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7/25/2019 mono_ar.docx

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La Artritis Reumatoide es unaenfermedad sistémica,

inflamatoria crónica,autoinmune, de etiología desconocida; su principalórgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas ygrandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución!"#$ %&''(

La artritis reumatoide !AR( es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular crónica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que comprometeprimordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones ye)acerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas !articulares y e)traarticulares( varían desdeformas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes !'ociedad *spañola de

Reumatología(

La AR es una enfermedad frecuente y su prevalencia varía pocoentre países, oscilando entre el +, y el -. !'pector, -//+( *sm0s com1n en mu2eres !34-(, pero puede iniciar a cualquier edad pero mayor incidencia en la 56 y 6 década de la vida!mu2eres(y 768 y 96 décadas en varones

La prevalencia de esta enfermedad en &é)ico es ligeramentemayor, pues afecta al -7. de la población, por lo que se estimaque :ay m0s de - millón ++ mil personas de entre <+ y + añosde edad con este padecimiento, aunque e)isten entidades como

=ucat0n donde se :a reportado una prevalencia de :asta <7.

La carga social y económica que conlleva la AR :a sido evaluada en algunos estudios A modo deresumen destacamos los siguientes aspectos4

• *)isten indicios radiológicos de destrucción de las articulaciones en el +. de los

pacientes < años después del diagnóstico de la enfermedad !'cott, <+++a; *ber:ardt-//(

• *ntre el -. y el <+. de los pacientes diagnosticados recientemente requerir0n

artroplastia por destrucción articular en un plazo de años !*ber:ardt, -//(

•

-+ años después del comienzo de la AR, m0s del +. de los pacientes sufre discapacidadgrave; - años después de su aparición sólo el 5+. puede traba2ar !>lumberg, <++-(

• 'e estima que la prevalencia de depresión entre los pacientes con AR oscila entre el -5. y

el 53. !#incus, -//3(

ArtritisReumatoide

Definición

Epidemiología



'e :a estudiado una gama de variables genéticas y ambientalescomo posibles factores de riesgo de AR !como e)posición:ormonal, consumo de tabaco, componentes de la alimentación,genotipo ?LA y e)posición microbiana(, pero a la fec:a no se:an identificado factores de riesgo decisivos de la AR

@e los factores ambientales analizados, la evidencia m0sconstante es la asociación entre el tabaquismo y la AR; lamayoría de los estudios sobre este factor de riesgo :andeterminado que los antecedentes de tabaquismo se relacionancon la AR, para constituir un riesgo elevado de -3 a <5

ambién se :a estudiado ampliamente el papel de los cuatro factores estrogénicos siguientes en laetiología de la AR4

• Anticonceptivos orales: *studios anteriores encontraron que las mu2eres que :abían

tomado alguna vez anticonceptivos orales enfrentaban un riesgo menor de AR, pero estarelación no se :a confirmado en las investigaciones recientes

• Terapia de reemplazo hormonal (TRH): *)isten evidencias encontradas de una

asociación entre la R? y la aparición de AR

• Antecedentes de nacimientos vivos: La mayoría de los estudios :a encontrado que las

mu2eres que nunca :an dado a luz un bebé vivo presentaban un riesgo mayor, de leve amoderado, de AR

• actancia materna4 Los estudios m0s recientes :an determinado que la AR es menos

com1n en las mu2eres que amamantaron a sus bebés; esto contrasta con estudios previosen los que se observó un riesgo mayor asociado a la lactancia materna

• !arcadores de sensi"ilidad gen#tica: ?erencia de las moléculas ?LA de clase %%, consecuencia distintiva de amino0cidos, conocida como epítopo compartido, es el factor deriesgo genético me2or identificado

• $asi toda la atención se :a centrado en las moléculas @R5 y @R>- de los genes de la

clase %% del comple2o mayor de :istocompatibilidad :umano !?LA( Las asociaciones m0sfuertes que se :an encontrado con la AR corresponden a los alelos @R>-+5+- y@R>-+5+5

'e caracteriza por una inflamación del te2ido con2untivo quepredomina a nivel de la membrana sinovial4 la sinovitisreumatoide, que distiende las estructuras

capsuloligamentarias e invade progresivamente la cavidadarticular y las vainas tendinosas; este Bpannus sinovialC esel responsable de la destrucción osteocartilaginosa y de larotura de los tendones

Dactores de riesgo

Etiopatogenia



E$TAD%& $'T&!A$ HAA*&$- #resentación de

antígenos a linfocitos

Einguno Einguno

< Activación yproliferación delinfocitos y > y

angiogénesis en lasinovial

&alestar, rigidez e inflamaciónarticular leves

*dema leve de muñecas, &$De %D#

R) Eormal

3 Acumulación de #&Een el líquido sinovial yproliferación de célulassinoviales

%nflamación articular, rigidezmatutina, malestar y debilidad

*dema y aumento detemperatura articular,proliferación de te2ido sinovial

R)4 *dema de partes blandas5 %nvasión de pannus,

activación decondrocitos yactivación de enzimas

%nflamación articular, rigidezmatutina, malestar y debilidad

%gual que el estadio 3 m0sR)4 osteopenia periarticular R&E4 erosiones

%nvasión del pannus a:ueso subcondral,ligamentos y c0psulaarticular Lesión de ligamentos

%gual que el estadio 5 m0s@eformidad y pérdida de lafunción

%gual que en estadio 5 m0s*nfermedad e)traarticular,contracturas en fle)iónR)4 erosiones y disminucióndel espacio articular

"uía de pr0ctica clínica para el mane2o de la artritis reumatoide 'ociedad *spañola dereumatología

+uadro +línico , +lasificación -uncional

'e caracteriza principalmente por inflamación articular, dolor y rigidez articular, adem0s dedeformidad y pérdida de la función

Clase I: realiza todas las actividades normales

*'A@%F' @**%F#AF"*E%A

$LA'* DGE$%FEAL



Clase II: realiza casi todas las actividades normales con dolor y discomfortClase III: inadecuada para la mayoría de las actividadesde la vida diaria y el autocuidadoClase IV: Incapaz de autocuidado y limitado a silla deruedas o cama

*)ploraciónDísica



*l diagnóstico de la AR m0s que una ciencia es un arte en el quese combinan síntomas, signos y pruebas biológicas y de imagen*n la enfermedad establecida el diagnóstico de certeza no esdifícil, incluso para personas no entrenadas

*)isten criterios de clasificación de la AR, que :an mostrado

buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos de AR en fases avanzadas, como los criterios de clasificaciónde la A+R de ./01 'in embargo, aunque estos criterios fueronbien aceptados como un punto de partida para la definición de laenfermedad, y para intentar discriminar pacientes con ARestablecida de aquellos que padecían otra enfermedad

reum0tica, no son v0lidos para identificar pacientes que podrían beneficiarse de una intervenciónprecoz eficaz #or este motivo se :an desarrollado los criterios de clasificación E2AR3A+R de45.5

Las pruebas biológicas de laboratorio tienen un valor diagnóstico muy variable en el diagnósticoprecoz de la AR *ntre estas pruebas se encuentran4 el an0lisis del líquido sinovial, los reactantesde fase aguda como la velocidad de sedimentación globular !H'"( y la proteína $ reactiva !#$R(,el factor reumatoide !DR( y los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados !anti8$$#(

@iagnóstico



Los criterios A$R de -/9 tienen buena sensibilidad yespecificidad para clasificar AR ya establecida6

Los criterios A$R de -/9 en forma de lista se comportan bien enpacientes con enfermedad establecida 'e considera AR probablecuando est0n presentes 5 ó m0s criterios de los que conformanla lista *sta clasificación diagnóstica tiene una sensibilidad quevaría entre el . 8 /. y una especificidad del 3. 8 /.!Arnett, -/99; ?aIala, -//3; Levin, -//7(

Los criterios de clasificación A$R de -/9, se :an utilizado :asta la aparición de los criterios <+-+de manera generalizada como el patrón oro para la clasificación de la AR

2tilidad diagnóstica de los criterios A+R de ./01 en AR de reciente comienzo

Los criterios A$R de -/9 se comportan peor en la enfermedad de reciente comienzo *n estaetapa los criterios clínicos !- a 5( son sensibles pero poco específicos de AR, mientras que el restoson poco sensibles aunque muy específicos

Los nuevos criterios se :an desarrollado fundamentalmente por lafalta de sensibilidad de los previos !de -/9( en la enfermedad

precozLa finalidad no es crear unos criterios diagnósticos sinodesarrollar unos nuevos criterios de clasificación que faciliten elestudio de pacientes en estadios precoces de la enfermedad

Los nuevos criterios clasifican una enfermedad como AR definida si se presenta sinovitis en almenos una articulación en ausencia de un diagnóstico que lo 2ustifique y una puntuación de 7 !deun total de -+( en cuatro dominios4

• E1mero y lugar de afectación articular !+8(

• Anormalidades serológicas !+83(

• *levación de reactantes de fase !+8-(

• @uración de la sintomatología !+8-

'on criterios de clasificación, no de diagnóstico *l ob2etivo es poder discriminar de formaestandarizada en una población de pacientes con sinovitis indiferenciada cu0l es el subgrupo quecon mayor probabilidad puede desarrollar AR erosiva y persistente, para ser incluidos en ensayos

Gtilidad diagnóstica delos criterios A$R de

-/9 en AR establecida

$riterios declasificación de la*GLAR J A$R de

<+-+



clínicos u otros estudios que necesiten criterios uniformes *stos su2etos son los que se van abeneficiar de un tratamiento con D&*s Eo obstante, un reumatólogo puede diagnosticar un su2etode AR aunque no cumpla criterios o tenga manifestaciones no incluidas en los criterios

Los nuevos criterios tienen que ser probados en diferentes situaciones clínicas

í7uido sinovial

Gn líquido sinovial inflamatorio confirma el diagnóstico de artritis pero es poco específico de AR

*l líquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de AR y no aparece dentro de loscriterios diagnósticos en ninguna de sus modalidades La celularidad y otros par0metros permitenclasificar al líquido sinovial en categorías4 normal, no inflamatorio, inflamatorio, purulento y:emorr0gico

Reactantes de fase aguda

Los reactantes de fase aguda !H'" y #$R( refle2an la presencia e intensidad de un procesoinflamatorio pero no son específicos de la AR Los reactantes de fase aguda son aquellos que

aparecen o varían su concentración en m0s de un <. en presencia de un proceso inflamatorio,independientemente de la causa y no tienen valor en el diagnóstico de la AR Los dos reactantesde fase aguda m0s utilizados son la velocidad de sedimentación globular !H'"( y la proteína $reactiva !#$R( !#aulus, -///; van LeeuKen, -//(

El factor reumatoide (-R)

La presencia de DR en un paciente con poliartritis :ace muy probable el diagnóstico de AR pero suausencia no lo e)cluye !su sensibilidad oscila entre 5+89+. seg1n el 0mbito en el que se realice(*l DR tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad m0s grave, con m0s e)tensión delcompromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad #uede aparecer años antes de quese presenten los síntomas de la artritis

*l DR es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Dc de la %g" 'uelen ser del isotipo %g&,aunque también pueden aparecer isotipos %g" e %gA principalmente *n la actualidad se sueledeterminar por nefelometría aunque para algunos isotipos es preciso emplear técnicas de *L%'A

*l DR %g& es característico de la AR y se detecta en el 5+89+. de los casos, dependiendo de quela AR se :aya diagnosticado en la comunidad o en el 0mbito :ospitalario 'u presencia en unpaciente con poliartritis :ace muy probable el diagnóstico de AR pero su ausencia no lo e)cluye *lDR puede aparecer años antes de que se presenten los síntomas de la artritis o con menosfrecuencia después y puede desaparecer en respuesta al tratamiento

*l DR también puede aparecer en personas mayores sanas pero a títulos ba2os, y en pacientes con

otras patologías como el lupus, síndrome de '2gren, cirrosis biliar primaria, infecciones crónicas yneoplasias

La utilidad diagnóstica del DR para la AR varía en función de que la prueba se realice en personascon síntomas compatibles con AR o sin ellos *n pacientes con artritis del 0mbito :ospitalario, losvalores predictivos positivo y negativo son de +89+. y m0s del /., respectivamente !Molfe,-//9a; Molfe, -//-a(

os anticuerpos anti p#ptidos cíclicos citrulinados (anti8++9)



La sensibilidad de los anticuerpos anti8$$# oscila entre el -< y el /3. y su especificidad entre el73 y el -++. 'u aparición puede preceder en años a la enfermedad y se relaciona con supronóstico evolutivo

@ebe solicitarse determinación de anti8$$# en la evaluación del paciente con artritis de comienzoreciente La citrulina es una modificación post8translacional de la arginina, producida por el enzima

peptidoarginil deaminasa !van Henroo2i2, <++5( @esde :ace décadas, los anti8$$# se :andetectado en el suero de los pacientes con AR en diferentes formas, como el factor anti perinuclear o los anticuerpos anti queratina *n la actualidad se usan péptidos sintéticos citrulinados comosustrato de *L%'A, lo que me2ora notablemente la sensibilidad de la técnica y permite sucuantificación

La sensibilidad de los anticuerpos anti8$$# oscila entre el -< y el /3. y su especificidad entre el73 y el -++. $omparados con el DR, tienen una mayor especificidad !/7. frente al 97.( con unasensibilidad similar, y sólo aparecen en el -83. de las personas sanas, por lo que para algunosautores su utilidad es superior a la del DR !Hisser, <++(

*l :ec:o de que alrededor del 5+. de los pacientes con AR y DR negativo tengan los anti8$$#

positivos aumenta su valor diagnóstico Al igual que el DR, los anti8$$# pueden preceder a laaparición de la enfermedad durante varios años y su presencia se relaciona con la gravedad

La utilidad de los anti$$# como marcador es controvertida $omo marcador de la actividad yremisión su utilidad es moderada, y son precisos m0s estudios para profundizar en su validez eneste aspecto

uevas propuestas de criterios diagnósticos para artritis de reciente comienzo

Los criterios de la A$R de -/9 se comportan me2or para definir cronicidad de la enfermedad quepara diferenciar a los pacientes que tendr0n un curso destructivo e incapacitante de los que no lotendr0n Hisser y colaboradores :an publicado criterios para estimar la probabilidad de que los

pacientes con artritis de reciente comienzo desarrollen una enfermedad autolimitada, persistenteno erosiva, o persistente destructiva *stos criterios se basan en variables4

- duración de los síntomas en la primera visita

< rigidez matutina mayor o igual a una - :ora

3 artritis de 3 ó m0s articulaciones

5 dolor a la compresión lateral de las articulaciones metatarsofal0ngicas

presencia de DR

7 presencia de anticuerpos anti8$$# y erosiones iniciales en manos o pies

La ponderación de cada uno de estos criterios varía seg1n el desenlace clínico



Las radiografías que se obtienen durante los primeros 7 mesesde síntomas con frecuencia son normales

Los cambios m0s tempranos ocurren en las muñecas o en lospies, y constan de edema de te2idos blandos y desmineralizaciónyu)taarticular, posteriormente aparecen cambios diagnósticos de

estenosis uniforme del espacio articular y erosión

Las erosiones suelen ser evidentes por primera vez en laapófisis estiloides del c1bito y el borde yu)taarticular, donde lasuperficie ósea no est0 protegida por cartílago ambién puedenobservarse cambios en la columna cervical, con sublu)ación de

$-8$<, pero toma varios años reconocerlos

Estadio % temprano Ra,os normales o solo osteopenia paraarticular

*stadio %%4 intermedio @isminucion leve del espacio articular y osteoporosis

paraarticular

*stadio %%%4 avanzado *rosiones en los rayos N

@eformidades articulares sin anquilosis

&arcada atrofia muscular

*stadio %H4 final anquilosis

i %% %%% %;

La R&E y ecografía son m0s sensibles que las radiografías para detectar cambios óseos y de loste2idos blandos en la AR 'in embargo, no se :a establecido su utilidad en el diagnóstico tempranoen relación con las radiografías simples

%magenología



*n ocasiones, es complicado diferenciar la Artritis Reumatoidede otros trastornos articulares o inmunitarios

- &steoartrosis: respeta la muñeca y las articulacionesmetacarpofal0ngicas, no :ay manifestaciones generalesy el dolor articular se caracteriza por alivio con el reposo,

:ay signos mínimos de inflamación articular- *ota: la artritis gotosa es intermitente y monoarticular

en los primeros años, pero puede evolucionar a unproceso poliarticular crónico que simula AR *lantecedente de monoartritis intermitente y la presenciade cristales de urato sinoviales son rasgos distintivos de

la enfermedad- Enfermedad de ,me: por lo general sólo afecta una articulación, m0s a menudo la

rodilla, y se vincula con pruebas serológicas positivas- %nfecciones por parvovirus <./ , hepatitis +: en las infecciones por parvovirus >-/ se

presentan artralgias m0s prominentes que en la AR, así como e)antema sobre me2illas,tronco o e)tremidades, con resolución de la artritis en pocas semanas; en las infecciones

por :epatitis $ se puede presentar poliartritis crónica no erosiva asociada con DR, pruebaspara anticuerpos anti$$# negativas

- upus eritematoso sist#mico: 'e encuentran adem0s de artralgias, e)antema malar,fotosensibilidad, lesiones cut0neas discoides y alopecia, así como títulos elevados deanticuerpos anti@EA, glomerulonefritis y alteraciones del 'E$ que orientan al diagnósticode esta patología

- -ie"re reum=tica: 'e diferencia de la AR por la naturaleza migratoria de la artritis,aumento en los títulos de antiestreptolisina y respuesta r0pida con el A'A, puedenpresentarse carditis y eritema marginado en adultos, pero casi nunca presentan corea ynódulos subcut0neos

- $índromes paraneopl=sicos: @iversos c0nceres pueden producir síndromesparaneopl0sicos que incluyen poliartritis, una forma es la osteopatía :ipertrófica pulmonar

que se debe con frecuencia a carcinomas pulmonares o intestinales, y que se caracterizapor artritis similar a AR vinculada con dedos :ipocr0ticos, formación perióstica de :uesonuevo y DR negativo

@espués de meses o años pueden ocurrir deformidades, lasm0s comunes son desviación cubital de los dedos Odedo debotoneroP !:ipere)tensión de la articulación %nterfal0ngica @istalcon fle)ión de la articulación %nterfal0ngica #ro)imal(, dedo enOcuello de cisneP ! fle)ión de la art %D@ con e)tensión de la art%D#(, deformidad en valgo de la rodilla y sublu)ación palmar delas articulaciones metacarpofal0ngicas Al cabo de -+ a -< años,m0s del <+. de los pacientes presentan signos de incapacidad

o deformidad articular

La mortalidad e)cesiva relacionada con esta patología se debeen gran medida a la enfermedad cardiovascular, que es un factor

de riesgo tradicional ine)plicado y que parece ser consecuencia de los efectos nocivos de lainflamación sistémica crónica sobre el sistema cardiovascular

DiagnósticoDiferencial

*volución y#ronóstico



Tratamiento Farmacológico Tratamiento Inicial

'e recomienda que todos los pacientes con AR seantratados con un D0rmaco &odificador de la *nfermedad tanpronto como se establezca el diagnostico clínico de laenfermedad, independientemente del cumplimiento de loscriterios de clasificación del A$R

*l tratamiento inicial recomendado en todos los pacientesque no :ayan sido tratados anteriormente con ning1n D&* es el &etotre)ate, por su e)celenteperfil de eficacia y seguridad

#ara la utilización óptima del &N como agente inductor de remisión en la AR de inicio serecomienda una escalada r0pida de la dosis, :asta alcanzar los <+ ó < mg semanales, a los385 meses de iniciar el &N *n caso de refractariedad, se debe asegurar la biodisponibilidaddel &N administr0ndolo por vía subcut0nea

ratamiento



Gna revisión sistem0tica !Hisser <++/( sobre la vía de administración y dosis optima de &N,indica que se debe usar una dosis inicial de - mgJsemana por vía oral, con escalada de mgJmes :asta una dosis <83+ mgJsemana o :asta dosis m0)ima tolerable, y cambiar aadministración subcut0nea en el caso de una respuesta insuficiente

Eo obstante, dada la comple2idad clínica de la AR, el panel considera que en algunassituaciones clínicas, el tratamiento inicial con f0rmacos modificadores de enfermedad puedeconsistir en la utilización de otros f0rmacos !como leflunomida y ciclosporina( que también :andemostrado su capacidad de controlar los síntomas y signos de la enfermedad, así como deretrasar la progresión radiológica

*n la AR de inicio sin marcadores de mal pronóstico !erosiones radiológicas, DR, anticuerpos

anti8$$#, ausencia de enfermedad e)tra8articular, ?AQ superior a - o elevada cargainflamatoria(, es aceptable el uso inicial de otros D&*s con un perfil de menor to)icidad o conuna monitorización de efectos secundarios m0s sencilla, entre los que los antipal1dicos o la'ulfasalazina son e2emplos típicos

*n la AR de inicio en la que se prevé un curso especialmente incapacitante por lascaracterísticas de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de éste, puede estar indicada la terapia combinada de inicio con &N y un agente anti8ED, con el ob2etivo de



inducir una r0pida remisión e intentar retirar el agente anti8ED y mantener la remisión de la ARcon el &N en monoterapia6

*n referencia a la utilización de combinaciones en AR de inicio4

La combinación m0s utilizada en los estudios de AR de inicio es la de &NS$iclosporina

!$'A( *sta combinación es m0s eficaz que $'A en monoterapia y moderadamente me2or que&N

*n AR de inicio, la combinación de $'AS$loroquina no parece que aporte beneficios a lamonoterapia *l tratamiento combinado !sin incluir biológicos( en artritis de inicio es m0s eficazque la monoterapia

La pauta de combinación de D&*s que se :a mostrado m0s eficaz en el control de la AR dereciente comienzo es una triple terapia que incluye ''T !'ulfasalazina( S &N asociados a?idro)icloroquina o a corticoides !pauta $F>RA( en Ustep8doKnU, pero siempre comparadosfrente a ''T en monoterapia La literatura todavía no de2a claro qué pacientes sebeneficiar0nm0s de esta alternativa terapéutica, ni si estos regímenes siguen siendo m0s eficaces frente a

una monoterapia de inicio con &N y no con ''T Gna combinación con un biológico de inicio !&NS %nfli)imab( no aporta me2or control clíniconi radiológico que la pauta U$F>RAU a -< meses con $'A

*n pacientes con AR de inicio sin tratamiento previo con D&*s y tras conseguir una respuestaterapéutica mantenida y sostenida con %DN S &N, dic:a respuesta puede mantenerse en eltiempo al suspender el %nfli)imab

*n la AR de reciente comienzo se recomienda la utilizaciónde glucocorticoides !"$( por vía oral a dosis ba2as comoterapia modificadora de enfermedad, siempre encombinación con un D&*

*n la AR evolucionada se recomienda la utilización de "$por vía oral a dosis ba2as como terapia anti8inflamatoriacontroladora de los síntomas, en espera de que los D&*surtan su efecto

Los corticoides por vía oral a dosis ba2as !V-+ mgJdía deprednisona o equivalente( constituyen un tratamiento

antiinflamatorio eficaz en la AR 'e recomienda utilizar dosis no superiores a -+ mgJdia deprednisona durante el menor tiempo posible

*l uso de corticoides se :a asociado a un incremento de la mortalidad y su uso crónico, a dosis

ba2as, se relaciona con un aumento de la morbilidad 'in embargo, es difícil separar el efectodel uso de corticoides del :ec:o de que los pacientes que los reciben suelen tener unaenfermedad m0s grave que no se controla solo con A%E*'

Los A%E*' se utilizar0n como modificadores de síntomas en la AR 'e recomienda lautilización de A%E*' al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo D&* y,puntualmente, cuando persisten síntomas incontrolados aislados a pesar de e)istir buena

ratamiento conglucocorticoides



respuesta ob2etiva a un D&*W La necesidad del usocontinuado de A%E*' en un paciente con AR debeinterpretarse como control inadecuado de la actividadinflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluación delrégimen de D&*s

Eo deben utilizarse A%E*' sin :aber intentado antes otrosanalgésicos como paracetamol, en dolor de ritmo mec0nico!empeora con el e2ercicio y me2ora con el reposo, empeora alo largo del día y no presenta rigidez articular tras reposo(

'iempre que se utilice A%E*' es fundamental sopesar larelación beneficio8riesgo que se le ofrece al paciente @eben conocerse los efectossecundarios e interacciones de los A%E*' que se utilicen !>ori ", <++/(

$ualquier A%E* debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes deconsiderar que e)iste un fracaso terapéutico Gna vez controlados los síntomas, los A%E*'deben utilizarse a la dosis mínima eficaz

$uando los A%E*' se retiran tras :aber sido utilizados durante un tiempo prolongado !m0s de3 meses(, la suspensión debe ser gradual, para evitar efectos rebote de dolor Eo e)istenpautas de retirada que :ayan demostrado su eficacia frente a otras

Eo e)iste evidencia de superioridad de unos A%E*' sobre otros, por lo que se recomiendautilizar el que me2or se adapte a las características del paciente @ado que los A%E*' seasocian con elevada frecuencia a efectos adversos gastrointestinales y que en muc:asocasiones se :ar0 un uso prolongado de ellos, se recomienda valorar la necesidad de utilizar un protector g0strico en función de otros factores de riesgo para ulcera gastroduodenal

#ara controlar el dolor se recomienda el uso de analgésicos 'i el dolor no responde puede

recurrirse al tratamiento quir1rgico, especialmente para restaurar la función y la movilidad'e debe pautar un tratamiento para controlar el dolor si este persiste a pesar de las medidasprevias adoptadas para el control de la enfermedad 'e empezara con analgésicos simples!eg, paracetamol, AA'( apurando la dosis :asta 385 grJdía en el caso del paracetamol y :asta5grJdia en el del AA' 'i el dolor persiste pueden utilizarse dipiridamol, A%E*' o codeína

'i el dolor es de tipo neurop0tico se pueden utilizar antidepresivos !amitriptilina u dulo)etina( yalgunos anticonvulsivantes !gabapentina, pregabalina o carbamacepina(

$uando el dolor est0 muy localizado se puede recurrir a analgésicos locales como la crema decapsaicina 'u dosis ideal sería de +, mg de crema

'e recurrir0 al tratamiento quir1rgico cuando el dolor no responda a los tratamientosfarmacológicos y este causado por la destrucción articular produciendo una alteración de lacapacidad funcional del paciente !@unbar, -//9(

$uando e)iste dolor muy importante, no :ay respuesta a los tratamientos analgésicos previos,yno e)iste opción quir1rgica, pueden administrarse analgésicos opi0ceos !'c:ur, -///;?azes,-//5(

ratamiento con A%E*'



*n los pacientes ancianos se monitorizar0 la función renal y :ep0tica y se adaptar0n losintervalos de las dosis de los f0rmacos que se eliminan por estas vías *n pacientes ancianosse monitorizar0 la posible aparición de efectos adversos y la interacción con los f0rmacos que:abitualmente toma

Las pacientes en edad fértil deben ser informadas de los posibles efectos sobre el embarazo

de la AR, especialmente por las implicaciones terapéuticas Eo :ay evidencia de que la ARtenga un efecto negativo sobre el desenlace del embarazo 'in embargo, el tratamiento conD&*' sí que puede tener consecuencias negativas sobre el embarazo, el feto y la lactancia#or ello, las pacientes en edad fértil deben conocer este riesgo para poder actuar enconsecuencia

Las manifestaciones de la AR desaparecen durante el embarazo en el +. de los casos, parareaparecer en el postparto precoz !Eic:olas, -/99( *n los casos en los que se produce lame2oría, ésta tiene lugar sobre todo en el primer trimestre Eo obstante, es com1n que laenfermedad fluct1e y que, como mínimo, se precisen ciclos con analgésicos $asi siempretiene lugar una recurrencia de la enfermedad durante el postparto precoz que no parecedepender de la lactancia ni de la reaparición de la menstruación La mayoría de las pacientes

necesita dosis completas de A%E*' en el postparto

'e recomienda evitar en lo posible el uso de A%E*' durante el embarazo y la lactancia Loscorticoides pueden ser utilizados de forma controlada *l mane2o de los D&*' se :ar0 deforma individualizada, siendo preferible su mantenimiento durante el embarazo

%ndicaciones

Las terapias locales est0n indicadas en aquellas articulacionesque permanezcan activas tras un tratamiento sistémico de la AR@urante el curso de la AR no es infrecuente que, a pesar de unarespuesta clínica aceptable a los f0rmacos, algunasarticulaciones permanezcan con inflamación activa,caracterizada por la presencia de dolor, preferentemente enreposo, tumefacción y calor local *n estas circunstancias se

debe mantener la medicación de fondo aplicando un tratamiento intraarticular que controle lainflamación

ipos de tratamiento intraarticular

*l tratamiento local recomendado de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides

de liberación lenta $uando las infiltraciones con esteroides :an fracasado !3 infiltracionesconsecutivas separadas por 5 semanas(, se puede considerar la sinoviolisis isotópica o sinoviolisisquímica con 0cido ósmico Antes de realizar el tratamiento local se debe descartar razonablementela presencia de infección

%nfiltración intraarticular de esteroides

La administración de corticoides intraarticulares es el procedimiento de elección ante unaarticulación inflamada en un paciente con AR en la que se :a descartado una infección 'e

ratamientointraarticular



recomienda el uso de :e)acetónido de triamcinolona porque su acción se prolonga durante variosmeses =a que este producto no est0 disponible en el mercado, una alternativa es el acetónido detriamcinolona ras la administración del corticoide se recomienda reposo de la articulación durante<5 :rs !$:aIravarty, -//5(

Antes de realizar un tratamiento quir1rgico deben considerarse

una serie de factores4 calidad del :ueso, grado de motivación ypreferencias del paciente, estimación de la modificación de laevolución de la enfermedad por el :ec:o de aplicar cirugía, yestimación del grado en que el tratamiento quir1rgico puedereconstruir la función articular y me2orar la independencia delpaciente

*l tratamiento médico adecuado para cada caso va a disminuir las indicaciones quir1rgicas y me2ora las probabilidades de é)itode la cirugía

*l reumatólogo debe pensar en el tratamiento quir1rgico cuando no se aprecian me2orías en la

función articular o ésta disminuye ostensiblemente, cuando el dolor persiste como síntomaincapacitante, y cuando e)isten complicaciones neurológicas potencialmente graves o limitantes

*n la decisión para intervenir quir1rgicamente, la valoración clínico8funcional predominar0 sobre lasimple modificación radiológica de la enfermedad *n general se tratar0 primero la articulación queel paciente encuentre m0s incapacitante

Los pacientes que no puedan caminar por dolor o deformidad de las e)tremidades inferioresnecesitan una e)tremidad superior funcional para facilitar el periodo postquir1rgico $uando lase)tremidades superiores estén afectadas !dolor, deformidad o rigidez( :asta el punto de impedir eluso de las ayudas necesarias para caminar, se debe realizar primero la reconstrucción de lase)tremidades superiores 'i :ay diferentes niveles de afectación, se debe reconstruir primero los

que tengan me2or pronóstico

La prótesis articular es el medio quir1rgico m0s eficaz para detener la progresiva pérdida decapacidad funcional La sustitución protésica, sea en la articulación que sea, debe realizarse antesde que se establezcan deformidades irreductibles

La sinovectomía parece producir una ligera me2oría en las articulaciones sinovectomizadas, peroeste efecto no se mantiene a los 3 años

La artrodesis es un buen medio de control pero es m0s limitante desde el punto de vista funcional*s todavía una técnica muy utilizada en AR como medio de paliar déficit por destruccionesarticulares, especialmente en articulaciones interfal0ngicas de la mano, la articulaciónmetacarpofal0ngica del pulgar, la muñeca, el tobillo y el retropié La artrodesis de otrasarticulaciones es menos aceptable

La prótesis articular es el medio quir1rgico m0s eficaz para detener la progresiva pérdida decapacidad funcional La sustitución protésica, sea en la articulación que sea, debe realizarse antesde que se establezcan deformidades irreductibles !eg, fle)ión o desviaciones a)iales einestabilidades( porque condicionan el é)ito de la artroplastia

Tratamiento7uir>rgico



Los é)itos o complicaciones de la cirugía en AR se asocian a la e)periencia del ciru2ano, lasituación previa del paciente y los cuidados postoperatorios entre los que destaca la re:abilitacióny la terapia ocupacional *stas dos 1ltimas suponen una ayuda importante para establecer unafunción articular óptima, especialmente después de artroplastias de rodilla, :ombro y cirugía de lamano

La re:abilitación comprende la evaluación, prevención ytratamiento de la discapacidad, con el ob2etivo de facilitar,mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional eindependencia posible 'u finalidad principal en la AR es tratar las consecuencias de la enfermedad !dolor, debilidad muscular,limitación en las actividades diarias( y prevenir el deteriorofuncional

*n esquema el proceso de re:abilitación consta de fases4

-( %dentificar los problemas y necesidades del paciente

<( Relacionar los problemas con factores que sean modificables !Xen qué aspectos podemosintervenirY(

3( @efinir los ob2etivos, seleccionar las medidas m0s apropiadas y proponérselas al paciente, quedebe participar en las decisiones !Xcómo intervenirY(

5( Aplicar las medidas seleccionadas

( Halorar su efecto, introduciendo modificaciones si es necesario

#ara lograr los ob2etivos de la re:abilitación se precisa un equipo en el que participen diferentesprofesionales4 médicos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, técnicos ortopédicos ytraba2adores sociales

'e recomienda, desde el momento del diagnóstico, un programade e2ercicio físico aeróbico %nicialmente es preferible que seasupervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado depreparación física y a las circunstancias concretas, articulares ye)traarticulares, derivadas de la enfermedad y de las patologíasconcomitantes

Los e2ercicios aeróbicos se pueden combinar con e2ercicios defortalecimiento muscular !regional o general(, de fle)ibilidad y deme2ora de la coordinación y destreza manual

Los programas de e2ercicios deben ser una parte importante deltratamiento de la AR A todos los pacientes se les debe recomendar, desde el momento deldiagnóstico, un programa de e2ercicio físico aeróbico si no e)isten contraindicaciones generales yel paciente est0 motivado %nicialmente es preferible que sea supervisado para individualizarlo yadaptarlo al grado de preparación física y a las circunstancias concretas, articulares ye)traarticulares, derivadas de su enfermedad y de otras patologías concomitantes

Re:abilitación

*2ercicio terapéutico



Los e2ercicios aeróbicos se pueden combinar con e2ercicios de fortalecimiento muscular !regional ogeneral( y de fle)ibilidad Los programas de e2ercicios de mano parecen eficaces para me2orar lafuerza muscular si el paciente los sigue realizando de forma independiente una vez instruido

Los pacientes con AR reducen con frecuencia su nivel de actividad física debido al dolor, lalimitación de movilidad y la fatiga 'e produce pérdida de fuerza muscular !que seg1n algunos

estudios alcanza el 3+8+. de la de una persona sana(, de resistencia !:asta un +. de lanormal( y de la forma física #ara revertir esta situación se :an propuesto diferentes tipos dee2ercicio !Hliet Hieland, <++3; #edersen <++7b; %versen, <++7(

'u ob2etivo es me2orar la forma física Gtilizan grandes gruposmusculares involucr0ndolos en movimientos repetidos, conaumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbralanaeróbico !:asta +89. de la frecuencia cardiaca m0)imapara la edad( *n la AR se realizan :abitualmente a intensidadba2a8moderada *ntre ellos se incluyen e2ercicios en carga!caminar, danza( y en descarga !natación, bicicleta( #araincrementar la capacidad aeróbica los e2ercicios realizados con

bicicleta parecen ser ligeramente superiores al resto !Mestby,<++-(

Han dirigidos a conseguir una elongación muscular y de te2idosblandos con el fin de mantener o incrementar, en lasarticulaciones con tendencia a la rigidez, su capacidad paramoverse a través del recorrido articular completo ?ay muc:asmodalidades de e2ercicios de estiramiento4 est0ticos, din0micos!entre los que se incluye el tai8c:i(, activos !como el yoga(, defacilitación neuromuscular propioceptiva

#retenden me2orar la fuerza,resistencia y potenciamuscular realizandocontracciones musculares

contra determinadas resistencias como bandasel0sticas, pesas o el propio peso del paciente #ueden ser est0ticos !isométricos( o din0micos !con movimiento delas articulaciones(

La coordinación esfundamental para la

realización de la mayoría delas actividades, pero sobre todo para aquellas que requieren unadestreza manual *)isten numerosos e2ercicios pero loimportante es adaptarlos a las limitaciones específicas delpaciente que se quieran entrenar o me2orar

Los conceptos sobre e2ercicio físico en la AR :an cambiadomuc:o en los 1ltimos tiempos !>yIerI, <++; Zettunen, <++5(?ace años se asumía que los programas de e2ercicio din0mico

*2ercicios aeróbicos

*2ercicios defle)ibilidad oestiramiento

E?ercicios deentrenamiento

contra resistenciasprogresivas

E?ercicios para

me?orar lacoordinación , ladestreza manual



de intensidad moderada o alta y que la mayoría de las actividades deportivas podían ser per2udiciales para estos pacientes

Los miembros del panel de FttaKa !FttaKa #anel, <++5(, tras analizar -7 *$ recomiendan losprogramas de e2ercicios en el tratamiento de la AR Gna limitación es que la mayoría de lostraba2os se :an realizado en pacientes de clase funcional % y %% y muy pocos estudios incluyen

pacientes en fases %%% y %H !>ilberg, <++(

*l e2ercicio físico influye poco sobre el dolor del paciente con AR y la actividad de la enfermedad semantiene estable o disminuye !de [ong, <++( Eo parece que el e2ercicio físico incremente deforma significativa la densidad mineral Eo obstante, algunos autores !?aIIinen, <++-; de [ong,<++5a( :an encontrado que el e2ercicio din0mico la aumenta a largo plazo, con un efecto pequeñopero acumulable

$uando la enfermedad es estable los programas que incorporan e2ercicios en carga son bientolerados y con ellos no se favorece, en general, el deterioro articular 'ólo en pacientes conimportante daño estructural de articulaciones de carga !caderas y rodillas( se :a observadoprogresión radiológica al realizar, durante periodos prolongados, e2ercicios de alta intensidad

!incluyendo e2ercicios aeróbicos cl0sicos, de fortalecimiento y actividades deportivas de impacto(!de [ong, <++3; &unneIe, <++(

Los e2ercicios din0micos de intensidad moderada o alta son bien tolerados en pacientes estables ysus efectos sobre el rendimiento muscular y la funcionalidad son superiores a los de intensidadba2a y a los isométricos #ara aumentar la fuerza muscular se recomiendan pocas repeticiones conresistencias altas y para me2orar la resistencia se recomiendan muc:as repeticiones con cargaba2a

*l paciente puede requerir a2ustes del programa de e2ercicios durante la evolución de laenfermedad y seg1n su grado de actividad *n periodos de agudización :ay que reducir el gradode actividad física, pero nunca suprimirla por completo para evitar los efectos per2udiciales de la

inactividad prolongada Los programas en grupo o individuales son igualmente eficaces perorealizar los e2ercicios en grupo favorece el cumplimiento terapéutico y la socialización

*l l0ser de ba2a potencia y el *E', de forma aislada eindependiente, son eficaces para la disminución del dolor a cortoplazo !el *E' tiene la venta2a de la comodidad de aplicacióncon aparatos port0tiles para utilizar en el domicilio(

La combinación de parafina !termoterapia( y e2ercicios activostambién parece eficaz frente al dolor Los datos sobreultrasonido, electroestimulación muscular y magnetoterapia a1nson insuficientes para recomendarlos de forma :abitual, pero

deberían considerarse en casos seleccionados que no :anrespondido a otras alternativas La aplicación aislada determoterapia y la aplicación de frío local no parecen ofrecer

ning1n beneficio clínico

La aplicación de agentes físicos en regiones sintom0ticas tiene como ob2etivo principal me2orar eldolor y la sensación de rigidez @e forma secundaria podrían contribuir a me2orar la movilidadarticular, la fuerza muscular y la funcionalidad

ratamientos físicos!modalidades

pasivas(



*n un metaan0lisis realizado por la $olaboración $oc:rane!Robinson, <++<( se localizaron *$ que comparaban diversasmodalidades de aplicación de calor superficial o de frío!crioterapia( con un grupo control !sin tratamiento( o con otraalternativa @e forma aislada la termoterapia no mostró efectossignificativos sobre ning1n par0metro clínicamente relevante

!inflamación articular, dolor, consumo de medicación, movilidadarticular, fuerza de prensión, función de la mano( cuando secomparaba con no aplicar ning1n tratamiento u otra alternativa?abía una tendencia a favor de la crioterapia en la reducción dela inflamación a los < ó 3 días

La combinación de parafina m0s e2ercicios fue el 1nico tratamiento que demostró una me2oríasignificativa respecto al control en varios par0metros !intensidad del dolor, déficit de fle)ión, dolor con el movimiento y fuerza de prensión y de pinza( 'in embargo, la aplicación de parafina deforma aislada no producía ninguna me2oría *l panel de FtaKa también concluyó que e)istía buenaevidencia de que la termoterapia, especialmente parafina combinada con e2ercicios, me2ora lamovilidad, el dolor y la rigidez ! <++5(

Los baños de parafina incrementan la temperatura de la piel :asta 5+85\$ y este aumento llega:asta la c0psula articular, que aumenta su temperatura unos \$ *sto contraindicaría su utilizaciónen fases con gran componente inflamatorio Los baños de parafina producen, adem0s, unadisminución pasa2era de la sensación de rigidez articular que puede facilitar inicialmente larealización de e2ercicios activos

*s la aplicación de una corriente eléctrica a través de electrodoscolocados en la superficie de la piel con finalidad analgésica 'e:a publicado una revisión de la $olaboración $oc:rane!>rosseau, <++3( que analiza 3 *$ sobre la eficacia de laaplicación de *E' a nivel de la muñeca Gno de ellos !Langley,

-/95( comparó el efecto de una sesión 1nica de <+ minutos deduración de < tipos de *E' frente a placebo ?abía unadisminución significativa del dolor a la presión pero no en laintensidad del dolor *n los otros < *$ !&ann:eimer, -/9;

Abelson, -/93( se utilizan varias sesiones de tratamiento !3 y -respectivamente( con par0metros similares4 < electrodos

colocados en la cara palmar y dorsal y una frecuencia fi2a de la corriente de + ?z *n amboscasos se observó una disminución significativa de la intensidad del dolor La $olaboración$oc:rane señala que los datos sugieren la utilidad clínica aunque son necesarios m0s estudios *l#anel de FttaKa !<++5( considera que :ay una buena evidencia para recomendar el *E' deforma aislada en el tratamiento del dolor de mano y muñeca en AR La Art:ritis 'ociety también

recomienda la utilización del *E' !LineIer, -///(

*l l0ser genera un :az de luz de una 1nica longitud de onda 'u mecanismo de acción a nivelcelular est0 mediado por reacciones fotoquímicas *studios e)perimentales !Aimbire, <++7(sugieren que podría tener un efecto antiinflamatorio y antinociceptivo *s uno de los tratamientosme2or analizados Gna revisión de la $olaboración $oc:rane publicada en <++3 !>rosseau, <++(localizó 9 *$ *n se comparó l0ser activo con l0ser placebo y en 3 se utilizó la articulacióncontralateral como control Los estudios controlados con placebo observaron una reducciónsignificativa del dolor en las zonas de aplicación !&$D, %D#, rodillas y pies(, de la rigidez matutina

ermoterapia'uperficial!incluyendo

parafina(

*stimulación*léctrica Eerviosa

ranscut0nea

!ranscutaneous*lectrical Eerve

'timulation o *E'(



con aumento de la fle)ibilidad, en relación al grupo control Larevisión $oc:rane concluyó que el l0ser es eficaz, a corto plazo,como tratamiento sintom0tico con un mínimo de < a 3 sesionessemanales durante 5 semanas *l panel de FttaKa ! <++5(también consideró que con el l0ser se consigue un beneficioclínicamente importante a nivel del dolor cuando se aplica a nivel

de mano, rodilla o pie

Eo :ay datos concluyentes sobre cual es la modalidad de l0ser m0s eficaz aunque :ay una tendencia a una me2oría superior enel resultado con el l0ser de una longitud de onda de 73< nmcomparado con el de 9<+ nm !>rosseau, <++(

'e :a publicado una revisión $oc:rane !$asimiro, <++<( quesólo localizó < *$A !?aKIes, -/97 y Zonrad -//5( *n unestudio doble ciego !Zonrad -//5( comparó el ultrasonidocontinuo subacu0tico a nivel de la cara dorsal y palmar de lamano !-+ sesiones con una dosis de +, MJcm< aplicadas

durante -+ minutos( con ultrasonido inactivo Fbservó uname2oría significativa en la fuerza de prensión, la fle)ión dorsal demuñeca, la duración de la rigidez matutina y la intensidad deldolor *n el otro *$ !?aKIes, -/97( se compara la combinaciónde e2ercicios con 3 alternativas4 parafina, ultrasonidos oultrasonidos m0s corrientes far0dicas Los 3 grupos me2oraron

sin diferencias significativas entre ellos >as0ndose en estos estudios, el panel de FttaKa ! <++5(recomienda su utilización La $olaboración $oc:rane sugiere su utilidad pero señala laslimitaciones de basar las conclusiones en un 1nico *$A

*l dolor articular puede impedir realizar contracciones deintensidad suficiente para aumentar la fuerza y la resistencia

muscular La estimulación eléctrica de los m1sculos podría ser una alternativa en estos pacientes 'e :a publicado una revisión$oc:rane !#elland, <++<( que sólo localizó un *$$ quecomparó la electroestimulación sobre el m1sculo primer interóseo dorsal con la ausencia de tratamiento Aunque :ubouna me2oría significativa de la fuerza de prensión y la resistenciaa la fatiga, la ba2a calidad del estudio limita su validez

@os *$A doble ciegosobservaron una me2oría

significativa del dolor respecto al grupo control Gn estudioutilizó como tratamiento activo unos discos colocados a nivelde la rodilla y que generaban campos magnéticos pulsantes!'egal, <++-( *n el otro *$A se aplicó un aparato decampos magnéticos pulsantes !':upaI E& <++7( que sonlos que parecen tener mayores efectos biológicos

La terapia ocupacional !F( incluye un amplio con2unto deactividades terapéuticas y educativas 'us ob2etivos enla AR son4 -( valoración y reeducación de las

=ser de "a?apotencia

Gltrasonido

*lectroestimulación

muscular

&agnetoterapia



actividades de la vida diaria, tanto las b0sicas !aseo personal,comida, vestido, baño( como las instrumentales !tareasdomésticas, de ocio(; <( entrenamiento mediante e2ercicios, de:abilidades motoras, de destreza y coordinación manual; 3(educación sobre normas de protección articular y estrategias deconservación de la energía; 5( selección, conse2o e instrucción

en la utilización de ayudas técnicas; y ( elaboración de algunasórtesis de miembro superior

Las diferentes intervenciones de F se pueden efectuar engrupo o de forma individual en pacientes con necesidadesespecíficas Las estrategias dirigidas a modificar el

comportamiento del paciente parecen m0s efectivas que las intervenciones estrictamente

*n pacientes con limitaciones funcionales relevantes,:abitualmente con enfermedad avanzada, se :a observado uname2oría que se mantiene en el tiempo

*n una revisión sistem0tica de la $olaboración $oc:rane, seanalizó la efectividad de las diferentes categorías deintervención propias de la F 'e observaron efectos positivosde la F en pacientes con AR avanzada

Las técnicas de protecciónarticular son métodoseducativos para que el

paciente con AR conozca el modo de realizar lasdiferentes actividades cotidianas con la mínimacantidad de estrés sobre las articulaciones afectadas *n larevisión $oc:rane de 'teul2ens et al !<++7( se analizaron 9

estudios sobre estas técnicas en 3+ pacientes con ARestablecida 'e concluyó que :ay evidencias fuertes,bas0ndose en dos *$$A de alta calidad !?ammond,<++-(, de que las intervenciones sobreprotección articular aumentan el conocimiento y me2oran, de modo significativo, la :abilidadfuncional de los pacientes Los beneficios parecen m0s evidentes con el tiempo por lo que laprotección articular podría ayudar a enlentecer los efectos de la progresión de la AR *n AR precoz,una revisión !"ossec, <++7( de *$$A no encontró efectos beneficiosos de la instrucción engrupo sobre la función aunque sí, pero escasos, sobre el dolor

Las técnicas de conservación de la energía incluyen instrucciones sobre cómo alternar actividad yreposo !incluyendo microdescansos( y formas de simplificar las tareas 'u ob2etivo es a:orrar

esfuerzos durante las actividades cotidianas *ste a:orro energético puede dedicarse a otrasactividades relevantes para la persona y que le ayuden a mantener su bienestar físico y emocional

erapia ocupacional

erapia Fcupacionalintegral

9rogramas deprotecciónarticular ,

conservación de laenergía



'e debe valorar el uso de ayudas técnicas para las tareas m0srelevantes, en pacientes con AR que presentan dificultad pararealizar actividades, b0sicas o instrumentales, de la vida diariadebidas a debilidad o falta de destreza manual !que no me2orancon un programa de e2ercicios(, o por dolor !que no se controlacon otras terapias(

Las ayudas técnicas son productos, instrumentos, equipos osistemas técnicos diseñados y fabricados para compensar laslimitaciones funcionales de las personas con discapacidad 'eprescriben para intentar reducir el dolor al e2ecutar tareas,compensar la debilidad muscular que impide su adecuada

realización o minimizar la repercusión funcional !"arcía #érez, <++5(*stos dispositivos pueden ayudar a conservar la independencia en las actividades cotidianas yaumentar la calidad de vida

$erca de un 9+. de pacientes con AR poseen al menos una ayuda técnica Aunque e)iste unagran variedad las m0s utilizadas por los enfermos con AR son las ayudas para la movilidad como

bastones, muletas o andadores !casi la mitad de los pacientes tiene uno( !van der *sc:, <++3(, lasayudas para beber y comer !:yberg, <++5(, como cuc:illos adaptados, y los sistemas para facilitar la apertura de grifos o el uso de llaves !':ig:am, <++3( ambién se emplean con frecuenciaadaptaciones de la vivienda !elevadores de la altura del retrete, barras de su2eción a la pared,asientos de duc:a(, mobiliario especial, cierres de velcro !para vestido y calzado( y mangoscurvados, alargados yJo engrosados para acoplar diferentes utensilios de tamaño reducido

La mayoría de los pacientes que las emplean suele estar, en general, satisfec:os La posesión deayudas técnicas est0 relacionada con el bienestar psicológico del paciente !>efo, <++7( 'e :aobservado que muc:os pacientes con AR nunca :an recibido información adecuada sobre ayudas

técnicas !&ann, -//( *n el caso de considerar necesaria la prescripción de ayudas técnicas,:abr0 que seleccionar las m0s adecuadas y lo ideal es que un terapeuta ocupacional entrene alpaciente sobre su correcta utilización y su adecuado mantenimiento para evitar abandonos yposibles efectos per2udiciales

-#rulas u órtesis de miem"ro superior

*n las fases de inflamación activa, se pueden utilizar órtesisest0ticas !al principio todo el día y después solamente denoc:e( 'i el paciente tiene problemas funcionales se puedenasociar durante el día !a tiempo parcial( órtesis funcionalesadaptadas al problema específico y al 0rea anatómica queinterfiere con la función

?ay que :acer una evaluación periódica de su eficacia y desestimar la órtesis si no cumple lase)pectativas planteadas

écnicas de ayuda

]rtesis



'i el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el día !a tiempo parcial(órtesis funcionales adaptadas al problema específico y al 0rea anatómica que se considere queinterfiere con la función

*n la AR se utilizan sobre todo para la mano yJo la muñeca y se pueden prescribir con variosob2etivos 4 -( reducir el dolor y la inflamación articular; <( estabilizar y de2ar en reposo estructuras

articulares debilitadas yJo deformadas para intentar prevenir la aparición yJo la progresión de ladeformidad; 3( disminuir contracturas articulares !sobre todo de articulaciones %D#(; yJo 5( me2orar la funcionalidad de la mano colocando algunas articulaciones en una posición m0s adecuada Lavariedad de modelos disponibles es muy grande !prefabricados o a medida, con diferentescaracterísticas y con materiales de diversa consistencia(

Las órtesis rígidas proporcionan mayor soporte pero las fle)ibles se toleran me2or Losmecanismos de su2eción y cierre de las órtesis deben ser f0ciles de poner y quitar !preferiblementede velcro( Eo deben presionar sobre zonas dolorosas ni directamente sobre la estiloides cubitalLas órtesis se pueden clasificar seg1n la región anatómica donde se apliquen !de muñeca, demuñeca y mano, de dedos, del pulgar( y seg1n el mecanismo de acción !est0ticas o de reposo,funcionales, din0micas(

La utilización de órtesis met0licas con forma de anillo para dedos trifal0ngicos con deformidades encuello de cisne o en o2al !>outonniere( no son adecuadas para deformidades pronunciadas ni yacompletamente establecidas, pero se pueden prescribir en contracturas fle)ibles que se corrigenpasivamente Eo :ay que usarlas en fases de inflamación activa ?ay también férulas específicaspara el pulgar que pueden emplearse para de2ar en reposo las articulaciones o para me2orar lafunción #or 1ltimo, las denominadas férulas din0micas se utilizan con el ob2etivo de corregir deformidades *s poco probable que pueda lograrse una corrección estable cuando lasdeformidades son de larga evolución

$uando se utilizan férulas es importante considerar que puede empeorar la función en vez deme2orarla 'i se pretende un buen cumplimiento la órtesis debe facilitar la funcionalidad manual y

no sólo conseguir una alineación m0s estética de las articulaciones *n ocasiones algunasactividades pueden verse dificultadas inicialmente por algunas órtesis funcionales pero luego ladestreza me2ora con el uso, tras una fase de adaptación y entrenamiento

$uando se prescriban órtesis :ay que revisarlas periódicamente para asegurar un a2uste óptimoLa ad:esión del paciente al tratamiento depender0 del beneficio percibido

*l dolor del antepié puede me2orarse con órtesis duras yblandas Las órtesis duras me2oran el dolor del retropié en lafase inicial de la enfermedad $on un modelo especial se puede

prevenir el desarrollo y progresión del :allu) valgus Los zapatosde anc:o especial me2oran los resultados

Los estudios sobre órtesis son muy :eterogéneos y no esposible establecer qué tipo de órtesis es la m0s adecuada encada tipo de afectación

?ay poca información sobre las órtesis m0s adecuadas en lasfases avanzadas de la enfermedad

]rtesis de miembroinferior



La mayor parte de los pacientes analizados en los *$ encuentran confortables las órtesis Lasórtesis adem0s parecen ser costo efectivas ya que, como promedio, no necesitan reemplazarseantes de los < años *l problema para el clínico es que los estudios sobre órtesis son muy:eterogéneos y no es posible establecer qué tipo de órtesis es la m0s adecuada en cada tipo deafectación

*n el momento del diagnóstico apro)imadamente un -7. de los pacientes muestran afectación anivel del pie pero a largo plazo presentan síntomas m0s del /+. Las órtesis se prescriben:abitualmente para me2orar el dolor !de antepié, mediopié o retropié( y normalizar el patrón demarc:a Ftro ob2etivo potencial es prevenir la aparición o progresión de deformidades Act1anredistribuyendo las presiones yJo estabilizando determinados segmentos del pie 'eg1n el materialde fabricación, se clasifican en órtesis blandas, semirígidas y rígidas *)isten numerosos modelosy variantes pero los que m0s se utilizan son las plantillas de contacto total, con aditamentos paradescargar el antepié !barra o pelota retrocapital( yJo estabilizar el retropié Las órtesis puedencombinarse con zapatos adaptados y de anc:o especial

*n el año <++- se publicó una revisión de la $olaboración $oc:rane actualizada en el <++3 !*gan,<++3( $oncluyó que e)iste evidencia de que las órtesis disminuyen el dolor durante las actividades

con soporte del peso corporal como caminar, estar de pie o subir escaleras

'e puede recomendar balneoterapia en casos de afectaciónpoliarticular y sin enfermedad activa, donde otras terapias m0sasequibles :ayan sido inefectivas

*n una revisión $oc:rane se encontraron seis *$A muy:eterogéneos, sobre balneoterapia, de diferentes características,en pacientes con AR de gravedad variable $omparaban susefectos con otras terapias o con ausencia de tratamiento 'ólo

dos fueron considerados de alta calidad La mayoría encontraronefectos beneficiosos moderados y que se mantenían a largoplazo !387 meses( 'in embargo no fue posible obtener conclusiones basadas en evidencias científicas sólidas ya que

:abía en ellos abundantes defectos metodológicos Los resultados favorables de la balneoterapiapueden ser atribuidos a multitud de factores como cambio temporal de ambiente, con reducción delestrés físico y emocional y de las obligaciones :abituales, efectos térmicos de la inmersión en aguacaliente, propiedades químicas o minerales del agua, o asociación de otras terapias aplicadassimult0neamente, como e2ercicios

A pesar de su popularidad y larga tradición plantea problemas de accesibilidad y el costo puede ser elevado Resulta difícil dar recomendaciones pr0cticas sobre sus indicaciones *n pacientes con

AR se tolera me2or a temperaturas de 3583\ $, durante periodos de tiempo cortos y sinperiodicidad diaria, para evitar la fatiga

>alneoterapia

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