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ESTERILIDAD, INFERTILIDAD Y ENDOMETRIOSIS
MIP Ana Paola Barroeta GómezMartes 4 de Agosto, 2009
ESTERILIDAD
Imposibilidad de lograr un embarazo.
Primaria Nunca se ha embarazado Secundaria Se ha embarazado, ahora no
INFERTILIDAD
Imposibilidad de llevar a término un embarazo.
Primaria Nunca han llegado a término, o no están vivos
Secundaria Ha tenido embarazos a término con hijos vivos, ahora no
INFERTILIDAD
Incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin utilizar MPF.
Afecta 1 de cada 6 parejas.
Tendencia de aumento por: Posponer embarazos en edades avanzadas Uso de métodos anticonceptivos Aumento en la incidencia de ETS Dietas, ejercicios extenuantes Exposición a tóxicos ambientales
Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4
OMS
Causas principales de infertilidad: Factor tubario, incluida la endometriosis 42% Trastornos ovulatorios 33%.
Otros autores: Factor pélvico q incluye enfermedad tubaria y
endometriosis 30 y 40% Factor masculino (anormalidades primarias en
producción espermática) 40% Factor cervical 5-10% Indeterminada 5%
Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4
EN MÉXICO:
Estudio descriptivo, observacional, indagatorio situacional y retrospectivo en Hospital Juárez
Resultados: 1. Factor endocrino-ovárico (82.7%)2. Factor cervical (80%)3. Factor masculino(38%) 4. Factor tuboperitoneal (29%). Causa multifactorial.
31.8% embarazos logrados
Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4
ABORDAJE
Historia clínica completa Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales patológicos
Enf preexistentes, DM, autoinmunes, endometriosis, cirugías previas, legrados, etc.
Parotiditis, traumatismos, hernias
ABORDAJE
AGO’s: menarca, hirsutism, sinusorragia, dispareunia, infecciónes, EPI, endometriosis, alteraciones de la ovulación, abortos, embarazos.
Énfasis en el ritmo coital y prácticas sexuales, métodos de PF, etc.
Tiempo sin método de PF, con actividad sexual regular, pareja estable y sin otro agravante.
FACTORES PARA DETERMINAR INFERTILIDAD
1.- FACTOR CERVICO VAGINAL Cultivo de exudado cervico vaginal
convencional, y buscar Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia
Citología cervico vaginal
Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. Ginecol Obstet Mex 2005;73:137-44
FACTORES PARA DETERMINAR INFERTILIDAD
2.- FACTOR UTERINO Ultrasonido pélvico, endovaginal Histerosonografía Biopsia de endometrio Histeroscopía Histerosalpingografía Laparoscopía
FACTORES PARA DETERMINAR INFERTILIDAD
3.- FACTOR TUBO PERITONEAL factor tubario Histerosalpingografía: se inyecta medio de
contraste hidrosoluble por el cérvix, se pinta cavidad hasta la trompa (permeabilidad). Se realiza después de obtener cultivos negativos.
Histerosalpingoscopía Laparoscopía
FACTORES PARA DETERMINAR INFERTILIDAD
4.- FACTOR ENDOCRINO OVARICO Perfil ginecológico FSH, LH, E2 día 3 a 5 del ciclo menstrual PRL, TSH y P4 día 21 a 23 del ciclo
menstrual Ocasionalmente PRL seriada
FACTORES PARA DETERMINAR INFERTILIDAD
5.- FACTOR MASCULINO: 40% causas de infertilidad.
Espermocultivo Espermatobioscopía Directa infección =
tx. Se deberán repetir 3 veces c/2 sem cuando se
reporta anormal Si en 3 tomas consecutivas con 2 semanas de
diferencia entre cada una sale mal el hombre es el problema.
Si una sale bien, es SANO.
5.- FACTOR MASCULINO
Historia de infecciones. Embarazos de parejas previas Hijos extramaritales.
La aspiración percutánea de epidídimo (PESA) o la biopsia testicular (TESE), junto con la ICSI, son una respuesta al varón azoospérmico que sólo tenía la opción de recurrir al banco de semen.
Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. Ginecol Obstet Mex 2005;73:69-75
El 80% de las alteraciones se diagnostican con estos estudios
Vigencia de 3 meses Además estudios básicos: BH, EGO, QS,
VDRL, VIH, grupo sanguíneo y Rh, etc. 20 % sin diagnóstico: Factor no
identificado o desconocido
FACTOR INMUNOLÓGICO
Factor no identificado dentro del 20% pensar en:-anticuerpos contra espermatozoides.
Endometriosis: tubas sin movimiento (laparoscopía)
MÉTODOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Inducción controlada de la ovulación Inseminación artificial conyugal (IAC) Inseminación artificia con semen de
donante (IAD) Fecundación in vitro (FIV) Donación de ovocitos y embriones Congelación de ovocitos y embriones Diagnóstico genético preimplantacional
(DGP)
MÉTODOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Inseminación artificial semen del sujeto capacita por una cánula se inyecta el esperma directo a la cavidad uterina.
GIFT (Transferencia Intratubaria de Gametos). Se pasa directamente a las tubas.
ZIFT (Inyección Intratubaria del Cigoto). Implantación directa.
FIVTE (Fertilización In-Vitro y Transferencia de Embriones.)
ICSI (Inyección Intracitoplasmática de Gametos). Se inyecta espermas
ESTERILIDAD INEXPLICABLE
Falla para concebir posterior a 1 año de actividad sexual regular.
Esterilidad se asocia con endometriosis Disminución en el crec. folicular. Diminución pico LH
HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154
HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS
Enfermedad carecterizada por la existencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, (peritoneo y órganos adyacentes).
10% de las mujeres en edad reproductiva
20 y 40% de las que presentan problemas de fertilidad.
ETIOLOGÍA
Teoría de Sampson: Esta teoría explica que el flujo sanguíneo menstrual se "retorne" causando que algo de este flujo se regrese en esa dirección. Este proceso causa que la sangre conteniendo tejido endometrial se fije a la superficie exterior del útero.
ETIOLOGÍA
Teoría de Meyer: Esta teoría propone que las células específicas llamadas "células metaplásticas" cambien a células endometriales y están presentes desde el nacimiento.
Teoría Vascular: Esta teoría sugiere que el tejido endometrial "viaja" por el cuerpo a través de los vasos sanguíneos. Luego alcanza varios tejidos, se implanta, y luego crece, causando dolor.
INCIDENCIA
Estudio en paciente infértiles con diagnóstico deendometriosis por laparoscopía: 34.5%.
Media de edad fue de 30.3 ± 3.9 años. Infertilidad primaria 58.8%41.29% infertilidad secundaria. Endometriosis:
leve (50%), Moderada (23.5%) Severa (26.5%).
25% un solo foco endometriósico y múltiples focos en 75% de ellas.
Sitios de lesión más frecuentes: Ligamentos uterosacros, Fondo de saco de Douglas, Ovarios.
Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6
INCIDENCIA: ASOCIACIONES
Infertilidad primaria nivel socioeconómico medio alto
Infertilidad secundaria bajo. Síntoma + común en la e. severa
dismenorrea moderada a severa E. leve y moderada dismenorrea leve 6 de 16 con e. severa endometrioma
Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6
PREVALENCIA
Pico de incidencia 30-40 a. Comienzo coincide con la menarca. 3-10% Incidencia en mujeres estériles 20-50% Mujeres con dolor pelviano 39-59%.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
FACTORES DE RIESGO ???
Factores hereditarios (en 1er ° 7 veces) Embarazos retrasados Defectos del útero Exposición a agentes tóxicos o
alergénicos
DIAGNÓSTICO
Laparoscopía Implantes endometriósicos: lesiones
azuladas. Puntos rojos como hemorrágicos,
amarronados o blanquecinos por reacción inmune peritoneal.
DIAGNÓSTICO
Adherencias alrededor de las lesiones Dilatación de los vasos peritoneales.
DIAGNÓSTICO
El CA-125 no es especifico de la endometriosis. Irritación del peritoneo, pleura o pericardio. Apendicitis EPI Quistes de ovario Embarazo.
RNA aromatasa P450 (cataliza conversión de C19 esteroides en estrona) Se expresa en endometrio eutópico No es específico Se eleva en adenomiosis, leiomiomas y ca endometrial.
Clasificación American Fertility Society (AFS) Tamaño Profundidad de los implantes Severidad de las adherencias
4 estadíos: I enfermedad mínima (1 a 5 puntos) II leve (6 a 15) III moderada (16 a 40) IV severa (> 40)
ENDOMETRIOSIS
Aumento de líquido peritoneal (macrófagos y monocitos)
Hernández Guerrero, César Ángel. Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionado con estrés oxidante periférico y peritoneal. Ginecol Obstet Mex 2006;74:20-28
ENDOMETRIOMA
La forma localizada de endometriosis.
La apariencia ecográfica característica consiste en una masa quística bien definida que contiene ecos internos difusos.
El hallazgo específico en la RM es la presencia de múltiples masas quísticas con alta intensidad en T1 y baja señal en T2.
Esta pérdida de señal se denomina “shading” y refleja la naturaleza crónica
Dx dif con quistes ováricos hemorrágicos.
ENDOMETRIOMA
Enucleación (parte del proceso de escisión) de un endometrioma
ovárico.
TRATAMIENTO MÉDICO
Anticonceptivos orales a bajas dosis contínuos, cíclicos
Progestinas: acetato de Medroxiprogesterona para el
Dolor. Antagonistas de la progesterona
Mefepristona 25-100 mg/d, (Onapristona)
TRATAMIENTO MÉDICO
Análogos de GnRH: bloquean eje EA: menopausia precoz y osteoporosis. 6 meses, pero es suficiente para que
remita.
Se puede llegar a un embarazo por métodos de reproducción asistida.
TRATAMIENTO MÉDICO
ANTIPROGESTINAS: andrógenos que bloquean pulsos de GnRH.
200 mg/día VO, hasta llegar a amenorrea, manteniéndola por 6 meses. Puede tardarse 2 meses en alcanzar la amenorrea. Gestrinona, Danazol
TRATAMIENTO MÉDICO
ANALOGOS DE GNRh: EA: síntomas climatéricos. Justificar uso.
Leuprolide: IM, mensual, trimestral, son 2 inyecciones trimestrales
Buserelina subdérmico, alrededor del ombligo, Nafarlerina; atomizador nasal, 1 aplicación
diaria por 6 meses. Goselerina. Triptorelin.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Escisión local: Adherensiolisis (laxas y gruesas), riesgo de volver a
formarse Ooferectomía. Histerectomía. Resección focos de endometriosis, con cauterio,
mejor que con láser, por riesgo de perforación y adherencias.
2da para valoración después de 6 meses del tx qx.
TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS
Antioxidantes Vitamina C Vitamina A Vitamina E Zinc Selenio
Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estress oxidatnte periférico y peritoneal. Ginecol Obstet
Mex 2006;74:20-28
MANEJO COMPLEMENTARIO
LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation)
RECURRENCIA
Recurre a menos de una cirugía radical, entre máa grave mas recurrencia.
5 – 20% por año 40 % a cinco años Con análogos de GNRh:
37% Estadio I 74% Estadio IV
BIBLIOGRAFÍA:
Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4
Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estress oxidatnte periférico y peritoneal. Ginecol Obstet Mex 2006;74:20-28
HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154
Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. Ginecol Obstet Mex 2005;73:137-44
Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. Ginecol Obstet Mex 2005;73:69-75
Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6