MIOMATOSIS UTERINA

DR. L. DE JESUS CARDENAS S.

MIOMATOSIS UTERINA• Es un tumor benigno de células

musculares –Leiomioma-.• Es el tumor más común del útero.• 20-50% de mujeres en edad

reproductiva.• Principal causa de histerectomía en el

mundo.

Wallach EE. TeLinde´s operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992; p. 647-662.

MIOMATOSIS UTERINA

• La incidencia de complicaciones obstétricas con Miomatosis Uterina es de 37%.

• Más del 50% producen alguna sintomatología.

• Rara antes de menarca y posterior a menopausia.

PATOGENESIS• Son tumores benignos compuestos de

fibras musculares lisas.• Cada una de las células dentro del

leiomioma se origina de una sola célula miometrial.(Townsen y cols-1970-).

• Estudios citogenéticos sugieren que la transformación y crecimiento neoplásico de un mioma es el resultado de rearre-glos cromosómicos en células del miometrio.

Rein M. Ferti l Steri l 1990; 53: 1018-1023.

ETIOLOGIA• Alta concentración de receptores para

estrógenos en el tejido miomatoso que circunda el miometrio durante todo el ciclo menstrual.

Lumsden MA. J Endorinol 1989; 121:389-396.

• El metabolismo de los estrógenos dentro de los miomas esta alterado, (estradiol (E2) es pobremente convertido a estrona).

Pollow K J Clin Chem Clin Biochem 1978; 16: 493-502.

ETIOLOGIA

• El medio ambiente del leiomioma es relativamente estrogénico a pesar de que niveles hormonales sistémicos son normales en la mujer con mioma uterino.

Maheax R. Ferti l Steri l 1986; 46: 205-208.

MIOMATOSIS UTERINA

• SUBSEROSO.Pueden ser pedunculados: torsión.

• INTRAMURAL. Es lo más común.• SUBMUCOSO. Comprime el endometrio subyacente.

Produce sangrado.

MIOMA SUBMUCOSO

• Es aquel que distorsiona la cavidad uterina.• CLASIFICACION: Tipo 0 – Leiomioma pediculado sin

extensión intramural. Tipo 1 – Sésil con extensión intramural del

leiomioma < 50% Tipo II– sésil con extensión intramural del

50% o más. Wamsteker K, Obstet Gynecol 1993; 82: 736-740.

SINTOMATOLOGIA

Depende de:1. Número.2. Tamaño.3. Localización.4. Cambios degenerativos.

Wallach EE. TeLinde´s operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992; p. 647-662.

SINTOMATOLOGIA

- Dolor pélvico.- Presión. - Masa pélvica.- Sangrado.- Pérdidas recurrentes de

embarazos.- Infertilidad.

MIOMATOSIS UTERINA

Los leiomiomas, se asocian con un 5% a 10% de casos de infertilidad1, pero los leiomiomas como factor único solamente están presentes en un 2% a 3% de los casos de infertilidad.2

1. The American Fertility Society Guideline for Practice The American Fertility Society Guideline for Practice

2. Buttram VC. Fertil Steril 1981; 35: 433- 435.

CAUSAS DE INFERTILIDAD

1. Distorsión de la cavidad endometrial.2. Aumento de la distancia en el viaje de esperma para alcanzar las trompas uterinas.3. Obstrucción del ostio tubárico4. Alteración en transporte de los gametos.

CAUSAS DE INFERTILIDAD

5. El aumento del tamaño y contorno del útero puede alterar la implantación.6. Alteración en perfusión sanguínea al endometrio, afectando así la nidación.7. Interferencia con la función de la unión utero-tubarica, comprometiendo la irrigación, o causando irritabilidad miometrial.

EXPLORACION FISICA

• Abdomen: - Masa pélvica irregular

• Vagina: - Sangrado. - Masa transcervical.

• Útero: - Tamaño aumentado. - Irregular.

• Anexos: - Masa anexial (?)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Adenomiosis.• Tumores anexiales (masas ovaricas, de

epiplon, etc.).• Sarcoma del útero.• Tumores renales.• Tumores del retroperitoneo.• Polipo endocervical.

ULTRASONOGRAFIA

• Es el estudio ideal para el diagnóstico de un leiomioma, además permite determinar: tamaño y numero.

• No es invasivo.• Fácil de realizar.• Económico.

ULTRASONOGRAFIACRITERIOS DIAGNOSTICOS:• Masa esférica.• Distorsión del contorno miometrial (por la

masa).• Diferenciación de la masa con el tejido

anexo.• Ecogenicidad del miometrio de tipo

heterogéneo.• En embarazo: Masa > 3 cms.

SONOHISTEROGRAFIA

• Permite valorar defectos de llenado en cavidad uterina.

• Ubica más específicamente a un mioma.

• Mayor beneficio en caso de pacientes candidatas a Miomectomía.

Rayos X

- Degeneración quística visible por USG o TAC.

- Calcificación distrófica : imagen de “palomitas de maíz” en RX.

TAC Y RMN

• Permite valorar benignidad de lesión en casos de duda de Leiomioma.

• Permite valorar extensión de lesión en caso de tumores grandes.

• Permite valorar órganos anexos.

MIOMATOSIS UTERINA

CAMBIOS DEGENERATIVOS• Hemorragia.• Hialinización.• Calcificación.• Cambios quisticos.

TRATAMIENTO

DEPENDE DE:1. DESEO DE CONSERVAR LA

FERTILIDAD.2. SINTOMATOLOGIA.3. RESPUESTA AL TRATAMIENTO

MEDICO.4. TAMAÑO DEL UTERO.

A) Paridad satisfecha:HISTERECTOMIA

B) Paridad no satisfecha:TRATAMIENTO MEDICOMIOMECTOMIA

FERTILIDAD

TRATAMIENTO MEDICO

• CONTROL DE LA HEMORRAGIA.

• CONSERVACION DE HEMATOCRITO.

• PREVIO A TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR O DEFINITIVO.

TRATAMIENTO MEDICOA) CLORMADINONA CON ESTROGENOS.

B) PROGESTERONAC) DANAZOL.

D) DERIVADOS DE ERGOTAMINA. E) MIFEPRISTONE

F) ANALOGOS DE GnRH.(Goserelina- ZOLADEX-, Leuprolide-LUCRIN)

G) GESTRINONA –Nemestran-. H) OTROS

AGONISTAS DE GnRH

• Reducción del 30-70% del tamaño uterino según dosis y duración del tratamiento.

• Supresión de estrógenos.• La interrupción produce crecimiento

rápido del mioma.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONSERVADOR:LEGRADO UTERINO - HEMOSTATICO,

DE URGENCIA.

MIOMECTOMIA - EN INFERTILIDAD SIN OTRO FACTOR PROBABLE.

- DESEO DE CONSERVAR UTERO.

RESECCION HISTEROSCOPICA

DEFINITIVO: HISTERECTOMIA

MIOMECTOMIA

A. Paciente con deseo de embarazo.

B. Paciente con deseo de conservar útero.

C.Paciente asintomática con indicación*.

TX EN ASINTOMATICOS

MIOMECTOMIA Incapacidad de valorar

adecuadamente un anexo. Incremento en complicaciones por

remover un útero grande. Degeneración sarcomatosa.

Reiter RC et al. Obstet Gynecol 1992; 79: 481-484.

MIOMECTOMIA

50% de pacientes se embarazan posterior a miomectomía. 1

Disminuye la frecuencia de abortos recurrentes.

La mayoría se embaraza en el primer año, después disminuye posibilidad.2

1. Verkauf BS. Fertil Steril 1992; 58: 1-15.

2. Sudik R . Eur J Obstet Gynecol Repro Biol 1996; 13: 192-197.

TX EN ASINTOMATICOS

Riesgo acumulativo de recurrencia posterior a miomectomía es de 27% a los 10 años.

Candiani GB. Br Obstet Gynaecol 98:385,1991.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HISTERECTOMIA• Útero mayor de 12 semanas.• Persistencia e importancia del

sangrado.• Mala respuesta a tratamiento médico.• Cancerofobia.

EMBOLIZACION

Miomas y embarazo

En general, el 80% de leiomiomas uterinos presentes durante el embarazo permanecen del mismo tamaño, o se vuelven más pequeños durante el curso del embarazo.

Rice JP, Am J Obstet Gyncol 1988; 160: 1212-1226.

Miomas y embarazo

A) No puede predecirse el crecimiento de los miomas durante el embarazo.

B) La implantación placentaria sobre un mioma, o en contacto con él, aumenta la probabilidad de complicaciones:

Miomas y embarazo• DPPN• Aborto• Trabajo de parto pretérmino • Hemorragia posparto• Presentaciones anormales durante el

trabajo de parto• Obstrucción del canal cervical• Hemorragia posparto• Sepsis puerperal

Katz VL, Obstet Gynecol 1989; 73: 593-596.

Miomas y embarazo

C) Los miomas múltiples se asocian con mal posición fetal y amenaza de parto pretérmino.

D) La degeneración de los miomas se puede asociar con patrón ecográfico característico.

E) Incrementa la incidencia de cesárea.

Miomas y embarazo

F) Posterior a miomectomía se incrementa incidencia de Ruptura uterina espontánea preparto.

CONCLUSIONES

A) Es la principal causa de histerectomía en el mundo.

B) Su incidencia es alta en la población general.

C) Es causa de infertilidad.D) El USG es el estudio ideal por su alta

sensibilidad y especificidad.

CONCLUSIONESE) Durante el embarazo es esperado un

crecimiento exponencial de los mismos.F) Durante la menopausia es esperada una

disminución en el tamaño y sintomatología.

G) El tratamiento debe individualizarse considerando la paridad y la repercusión en la salud.

CONCLUSIONESH) 50% de pacientes se embarazan

posterior a miomectomía.I) El tratamiento médico se debe considerar

temporal hasta nuestro objetivo final.

GRACIAS