Monitorización del paciente en shock séptico
Objetivos de la resucitación. Qué variables debemos monitorizar?
Xaime García Ana Ochagavía Hospital de Sabadell.
Monitorización hemodinámica
Herramienta diagnóstica.
Guía terapéutica.
Evaluación de la respuesta al tratamiento.
Implicación pronóstica.
“A fool with a tool is still a fool”
Fisiopatología
Vasodilatación
Permeabilidad capilar
Hiperdinamia relativa
Resistencias vasculares
Hipovolemia relativa
Tercer espacio
Hipovolemia relativa
Gasto cardíaco
Shock séptico
Variables a monitorizar
“Early goal-directed therapy”
Variables a monitorizar
Presión de perfusión tisular Transporte de oxígeno
Gasto cardíaco
- PA y FC - Volemia /parámetros de respuesta al volumen
DO2: GC x CaO2
- Hemoglobina - SatO2
“Goal” - SvcO2/StvmO2
- Signos clínicos - Aclaramiento de lactato
Evaluación de la volemia
Recomendaciones SSC. Objetivo:
PVC 12mmHg
PAM > 65 mmHg
Dependencia de precarga y respuesta al volumen
Volumen sistólico
Dependencia de precarga
Independencia de precarga
Precarga ventricular Curva de función ventricular. Relación Frank-Starling
Respondedor: ΔVS ≥ 15%
Predictores aporte volumen
Parámetros estáticos
Presión venosa central (PVC)
Limitaciones. No evalúa sólo precarga.
Valores extremos pueden ser de utilidad.
Parámetros dinámicos
Interacción variables hemodinámicas
y fisiologicas
Mayor precisión
VVS y VPP
Variación diametro venas cavas
Variación pico velocidad flujo aórtico
Variación de volumen sistólico
Porcentaje de cambio entre VS máximo y VS mínimo sobre la media de latidos en 30 seg.
VVS > 10% discrimina pacientes respondedores al volumen.
Varios sistemas proporcionan VVS automáticamente.
Requiere:
Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios y Vt 7 - 10 ml/kg.
Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso
PPmax-PPmin / [(PPmax + PPmin)/2] x 100
PP: presión arterial sistólica – presión arterial diastólica.
Variación de la presión de pulso
VPP > 13 % discrimina pacientes respondedores al volumen.
Requiere:
Monitorización invasiva de la presión arterial.
Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios.
Vt 7 – 10 ml/kg
Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso
Evidencia
Otros parámetros dinámicos
Variación del diámetro de venas cavas
Ecografía. Vena cava superior o inferior.
Reducción de diámetro > 12% en inspiración discrimina pacientes respondedores al volumen.
Variación pico de velocidad de flujo aórtico
Cambios en volumen sistólico VI se reflejan en el pico de flujo aórtico.
Ecocardiografía transesofágica, Doppler, USCOM®.
Feissel M, et al. Chest, 2001; 119:867-873
Paw Flujo aórtico
valor predictivo pos 91%
valor predictivo neg 100%
D Pico de velocidad 12%
ANALISIS PICO V FLUJO AÓRTICO
Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
∆VCId > 12 %
Valor pred pos 94% Valor pred neg 92%
Variación diametro venas cavas
Maniobra PLR
Válida para estimar repuesta al volumen cuando:
Esfuerzos respiratorios.
Ausencia ritmo sinusal.
Equivale a una carga reversible de 300 ml.
Requiere monitorización del gasto cardíaco.
ΔVS ≥ 12% discrimina pacientes respondedores.
Objetivos finales de la resucitación
Saturación venosa central de oxígeno
StO2 en aurícula derecha
Refleja el equilibrio aporte-extracción de O2
Objetivo StvcO2 ≥ 70%
Causas desequilibrio aporte-extracción:
Gasto cardíaco inadecuado
Hemoglobina valores subóptimos
Foco no controlado
Objetivos finales de la resucitación
Lactato
El lactato es un marcador de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.
Concentración plasmática y aclaramiento están relacionados con mortalidad.
El aclaramiento puede verse alterado por:
Insuficiencia renal y/o hepática.
Aporte externo
Incluido en las últimas recomendaciones SSC.
Aclaramiento de lactato/StvcO2
Objetivo de la resucitación: SvcO2 > 70% y conc. lactato ≤ 2 mmol/L
Aclaramiento de lactato/StvcO2
Y además…
Diferencia arterio-venosa de CO2
Diferencia pCO2vm/pCO2vc con PCOa.
Estima la capacidad del sistema cardiovascular de eliminar el CO2 tisular indicador de flujo.
pCO2v-a > 6 mmHg puede ser indicativo de resucitación inadecuada en pacientes con SvcO2 normal.
Su papel en los algoritmos de resucitación está por determinar.
Diferencia arterio-venosa de CO2
Low Gap pCO2v-a < 6 mmHg High Gap pCO2v-a > 6 mmHg