ACTUALIDADES EN ANTICOAGULACION 2015

Dr. Daniel Meneses M

J. Javier Blanquer 2015Warfarina NACO

Empezamos diciendo

WARFARINA sigue siendo el tratamiento de elección de los pacientes con FA no valvular (FANV) con un razonable

buen control.• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado

– Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones frecuentes con otros fármacos y con alimentos. Es el fármaco mas comúnmente asociado a ingreso por urgencias en ancianos

• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto en caso de respuesta excesiva.

COAGUCHEK

TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

Control INR inadecuado:– Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea inferior

al 65% (método Rosendaal).– Porcentaje de valores de INR dentro del rango terapéutico

sea inferior al 60%.

El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6 meses, excluyendo los del primer mes si se

inicia y/o cambia el tratamiento.

TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

http://www.anticoagulacion-oral.es/es/resources/calculadora-

trt/

Indicaciones autorizadas

NACO • Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con

fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas:– Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.– Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.– Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association

(NYHA).– Edad ≥75 años.– Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,

enfermedad coronaria o hipertensión.• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios

tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.

¿qué son y cómo funcionan?

Nuevos anticoagulantes

• Eficacia– Ensayos clínicos– Indicaciones

aprobadas– Control del efecto

• Seguridad– RAM– Interacciones

• Costo

• Tienen menos indicaciones que los clásicos

• Han demostrado que son no inferiores a warfarina

• Carecemos de métodos de control biológico

• No hay ensayos comparativos directos.

• Comparación indirecta de los estudios pivotales.

Nuevos anticoagulantes

• Eficacia– Ensayos clínicos– Indicaciones

aprobadas– Control del efecto

• Seguridad– RAM– Interacciones

• Coste

• Existen pocos ensayos clínicos

• No disponemos de antídotos en caso de sobredosis

• Pueden ser menos eficaces en pacientes incumplidores

• Presentan ventaja clara sobre los clásicos en cuanto a la aparición de hemorragia cerebral

• Tienen un coste muy superior al de los clásicos

Indicaciones de los nuevos anticoagulantes

TEV: Tromboenbolismo Venoso; FA: Fibrilación Auricular; FR: Factores de riesgo; TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolismo pulmonar; SCA: Síndrome Coronario Agudo;FANV: Fibrilación Auricular No Valvular

Indicación TAOFibrilación Auricular No Valvular

Evaluación de riesgo trombótico• Puntuación CHADS2 ≥ 2

• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse

– CHA2DS2-VASc

Evaluación de riesgo hemorrágico:• Puntuación HAS-BLED

J. Javier Blanquer 2015

II Jornadas de buenas prácticas clínicas en la prescripción y visado de nuevos anticoagulantes orales. Organizadas por FAISS-CV. Valencia junio 2014

Uso de anticoagulantes en pacientes con diagnóstico de FANV

Otras características…

Dabigatrán(PRADAXA)

Rivaroxabán(XARELTO)

Apixabán (ELIQUIS)

Pauta 150 mg/12 h(conservar en el embalaje original para

protegerlo de la humedad)

20 mg/día (con alimentos)

5 mg/12 h

Ajuste de dosis en las siguientes situaciones

110 mg/12 h en ≥ 80 años, gastritis, esofagitis, o reflujo

gastroesofágico.

15 mg/día en insuficiencia renal moderada-grave (ClCr: 15-49 ml/min)

2,5 mg /12 h si existen dos o más de los siguientes criterios: edad >80 años, peso <60 kg o creatinina sérica >1,5 mg/dl)

Contraindicaciones IR grave (ClCr < 30 ml/min)Hemorragia activa clínicamente significativa, lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia, alteración de la hemostasia, enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia

Hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo relevante de hemorragia, incluidos pacientes cirróticos con Child Pugh B y C

Sangrado activo. Hepatopatía, asociada a coagulopatía y a riesgo relevante de sangrado

Efectos adversos más relevantes

Dispepsia, sangrado gastrointestinalPrecaución en pacientes con insuficiencia renal

Hemorragia, anemia Hemorragia

Otras características…

Dabigatrán(PRADAXA)

Rivaroxabán(XARELTO)

Apixabán (ELIQUIS)

Interacciones Contraindicados: ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, dronedarona

Evitar inductores de la gp-P**

Estrecha monitorización con amiodarona, quinidina, claritromicina

Precaución con antiagregantes, AINE, claritromicina

Con verapamilo ajustar la dosis a 110 mg /12 h

Evitar dronedarona por falta de información

Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P***

Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****

Precaución con AINE, antiagregantes, otros antitrombóticos.

Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P ***

Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P****

Precaución con AINE y aspirina. Evitar otros antiagregantes

Antídoto No se dispone de antídoto

Actitud ante cirugía Cirugía urgente: interrumpir al menos 12 horas antesCirugía programada: según riesgo hemorrágico de la intervención y función renal del paciente

Interrumpir por lo menos 24 horas antes de la intervención

Interrumpir por lo menos 24 horas antes de la intervención

Otras características…

Dabigatrán(PRADAXA)

Rivaroxabán(XARELTO)

Apixabán (ELIQUIS)

Cambio de cumarínico al nuevo anticoagulante

Iniciar cuando el INR sea <2,0

Iniciar cuando el INR sea <3,0

Información no disponible

Cambio del nuevo anticoagulante a cumarínico

- ClCr ≥50 ml/ min: iniciar cumarínico 3 días antes de suspender dabigatrán.- ClCr 30-50 ml/ min: iniciar cumarínico 2 días antes de suspender dabigatrán

Administrar simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0

Información no disponible

Cambio de anticoagulante parenteral al nuevo anticoagulante

Iniciar dabigatrán de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral

Iniciar rivaroxabán de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral

Información no disponible

Cambio del nuevo anticoagulante al anticoagulante parenteral

Esperar 12 horas Administrar el anticoagulante parenteral en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de Rivaroxabán

Información no disponible

Suspensión tratamiento antes de cirugía

• Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes.• Cirugía programada: considerar función renal y riesgo de

sangrado.

Cambio de AVK a Rivaroxabán®

Recomendación

Debe interrumpirse el AVK Debe continuar la medición del INR Xarelto debe iniciarse

cuando el INR sea ≤3.0 (FA)o ≤2.5 (Tratamiento TVP)

Evidencia

El proceso completo se halla descrito en la Ficha Técnica de Xarelto®

Ref: Ficha Técnica de Xarelto®.

Consideraciones finales

• No se dispone de estudios comparativos entre estos medicamentos, ni de datos suficientes sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.

• Es difícil establecer conclusiones sobre las posibles ventajas de un medicamento frente a otro y frente a warfarina debido a las diferencias en:– el diseño de los estudios – el riesgo basal de las poblaciones incluidas – el tiempo de permanencia en rango de INR en los grupos con warfarina.

Consideraciones finales

• Situaciones especiales como edad avanzada o patología hepática o renal significativa: – La información disponible es más escasa que en el

caso de los cumarínicos.• La no necesidad de monitorización presenta ventajas

pero también ciertos inconvenientes: – imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación– imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento – imposibilidad de detectar posibles interacciones – podría además repercutir sobre la adherencia

• No se dispone de un ANTÍDOTO

Consideraciones finales

• Con todos los NACO debe valorarse la función renal antes de iniciar el tratamiento y hacer controles una vez al año.

• La no necesidad de monitorización rutinaria de la actividad anticoagulante para los NACO no es justificación para relajar el seguimiento clínico.

– Dado su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas relacionadas con el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que con los AVK.

Recomendaciones de uso

• Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina

• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico

• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de HIC.

Recomendaciones de uso

• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de INR

• Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal)

• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (< 60% de valores de INR dentro de rango en los últimos 6 meses)

• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

Recomendaciones de uso

• Además tienen que cumplir que sean: – Pacientes con capacidad para entender el riesgo beneficio de

la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda.

– Pacientes con historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita intuir de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento.

– Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal).

CASO CLINICO NUMERO UNO• Masculino 79 años• Hipertenso con fibrilación atrial y tratamiento con

Warfarina• Por Infarto del miocardio se le implanto un stent no

medicado en arteria descendente anterior. • Tratamiento al alta: Warfarina + Aspirina + Clopidogrel• Requiere Warfarina para reducir el riesgo de embolia

cerebral y la terapia dual antiagregante para reducir el riesgo de trombosis. Que tal riesgo de sangrado?

J. Javier Blanquer 2015

Puntos Claves

Fibrilacion Atrial: Riesgo de embolia cerebralStent Reciente: Riesgo de trombosis Triple terapia anticoagulante/antiagregante: Riesgo de sangrados

Copyright © 2015

Como determinamos en Riesgo de Ictus?

• CHADS2– Congestive heart failure - 1pt– Hypertension - 1pt– Age > 75 - 1 pt– Diabetes - 1pt– Stroke or TIA - 2 pts

– 0 points – low risk (1.2-3.0 strokes per 100 patient years)– 1-2 points – moderate risk (2.8-4.0 strokes per 100 patient years)– > 3 points – high risk (5.9-18.2 strokes per 100 patient years)

*Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-2870.

You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. Chest. 2012;141(2_suppl):e531S-e575S.

Lip G, et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach: The Euro Heart Survey on

Atrial Fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272.

CHA2DS2- VASc score = 4

Lip Y, et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based

Approach.Chest. 2010, 137(2):263.

CHADS2 vs. CHA2DS2VASc

• CHADS2 score 0: 1.4% events

• CHA2DS2-VASc 0: 0 events

• CHA2DS2-VASc score 1: 0.6% events

• CHA2DS2-VASc score 2: 1.6% events

• CHA2DS2VASc score > 2= high risk

Copyright © 2015

Terapia Antiplaquetaria doble

Copyright © 2015

• Stent no medicado– 4-6 semanas, luego ASA larga

duracion

• Stent medicado– 12 meses, luego ASA larga duracion

• NSTEMI– 12 meses

• STEMI– 12 meses

Abordaje Fibrilacion atrial & Stent

• Bajo Riesgo (CHADS2 0-1) + stent– Doble terapia antiplaquetaria

• Moderado –alto riesgo (CHADS2 >2) + stent Stent Metalico

• Warfarina + un mes de doble terapia de antiplaquetaria y luego • Warfarina + aspirina ( dosis baja)

Stent Medicado• Warfarina + 12 meses doble terapia antiplaquetaria y luego• Warfarina + aspirina (dosis baja)

• Nuevos ACO no estudiados en este escenario

Copyright © 2015

Paciente

Copyright © 2015

• Ato riesgo de embolia– Continua warfarina

• Stent no medicado hace dos semanas – Continua aspirin larga duracion– Continua clopidogrel por otras 2 semanas

y luego descontinuar ( duracion total de la doble terapia antiplaquetaria por 4-6 semanas)

COPYRIGHT © 2015, ALL RIGHTS RESERVED

Produced by

and