E - 36-382-A-10

Monitorizacin perioperatoria del y del dixido de carbonoD Tassaux F Clergue

oxgeno

Resumen. - La monitorizacin del oxgeno y el dixido de carbono se ha convertido en una tcnica de rutina en anestesiologa. La medicin de la fraccin inspiratoria de oxgeno, de la oximetra de pulso y del CO espirado son fundamentales en las intervenciones quirrgicas con 2 anestesia general. Existen numerosas pruebas cientficas que permiten demostrar su utilidad en el manejo del riesgo anestsico. Aunque la tecnologa empleada es confiable, las seales obtenidas se deben interpretar de acuerdo con el cuadro clnico y los artefactos posibles, en particular en la capnometra debido a las grandes variaciones del gradiente de presin parcial de 2 CO en sangre arterial (PaCO presin teleespiratoria de dixido de carbono (PetCO El ) 2 ). 2 empleo de la oximetra de pulso se extendi a la sala de seguimiento posquirrgico y a los sectores de urgencia y de reanimacin. El control transcutneo del O y del CO se utiliza en neo2 2 natologa y en nios pequeos. En la actualidad, es posible realizar la monitorizacin invasiva y continua de los gases en sangre arterial aunque su utilidad todava no se demostr y el coste sigue siendo elevado.e

2003, Editions Scientifiques

et Mdicales Elsevier

SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: monitorizacin perioperatoria, oximetra de pulso, capnometra, monitorizacin transcutnea del oxgeno, monitorizacin transcutnea del CO medicin de la FiO , 2 . 2

IntroduccinDurante la ltima dcada, las tcnicas de monitorizacin del oxgeno (02) y del dixido de carbono (C02) se han desarrollado considerablemente. Este desarrollo est ms relacionado con los campos de aplicacin que con los progresos tecnolgicos. Las tcnicas de monitorizacin representan un gran progreso en el manejo del riesgo anestsico. La toma de conciencia de ese progreso por parte de los profesionales y de las autoridades llev a la generalizacin de su uso en la prctica anestsica. En ese sentido, el control continuo de la fraccin inspiratoria de oxgeno (F02), de la oximetra de pulso y del CO~ espirado era, en un primer tiempo, recomendada por las sociedades cientficas de la especialidad. El trmino monitorizacin se emplea para designar el control instrumental continuo de un parmetro fsico o fisiolgico. Las funciones vinculadas con la monitorizacin son habitualmente tres: automatizacin, alarma y memorizacin. Un equipo de monitorizacin debe permitir el control continuo de un parmetro. La medicin se debe efectuar automticamente, es decir sin intervencin humana obligatoria. Si el valor de la medicin se aleja de una gama predeterminada por el operador, el aparato debe sealarlo en forma de alarma visual y sonora. La mayora de los monitores modernos

tienen, adems, una memoria de los valores determinados yde las alarmas sealadas. Esta memoria permite que el operador realice un anlisis ulterior de la circunstancia sealada o del desarrollo del procedimiento. De modo general, la eleccin del material de monitorizacin est orientada por la naturaleza de los incidentes y accidentes que suceden durante un procedimiento. En anestesiologa, el estudio Closed Claims Study de la American Society of Anesthesiologists (ASA) revel que la principal causa de accidentes era de origen respiratorio y corresponda al 55 % de los decesos y de los daos neurolgicos 16. Entre los accidentes respiratorios, el 38 % corresponda a una ventilacin inadecuada (desconexin, avera, negligencia), el 18 % a una intubacin esofgica, el 17 % a una intubacin difcil y otro 17 % a obstruccin de las vas areas, broncoespasmo, aspiracin, extubacin prematura o no intencional. La evolucin en los 10 ltimos aos tendi hacia una disminucin de los accidentes de origen respiratorio, con excepcin de los accidentes por intubacin difcil. Esta tendencia se observara en todos los aparatos de monitorizacin del oxgeno y del dixido de carbono utilizados en los quirfanos. Las tcnicas de monitorizacin actualmente disponibles en la prctica clnica son las siguientes: monitorizacin de la F02; capnometra (EtCo2); oximetra de pulso (saturacin arterial de oxgeno determinada por oximetra de pulso [SpO2]). El anlisis continuo de gases en sangre arterial y la monitorizacin transcutnea del 02 (PtcO2) y del CO2 (PtcC02) son tcnicas menos utilizadas. La monitorizacin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mezclada (Sv02) es motivo de otro fascculo.

Didier Tassaux : Chef de clinique adjoint. Frangois Clergue : Chef de service.Division

danesthsiologie, dpartement APSIC, hpital

contonal universitaire, 24,

rue

Micheli-

Du-Crest, 1211 Genve 14, Suisse.

Monitorizacin de la fraccin inspiratoria de oxgenoLa medicin de la concentracin de oxgeno en el circuito respiratorio permite verificar que los gases que inspiran los pacientes contienen oxgeno en cantidad suficiente. No representa en s misma una medicin del estado de oxigenacin. La monitorizacin continua de la F02 es indispensable en anestesiologa para reducir el riesgo de administrar al paciente una mezcla hipxica. El empleo de circuitos cerrados con bajo flujo de gas fresco aumenta ese riesgo. Por esta razn, los aparatos estn equipados con alarmas de F02 y reguladores automticos de flujo. La asociacin de la monitorizacin de la fraccin espiratoria de oxgeno (Feo2) a la de la F02 permite calcular el consumo de oxgeno (esta tcnica se utiliza en reanimacin para estimar el coste en oxgeno de los msculos respiratorios bajo ventilacin mecnica). Existen tres tipos de analizadores de gas que permiten medir la F02 en el circuito inspiratorio del paciente: los sensores paramagnticos, los analizadores electroqumicos (polarogrficos y galvanomtricos) y los analizadores elctricos.SENSORES

ANALIZADORES

ELCTRICOS

Sensores

magnetoacsticos

Los sensores magnetoacsticos permiten recoger, por medio de un micrfono, la energa de la onda sonora generada por la excitacin de las molculas sometidas a un campo magntico. Esta tcnica es precisa (2 %) y rpida (tiempo de respuesta de 250 ms) pero ms onerosa.

Analizadores de filamento caliente o puente de WheatstoneLos analizadores de filamento caliente o puente de Wheatstone se basan en la diferencia de conductividad trmica de diferentes gases. Una corriente elctrica mantiene dos hilos metlicos a temperatura constante. La prdida de calor, determinada en el filamento situado en el gas por analizar, se compara con la determinada en el otro filamento expuesto al aire ambiente. La diferencia de las prdidas trmicas es proporcional a la concentracin de 02. La ventaja principal de esta tcnica reside en el hecho de que la medicin no es alterada por las presiones parciales y, en consecuencia, por la altura. Por otra parte, el calor que desprenden los filamentos impide su uso con gases inflamables. Adems, la medicin puede ser errnea si la mezcla en anlisis contiene otros gases de conductividad trmica diferente. Existen otros mtodos de medicin de la concentracin de Oz pero no son adaptables a la monitorizacin clnica (por ejemplo, espectrometra de masa).

PARAMAGNTICOS

oxgeno gas paramagntico, contrariamente al al dixido de carbono (diamagnticos) 1511. En un nitrgeno y campo magntico, las molculas de oxgeno tienen tendenes un

El

alinearse mientras que las molculas diamagnticas tietendencia a ser rechazadas. Existen varios tipos de sensores paramagnticos basados en este principio. Algunos de ellos, utilizados en anestesiologa, tienen la ventaja de ser extremadamente sensibles y precisos. El tiempo de respuesta, del orden de los 450 ms, permite hacer una monitorizacin continua de la Fio2 y de la Feo2 durante las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo respiratorio.ciaa

nen

Monitorizacin del C02 en la mezcla respiratoria:

capnometracapnometra consiste en medir la concentracin de CO~ los gases inspirados y espirados. La capnografa es el trazado grfico de esa concentracin durante el ciclo respiratorio 111. Esta monitorizacin se generaliz en el transcurso de los 10 ltimos aos y su uso se hizo obligatorio en anesteen

La

ANALIZADORES

ELECTROQUMICOS

[181

Sensores

galvanomtricos

Los sensores galvanomtricos estn constituidos por dos electrodos sumergidos en un bao de electrlitos, dentro del cual el oxgeno del gas analizado difunde a travs de una membrana semipermeable. Las molculas de oxgeno son atradas por un ctodo de oro, en donde producen iones hidrxidos (OH-) que migran hacia un nodo de plomo. La formacin de xido de plomo libera electrones. La corriente elctrica producida es proporcional a la concentracin de oxgeno en la mezcla. El tiempo de respuesta de estos sensores es de 10 a 30 segundos. El tiempo de vida es limitado (de 3 a 6 meses) y depende de la concentracin de 02 de la mezcla en contacto.

siologa.La medicin continua del CO~ espirado proporciona informaciones muy valiosas acerca del estado respiratorio del paciente y el buen desarrollo de la ventilacin, lo que posibilita la deteccin precoz de gran cantidad de incidentes, accidentes o complicaciones anestsicas. Sin embargo, a fin de interpretar correctamente la seal de capnometra, es indispensable conocer el significado fisiol-

gico y los lmites.TCNICASDE

MEDICIN

polarogrficos Los sensores polarogrficos funcionan con el mismo principio que los galvanomtricos aunque, en los primeros, un generador externo mantiene una diferencia de potencial entre los dos electrodos. Los iones OH- que se producen enla reaccin qumica modulan la intensidad de esa corriente. Su tiempo de respuesta es del orden de los 10 segundos y el tiempo de vida es limitado (de 3 a 6 meses). Los analizadores electroqumicos permiten monitorizar ininterrumpidamente la Fio2 y pueden utilizarse inclusive en presencia de gas inflamable. Son sensibles a la presin parcial de 02 y, en consecuencia, su funcionamiento se altera con la altura y la ventilacin en presin positiva, lo que explica una tolerancia del 3 al 5 % de la medicin admitida en los ventiladores.2

Sensores

Existen varios mtodos de medicin de la concentracin de C02. La espectrometra infrarroja es la tcnica que se emplea en los monitores de anestesia y los aparatos porttiles. La espectrometra de masa es una tcnica de referencia, no utilizable en monitorizacin perioperatoria. La espectrometramasa,

de efecto Raman, tan precisa como la espectrometra de parece tener futuro pero su aplicacin es an limitada.

Espectrometra infrarrojaLa espectrometra infrarroja se vale de la capacidad del CO~ para absorber la luz infrarroja. Las molculas de C02 absorben los rayos infrarrojos que tienen una longitud de onda igual a 4,26 " ID="I60.117.4">um"-6l Un sistema ptico permite cuantificar la absorcin, que es directamente proporcional a la cantidad de CO~ contenida en la mezcla en anlisis [30]. Como muestra la figura 1, los espectros de absorcin del agua y del protxido

centros de investigacin. Tienen la ventaja de poder medir todos los gases presentes en la mezcla (oxgeno, protxido de nitrgeno, nitrgeno, halogenados, etc.).nos

Espectrometra de efecto Ramantcnica con futuro, todava poco utilizada en mediciSe basa en la capacidad que tienen las molculas de gas para producir una radiacin electromagntica con una longitud de onda especfica, en respuesta a una excitacin que provoca una luz monocromtica. Esta tcnica es tan precisa como la espectrometra de masa.una na.

Es

1 Espectro de absorcin infrarroja protxido de nitrgeno.

del agua, del dixido de carbono y del

BASES

FISIOLGICAS

DE LA

CAPNOGRAFA

Capnografa normalde nitrgeno pueden interferir con la determinacin CO2. Por eso, la mezcla gaseosa primero debe secarse del por medio de un filtro absorbente de humedad. La influencia del protxido de nitrgeno y de los dems gases anestsicos puede eliminarse con la utilizacin de factores de correccin o de filtros especficos 1381. Para conocer la temperatura de los gases y de la Fio2 se debe hacer una correccin adicional. El tiempo de respuesta de este mtodo, de aproximadamente 150 a 250 ms, es suficiente para observar las variaciones del C02 durante el ciclo respiratorio. Existen dos tipos de capnmetros, cada uno con sus ventajas y sus inconvenientes. Los capnmetros miden la concentracin de CO~ de la mezcla gaseosa respiratoria. Esta concentracin se expresa en porcentaje o en presin parcial (mmHg o kPa). En condiciones fisiolgicas, el aire inspirado contiene alrededor de un 0,3 % de CO~ y el aire espirado del 4 al 6 %. El capngrafo representa el trazado grfico de la evolucin de la concentracin de CO~ durante un ciclo respiratorio completo (fig. 2). ste se puede describir en cuatro fases y dos ngulos caractersticos : la fase I corresponde al comienzo de la espiracin y se refiere a los gases contenidos en el espacio muerto, lo cual explica la falta de C02; la fase II, o fase ascendente, corresponde a la mezcla de los gases contenidos en el espacio muerto y en los alvolos, lo que explica el enriquecimiento progresivo de la muestraen-

-

-

Capnmetro aspirativoLa celda de anlisis est ubicada a distancia del sitio de obtencin de la muestra. sta se aspira con una bomba de vaco, a razn de un flujo de 17 a 300 ml/min por un tubo capilar impermeable al CO2. El dimetro del tubo debe ser de 1 a 2 mm y no debe exceder de 1,80 m de longitud. Las ventajas de este tipo de aparato son no obstaculizar demasiado en el sitio de obtencin de la muestra, de poder utilizarse incluso en un paciente no intubado y de permitir el anlisis de varios gases al mismo tiempo " ID="I61.24.7">(14]. Los inconvenientes son: un riesgo de acumulacin de secreciones y de agua en el tubo de obtencin de la muestra; un plazo de respuesta de algunos segundos entre la obtencin de la muestra y la seal; el riesgo de mezcla de varios ciclos respiratorios en caso de longitud excesiva del tubo de extraccin.-

C02;

la fase III, o meseta alveolar, corresponde a la espiracin de los gases alveolares. El final de la meseta alveolar corresponde al end-tidal CO~ (PetCo2) que, en ciertas condiciones, es un reflejo de la presin arterial de CO~ (PaCo2); la fase IV, descendente, corresponde al comienzo de la-

inspiracin.Se denomina a el ngulo entre las fases II y III y su valor normal es de 100 a 110 grados. Se denomina [3 el ngulo entre las fases III y IV y su valor normal es de alrededor de 90 grados. Determinantes de la

PetC02

Capnmetro no aspirativoLa celda de anlisis est situada entre la sonda de intubacin y el enlace en Y del circuito del ventilador. El tiempo de respuesta es ms corto y el capngrafo es ms preciso en caso de frecuencia respiratoria elevada. El dispositivo obstaculiza demasiado, agrega un peso a la sonda de intubacin y crea un espacio muerto nada despreciable. La calibracin es a menudo prolongada y sensible a la condensacin del vapor de agua en el mdulo ptico.a

Todas las funciones fisiolgicas implicadas en la produccin, el transporte y la eliminacin del CO~ pueden incidir en el valor de la PetC02. Se trata principalmente de la produccin metablica de C02, de la funcin circulatoria, de las relaciones ventilacin-perfusin, de los intercambios alveolocapilares y de la ventilacin alveolar

Produccin metablica de

CO~

Espectroscopio

de

masa

La espectrometra de masa se basa en el principio de que cada gas puede ser identificado y separado por su relacin masa/carga al atravesar un campo magntico. La mezcla en anlisis es aspirada a una cmara de vaco forzado. Las molculas de gas son aceleradas e ionizadas por un bombardeo de electrones y separadas de acuerdo con su relacin masa/carga electrosttica por un campo magntico. Las molculas se recuperan mediante colectores encargados de generar una seal proporcional a su cantidad. Los espectrmetros demasa son

aparatos

costosos y reservados

a

algu-

En ausencia de cambios hemodinmicos y/o ventilatorios, cualquier modificacin de la produccin metablica de CO~ puede provocar variaciones similares de la PetC02. En anestesiologa, esta situacin es observable de manera casi experimental en pacientes ventilados en forma mecnica. Durante una anestesia general, la produccin de CO~ disminuye por efecto del descenso de la actividad metablica inducida por los agentes anestsicos y la hipotermia. Se observa entonces un descenso de la PetC02 " ID="I61. 04.8">1". Al contrario, durante el despertar de la anestesia y la simultnea elevacin de la temperatura, el incremento de la produccin de CO~ se acompaa de un aumento de la PetCOzl66l. En caso de hipertermia maligna durante la anestesia, la produccin de CO~ se acrecienta de manera acentuada. El aumento de la PetC02, cuyo valor se duplica en 5 minutos, es el signo ms precoz y debe hacer pensar en primer trmino en este diagnstico (76]. 3

2 Capnograma normal. Fase I: comienzo de la espiracin; fase ll: mezcla delos gases del espacio muerto y de los alvolos; fase III: meseta alveolar (gas procedente de los alvolos); fase iv: comienzo de la inspiracin. La PetC02 corresponde al valor de PC02 al final de la espiracin.a: relacin normal; b: disminucin de la ventilacin alveolar o efecto shunt (UA/Q baja); c: disminucin de la perfusin o efecto espacio muerto (VAIQ alta).

3 Relaciones ventilacin-perfusin (Ufl/Q).

Hemodinamia y relaciones ventilacin-perfusin La eliminacin del CO~ por el sistema respiratorio depende directamente de la perfusin pulmonar global (y, por lo tanto, del gasto cardaco) y regional, determinada por la distribucin de las relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q). En ausencia de trastornos de la difusin alveolocapilar, el gradiente PaC02-PetC02 es de 5 mmHg " ID="I62.1 .7">[31]. En ese caso, la PetCO2 permite estimar la PaC02. En caso de disminucin del gasto cardaco o de alteracin de las relaciones VA/Q, el gradiente PaCOz-PetC02 aumenta de modo tal que la estimacin de la PaC02 a partir de la PetC02 se vuelve aleatoria. En este sentido, tras un paro circulatorio, se observa una disminucin brusca de la PetC02 a pesar de mantenerse la ventilacin alveolar (paro cardaco con ventilacin mecnica) 1251. Durante un shock hemorrgico provocado en perros con ventilacin controlada, la disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial sistmica se acompaa de un descenso de la PetC02, sin modificacin de la PaC02 [28]. Ese gradiente alveoloarterial de CO~ es la prueba de un incremento del espacio muerto alveolar, consecutivo a la disminucin de la perfusin de algunos territorios alveolares an ventilados, lo que conduce a un aumento de zonas pulmonares con una relacin VA/Q elevada (fig. 3). En esta situacin, el incremento del espacio muerto fisiolgico dependera exclusivamente de la disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial pulmonar, de manera independiente a la presin arterial sistmica segn sugieren estudios realizados en pacientes sometidos a hipotensin controlada con nitroprusiato de sodio y en quienes el gasto cardaco se mantiene constante gracias a una expansin vascular [37,77]. Otras circunstancias observadas en anestesiologa y reanimacin pueden aumentar el espacio muerto fisiolgico, lo que provoca una interpretacin errnea de la PetC02: ventilacin mecnica en presin positiva y excesiva presin espiratoria positiva (PEP), presencia de una PEP intrnseca, decbito lateral, enfermedad pulmonar y embolia pulmonar [5D.651. Ventilacin alveolarLa ventilacin alveolar es un determinante esencial de la PetC02. En condicin estable, y ante la falta de una modificacin de la produccin de CO~ y del gasto cardaco, cualquier incremento de la ventilacin se acompaa de una disminucin de la PetC02 y a la inversa. En esas condiciones, la PetC02 puede ser til para regular la ventilacin mecnica.APLICACIONES

lacin disminuye en las zonas declives, que se convierten en el sitio de produccin de un efecto shunt mientras que aumenta en las zonas superiores, menos perfundidas, creando un efecto de espacio muerto " ID="I62.58.5">1 1. El espacio muerto fisiolgico (VD/VT) es del 30 % en la persona despierta, sube al 35 % durante una anestesia con ventilacin espontnea, al 38 % cuando el paciente es sometido a ventilacin controlada sin PEP y hasta el 44 % en ventilacin mecnica con PEP [12]. El incremento del espacio muerto alveolar durante la anestesia general explica el aumento del gradiente PaCO~-PetCO~. Las modificaciones de las relaciones ventilacin-perfusin no se observan en anestesia local y regional 127]. El gradiente PaCO7-PetCO, es normalmente de 1 a 2 mmHg en el paciente despierto y aumenta a un valor promedio de 5 mmHg durante la anestesia general, con variaciones individuales bastante marcadas (de 0,8 a 7,9 mmHg) [27.57]. Adems, en el curso de una misma anestesia, el gradiente puede variar de manera acentuada ( 13 mmHg) de acuerdo con variaciones hemodinmicas, ventilatorias y trmicas ~5~. En ciruga cardaca, despus de circulacin extracorporal, el gradiente PaC02-PetCO2 aumenta en forma acentuada (de 4,6 2,9 a 11,5 3,5 mmHg) a raz de la persistencia de zonas con relacin VA/Q elevada 1111. En caso de enfermedad pulmonar con una falta acentuada de homogeneidad en las relaciones ventilacin-perfusin, como ocurre en la bronconeumopata obstructiva, se produce un aumento del gradiente PaC02-PetCOz que, en el capngrafo, se expresa por una lenta subida de la fase de meseta alveolar y un aumento del ngulo a " ID="I62.83.9">[1 ,541. En conclusin, numerosos factores fisiolgicos y fisiopatolgicos pueden interferir con la interpretacin del valor de la PetC02 en pacientes sometidos a anestesia general. El ajuste de la PaC02 es entonces aleatorio si slo se basa en la capnometra. Sin embargo, no es all donde reside la principal importancia de esta monitorizacin. Lo que contribuye de manera considerable en la prevencin y el tratamiento de numerosos incidentes y accidentes anestsicos es la interpretacin de la forma de la curva capnogrfica y su evolucin con el tiempo. Las principales causas de variaciones de la PetC02 y de la curva de capnografa se resumen en el cuadro 1 y en las figuras 4 y 5.

Funcin de alerta y de alarma

CLNICAS

DE LA

CAPNOMETRA

Anestesia

general

La anestesia general modifica la distribucin de la ventilacin y de la perfusin en todos los territorios alveolares. La venti-

La capnometra constituye la alarma de apnea o de desconexin del circuito respiratorio ms precoz y fiable. Se puede utilizar tanto en ventilacin controlada como en ventilacin espontnea. Una modificacin brusca de la curva de capnografa puede desencadenar una alerta rpidamente y orien-

4

Cuadro 1. -

Principales causas de variacin de la PetC02.

4 Ejemplos de capnogramas.tar el

diagnstico hacia un problema tcnico o mdico. Esta funcin es mucho ms importante a raz de que los accidentes hipoxmicos son la primera causa de accidentes y mortalidad imputables a la anestesia ~6~.Asistencia a la intubacinLa

Capnograma normal. Recuperacin de una general. C. Reinhalacin de COzA. B.

ventilacin

espontnea

durante

una

anestesia

traqueal

capnometra permite detectar precozmente un defecto de posicin del tubo endotraqueal. En caso de intubacin accidental del esfago, a menudo la auscultacin pulmonar es poco confiable y la desaturacin arterial de oxgeno puede tardar ms de 5 minutos en producirse si hubo preoxigenacin [51. Los signos clnicos de hipoxemia aparecen tardamente

D. Oscilaciones cardacas. E. Alteraciones de las relaciones ventilacin-perfusin bronconeumopata obstructiva crnica. F. Desarrollo de embolia pulmonar. G. Intubacin selectiva.

en

el

marco

de

una

y preceden por poco a los trastornos del ritmo cardaco. En esta situacin, la capnometra es el mtodo ms seguro para detectar una intubacin esofgica como primera intencin o despus de un desplazamiento secundario del tubo 1411. En caso de intubacin difcil, la capnometra es de gran ayuda, en particular cuando se hace intubacin a ciegas, permitiendo confirmar muy precozmente la correcta posicin del tubo. Se describieron algunos casos excepcionales de presencia de CO~ en el estmago por absorcin de bicarbonatos o despus de ventilacin con mscara " ID="I63.24.5">14 1. Sin embargo, la concentracin de CO~ es baja y ste ya no se detecta al cabo de algunos ciclos. Por ltimo, la capnometra permite detectar una intubacin selectiva involuntaria ya sea durante la intubacin traqueal o por desplazamiento del tubo.

cin-minuto durante la anestesia general, posibilitando la monitorizacin no invasiva de la PaC02. Teniendo en cuenta el gradiente alveoloarterial de CO2, la PetCO2 se mantiene alrededor de 30-32 mmHg, lo que corresponde a una PaC02 de 35-45 mmHg en ausencia de enfermedad pulmonar y de aumento del espacio muerto alveolar. Esta aproximacin es til en la mayora de las anestesias generales en pacientes ASA 1 y 2 sometidos a ciruga de bajo riesgo. Algunos autores recomiendan diversas maniobras que permiten reducir el gradiente (espiracin forzada, prolongacin del tiempo espiratorio) pero su aplicacin clnica es poco convincente 1". La PaC02 se debe confirmar con mtodos invasivos apenas lo exija el cuadro clnico.

Deteccin de las embolias

pulmonares

Las embolias pulmonares producidas durante la anestesia se pueden detectar precozmente por la disminucin de la PetC02. Puede tratarse de una embolia hemtica o, ms frecuentemente, de una embolia gaseosa (ciruga abdominal,

Asistencia al

ajuste del ventiladorreservas

neurociruga), de cemento ortopdico (prtesis de cadera) odede la ventilauna

embolia amnitica

en

anestesia obsttrica. Cual-

A pesar de todas las

expuestas anteriormente, la

capnometra

se

puede

utilizar para el

ajuste

quiera sea su causa, la embolia pulmonar se acompaa de un aumento del espacio muerto alveolar por amputacin del5

la intubacin en reanimacin, el gradiente PaC02PetC02 permite evaluar y controlar el espacio muerto fisiolgico. En esta aplicacin, algunos trabajos demostraron que el gradiente mnimo era correlativo al valor de PEP que brinda la mejor oxigenacin (131. Como la PetCz est determinada en gran medida por el gasto cardaco, tambin se recomend su control para evaluar el gasto mencionado en pacientes sin enfermedad pulmonar (shock cardiognico, hemorragia, politraumatismo) ~6~.tenciaa

Oximetra de5 Deteccin de una desconexin del circuito respiratorio en el capngrafo: desconexin del circuito inspiratorio (curva superior) o del circuito espiratorio (curva

pulso (Sp02)

inferior).

lecho vascular pulmonar, lo cual provoca una cada de la PetC02. Esta cada pierde especificidad en caso de disminucin acompaante del gasto cardaco. Por lo tanto, se trata de un mtodo extremadamente sensible pero poco especfico. El anlisis del rea situada por debajo de la curva del capngrafo permitira aumentar la especificidad como instrumento de deteccin de las embolias pulmonares " ID="I64.10.8">"1. En caso de embolia gaseosa, el doppler precordial permite detectarla ms precozmente que el capnmetro.

La medicin de la SP02 se ha convertido en una prctica de rutina en anestesiologa, tanto en el preoperatorio inmediato como durante el procedimiento y a lo largo de la permanencia en la sala de recuperacin. Su aplicacin en anestesia permiti reducir en gran medida la cantidad de accidentes de origen hipoxmico y el nmero de muertes directamente atribuibles a la anestesia. De prctica sencilla, segura y no invasiva, la oximetra de pulso se convirti en una tcnica de eleccin para la monitorizacin de la oxigenacin y su uso se

extendi a otros sectores como reanimacin, urgencias, transportes medicalizados y servicios de primeros auxilios.

TCNICAS

DE

MEDICIN

Reanimacin

cardiopulmonar

El control del capnograma durante las maniobras de reanimacin cardiopulmonar permite hacer un seguimiento preciso de su eficacia. El nivel de la PetC02 orienta acerca del estado de las funciones respiratoria y circulatoria y sera un buen indicador de prosecucin o de interrupcin de los esfuerzos de reanimacin. El valor de la PetCO2 a los 20 minutos de reanimacin es correlativo con el pronstico vital y neurolgico de esos pacientes [431. Deteccin deuna

La saturacin arterial de oxgeno se define como la relacin entre la concentracin del oxgeno unido a la hemoglobina y la capacidad total de fijacin de la hemoglobina. Normalmente, la capacidad de fijacin de la hemoglobina es igual a la concentracin de hemoglobina multiplicada por 1,34, lo cual representa el poder oxifrico de la hemoglobina. La oximetra de pulso mide la saturacin de oxgeno y se basa en dos tcnicas: la espectrofotometra de absorcin y la fotopletismografa. La combinacin de ambos mtodos permite medir la saturacin de oxgeno y detectar el pulso.

Espectrofotometra de absorcinSu principio se basa en la ecuacin de Beer-Lambert que caracteriza la absorcin de una luz con una longitud de onda determinada en una solucin determinada:

reinhalacin

La medicin del CO~ inspirado permite demostrar una reinhalacin de CO~. Esta determinacin es fundamental cuando se utilizan circuitos cerrados con bajos flujos de gas fresco. Permite detectar una saturacin de CO~ en la sosa clcica o una disfuncin de las vlvulas unidireccionales 111. La reinhalacin se manifiesta en el capngrafo por un incremento del CO~ inspirado y de la PetCO2, y por un aumento del ngulo [3 proporcional al grado de reinhalacin " ID="I64.30.8">".

Deteccin de las

hipertermias malignas

El aumento acentuado de la PetC02 es el signo ms precoz de la hipertermia maligna durante la anestesia. Es el primer diagnstico que se debe considerar si no existe un problema ventilatorio ~6~.E

Utilizacin de la

capnometra en reanimacin

Donde Trans es la intensidad de la luz trasmitida que sale de la muestra en anlisis, " ID="I64.86.5">Iin la intensidad de la luz incidente (que entra en la muestra), D la distancia recorrida por la luz, C la concentracin de la solucin que absorbe la luz utilizada y J.1 el coeficiente de extincin que depende de la solucin y de la longitud de onda de la luz utilizada. La oxihemoglobina y la hemoglobina reducida poseen diferentes coeficientes de extincin de acuerdo con la longitud de onda considerada. La oxihemoglobina absorbe de preferencia el rayo infrarrojo con una longitud de onda de 940 nm mientras que la hemoglobina reducida absorbe de preferencia la luz roja con una longitud de onda de 660 nm.a

La utilizacin de la capnometra en reanimacin se enfrenta con las dificultades para interpretar la PetC02 en pacientes con modificaciones importantes del metabolismo basal, trastornos en las relaciones ventilacin-perfusin vinculadas con la enfermedad pulmonar o variaciones hemodinmicas. En esas condiciones, la capnometra no se puede utilizar para monitorizar la PaC02 de manera no invasiva. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, el gradiente PaCO2-PetCO2 ha sido determinado en 13,6 2,2 mmHg, con extremos de hasta 20 mmHg " ID="I64. 6.7">[13 , Sin embargo, la capnometra puede proporcionar datos precisos en la evaluacin de las funciones pulmonar y circulatoria. Adems de la asis6

Fotopletismografa roja e infrarroja emitida por el captor atraviesa otras estructuras capaces de absorber esas radiaciones (sangre venosa, tejidos, huesos, pigmentos cutneos) (fig. 6). La fotopletismografa permite eludir ese problema al separar el componente de absorcin del componente no pulstil. La relacin de absorcin (R) entre luz roja e infrarroja est deterLa luz

minada por el clculo

siguiente:

6

Componentes pulstil y no pulstil de una

seal de oximetra de

rrojo igual a 1 1111. Sin embargo, tambin en este caso el anlisis visual de la curva de pletismografa permite despejar dudas. La luz ambiente o de otras fuentes luminosas (fibro-

pulso.

endoscopios, lmpara quirrgica o cialtica) tambin puedenartefactos que provoquen la visualizacin de valores errneos de pulso o de SP02 [21.crear

E

Modificacin de

la absorcin

~

~

~~

~

Donde R es la relacin de absorcin (rojo/infrarrojo), P660 el componente pulstil a 660 nm, NP660 el componente no pulstil a 660 nm, P940 el componente pulstil a 940 nm y NP940 el componente no pulstil a 940 nm. Este clculo, por comparacin con mediciones efectuadas en voluntarios sanos, permite determinar la Sp02. Por lo tanto, se trata de un valor parcialmente calculado y no directamente medido. La frecuencia del componente pulstil es igual a la del pulso arterial.FIABILIDAD DE LA MEDIDA

Calibracin de los oxmetros de

pulso

Los oxmetros de pulso vienen calibrados de fbrica. La calibracin se hace comparando las medidas obtenidas con los anlisis gasomtricos invasivos efectuados en voluntarios sanos, a los que se convierte ms o menos en hipoxmicos administrndoles mezclas hipxicas por inhalacin. Los algoritmos de calibracin se obtienen de manera definitiva y dependen de las marcas. A causa de esta metodologa, la precisin de los oxmetros de pulso es excelente para valores de saturacin de oxgeno en hemoglobina de sangre arterial (SaO2) superiores al 90 % (margen de error de 2%) y aceptable para valores comprendidos entre 80 y 90 %. En cambio, para Sao2 inferiores al 80 %, la medida es mucho menos precisa con un margen de error de 15 % " ID="I65.29.1 ">1"1. Un metaanlisis reciente demuestra una subestimacin sistemtica [331. En esta situacin, es importante confirmar la medida con una gasometra arterial. La fiabilidad y los plazos de respuesta dependen de los aparatos empleados y del sitio de medicin (dedo, oreja, frente, etc.) za

La absorcin de las luces rojas e infrarrojas puede modificarse en diferentes situaciones. Los algoritmos de calibracin fueron realizados en voluntarios de piel blanca. En caso de pigmentacin acentuada de la piel, la absorcin de la luz se modifica y aumenta la imprecisin de la medida. Sin embargo, la incidencia clnica es probablemente desdeable, pasando el grado de precisin de 1,8 % en caso de piel blanca a 2,4 % para la piel negra ~Z41 El esmalte para uas debe quitarse antes de colocar el saturmetro. La presencia de hemoglobinas anormales o de sustancias anormales en sangre puede tener consecuencias ms importantes sobre la fiabilidad de la medida. Es lo que ocurre en las intoxicaciones por monxido de carbono (CO) y en los grandes fumadores. La carboxihemoglobina (COHb) tiene casi el mismo espectro de absorcin que la oxihemoglobina. Entonces la Sp02 va a sobreestimar la Sao2 en un factor directamente proporcional a la concentracin de COHb " ID="I65.79.8">(69). En caso de metahemoglobinemia (MetHb), la Sp02 sobreestima la Sao2 en un factor proporcional a la concentracin de MetHb hasta un valor base de 85 % (la MetHb tiene una relacin de absorcin rojo/infrarrojo igual a 1) ~69. En cambio, la presencia de hemoglobina fetal no parece influir en la medicin 1211. Algunos colorantes, como el azul de metileno o el ndigo carmn, provocan cadas acentuadas de la SP02 sin modificar la Sao2. Este descenso es por lo general fugaz y corresponde al pico de concentracin sangunea del ndice coloreado. El verde de indocianina tambin provoca falsas desaturaciones pero en proporciones menores " ID="I65.90.6">[61). La hiperbilirrubinemia, asociada a un tinte amarillo de la piel, no parece interferir con las mediciones de la oximetra de pulso 1111.

Relacin

La oximetra de

Sa02-Pa02 pulso mide la SP02 que, teniendo en cuentaes

los lmites sealados anteriormente,

correlativa

con

la

Calidad de la seal

pulstil

Existen muchas situaciones capaces de alterar la seal de pletismografa. Un ruido de fondo intenso puede parasitar la seal debido a los movimientos del paciente o en caso de utilizar aparatos elctrico como la electrocoagulacin quirrgica. Estas interferencias pueden provocar falsas alarmas o la visualizacin de valores errneos " ID="I65.42.5">(391. Algunos sistemas de extraccin de la seal permiten remediar parcialmente esos problemas ~1. En algunas situaciones clnicas, la seal puede ser muy dbil para ser captada correctamente. En este sentido, en casos de hipotensin acentuada, de gasto cardaco bajo, de hipotermia y, en particular, de hipoperfusin del sitio de medicin, el oxmetro de pulso puede mostrar valores errneos. El anlisis visual de la curva, asociado al ndice de calidad de la seal que proporciona el aparato, permite detectar estas situaciones en la mayora de los casos " ID="I65. 2.8">[731. Por ltimo, en caso de shunt ptico, cuando la luz emitida es trasmitida directamente al receptor, la medicin de la Sp02 alcanza un 85 %, que corresponde a una relacin rojo/infra-

Sao2. La Sao2 no siempre permite evaluar el contenido de oxgeno arterial. La relacin Sa02-Pa02 que describe la curva de disociacin de la hemoglobina puede variar a partir de numerosos factores (temperatura, pH, PaC02, deficiencias de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]). En estas situaciones, la Sp02 corresponde a la Sao2 pero no es exactamente correlativa a la Pao2. Sin embargo, la importancia clnica de esa imprecisin es menor.APLICACIONES

CLNICAS

La oximetra de pulso es esencial en la monitorizacin de la oxigenacin ya que se convirti en una contribucin fundamental para el control de pacientes hipoxmicos. EnEn

anestesiologa anestesiologa, la oximetra de pulso permite detectar precozmente las hipoxemias durante la induccin, durante la intervencin quirrgica y en el momento de despertar de la anestesia. Algunos estudios han permitido demostrar la importancia de este mtodo para la prevencin de los accidentes hipoxmicos. En el nio, por ejemplo, los episodios de hipoxemia son menos frecuentes y menos prolongados cuando la oxigenacin es controlada con un oxmetro de pulso [20). En el adulto, el uso de oxmetros de pulso hizo dis7

minuir los estados de hipotensin e hipovolemia, probablemente a raz de la deteccin precoz de las hipoperfusiones perifricas 119]. Los episodios de desaturacin son particularmente frecuentes y clnicamente inadvertidos en 1 de cada 2 casos, durante el transporte entre el quirfano y la sala de cuidados posquirrgicos. El empleo de un saturmetro de pulso posibilita la deteccin y el tratamiento precoz de estos " ID="I66.8.1">incidentes 1", " ID="I6 .8 2">71. La fase de despertar de la anestesia es un

perodo con alto riesgo de accidente hipoxmico debido a la depresin respiratoria que induce la anestesia y a las consecuencias del acto quirrgico sobre la funcin respiratoria. Se demostr que el 14 % de los pacientes que ingresan en sala de cuidados posquirrgicos presentaban estados de desaturacin (Sa02 < 90 %) (49].Titulacin de la

Fi02

La titulacin de la Fi02 en ventilacin espontnea o en ventilacin mecnica se puede efectuar con oximetra de pulso. En cambio, tras conseguir el punto de estabilidad, es necesario controlar la gasometra arterial para verificar la Pao2 y evitar la sobreoxigenacin y sus complicaciones ~35~.

7 Dispositivo de medicin invasiva y continua de los gasesrial

en

sangre arte-

Anlisis continuo de los gases en sangre arterialRecientemente, algunos progresos realizados en el campo de

mediante fibras pticas en

miniatura.

tro transcutneo de los

aplicacin de las fibras pticas permitieron desarrollar aparatos tiles para la monitorizacin

gases recurre a electrodos modificados y destinados a la determinacin clsica de los gases en sangre arterial [63,64].REGISTRO

continua, de manera invasiva, de los gases en sangre arterial. Estos aparatos estnconstituidos por una unidad central de clculo (el monitor) conectada por una fibra ptica a sensores pticos que reciben informaciones de una microfibra ptica insertada en una arteria perifrica (fig. 7). La casete que contiene los sensores recibe luces con longitudes de ondas especficas, generadas por la unidad central. La luz reflejada, cuyas caractersticas dependen de los sensores pticos y de la composicin de la sangre en contacto con el dispositivo, permiten determinar, de modo continuo y en tiempo real, la Pao2, la PaC02 y el pH arterial 17. La gama de valores es: para el pH: de 6,80 a 7,80; para la PaO2: de 20 a 600 mmHg; para la PaC02: de 10 a 100 mmHg. En comparacin con el anlisis in vitro de los gases en sangre, la precisin de las medidas es mayor para el pH que para la Pao2 y la PaC02. Estos dispositivos de medicin in vivo de los gases en sangre deben calibrarse previamente mediante inmersin de los sensores en un sistema de amortiguacin especfico. La calibracin in vivo es posible pero puede generar errores de medicin. Adems, se debe tener en cuenta la temperatura del lugar de registro que puede ser diferente a la temperatura central. Por esta razn, los aparatos estn equipados con una sonda trmica acoplada a los sensores. La limitacin para el uso de estos dispositivos es su coste elevado, en comparacin con una utilidad clnica no demostrada an.-

TRANSCUTNEO

DE LA

P02 (PTC02)

Principios fsicos El electrodo de registro de la PtC02 es un electrodo polarogrfico de Clark. Consta de un ctodo de platino y de un nodo de plata, sumergidos en una solucin electroltica aislada por una membrana permeable al oxgeno (tefln o mylar). Despus de atravesar la membrana, el oxgeno es reducido en el ctodo, produciendo iones hidrxidos y liberando electrones que generan una corriente detectable. En cierta gama de voltaje sostenido en los electrodos, la relacin entre la corriente producida y el voltaje describe una meseta (polarograma) cuya intensidad vara de acuerdo con la P02 de la solucin. El electrodo se adosa directamente a la piel por medio de un adhesivo de doble faz. El electrodo es llevado a una temperatura de 42 a 45 C.

-

-

RelacinLa

Pa02-Ptc02

PtC02 depende del contenido de oxgeno en las cpulas capilares cutneas y de la difusin del oxgeno a travs de la epidermis. El contenido de oxgeno de los capilares cutneos dependedirectamente del estado circulatorio local. Con un consumo cutneo de oxgeno constante, se observa una relacin hiperblica entre el gasto sanguneo cutneo y el contenido venoso de oxgeno (fig. 8). Por encima de cierto valor de gasto, el contenido venoso de 02 se hace independiente de las variaciones del gasto mencionado. El contenido venoso de 02 depende entonces del contenido arterial y del consumo local de oxgeno. Para estudiar la Pa02 a partir de la PtC02, es preciso que el contenido capilar cutneo de oxgeno (estimado como el valor intermedio entre contenido de oxgeno arterial y contenido venoso) sea independiente del gasto sanguneo local ll. La elevacin de la temperatura local es el factor fundamental para aumentar el gasto sanguneo cutneo (hasta 200 veces). El gasto mximo se alcanza con un valor de 45 C. Para evitar el riesgo de quemadura, la temperatura de los sensores se limita habitualmente a 43-44 C.

Monitorizacin transcutnea de los gases en sangreEs otra forma de calcular, de manera indirecta y no invasiva, los gases en sangre arterial. El principio se basa en el hecho de que, igual que los dems gases, el oxgeno y el dixido de carbono difunden a travs del revestimiento cutneo. Contrariamente a la oximetra de pulso o a la capnometra, que utilizan las propiedades de absorcin de la luz, el regis8

- despus de la colocacin del electrodo, la medicin de la PtC02 requiere un tiempo de estabilizacin de aproximadamente 20 minutos-

" ID="I67.46.4">[42];

-

-

-

-

8 Relacin entre el gasto sanguneo cutneo (B) y el contenido venoso de oxgeno (Cf)02). El contenido arterial de oxgeno (Ca02) y el consumo de oxgeno (V02) son constantes. La relacin es hiperblica. Por encima de cierto valor de B, el contenido venoso de 02 se hace independiente de ste.

tiempo de respuesta puede alcanzar los 15 minutos, en tanto que la oximetra de pulso proporciona un valor estable en menos de 30 segundos; en algunos casos se observan variaciones en sentido contrario de la PtC02 y de la Pao2; el tiempo de instalacin demasiado prolongado del electrodo es poco compatible con las condiciones de la anestesia [8]; la predictibilidad de la PaO2 es mediocre [58]; la oximetra de pulso es un mtodo ms fiable, de ejecucin ms simple y menos costoso. En reanimacin, el estado hemodinmico precario de los pacientes hace que la interpretacin de la PtC02 sea muy aleatoria. En el mejor de los casos, puede seguir la tendencia de la Pao2 " ID="I67.60.4">[45.71 . Esta tcnica no se utiliza en las unidades de terapia intensiva para adultos.el

Medida de laLa

P02 conjuntival P02 se puede medir en el borde palpebral de la mucosa conjuntival por medio de un electrodo polarogrfico en miniatura. La conjuntiva est irrigada directamente por unade la cartida homolateral. En esta modalidad no es necesario calentar el electrodo ya que en ese sitio los gases difunden muy fcilmente. Este tipo de electrodo se puede dejar colocado durante un mes, con la condicin de lubricarrama

La difusin del oxgeno a travs de la epidermis aumenta con el calor. La elevacin de la temperatura tambin provoca un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina, lo cual aumenta, con el mismo contenido de oxgeno, la P02 capilar. Por ltimo, la elevacin de la temperatura local ocasiona un incremento del consumo de oxgeno.

y ocluir el

globo ocular.

Aplicacin clnica y lmitesLa correlacin entre la PtC02 y la Pao2 determinada a partir de muestras sanguneas, es excelent en recin nacidos y mucho ms aventurada en adultos internados en salas de

cuidados intensivos 146,591.

Recomendaciones de la American Association of Respiratory Care relativas al empleo de la medicin transcutnea de gases en sangre en pacientes de neonatologa y pediatra 111 Las dificultades tcnicas y metodolgicas de estos procedimiento de registro exigen respetar las reglas que se resumen en el cuadro II.

Aplicacin en nios En pediatra, y fundamentalmente en neonatologa, el registro de la PtC02 ocupa un lugar importante en la monitorizacin de la oxigenacin. El peligro de hiperoxia en la retina y la naturaleza poco invasiva de la tcnica han cumplido probablemente una funcin determinante en el desarrollo de este control en recin nacidos y prematuros. La delgadez de la piel de estos nios facilita la difusin del oxgeno, lo que hace que la medicin sea mucho ms confiable. Hay una excelente correlacin entre la PtC02 y la Pao2 en recin nacidos con un gradiente promedio de 3 a 7,1 mmHg [15.26.481. En anestesiologa peditrica, el halotano puede interferir con las determinaciones de PtC02. El empleo de una membrana de mylar, menos permeable al halotano, permite limitar esta interferencia. Con esta precaucin, la correlacin entre la PtC02 y la Pao2 es buena cuando la ltima es inferior a 105 mmHg " ID="I67.3 .5">123.751. La correlacin es mala en situacin de

MEDICIN TRANSCUTNEA

DE LA

PC02 (PTCC02)

Principios fsicosEl principio de la PtCC02 consiste en medir la presin parcial del CO~ difundido a la superficie de un territorio cutneo hermticamente aislado. Se utiliza un electrodo calentado a 43-44 C, igual que para la valoracin transcutnea de la P02. Algunos electrodos combinan las dos determinaciones de PtCC02 y de PtC02. El electrodo de Stow-Severinghaus consiste en un electrodo de vidrio sensible a las variaciones de pH, ubicado dentro de una solucin electroltica aislada por una membrana permeable al CO~ [621. El CO~ penetra en la solucin de electrolitos y produce cido carbnico. El exceso de protones provoca un descenso del pH, determinado por medio del electrodo de vidrio.

Relacin

PtcC02-PaC02

hiperoxia. Con excepcin de los cuadros clnicos con gasto cardaco bajo o con hiperoxia, la determinacin de la PtC02 permite un control confiable de la oxigenacin en recin nacidos. En nios de mayor edad, la Pteo2 es menos confiable y, en el mejor de los casos, se puede utilizar para controlar la evolucin de la Pao2 1261. Aplicacin en el adulto En anestesiologa, el control de la oxigenacin mediante PtC02 en el adulto choca con numerosas dificultades:

la

De la misma manera que para medir la PtC02, la valoracin de la PtCC02 consiste en hacer que la PC02 medida en la superficie cutnea se aproxime lo mximo posible a la PaC02. El contenido venoso de CO~ debe ser independiente del estado circulatorio. Esto se consigue por medio de la vasodilatacin local que se obtiene mediante calentamiento del electrodo [70]. El CO~ es un gas mucho ms difusible que el 02. La difusin del primero en la superficie cutnea representa el 0,5 % de la produccin total de CO~ en reposo 111. La resistencia de la epidermis a la difusin del CO~ es 28 veces menor que a la del oxgeno. Sin embargo, debido a la gran solubilidad del CO~

9

Cuadro II. - Recomendaciones de la American Association of Respiratory Care acerca de la monitorizacin transcutnea de gases en sangre en pacientes peditricos y de neonatologa.

Para tener en cuenta ese gradiente, es necesario aplicar un factor de correccin a las mediciones o calibrar el aparato para este efecto. De ese modo, la correlacin PtCC02-PaCO2 es buena y la diferencia es de 1,5 0,2 mmHg [48,62], En caso de cada acentuada del gasto cardaco (ndice < a 1,5 1/min-.m-~), el gradiente crece de manera considerable, aumentando en sentido inverso a la degradacin hemodinmica 1". En algunos cuadros clnicos particulares, se recomienda el control de la PtcCOz.En esos casos, el control habitual de la ventilacin (espirometra, capnometra) no puede llevarse a cabo debido a prdidas importantes, a la falta de tubo endo-

traqueal o por una modalidad ventilatoria especial (alta frecuencia). Este mtodo se emple para el seguimiento de pacientes con riesgo de depresin respiratoria por inyeccinintratecal de morfina " ID="I68.39.4">1 7].Esta tcnica, ya antigua, no ocup un lugar preponderante en el control no invasivo de la ventilacin, probablemente a causa de la relativa dificultad de aplicacin, la calibracin delicada, los problemas de interpretacin y la competencia de tcnicas seguras, ampliamente difundidas y menos onerosas como la capnografa y la oximetra de pulso. La American Association of Respiratory Care public unas recomendaciones para el uso de esta tcnica en pediatra y neonatologa 111. Estas directivas se resumen en el cuadro 11.

los tejidos y a la presencia de numerosos amortiguadores, los tiempos de respuesta de la PtCC02 y de la PtC02 son idnticos frente a una variacin brusca de la Pao2 y la PaCO2 [29) El calentamiento de la epidermis tambin permite aumentar la difusin del C02 debido a su modificacin estructural. Sin embargo, tal calentamiento se acompaa de un aumento de la produccin local de C02, aunque sin mayores consecuencias sobre el gradiente PtcCOz-PaCOz [2,.en

Aplicacin clnica y lmites La PC02 medida en la superficie es mayor que la PaC02 porlas

siguientes razones:

- aumento de la

produccin

local de

CO~

por el calenta-

miento de la-

piel;

modificaciones de la PaC02 de acuerdo con la temperatura ; diferencia arteriolocelular de C02; intercambios en sentido inverso de 02 y de CO~ a la altura de los bucles capilares drmicos; - efectos del enfriamiento en el electrodo de pH.-

-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original.- Tossaux D et Clergue F. Monitorage priopratoire de Ioxygne et Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-382-A- 10, 2002, 12 p.

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