Muerte súbita por embolismo pulmonar graso ysíndrome torácico agudo en paciente con anemia decélulas falciformes
Sandra Liliana Quijano Moreno ∗ y Carlos Vidal Puga
Unidad de Gestión Clínica Biotecnología, Unidad Funcional de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Torrecárdenas,Almería, Espana
Recibido el 24 de julio de 2013; aceptado el 8 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVEAnemia de célulasfalciformes;Embolismo pulmonargraso;Síndrome torácicoagudo;Hidroxiurea
Resumen El síndrome torácico agudo (STA) es una de las complicaciones más frecuentes delas crisis vasooclusivas en pacientes con anemia de células falciformes; en adultos se manifiestafrecuentemente con dolor torácico y disnea.
Sudden death due to pulmonary fat embolism and acute chest syndrome in patientswith sickle cell anemia
Abstract The acute chest syndrome (ACS), one of the most frequent complications of vaso-occlusive crisis in patients with sickle cell anemia, is often manifested in adults with chest painand dyspnea.
Fatty pulmonary embolism (FPE) is a major cause of ACS. We present a case where the
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graso y síndrome torácico agudo en paciente con anehttp://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2013.12.002
zique requiere incrementar manejo analgésico opioide. Un día
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igura 1 Imagen macroscópica que muestra trombo amari-lento en aurícula derecha.
ntroducción
l síndrome torácico agudo (STA) es una de las complicacio-es más frecuentes y peligrosas de las crisis vasooclusivasn personas con anemia de células falciformes, su cuadrolínico es de inicio súbito, la intensidad de los síntomas y
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ignos se podría comparar con una neumonía bacteriana;asi siempre con compromiso multilobar, hipoxia severa yápido deterioro. La recuperación depende de un adecuado
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igura 2 Imagen macroscópica donde se observa: hipertrofia ventriB), y trombo auricular extraído de cavidades derechas (C).
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oporte de oxígeno a órganos vitales, el mantenimiento dea volemia, el control del dolor, la antibioticoterapia empí-ica (hasta tener resultados de los cultivos), transfusiones ylasmaféresis.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con anemiae células falciformes tiene un episodio de STA durante suida; la tasa de mortalidad por este ronda el 10% por cadapisodio1,2. El STA es la segunda causa más frecuente deospitalización y es el responsable del 25% de las muertesn los adultos con anemia de células falciformes3.
La hidroxiurea al mejorar la reología de los hematíesisminuye las recaídas ejerciendo así un efecto preventivo.
aso clínico
ujer de 31 anos de edad, raza caucásica, con anteceden-es de: anemia de células falciformes y múltiples ingresosospitalarios por crisis vaso oclusivas dolorosas y/o hemo-íticas. Tratamiento de base con ácido fólico e hidroxiureaúltima que suspendió 2 anos atrás por embarazo). Acude argencias por dolor torácico típico y diaforesis sin hemólisissociada, descartándose episodio coronario agudo.
Tras la instauración del tratamiento se logra la estabili-ación del cuadro inicial. Tres días después inicia con dolorntenso localizado en espalda y miembro inferior izquierdo
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espués presenta crisis hemolítica e inestabilidad hemodi-ámica. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos dondee intensifica el tratamiento, presentando horas después
cular izquierda (A), mayor detalle del trombo auricular derecho
Muerte súbita en paciente con anemia de células falciformes 3
es to (B),
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Figura 3 Imagen macroscópica donde se observan: cavidadcongestivo con punteado hemorrágico (A), pulmón desvitalizado
de forma súbita hipotensión con desaturación refractaria amaniobras de reanimación a las que no sobrevivió.
Estudio macroscópico de la autopsia
Examen interno de la cavidad torácica.
Examen macroscópico cardiaco
Cardiomegalia: 490 g (fig. 1). Con hipertrofia ventricularizquierda (fig. 2A) y dilatación ventricular derecha (grosorpared ventrículo izquierdo: 2,3 cm, grosor pared ventrículoderecho: 1,4 cm), trombo amarillento en aurícula dere-cha (figs. 1 y 2B) adherido a la pared vascular que seextiende a través de la válvula tricúspide y ocupa elventrículo derecho-salida de la arteria pulmonar «tromboantemortem» (fig. 2C), trombos en arterias pulmona-res principales. Pulmones: volumen pulmonar ligeramenteaumentado (pulmón derecho: 475 g, pulmón izquierdo:425 g), pulmones desvitalizados con tonalidad amarillenta(figs. 3A y B). Presencia de espuma en escasa cuantía envías aéreas.
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Cavidad abdominal
Hepatomegalia: 2.166 g. Hígado tenso y congestivo, con pun-teado hemorrágico (fig. 3A). Esplenomegalia: 925 g, bazo
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rácica y abdominal, pulmón, hepatomegalia, hígado tenso y esplenomegalia; nótese el aspecto congestivo del bazo (C).
on aspecto congestivo, consistencia firme y esclerosadofig. 3C). No se evidenciaron otros hallazgos de interés.
studio microscópico de la autopsia
os hallazgos microscópicos más relevantes se localiza-on en el sistema cardiopulmonar: trombo de fibrina enavidades derechas con infiltrado inflamatorio agudo y cró-ico, congestión pulmonar generalizada, edema intersticial
intra alveolar, depósito de fibrina (signos de edemagudo de pulmón de predominio derecho), embolia grasan vasos pulmonares de pequeno, mediano y gran cali-re (fig. 4). Trombos de fibrina en vasos de pequenoalibre.
Hígado: hepatocitos con atrofia y necrosis isquémica,rados variables de fibrosis periportal, distensión de sinusoi-es con drepanocitos, células de Kupffer eritrofagocíticas yemosiderina.
Bazo: congestivo, hemodiluido, pérdida de pulpa roja ylanca.
iscusión
a anemia de células falciformes es una de las enfermeda-
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es hereditarias más frecuentes en el mundo. Se asocia conna elevada morbilidad y reducción de la esperanza de vida.entro de las complicaciones derivadas de esta enfermedad,
as pulmonares conllevan una elevada morbimortalidad.
El STA es una forma de dano pulmonar agudo que puederogresar a síndrome de distrés respiratorio del adultoSDRA)3. La hipoxemia resultante de los trastornos de per-usión da lugar a un incremento de la polimerización de laemoglobina S, produciéndose un círculo vicioso de muy malronóstico si se deja a su evolución natural. Es la segundaausa de ingreso hospitalario y responsable de la mortalidadn el 25% de estos pacientes4. Con la instauración de un tra-amiento precoz y adecuado se puede reducir la elevada laortalidad asociada a este.El STA es más frecuente en ninos y adolescentes. El 80% de
acientes que desarrollan un episodio presentaran recurren-ias. Aunque la patogenia no es completamente conocida,na alteración en la producción de óxido nítrico en la célulandotelial puede tener un papel importante.
Las crisis pulmonares pueden depender del embolismoraso de la médula ósea infartada (embolia grasa pulmonar)
de la trombosis venosa. La oclusión de grandes vasos pul-onares es una causa frecuente de muerte súbita, el edemaulmonar y la necrosis de la pared alveolar conllevan a larecuente aparición de una enfermedad crónica en la quedemás existe limitación ventilatoria5.
La etiología del STA se atribuye a: infecciones, fenómenosasooclusivos o ambos simultáneamente5. Las infeccioneson la causa más común responsables del 50% de los casos.os agentes que se han relacionado son: Streptococcus
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neumoniae (más común1), mycoplasma, Chlamydia pneu-oniae, VRS3, citomegalovirus, virus influenza, adenovirus,arvovirus B-19 (provoca lesión y necrosis de la médula óseaermitiendo la liberación de grasa, el émbolo graso circula y
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no y gran calibre: A) (H&E, 200×); B) (H&E, 400×); C) (H&E,00×), y H) (H&E, 400×).
e aloja en la microvasculatura pulmonar provocando lesionguda del pulmón, así como aumento de fenómenos vasoo-lusivos debido a la hipoxemia1).
Otras enfermedades que se presentan como STA inclu-en: tromboembolismo (TEP) con infarto, trombosis in situ,nfarto óseo de las estructuras de la cavidad torácica, edemaulmonar, hipoventilación por dolor, uso excesivo de nar-óticos y sobrehidratación. Estas alteraciones actúan comoesencadenantes y agravantes del STA.
Los factores de riesgo de STA incluyen: edad (ninos y ado-escentes), niveles bajos de hemoglobina fetal (HbF), niveleslevados de hemoglobina S (HbS), leucocitosis, antecedentee STA previo, necrosis ósea avascular.
Las manifestaciones clínicas difieren en ninos y adultos,n los primeros se caracteriza por infiltrados pulmonares ena radiografía de tórax, fiebre, tos productiva, dolor torá-ico, disnea y sibilancias6. En adultos dichas manifestacionesstán precedidas por crisis vasooclusivas y se presentanás frecuentemente con dolor torácico y disnea. Los infar-
os en las costillas constituyen una causa primaria de STA,uando el dolor óseo es seguido por una reacción del tejidolando, pleuritis, fractura, hiperventilación y atelectasia7.ematológicamente el STA se caracteriza por disminuciónúbita de la concentración de hemoglobina y un aumenton la cantidad de plaquetas y leucocitos4. Su diagnósticos eminentemente clínico, las pruebas de laboratorio son
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nespecíficas y las radiografías de tórax se limitan a mostrara presencia de un nuevo infiltrado pulmonar que puede nostar presente en todos los casos (examen físico normal yx de tórax normal8). No existe un tratamiento específico,
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).10. Vichinsky E, William’s R, Das M. Pulmonary fat embolism. A dis-
tinct cause of severe acute chest syndrome in sickle cell anemia.
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las medidas incluyen antibioticoterapia empírica6, controldel dolor, soporte con líquidos endovenosos y oxígeno. Encasos severos se puede llegar a requerir soporte ventilatorioen la unidad de cuidados intensivos, transfusión sanguíneay plasmaféresis (como medida para reducir la presencia enel plasma de aquellos factores que están produciendo losfenómenos vasooclusivos).
En los pacientes con formas severas de la enfermedadse han utilizado diversos tratamientos, pero el más eficazha demostrado ser la hidroxiurea4 un fármaco quimiote-rapéutico administrado por vía oral que ejerce su acciónbeneficiosa a través de diversos mecanismos9 que interfie-ren con la polimeración de la hemoglobina S mejorando asíla reología de los hematíes.
El embolismo pulmonar graso (EPG) ha sido descrito yverificado en los últimos anos como una de las causas princi-pales del STA10. Existe correlación entre infarto de la médulaósea de huesos largos y la aparición de infiltrados pulmo-nares. Los estudios autópsicos de pacientes con anemia decélulas falciformes revelan la presencia de EPG (entre el 13-75%1 de los casos, el origen del émbolo se presume que estáen la médula ósea infartada, la cual liberaría tejido grasoa los capilares venosos medulares. Estos enviarían émbo-los y ácidos grasos a la vasculatura pulmonar). En muchoscasos el EPG está precedido por dolor en huesos largosdurante una crisis vasooclusiva. El cuadro clínico en adul-tos puede manifestarse como fiebre, tos y dolor torácico,seguido de insuficiencia cardiaca derecha-colapso hemodi-námico y muerte.
En nuestra paciente, la cascada de acontecimientos quellevaron a un desenlace fatal fueron crisis vasooclusivasdolorosas, infarto de huesos largos, STA, EPG masivo enambos pulmones que dio lugar a oclusión vascular pulmonarla cual evolucionó rápidamente a un síndrome de dificul-tad respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca derecha concolapso hemodinámico y muerte súbita. La gravedad delcuadro clínico impidió la realización de pruebas complemen-tarias.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-
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tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
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ublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente
han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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