan síntomas o posiblemente en intervalos de 5 años (al menos hasta la edad media de la vida), son necesarios intervalos menores de tiempo si existe un curso clínico maligno o historia de desarrollo de la MCH en la edad media de la vida
Otra causa de insuficiencia cardiaca es la disfunción sis-tólica en estadios finales de la MCH, su curso clínico es im-predecible, con pacientes que permanecen estables e incluso relativamente asintomáticos durante largos períodos de tiempo. La evolución hacia esta forma de la enfermedad se puede detectar en la resonancia cardiaca con el aumento de captación de gadolinio2.
Dolor torácico
La aparición de dolor torácico en el curso clínico de los pa-cientes con MCH es debido a múltiples factores como pue-den ser la presencia de enfermedad ateroesclerótica conocida, puentes miocárdicos que compriman las arterias coronarias e isquemia microvascular.
Fibrilación auricular
Es la arritmia más frecuente en este grupo de pacientes, con-cretamente afecta al 20%. Su aparición se haya asociada a la edad, el tamaño de la aurícula izquierda, la obstrucción en el tracto de salida, insuficiencia mitral o un sustrato genético particular. La amiodarona es el fármaco más eficaz para evi-tar nuevos episodios recurrentes de fibrilación auricular. Otra opción terapéutica es la ablación con radiofrecuencia, que consigue mantener el ritmo sinusal en dos tercios de los pacientes al cabo de dos años. Finalmente la anticoagulación debe ser una opción obligatoria en todos aquellos pacientes que hayan presentado esta arritmia aunque solo presentaran un único episodio2.
Pronóstico
La evolución clínica de la MCH puede ser muy estable du-rante años. Sin embargo, en aquellos pacientes con síncopes recidivantes, historia familiar de muerte súbita, espesor del septum mayor de 30 mm o presencia de una mutación de mayor riesgo de muerte prematura pueden tener un pronós-tico muy desfavorable. La mortalidad anual podría fluctuar entre un 2-3% anual, aunque entre los niños puede ser ma-yor. Los síntomas no se relacionan con la gravedad de la obs-trucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo16.
La fibrilación auricular es un factor que indica disfunción diastólica, elevación de las presiones de llenado ventricular y dilatación de las aurículas.
Finalmente en la tabla 4 se describen las estrategias que se deben seguir de despistaje de esta enfermedad en diferen-tes grupos de edad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Importante Muy importante
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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