Date post: | 21-Feb-2015 |
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MODIFICACIONES
FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE CRÍTICO
Recuerdos más frecuentes
Sueños desagradables: 21,1%
Presencia del tubo endotraqueal y SNG:17%
Pesadillas, alucinaciones: 15,8%
Dolor: > 60%
Disconfort:* Aspiraciones * Punciones arteriales* Cambios posturales:prono
InsomnioInsomnio *
* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO
* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO
Despertar diario
¿Por qué mantener CP estables?
1º.- Reducir el dolor2º.-Facilitar la realización de
pro- cedimientos 3º.- Disminuir las secuelas
psiquiá- tricas * Síndrome de estrés postraumático (38%)
* “Agujero negro”
¿Por qué mantener CP estables?
4º.- Disminuir el Vo2
* Insuficiencia respiratoria severa Mejorar el intercambio gaseoso Evitar volo/barotrauma* TCE:Prevención de las lesiones
secundarias Control de la HTA
Mantenimiento de la PPC
* Insuficiencia circulatoria Disminución de la demanda
metabólica Redistribución mejor del gasto
¿Por qué mantener CP
estables? 5º.-Permitir la administración de
BNM *
* Sedación profunda * Monitorización del TOF: 2-3 respuestas * NO SUSPENSIÓN DIARIA (Sedación)
¡¡ EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM ¡¡
* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto.
* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto.
Practica de la sedación-analgesia
¡ No constituye un problema ....¡ Diferencias entre los países:
75% en Inglaterra , 30% en Italia, 18% Austria
Los BNM …..eran buenos sedantes
Fármacos diferentes: Midazolam/fentanilo vs midazolam/sufentanilo ¡ Incluso dentro de la propia UCC ¡ Especialidad
Fármaco ideal Rápido inicio y cese de sus efectos
clínicos: predecible *
Metabolismo órgano-independiente
No metabolitos tóxicos
Fácil admón Bajo coste económico
No acumulableNo acumulable
*.-Modificaciones FC/FD en el PC*.-Modificaciones FC/FD en el PC
Hipnóticos Neurolépticos
Opioides α2-agonistas
Ketamina Inhalatorios
Estrecho margen
terapéutico
Concentración
Efecto
Tiempo
Sheiner, 1979
Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resis- tencia.
Modelo tricompartimental
Lento V3 Central V1 Rápido V2
Efecto1º.- Hipotensión VS séptico ¡¡¡¡
2º.- La mayor parte de los trabajos en pacientes sanos o con fallo de un único órgano
Parámetros Variables
Constante no cambia con la dosis...pero si con la enfermedad Vd Aumentado Cl “ /
Disminuido t ½ Eficacia
Resistencias BNM vs Antifungicos
Potencia
Inconstante, y que se modifica con la dosis
Se trata de “observa- ciones” Cp en función del
tiempo
Variación del efecto según el tiempo/resistencias /re-
ceptores
Factores que modifican la FC/FD
Edad Inmadurez de
los sistemas biológicos
Alts. en receptores: Número Sensibilidad
Variaciones en G.C.
Peso: IMC real vs ideal
Interacciones Opioides-
propofol
Sexo Talla Variaciones
interindivi- duales: genética
Variabilidad inexplicada Interpersonal Intrapersonal
Enfermedades Inducción/Inhibición
enzi- mática
Limitación en la absorción por SNG
Absorción Alteraciones en la perfusión
Redistribución del flujo sanguíneo Enteral, sublingual, subcutánea
Atrofia intestinal/disfunción motilidad Disminución en las vellosidades Hipoperfusión-Opiáceos
Importancia del “medio” Incompatibilidades
Cipro.-Fluco. Fenitoina-Tetras.
Distribución
PLASMA TEJIDOS
Actúan como reservorios Posibilidad de efectos adversos
Factores que influyen: Gradiente de concentración, gasto[flujos
regionales] Liposolubilidad Perfusión tisular, PM, Fracción libre [fijación a
PP]
Fijación a PP
Sólo la FL es responsable de efectos.
Gran variación 25% cloxacilina vs
98% BZD.
Albúmina- AGA Desplazamientos Modificaciones en [ ] “ en estructura
Eritrocitos.Lipoproteínas¡ Importante para los
que se fijan mucho ¡
Flujos regionales
Séptico: presión oncótica Permeabilidad Reposición
líquidaTERCER ESPACIO
fijación de hidrosolubles aminoglucósidos
Hipovolémico: SNC
autorregulación
Corazón
DESAPARECEN
Eliminación
Distribución entre los compartimentos
Aclaramiento central o plasmático: Hofmann: benzolisoquinolénicos/ Enzimas:
remifentanil Hepático:perfusión_dependientes/
capacidad_depen-dientes
Excreción Renal-biliar
Biotransformación hepática
Liposolubles hidrosolubles (activos) Inducción (lento)-Inhibición (rápido)
eritromicina-midazolamDirecta del enzima/entorno
cilastatina-imipenem
SRIS : mediadores Hipoxia: 70% del FSH es portodependiente
Citocromo P450: central Fase II: periféricos
Farmacogenética. Sexo Variaciones en tª. Estado nutricional
Disminución del
metabolismo
Excreción Renal : filtración/reabsorción
Ionización Fijación a PP Flujo glomerular Importancia para los
metabolitos activos Técnicas de depuración : Frecuencia. Tipo.
Biliar
Efectos aumentados
Insuficiencia hepática Ausencia de criterios analíticos/funcionales
lesión VS severidad Modificaciones FC:
Vd: resistencia de los que se distribuyen mucho Aumento en la FL Disminución en el metabolismo
Disminución de FSH: hipovolemia, VM, cirrosis, α-adrenérgicos Elevado Índice de extracción: flujo dependientes
Actividad de los sistemas enzimáticos: hipoxia, inducción/inhibición1, nutrición, hepatitis
Escaso Índice de extracción Obstrucción biliar
Efectos aumentados
1.-fármacos inductores/inhibidores1.-fármacos inductores/inhibidores
Índice de extracción >0,7 0,3-0,7 <0,3
Verapamil Alfentanil Diazepam
Propranolol Etomidato Lorazepam
Morfina Midazolam Pentobarbital
Lidocaína Nifedipina Cloramfenicol
Fentanyl
HIPOTENSION HIPOXIA INDUCCION/INHIBICION
Insuficiencia hepática Modificaciones FD:
Aumento Permeabilidad de la BHE y sensibilidad mayor
a BZD y opiáceos en la IH Disminución
Densidad y afinidad del receptor opioide1
“Dow-regulation” α-adrenérgicos y ß-bloqueantes
1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil
Efectos aumentados/disminuidos
Fracaso renal Aumento
VD FL (hipoalbuminemia, desplazamientos)
Retención de metabolitos Depuración extrarenal
hidrosolubildad Vd
Puede ser necesario modificar las dosis técnica/frecuencia FL
Variabilidad en la respuesta
Dosificación en el FRA Elevado índice terapéutico:
normogramas con Cl de Cr.
Bajo índice terapéutico: niveles [aminoglucó-
sidos/vancomicina]
Insuficiencia respiratoria Hipoxia/hipercapnia
alts. metabolización Modificaciones en el ph I.C.D VM: modificación en los flujos regionales
FSH, GC, Flujo renal Retención líquida
Destrucción alveolar Excreción de ampicilina, amoxicilina tobramicina
Aumento del Vd
Disminución de metabolización /eliminación Efectos aumentados
Insuficiencia cardiaca Gasto bajo: redistribución de flujos
Cerebro/corazón Hígado/riñón Aumento en el Vd [IC]
Excreción
Dow-regulation
Eliminación menor /Efecto mayor
Efecto menor adrenérgicos
Insuficiencia cardiaca
FLUJO RENAL FSH
Hipoxia. Congestión hepática
FILTRADO METABOLSMO
ACLARAMIENTO RENAL y HEPÁTICO
Efectos prolongados
Flujo-dependientes
Otros procesos
Quemados SRIS Extravasación endotelial
Endocrinas Cambios en el receptor
MIDAZOLAM
* Metabolismo hepático [activos]
* de fijación a PP
* en el Vd [obesidad]
PROPOFOL
* Metabolismo hepático/pulmonar
* en la FL por hemofiltro
Efectos aumentados
Aumentar la dosis
¡ MONITORIZACION ¡
OPIOIDES
* Morfina
• Metabolismo hepático [activos]
• Eliminación renal
* Fentanil
• Metabolismo hepático [inactivo]
• Flujo-dependiente
* Remifentanil ¿Ideal en UCI?
Efectos prolongados
¡ MONITORIZACION ¡
HALOPERIDOL
* Metabolismo hepático
* Circulación enterohepática
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
* FL escasa
* Vd escaso [hidrosolubles]
* Benzolisoquinolonas: Hoffman/renal
* Aminoesteroidea: Hepática/renal
¡ MONITORIZACION ¡
ANTIBIOTICOS
*Aminoglucósidos
• Vd: dosis única
• Eliminación renal: modificación en FC
• de CP por la depuración
*Cefalosporinas-ßlactámicos
• fijación elevada para la 3ª
• infusión vs bolus : CMI
*
*
El efecto no puede ser monitorizado directamente
ANTIBIOTICOS
* Carbapenems
• Amplio Vd
• de CP por la depuración
* Glicopeptidos
• Eliminación renal con escasa metabo- lización
• de CP por la depuración
ANTIBIOTICOS
Ciprofloxacino [ABC 0.125mg/ml]
400 mg./12h. VS 0.5 mg./ml ¡¡¡ 1200mg/12 ¡¡¡¡
1. Eficacia frente a la infección
2. Evitar resistencias
Vancomicina [ABC 15-20 mg./ml ] SMR
1mg./12h =0%
1mg. /8h= 23.5%
Bolus de 2mg./kg y perfusión según normograma con C.Cr.
INOTROPICOS
* Digoxina
• prolongación del t1/2: monitorización
* Dopa/dobuta: gran variabilidad interin- dividual
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ALTERACIONES FC/FD
INSUFICIENCIA CARDÍACA OTRAS
MODIFICACIONES EN LA RESPUESTA
Aplicaciones clínicas de la FC/FD
Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos
Comienzo y cese de los efectos: dosis en la ventana terapéutica infusión VS bolus
Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar las pautas de dosificación
TCI [hipnóticos, opioides, antibióticos]