Mortalidad Perinatal:Aspectos Psicosociales y Preventivos 

III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia

Costa Norte, Octubre 2005

Juan M. Acuña M.D., M.Sc.

Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

Contenido

1. Perspectiva clínica:1. Diagnóstico

2. Pronóstico

3. Tratamiento

2. Principios epidemiológicos

3. Perspectiva de salud pública

Paradigma

• La muerte perinatal es [dificilmente] evitable

• La muerte fetal es dificil de evitar

• Grandes progresos en etapa neonatal

• En muerte perinatal es raro encontrar una sola causa

• La prevención se basa en intervención

ABERDEEN NECROPSIA NAEYE WIGGLESWORTH FIGO

Malform Malform Malform Malform Muerte por tiempo y peso no causa

Isoinmuniz Isoinmuniz Hepatit mat

Preeclamp Asfixia AP Hipoxia F Muerte AP

Hemorr AP Asfixia IP Distocias Asfixia IP

Mecanica Trauma Cordon

Enf. Mater EMHialina PROM, etc Inmadurez

Hemorr IV Transf G-G

Infeccion Infecciones

Miscelan Miscelan Otros Miscelan

Inexplic Inexplic Desconoc

II - Clasificaciones de Muerte Perinatal

Perspectiva Fetal

Perspectiva clinica:

intervención

Prevención secundaria: intervención prenatal

• Cambio en la historia natural de la enfermedad• Técnicamente posible• Eticamente permisible• Ampliamente aceptada o aprobada• Costoefectiva?• Segura?• Parte de un protocolo evaluativo

Práctica clínica

• Usualmente asociada a nivel III de atención• Tradicionalmente limitada a diagnóstico• Terapia limitada• No siempre costoefectiva• Campo reciente de desarrollo basado en

pocos casos (poca información)• Prácticamente nunca enfocada a prevención

primaria

Intervención Prenatal preventiva

• Diagnostica– No invasiva (Ultrasonido, examen clínico)– Invasiva (fetoscopia)

• Terapéutica– No invasiva (farmacologica)– Invasiva (centesis, fetoscopia, cirugía fetal)

Diagnóstico• Examen fisico

• Ultrasonido

– 2D

– 3D

– Doppler

• Amniocentesis

• CVS

• Cordocentesis

• Biopsias fetales

• Endoscopia fetal

Utilidad Clínica

Analisis económico

Preferencias personales

Otras medidas epidemiológicas de enfermedad/Dx

BAJO IMPACTO EN LA PREVENCIÓN DE MUERTES FETALES - COSTOSO

Porque el bajo impacto?• Propósito:

– fenotipo:• defecto

• sindrome

– función

– biológico

– genético

– Factores de riesgo

– academico

– otro0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

fun cre def sin

funcredefsin

Terapia y muerte perinatal

• Ciba Foundation Symposium 1978– Continuación de limitaciones postnatales– Determinación de riesgos prenatales– Intervenciones como parte de un proceso

preventivo– Reducción del riesgo de permanecer discapacitado– Perfiles perinatales no entendidos completamente– Ideal: definición prospectiva de riesgos

Impacto poblacional de intervenciónes clínicas en muerte perinatal

• Prevención de aspiración por meconio

• Disritmias cardiacas

• Enfermedad por Rh

• Anemias fetales

• Obstrucciones del tracto urinario

• Algunas otros defectos aislados

• Contraste: hidrocefalia, DTN

DTN

disrupción

malformación

Bandas amnióticas

Sindromes, multifactorial

Anencefalia 3D

Interacción gen-medioambiente

TERATOGENO

ambiente

gen

Interacción gen-medioambiente

FACTOR DE RIESGO

ambiente predisposición

genética

Intervención de salud publica

• Reino Unido, Irlanda del norte: una de las más altas prevalencias de DTN del mundo

• Tamizaje prenatal por mas de 35 years

• Termination prenatal de gestaciones afectadas

0

5

10

15

20

25

1974

1978

1982

1986

UK

Ireland

Perinatal (fetal + infantil)

Perspectiva del clínico

• Bajo número de casos por población de referencia (por 1000 nacidos vivos)

• Instituciones hospitalarias: no tienen población de referencia

• Individuos: menos población de referencia

Conclusión: no hay efectos visibles de labores de prevención primaria (los casos siguen llegando)

Perspectiva poblacional:

intervención

intervención

Perspectiva poblacional

• Disminuir prevalencia de muerte perinatal

• Basada en prevención a nivel poblacional

• Pocas intervenciones para todos

• Evitar y/o modificar comportamiento

• Basada en indicadores “blandos”

• Muy costo-eficiente

• Indispensable la participación comunitaria

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <42 semanas

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

2-3

6-7

10-1

114

-15

18-1

922

-23

26-2

730

-31

34-3

538

-39

42-4

3

Gestational Age (Weeks)

Honolulu Virginia Beach New York

Edad gestacional (semanas)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <32 semanas

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

18-19 20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30-31

Gestational Age (Weeks)Edad gestacional (semanas)

Analisis poblacional de muerte perinatal

Dado que es dificil (o imposible) encontrar causas específicas en poblaciones...

Y que el factor único mas importante que determina la muerte perinatal es el peso al nacer...

Mortalidad feto-infantil

Distribución del peso al nacer

Mortalidad peso-específica

Factores de riesgo

Intervención

Acceso

Socio-Económicos Cigarrillo Raza Condiciones médicas

Sexo del RN Edad gestacional Raza Condiciones médicas

Cuidado prenatal Cese fumar Tocoliticos

Cuidados y calidad perinatales referencia

Seguro de salud Cuidados primarios Disponibilidad de servicios

Sistemas de referencia transporte experiencia

1

11

13

9

5

16

12

87

10

14 15

4

6

32

CuidadoInfantil

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

MaternaSalud

MaternaSalud

Materna

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

Cuidado

Reciennacidodel

Cuidado

Reciennacidodel

Cuidado

Reciennacidodel

CuidadoInfantil

CuidadoInfantil

Peso

Extremo Bajo

(0-999 gr)

Muy Bajo Peso

(1000-1499 gr)

Peso Normal(2500 + gr)

Bajo Peso Intermedio

(1500-2499 gr)

1

Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte

NeonatalTemprana

NeonatalTardia

Post -Neonatal

(28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)

MuerteFetal

Tardía

Muerte Muerte Niño

(1 - <5 años)

Salud

Materna

Salud

Materna

Salud

4

4

Materna

Salud

12

CuidadoInfantil

16

CuidadoInfantil

Peso al Nacer y Edad al MorirAborto

InducidoMuerteFetal

Desconocida

SaludMaterna

Cuidadodel Parto

CuidadoPrenatal

? ? ? ??????????

Cuidado Intensivo

Cuidado del Reciennacido

Muy Bajo Peso(1000-1499 gms)

Peso Normal(2500+ gms)

Extremo Bajo Peso(0-999 gms)

Peso al NacerDesconocido

Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gms)

Cuidado Infantil

(<20 sem.)

para reducir la mortalidad materna, perinatal e infantil?

Como determinar cual estrategia tiene el mayor potencial

MuerteFetal

Espon.

Muerte Neonatal

TempranaNeonatal

TardiaPost -

Neonatal(20-27 sem.) (28+ sem.) (<7 dias) (7-27 dias) (28+ dias)

MuerteFetal

MuerteFetal

Temprana Tardia

Muerte Muerte

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

CuidadoInfantil

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

CuidadoMaterno

CuidadoMaterno

Cuidado

Reciennacidodel

Cuidado

Reciennacidodel

Cuidado

Reciennacidodel

CuidadoInfantil

CuidadoInfantil

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

CuidadoPrenatal

SaludMaterna

SaludMaterna

SaludMaterna

Cuidadodel Parto

Cuidadodel Parto

Cuidadodel Parto

Cuidadodel Parto

Cuidado Intensivo

Cuidado Intensivo

Cuidado Intensivo

Cuidado Infantil

Cuidado Infantil

Muerte Neonatal

TempranaNeonatal

TardiaPost -

Neonatal(20-27 sem.) (28+ sem.) (<7 dias) (7-27 dias) (28+ dias)

MuerteFetal

MuerteFetal

Temprana Tardia

Muerte Muerte

Salud Materna

Cuidado Neonatal

Cuidado Infantil

Cu

idad

o

Mat

ern

o

Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte

NeonatalTemprana

NeonatalTardía

Post -Neonatal

(28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)

MuerteFetalTardía

Muerte Muerte

Muy Bajo Peso(1000-1499 gr)

Peso Normal(2500+ gr)

Extremo Bajo Peso(0-999 gr)

Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gr)

Cómo determinar la estrategia con mayor potencial para reducirla mortalidad feto infantil

Peso al Nacer y Edad al MorirMuerte

NeonatalTemprana

NeonatalTardía

Post -Neonatal

(28 + sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días)

MuerteFetalTardía

Muerte Muerte

Muy Bajo Peso(1000-1499 gr)

Peso Normal(2500 + gr)

Extremo Bajo Peso(0-999 gr)

Bajo Peso Intermedio(1500-2499 gr)

Mortalidad feto infantil Cali segundo semestre 1999 n=490

79

259

65

87

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

x 1000(# en celda)

(# en toda la tabla)

1

11

13

9

5

16

12

87

10

14 15

4

6

32

SaludMaterna

Tasa de mortalidad feto infantil Cali 1999

11.1

3.4

2.8

Total=21

3.7

# muertes en un grupo de peso

# total de nacidos en los grupos de pesox 1000TPPN=

Cálculo Tasa Proporcional por Pesoal Nacer (TPPN) Cali segundo semestre

1999

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Mortalidad Feto Infantil por Peso al nacer y Edad al Morir - Cali Julio1- Diciembre 31 1999

Edad al morir

Peso al nacer

Fetal Neonatal tempran

a

Neonatal tardía

Post neonata

l

Total

N %

< 1500 99 31 10 11 151 33.1%

1500 a 2499 gr. 48 22 2 17 89 19.5%

>2499 gr. 45 43 14 40 142 31.2%

Sub- total 192 96 26 68 382 83.8%

Sin dato 16 5 7 46 74 16.2%

Total 208 101 33 114 74 100.0%

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Tasa de Mortalidad Feto Infantil por Silos Cali 2° semestre de 1999

Silos No. Muertes F.I % Nacimientos Tasa x 1000 Nac.

1 40 8.8 3600 11.1

2 96 21.1 4288 22.4

3 52 11.4 2953 17.6

4 73 16.0 3706 19.7

5 153 33.6 4706 32.5

6 24 5.3 1785 13.4

7 9 2.0 345 26.1

S.D 9 2.0 -- --

Total 456 100.0 21388 21.3 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

MORTALIDAD FETO-INFANTIL CALI 1998TASA POR MIL NACIDOS VIVOS

Comuna Nacidosvivos

Fetoinfantil

Infantil Fetal Neonatalprecoz

Neonataltardío

Postneonatal

1 970 17.22 9.3 8.2 2.1 1 6.2

2 1082 15.47 10.2 5.5 2.8 1.8 5.5

3 1508 14.40 8.6 6.0 6.0 0.0 2.7

4 1286 17.57 11.7 6.2 4.7 0.8 6.2

5 1273 10.88 7.1 3.9 3.9 0.8 2.4

6 2204 15.63 10.0 5.9 1.8 1.8 6.4

7 2271 15.18 10.6 4.8 3.1 2.6 4.88 2333 10.18 8.6 1.7 1.7 1.3 5.6

9 1518 11.72 7.2 4.6 4.6 0.7 2.0

10 2176 17.81 6.4 5.5 3.7 1.4 1.4

11 2068 18.98 13.5 5.8 4.8 3.4 5.3

12 1782 15.47 9.0 6.7 3.9 1.1 3.9

13 3220 24.54 16.5 8.4 7.5 0.9 8.1

14 3113 17.36 12.2 5.5 3.2 1.9 7.1

15 2458 23.05 18.7 4.9 1.7 1.6 9.416 2811 18.16 11.4 7.1 3.2 3.2 5.0

17 1715 9.82 5.8 4.1 1.7 1.2 2.9

18 1697 11.65 8.2 3.5 2.9 0.6 4.7

19 2678 7.41 4.5 3.0 1.5 0.0 3.0

20 1724 19.90 13.3 7.0 4.1 1.7 7.5

Otros 617 71.74 57.2 20.1 20.1 3.1 34.0

TOTAL 40532 16.64 11.3 5.6 4.1 1.5 5.7

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

5.2 a 18.49

18.50 a 22.90

22.91 a 34.03

TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNASSantiago de Cali, Segundo Semestre 1999

TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNASSantiago de Cali, Segundo Semestre 1999

TMFI x 1000

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Salud Materna

Cuidado Materno

Cuidado Neonatal

Cuidado Infantil

MORTALIDAD FETO INFANTILDISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD AL

MORIRCALI POR COMUNAS 1998

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Mortalidad Perinatal

Distribución de peso

Mortalidad peso-específica

Una tasa alta porque hay más nacidos de bajo peso

Una tasa alta porque niños de igual peso mueren más frecuentemente

Donde estamos?

%

Dos componentes: distribución de peso al nacer y mortalidad peso-específica

Perinatal mortality Hospital LSU

200-499500-749750-9991000-12491250-14991500-19992000-24992500-6499

PMR, Region 7, LSUMSC, 1995-9

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

600.0

700.0

800.0

900.0

1000.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Birth Weight

PM

R

0.70.80.1-0.30.10.40.12.44.4

6.15.42.41.21.31.70.8-0.718.2

Peso al nacer MPE DP

TMP: 22.6 por 1000 NV+ MF

Mortalidad Infantil, información geoespacial por 1000 nacidos vivos, Caddo, 95-99

71069

1, 16.4

71082

6, 15.1

31, 14.7

71107

3, 5.2

71119

71007

1, 11.0

12, 12.8

71129

71047

5, 7.8

71106

31, 13.2

71118

13, 8.6

71109

38, 17.4

22, 26.8

71103

13, 14.7

71101

71104

10, 8.1

71105 4, 3.4

71108 27, 15.6

Niveles de MI > 9.1=< 9.1

Vias de acceso y muertes perinatales

100 mts al lado de las vias de acceso principales

Factores de riesgo BPN - PPEG

Población a riesgo

LA 1998-1999:

130,294 gestantes

fumar OR: 3.5

Peso materno OR: 3

Consejería OR: 1.7

Prevalencia:

BPN: 7% (9,120)

MBPN: 2% (2,605)

PPEG: 15% (19,544)

AFp:

BPN: 9% (820+?)

MBPN: 2% (52+?)

PPEG: 2% (390+?)

Problemas• Recursos inadecuados para investigación e

intervención (no hay dinero que alcance)• Los resultados no se ven claramente• La prevención [primaria] no es la primera

prioridad en medicina clínica (enfocada mas a Dx y Tx)

• Prevención primaria no es muy atractiva (comparada con atención de alta tecnología, caso-a-caso, etc)

• Gran brecha entre objetivos de salud pública y medicina clínica

Conclusiones• Causas y factores de riesgo de muerte perinatal

estan en investigación (muy pocos datos en Colombia)

• Definición de riesgo es incompleta• Basada en análisis [dificil] de bajos números• En prevención clínica, el diagnóstico esta más

desarrollado que la terapia• Muy pocas condiciones [que resultan en muerte]

son prevenibles• Intervención prenatal poblacional: la mejor opción

pero requiere de un sistema de salud áltamente integrado