MONITORIZACIÓN Y ARRITMIAS PERIPARO

Núria Duran Mateo Servicio de Medicina Intensiva

Hospital Universitari Sagrat Cor

MONITORIZACIÓN

A través de las palas del monitor. Si se prolonga el soporte vital: electrodos de superficie Derivación: la que mejor se vea No interferencia de los electrodos con las palas

MONITORIZACIÓN

Velocidad barrido: 25 mm/sg Obtener 12 derivaciones y/o una tira larga ( DII ) Atentos ante artefactos (FV) o desconexiones inadvertidas (asistolia) No permite valoración onda T ni segmento ST Integración del ritmo a la situación clínica (clínica siempre mandatoria)

Como leer una tira de ECG en situaciones de emergencia

para valorar el ritmo

1. ¿Hay alguna actividad eléctrica? 2. ¿Cual es la frecuencia ventricular (QRS)? 3. ¿Es el ritmo del complejo QRS regular o irregular? 4. ¿Tiene el complejo QRS un ancho normal o aumentado? 5. ¿Hay actividad eléctrica auricular?

(Si existe, ¿Hay ondas P normales u otra actividad auricular?)

6. ¿Cual es la relación entre la actividad eléctrica auricular y ventricular?

RITMO SINUSAL

P positiva en DII seguida de un QRS QRS: 100 msg (> 120 msg: QRS ancho)

Onda P y complejo QRS: contracción auricular y ventricular

TAQUICARDIA SINUSAL

FC 100-160 x` Ritmo regular Onda P normal QRS normal Cada onda P se sigue de QRS

Respuesta fisiológica a una amplia variedad de estímulos

(fiebre, hipoxemia, insuficiencia cardiaca, fármacos, etc)

EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR

Onda P` adelantada Morfología P`distinta de la sinusal PR normal o prolongado QRS normal o ensanchado por aberrancia

Carece de importancia. Si son frecuentes pueden anticipar

arritmias auriculares más importantes

EXTRASISTOLE VENTRICULAR

QRS aparece antes de lo que los intervalos RR precedentes harían esperar Carece de onda P QRS ancho y diferente de los QRS precedentes

Carece de importancia cuando no existe cardiopatía subyacente. Si son frecuentes pueden anticipar arritmias ventriculares más

importantes

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FC 150-250 x` Ritmo regular Ondas P frecuentemente no visibles (cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porción proximal del QRS) QRS normal (ensanchado si aberrancia)

Secundaria a amplia variedad de cardiopatías crónicas o agudas, alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos, o darse en corazones sanos. Repercusión muy variable, en función sobre todo de la función ventricular

FLUTTER AURICULAR

FA 250-350 x` Ritmo auricular regular No hay ondas P. Ondas F (en diente de sierra; DII, DIII, AVF y V1) Ritmo ventricular regular QRS normal Relación P:QRS 2:1, 3:1, 4:1

Cardiopatías orgánicas, mala tolerancia

FIBRILACIÓN AURICULAR

FA muy rápida (> 400x`) No hay ondas P. Ritmo ventricular siempre irregular QRS normal

Cardiopatías orgánicas. Repercusión variable, dependiendo de la frecuencia ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FC > 100x` (140-250 x`) Ondas P frecuentemente no visibles (si se ven disociadas del QRS aseguran el Dx) Ritmo ventricular siempre irregular QRS ancho y distinto del normal

Cardiopatías orgánicas (especialmente cardiopatía isquémica).

Resolución inmediata

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Ondas P y QRS no identificables Actividad eléctrica limitada a una morfología continuamente variable e irregular

No genera actividad mecánica cardiaca y equivale a paro cardiaco. Resolución inmediata, SVA con desfibrilación inmediata

BRADICARDIA SINUSAL

FC < 60 x` Ritmo regular Ondas P normales QRS normales Cada P se sigue de un QRS

Carece de importancia. Normal en atletas y durante el sueño. Inducida por Hipotiroidismo, hipotermia, fármacos.

No precisa de tratamiento a no ser que sea sintomática

RITMO NODAL

FC 40- 60 x` Ritmo regular Ondas P no visibles (ocultas por QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo al QRS o siguiéndolo QRS normal

Ritmo de escape y defensivo. Buscar causa que lo origina y tratarla

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 1º GRADO

FC normal Ritmo regular Ondas P normal QRS normal Cada onda P se sigue de QRS pero con un intervalo anormal (PR > 200 msg)

Carece de importancia. En cardiopatías agudas y PR muy aumentado se aconseja vigilancia

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO Mobitz I

FA normal FC normal o lenta. Ritmo auricular regular Ritmo ventricular irregular Ondas P normal QRS normal El PR se prolonga de latido a latido progresivamente hasta que hay una P que no conduce.

Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión. Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión

a formas más avanzadas de bloqueo.

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO Mobitz II

FA normal FC normal o lenta. Ritmo auricular regular Ritmo ventricular regular Ondas P normal QRS normal PR constante Periódicamente ondas P no conducidas

Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión. Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión

a formas más avanzadas de bloqueo.

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 3º GRADO

FA normal FC lenta Ritmo auricular y ventriculares regulares QRS normal o ancho No existe relación entre ondas P y QRS

Síntomatología por bajo gasto cardiaco, precisa de estimulación con marcapasos

ASISTOLIA

Ausencia de actividad eléctrica Excluir siempre desconexión de electrodos Ondas P aisladas sin respuesta ventricular Ritmo agónico

Ausencia de actividad circulatoria. Exige maniobras de SVA de forma inmediata

ARRITMIAS PERIPARO Bradicardias Taquicardias

Complejo estrecho Complejo ancho

BRADIARRITMIAS (incluye frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico)

¿Signos adversos?

Tas < 90 mmHg FC < 40 x`

Arritmias ventriculares que comprometen TA IC

Si está indicado: administra O2, canaliza vena y realiza ECG 12 derivaciones

NO

¿Riesgo de asistolia?

Asistolia reciente BAV II Mobitz II

BAVC con QRS ancho Pausa ventricular > 3 sg

NO

SI

Atropina 0.5 mg ev

¿Respuesta adecuada? SI

NO

Consulta con un experto Prepara electrocatéter

Observación

Medidas provisionales

Atropina 0.5 mg ev (máx 3 mg)

Adrenalina 2-10 µgr/min Fármacos alternativos

Marcapasos transcutáneo

SI

Fármacos alternativos Teofilina

Isoprenalina Dopamina Glucagon

Glicopirrolato

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte: Adminístración O2

canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2

ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)

CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

Paciente inestable

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte: Adminístración O2

canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2

ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)

CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir CV seguida de

amiodarona 900 mg en 24 h

Paciente inestable

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte: Adminístración O2

canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2

ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)

CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir CV seguida de

amiodarona 900 mg en 24 h

Paciente inestable

* CV siempre bajo sedación o anestesia general

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS?

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)

¿QRS regular?

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,

seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:

adenosina

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)

¿QRS regular? Irregular

ACFA con BR: tx como QRS estrecho

ACFA con preexcitación: amiodarona

TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,

seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:

adenosina

Irregular

ACFA con BR: tx como QRS estrecho

ACFA con preexcitación: amiodarona

TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular?

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Maniobras vagales Adenosina 6-12-12

Monitorización ECG

¿Ritmo sinusal?

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Maniobras vagales Adenosina 6-12-12

Monitorización ECG

¿Ritmo sinusal?

Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y

considerar profilaxis antiarrítmicas

SI

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Maniobras vagales Adenosina 6-12-12

Monitorización ECG

¿Ritmo sinusal?

NO

Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Irregular

Pble ACFA: Control FC:

B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h

considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Irregular Regular

Maniobras vagales Adenosina 6-12-12

Monitorización ECG

¿Ritmo sinusal?

Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y

considerar profilaxis antiarrítmicas

SI

Pble ACFA: Control FC:

B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h

considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)

NO

Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte:

Adminístración O2 canulación vena

monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación

Identificación y tratamiento causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia

Dolor torácico TA s < 90 mm Hg

Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con

frecuencias < 150 latidos min-1)

Paciente estable

Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)

QRS estrecho (< 0.12 sg)

¿QRS regular? Regular

Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,

seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:

adenosina

Irregular

ACFA con BR: tx como QRS estrecho

ACFA con preexcitación: amiodarona

TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `

¿QRS regular?

Irregular Regular

Maniobras vagales Adenosina 6-12-12

Monitorización ECG

¿Ritmo sinusal?

Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y

considerar profilaxis antiarrítmicas

SI

Pble ACFA: Control FC:

B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h

considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)

NO

Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)