Mujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIHMujer, embarazo y VIH
Dra. Teresita de Jesús Cabrera López
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Clínica Especializada Condesa
Todo evoluciona… Todo evoluciona… Todo evoluciona… Todo evoluciona…
Bueno, algunos…
1999
ANTESANTESANTESANTES…………
• Mujeres sin tratamiento con zidovudina + carga viral >100,000C/ml tenían
alto riesgo de transmisión vertical (19 de 30 RN infectados, 63%; p<0.001)
• Aquellas con CV <1,000c/ml no hubo transmisión vertical
AHORA…AHORA…AHORA…AHORA…
• Nuevos antirretroviralesAntirretrovirales de depósito
• Microbiota
No morir por VIH
Infecciones oportunistas
Seguridad y toxicidad
de los antirretrovirales
Enfermedad crónica
Polifarmacia
Envejecimiento
Síndromes geriátricos
1981 1996 2007 2016Pero… en embarazadas.
¿Esto es aplicable?
Pero... en embarazadas en el país
• Solo el 56% de las embarazadas tiene prueba de VIH durante el embarazo. OPS
*Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis en las Américas. Actualización 2015. Washington, DC: OPS, 2015: 19.INEGI. Estadísticas a propósitod el día internacionalde la mujer . Datos nacionales. México: INEGI, 2017: 1-17.
ENSANUT 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, México. 2012
Encuesta nacional de la dinámica demográfica (ENADID) 2014: Mujeres en edad fértil 31.9 millones ( de 15 a 49 años)= 51.9% del total de mujeres. La mediana de edad al momento del nacimiento del primer hijo vivo 21 años
ENSANUT 2012: Solo 24% de las mujeres en edad reproductiva se ha realizado alguna vez la prueba de detección de VIH. El 77% con última practica sexual no protegida
CIFRAS
Siempre recordar que…Siempre recordar que…Siempre recordar que…Siempre recordar que…
• El 28% de las mujeres en el país se diagnóstica posterior a que se diagnóstico a su esposo o a su hijo y solo 10% por escrutinio de embarazo
• 70% de las mujeres fueron infectadas por su pareja estable (Hirata, Bautista, Martin-Onraët)
Martin-Onraët A, Gonzalez A, Guerrero Almeida M, Magis Rodríguez c, Volkow, Fernandez P, Alvarez Wyssman V, Sierra Madero J. Missed opportunities and latediagnoses in HIV Infected Mexican Women. J Int AIDS Soc:2013:16 (1)
Recordar que…Recordar que…Recordar que…Recordar que…
• Otras ITS incrementanel riesgo de transmisión de VIH (ejemplo: sífilis)
• Estudio de casos y controles en mujeres de CDMX
Mujeres VIH (+) vs mujeres VIH(-), datos de ITS 46% vs. 7%
TODO ES UNA SUMA DE FACTORES…falta de percepción del riesgo
Aguilar-Zapata, D., Piñeirúa-Menéndez, A., Volkow-Fernández et al Sociodemographic differences among HIV-positive and HIV-negative recently pregnant women in Mexico City: A case–control study. Medicine, 96(27)
VIH en MVIH en MVIH en MVIH en Méxicoéxicoéxicoéxico
Personas viviendo con
VIH: 210,000
De las cuales mujeres 44,000
Prevalencia 0.2% CENSIDA 2017
• Las mujeres representan el 21% del total de las personas viviendo con VIH/Sida
• Al inicio de la epidemia la razón hombre : mujer era 11:1 actualmente 5:1
48% en edad fértil25 a 39 años
Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida 2017
¿Y ¿Y ¿Y ¿Y las guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazolas guías? TARAA y embarazo
• OMS
• EACS
• DHHS
• CENSIDA
OMS 2016OMS 2016OMS 2016OMS 2016Los datos de eficacia y seguridad de DTG en embarazo y lactancia, y Tb continuan pendientes. ¿Si?
TDF + 3TC O FTC + EFV
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. Switzerland, WHO, 2016: 99.
EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0
European AIDS Clinical Society. Guía clínica. Versión 9. Londres: EACS, 2017:12.
Mismo esquema que en mujeres no embarazadas
EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0EACS 9.0
• RAL, DTG*, RPV, DRV/r pueden continuar, también NVP y EFV
• Monitorización de CV estrecha con EVG/C*
• Precaución con TAF y COBI por experiencia limitada
Marzolini C, Decosterd L, Winterfeld U et al. Free and total plasma concentrations of elvitegravir/cobicistat during pregnancy and postpartum: a case report. Br J Clin Pharmacol 2017; 83: 2835–2838.Best B, Stek A, Acosta E et al. Elvitegravir/Cobicistat pharmacokinetics in pregnancy and postpartum. CROI 2017; Seattle, WA, 2017 (Abstract 755).
DHHSDHHSDHHSDHHS 2017201720172017
Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Transmission in the United States. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/ PerinatalGL.pdf.
• Un estudio en Botswana mostro incremento en defectos del tubo neural en hijos de madres en TARAA con regimenes de DTG
• 4 casos en 426 recién nacidos con DTG previo al embarazo, 0.9% comparado con 0.1% de mujeres con un régimen sin DTG
* Ya habían presentado resultados de mujeres con regimén iniciado en primer trimestre que incluyo DTG, y no se habían reportado defectos del tubo neural. El estudio continua…
The Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV, and the Panel on Treatment of Pregnant Women Living with HIV and Prevention of Perinatal Transmission
Recomendaciones:- Mujeres VIH en edad reproductiva con deseo de embarazo, esquema sin DTG
- Mujeres VIH en edad reproductiva antes de incio de DTG, se debera descartar embarazo y proporcionar método de planificación familiar
- Si hay embarazo de 8 SDG o mayor pueden iniciar o continuar regímenes basados en
DTG ya se formo tubo neural
The Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV, and the Panel on Treatment of Pregnant Women Living with HIV and Prevention of Perinatal Transmission
CENSIDA 2016 CENSIDA 2016 CENSIDA 2016 CENSIDA 2016
Centro Nacional para la prevención y el control del VIH y sida. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. México,CDMX.: CENSIDA/ Secretaría de Salud, 2016: 62.
OMS 2016 DHHS 2017 EACS 2017 CENSIDA 2016
TDF+3TC o FTC+EFVABC/3TC o TDF/FTC o
TDF/3TC+
ABC/3TCTDF o TAF/FTC
DTGZDV/3TC o ABC/3TC o
TDF/FTC+
AZT+3TC+EFV o NVPATV/r o DRV/r
o
RAL
TDF o TAF/FTC EVG/cLPV/r o DRV/r
o
RAL
TDF+3TC o FTC +
DTGEFV400
NVP
TDF o TAF/FTC
TDF o TAF/FTC
DTG
RPV
*>34SDG TDF/FTC+LPV/r+RAL
TDF o TAF/FTCDRV/cDRV/r
¿Qué dicen las guías?
Inhibidores de la integrasa…
Inhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaInhibidores de la integrasaEvoluciEvoluciEvoluciEvoluciónónónón… … … …
• Raltegravir (RAL), 2007
• Dolutegravir (DTG), 2013: �ABC/DTG/3TC �DTG/RPV
• Elvitegravir (EVG), 2014: �EVG/COBI/TDF/FTC
• Bictegravir (BIC), 2018: �BIC/FTC/TAF
Departamento de salud y servicios humanos de EE.UU. Medicamentos contra el VIH autorizados por la FDA. EUA.: infoSIDA, 2018: 1-2.
Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…Recordar, en el embarazo…
• Cambios fisiológicos, inmunológicos, hemodinámicos
¿Estos pueden influir?
• Tratamiento antirretroviral: Farmacocinética
Farmacodinamia
• Además factores sociodemográficos, influyen en: Apego
Falla virológica
Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo Cambios en el embarazo
: volemia gasto cardiaco
• Hematocrito disminuido, hemoglobina en límites bajos (hemodilución)
• Aumento del filtrado glomerular
Feto 3,000g
Placenta 400g
Líquido amniótico 800ml
Útero 1,000g
Volumen sanguíneo 1,500g
inmunidad celular• HLA-C, E Y G presentes en el trofoblasto
• HLA-G: Tolerancia al aloinjerto, INDUCE APOPTOSIS DE CD8 y MODULA PROLIFERACIÓN DE CD4
*Ksouri H, Bardi R, Mellouli F, Bejaoui M. HLA-G: an immunoregulatory non classical class I HLA molecule. Arch Inst Pasteur Tunis 2009;86(1-4):27-38. Rico-Rosillo MG, Vega-Robledo GB. Mecanismos inmunológicos involucrados en el embarazo. Ginecol Obstet Mex 2012;80(5):332-340
FisiolFisiolFisiolFisiológicosógicosógicosógicos. . . . Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas Microbiota en embarazadas
• Parto pretermino 14% en VIH (+) asociado con: Gardnerellavaginalis (p=0.04) y Prevotellas.(p=0.05).
• Pacientes en TARAA con elevada cuenta de:
Atopobium vaginae, Snaethia y Ureaplasma parvum(p <0.05).
Srinivasan S, Richardson A, Wallis J, et al. Vaginal microbiota and HIV avquisition risk among african women. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 268).
VIH (+)n=53
*CD4 >350c/ml
MicrobiomaVIH (-)n=30
p
35 años81% raza negra
33 años
Caucasicas
Embarazo 45% L. iners 2%
<0.00117% G. Vaginalis 7%
15% L. Crispatus 45%
De términoprevio a la resolución
18% Gardnerella 3% 0.003
4% Prevotella 0.1% 0.002
70% Lactobacillus 93% 0.009
No todo es atribuible a TARAA
Integrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. ProteasaIntegrasa vs. Proteasa
• Cohorte retrospectiva EUA, • 2007-2015
• Mediana de edad 31 años • (26-35años)
• No hubo diferencias en cuanto a supresión 71.4% vs 92.9% (p=0.24)
• No parto pretérmino, media de edad gestacional al nacimiento 38 sem. (80.5%). Peso mayor a 2,500g
21 embarazos
Inh. Integrasa
7
85% VIH crónico
4 Raltegravir
2 Dolutegravir
1 Elvitegravir
Inh. Proteasa
14
64% VIH crónico
20 ATV/r
9 LPV/r
5 DRV/r
Mounce L., Pontiggia L., Adams J. A Single-Center Retrospective Cohort Analysis of maternal and infant outcomes in HIV infected mothers treated with integrase inhibitors during pregnancy. Infect Dis Ther. 2017, 6: 531–544
Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la integrasa
Raltegravir y…
• *sanos. N=15. Interacción con:
• Melox plus* la concentración
• Bicarbonato de sodio, concentración RAL
• Multivitaminicos, sin modificación
• Medición de pH a 0, 1,2,3,4,6,8,10 y 12 horas posterior a la dosis de RAL (sin alimentos, 2h previas)
Reynolds H, Lewis J, Egan D. The effect of antiacids and multivitamins on raltegravir. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 470).
RaltegravirRaltegravirRaltegravirRaltegravir
• National Study of HIV in pregnancy and chilhood (NSHPC) 2008-2016
• Incremento en el uso de RAL: 2008 a 2009 en 15%
2015 a 2016… 30%
• 3.1% (21/678) de los recién nacidos expuestos a RAL tuvieron alguna anormalidad congénita comparado con 2.7% de los no expuestos
• De los RN expuestos en primer trimestre 4% vs 2.7% no expuestos (p=0.36)
Sconza R, Rasi V, Peters H, et al. Raltegravir in pregnancy: Patterns of use and birth outcomes in the UK and Ireland. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 806).
MMMMásásásás de… inhibidores de de… inhibidores de de… inhibidores de de… inhibidores de integrasaintegrasaintegrasaintegrasa
Estudio DolPHIN-1
• Dolutegravir vs. Efavirenz como TARAA inicial en embarazos de tercer trimestre (28-36SDG) sin TARAA previo
• Realizado en: Kampala y Cape Town
• Mediciones séricas previo al inicio de DTG, a los 30 min, a las 1,2,3,4,6,8 y 24 horas así como 2 semanas posparto
• Seguimiento por 6 meses
Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).
n SDG ARVCD4
inicialCV
inicialCV
(rand)
Carga viral
Día7
Día14
Día28
2 sempos
parto
Regímenes:
Resultados perinatales
Regímenes:
Resultados perinatales
EFV + 2 INTR
EFV + 2 INTR
DTG + 2 INTR
DTG + 2 INTR
Estudio DolPHIN-1Resultados perinatales
PreeclampsiaPolidactilia
ObitoHiperbilirrubinemia
*herbolaria
Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in Late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).
Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efectos adversos y…Efecto adverso DTG EFV
Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea)
7 10
Infección de vías respiratorias y/o de vías urinarias
5 11
Mareo, cefalea 4 7
Tos 2 1
Parto pretérmino 1 2
Pesadillas 1 1
Hiporexia 1 2
• Dosis usuales de DTG (50mg cada 24h) en el 3er trimestre de embarazo
• El estudio concluyo en enero 2018
Waitt CJ, Walimbuwa SI, Orrell C. DolPHIN-1: Dolutegravir vs Efavirenz when initiating treatment in Late pregnancy- an interim analysis. CROI 2018; Boston, 2018 (Poster 807).
FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética DTGética DTGética DTGética DTG
IMPAACT P1026s (EUA)
• Midieron dosis (50mg/24h) a las 1,2,4,6,8,12 y 24 horas. En la resolución
• En niños a las 2-10h, 18-28h, 36-72h y 5-9 días
• No randomizado, multicentrico
Embarazadas
2do trimestre
n=15
20-26 SDG
3er trimestre
n= 28
30-38 SDG
Posparto
n=23
6-12 sem
Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.
FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética DTG ética DTG ética DTG ética DTG Efectos adversos #
pacientes
Disminución de Hb 3
Preeclampsia 2
Parto pretérmino, cefalea 1
Gastrointestinal (náusea/vómito) 1
Infección de herida quirúrgica 1
Cefalea 1
• Cmax y C24 disminuidos 25% en 2do trimestre y 51% en 3er trimestre
• A pesar de [ ] disminuida se logro supresión (CV <50c/ml)en el 93% al momento de la resolución del embarazo
[ ] media en 24 horas
2do trimestre 47.6 mcg/hr/ml
3er trimestre 49.2 mcg/hr/ml
Posparto 65 mcg/hr/ml
Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.
FarmacocinFarmacocinFarmacocinFarmacocinética y resultados perinatales ética y resultados perinatales ética y resultados perinatales ética y resultados perinatales
• Peso al nacer (media) 3,090g(1,480-4,000g)
• 51.7% RN término, 38SDG• 17% pequeños para edad
gestacional
• 14% peso bajo <2,500g
• 13% pretermino <37SDG
• 3% peso muy bajo <1,500g
Anormalidades renales en niños
Inicio DTG, 12 SDG
Quiste renal izquierdo
Inicio DTG, 11 SDG
Riñón derecho multiquistico + Fibrosis quística
*7 anormalidades, 5 no atribuibles a DTG
Mulligan N, Best B, Wang J, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV. AIDS, 2018: 1-32.
DTGDTGDTGDTGLa La La La última…última…última…última…
• Retrospectivo. Agosto 2014-2017
• Hospital universitario Karolinska (Suecia)
• Tiempo de dx de VIH al embarazo 6 meses-19 años (mediana 7 años)
• 83% VIH crónico y 17% dx en embarazo
36 embarazos
30 nacimientos
- 17 cesáreas
- 13 partos
5 abortos
Abortos espontáneos
•- 3 de 1T
•- 1 de 2T
•Aborto inducido
• - 1 2T, anhidramnios
1 perdida de
seguimiento
Bornhede R, Soeria-Atmadja S, Westling K, egt al. Dolutegravir in pregnancy-effectos on HIV positive women and their infants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 3: 495-500.
DTGDTGDTGDTG
La La La La última…última…última…última…
Resultados maternos• 3 casos de preeclampisa
Resultados perinatales: • 1 pretérmino 34 SDG x preeclampsia
• 1 pequeño para la edad gestacional
• No malformaciones
Inicio DTG n (%)
Previo al embarazo 10 (33%)
1er trimestre 0
2do trimestre 6 (20%)
3er trimestre 14 (47%)
CV <50c/ml 16 (44%)
Carga viral al momento de la resolución:
<50 c/ml 27 (90%)
>50 c/ml 3 (10%)
Bornhede R, Soeria-Atmadja S, Westling K, egt al. Dolutegravir in pregnancy-effectos on HIV positive women and their infants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 3: 495-500.
Antirretroviral Pregnancy Registry (APR)
N=77 DTG en 1er trimestre
2 malformaciones
- Polidactilia bilateral en manos
- Polidactilia y sindactilia
N=56 DTG en 2do y 3er trimestre
2 malformaciones
- Sx hipoglosia-hipodactilia
- Sx Down
European Pregnancy and Pediatric HIV Cohort
Collaboration (EPPICC)n=80
18.7% pequeño para edad gestacional
16.7% peso bajo para edad gestacional
13.8% parto pretérmino
4.9% malformaciones congénitas
•- CIA
•- Hexadactilia bilateral (AHF)*
•- Hipospadia + angiloglosia
•- Hiperpigmentación en espalda
Resultados perinatales Resultados perinatales Resultados perinatales Resultados perinatales
*DTG en 1er
trimestre
No solo es TARAA, también…
Predictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virológicaógicaógicaógica
PROMISE 1077HS
• 27 años mediana
• CD4 >400c/mm3
• Diciembre 2011 a noviembre 2014
• Seguimiento cada 12 semanas (por 2.3 años), perdida 9.6%
n=802
39% Sudamérica, Caribe
28% África
25% Asia
8% EUA
LPV/RTV + TDF/FTC
15% descontinuaron
175 falla virológica
2 CV >1,000c/ml después de 24 sem. en TARAA
86% resistencia a INNTR
Hoffman R, Warshaw M, Amico R, et al. Predictors of virologic failure in postpartum women on ART in PROMISE 1077HS. CROI 2018; Boston. Poster 814.
Predictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virolPredictores de falla virológicaógicaógicaógica
Predictores de falla (análisis multivariado)
• Olvido de dosis de TARAA las últimas 4 semanas
• Pacientes jóvenes
• Con corta duración de TARAA
• De la región de Sudamérica y Caribe
Olvido de TARAA los 4 días previos al inicio del estudio
9%
Olvido a las 48 sem 11%
Olvido a las 96 sem 12%
Preguntar a la paciente
Hoffman R, Warshaw M, Amico R, et al. Predictors of virologic failure in postpartum women on ART in PROMISE 1077HS. CROI 2018; Boston. Poster 812.
Adherencia a TARAAAdherencia a TARAAAdherencia a TARAAAdherencia a TARAA
Adherencia a TARAA por país, embarazo vs no embarazo
37%
90%
76%
• Adherencia fue medida con wisepill• Realizado en 2015-2016• TARAA TDF/FTC/EFV• Todas las pacientes con CD4> 350c/mm3
Matthews L, Orrell C, Bosco-Bwana M, et al. ART adherence among pregnant & non-pregnant women in South Africa and Uganda. CROI 2018; Boston. Poster 814.
Comorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITSComorbilidades, otras ITS• Diabetes gestacional: VIH(+) vs. VIH (-), 12% vs 8% (p=0.62), DTG vs.
EFV 8% vs 18% (p=0.27)1
• Sífilis: Resultados perinatales adversos2
1.Mmasa K, Powis K, Makhema J, et al. Gestacional dianetes in women on dolutegravir or efavirenz based SRT in Botswana. CROI 2018; Boston. Poster 740. 2 Shava E, Moyo S, Diseko M, t al. High rates of adverse birth outcomes in HIV & syphilis coinfected women in Botswana. CROI 2018; Boston. Poster 833.
Resultados perinatal adverso
Total N=76,465
VIH (-)sífilis (-)N=48,583
VIH(+)sífilis (-)N=17,545
VIH(-) Sífilis (+)N=431
VIH y Sifilis (+)N=261
Obito 2.6% 1.9% 3.4% 3.7% 5.8%
Parto pretermino (<37 SDG)
23.4% 19.7% 27.4% 25.6% 31.4%
Peso bajo para edad gestacional (<2,500g)
15.1% 12.1% 20% 14.6% 24.1%
Muerte neonatal 1.4% 1.1% 1.5% 2.7% 1.6%
¿Falla virológica? ¿Falla virológica? ¿Falla virológica? ¿Falla virológica?
• Factores asociados a falla virológica
• N=103, edad 24 años, 40% secundaria, 61% hogar
• 31% de falla virológica, al momento de la falla carga viral 5,169 c/ml yCD4 381 C/ul.
• Tiempo transcurrido entre el inicio de TARAA y la falla 11 meses.
• Grupo de mujeres: Las que asistian falla virológica 22% comparado con 35% en las no asistentes
Cabrera TJ, Ramos U, Langarica E, et al. Factors associated with virologic failure in women with HIV. HIV and Hepatitis in the Americas 2018; Mexico City. Poster 023.
Factores asociados
a falla virológica
Prevalencia en
expuestos al factor
Prevalencia en los no expuestos
Odds ratio X2 p
Riesgo atribuible
en los expuestos
Violencia domestica
48% 25%1.9
IC95%(1.1-3.3)
2.2 0.02 47%
Uso de drogas ilegales
60% 27%2.2
IC95%(1.1-3.9)
6.7 0.04 54%
Uso de drogas legales
61% 27%2.2
IC95%(1.2-3.8)
2.4 0.01 55%
TARAA con IP
40% 18%2.2
IC95%(1.1-4.4)
2.4 0.01 54%
Trastorno depresivo
44% 20%2.2
IC95%3.6 0.05 54%
Cabrera TJ, Ramos U, Langarica E, et al. Factors associated with virologic failure in women with HIV. HIV and Hepatitis in the Americas 2018; Mexico City. Poster 023.
¿Qu¿Qu¿Qu¿Qué hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir
• Mejorar la retención posparto y la detección de casos de TV. Mensajes de texto para mejorar retención (Kenya) Grupo SMS vs. Control 89.7% vs 76.4% (p 0.1)1
• Intervención en equipo (infectología-ginecoobstetricia-pediatría-enfermería-trabajo social). Atlanta, EUA. Compararon grupos antes de la intervención (n=194) y después de la intervención del equipo multidisciplinario (n=81)2
1 Odeny T, Hughes J, Busuki E, et al. Text messaging for retention in PMTCT: A stepped-wedge cluster randomized trial. CROI 2018; Boston. Poster 818. 2 Improved postpartum HIV outcomes after care coordination team intervention. CROI 2018; Boston. Poster 820.
¿Qu¿Qu¿Qu¿Qué hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir é hacer? Intervenir
La intervenciónmultidisciplinaria mejoro:
Supresión al momento de la resolución del embarazo.
OR 1.98, IC95% (0.91-4.29)
Uso de un método de planificación de larga duración o bien método definitivo. OR 2.45, IC95% (1.37-4.41)
Acudir a consulta los primeros 90 días después del nacimiento. OR 9.46, IC95% (4.47-20.02)
Supresión a 6 meses después del nacimiento. OR 2.61, IC95% (1.31-5.22)
Improved postpartum HIV outcomes after care coordination team intervention. CROI 2018; Boston. Poster 820.
¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?¿Y la lactancia?
• Múlticentrico (Malawi, Sudáfrica, Zimbawe, Tanzania, Uganda, Zambia, India)
• Compararon eficacia de TARAA en madres vs. NVP en niños para prevención de la transmisión vertical por lactancia(18meses)
• Junio 2011 a 0ctubre 2014
• 95% fueron pacientes procedentes del estudio PROMISE
• 97% CD4 >350 c/mm3 . Mediana de CD4: 686 c/mm3
• Mediana de: Edad gestacional 39 semanas, peso 2,900g
Flynn P, Taha T, Cababasay M, et al. Prevention of HIV- 1 transmission through breastfeeding: Efficacy and safety of maternal antiretroviral therapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breasfeeding in HIV 1 infected women with high CD4 cell conunt (IMPAACT
PROMISE): a randomized, open label, clinical trial. JAIDS. 2018; 4: 383-392.
Lactancia y transmisiLactancia y transmisiLactancia y transmisiLactancia y transmisiónónónón verticalverticalverticalvertical• Esquema materno:
LPV/r+TDF/FTC
• Esquema infantil:
NVP oral (edad y kg)
Mediana de edad al dx de VIH en los niños:
TARAA materna- 38 sem (13-62)
NVP infantes- 50.6sem (6-75)
Prevention of HIV-1 transmission
throughbreastfeeding
TARAA materna
n=1219
Transmisión vertical
0.57% (n=7)
NVP profiláctica en niños
n= 1211
Transmisión vertical
0.58% (n=7)
Flynn P, Taha T, Cababasay M, et al. Prevention of HIV- 1 transmission through breastfeeding: Efficacy and safety of maternal antiretroviraltherapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breasfeeding in HIV 1 infected women with high CD4 cell conunt (IMPAACT
PROMISE): a randomized, open label, clinical trial. JAIDS. 2018; 4: 383-392.
El riesgo de TV es muy bajo si la paciente esta en TARAA
PERO…
Lactancia es…Lactancia es…Lactancia es…Lactancia es…
• Las mujeres pueden lactar por decisión personal, presión cultural y/o social, por estigma
• Los riesgos y beneficios son muy diferentes en países de ingresos bajos que en países de ingresos altos
OMS:SI lactancia, otras guías NO
Breast is best, but it´s a viral milkshake!
• VIH, CMV, HTLV-1 (+ común)
• Hepatitis A, B, C. Parvovirus, Rubeola (+ raro)
No olvidar… No olvidar… No olvidar… No olvidar…
Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study
• 2004-2007
• 3,408 parejas con seguimiento de 24 meses
The partners PrEP Study
• 2008-2012
• 4,747 parejas con seguimiento de 38 meses
Estudios longitudinales para prevención de VIH
¿¡El paciente tiene pareja mujer!?
Serodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiSerodiscordantes y transmisiónónónón de VIH de VIH de VIH de VIH
• Riesgo de transmisión de VIH
• Parejas serodiscordantes n=2,751. África
INCIDENCIA DE TRANSMISIÓN DE VIH
POR 1,000 (PRACTICAS SEXUALES)
RR Y P
No embarazadas 1.05
Embarazo temprano (SDG…
2.19
Embarazo avanzado 2.97 RR 2.82 (p=0.01)
Posparto 4.18 RR 3.97 (p=0.01)
Thomson K, Hughes J, Beten J et al. CROI 2018
*ajustado a uso de preservativo, uso de PrEP, CV de la pareja
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Los inhibidores de integrasa son la opción de primera línea en embarazadas VIH, excepto
• Realizar trabajo multidisciplinario para mejorar el apego, disminuir la falla y el abandono de la terapia
• Lograr el 100% de detección de VIH en el embarazo para lograr la eliminación de la transmisión vertical *objetivos del milenio
Gracias