1 NEF 1. INTRODUCCIÓN A LA NEFROLOGÍA. SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES RENALES. 1.ALTERACIONES EN LA ORINA a) Volumen urinario El adulto normal necesita un volumen mínimo de orina de 0’5 l/24 h para poder eliminar todos los residuos. El riñón enfermo pierde la capacidad de concentración y dilución: ANURIA: ausencia completa de producción de orina o excreción mínima de la misma en 24 horas (< 100 ml/24h). Puede estar causada por una obstrucción completa de las vías urinarias, por oclusión total de las arterias o venas renales (oclusión arteria bilateral renal), o por shock (manifestado por hipotensión grave y vasoconstricción renal intensa). A veces causan anuria la necrosis cortical, la GNRP o en general cualquier lesión parenquimatosa muy grave. OLIGURIA: indica una emisión de orina inferior a 500 ml/24h. Es signo de lesión parenquimatosa muy grave, pudiendo acompañar a cualquier causa de IRA. Conlleva un pronóstico mas grave en cuanto a recuperación renal en todas las situaciones, excepto en la hiperazoemia prerrenal. POLIURIA: partiendo únicamente de la historia clínica, a menudo resulta difícil distinguir la frecuencia urinaria de la poliuria; para la evaluación es necesario recoger la orina de 24 horas. Es preciso determinar si la poliuria representa una diuresis de solutos o de agua, y si la diuresis es adecuada para las circunstancias clínicas. Una persona normal excreta como promedio entre 600 y 800 miliOsm de solutos al día, principalmente en forma de urea y electrolitos. La osmolalidad urinaria puede ayudar a distinguir la diuresis de solutos de la de agua. Si la producción de orina es >3L/día (definida arbitrariamente como poliuria) y la orina está diluida (<250 mOsm/L), entonces la excreción total de Mosul es normal y existe una diuresis acuosa. Si el volumen de orina es >3L/día y la osmolalidad urinaria es >300mOsm/L, entonces hay una diuresis de solutos y es obligatoria la búsqueda del soluto o solutos responsables. Así, la poliuria puede ser la manifestación de: ? Una lesión renal (IR) ? diuresis osmótica. ? Potomanía (poliuria psicógena). ? Diabetes insípida hipofisaria (ausencia de ADH) ? diuresis acuosa. ? Diabetes insípida nefrogénica (por lesión de túbulos renales) ? diuresis acuosa. b) Ritmo de la micción. POLAQUIURIA: micciones muy frecuentes, aumento del número de micciones. Generalmente indica irritación del tracto urinario bajo. DISURIA : polaquiuria con sensación urente, dolorosa (escozor), con o sin dificultad para orinar. TENESMO: polaquiuria y disuria con la sensación final de no haber vaciado la vejiga. NICTURIA : diuresis abundante durante la noche, por decúbito en pacientes edematoso o con patología prostática. c) Calidad de la micción (contenido). PROTEINURIA : la mayoría de los sujetos excretan entre 30 y 150 mg/dl de proteínas totales (límite superior de la normalidad 200 mg/dl) y sólo unos 30 mg/dl de albúmina. El resto de las
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NEF 1. INTRODUCCIÓN A LA NEFROLOGÍA. SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES RENALES.
1.ALTERACIONES EN LA ORINA
a) Volumen urinario El adulto normal necesita un volumen mínimo de orina de 0’5 l/24 h para poder eliminar todos los residuos. El riñón enfermo pierde la capacidad de concentración y dilución: ANURIA: ausencia completa de producción de orina o excreción mínima de la misma en 24 horas (< 100 ml/24h). Puede estar causada por una obstrucción completa de las vías urinarias, por oclusión total de las arterias o venas renales (oclusión arteria bilateral renal), o por shock (manifestado por hipotensión grave y vasoconstricción renal intensa). A veces causan anuria la necrosis cortical, la GNRP o en general cualquier lesión parenquimatosa muy grave. OLIGURIA: indica una emisión de orina inferior a 500 ml/24h. Es signo de lesión parenquimatosa muy grave, pudiendo acompañar a cualquier causa de IRA. Conlleva un pronóstico mas grave en cuanto a recuperación renal en todas las situaciones, excepto en la hiperazoemia prerrenal. POLIURIA: partiendo únicamente de la historia clínica, a menudo resulta difícil distinguir la frecuencia urinaria de la poliuria; para la evaluación es necesario recoger la orina de 24 horas. Es preciso determinar si la poliuria representa una diuresis de solutos o de agua, y si la diuresis es adecuada para las circunstancias clínicas. Una persona normal excreta como promedio entre 600 y 800 miliOsm de solutos al día, principalmente en forma de urea y electrolitos. La osmolalidad urinaria puede ayudar a distinguir la diuresis de solutos de la de agua. Si la producción de orina es >3L/día (definida arbitrariamente como poliuria) y la orina está diluida (<250 mOsm/L), entonces la excreción total de Mosul es normal y existe una diuresis acuosa. Si el volumen de orina es >3L/día y la osmolalidad urinaria es >300mOsm/L, entonces hay una diuresis de solutos y es obligatoria la búsqueda del soluto o solutos responsables. Así, la poliuria puede ser la manifestación de:
b) Ritmo de la micción. POLAQUIURIA: micciones muy frecuentes, aumento del número de micciones. Generalmente indica irritación del tracto urinario bajo. DISURIA : polaquiuria con sensación urente, dolorosa (escozor), con o sin dificultad para orinar. TENESMO: polaquiuria y disuria con la sensación final de no haber vaciado la vejiga. NICTURIA: diuresis abundante durante la noche, por decúbito en pacientes edematoso o con patología prostática. c) Calidad de la micción (contenido). PROTEINURIA: la mayoría de los sujetos excretan entre 30 y 150 mg/dl de proteínas totales (límite superior de la normalidad 200 mg/dl) y sólo unos 30 mg/dl de albúmina. El resto de las
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proteínas de la orina es excretado por los túmulos o representa (Tamm-Horsfall, IgA y urocinasa). La poteinuria puede ser intermitente y se define como una excreción de proteínas de 1-3 gr/24h. Cuando supera los 3gr/24h se denomina proteinuria masiva o en rango nefrótico. Se detecta mediante
? Tiras reactivas: aporta una medida aproximada. Detecta sobre todo albúmina y proporciona resultados falsos + cuando el pH es superior a 7.0 y la orina está centrada o contaminada con sangre. Una orina muy diluida puede ocultar proteinuria importante en la medición con tiras.
? Precipitación con ácidos sulfosalicílico o tricloroacético: indican la cantidad de proteínas totales.
(Ambas pruebas se deben expresar en función del tiempo y la cantidad (mg/min o gr/24h)) Generalmente indica lesión del glomérulo, sobre todo si la proporción de albúmina es la mas
alta. También puede ser signo de lesión tubular por intoxicación o por rebosamiento. En cualquier caso cuanto más importante es la proteinuria, mayor es la lesión renal y el pronóstico probablemente será peor porque la proteinuria mantenida puede condicionar la progresión de la alteración renal.
HEMATURIA: la hematuria aislada sin proteinuria, otras células o cilindros a menudo es
indicativa de hemorragia del aparato urinario. La hematuria se define como la presencia de 2 o más eritrocitos por campo de gran aumento, y se pede detectar mediante una tira reactiva. Las causas habituales de hematuria aislada son: cálculos, neoplasias, tuberculosis, traumatismos y prostatitis. La hematuria macroscópica con coágulos de sangre casi nunca es indicativa de hemorragia glomerular, sino más sugestiva de un origen posrrenal en el sistema colector urinario (vías urinarias). Si el origen es renal, la orina muestra un color parduzco y tras la centrifugación, hematíes dismórficos.
CILINDRURIA: los cilindros son moldes de los túmulos integrados por proteínas o por estas
más células, sus restos y otros productos presentes en la luz tubular. Entre estas proteínas figura la Tamm-Horsfall, que forma la cubierta externa y que evita que componentes tóxicos contacten con las células tubulares; esta puede ser la explicación de por qué los túbulos segregan esta proteína.
La constitución de los cilindros se produce en los túmulos distales y colectores porque en ellos
se dan las condiciones necesarias para la precipitación de las proteínas, englobando o no otros elementos; estas condiciones son la concentración de la orina y la acidez. Se observan en el sedimento urinario y según su composición se distinguen:
? Cilindros hemáticos : de Hb e indican daño glomerular. ? Cilindros epiteliales: de células del epitelio tubular e indican afectación renal intersticial, que
puede dar lugar a IRA o síndrome nefrótico. ? Cilindros grasos: de ésteres de colesterol. Presentan birrefringencia en cruz de Malta con luz
polarizada e indican síndrome nefrótico. ? Cilindros leucocitarios: junto con la presencia de linfocitos en las células epiteliales? respuesta a
la infección.
? Cilindros céreos: se trata de cilindros gruesos (cilindros celulares degenerados) que se cree se forman en los túmulos dilatados de las neuronas aumentadas de tamaño que han experimentado una hipertrofia compensadora en respuesta a la reducción de la masa renal (IR crónica).
Se distinguen tres escalones en la IR:
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1. Fase aguda: hematuria + cilindros hemáticos. 2. Fase crónica: cilindros grasos (de grasas neutras y colesterol). 3. Fase terminal: cilindros céreos.
? Nefritis lúpica: sedimento telescopado donde coexisten los tres tipos de cilindros anteriores.
2.MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL. Mecanismo de la función renal: se trata de un sistema de alta presión y de filtración (filtrado/min = 120mL/min = 120L/día) que va acompañado de un sistema de reabsorción y recambio (sistema de transporte tubular), lo que en conjunto marca un equilibrio. ? Función excretora: se mide en clínica mediante el aclaramiento de creatinina. Cuando este
decae indica una disminución del filtrado glomerular y, por tanto, la retención de productos nitrogenados o uremia.
? Balance hidroelectrolítico: regulación de la composición del líquido extracelular. ? Regulación hormonal: -síntesis de hormonas.
-metabolismo de la insulina, vitamina D ( 1ª hidroxilación).
NEF 2. EXPLORACIÓN DEL ENFERMO RENAL. SÍNTOMAS. FUNCIONES RENALES El riñón cumple cuatro funciones fundamentales: 1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado: creatinina, urea y ácido úrico.
2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:
- regulación del volumen plasmático - regulación de la tonalidad y la natremia - regulación del potasio - regulación del calcio, fósforo y magnesio
3. Regulación del equilibrio ácido-base
4. Función hormonal:
- Formación de eritropoyetina; por las células del intersticio medular - formación de 1-25(OH)D en el túbulo proximal, por acción de la 1-? -hidroxilasa - participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona
REGULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS: FILTRACIÓN, REABSORCIÓN Y EXCRECCIÓN RENAL El riñón posee aprox. 1,2-1,3 millones de glomérulos; su superficie de filtración total es alrededor de un
metro cuadrado. A diario se producen 180 L de FG, siendo la diuresis total de 1-1,5 L, luego a nivel renal se llevan a cabo grandes ajustes.
La FG tiene lugar porque los glomérulos tienen una estructura especial, con una pared más delgada, una
membrana basal, una lámina epitelial con podocitos y una lámina endotelial con fenestraciones mayores. A nivel glomerular se obtiene un filtrado libre de moléculas. Este proceso ocurre por acción de fuerzas
físicas:
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- Presión hidrostática transcapilar (? P): es la diferencia entre la presión hidrostática en el interior del capilar (Pcg) y la existente en el espacio de Bowman (Peb). Su resultado es una fuerza a favor del proceso de filtración
- Presión coloidosmótica transcapilar (? ? ): es la diferencia entre la presión coloidosmótica u oncótica en el interior del capilar glomerular (? cg) y la del espacio de Bowman (? eb). Se trata de una fuerza que se opone a la filtración glomerular
La diferencia entre ambas define la presión de ultrafiltración (Puf) Puf =(Pcg – Peb) - ? cg siendo ? eb=0 Otro factor que interviene en el FG es el coeficiente de ultrafiltración (Kuf), que relaciona la superficie del
área filtrante y la permeabilidad de la pared capilar: Kuf= superficie x permeabilidad En resumen:
FG = Puf x Kuf El FG normal es de 120 ml/min/1,73m2 de superficie corporal. El FG se mantiene constante a pesar de distintas variaciones de la tensión arterial, siempre dentro de unos
niveles ( entre 120 y 180 mmHg). Fuera de estas cifras el FG se ve afectado. El FG disminuye en: - ? Pcg : hTA (se mantiene normal entre 120 y 180mmHg) - ? presión coloidosmótica del plasma (deshidratación) - ? Peb (obstrucción urinaria) - ? Flujo sanguíneo renal (IC) - ? Kuf (enfermedad renal intrínseca) El FG aumenta durante la gestación. FILTRACIÓN GLOMERULAR PRUEBAS DE ACLARAMIENTO RENAL Son pruebas de funcionamiento renal que nos miden el filtrado glomerular. Aclaramiento: volumen de plasma que es completamente depurado de una sustancia X durante su paso por
los riñones en la unidad de tiempo; o lo que es lo mismo, la cantidad de plasma que queda libre de ese soluto X en la unidad de tiempo (ml/min)
Para calcularlo solamente tenemos que aplicar una fórmula después de haber realizado las medidas
oportunas en sangre y en orina:
pvoc
x
oxx
x? Ox=concentración de x en orina; Px= en plasma; Vo= volumen de orina/min
a) Aclaramiento de inulina (Cin)? la inulina es una sustancia que es filtrada a nivel glomerular, pero que ni se reabsorbe ni se excreta, por lo que todo lo filtrado se elimina, características que la hacen ideal para medir le FG. Se usa poco en la clínica diaria, ya que el organismo no lo posee por lo que hay que administrarlo
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intravenosamente hasta conseguir unas concentraciones constantes. Su uso queda pues limitado a los trabajos de experimentación animal. Las cifras normales son de 120ml/min para la mujer y de 131ml/min para el hombre.
Cuando una sustancia además de filtrarse se reabsorbe su aclaramiento será menor que el de la inulina, y cuando una sustancia además de filtrarse se excreta tendrá un aclaramiento mayor que el de la inulina.
b) Aclaramiento de creatinina (Ccr)? es el usado en la práctica clínica, es útil y fácil de realizar. Se trata
de una sustancia que existe en los músculos y que no suele variar en veinticuatro horas en sangre (cuando se valora al obtener la orina de 24 horas el riesgo de error es menor). La creatinina es objeto de FG y, en mínimo grado de secreción tubular, que aumenta al elevarse las concentraciones en plasma; no se influye por la dieta y su aclaramiento es similar al de inulina. Cuando la función renal es normal sus valores oscilan entre 110 y 120 ml/min. Cuando hay una disminución de la función renal el aclaramiento sobreestima la función renal y el aclaramiento de inulina es menor que el de creatinina. Tener en cuenta que cuando hay insuficiencia renal el Ccr es superior al FG verdadero pues se filtra menos pero se ha de aclarar toda(FG+ST) La cifra de creatinina normal en el plasma es de 1,1 (cuando existe mucho músculo puede considerarse como normal hasta 1,4, y en niños es más baja).Cuando disminuye la FG bruscamente la cantidad de creatinina filtrada inicialmente disminuye, pero se va recuperando.
Aunque sólo de forma aproximada, el aclaramiento de creatinina puede estimarse a partir de la creatinina en plasma (Pcr), en función de la edad, sexo y el peso corporal del individuo mediante la fórmula de Cockroft Gault:
72Palpesocorpor)edad140(
Ccr
cr ???
? ? en el caso de las mujeres se multiplica por 0.85
Sirve para valorar la función renal pero hay que tener en cuenta que hasta que la función renal no ha disminuido hasta una bajada del 50% en el Cin no comenzamos a obtener alteraciones en el aclaramiento de creatinina; y, una vez que se ha consolidado el deterioro renal, el Ccr disminuye mucho más de acuerdo con el deterioro progresivo.
c) Aclaramiento de urea? la urea se filtra en el glomérulo y luego se reabsorbe parcialmente en los túbulos y, además es secretada en menor grado. Las cifras de urea dependen de la dieta, de la función hepática y del estado del metabolismo, estando aumentadas cuando predomonan las reacciones catabólicas. La reabsorción de urea depende del grado de hidratación del individuo y del volumen de la diuresis: en un individuo deshidratado, aumenta la reabsorción de urea paralelamente a la disminución de la diuresis, y disminuye su aclaramiento. Para que sea aceptable el Cur se debería inducir poliuria para mantener la diuresis. Se tiende a su abandono, de hecho actualmente ya no se usa
d) Isótopos? inyección sanguínea de cromo o de iodothalmato con I131; se mide la pendiente de la caída del fármaco, sin necesidad de la orina.
e) Valoración del inverso de la cifra de creatinina? nos permite seguir la función renal en el plasma; en algunas enfermedades la curva de pérdida de función es más o menos intensa.
Estamos midiendo la capacidad de FG para así valorar la función renal; hay que saber que determinadas circunstancias pueden modificarla:
- variaciones fisiológicas a lo largo del día: es más alto al mediodía y más alto por la noche - embarazo, donde el FG aumenta un 50% a partir del primer trimestre - ejercicio, disminuye el FG - infusión de aminoácidos o dieta rica en proteínas, aumentan la FG - variaciones fisiológicas relativas a la edad: durante las primeras semanas de vida la FG es del 50%, pero
después del año ya se ha normalizado; se mantiene normal hasta aproximadamente 50 años y luego va disminuyendo de forma progresiva, así a los 70 años es del 50% y a los 80 años es del 30%
FUNCIÓN TUBULAR Comprende dos procesos:
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- Reabsorción tubular? a medida que el filtrado glomerular progresa por el túbulo renal, el agua y los
solutos, en su mayor parte se reabsorben a los capilares peritubulares. Esta reabsorción es cuantitativamente muy grande: de los 170 l. filtrados al día, se excretan sólo 1,5 l.; además es selectiva: glucosa, aminoácidos, bicarbonato…, son reabsorbidos casi totalmente; la urea se reabsorbe parcialmente.
- Secreción tubular? sirve para eliminar sustancias extrañas al organismo y otras como ácidos o bases. Existe un transporte activo de Na, K, Ca, H y uno pasivo de Cl, agua y urea. Las principales funciones de cada tramo de la nefrona son: - tubo proximal: reabsorción de: 80% del agua y sodio, glucosa y aminoácidos (estos por completo), 90-
95% de HCO3-
- asa de Henle: mantiene la médula hipertónica, concentra la orina y consigue un líquido hipotónico - Túbulos distal y colector: ajustan el pH y la osmola ridad Para valorarlo hay una serie de pruebas: PRUEBAS DE MEDIDA DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN El riñón es capaz de diluir la orina hasta una densidad de 1001 (40 mOsm/kg), y de concentrarla hasta una
densidad de 1035 (1200 mOsm/kg). La medida de la osmolaridad es más precisa que la de la densidad. a) Prueba de concentración
Explora la capacidad renal de concentrar la orina en condiciones de máxima restricción acuosa
(pérdida del 3-5% del peso corporal) y/o bajo el efecto de la vasopresina vía subcutánea. Los individuos sanos alcanzan una densidad mayor o igual a 1025 (900mOsm/kg) La prueba es innecesaria en sujetos que de modo espontáneo en ayunas tienen una densidad mayor
o igual a 1020 (800mOsm/kg) La capacidad de concentrar la orina está disminuida en:
La pérdida de la capacidad de concentración se acompaña de disminución del FG. El uso de este
caso en esta prueba es discutible. También es útil para detectar pérdidas selectivas de la capacidad de concentración en el caso de
alteración tubular pero con una función glomerular normal. b) Prueba de la dilución
Explora la capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga oral de glucosa (1200 ml en ayunas)
Se considera normal si alcanza una densidad menor o igual a 1003 (80 mOsm/kg)
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En la insuficiencia renal crónica, la capacidad de dilución se afecta con una filtración glomerular < 20 ml/min
Su utilización clínica es limitada; para alcanzar una dilución máxima es necesario un adecuado aporte de agua al segmento dilutor de la nefrona y una adecuada reabsorción de solutos e impermeabilidad del segmento dilutor al agua.
La capacidad de dilución está disminuida en:
- depleción de volumen y/o disminución del FG - cirrosis hepática con ascitis - diuréticos - secreción inadecuada de ADH
A veces se habla de aclaramiento osmolar (Cosm) y de aclaramiento de agua libre (CH2O)
p
ooosm osm
volosmc
?? donde p=plasma; o=orina; osm=osmolaridad; vol=volumen
oosmOH volCR2
?? donde R=reabsorción Si el volumen de orina es mayor que el aclaramiento?eliminación de agua libre; si el volumen es menor que el aclaramiento?reabsorción
El volumen de orina se concibe formado por dos fracciones: -una corresponde al volumen que contienen todos los solutos de la orina con una concentración
igual a la del plasma o aclaramiento osmolar -la otra fracción es la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento osmolar
El aclaramiento de agua libre expresa la capacidad de aclarar el plasma de agua ? Orina hipotónica: < 300 mOsm ; d=1001 ; V=Cosm+ CH2O ( CH2O positivo) ? Orina isotónica: = 300 mOsm ; d=1008 ; V=Cosm ( CH2O nulo) ? Orina hipertónica: > 300 mOsm ; d=1040 ; V=Cosm– CH2O ( CH2O negativo) La mayor parte del agua filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal (80%). El filtrado glomerular no juega
un papel decisivo en la excreción del agua.
BALANCE DE SODIO
El 98% del Na ingerido es excretado en la orina. La cantidad de Na filtrado al día es de unos 24000 mEq; la orina contiene menos del 1% (100-200 mEq/d). En el túbulo proximal se reabsorbe el 65%; en el asa de Henle, el 25%; en el túbulo distal y en el colector, el 10%. En 3-5 días la natriuresis se adapta a las variaciones de la dieta (6-12 g) y el balance de sodio permanece inalterado.
BALANCE DE POTASIO
La ingesta de potasio es de unos 50-150 mEq/día. El riñón lo excreta casi todo, pues en la orina sólo hay 10 mEq/día. En el túbulo proximal se reabsorbe el 70%; en el asa de Henle, el 20-30%; e l la nefrona distal se reabsorbe y secreta activamente. En la excreción de potasio influyen: los niveles séricos de K+, la secreción de aldosterona, el estado ácido-base, el volumen del flujo urinario y la reabsorción distal de Na
BALANCE DE CALCIO Se reabsorbe túbulo distal un 50-70% de lo filtrado; en el asa de Henle, un 30%; en el túbulo distal, un 10%;
en el colector, un 2-3%. Todo ello regulado por la PTH. El aclaramiento normal de calcio es de 0,75-1,4 ml/min.
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BALANCE DE FÓSFORO También regido por la PTH. El P en orina normal es > 1000 mg. El aclaramiento normal de fósforo es de
11,8-19 ml/min. La cantidad de reabsorción tubular de fósforo normal es de 76-86%. AMINOÁCIDOS Se filtran y reabsorben totalmente, en el túbulo proximal; en orina no deben de aparecer. La sobrecarga de
aminoácidos (por hiperproducción o por aumento de la administración) hace que puedan aparecer aminoácidos en orina También pueden darse alteraciones renales en las que está afectada le reabsorción para algún aminoácido especial. Las alteraciones en el túbulo proximal provocan aminoaciduria, al igual que también provocan glucosuria y acidosis.
ÁCIDO ÚRICO Ingerido por dieta. Se reabsorbe totalmente pero posteriormente en la nefrona se excreta. La excreción
normal es de 750 mg/día; el aclaramiento de urico es de 6-12 ml/min. GLUCOSA Se transporta de forma activa en el túbulo proximal pero la capacidad de esta reabsorción es limitada ( 300-
370 mg/min). Cuando se administra glucosa en orina no aparece hasta un determinado nivel de la glucemia; en pacientes diabéticos sí aparece glucosa en orina El umbral de concentración de glucosa en sangre para el cual aparece glucosuria es de aproximadamente 180 mg/dl.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE El pH sanguíneo se mantiene entre 7,35 y 7,43, a pesar de que el metabolismo produce diariamente ácido
carbónico y otros ácidos no volátiles. El ácido carbónico se halla, casi todo, en forma de CO2, cuya producción diaria se elimina por el pulmón. La normalidad del equilibrio ácido-base se alcanza cuando el riñón se elimina el exceso de H+, y regenera el HCO3
- consumido para amortiguar los ácidos no volátiles. (Figura 3: esquemas de los túbulos proximal y distal) a) El mecanismo de acidificación de la orina se compone de dos procesos:
1.Reabsorción del HCO3
- filtrado? ocurre preferentemente en el tubo proximal, reabsorbiéndose el 85%. El 15% restante lo hace en el tubo distal. En el tubo proximal, el pH sólo desciende entre 1 y 1,3 unidades.
2.Generación adicional de HCO3
- ? para resustituir el consumido. Además de reabsorber el HCO3- que ha
escapado del tubo proximal, la acidificación distal conlleva la formación de una cantidad adicional de HCO3
-, equivalente a la cantidad de H+ secretados hacia la luz tubular en forma de acidez titulable (AT) y de NH4
+. La AT representa la cantidad de H+ presentes en la orina y combinados con sustancias amortiguadoras filtradas y destinadas a ser excretadas, principalmente HPO4
-. El pH intraluminal puede descender de 2,5 a 3,5 unidades; así, el pH de la orina es menor de 5. b) El mecanismo de alcalinización consiste en disminuir la reabsorción de HCO3
-
La secreción renal de H+ aumenta en caso de:
- depleción de volumen - cuando se favorece la reabsorción de sodio - en acidosis metabólica - si existe elevación de pCO2
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- en depleción de potasio - en altos niveles de aldosterona
La excreción neta de ácido = AT + NH4
+ - HCO3-
A bajas concentraciones de HCO3
- en plasma, todo lo filtrado es reabsorbido. Al llegar a 26 mmol/l (umbral del bicarbonato), desciende la reabsorción y comienza la excreción:
(Figura 4) Se define excreción fraccionada de bicarbonato del siguiente modo:
? ? ? ?? ? ? ?op3
po3HCO CrHCO
CrHCOEF
3 ?
??
?
?
? ?
Prueba de la acidificación: 1. El pH urinario varía entre 4,5 y 7,8 unidades. Normalmente, la orina es ácida?, con un pH de 6,5. Incluso
con pH ácido, la cantidad de H+ libres en orina es muy escasa, pues la mayoría son excretados en forma de AT (H2PO4
-) y de NH4+.
La capacidad máxima de acidificación de la orina se explora con una sobrecarga ácida (NH4Cl 0,1g/kg ) vía oral y recogida de sucesivas muestras de orina cada 6-8 horas. Contraindicaciones: en insuficiencia renal y en casos de acidosis metabólica espontánea. La prueba se realiza para detectar defectos tubulares aislados de la capacidad de acidificación, no asociados a descensos significativos de filtración y, sobre todo, en el diagnóstico de la acidosis tubular renal (ATR). El hallazgo de un pH urinario superior a 5,4 es sugestivo de ATR
- en la ATR distal el pH es menor de 6 (de modo espontáneo) y tras la sobrecarga, nunca llega a ser menor de 5.4, con altas concentraciones de HCO3
- en la orina. -en la ATR proximal, al descender el HCO3
- plasmático en 16 mEq/l, el pH urinario disminuye por debajo de 5.4, y el HCO3
- desaparece de la orina. 2. Más recientemente se usa una prueba de sobrecarga con bicarbonato para explorar la capacidad de
acidificación distal. En individuos normales la pCO2 urinaria aumenta y supera en más de 20 mmHg a la pCO2 sanguínea, al provocar bicarbonaturia con una perfusión de HCO3Na. En la ATR distal, la pCO2 urinaria se aproxima pero ne excede a la pCO2 sanguínea. Es una prueba más sencilla y mejor tolerada. Se puede usar como alternativa el clorhidrato de arginina o Cl2Ca.
? ATR proximal (tipo2): es un defecto en la reabsorción proximal de HCO3
-, con aumento de bicarbonato en la nefrona distal y, por tanto, en orina. Es patognomónico: la excreción en orina del 15% del HCO3
- filtrado, con un HCO3
- sanguíneo normal. Debido a las pérdidas urinarias, el bicarbonato plasmático también disminuye. Cuando la HCO3
- = 16 mEq/l, entonces el TD es capaz de reabsorber lo que se le escapa al proximal y así el pH de la orina es de 5,5 (normal), a costa de una acidosis metabólica.
? ATR distal (tipo 1): si, ante una acidosis, el pH urinario no desciende, se habla de ATR distal (>5,5). El
tubo distal tiene disminuida le secreción de H+, elimina K+. Se induce una diuresis alcalina, por tanto llega mucho
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bicarbonato a la nefrona distal, pero como esta tiene disminuida la secreción de H+ no se forma H2CO3 = H2O + CO2, con lo que la pCO2 está disminuida (no así la concentración de bicarbonato en la orina)
ANÁLISIS DE ORINA Valoración de alteraciones renales.
1. Densidad 2. Proteinuria - lo normal es que no haya o por lo menos si aparece lo haga en poca cantidad. Así las cifras normales
son de 100-150 mg/24horas, pudiendo considerarse como normal hasta 200-300 mg/24horas. - cuando aparece proteinuria nos indica que hay un daño renal. Las distintas enfermedades renales van a
dar una tasa de proteínas en orina distintas: -cifras discretas: en infección, pielonefritis, nefropatía intersticial por reflujo… -cifras altas: en nefropatía glomerular (cifras superiores a 3)
- la cantidad de albúmina o la proteinuria en la orina debe relacionarse en función del tiempo (mejor cifras de proteínas de 24 horas que las dadas de mg/ml, en este caso, para no equivocarse, hay que saber valorar los resultados en función de la diuresis total; no es lo mismo tener una proteinuria de 1gr/ml cuando la diuresis es de 500 que cuando es de 1500 ml, ya que en el primer caso estaríamos perdiendo 1 g de proteínas mientras que en el segundo sería de 3 g.
- microalbuminuria: cantidad pequeña en orina no detectable por métodos ordinarios. Importante en estados incipientes de enfermedad: DM… Existe microalbuminuria cuando las cifras en la orina son de 30-300 mg/24 horas (cifras por debajo de 30 mg/día no son detectadas)
3. Sedimento: el análisis debe realizarse con orina reciente, tomada de la mitad de la micción, bien
conservada, donde hay que valorar: - Hematíes
- pueden proceder de: vías urinarias (uréter o vejiga), en este caso los hematíes están bien conservados y son todos más o menos iguales; también pueden proceder del riñón, en este caso los hematíes se encuentran generalmente deformados o rotos.
- la forma de valorarlos en una analítica puede ser mediante cruces o bien dando cuantitativamente el número de hematíes observados al microscopio (Cuando disminuye la osmolaridad se lisan los hematíes y el sedimento se encuentra sin hematíes visibles pero con reacción positiva a la tira para la sangre)
- leucocitos ( signo de infección, pero es distinto de inflamación) - cilindros: hialinos, celulares, granulosos, hemáticos, leucocitarios (así sabemos que proceden del riñón)
4. pH: variaciones entre 4,5 y 7,4: importancia por la capacidad de acidificación y en determinadas
situaciones clínicas: ej. Litiasis de ácido úrico, los que se resuelven con un pH alto en la orina; litiasis cálcica que precipitan más cuando el pH es alcalino
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NEF3. SÍNDROMES CLÍNICOS Y CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES
Uniendo la semiología con pruebas funcionales y técnicas de imagen : distintos síndromes de enfermedad renal.
SÍNDROMES CLÍNICOS EN NEFROLOGÍA:
? síndrome nefrítico agudo (SNA)
? síndrome nefrótico (SN)
? infección urinaria (IU)
? Alteraciones urinarias asintomáticas (AUA)
? Nefrolitiasis (NL)
? Hipertensión arterial (HTA)
? insuficiencia renal crónica (IRC)
? tubulopatias (T)
? obstrucción urinaria (OU)
? fracaso renal agudo (FRA).
1. SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO
Síntomas que lo definen: hematuria, edema e HTA
Presupone una patología fundamentalmente glomerular (inflamación aguda de los glomérulos y, en menor medida, de los túbulos ). Son cuadros de aparición brusca, aguda. En su mayor parte se relacionan con infección ( lo más frecuente es la glomerulonefritis aguda post-estreptocócica, pero también otras bacterias, virus, parásitos, hongos, rickettsias -Coxiella-,glomerulonefritis primarias, enfermedades sistémicas, otras enfermedades renales...) pero también a cuadros generalizados. En ocasiones tiene carácter epidémico. En general, en niños y jóvenes el sd. nefrítico es frecuente y se asocia a nefropatías glomerulares, mientras que en adultos y ancianos lo hace con causas glomerulares extracapilares, vasculares o intersticiales.
En menor medida puede deberse a enfermedades tubulares.
- Hematuria: generalmente es macroscópica ( puede ser micro). La diferencia con hematuria de vías urinarias es que ésta es de color rojo brillante y la parenquimatosa más pardusca ( como coca-cola, color café claro ), con hematíes dismórficos y poco intensa. Además, la hematuria parenquimatosa casi nunca se acompaña de coágulos pero sí de cilindros hemáticos (proteína de Tamm-Horsfall) y otras alteraciones del sedimento urinario. Tanto la hematuria como la proteinuria que aparecen en el SNA se deben a un daño de la pared glomerular que permite el paso de hematíes y proteínas a la orina.
- A veces el SNA produce una disminución de la función renal por inflamación glomerular ( disminuye el filtrado glomerular ) y como consecuencia aparece oliguria, insuficiencia renal rápidamente progresiva y se retiene agua y sal, lo que causa:
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? Edema ( cara, párpados y extremidades, de predominio matutino. Anasarca infrec.). Es un edema leve.
? HTA por retención de agua y sal y por activación de sistemas presores ( renina- Angiotensina...)En la CTO dice que la HTA es hiporreninémica y se acompaña de EFNa<1% ( parece prerrenal, pero no lo es). Puede causar encefalopatía hipertensiva e insuf. cardiaca.
Los edemas y la hipertensión son frecuentes, pero no constantes.
- Proteinuria: casi constantemente en rango no nefrótico. No selectiva, <2g/día.Si hay proteinuria en rango nefrótico, pensar en otra causa distinta a la GN post-estreptocócica.
- La oliguria e insuf. renal están presentes casi siempre, pero no implican mal pronóstico. Puede requerir diálisis.
El SNA es un proceso generalmt. autolimitado, con tendencia a la curación en días o semanas. El tto. es el de la sobrecarga salina y de la insuf. renal aguda, aparte del específico de la causa. Los datos de laboratorio dependen de la causa.
2. SÍNDROME NEFRÓTICO
Se suele denominar SN a la combinación de proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edemas, aunque también se puede utilizar para designar la pérdida masiva de proteínas únicamente.
Síntomas :
? Edemas (muy frecuentes, aunque su presencia no sea necesaria para el diagnóstico, intensos y generalizados) en cara, tronco y MMII, con piel pálida de aspecto céreo, ascitis, poliserositis, anasarca. El SN sin edemas se llama “bioquímico”; cuando aparecen, se denomina “clínico”.
? Proteinuria masiva >3.5g/24h/1.73m2 en adultos y > 40 mg/h/m2
(característica fundamental del SN). En sano, proteinuria < 150 mg/día.
? Albúmina sérica <3g ( a veces inicialmente compensada por síntesis hepática de albúmina). Hipoproteinemia.
? Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ( secundario a síntesis hepática aumentada de proteínas compensadora, que produce transtornos del metabolismo lipídico: déficit de lipoproteínlipasa, aumento de síntesis hepática de lipoproteínas o incremento de la movilización de lípidos desde los órganos de depósito)
? Lipiduria ( ídem): desde gotas grasas visibles macroscópicamente en el recipiente hasta cilindros granulosos con descamación de células epiteliales con grasa neutra, colesterol y sus ésteres en sedimento.
? Cilindruria, con o sin microhematuria.
? Habitualmente aumento de las alfa-2 y betaglobulinas.
? Hipercoagulabilidad
? TA baja, sólo ocasionalmente alta.
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? Función renal conservada o no.
? Tendencia a la oliguria.
La proteinuria es el único criterio imprescindible para el diagnóstico y se mide en función del tiempo y la cantidad, porque si no, podrían pasar desapercibidas grandes proteinurias por dilución cuando existe poliuria.
Características fundamentales SN: proteinuria y edemas.
El SN es la forma de presentación más frecuente de las nefropatías glomerulares.
Etiología del SN:
- enfermedades con anormalidades en la permeabilidad del filtro glomerular sin daño estructural aparente: proteinuria sin elementos formes y cilindros celulares.
- alteraciones del capilar glomerular: hematuria y alteraciones del sedimento ( parecido al SNA)
El filtro glomerular está constituido por:
- capa endotelial con poros
- membrana basal que consta de tres capas ( de dentro a fuera: lámina rara interna, lámina densa y lámina rara externa)
- capa epitelial formada por células con prolongaciones ( pedicelos) que delimitan entre sí unos espacios cerrados por unas laminillas ( “slits”) y se apoyan sobre la membrana basal. Los pedicelos están rodeados de sialoproteínas cargadas negativamente que crean una barrera eléctrica.
Por tanto, las proteínas en condiciones normales no pasan al espacio urinario porque no pueden pasar la barrera física ( endotelio y membrana basal) y son repelidas ( aniones) por la barrera eléctrica del epitelio.
La proteinuria se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las proteínas, que puede deberse a:
- pérdida de carga eléctrica y alteración epitelial.
- afectación del conjunto endotelio-memb. basal-epitelio conjuntamt. o por separado
Patogenia del edema en el SN (pregunta de examen):
Como consecuencia de la pérdida de proteínas y descenso del nivel de albúmina en sangre, baja la presión oncótica del plasma y se produce una salida de líquido ( agua, sales, nutrientes:) al intersticio por el cabo arterial que no retorna al cabo venoso y por tanto se acumula en el intersticio produciendo edema.
? Lesión glomerular
? > permeabilidad
? proteinuria
? Hipoalbuminemia
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? < Presión oncótica plasma
? Descenso del volumen circulante eficaz:
Descenso FG aumento de renina-AGT 3º factor
+ tono simpático
ADH
Aumento de aldosterona
? Retención de Na y agua
? osmolaridad Edema
? ADH Retención de agua
- Teoría clásica: la hipovolemia activa los mecanismos compensadores y se retiene Na y agua. Esto es cierto pero no es el único mecanismo como lo demuestra el hecho de que sólo el 25% de los SN con edema tienen hipovolemia (el 75% tienen normo o hipervolemia).
- Parece que existe simultáneamente un descenso de la filtración glomerular (FG) condicionado por la lesión glomerular (aunque no sea morfológica) que origina retención de sodio y agua.
Clínica y complicaciones:
Las complicaciones se suelen observar en casos con SN grave: edemas generalizados, reducción del FG <50 ml/min, proteinuria > 5g/día, hipoalbuminemia severa < 2g/dl e hiperlipidemia > 1.5 veces el valor basal.
- Edemas: desde ligeros en párpados o miembros inf. hasta anasarca. El edema en el TD puede causar malabsorción. Son blandos y dejan fóvea. Aparecen en zonas da tejido laxo, generalmt párpados y zonas declives. Son aparentes cuando el líquido retenido alcanza los 2l. Pueden acompañarse de derrame peritoneal, pleural o pericárdico. Su aparición depende de la rapidez del cuadro, la competencia del sistema linfático y la síntesis de albúmina hepática.
-Obstrucción intratubular por precipitación de proteínas
-Compresión extratubular por edema intersticial
-Nefritis intersticial inmunoalérgica por drogas
- Tromboembolismo: hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular. Se debe a: alteraciones de los factores de coagulación: > V, VII, VIII, X, fibrinógeno, < II, IX, XI, XII; alteraciones de los inhibidores de la coagulación: > alfa-2-macroglobulina, < antitrombina III, alfa-1-antitripsina; trastornos plaquetarios: trombocitosis; aumento de la adhesividad y agregabilidad.
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Hay trombosis en múltiples territorios, pero la más importante es la trombosis de la vena renal ( 30% de pac con SN): dolor lumbar, hematuria, proteinuria y a veces deterioro de la función renal. Puede complicarse con TEP ( incidencia : 4-8%)
- Infecciones: susceptibilidad por hipogammaglobulinemia, sobre todo IgG y a veces IgA. Hay linfopenia y los LF son disfuncionales. El factor B de la vía alterna del complemento está descendido. El edema en la pared del TD favorece la traslocación bacteriana. Las infecciones más frecuentes son: peritonitis espontánea por neumococo (característica del SN), neumonías, meningitis. Los gérmenes más habituales son: estreptococos, haemophilus, klebsiella...
- Tubulopatías: resultado de la acción de la proteinuria sobre los túbulos y de la pérdida de metales por la orina, con aparición de sd de Fanconi ( glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, hipouricemia, pérdidas de potasio y pérdida de bicarbonato).
- Hiperlipidemia y lipiduria: hay mayor riesgo de aterosclerosis que unido al sedentarismo y tendencia a la trombosis condiciona la aparición de IAM y ACVAs. La hiperlipidemia determina la aparición de lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos ( cruz de Malta).
- Alteraciones cutáneas: palidez por el edema y anemia asociados, fragilidad del pelo y uñas y bandas de Muehrcke en las últimas, blancas y de disposición transversal.
- Disminución de proteínas endógenas: muchas proteínas transportadoras se pierden por orina, condicionando la disminución de las sustancias que transportan (ej : lipoproteínlipasa, lecitina-colesterol-aciltransferasa, antitrombina III, IgG, factor B, globulina transportadora de tiroxina, proteína transportadora de cortisol, transferrina, ceruloplasmina y proteína transportadora de zinc).
- Alteraciones hidroelectrolíticas: la más importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la hipovolemia y por el uso de diuréticos y dietas excesivamente pobres en sodio.
Los pacientes presentan edema facial y palpebral, pretibial , maleolar y a veces ascitis (si aparecen chapetas malares son debidas al tratamiento con corticosteroides). La clínica se caracteriza por proteinuria masiva más edema generalizado.
El examen de sedimento urinario con luz polarizada muestra en el SN una imagen típica de Cruz de Malta causada por los ésteres de colesterol que difractan con dicha luz. Indica que la proteinuria produce alteraciones en las células tubulares que intentan reabsorber las proteínas y se descaman, agrupándose en cuerpos grasos (Cruz de Malta) o en cilindros.
La biopsia renal para el diagnóstico del SN debe reservarse para:
- el SN del adulto, cuando los datos analíticos no revelen una causa clara de SN
- el SN del niño, cuando es corticorresistente, con recidivas frec o hipocomplementemia
- sospecha de amiloidosis renal, con negatividad para amiloide en biopsias grasa y rectal.
- casos de DM con evolución de nefropatía no típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, HTA de comienzo reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de enfermedad renal intercurrente.
Tratamiento:
- Intentar corregir la causa.
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- Medidas generales:
- reposo y restricción de sal y líquidos ( < hiperaldosteronismo y edemas)
- dieta ( ác. grasos poliinsaturados, rica en proteínas >1g/kg/día, 35 kcal/kg/día. Si
hipoazoemia, restringir cal y proteínas.)
- diuréticos ( vigilado, porque presentan replección relativa de vol.): tiazidas; si no
funciona sumar espironolactona; y después furosemida o torasemida.
- control de la TA y la dislipemia: IECAS e inhibidores de R de AGT II ( efecto
antiproteinúrico). Cuidado con depleción vol, estatinas. Prohibir el tabaco.
- profilaxis de tromboembolismos: heparinas de BPM para encamados, AAS+ dipiridamol o ticlopidina a largo plazo
Debe diferenciarse el SN de la proteinuria formada por moléculas de bajo PM como ocurre por ejemplo en las enfermedades con producción de paraproteínas.
3. ALTERACIONES URINARIAS ASINTÓMATICAS
- Proteinuria no masiva: indica lesión glomerular excepto si se eliminan cadenas ligeras en los síndromes mieloproliferativos.
- Hematuria: originada a cualquier nivel de la vía urinaria.
- Proteinuria y hematuria que aparecen en análisis rutinarios, porque al inicio el paciente está asintomático. Pueden presentarse aisladas o combinadas con los síntomas arriba mencionados o cilindruria o piuria como reflejo de enfermedad renal o del tracto urinario. Generalmente indican afectación glomerular, no siempre aguda, a veces de evolución crónica y de distinto pronóstico según el tipo de lesión.
4. FRACASO RENAL AGUDO
Definición: descenso de la función renal en horas o días
? Oliguria – poliuria (un tercio de los FRA presentan volumen de orina normal o poliuria).
? Uremia por retención de productos nitrogenados y síntomas de IR
Formas clínicas:
- FRA oligúrico (FRAO)
- FRA no oligúrico (FRANO)
- Insuf. renal rápidamente progresiva (generalmente por GN con medias lunas epiteliales (crecientes, que presenta una evolución corta en semanas o meses)
- FRA sobre insuf. renal crónica. Diferenciar entre agravamiento de lesión renal crónica (irrecuperable) y aparición de novo que ha producido necrosis.
Los enfermos con aumento de urea y creatinina en sangre y poliuria tienen FRA con poliuria.
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Generalmente el FRA sucede en pacientes con riñones normales como complicación renal de infecciones, hemorragias agudas, traumatismos, grandes cirugías, transfundidos (incompatible), nefrotóxicos, accidentes obstétricos...que condicionan la aparición de necrosis tubular aguda. Ocurren en el Hospital. En la mayoría de los casos es potencialmente reversible, aunque la mortalidad está en torno del 50%, porque la gravedad no la da sólo el FRA si no también la patología de base que lo ha producido.
En un paciente con GN y descenso súbito de la función renal hay que sospechar un FRA sobre IRC y no una evolución de su nefropatía de base.
La IR rápidamente progresiva (antiguamente conocida como nefropatía subaguda) tiene un curso intermedio ( 4-8 semanas). Suele deberse a una lesión glomerular (mientras que el FRA casi siempre se debe a una lesión tubular y por eso es más reversible). La IRRP es más progresiva y menos reversible.
5. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Definición: descenso de la función renal en meses o años. Disminución progresiva e irreversible del número de nefronas funcionantes y por tanto de la función renal ( < FG y > creatinina en suero) .Uremia. Proteinuria. Alteraciones del sedimento.
Graduación:
I. FG 50-80 ml/min/1.73 m.2; Cr < 2.4 mg. %
II. FG 20-50 ml/min/1.73 m2, Cr 2,5 – 4,8 mg.%
III. FG 10-20 ml/min/1.73 m2, Cr 5,0 – 8.0 mg.%
IV. FG 5-10 ml/min/1.73 m2, Cr 8,0 – 12.0 mg.%
V. FG < 5 ml/min/1.73 m2, Cr > 12.0 mg.%
En I y II hay disminución del aclaración de fosfato e hipocalcemia por <reabsorción, lo que condiciona aumento de PTH y disminución de la eritropoyesis con anemia.
En III la anemia es muy marcada y el enfermo comienza a no responder al tto médico. Hay alteraciones óseas y prurito.
A partir del grado IV, hay que pensar en la posibilidad de realizar un transplante renal. Las repercusiones son multiviscerales.
6. INFECCIÓN URINARIA
- Bacteriuria significativa (> 100.000 colonias/cc) tras recogida estéril de orina.
- Leucocituria y piuria.
- Disuria, polaquiuria y tenesmo (afectación vesical): síndrome miccional.
- Dolor costovertebral espontáneo o a la puño percusión (afectación renal).
- Escalofríos, tiritona, fiebre (sepsis de origen urinario, por microorganismos en sangre).
La tríada característica de los cuadros infecciosos, inflamatorios y erosivos consiste en disuria, polaquiuria y tenesmo. Ocasionalmente, hay retención o incontinencia. Lo más habitual es que se
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trate de una infección, pero puede verse con tumores o con litiasis. La infección es demostrada con cultivo (> 100.000 col/cc; >50.000 col/cc indica posible IU y hay que repetir el cultivo; < 50.000 col/cc indica que no hay IU). La lesiones erosivas renales requieren urografía IV, endoscopia o cirugía.
La recogida de orina se realiza mediante punción vesical en niños y mediante recogida en la micción previa limpieza de genitales y desechadas las primeras gotas en adultos.
7. OBSTRUCCIÓN URINARIA
- OU baja: la más frecuente (por prostatismo en el varón o secundaria a alteraciones del cuello vesical). No se vacía completamente la vejiga en la micción, por lo que:
- Residuo vesical postmiccional (diagnóstico por cateterismo vesical o ecografía)
- Disminución de la fuerza de la micción
- Dificultad para iniciar la micción
- Micción ininterrumpida
- Incontinencia urinaria por retención (por dilatación vesical)
- Nicturia
- OU alta: dilatación TU alto. Ecografía para ver pelvis y cálices. Cuanto más alta y completa sea la OU, mayor será la lesión del parénquima renal porque no se amortiguará el aumento de presión y la dilatación de la vía.
8. TUBULOPATÍAS
Anatómicas:
- Quistes renales
- Enfermedad poliquística
- Enfermedad quística medular
- Riñón en esponja
Funcionales: defectos secretores (relación con hidrogeniones):
- Acidosis renal tubular proximal
- Acidosis renal tubular distal
- < excreción de potasio
- Gota saturnina (intoxicación por plomo)
- Menor excreción de uratos
Defectos de reabsorción (pérdida de sustancias en orina):
- Ácidos y bases débiles: ácido úrico, fosfatos y aminoácidos
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- Glucosa
- Na+ y Ca+2
- Trastornos mixtos (síndrome de Fanconi)
Defectos en concentración y dilución:
- Estímulos hormonales inapropiados
- Diabetes insípida nefrogénica
- Enfermedad renal parenquimatosa
9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA > 145/90 mmHg)
- HTA como manifestación de enfermedad renal (el riñón interviene en la regulación de la TA)
- HTA como causa de enfermedad renal: nefroangioesclerosis -- aumenta TA—círculo vicioso.
El riñón interviene en: HTA vásculo-renal ( estenosis de la arteria renal)
HTA nefrogénica ( nefropatía con lesión vascular o de otro tipo)
El 90% son esenciales. Sólo en un 5% se deben a una causa remediable.
Causas más importantes: hiperaldosteronismo, estenosis de la a renal y feocromocitoma.
10. NEFROLITIASIS
Definición: existencia de cálculos en riñón o vías urinarias.
Clínica característica: cólico nefrítico ( espasmo reflejo de fibra lisa con dolor característico en fosa renal, hematuria dolorosa, piuria, disuria y aumento de la frecuencia miccional. Se trata con espasmolíticos)
- Hematuria
- Se diagnostica por la evidencia de cálculos en TU : expulsión de cálculos
extracción quirúrgica (cistoscopio)
visualización radiológica
demostración ecográfica
- Los cálculos pueden ser radioopacos ( oxalato cálcico, fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico) , radiotransparentes ( ácido úrico, cistina, xantina) o mixtos.
- Zonas más propensas: unión pielo-ureteral, cruce con las iliacas, unión uretero-vesical.
- Se debe confirmar siempre la resolución de la obstrucción en los 15-20 días que siguen al episodio.
- Pueden dar insuficiencia renal si ocurren de modo masivo ( síndrome de lisis tumoral, envenenamiento con anticongelante) o sobre un riñón único funcionante.
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- Pueden ser fuente de infecciones urinarias recidivantes.
- La clínica más típica es la del cólico nefrítico: dolor costovertebral cólico, con irradiación anterior hacia hipogastrio y genitales siguiendo el trayecto de los uréteres, palidez, sudoración fría, escalofríos, náuseas, vómitos y hematuria.
NEF.6 y 7 y SEM.6: Riñón e Hipertensión Epidemiología: - Afecta al 20% de la población general - La edad es un factor que hace aumentar su incidencia: 50% en > 50 - 50% son asintomáticos. Etiología: - Esencial (90%) - Enf parenquimatosa renal (5%) - HTA renovascular (4%) - Resto: aldosteronismo, Cushing, coartación de aorta, feocromocitoma, contraceptivos,
esclerodermia, intoxicación por Pb, embolismo de colesterol... Límites (varían según edad, sexo y raza) * Valores arbitrarios que definen pacientes con riesgo de desarrollar crisis cardiovasculares a causa de su presión arterial y que claramente pueden beneficiarse de un tratamiento médico: - TA normal:
- límite superior de la sistólica: 140 mmHg - límite superior de la diastólica: 90 mmHg
- HTA: - Sistólica por encima de 160 mmHg - Diastólica por encima de 95 mmHg
* Con respecto a la edad se consideran límites normales: - entre 40 y 65 años: TAS 150 mmHg y TAD 95 mmHg - mayores de 65 años: TAS 160 mmHg y TAD 100 mmHg
Regulación: (TA=GCxR)
A corto plazo:
- barorreceptores del seno carotídeo
- quimiorreceptores de los cuerpos carotídeos y aórticos
- isquemia del SNC.
A medio plazo: - relajación - trasudación de líquidos al espacio intersticial - sist renina-angiotensina-aldosterona.
A largo plazo: - riñón (regulación de líquidos) - prostaglandinas - sist kinina-kalicreina.
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A. HTA ESENCIAL: Se diagnostica por exclusión y tiene una base poligénica (el 65% de los hipertensos tiene algún
familiar que también lo es).
Patogenia Desde el punto de vista etiopatogénico el riñón juega un papel fundamental debido a la capacidad que tiene de eliminar sodio por la orina.
Podemos encontrarnos con dos situaciones que conduzcan a HTA: 1. Ingesta excesiva de sodio : que produce una ligera expansión del volumen plasmático lo que
provocará secreción de: - PAN por la aurícula al estimular los receptores de volumen localizados en la aurícula
derecha, lo que va a producir una disminución de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal)
- péptido natriurético hipofisario por estímulo a nivel de la Hf que va a inhibir la bomba de sodio-potasio lo que provoca en el túbulo distal una disminución de la excreción de sodio, y en el músculo liso vascular aumenta la permeabilidad al calcio en la membrana del sarcoplasma, lo que aumenta el contenido de calcio libre intracitosólico, aumentando así el tono vascular y, por tanto, la resistencia, y haciéndolos más sensibles a las catecolaminas. De esta forma aumenta el tono vascular)
Así pues, inicialmente se consigue controlar la TA, pero a costa de un aumento del tono vascular que perpetúa la hipertensión.
2. Genética: el 65% de los pacientes con HTA esencial tienen un familiar con el mismo problema. Se han detectado: - una menor eliminación de sodio por el riñón, lo cual facilitaría la presencia de HTA - mayor liberación de catecolaminas y un aumento del tono simpático - una mayor facilidad para la elevación del GC y TA ante el ejercicio y el estrés. B. NEFROANGIOSCLEROSIS ARTERIOLAR :
Es cuando el riñón es víctima de la HTA. Puede ser benigna (compensada / descompensada) o maligna. Es debida a hipertensión mal
tratada durante mucho tiempo. Apoya diagnóstico:
-Raza negra, -Hª familiar, -comienzo 25-45 años, -evolución HTA larga y grave, -retinopatía, fondo de ojo I o II, -aumento del ventrículo izquierdo, -HTA precede a la proteinuria, ausencia de enfermedad renal previa, -biopsia: nefroesclerosis (normalmente no se realiza cuando se sospecha este
diagnóstico; se observa retracción isquémica del capilar glomerular y fibrosis periglomerular, lesiones hialinas en las arterias con proliferación de la media, reduplicación de la elástica media y disminución de la íntima--> todo esto supone una reducción de la luz; también se observa fibrosis intersticial parcheada. HTA BENIGNA O CRÓNICA:
Pacientes mayores con cifras no muy elevadas de TA; el enfermo puede pasar bastantes años en situación estacionaria.
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Características - P. diastólica (<120 mmHg), - generalmente no hay retinopatía, aunque nos podemos encontrar con
-grado I: estrechamiento arteriolar y venas algo dilatadas ó, -grado II: arterias en hilo de cobre, venas dilatadas y signo de Jun: se interrumpe la visión de
una vena debida a la hipertrofia de la pared de una arteriola que la cruza por delante - arteriosclerosis con potenciación de la íntima, reduplicación de la elástica interna y
engrosamiento de la muscular --> todo esto supone una reducción de la luz - hialinosis arteriolar (material eosinófilo) debido a la alta presión intraluminal se lesiona el
endotelio, lo que permite el depósito de proteínas plasmáticas y grasa que supone una disminución de su luz
- fibrosis intersticial de vasos que llegan a glomérulos isquémicos, retraídos y fibroticos. Clínica: - El 80% de los pacientes con trast renales son asintomáticos, pero si no se trata lleva a una IR en 7-
10 años al 20% de los enfermos. - Destaca la proteinuria, la poca alteración del sedimento y la urea y creatinina alterada. Fisiopatología: ? perfusión renal ? renina aldosterona ? ? reabsorción de Na
Angiotensina ? aldosterona, vasocontrae, ? sensibilidad a catecolaminas, vasocontracción a. efe rente, ? reabsorción Na, inhibe la síntesis de renina por el riñón contralateral.
Complicaciones: - Enfermedad vascular periférica (arterioesclerosis sobre todo en MMII y signos de claudicación
-? moderada de creatinina y urea -microhematuria -cilindros hialino-granulosos - Filtrado glomerular se mantiene normal a pesar de ? del FSR.
La hipertensión altera el funcionamiento renal, y viceversa.
HTA MALIGNA O ACELERADA: Es más frecuente en jóvenes aunque puede presentarse en cualquier edad. Las cifras
tensionales son muy altas y se produce un deterioro rápido de la función renal. Un 1-2% de la HTA esencial evoluciona a maligna.
P diastólica > 120mmHg. Puede ser:
-esencial, un 1-2% de las HTA esencial evolucionan a maligna. -secundaria
-enf renal parenquimatosa o vascular -anticonceptivos -intoxicación por plomo -endocrino: feocromocitoma, Cushing, hiperaldosteronismo -embolia por colesterol -esclerodermia
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Clínica: - Siempre hay retinopatía, con visión borrosa o pérdida de visión
-grado III: hemorragias y exudados -grado IV: con papiledema
- Desestructuración de la pared arterial (a. renales interlobares): -proliferación concéntrica hiperplásica de la pared arterial con depósitos de colágeno (en
capas de cebolla quedando comprometido el diámetro de la luz) -fibrosis intima, hipertrofia muscular, edema subintimal
- necrosis fibrinoide arteriolar - Los glomérulos sufren necrosis fibrinoide, trombosis, e invasión de PMN. - Proteinuria constante (generalmente < 2gr/24h, hematuria microscópica (50%) y macroscópica
(20%), piuria aséptica (75%) - IR progresiva, biopsia: nefroesclerosis arteriolar maligna. - Cardíaca: Cardiopatía hipertensiva, edema agudo de pulmón. - SN: cefalea, encefalopatía hipertensiva, edema cerebral, hemorragia cerebral. - Hematológico: anemia hemolítica microangiopática, CID. Fisiopatología: La vasodilatación forzada por la HTA sumado al ? de catecolaminas, ADH, renina y endotelina provocan daño vascular que se traduce en: - Hiperplasia de la íntima (muscular-mucoide): Se produce por la alteración endotelial que facilita
la adherencia plaquetaria, con una proliferación músculo liso y un depósito de mucopolisacáridos. - Necrosis fibrinoide: provocada por la permeabilidad endotelial tras el daño lo que permite la
extravasación de fibrinógeno con depósito de fibrina en la pared arterial y necrosis del músculo liso.
Esta hiperplasia intimal y necrosis fibrinoide van a disminuir la luz vascular ? isquemia de tejidos que afecta a todo el organismo ( retina, SNC, corazón, riñón, órganos glandulares, páncreas...) Complicaciones: (predominan las extrarrenales) - Anemia hemolítica microangiopática - CID - activación SRAA (que ? TA ? ? lesión vascular) - FRA - encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, edema cerebral - insuficiencia ventricular izquierda con edema agudo de pulmón - trast renales:
-rápido ? de creatinina sérica -hematuria -proteinuria -cilindros hemáticos y leucocitos en el sedimento puede haber sind. nefrótico
Estas alteraciones renales provocan IR con isquemia del parénquima ? HTA renovascular. Tratamiento:
Se trata de una situación de urgencia, el tratamiento normalmente es intravenoso: -labetalol (? -? bloqueante): 20-80 mg -enalapril (IECA) -nicardipina (Ca antagonista) -nitroprusiato (vasodilatador periférico).
Vía oral en los casos en los que los síntomas sean poco importantes; crisis hipertensivas (aún no ha dado tiempo a dañar órganos diana).
-Captopril ( 25mg con media hora de intervalo) -clonidina ( 0,1-0,2 mg con una hora de intervalo)
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-minoxidil ( 2,5-5 mg con un intervalo de 2-3 horas) -nifedipina ( 10 mg con un intercalo de media hora)
RIÑÓN COMO CAUSA DE HTA = HTA SECUNDARIA A NEFROPATÍA
CAUSAS 1.Enfermedad del parénquima renal
Son nefropatías que conducen a la HTA, ya que cursan con:
- trastornos en la regulación del Na+ : con retención de sodio, lo que provoca un aumento del volumen circulante
- ? luz de los vasos renales, con mayor producción de sustancias vasoconstrictoras: SRAA, endotelina, y menor producción de sustancias vasodilatadoras: quininas, PG, producción de sustanciasd inhibidoras del NO
Pueden ser:
- Unilaterales: tumores secretores de renina (hemangiopericitoma), tumor de Wilms, otros cánceres, hidronefrosis, enfermedad renal parenquimatosa.
- Bilateral: enf renal parenquimatosa.
En muchos casos es muy difícil distinguir si se trata de una enfermedad primaria renal con HTA secundaria o si es una HTA esencial que causa alteración renal; por ello es muy interesante constatar en la historia clínica si había enfermedad renal antes de la HTA.
2.Trasplante renal: causado por: - rechazo agudo o crónico - tratamiento con ciclosporina - estenosis de la anastomosis de la arteria renal, generalmente por fibrosis: se trata de una HTA
renovascular 3. HTA renovasacular ( luego se comentará detalladamente, ahora nos referimos a HTA nefrógena en general). Suele ser una HTA brusca sin Hª familiar, en mujeres <35a u hombres <50a, en fumadores. CLÍNICA - la de la enfermedad primaria - la propia de la HTA - los propios de la IRC importante: osteodistrofia renal, acidosis metabólica...) FISIOPATOLOGÍA La TA resulta del producto del GC por las resistencias periféricas (RP), por lo tanto la HTA se puede producir por:
- aumento del GC: por retención de sal, expansión del volumen de líquido extracelular, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.
- Aumento de las RP: -aumento del PNHipof--> aumento de la sensibilidad (CA, angitonsina II, vasopresina, endotelina...) -aumento del SRAA: disminuyen los vasodilatadores: PG, bradiquinina NO El metabolismo anormal no es fundamental en la patogenia de la HTA renal parenquimatosa
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La capacidad de eliminar NO disminuye a medida que se van destruyendo las nefronas. Para resumir, los mecanismos que actúan son: - retención de Na+ - SRAA - Aumento del sistema nervioso simpático - IRC con HPTH secundario con hipercalcemia--> se produce vasoconstricción porque calcio
dentro de la célula --> contracción. Aumenta la TAS, no la TAD, por lo tanto hay un aumento de la tesión diferencial. Ejemplos:
Si es por una glomerulonefritis o síndrome nefrótico con retención de sal e HTA: La HTA se produce por expansión de volumen, por lo que se tratará con diuréticos (si la IR es moderada con tiazidas y si es grave con furosemida, ya que las tiazidas tienen menor efecto con aclaramientos menores de 30ml/min), y si el aclaramiento es menor de 30ml/min no se usarán ahorradores de K.
Si es una vasculitis o una esclerodermia: Estas enfermedades dan zonas de isquemia renal lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Así el tratamiento será IECAs o antagonistas de los receptores de angiotensina II. Cuando este tratamiento no es suficiente se añaden diuréticos.
IRC: los mecanismos son: retención de sodio, aumento de SRAA, aumento de simpático: vasoconstricción, hiperparatiroidismo secundario: aumenta el Ca , Epo en tratamiento de la anemia que puede descompensar la HTA, AE aórtica, TA con diferencial amplia, ritmo nictameral roto. Así el tto es:
1. IECAs : evitan progresión renal. 2. Diurético: según la función renal tiazidas o furosemida. 3. Antagonistas del calcio 4. B-bloqueantes 5. Si es resistente: vasodilatador periférico: minoxidil; se puede complementar con atenolol 6. Si aún así es resistente: furosemida 3 dosis /día, para que así no reabsorba el resto del día. 7. Si llega a IR terminal: diálisis con control de agua y sal.
TRATAMIENTO 1.No farmacológico (para todos) - Control del peso - Ejercicio de forma regular; 20-30 min/día, 4-5días/semana - moderar el consumo de alcohol, como mucho 30 gr de alcohol al día lo que equivale: 60ml de
licor, 250ml de vino ó 700cc de cerveza. - suprimir el tabaco - relajación - molificaciones dietéticas:
-control de Na: disminuir la sal (3-6 gr/día); si hiponatremia dar sal en forma de bicarbonato sódico (aumenta Na y pH)
-restricción de cafeína -? Ca -? K (contraindicado si hay IR) -? consumo de grasas, sobre todo evitar el consumo de alimentos con grasas saturadas.
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2.Farmacológico: Diuréticos: - Tiazidas: no tienen efecto si el aclaración de creatinina es menor de 30ml/min
-indicados: ICC, edemas, IR -Contraindicados: DM, gota, hipercolesterolemia.
-lavadores de potasio: amilore; se usan en enfermos que toman tiazidas. Están contraindicados en pacientes con IR por la posibilidad de producir hiperpotasemia.
- furosemida (Seguril): cuando hay insuficiencia renal con aclaramiento ? -agonistas: - ? -metildopa, clonidina
-estimulan R alfa2 e inhiben la secreción de catecolaminas -Contraindicaciones: depresión, insuficiencia hepática y anemia hemolítica (clonidina)
Se suelen asociar a ? -bloqueantes, generalmente labatalol (xq dan taquicardia refleja y ? GC) y un diurético (xq retiene Na) Pauta de tratamiento: Generalmente comenzar con monoterapia y, siu esta no es eficaz se pasa a asociar dos medicamentos; las asociaciones más eficaces son: - diuréticos + beta-bloqueantes - diuréticos + inhibidores de la ECA Nunca se deben asociar: - Diuréticos y antagomistas del calcio - B-bloqueantes e IECAs 3.Resistencias (HTA no mejorada con tres medicamentos) * Comprobar que no se trata de una pseudorresistencia: falsa HTA por endurecimiento de las arterias de los brazos por lo que el manguito no es capaz de aplastar las arterias para realizar una correcta medición. Se obtienen falsos valores de 200-220 mmHg; son frecuentes los mareos durante la medición. Se soluciona midiendo la presión arterial intraarterialmente. * Importante revisar el tipo de terapéutica que realiza el paciente porque puede no ser adecuada: - puede que esté tomando una asociación de medicamentos incorrecta; ciertos hipotensores
requieren expansión del volumen ( calcio antagonistas); además nunca hay que asociar diuréticos + antagonistas del calcio beta-bloqueantes + IECA - puede que el enfermo no esté realizando una dieta correcta con restricción de sal y demás. Tener
en cuenta que la efectividad de los fármacos aumenta con una correcta alimentación y estilo de vida.
* Revisar resto de medicaciones que toma el paciente: -AINEs (aumentan la TA) -Vasoconstrictores: ej. Los usados para la congestión nasal; además producen dependencia -anticonceptivos orales
* También es frecuente que aparezcan resistencias cuando a la HTA se le suma un mecanismo aicional (ej. HTA en la que se superpone una causa vasculorrenal) Si se descartan las cosas antes citadas lo que debemos hacer es sustituir el segundo hipotensor empleado o añadir otro a la asociación ya formada: - diurético + beta-bloqueante + vasodilatador directo 4.Emergencias y urgencias hipertensivas: - encefalopatía: - eclampsia - feocromocitoma - exceso de CA por drogas - HTA maligna acelerada
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- Hemorragia intracraneal subaracnoidea - ACVA , EAP - Insuficiencia del VI
HTA renovascular Epidemiología 30 % HTA maligna; 20% triple medicación; 30% HTA con enfermedad vascular oclusiva periférica; 5% asociado a enfermedad de arterias coronarias. Etiología: Ateroma (80%), displasia fibromuscular (35%), traumatismo, embolia, aneurisma disecante, neurofibromatosis, arteritis de Takayasu, obstrucción aterosclerosa de la arteria renal. Ateroesclerosis: provoca estenosis de arterias renales:
- unilateral: HTA renovascular - Bilateral: HTA renovascular y nefropatía isquémica. Displasia fibromuscular: - fibroplasia medial (65%): en angiografía imagen en collar de perlas (sacacorchos) - fibroplasia perimedial (25%): imagen angiográfica similar pero más atenuada. - Disección media (5%) - Hiperplasia de la media y fibroplasia íntima (5%): estenosis importante ( no en collar) HTA ESENCIAL ATEROMA DISPLASIA FM Raza negra 29 7 10 Historia familiar 67 58 41 Edad de comienzo: - < 20 años - > 50 años
? GC: En la HTA inicial se retiene sal (+ a > IR), hay expansión del volumen extracelular, y aumento del tono simpático. ? RP: En la HTA establecida. Por el peptido natriurético hipofisario, aumento de la sensibilidad a catecolaminas, angiotensina II, ADH, endotelina. Y aumenta el sistema renina-angiotensina-aldosterona), por la ? vasodilatadores (prostaglandinas, bradiquinina, y NO)
El metabolismo del sodio es importante en la HTA y el 80% de las IRC tienen HTA.
Goldblatt ( 1934) Ante la isquemia las cels del aparato yuxtaglomerular liberan renina?Agt II ?aldosterona
(retiene sodio y agua en el túbulo distal = ? TA) Esto puede dar dos tipos diferentes de HT:
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A: HTA vasoconstrictiva : (estenosis a. Renal unilateral con riñón contralateral normal) El riñón contralateral va a eliminar el exceso de agua y sodio. Por lo que va a seguir elevada la renina (el sodio hace feed back negativo) produciéndose vasoconstricción. B: HTA volumétrica: (estenosis bilateral o unilat con riñón contralateral anormal) La retención de agua y sodio disminuye la concentración de renina ? ? tono vascular. Volumen expandido. Otros datos a tener en cuenta son: Si hay hiperparatiroidismo con calcio elevado ? contrae En anemias tratadas con EPO ? aumenta el hematocrito y con ello el volumen. Control con IECA disminuiría la filtración glomerular. Clínica:
De la enf causante: <25a (lo más frecuente es la displasia fibromuscular),>50a (ateroesclerosis).
De la propia HTA: HTA acelerada brusca sin Hª familiar (la TA diferencial es alta, ya que la TAD no está aumentada y por la tarde la TA es mayor que por la mañana), con retinopatía gr. III-IV, evolución corta (<1a), empeoramiento reciente de la función renal, resistencia a tto habitual, soplo sistólico abdominal (ej hipogastrico), ateroesclerosis en otros órganos, EAP recurrente. Osteodistrofia renal, acidosis metabólica.
Otras enfermedades asociadas (DM, gota)
Diagnóstico: 1.Diagnóstico inicial
a) ? renina (>1,5-2 veces en una a. Renal que en la otra) Se mira tras 3dias sin sal en la dieta y furosemida la noche antes (? volumen sanguíneo ? estimula la secreción de renina ) o tras captopril (IECA) que también la estimula. 2.Test de lateralización
b) Renograma con TC99 DTPA (antes y después de captopril) ? la captación en el lado estenosado.
c) Urografía iv (se ve atrofia renal, tarda más en llegar contraste al riñón afectado (? FG) pero retiene luego más contraste (? reabsorción, hendiduras pielo caliciales y/o ureter))
d)Angiografía Ao-renal (identifica la estenosis, su grado y la enfermedad subyacente: ateroesclerosis (más frecuente en >50a ) o displasia fibromuscular (<25a), además permite realizar una angioplastia intraluminal terapeútica)
e)Eco-Doppler 3.Pruebas para detección:
a. Visualización del árbol arterial: angiografía renal convencional, angiografía renal iv con sustracción digital, eco-doppler, angiografía por RM, angiografía por TAC helicoidal.
b. Actividad funcional: renograma con captopril 4.Estrategia diagnóstica
a. Invasiva: angiografía directa: HTA maligna, IR tras IECAs, soplo abdominal o en flanco, enfermedad vascular oclusiva periférica.
b. No invasiva: Eco-doppler y/o renograma con IECAs: HTA < 30 y >50, riñón pequeño unilateral, empeoramiento imprevisto de HTA o función renal.
2. Cirugía (nefrectomía, revascularizción renal: resecciones vasculares, reimplantes, by-pass...), 3. Médico (sólo si los anteriores están contraindicados (propanolol {? -bloqueante}, ? -metildopa, captopril)
a. Estenosis unilateral: cirugía, angioplastia (sólo estenosis parcial en la parte media) b. Estenosis bilateral:
-< 60 años e HTA refractaria o ? imp de la función renal o por fármacos o por severidad de la IR: cirugía. -angioplastia si lesión parcial no oclusiva. -alto riesgo quirúrgico: IECAs + dirurético (furosemida) si TA y FG mantenidas.
c. Ancianos con alto riesgo quirúrgico o rechazo de otros tratamientos: renograma con captopril para ver reducción funcional, si hay hipofiltración usar antagonistas del calcio ( relaja arteriola aferente)
d. Ateroesclerosis o estenosis unilateral en < 60 años: cirugía e. Displasia fibromuscular: rara vez obstruye totalmente la arteria: angioplastia o cirugía
NEF 8, 9 y 10. FRACASO RENAL AGUDO
Fracaso renal agudo (FRA) Es el descenso brusco (en horas o días) de la función renal, secundario a otra patología y potencialmente reversible. (Nota: aunque he visto usado como sinónimos IRA y FRA en clase dijeron: “una disminución del filtrado renal de 120 ml/min a 40ml/min es una IRA, pero si duplica la creatinina o el filtrado llega a ser menor de 5ml/min estamos ante un FRA”.)
Analítica: Provoca retención de agua, creatinina, azoemia, aumenta la caliemia, fosfatemia y disminuye la natriemia, calcemia y la magnesemia, tb hay acidosis metabólica, hiperuricemia.
Epidemiología: La prevalencia es mayor intrahospitalaria (2-5%), siendo el 50% iatrogéno.
1. FRA prerrenal: (las causas subrayadas son las más frecuentes)
Redistribución interna [hipoalbuminemia (hepatopatías, síndr. Nefrótico, sprue), lesiones de tejidos (síndr. de aplastamiento, quemados, pancreatitis) acumulo en el tercer espacio]
b) Disminución de la volemia efectiva:
Bajo gasto cardíaco [IC (lesiones cardiacas o miocárdicas ej. IAM), arritmias,
HTpulmonar, embolismo pulmonar, ventilación mecánica], Por aumento de la capacidad vascular [septicemias, FAV]
c) Disminución de la presión global de FG:
Por oclusión arterial [Tromboembolismo bilateral, o unilateral en riñón único,
aneurisma de las a. Renales] Vasoconstricción renal [alfa agonistas (NA, dopamina, feocromocitoma), no conocidos
(toxemia gravídica, sindr. hepatorenal)],
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Por interferencia con la auto regulación renal (entre 70-160 mmHg) [AAS (inhibición de prostaglandinas renales), IECAs (captopril, enalapril])
Son todas alteraciones funcionales, por lo que si se corrige la causa se recupera.(CTO:70-
80% reversibles) Al principio disminuye el flujo sanguíneo renal, lo que provoca vasodilat. de la arteriola
aferente y vasoconstr. de la eferente aumentando así la fracción de filtración. (pero a la larga es perjudicial, porque entre otras cosas disminuye aún más el flujo que llega al túbulo)
2. FRA renal (parenquimatoso):
Hay alteración morfológica [ej en glomérulo (glomerulonefritis), vasos (esclerodermia o
vasculitis necrotizante), túbulos (isquemia, pigmentos, proteínas o cristales intratubulares, necrosis tubular ) , intersticio renal (nefropatía intersticial)] que da descenso agudo de l FG ?uremia, con/sin oliguria.
2.1)Necrosis tubular aguda: ( Responsable del 75% de los FRA)
Suele ser por isquemia renal mantenida (para que llegue a dar necrosis de las células del
túbulo renal), también por nefrotoxinas: [aminoglucósidos, metales, solventes, contrastes Rx, cis-platino], lo favorece la edad, la deshidratación y enf. Renales subyacentes y es propia del enfermo hospitalizado. Se previene con una buena hidratación precoz, con el uso de manitol y si das contraste usando amlodipino (Ca antagonista)
Pronóstico: Mortalidad del 40% por septicemias, hemorragias (por alteración de la
coagulación), hiperkaliemia, y uremia (están en orden de importancia). La mortalidad es mayor en el FRA oligúrico.
Fisiopatología: BALANCE TÚBULO-GLOMERULAR: Isquemia ? Uremia prerrenal. {Porque la isquemia o las sustancias nefrotóxicas lesionan el TCP y asa de Henle lo que provoca una disminución de la reabsorción tubular, así aumentan los solutos en el TCD. Esto llevará a la disminución del flujo renal (para evitar una depleción de solutos) llegándose así a un aumento agudo de la uremia.}.
Como los capilares que vienen de la arteriola eferente no llevan suficiente sangre (por la disminución del flujo renal anteriormente mencionado) ? necrosis tubular ? obstrucción tubular (porque se desprenden las células tubulares)? ? la fuerza de filtración (porque el aumento de la presión intratubular, se opone al filtrado glomerular)?Retrodifusión.? necrosis cortical parcelar (ya es irreversible y cursa con trastornos de la coagulación) ? necrosis cortical difusa.
Además disminuye el FGR/nefrona: (porque ? el coeficiente de filtración al bajar la permeabilidad capilar.) y la superficie filtrante (por contracción mesangial ante la activación desde la mácula densa del sist. Renina-angiotensina-aldosterona)
Fases: 1. Inicio: con analítica de orina intermedia entre FRA prerrenal (Na bajo en orina 10-20
mEq/L) y la de NTA (Ourea/Purea <10) ? 2. Oliguria: Solo aparece en 2/3 de las NTA. En las no oligúricas, el pronóstico es mejor
y el manejo más sencillo. La analítica de orina refleja el daño tubular ( ? Ourea , ? Ocreatinina y ? ONa) ?
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3. Diuresis ineficaz (aprox. 10 días) El volumen urinario va poco a poco aumentando, pero las cifras de urea y creatinina séricas siguen aumentadas debido al balance tubulo glomerular. (así que sigue alta la azoemia y existe peligro de depleción hidrosalina) ?
4. Diuresis eficaz: se normaliza la azoemia, pero el FG está disminuido (25-30%). ? 5. Recuperación. Requiere semanas o meses.
Clínica: Aparte de lo mencionado en las fases de la NTA, la clínica es la propia del aumento agudo de la uremia.:
cardíacas (HTA {por aumento del GC, del vol del LEC y de las resistencias periféricas} hipotensión (por sepsis y depleción hidrosalina), pericarditis urémica y arritmias (por hiperkaliemia e hipocalcemia)
neurológicas (encefalopatía urémica {Es indicación absoluta de diálisis y puede llevar a alt sensorio-motriz y de la funcion intelectual?alt muscular, tetania, convulsiones ? coma y muerte.)
hematológicas: anemia {se diferencia de la IRC en que el Hto se mantiene al principio}, leucocitosis con leucopenia, trast de la hemostasia.
Tto: Como revierte de forma espontánea en 2-4 semanas el tratamiento se centrará en prevenir la uremia aguda mediante nutrición (control hidroelectrolítico, restricción proteica, adecuado aporte calórico y vitamínico (para evitar el catabolismo proteico), controlar la hiperkaliémia (ver tto del FRA) y diálisis.
hemo/ urocultivo (FRA secundario a sepsis, ITU secundaria a obstrucción) ? Rx: torax (estado cardiovascular), abdominal (para ver el riñón: tamaño, forma, litiasis). ? ECO renal. ? Isótopos, arteriografía renal (obstrucción de la arteria renal, microaneurismas en la PAN),
venografía (trombosis de la a. Renal)
IRC (Insuf. renal crónica): Riñones disminuidos ; FRA: Agrandados (Lo normal: Altura riñon = 3,7 X altura L2).
hidratación (sequedad...) ? Renal: Dx: Sedimento urinario (la necrosis da descamación de las células epiteliales, no
aparece hematuria, ni leucocituria), eco-doppler (flujo renal) , biopsia (filia la causa. Porque algunos casos de vasculitis o lesiones glomerulares agudas permiten hacer un tto agresivo rápido antes de que aparezcan lesiones irreversibles.)
Si hay manifestaciones extrarrenales, hay que pensar en enfermedades sistémicas ej. vasculitis. Osm/densidad Sodio Ourea/Purea Ocreatinina/Pcreatinina Fracción
de Excreción Na+ Sedimento
NTA IRA establecida
< ? < < < Cilindros Hialinos
FRA funcional preRn
? < ? ? ? Cilindros Granulosos (marrón turbios)
? Postrenal: Exploración: descartar globo vesical, tacto rectal, exploración ginecológica, imagen (ECO, pielografia retrógrada que se puede completar con urografía de perfusión, cistoscopia)
Complicaciones
? INFECCIONES: 60% de las muertes por complicaciones. La uremia alta hace que suba menos la temperatura (menos fiebre) y que haya menos leucocitosis y menos desviación izquierda. Lo diagnostican los hemocultivos, cultivo de exudados, Rx torax. Hay que evitar catéteres innecesarios. (ej subclavia: cambiarlo si lleva mucho tiempo), o retirar la sonda vesical si hay oliguria.)
? CARDÍACAS: Edema agudo de pulmón, arritmias. ? PULMONARES ? GASTROINTESTINALES: Nauseas y vómitos por hiponatremia, hemorragias, úlceras de
estrés. ? SNC: Generalmente por patología cerebral previa. Se debe a la hiponatremia.
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Profilaxis
1) Identificar enfermos con alto riesgo
? Pacientes con IRC con creatinina >2mg %, ? Ancianos (2/3 de ellos disminuye el filtrado 0,75 ml/año. Además tienen menos musculatura así
que segregan menos creatinina y por ello estimar su función renal es confuso Clcreatinina={[140-edad]Peso / Pcreatininax72}x(0,85 si es en mujeres)
? Depleción del volumen i.v., diabéticos, amiloidosis, mieloma múltiple (proteger el riñón antes de cirugía o FA nefrotóxicos)
2) Evitar factores etiológicos
a) La disminución del volumen intravascular (hemorragia {shock}, g.i., piel {quemados}, poliuria, cavidades {ascitis, derrame}, edema, rabdomiolisis), la insuficiencia cardíaca (congestión, IAM, arritmias, taponamiento) o la disminución del tono vascular (sepsis, sd. Hepato renal, hipotensores, shock anafiláctico) provocan ISQUEMIA.
Tratamiento: etiológico y provocar poliuria: furosemida (PCrx100)mg o manitol al 20% (máx 1gr/Kg a la sem). Con reposición hidroelectrolítica 500cc de salino isotónico (comenzar con 50cc en la 1ª hora y 20cc en las siguientes para conseguir una diuresis de 40-200ml/h. Reponer diuresis con glucosalino + 2mEq ClK/l)
b) Tóxicos
? endógenos:
o mioglobina (mioglobina, Hb + hipotensión ? FRA, o oxalato cálcico (en sujetos que toman mucha vit C), o ácido úrico (citotóxicos? lisis celular ? hay que eliminar el ácido úrico, que puede precipitar en
los túbulos. Alcalinizando la orina y favoreciendo la diuresis)
? exógenos:
o aminoglucósidos (Sobre todo en ancianos o IRC. Es una molécula catiónica que se deposita en los túbulos y compite con otros cationes por lo que los antagonistas del calcio del tipo verapamil previenen su FRA. También lo previene el HCO3
-, y hay menor riesgo si se da en dosis única), o contraste radiológico (Provoca vasoconstricción sobre todo en DM. Los no iónicos son menos
tóxicos al igual que la angiografía con RNM y gadolinio, pero son más caros. Se previene provocando poliuria sólo con salino, ya que si se usa furosemida puede favorecer el FRA),
o anfotericina B, citotóxicos (Se usan por ejemplo en los trasplantes de médula. Se previene el FRA provocando poliuria, unos 4 l/d),
o AINES (sustituir por otros antiinflamatorios), o ciclosporina y tacrólimus (usados en el trasplante renal)
c) Obstrucción: Es intratubular. Por oxalato cálcico, ácido úrico, linfomas, FA (aciclovir, sulfamidas, antiVIH) Hay que provocar poliuria para eliminar los cristales (con furosemida, manitol)
d) Infecciones: Porque provocan hipotensión o por colonizar el riñón. e) Inmunológico.
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Tratamiento
a) Médico:
? DIETA: 25-35 Kcal/Kg/d; 0,6-1,5 g de proteínas/Kg/d; 3-5g de HHCC/Kg/d; 30-50% de las calorías en lípidos (0,5-1,5g/Kg/d) pero si TG > 350mg/dl no damos lípidos; vitaminas y elementos.
? ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS: Reponer las pérdidas en la siguientes 24h, normalizando el volumen, composición y tonicidad del LEC.
-Hipovolemia (Tratar y luego si la diuresis es < 100ml /h ? furosemidad (y dopamina: ojo con sus efectos tóxicos)).
-Edemas (balance negativo diario).
-Alteraciones electrolíticas (ej ? Na, Ca, ? K, Mg, P. ? Riñón artificial).
-Acidosis metabólica (Usar bicarbonato o acetato)
? AJUSTAR LAS DOSIS DE LOS FÁRMACOS SEGÚN EL FRA.
Si la diuresis está conservada (>10ml/min) y el catabolismo es ligero ? dieta y tto hidroelectrolítico.
b) Sistemas mecánicos para purificar la sangre:
? HEMODIÁLISIS: Generalmente es intermitente. También llamado riñón artificial. Cura rápidamente, pero al hacer la ultrafiltración produce hipotensión (sobre todo en shock séptico). Y esto es un dato importante a valorar.
? HEMODIAFILTRACIÓN: Es continua y tiene la ventaja de no producir hipotensión. Así es mejor por ej en fracaso multiorgánico que necesitarían mucha adrenalina, noradrenalina... para mantener la TA en la hemodiálisis intermitente. Al dializar las citokinas consigue una mayor supervivencia cuando el paciente las tiene elevadas. Pero tiene la desventaja de necesitar sangre heparinizada las 24h debido a la circulación extracorpórea, y esto es un problema en caso de hemorragia. A veces se intenta solucionar con lavados periódicos. Además ha de estar en UCI para vigilancia las 24h.
? ULTRAFILTRACIÓN ON LINE: En tres horas ultrafiltra 18 l y fabrican ellos mismos LEC. Se ha visto útil en septicemia terminal.
? CAPD (DIÁLISIS PERITONEAL): Se coloca un cateter en el peritoneo y se introducen 2 l de un líquido similar al LEC. Que se va contaminando con solutos y luego se saca y se vuelve a introducir periódicamente. Apenas se usa, salvo en niños porque en ellos la hemodiálisis es más compleja al ser sus vasos de menor calibre. En la Paz no se usa.
? OTROS:
? Hemoperfusión: Se usa para tóxicos (fármacos en general, barbitúricos, digoxina, meprobamato, setas, tricloro etanol, salicilatos, antidepresivos tricíclicos, en coma hepático). Usa cartuchos de carbón activado o resinas.
? Plasmaféresis: En trastornos inmunes importantes (ej lupus, sd. Hemolítico urémico, rechazo agudo importante postransplante)
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? Inmunoabsorción: Plasmaféresis que pasa el plasma por cartuchos especializados ej para retirar el Br. Es muy caro.
Diferencias entre los sistemas:
Diálisis: Los solutos pasan por concentración.
Convección: Pasan a través de una membrana muy permeable sin presión.
Ultrafiltración: Salida de agua y solutos por presión.
Plasmaféresis: También retira proteínas. Hay que reponerle el plasma.
Tratamiento específico por tipo de FRA
a) PRERRENAL
Hay que controlar la PVC ? si es necesario expandir el volumen [con sangre, suero... según patología.
? Si diuresis horaria ? y PVC (N) o ? [el volumen circulante eficaz ? ] ?seguir perfusión. ? Si es un fracaso funcional: ? ar diuresis [furosemida 120-140 mg iv.]y corregir el balance
electrolítico. ? Si el enf no responde y tiene ? PVC, algún crepitante... ? no sobrecargar más al enf se
puede tratar de un FRA parenquimatoso.
b) RENAL
? Hemodiálisis, hemofiltración continua, diálisis peritoneal (Si fallan las medidas conservadoras). Si glomerulonefritis o vasculitis: esteroides, alquilantes, ciclosporina, plasmaféresis.
? Tto de soporte: Dieta (disminuir el catabolismo al mínimo).
Si ? la caliemia: hay que
-evitar la toxicidad cardíaca (gluconato 10-30 ml al 10% en 1-5min y cloruro cálcico)
-redistribuir el K+ (para que entre en la célula) [catecolaminas. Suero glucosado + insulina]
-favorecer la pérdida: diuréticos de asa, diálisis y resinas de intercambio iónico.
Si además hay acidosis, usaremos bicarbonato sódico.
Disminuir la natriemia y evitar sobrecarga de volumen: restricción hídrica, diuréticos y restringir la sal en la dieta
Controlar la acidosis metabólica, la anemia (EPO, trasfundir)
c ) POSTRENAL
A veces se hace nefrostomía (para evacuar la orina retenida)
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NECROSIS TUBULAR AGUDA. NECROSIS CORTICAL.
La necrosis tubular aguda (NTA) representa alrededor del 70% de los casos de IRA renal. Su aparición guarda relación con cirugía o traumatismos (60%), trastornos médicos diversos (30%) o procesos obstétricos o ginecológicos (10%). La isquemia renal mantenida o la lesión tóxica directa por sustancias exógenas o endógenas ocasiona necrosis de céls. tubula res renales, con un grado de afectación variable desde lesiones mínimas hasta la necrosis de la corteza renal en mayor o menor extensión (necrosis cortical).
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Etiología
Los factores asociados a la IRA por necrosis tubular son:
? Isquemia renal
- cualquier alteración hemodinámica que origine IRA prerrenal - isquemia renal asociada a lesiones vasculares, glomerulares o intersticiales.
- rabdomiolisis con mioglobinuria - hemólisis con mioglobinuria - ictericia - hiperuricemia - hipercalcemia - otros: cadenas ligeras, oxalato.
Fisiopatología La hipoxia tisular ocasionada por la hipoperfusión renal origina alteraciones en el epitelio de los
túbulos renales, en las células musculares lisas de los vasos y en las células endoteliales, y estas lesiones se acentúan durante el periodo de hipoperfusión renal. La recuperación del FSR después del episodio isquémico inicial no se acompaña de la normalización de la circulación intrarrenal, que persiste comprometida, sobre todo en la medular externa, donde suelen encontrarse las lesiones tubulares más evidentes y se aprecia la congestión de los vasos rectos.
En las células, la hipoxia origina el agotamiento del ATP y con ello la energía necesaria para el
funcionamiento de los mecanismos de transporte de membrana y mitocondriales, produciendo acidosis
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intracelular y un aumento de los iones calcio. Se produce hinchazón celular, ruptura del citoesqueleto y de las moléculas de adhesión celular y finalmente la activación de enzimas fosfolipasas y proteasas. La reperfusión posterior aumenta las lesiones con la generación de radicales libres de oxígeno y la infiltración de leucocitos.
La persistencia de un FG disminuido en la NTA no tiene una fácil explicación, y a ello pueden contribuir cua tro factores diferentes actuando en mayor o menor proporción:
1) Obstrucción tubular
La necrosis del epitelio tubular y su desprendimiento en la luz de los túbulos junto con la proteína de Tamm- Horsfall, secretada por la porción ascendente del túbulo distal, da lugar a la formación de cilindros celulares que obstruyen la luz de los túbulos renales. Esta obstrucción originará un aumento de la presión hidrostática intratubular, que se transmitirá al espacio de Bowman, disminuyendo el FG.
2) Difusión transtubular
Parte del ultrafiltrado glomerular atraviesa los epitelios lesionados o bien sale al intersticio renal a través de las zonas de rotura de la membrana basal tubular y origina edema intersticial, que drena a la circulación por los linfáticos y los capilares.
3) Disminución del flujo sanguíneo renal (FSR)
Aunque el FSR disminuye en la fase inicial de NTA, hay una recuperación parcial a las 24-48 horas que, sin embargo, no se traduce en la reanudación del FG. Esta disociación entre el FSG y el FG se explica por una disminución importante de la presión hidráulica de filtración, que se asocia a vasoconstricción persistente de la arteriola aferente del glomérulo, acompañada o no de vasodilatación de la arteriola eferente.
Se ha sugerido el papel mediador de ciertas sustancias como las endotelinas, el déficit de prostaglandinas renales, la angiotensina II o, incluso, la existencia de sensores para solutos (sodio o cloro) en la mácula densa, que pondrían en marcha un sistema integrado de retroalimentación túbulo-glomerular que reduciría el FG (equilibrio túbulo-glomerular).
4) Disminución de la permeabilidad de la membrana glomerular
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A cualquier nivel de presión hidrostática capilar, la cantidad de filtrado formado es proporcional al coeficiente de ultrafiltración (Kf) de la membrana glomerular. La alteración de la membrana causada por la isquemia o por nefrotoxinas puede originar una importante reducción he dicho coeficiente y, por consiguiente, también de la tasa de FG. Otra posible explicación sería la disminución del área filtrante en relación con las propiedades contráctiles de las células del mesangio glomerular. Estos mecanismos no son excluyentes entre sí y es posible que varios de ellos actúen simultáneamente.
Anatomía patológica Los riñones de los pacientes con NTA están aumentados de tamaño como consecuencia del
edema intersticial y, al corte, la unión corticomedular aparece congestiva, en contraste con la corteza, que está pálida. En el estudio microscópico se comprueban escasas alteraciones vasculares y glomerulares, y llama la atención la ausencia de llenado de los capilares glomerulares, con mínimas alteraciones del endotelio y, en ocasiones, restos de fibrina. Los vasos rectos en la médula renal aparecen congestivos.
Las lesiones más evidentes aparecen en los túbulos renales y se caracterizan por la pérdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal, lo que hace que se asemeje al del túbulo distal (distalización). Existen zonas de desprendimiento de células epiteliales con la membrana basal al descubierto, sin que sea recubierta por nuevas células (fenómeno de no reemplazamiento). En los túbulos distales las luces están ocupadas por cilindros celulares y en el intersticio existe edema.
En la NTA de causa isquémica las lesiones son múltiples, focales y de distribución irregular en
los túbulos proximal y distal, mientras que en la provocada por nefrotoxinas son más amplias y confluentes, pero se localizan en el túbulo proximal, con preferencia en su porción recta.
Evolución En la evolución de la IRA por NTA se reconocen tres periodos:
a) Período de inicio
Comienza con la isquemia renal o la exposición a nefrotoxinas, y se extiende hasta la aparición de la uremia aguda. Esta fase suele ser de corta duración (horas o algunos días), aunque en circunstancias especiales puede ser más prolongada (intoxicación por tetracloruro de carbono y otros solventes orgánicos)
b) Período de uremia
Casi siempre se acompaña de oliguria, si bien cada vez son más frecuentes los fallos renales
con diuresis conservada. La duración de este periodo suele ser de 10-20 días y, en casos excepcionales, de semanas e incluso meses.
En esta fase aparecen todas las manifestaciones clínicas y las alteraciones analíticas descritas
en la IRA, que requieren controles frecuentes para comprobar su progresión e instaurar el tratamiento adecuado. La mayor tasa de mortalidad ocurre en este periodo.
c) Recuperación
Se inicia cuando la diuresis se incrementa hasta un nivel suficiente para evitar que sigan
aumentando la urea y la creatinina séricas. La diuresis puede aumentar en forma paulatina, de día en día, o bruscamente de un día para otro y producir poliuria superior a 4-5 L/día. En los días iniciales esta poliuria se debe a diuresis osmótica por los solutos retenidos, pero cuando se prolonga puede
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estar inducida por la reposición excesiva de agua y sal. En este periodo pueden producirse importantes trastornos hidroelectrolíticos.
Incluso una vez normalizadas las cifras de urea y creatinina séricas, la función renal no se ha
recuperado por completo y el FG continúa disminuido, elevándose lentamente a lo largo de varias semanas e incluso meses. También son frecuentes otras alteraciones de la función renal, como pérdida de la capacidad para concentrar la orina o defectos de acidificación urinaria.
Por último, se debe añadir que algunos pacientes con NTA no llegan a recuperar la función
renal (aproximadamente el 5%).
Diagnóstico diferencial Se hace por los índices urinarios: Prerrenal NTA Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) ? 500 ? 350 Osmolaridad urinaria/ plasmática ? 1,3 ? 1,05 Urea urinaria/ plasmática ? 8 ? 3 Creatinina urinaria/ plasmática ? 40 ? 20 Sodio urinario (mEq/L) ? 20 ? 40 FE de Na (fracción de excreción) (%) ? 1 ? 1
Pronóstico El pronóstico de estos pacientes continúa siendo bastante sombrío, a pesar de los avances
logrados en el diagnóstico y el tratamiento, con una tasa de mortalidad del 40-50%. La mortalidad guarda una relación directa con la gravedad de la enfermedad de base, y la causa directa de la muerte está más relacionada con ésta que con la uremia aguda.
El pronóstico es mejor en los casos de NTA con diuresis conservada que en los que cursan con oliguria o anuria. NECROSIS CORTICAL
Consiste en la destrucción de la corteza renal. La necrosis cortical puede ser total o parcelar,
afectando en este último caso sólo algunas porciones de la corteza. Es una enfermedad relativamente rara, responsable del 1-2% de todas las IRAs
Etiología La gran mayoría de los casos de la necrosis cortical están relacionados con el embarazo o con
En muchos de estos procesos se producen CID y vasoespasmo, que son los principales
mecanismos patogénicos de esta enfermedad.
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La necrosis cortical también puede aparecer tras todo tipo de sepsis graves, quemaduras, hemólisis masivas (en particular postransfusionales), politraumatismos, episodios de deshidratación infantil y rechazo hiperagudo de trasplantes renales.
Existen tóxicos capaces de producir necrosis cortical, entre los cuales destaca el etilenglicol, las
pirazolonas, el fósforo o el veneno de serpiente.
Anatomía patológica Durante la fase aguda, los riñones tienen un tamaño normal y en la corteza se observan zonas
grisáceas necróticas que pueden afectar a su totalidad o bien tener un carácter focal (necrosis cortical parcelar). La zona medular se encuentra respetada, y a menudo se encuentra congestión vascular.
Microscópicamente se comprueba la destrucción completa de las zonas afectas, con necrosis de
los glomérulos, del epitelio tubular y de las arterias de pequeño calibre. Con frecuencia pueden hallarse trombos de fibrina en los capilares glomerulares y ocluyendo la luz de los vasos, que son la traducción histológica de la CID que acompaña y posiblemente produzca gran parte de los casos de necrosis cortical.
Cuadro clínico. Diagnóstico La manifestación inicial de la necrosis cortical es la oliguria, que con frecuencia se acompaña de
hematuria macroscópica, y que evoluciona rápidamente hacia la anuria completa y la uremia. El diagnóstico puede establecerse por ecografía o TAC mediante la demostración de áreas
hipoecoicas o hipodensas en el córtex renal. Tras un episodio de necrosis cortical aparecen con frecuencia calcificaciones finas diseminadas por la corteza renal y demostrables radiológicamente a partir de las 3ª-8ª semanas del inicio de la enfermedad.
Evolución y pronóstico La evolución y el pronóstico de estos pacientes dependen de la extensión del proceso. Si la
necrosis cortical ha sido parcelar, puede observarse una mejoría del FG, cuya aparición es en ocasiones tardía, y a veces sólo se manifiesta tras varios mese de diálisis. En cambio, si la necrosis cortical ha sido total y difusa, la pérdida de la función renal suele ser definitiva y los pacientes requieren tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis o trasplante renal.
Tratamiento Básicamente no difiere del de la IRA debida a otras causas. Hay que prestar especial atención al
equilibrio hidroelectrolítico y al tto. de los posibles trastornos de la coagulación y de las infecciones asociadas.
Aunque es posible observar mejorías tardías del funcionalismo renal la mayoría de los supervivientes requieren diálisis de mantenimiento o trasplante renal.
NEF 11 Y 12: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CONCEPTO
La IRC es aquella situación anatomoclínica que surge como consecuencia de una pérdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riñones para mantener las funciones que le son habituales:
? Regulación hidroelectrolítica del medio interno.
? Regulación del pH y equilibrio acidobásico.
? Excreción de productos tóxicos derivados del metabolismo diario.
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? Funciones endocrinológicas (eritropoyetina, vitamina D3, prostaglandina, sistema renina-angiotensina, etc.).
? Degradación de proteínas de bajo peso molecular.
El deterioro de la función renal puede ocurrir por una pérdida progresiva del número de nefronas o por su deterioro funcional conservando su número, o puede ser por una combinación de ambos. El grado de afectación global se mide valorando el FG, que expresa la reducción o deterioro de las nefronas. La función renal puede disminuir de forma silente hasta que el FG es de 25 mL/min. Por debajo de estos valores surge una amplia gama de manifestaciones clínicas, más evidentes cuanto mayor es el deterioro de la función renal, provenientes de la afección de los distintos órganos y sistemas y que constituyen el síndrome urémico, sinónimo de IRC avanzada. Cuando el FG es inferior a 3mL/min, la situación no es compatible con la vida.
ETIOLOGÍA
La IRC es una enfermedad relativamente frecuente con una incidencia de 150-200 enfermos por millón de habitantes al año. Las enfermedades que conducen a IRC son muy variadas. Las principales causas han cambiado a lo largo del tiempo:
? Nefropatía diabética.
? Nefropatías vasculares.
? Glomerulonefritis primarias (sobre todo en hombres).
? Pielonefritis y otras nefritis intersticiales.
? Nefropatías quísticas.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas de la IRC o síndrome urémico son complejas y consecuencia de
múltiples trastornos fisiopatológicos. Los más destacados son:
? Retención de productos tóxicos o “toxinas urémicas” que en c.n. se excretan por el riñón.
? Aumento de algunos productos hormonales en sangre, debido a una hiperproducción, como sucede con la PTH, o bien por una falta de catabolismo renal de algunas hormonas polipeptídicas como glucagón, insulina, etc.
? Menor producción de determinadas hormonas o metabolitos renales (EPO y 1,25-(OH)2D3
? Cambios adaptativos del riñón para mantener la homeostasis del medio interno.
a) TOXINAS URÉMICAS
Se han descrito múltiples sustancias que reúnen las siguientes características:
a) Se elevan en sangre a medida que se reduce el FG
b) Suele existir correlación entre los niveles de estos tóxicos en sangre y las manifestaciones clínicas.
c) Están en relación con el catabolismo proteico, pues es un hecho conocido que las manifestaciones urémicas mejoran al reducir el contenido proteico de la die ta. Los enfermos de IRC terminal suelen estar en balance negativo de nitrógeno por exaltación del catabolismo proteico, lo que favorece la producción de toxinas.
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Sin embargo, no todos estos productos son tóxicos. El hecho de que las manifestaciones clínicas disminuyan mediante la diálisis indica que el peso molecular de estas toxinas no es muy elevado. Solo moléculas con un Pm < 5000 pasan a través de las membranas de diálisis. Se denominan moléculas pequeñas aquellas con un Pm < 500, y moléculas medias cuando el Pm oscila entre 500 y 5000.
Las moléculas pequeñas son las mejor conocidas, aunque no se ha definido aún su papel en la génesis del síndrome urémico. Así, la urea ha sido considerada como el tóxico de la uremia, aunque existen dudas sobre su toxicidad real. Se la ha relacionado con manifestaciones clínicas tales como cefaleas, náuseas, vómitos, temblores y tendencia hemorrágica. La creatinina no es una toxina urémica importante. Las guanidinas son consideradas como tóxicos más potentes, principalmente la metalguanidina y el ácido guanidinsuccínico. El mioinositol es retenido en la IRC y se le asocia con la neuropatía periférica.
b) INCREMENTO DE HORMONAS EN SANGRE Insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH son ampliamente metabolizadas en el riñón. La
existencia de IRC condiciona su elevación en plasma, aunque no se conoce su papel patogenético en la uremia. La PTH se eleva en sangre, además, por el hiperparatiroidismo secundario. Algunos autores la consideran como toxina urémica. Se le ha imputado un papel patogenético en la neuropatía periférica, la encefalopatía, la anemia, la miocardiopatía y la intolerancia a la glucosa.
c) DISMINUCIÓN DE HORMONAS O METABOLITOS RENALES Lo más característico es la disminución de la EPO y de 1,25-(OH)2D3. El déficit de EPO juega
un papel preponderante en la génesis de la anemia. El déficit de 1,25-(OH)2D3 que conduce a la osteodistrofia renal, surge como consecuencia del déficit de la enzima alfa 1 hidroxilasa, que cataliza la hidroxilación al metabolito activo de la vitamina D3.
d) CAMBIOS RENALES ADAPTATIVOS
A medida que se reduce la masa nefronal se producen una serie de cambios en las nefronas restantes para intentar compensar el déficit ocasionado. Las nefronas experimentan un aumento de volumen, se observan hipertrofias glomerulares y los túbulos se incrementan en longitud y volumen, aunque no de forma homogénea. Los principales cambios adaptativos son:
? Filtración glomerular
A medida que disminuye el número de nefronas, las restantes se incrementan considerablemente su FG. En principio compensan el déficit, pero esta misma compensación favorece su deterioro. El incremento de la FG está en relación con el aumento del FSR.
? Excreción de sodio
Los enfermos con IRC a pesar de la reducción importante de FG mantienen de forma aceptable el balance de sodio, aumentando la fracción de excreción de sodio en las nefronas funcionantes. Este mecanismo adaptativo se atribuye a cambios en el volumen intravascular, posiblemente mediado a través de la hormona natriurética, elevada en la IRC. No obstante, la capacidad renal para el manejo del sodio está limitada. La respuesta renal a una sobrecarga salina es limitada, pues tarda más en eliminarse que en c.n. y puede provocar expansión del volumen extracelular; la restricción brusca de la sal no se acompaña de una reducción rápida del sodio urinario, necesita bastantes días para conseguirlo. Esta falta de adaptación rápida puede conducir a depleción del volumen extracelular. No obstante, a medida que avanza la IRC existe cierta tendencia hacia la retención de sodio, con el consiguiente balance positivo. Sin embargo, un porcentaje de enfermos, alrededor del 2%, tienen siempre pérdida importante de sal. Son pacientes con enfermedad quística medular, nefritis intersticial crónica o uropatía obstructiva.
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? Excreción de agua
El balance de agua se mantiene hasta niveles muy bajos de función renal debido a un aumento progresivo de la fracción de H2O excretada por las nefronas funcionantes. A medida que disminuye la FG, se produce un estrechamiento de los límites superior e inferior de la capacidad de excreción renal de agua. Estos cambios conllevan una reducción de la capacidad de concentración y dilución de la orina, pasando primeramente por la fase de hipostenuria hasta llegar a la isostenuria, en la que la osmolaridad de la orina es constante, similar a la del plasma (300 mOsm/kg). Por esta razón se necesita una diuresis diaria de al menos 2.000 mL para eliminar los 600 mOsm de productos de desecho producidos diariamente. La tasa de excreción de agua libre es normal, por nefrona, hasta niveles bajos de función renal, pero la cantidad total excretada es baja.
? Excreción de potasio
Existen niveles séricos normales y se mantiene el balance diario de potasio hasta estadios avanzados de la enfermedad. Esto implica una marcada y progresiva adaptación de las nefronas funcionantes, que incrementan la secreción de potasio. Cuando el FG es <10mL/min su capacidad de excreción está al límite. En estas circunstancias una sobrecarga exógena o endógena pueden conducir a hiperpotasemia.
? Equilibrio acidobásico
Las alteraciones del equilibrio acidobase no se presentan hasta que el FG no desciende por debajo del 50% del valor normal. En estos niveles de función renal el bicarbonato plasmático disminuye sólo ligeramente, pero el pH no varía por la compensación respiratoria. Cuando el FG es < 20mL/min aparece acidosis metabólica. La disminución del bicarbonato no llega a ser muy intensa por el tamponamiento de los hidrogeniones por parte del carbonato cálcico del hueso. El umbral de reabsorción del bicarbonato está disminuido por el aumento de los niveles en plasma de la PTH, el incremento de la fracción de excreción de Na+ y a la diuresis de solutos.
? Fosfato y calcio
La homeostasis del fosfato se mantiene en las primeras fases de la IRC. La reducción del número de nefronas conlleva una tendencia a retener fosfato, el cual provoca, entre otros, un estímulo de la secreción de PTH por las glándulas paratiroideas. La PTH inhibe la reabsorción de fosfato en las nefronas, con lo cual se incrementa su eliminación. Cuando el FG <30mL/min, la compensación ya no es eficaz y comienza a retenerse fósforo en el organismo de forma progresiva y casi exponencial. El calcio sérico tiende a disminuir a medida que se deteriora la función renal. La hiperfosfatemia provoca directamente una hipocalcemia; además, existe una disminución de los niveles séricos de 1,25-(OH)2D3 que reduce la absorción de calcio en el intestino. La hipocalcemia se ve compensada por la existencia de una mayor fracción de calcio iónico, favorecido por la acidosis metabólica.
? Metabolismo de los HC
Cuando el grado de IRC es avanzado presentan intolerancia a la glucosa por resistencia periférica a la insulina, las cual depende de alguna toxina pues se alivia con la diálisis. La hiperglucemia no se acompaña de cetosis. Las concentraciones basales de insulina son normales o elevadas y la respuesta a la sobrecarga de glucosa es prolongada. Tanto el nivel de insulina como el de glucagón altos se explican por disminución del catabolismo renal.
? Tiroides
Aparece disminución de T3 y T4 por defecto en la conversión periférica, niveles variables de TSH o disminución de ésta a la administración de TRH.
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? Suprarrenales
Hay prolongación de la t1/2 del cortisol plasmático y alteración del ritmo cardíaco en enfermos en diálisis diurna.
? Gónadas
En el varón suele estar aumentada la LH y la FSH variable. Existe hiperprolactinemia que no guarda relación con el grado de ginecomastia que algunas personas presentan. En la mujer existe una hiperprolactinemia mayor en las postmenopáusicas, los ciclos menstruales mantienen un patrón ovulatorio con cierto grado de insuficiencia del cuerpo lúteo. En conjunto, corresponden a trastornos de la regulación del eje hipotálamo-hipofisario, además de disminución en el aclaramiento metabólico renal de hormonas hipofisarias.
REGULACIÓN DE SUSTANCIAS POR EL RIÑÓN
1. Sustancias eliminadas principalmente por filtración glomerular (sustancias A, sin regulación): urea, creatinina y otros metabolitos nitrogenados. Al disminuir el FG su concentración en plasma y por tanto la concentración de la sustancia filtrada por el glomérulo.
2. Sustancias en cuya eliminación interviene activamente la función tubular (sustancias C, con regulación completa): sodio y potasio y otros electrolitos. Se mantienen niveles de eliminación normales ajustados a la ingesta dentro de límites amplios, incluso con reducciones muy importantes de la tasa de FG. Ej.: en una dieta fija de 3,5 g de Na+, del 100% del Na+ filtrado, tiene que existir una excreción del 0,25%. Cuando existe IR avanzada la proporción de Na+ que debe dejarse escapar tiene que ser del 8%, así se consigue hacer el ajuste, pero a expensas de un aumento del trabajo tubular. Es lo que se llama balance glomerulotubular.
3. Sustancias manejadas de modo intermedio (sustancias B, regulación parcial): fósforo y calcio. La concentración de P en el LEC se mantiene constante en estadios iniciales de reducción del FG, al disminuir su reabsorción proximal por la PTH. Cuando el FG disminuye a un tercio de lo normal, la adaptación tubular no es capaz de compensar, aunque no se reabsorbiera nada en los túbulos, y se produce una hiperfosfatemia. Explicación: el P se reabsorbe en un 85% y se elimina en un 15%. Si en IRC disminuye el FG, disminuye la cantidad de P que llega a los túbulos y si la reabsorción fuera la normal, la eliminación sería <15% y por tanto, aumentaría el P sérico. Para que el equilibrio P x Ca se mantenga constante., al disminuir el Ca, aumenta la PTH que hace disminuir la reabsorción de P. Este sistema por el cual hay una interacción entre lo que se filtra y se reabsorbe en el túbulo se llama balance glomerulotubular, mediante el cual si disminuye el FG hay un reajuste en la reabsorción tubular.
PROGRESIÓN DE LA IRC
Los factores secundarios implicados en la progresión de la IRC son los siguientes:
? Hiperfiltración glomerular
En los glomérulos sanos se producen cambios morfológicos y funcionales. Los primeros llevan a hipertrofia e hiperplasia de los glomérulos con aumento de las células epiteliales y sobre todo de las mesangiales que conducen a la lesión denominada glomeruloesclerosis. El cambio inicial es el aumento del FS renal, como consecuencia de la disminución del tono muscular de las arteriolas glomerulares. Esta vasodilatación, más evidente en la arteriola aferente, conduce a un aumento de la presión intraglomerular la cual provoca hiperfiltración glomerular, ya que permite que la presión arterial sistémica se transmita a los glomérulos. La hiperfiltración glomerular provoca un aumento del
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paso de fluidos y macromoléculas a través de la pared capilar, seguido de una mayor actividad y proliferación de las células mesangiales e incremento de la matriz extracelular.
La angiotensina II está implicada en los cambios glomerulares adaptativos, tanto en lo que se refiere a sus efectos hemodinámicos como por su componente de factor de crecimiento. La dieta rica en proteínas se considera un factor favorecedor de la hiperfiltración glomerular al incrementar el FS renal. Por otro lado, la transmisión de la presión sistémica al glomérulo puede provocar lesiones directas sobre los capilares con lesión endotelial y formación de microaneurismas. La esclerosis glomerular a la que llevan estos cambios glomerulares reduce aún más el número de nefronas, lo cual incrementa los mecanismos de hiperfiltración e hipertrofia glomerular, con lo que se crea un círculo vicioso.
? Lesión tubulointersticial
La presencia de nefropatía tubulointersticial crónica es un hallazgo habitual en la IRC. Su importancia se deduce de la buena correlación entre diversos parámetros histológicos de lesión intersticial y la reducción del FG en humanos. Se ha puesto en relación con el grado de proteinuria y con el cúmulo de amoníaco en el intersticio, como resultado de los cambios adaptativos de las nefronas sanas. El NH3 estimularía la inflamación y fibrosis intersticial a través de la activación de C3 del complemento por la vía alterna.
? Proteinuria
La proteinuria es un factor independiente de progresión de IRC. Los mecanismos propuestos son:
1. El efecto tóxico sobre células mesangiales.
2. El incremento de proteínas en los túbulos renales aumenta su reabsorción y puede ocasionar lesión de las células tubulares con liberación de lisozimas en el intersticio renal.
3. La toxicidad específica de algunas proteínas filtradas, tales como la transferrina, que al metabolizarse en las células tubulares liberaría el hierro, el cual tendría un efecto tóxico sobre estas células y formaría radicales libres.
? Hiperlipemia
La hipercolesterolemia puede favorecer el desarrollo de arteriosclerosis; por otro lado, en la IRC existe en el mesangio un incremento de receptores para la LDL que al unirse a ellos estimularía la proliferación de las células mesangiales y el incremento de los factores quimiotácticos de los macrófagos.
? Marcadores clínicos de progresión de la nefropatía
Ciertos factores tienen valor predictivo negativo en la progresión de la nefropatía. Éstos son: enfermedad renal poliquística, proteinuria inicial elevada, niveles más bajos de transferrina al inicio, raza negra y niveles bajos de colesterol HDL.
Existe una serie de factores extrarrenales que de forma intercurrente pueden acelerar la pérdida de función renal. Son:
1. HTA
2. Obstrucción o reflujo de las vías urinarias
3. Infección de la vía renal
4. Depleción hidrosalina
5. Disminución del GC
6. Administración de nefrotoxinas potenciales (contrastes yodados, AINE, aminoglucósidos…)
7. hipercalcemia
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CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Fases de la IRC:
- fase I: FG 50-80 mL/min
- fase II: FG 25-50 mL/min
- fase III: 10-25 mL/min
- fase IV: 5-10 mL/min
- fase V: <5 mL/min
En las primeras fases de la IRC I y II, la función global es lo suficiente para mantener al paciente sin síntomas, aunque la reserva renal puede estar disminuida. Las funciones excretora, biosintética y reguladora del riñón suelen estar bien mantenidas. En la fase III, la FG está entre 20-35% de lo normal y se produce hiperazoemia. Aparecen las manifestaciones iniciales de la IRC. Aunque los pacientes están relativamente asintomáticos en esta fase, la reserva renal está lo suficientemente disminuida como para que ante cualquier estrés repentino se comprometa aún más la función renal, dando lugar a menudo a signos y síntomas de uremia manifiesta. Si se sigue perdiendo masa renal (nefronas) (fases IV y V), el paciente desarrolla una IR manifiesta. Se puede interpretar la uremia como el estadio final de este proceso inexorable cuando todas o casi todas las manifestaciones desfavorables de la IRC se hacen clínicamente evidentes.
METABOLISMO HIDROSALINO Y EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
? Metabolismo del agua y del sodio
Se mantiene de forma aceptable hasta las fases avanzadas de la IRC. En condiciones de estabilidad se recomienda que los pacientes ingieran una cantidad de líquidos equivalentes al volumen de orina emitido más 500cc, con lo que se consigue un balance de agua adecuado.
En cuanto a la ingesta de sodio se recomiendan dietas con 50-100 mEq/día, aunque convendría comprobar periódicamente las pérdidas de sodio en orina. Si predomina la retención de agua, como sucede en las fases más avanzadas, los pacientes pueden presentar hiponatremia; si la retención de agua y sodio es isotónica se produce una expansión del volumen extracelular, sin cambios en los niveles de sodio sérico, que puede ocasionar HTA y edemas, sobre todo en los pacientes con hiponatremia. Si existen pérdidas extrarrenales de líquidos por vómitos o diarrea puede producirse una depleción hidrosalina con síntomas de : mucosas secas, mareo, síncope, taquicardia, disminución del llenado de las venas yugulares, hipotensión ortostática, colapso vascular…
? Metabolismo del potasio
Se mantiene generalmente dentro de los límites de la normalidad hasta estadios avanzados de la IRC. No obstante, cuando se altera el equilibrio por una ingesta excesiva o por la administración de fármacos como los diuréticos ahorradores de potasio o medicamentos del tipo de los IECA puede surgir la hiperpotasemia. Por tanto, cuando el FG es <25mL/min no se debería utilizar este tipo de fármacos. Si la hiperpotasemia es discreta y con cierto grado de cronicidad, el tratamiento debe consistir en reducir la ingesta de productos ricos en potasio, retirar los fármacos inductores de hiperpotasemia, administrar diuréticos de asa, corregir la acidosis metabólica y, si no fuera suficiente, administrar resinas de intercambio iónico, vía oral.
? Acidosis metabólica
Puede ser de tres tipos:
a) Acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico, por retención de determinados productos como fosfatos, sulfatos, etc.: es el tipo habitual.
b) Acidosis metabólica hiperclorémica que se presenta en algunos enfermos con nefropatía intersticial.
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c) Acidosis metabólica con hiperpotasemia (acidosis tubular tipo IV), consecutiva a un hiperaldosteronismo hiporreninémico. Requiere pequeñas cantidades de bicarbonato sódico para su control.
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
En la uremia existe intolerancia a la glucosa que se pone de manifiesto en la prueba de sobrecarga. La insulina basal está elevada, posiblemente por disminución de su catabolismo renal, y se aumenta patológicamente tras la sobrecarga de glucosa. Esta situación metabólica se conoce como resistencia periférica a la insulina. En su génesis está, por un lado, el cúmulo de tóxicos de la uremia, pero también pueden intervenir el déficit de potasio intracelular, la acidosis metabólica y el incremento en sangre de hormonas diabetogénicas: glucagón, GH, catacolaminas y PRL.
METABOLISMO LIPÍDICO
El perfil lipídico se caracteriza por: niveles elevados de TGC, incremento de las VLDL e IDL; valores generalmente normales de colesterol y de las LDL; disminución de las HDL e incremento de las lipoproteínas a. El incremento de los TGC se explica por una disminución de su catabolismo periférico por un descenso de la lipoproteinlipasa. El incremento de las IDL y la disminución de las HDL se correlacionan, de forma independiente, con el desarrollo de arteriosclerosis. La diálisis adecuada, con la utilización de heparinas de bajo peso molecular, puede normalizar estos trastornos.
GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Aparte de la PTH y de la insulina, se presentan alteraciones séricas de determinadas hormonas: incremento de cortisol, GH, PRL y catecolaminas, o disminución de la T3, sin que se conozca si tienen, realmente, alguna significación clínica. En la mujer se ha descrito una disminución de los estrógenos que se acompaña de amenorrea y pérdida de fertilidad. En el varón existe una disminución de TST en plasma, que se acompaña de impotencia e infertilidad, con alteraciones de tipo displásico de las células germinales.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Y DEL SISTEMA INMUNE
? Anemia
La mayoría de los pacientes con IRC avanzada presentan anemia normocítica y normocrómica. Su génesis es multifactorial. Alguno de los factores está presente siempre, como son el déficit de producción de hematíes por una menor síntesis de EPO y el aumento de la eritrocatéresis, por las alteraciones tóxico-metabólicas del medio interno.
En determinadas ocasiones pueden intervenir otros factores: fenómenos inflamatorios; déficit de ácido fólico; presencia de inhibidores de la EPO y déficit de hierro. El tratamiento con EPO humana recombinante puede corregir o aliviar la anemia. Antes de iniciar el tratamiento con EPO, los niveles de los depósitos de hierro (ferritina) deben ser adecuados para la Hb que se quiere alcanzar; si no es así, se administrará hierro v.o. o i.v. Se darán suplementos de ác.fólico si son necesarios. La resistencia a la EPO puede surgir a consecuencia de la intoxicación por Al, infecciones o déficit de hierro.
? Trastornos de la hemostasia
Tendencia a la hemorragia, que se manifiesta con petequias y equimosis ante pequeños traumatismos y retraso en cohibir las hemorragias. Se demuestra un tiempo de hemorragia alargado, con un número normal de plaquetas. Estos datos nos indican la existencia de una trombopatía. En cuanto a su génesis, clásicamente se ha descrito un defecto del factor plaquetario 3, pero actualmente se cree que además existe alteración de los receptores de membrana GPIIb-IIIa y la disfunción del endotelio con niveles elevados de prostaciclina y de óxido nítrico que, en conjunto, alterarían las distintas fases de la adhesión y la agregación plaquetaria. La anemia, al disminuir la masa globular, favorece la manifestación de esta
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anomalía. Este trastorno sólo se corrige con el trasplante renal, pero puede haber diversas medidas que lo atenúan, como son la diálisis eficaz y la corrección de la anemia, también la infusión de desmopresina (dDAVP) o estrógenos sintéticos, que acortan el tiempo de sangría. Los tiempos de hemorragia anormales y las coagulopatías se pueden revertir con desmopresina, eritroprecipitados, estrógenos conjugados y transfusiones de sangre y EPO humana recombinante.
? Disfunción inmune
Conduce a una propensión a sufrir infecciones. Los trastornos más relevantes son:
a) Reducción del número de los linfocitos en sangre periférica y del volumen de los órganos linfoides, con lo que la inmunidad humoral y celular estarían alteradas.
b) Alteración funcional de los polinucleares neutrófilos, respecto de la fagocitosis y la bacteriolisis, con disfunción de la inmunidad inespecífica.
c) También se ha descrito una reducción del número y de la actividad funcional de las células NK.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Sus alteraciones son la principal causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con IRC. Las más
características son:
? Hipertensión arterial
Los mecanismos que la desencadenan son: aumento del volumen extracelular con aumento del GC o aumento de las resistencias periféricas por activación del sistema renina-angiotensina, o la conjunción de ambos. Existe acuerdo general en que la HTA se debe tratar siempre, sea el grado que sea. No existe ya tanto acuerdo en lo que se refiere al tipo de hipotensor a utilizar y a la cuantía de la disminución de la PA.
La reducción de la ingesta de sal se debe individualizar, pues el riñón del enfermo con IRC no adapta rápidamente sus pérdidas de sodio a la ingesta y por tanto puede favorecerse la depleción hidrosalina.
Respecto del fármaco hipotensor a utilizar, cualquiera de los habituales: diuréticos, a-bloqueadores, ßbloqueadores, bloqueantes de los canales de calcio, IECAs y antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden controlar la HTA. Por tanto, a la hora de escoger, habrá que tener en cuenta otros efectos, sobre todo el antiproteinúrico. A este respecto los más eficaces son los IECA y los bloqueantes de los canales de calcio (diltiacem y verapamilo). En los pacientes no proteinúricos o con proteinurias escasa hay más dificultad para escoger el tipo de hipotensor, pues no hay ninguno que se diferencie claramente de los demás.
Respecto a la tasa de reducción de la PA, generalmente se recomienda alcanzar presiones diastólicas entre 80-85 mm Hg. Sin embargo, en los pacientes con proteinurias >3g/24h, un descenso de la PA diastólica a va lores inferiores a 80 mmHg, conduce a una reducción significativa de la progresión de la IRC. Los diuréticos de asa son de gran utilidad, ya que los pacientes con IRC tienen tendencia a la sobrecarga de volumen.
? Arteriosclerosis acelerada
Los pacientes dializados tienen una incidencia alta de arteriosclerosis acelerada de aparición temprana que da lugar al desarrollo de manifestaciones vasculares coronarias, cerebrales y periféricas significativas.
? Insuficiencia cardíaca congestiva
No es infrecuente en la IRC. Existe una serie de factores que actuando sobre el corazón pueden conducir a su desfallecimiento:
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a) HTA
b) Sobrecarga de volumen
c) Anemia
d) Miocardiopatía
e) Desarrollo de arteriosclerosis y calcificaciones cardíacas
? Pericarditis La IRC se asocia con pericarditis en un 8-10% de los pacientes antes de la diálisis; en los pacientes
sometidos a diálisis la incidencia está en el 12-14%. El mecanismo de producción se asocia con las toxinas urémicas y la sobrecarga de volumen; ésta sobre todo en los pacientes que están en diálisis. Las manifestaciones clínicas suelen ser similares a las que presentan otros enfermos sin IRC. Los pacientes que se dializan presentan con mayor frecuencia hipotensión, cardiomegalia y derrame más intenso, en muchos casos hemorrágico, que puede conducir a taponamiento cardíaco. Las membranas pericárdicas están engrosadas y adheridas entre ellas. El tratamiento consiste en iniciar la diálisis y si el paciente ya estaba incluido en un programa de diálisis ésta se debe intensificar. Se han utilizado AINE y dosis altas de glucocorticoides con éxito sólo relativo, pues actúan más sobre los síntomas que sobre la evolución del proceso. Si existe derrame pericárdico hemático, que comprometa la actividad cardíaca, se debe drenar. Si aumenta la cant idad de líquido no se oye el roce pericárdico (falsa mejoría). Habrá que hacer ECO y tratarlo con AINEs.
? Trastornos del ritmo cardíaco
Surgen como consecuencia de miocardiopatía, trastornos hidroelectrolíticos, acidosis metabólica, anemia y otros. La hiperpotasemia cursa con arritmias si supera 8mEq/L. Por otra parte, la digoxina en enfermos con hipopotasemia e hipocalcemia puede provocar arritmias graves. Los pacientes urémicos con enfermedad coronaria pueden sufrir arritmias cuando la Hb es <8g/dL.
APARATO RESPIRATORIO
Es clásica la descripción radiológica del denominado pulmón urémico caracterizado por infiltrados pulmonares en los campos medios semejando las alas de mariposa. Esta descripción se refiere a la existencia de edema pulmonar. En la uremia existen varios factores que pueden alterar el equilibrio de las fuerzas de Starling, que controlan el paso transvascular de líquidos. Así, la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardíaca congestiva son factores que aumentan la presión hidrostática capilar. La hipoproteinemia disminuye la presión oncótica. Junto a estos factores clásicos, se ha invocado un aumento de la permeabilidad vascular como consecuencia de la acumulación de toxinas urémicas, conduciendo al denominado edema pulmonar de baja presión. Otras posibles afecciones pulmonares son: calcificaciones del septo alveolar, infecciones, hipoxia en la primera hora de diálisis, y leucopenia, por acúmulo de leucocitos en los capilares alveolares.
APARATO DIGESTIVO
Son características la presencia de anorexia, náuseas y vómitos. La anorexia puede ser intermitente y en ocasiones referida a algún grupo de alimentos, principalmente carne. Las náuseas y los vómitos suelen ser, en principio, matutinos, aunque según progresa el cuadro aparecen a lo largo del día. Existe una relación con la ingesta de proteínas de la dieta, pues su restricción reduce considerablemente esta sintomatología.
El fetor urémico es un hallazgo casi constante y ocasiona un sabor metálico y aliento amoniacal urinoso. Son frecuentes las estomatitis ulcerativas con o sin hemorragias gingivales, las lesiones de gastritis y duodenitis y las lesiones isquémicas y ulcerativas del intestino delgado. También aparece angiodisplasia más frecuente en las personas de edad avanzada que reciben diá lisis.
Otras alteraciones digestivas son la parotiditis uni o bilateral, pancreatitis, cirrosis hepática y hepatomas, así como mayor frecuencia de hepatitis Hbs Ag.
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ALTERACIONES ÓSEAS Y METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
? Osteodistrofia renal de recambio rápido.
Por un lado hay retención renal de fosfato. La hiperfosfatemia resultante tiene varias consecuencias, tales como la hipocalcemia por la formación de sales de fosfato cálcico, estimulación directa de las glándulas paratiroideas que incrementan la producción y secreción de PTH, así como una disminución de la síntesis de 1,25-(OH)2D3 (calcitriol). El incremento de PTH en el suero va a tener en principio un efecto beneficioso pues disminuye la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal, con lo que se normalizan los niveles de fósforo sérico; al mismo tiempo aumenta la calcemia a partir del hueso, y se estimula la producción de vitamina D3 activa. La mejoría es transitoria, ya que la pérdida de nefronas continúa y llega un momento en que la compensación por la PTH ya no es suficiente y el fósforo se retiene de forma progresiva e incluso a mayor ritmo, pues parte del mismo procede de la dieta y otra parte del hueso por efecto de la PTH. Por otro lado, la síntesis de calcitriol es menor, potenciada a su vez por el efecto negativo de la hiperfosfatemia. El descenso de vitamina D activa motiva una menor absorción de calcio intestinal que conduce:
a) Hipocalcemia
b) Disminución de la calcificación ósea, con incremento del osteoide
c) Menor inhibición de las glándulas paratiroides
Otros factores patogenéticos son la resistencia ósea a la PTH y la acidosis metabólica. Las formas clínicas clásicas son la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia; se presentan generalmente de forma conjunta, aunque con diferente grado de expresión.
? Osteítis fibrosa quística.
Es consecutiva al hiperparatiroidismo secundario y se caracteriza por presentar un recambio óseo acelerado. Se manifiesta clínicamente por dolores óseos. Radiológicamente presenta signos de reabsorción subperióstica (imagen en “jersey de rugby”), más evidentes en las falanges de las manos y, dependiendo de la intensidad, pueden surgir quistes en los huesos largos y en los planos; también se pueden observar zonas de esclerosis ósea en la parte superior e inferior de las vértebras.
La patogenia consiste en un aumento de número de osteoclastos y de la profundidad de las lagunas de reabsorción, con depósito de colágeno poco ordenado.
? Osteomalacia
Es medida por la disminución de calcitriol en plasma.. es una osteopatía con una reducción del recambio óseo, reducción del número de osteoblastos y osteoclastos e incremento del volumen y espesor del osteoide. Se manifiesta por dolores óseos acompañados de fracturas, sobre todo de los huesos planos.
El tratamiento se basa en la prevención. Por un lado, hay que reducir los niveles de fósforo sérico, con dieta pobre en fósforp y administración de quelantes del fosfato a nivel intestinal, como carbonato cálcico o acetato cálcico, que, además, aportan calcio, con lo que se puede normalizar los niveles séricos de fósforo y calcio. Por otro lado, se debe administrar calcitriol.
? Enfermedad ósea adinámica u osteopatía adinámica
Se presenta en la IRC tanto en prediálisis como en diálisis, y es más frecuente en diabéticos. La administración de carbonato cálcico, calcitriol y líquidos de diálisis ricos en calcio puede provocar un control excesivo del metabolismo del calcio y del fósforo que conduce a niveles disminuidos de PTH. Como consecuencia de ello, el recambio óseo está claramente reducido, pero, a diferencia de la osteomalacia, el osteoide no está aumentado. En estas situaciones habrá que descartar la intoxicación por aluminio, causa frecuente de esta osteopatía. El tratamiento recomendado consiste en no controlar tan estrictamente los niveles séricos de calcio y fósforo, para permitir que la PTH alcance niveles cercanos a los 150 pg/mL (x3).
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En el cuadro de la osteodistrofia renal se incluyen las calcificaciones metastásicas de los tejidos blandos, articulaciones, arterias y vísceras. Surgen cuando el producto Ca x P es superior a 65 y pueden revertir si se reduce este producto. La forma más grave es la calcifilaxis.
? Osteodistrofia renal aplásica.
Disminución paralela de la velocidad de mineralización y de la síntesis de colágeno y escasa o nula reabsorción ósea.
SISTEMA NERVIOSO
A. Alteraciones dependientes de la acumulación de toxinas urémicas o trastornos hidroelectrolíticos secundarios al déficit de función.
? Encefalopatía urémica
1.Trastornos mentales: sensación de enfermedad, irritabilidad fácil, dificultad de concentración, insomnio y apatía. Si no se inicia el tratamiento dialítico, la sintomatología progresa y aparece mayor confusión mental, desorientación con alucinaciones ydeterioro del estado de conciencia, que puede acabar en el coma.
2.Trastornos neurológicos: disartria, temblores, mioclonías y subsaltos tendinosos. En la fase más avanzada puede existir hiperreflexia, clonus patelar y signo de Babinsky. El EEG muestra un enlentecimiento de la actividad eléctrica, con la aparición frecuente de ondas ? ?y?? ??
? Neuropatía periférica
La afección de las fibras nerviosas se caracteriza por una degeneración axonal primitiva seguida de una desmielinización segmentaria, todo ello relacionado con el trastorno tóxico-metabólico. La neuropatía urémica es un proceso progresivo, bilateral y simétrico que presenta primero manifestaciones sensitivas y posteriormente motoras. Salvo en casos muy avanzados, el proceso está restringido a las extremidades inferiores.
Variantes de la neuropatía periférica son: el síndrome de piernas inquietas y el síndrome de pies urentes. Pacientes sometidos a hemodiálisis durante muchos años pueden presentar mononeuropatías como la del mediano relacionado con amiloidosis por la retención de ? 2-microglobulina.
? Disfunción del SNA
Las alteraciones son diversas: lesión de los barorreceptores del arco reflejo, disfunción del SN simpático y parasimpático, respuesta inadecuada de los vasos y otros órganos a las catecolaminas.
Las manifestaciones más características son: disminución de la sudación, hipotensión ortostática y falta de respuesta a la expansión de volumen en la hipotensión de hemodiálisis.
B. Efectos secundarios indeseables del tratamiento a que se someten estos pacientes.
? Demencia dialítica o encefalopatía de diálisis.
Este proceso se describió en los años setenta en pacientes sometidos a diálisis. Presentaban afección del SNC que empezaba con disartria, mioclonías difusas y temblor y terminaba con pérdida de memoria, alucinaciones y demencia progresiva que les conducía a la muerte. Se acompañaba de acentuación de la anemia y de osteomalacia fracturante. El proceso era debido a intoxicación por aluminio, proveniente del agua del líquido de diálisis, y, en menor medida, al hidróxido de aluminio utilizado para quelar el fosfato del intestino.
El proceso en sus fases avanzadas es irreversible, pero puede prevenirse tratando adecuadamente el agua de diálisis y limitando el uso de hidróxido de aluminio como quelante del P. La administración de ferrosamina en fases iniciales puede también mejorar los síntomas.
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? Desequilibrio en diálisis
La diálisis puede provocar náuseas, vómitos, somnolencia, cefaleas y convulsiones, edema cerebral por la reducción rápida de los productos tóxicos que condiciona un gradiente osmótico con los situados al otro lado de la BHE. Este gradiente condiciona una brusca entrada de agua hacia el espacio cefalorraquídeo, con la producción de HT intracraneal y un cuadro clínico que se parece al de la encefalopatía urémica.
Esto puede paliarse aumentando la osmolaridad del baño de diálisis o la de los LEC con manitol, y sobre todo, iniciando la diálisis tempranamente, con sesiones cortas y superficies de dializador y flujos bajos. ALTERACIONES REUMATOLÓGICAS
La ß2-microglobulina se dializa mal y provoca amiloidosis que va a dar lugar: a quistes óseos, artropatía de hombros, espondiloartropatía cervical, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis de manos, pseudotumores crevicales…
PIEL Y FANERAS
El color característico de la piel en los pacientes urémicos es pálido terroso. La palidez refleja anemia, el aspecto terroso es debido a una tendencia a la hiperpigmentación como resultado de unos mayores niveles tisulares de beta-MSH, carotenos y urocromos.
Es habitual observar lesiones de rascado, como consecuencia del prurito. Éste está presente en más del 85% de los pacientes de IRC. Diversos factores patogenéticos pueden desencadenarlo:
a) Aumento del producto Ca x P superior a 65 que ocasiona micrometástasis de fosfato cálcico en piel.
b) Incremento en suero de las moléculas tóxicas.
c) Incremento de PTH.
En ocasiones su origen es desconocido. El tratamiento del prurito consiste en controlar el producto Ca x P, disminuyendo los niveles de fósforo sérico, y diálisis adecuada.
Pueden, además, presentarse petequias y equimosis debidas a los trastornos de la hemostasia, lesiones de tipo ampolloso con o sin relación con trastornos de las porfirinas y necrosis cutáneas pequeñas como consecuencia de la calcificación de vasos cutáneos. Las uñas muestran, frecuentemente, desaparición de la lúnula.
NEF. 12 y SEM 4 TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC Alude a todas las medidas preventivas y terapéuticas que preceden a la insuficiencia renal
terminal y tratan de evitar o posponer la IRT y el tratamiento sustitutivo renal. Tratamiento específico
Debe comenzar bastante antes de que se haya producido un declive mesurable del FG inicial. Cuando la IRC está establecida y el FG ha descendido a menos del 20-30% del normal, los riesgos del tratamiento inmunorregulador y de otros tratamientos pueden superar los beneficios. Factores superpuestos
Es beneficioso hacer un seguimiento del FG en la IRC. Cualquier aceleración de la velocidad de descenso debe propiciar la búsqueda de un proceso agudo superpuesto. Entre los factores que provocan más a menudo un descenso del FG se encuentran la disminución del volumen sobreañadida, la HT acelerada e incontrolada, la infección urinaria, la uropatía obstructiva superpuesta, el efecto nefrotóxico de los F y contrastes radiológicos, y la reactivación o exacerbación del proceso patológico subyacente. Medidas para mitigar la lesión por hiperfiltración
Los dos instrumentos disponibles en la actualidad son:
? Restricción de proteínas : la proteína que supera la necesidad diaria no se almacena sino que se degrada para formar urea y otros productos nitrogenados de desecho, que se excretan principalmente por el riñón. Además, los alimentos ricos en proteínas contienen iones, fosfatos, sulfatos y otros iones
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inorgánicos que también se eliminan por el riñón. Por tanto, cuando los pacientes con IRC consumenn demasiadas proteínas en la dieta, se acumulan los productos nitrogenados de desecho e iones inorgánicos, lo que provoca las alteraciones clínicas y metabólicas características de la uremia. La limitación de proteínas de la dieta puede mejorar mucho los síntomas de la uremia y enlentecer el avance real de la lesión nefronal.
Es fundamental que la restricción de proteínas se realice en el seno de un programa dietético global que optimice la nutrición y evite la malnutrición. Las necesidades de proteínas de los pacientes con IRC son similares a las de los adultos normales, 0,6 g / kg /día. Sin embargo, los pacientes con IRC tienen la necesidad particular de que la composición de la proteína dietética sea más rica en aa esenciales, y de que esté combinada con un aporte global de energía suficiente para mitigar el estado catabólico. Se recomiendan unas necesidades energéticas de 35 kcal / kg / día. Directrices del tratamiento:
- FG mL/min: >60, no se suele recomendar restricción de proteínas.
- 25-60: 0,6 g/kg/día incluido >0,35 g/kg de proteínas de alto valos biloógico (PAVB).
- 5-25: 0,6 g/kg/día incluido >0,35 g/kg de PAVB o bien 0,3 g/kg/d con suplemento de AAE o CA (suplemento de cetoaná logo).
? Tratamiento farmacológico de la HT intraglomerular: el objetivo en la IRC es conseguir una PA de 130/85 mmHg y con proteinuria (> 1 g/d) de 125/75 mmHg. Los medicamentos recomendados son:
- los diuréticos para alcanzar la volemia normal,
- los IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina o combinados con diuréticos en la nefropatía diabética o IRC con proteinuria,
- bloqueantes de la entrada de calcio y los a-?bloqueantes (?) como alternativas.
Preparación para el tratamiento de sustitución renal A lo largo de los últimos años el tratamiento sustitutivo renal con la diálisis y el trasplante ha
prolongado la vida de cientos de miles de pacientes con IR terminal. El tratamiento sustitutivo renal no se debe iniciar cuando el paciente está totalmente asintomático; sin embargo, se debe comenzar lo suficientemente pronto como para evitar las complicaciones graves del estado urémico.
Son indicaciones claras para empezar el tratamiento renal sustitutivo la pericarditis, la neuropatía progresiva atribuible a la uremia, la encefalopatía, la irritabilidad muscular, la anorexia y las náuseas que no mejoran con una restricción proteica razonable, y los trastornos hidroelectrolíticos resistentes a las medidas conservadoras. Entre éstos últimos se cuenta la sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos, la hiperpotasemia rebelde a la restricción de potasio de la dieta y la acidosis metabólica progresiva que no se puede tratar con álcalis.
Son indicios claros que indican el desarrollo inminente de complicaciones urémicas los antecedentes de hipo, el prurito intratable, las náuseas y los vómitos matutinos, las contracciones y los calambres musculares, y la presencia de asterixis en la exploración física.
Manifestaciones clínicas según el tipo de IRC
- IRC ligera: HTA
- Moderada (<50 mL/min): disminución de la absorción de Ca, secreción de NH3 y síntesis de vit D, y aumento de la urea y la creatinina.
- Importante (<30): isostenuria, anemia, aumento considerable de urea y creatinina, aumento de K (si dieta rica en K o ahorradores de K), P, PTH, descenso de Ca (hiperparatiroidismo secundario), aumento
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de Na (en determinadas enfermedades con nefropatía pierde-sal con >100 mEq Na en orina) y acidosis metabólica (por disminución de la secreción de NH3).
- Terminal: alteración del balance hidrosalino e hiperpotasemia.
Tratamiento
? Dieta:
1. Proteínas:
- IR ligera: reducir proteínas a 1 gr/kg de peso
- IR moderada: 20 gr de proteína animal al día (como PAVB), 20 gr de proteínas vegetales, alrededor de 100 gr de pescado o carne al día.
- IR importante: 20 gr de proteína vegetal. Se suprimen todas las proteínas de origen animal.
- IR terminal: diálisis y/o trasplante.
2. Hidratos de carbono: 2000-2500 kcal para mantener al paciente con balance energético adecuado. De 1500-2000 kcal si el paciente está encamado.
3. Grasas: prescindir de las grasas saturadas. En la IRC aumenta la incidencia de aterosclerosis. No grasas animales.
4. Sodio: retirarlo por la HTA. En nefropatía intersticial pierde sal en <30 mL/min dar suplemento.
5. Potasio: cuidado con la dieta y ahorradores de potasio.
6. Agua: como hay isostenuria es preciso que la cantidad de agua sea la necesaria para deshacerse de los solutos. Hay que eliminar 600 mOsm/día. El riñón normal puede eliminar desde 40 a 4200 mOsm/L. En la IRC (isostenuria) , la osmolaridad de la orina oscila entre 250-350 mOsm/L (con Cr<30 mL/min) en 2400 y 1700 cc respectivamente. Con dieta de 600 mOsm se precisa esa cantidad de agua más las pérdidas imperceptibles (800 cc), luego se requieren 3200 ó 2500 cc de líquido para que no suba la urea o la creatinina.
7. Vitaminas: si la nutrición no es la adecuada se debe dar: vit C que favorece la absorción oxalatos (nefrocalcinosis) y vit A que favorece la hipercalcemia.
? Normalización del P y Ca séricos. Vitamina D (osteodistrofia renal)
- Calcio elemento: 1,5 gr por vía oral (6 comprimidos de carbonato cálcico en las comidas quelan el P; también se puede usar el acetato cálcico).
- Hidróxido de aluminio: también quela el P, pero el Al se puede absorber por el intestino y favorecer la osteodistrofia renal. Por eso se da cuando el P es >5,5 mg/100. Si es menor, mejor dar carbonato o acetato cálcico.
? Acidosis metabólica.
- Cr alrededor de 50: existe una menor secreción de NH3, menor generación de bicarbonato, pH de la orina <5,4, poca acumulción de fosfatos y sulfatos, anión GAP normal y acidosis metabólica hiperclorémica. Tto: carbonato cálcico o bicarbonato.
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- Cr<25%; menor producción de NH3, menor generación de bicarbonat, pH<5,4, acumulación de fosfatos y sulfatos, anión GAP elevado y acidosis metabólica normoclorémica. Tto: 10 gr de bicarbonato al día.
? Hipotensores
? EPO y Fe: anemia normocítica arregenerativa con reticulocitos descendidos y anemia hemolítica por los fármacos y vida menia de los eritocitos disminuída.
Es necesario evaluar la situación del hierro en el paciente con IRC, y debe tener unos depósitos de hierro suficientes antes de iniciar el tto con EPO, porque las necesidades de hierro de la MO con frecuencia superan la cantidad de hierro disponible de forma inmediata para la eritropoyesis (medido por el porcentaje de saturación de la transferrina), así como los depósitos de hierro (ferritina sérica).Directrices del tto:
- EPO:
sc: 80-120 ud/kg/sem (dividida en 2-3 por sem)
iv: 120-180 ud/kg/sem (dividida en 3 por semana)
objetivo del Hto/Hb: 33-36%, 11-12 g/dL
velocidad óptima de corrección: aumentar el Hto 4-6% a lo largo de 4 sem.
- Hierro:
? vigilar los depósitos de Fe por el porcentaje de saturación de transferrina y la ferritina sérica.
? Si el paciente está ferropénico (TSAT <20%, ferritina <100 ng/mL)administrar 50-100 mg de Fe iv dos veces por semana durante 5 sem.
? Si los índices de Fe son normales pero el Hto/Hb sigue siendo inadecuado, administrar Fe iv igual que antes. Vigilar Hto/Hb, SAT y ferritina.
? No administrar Fe si SAT >50% o ferritina >800ng/mL.
? Lípidos: si LDL >130, dieta pobre en colesterol, baja en grasas saturadas, empleo de estatinas y fibratos asociados si existe elevación de TGC (con cuidado porque se producen miopatías y rabdomiolisis). Disminuir los FR de la atrosclerosis: obesidad, tabaco y alcohol.
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea en la que se pone en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un líquido de diálisis de características predeterminadas. Suple las funciones de excreción de solutos, eliminación de líquido retenido y regulación del equilibrio ácido-básico y electrolítico en la IR terminal.
El filtro de la hemodiálisis contiene la membrana semipermeable que separa el compartimento sanguíneo del líquido de diálisis. En la extracción de solutos interviene dos mecanismos: la difusión o transporte por conducción y la ultrafiltración. La primera es un movimiento pasivo de solutos a través de
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la membrana y la segunda consiste en el paso simultáneo de agua y solutos a través de la membrana bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática. La ultrafiltración ejerce dos efectos distintos: por una parte elimina agua, cuya cantidad se ajusta en unión de la hiperhidratación del paciente urémico, y, por otra, elimina solutos en el ultrafiltrado. La difusión sólo permite el paso de solutos, siendo más importante que la ultrafiltración en el transporte de moléculas pequeñas.
TÉCNICA DE HEMODIÁLISIS.
A partir de un acceso vascular se toma la sangre del paciente, a un flujo de 200-400 mL/min mediante una bomba rotatoria, y se la hace circular por un filtro de hemodiálisis que contiene una membrana semipermeable. En dirección contraria, por el otro lado de la membrana, circula un líquido de diálisis de características predeterminadas Al salir la sangre del filtro, ésta se devuelve al paciente tras desprenderse de agua, solutos urémicos y haber adquirido amortiguadores y a veces iones del baño de diálisis.
La composición del compartimento de diálisis suele ser: Na, 135-145 mEq7L; K, 0-4 mEq/L; Ca, 2’5-3’5 mEq/l; Mg, 0’5-1 mEq/l; Cl, 99-109 mEq/L, amortiguador de acetato o bicarbonato, 32-40 mEq/L; glucosa, 1’5 g/L.
La hemodiálisis suele practicarse 3 veces por semana durante 3-4 h por sesión, dependiendo de la función renal residual, la superficie corporal, la técnica de hemodiálisis y los trastornos asociados del paciente. La hemodiálisis periódica puede realizarse en régimen asistido en un centro de diálisis o en un hospital y también en forma domiciliaria, tras un periodo de aprendizaje por parte del paciente.
La eficacia depende de: - flujos de sangre. - superficie del dializador (1’8-2 m²) - tiempo de diálisis ( 3-4 h). - características del dializador ( diámetro del poro).
Los requerimientos de la hemodiálisis son: - tamaño corporal adecuado. - existencia de función renal residual. - seguimiento de dieta adecuada. - grado de catabolismo o anabolismo adecuado. - flujo de sangre. - tamaño del dializador.
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS.
- Hiperpotasemia. - Acidosis. - Síndrome urémico. - Sobrecarga de volumen. - Intoxicación por drogas dializables.
CONTTRAINDICACIONES.
Son todas relativas porque no existen las contraindicaciones absolutas: - Alzheimer. - Enfermedad maligna avanzada. - Cirrosis con encefalopatía.
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- Demencia multinfarto. - Buena calidad de vida.
2.TRASPLANTE RENAL.
HISTOCOMPATIBILIDAD
Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema mayor de histocompatiblidad
(MHC), que en la especie humana se conoce con el nombre de sistema HLA, y en el sistema eritrocitario ABO, se consideran esenciales a fin de evitar el rechazo del injerto.
El sistema HLA consta de antígenos de dos tipos: -Ag´s de clase I: codificados por tres loci diferentes A B y C. -Ag´s de clase II: codificados por los loci DP DQ y DR.
En la práctica, teniendo en cuenta que en el trasplante de órganos hay que respetar la compatibilidad de los grupos sanguíneos ABO, la probabilidad de alcanzar la plena compatibilidad en los antígenos HLA entre donante y receptor es muy escasa. Todas las series alélicas HLA no revisten la misma importancia, y en la clínica la búsqueda de una buena compatibilidad HLA se limita a las series A, B y DR.
A los pacientes candidatos a trasplante se les somete periódicamente a la búsqueda de Ac´s linfocitotóxicos. Aquellos con una reactividad frente a células del panel superior al 50% se los considera hipersensibilizados y la supervivencia del injerto en ellos es menor.
En la selección inmunológica de la pareja donante-receptor se exige que ambos pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO y, dentro del mismo , se busca la máxima compatibilidad en los Ag´s DR, B y A, por este orden jerárquico, dada su influencia de mayor a menor importancia en la supervivencia del injerto. EVALUACION DE RECEPTOR Y DONANTE
1.Receptor
Los requisitos básicos para que el receptor pueda ser beneficiario de un riñón a trasplante son: - Que este libre de infección activa. - Que este libre de tumores. - Que sea capaz de soportar la cirugía. - Que sea capaz de seguir la terapia inmunosupresora. La valoración debe seguir los siguientes pasos: ? Historia: - angor, claudicación inermitente? corregir estenosis arterial.
- úlcera péptica ( se agrava y sangra con el trasplante) - tabaquismo, enfisema, asma, tos (aumentan el riesgo de infección pulmonar) - enfermedad hepática, ictericia. - infecciones urinrias, litiasis y/o obstrucción urinaria. - perdida involuntaria de peso ( posible enfermedad oculta) - abuso de alcohol o drogas.
? Exploración: - lugares de acceso para la diálisis. - exploración ginecológica y de próstata en el varón. - test de Galio y coronariografía.
2.Donante.
Donante cadáver: la muerte se debe comprobar mediante:
Criterios clínicos: - coma sin hipertermia ni sedantes.
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- ausencia de movimientos espontáneos. - ausencia de reflejos oculares. - “Test de apnea” (comprobar que no existe respiración espontánea tras 3 mins sin
respiración asistida).
Confirmación:- EEG ( repetir a las 24 h) - ausencia de función cerebral (arteriografía o isótopos).
En la evaluación del donante se debe exigir una correcta función renal, y excluir parada cardiaca o
hTA prolongada, infecciones sistémicas no tratadas o tumores. En cuanto a los cuidados del donante debe incluir:
- Mantener el volumen 8 correcto o en exceso) - Correcta oxigenación. - Adecuada perfusión renal. - Diuresis > 1 cc/kg/h. - Evitar las infecciones.
El riñón del donante se extrae en bloque y se perfunde con líquido intracelular (Collins o Winsconsin). El metabolismo celular se reduce un 95% cuando se disminuye la temperatura de 35° a 5°.
Donante vivo. 1.Relacionado: padres (comparten un haplotipo) o hermanos (25% idénticos, 25% incompatibles y
50% semidénticos). 2.No relacionado: amigos o cónyuges ( tambien pueden ser utilizados por la mejora en los
tratamientos inmunosupresores). La tipificación adquiere una mayor importancia que en el donante cadáver.
TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR.
Dado que es muy difícil lograr la total identidad inmunológica entre donante y receptor, es necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este ultimo mediante el uso de inmunodepresores a fin de evitar la aparición de rechazo. Actualmente los fármacos mas empleados son: ? Ciclosporina: su efecto final es la inhibición de la síntesis de IL-2, siendo la nefrotoxicidad su
principal efecto adverso. ? FK506 o Tacrólimus : mecanismo de acción y toxicidad similar al CsA pero con actividad
inmunodepresora mayor. ? Glucocorticoides: inhiben la producción de IL-1, IL-6 e interferón y se asocian siempre a otros
inmunodepresores. ? Azatioprina: inhibe la síntesis de DNA y RNA. Se usa en asociación a glucocorticoides y CsA,
en la denominada terapia triple, a fin de reducir las dosis de CsA y minimizar su nefrotoxicidad. ? Micofenolato mofetil (MMF): antipurínico como la azatioprina, aunque de acción
inmunodepresora más potente. Sus principales efectos adversos son diarrea y leucopenia. ? Anticuerpos antilinfocitarios policlonales obtenidos de la inmunización de animales ( caballo o
conejo) con LT: contiene diversos Ac´s dirigidos contra diferentes receptores de membrana de dichos linfocitos, gracias a lo cual inhiben su función. El OKT3 es el empleado en la actualidad.
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Pautas inmunosupresoras
En el trasplante renal se emplean distintas pautas de profilaxis del rechazo: ? Monoterapia con CsA: 12-14mg/kg/día, se recomienda en enfermos de edad avanzada dada
su menor reactividad inmunitaria y su mayor sensibilidad a morbilidad esteroide. ? CsA y glucocorticoides: 0´5 mg/kg/día, tiene una incidencia de rechazo del 40-50%.
? Terapias triples: muy empleadas en Europa:
o CsA, azatioprina y glucocortioides: las dosis de CsA se reducen a 8mg/kg/día para
evitar nefrotoxicidad. o CsA, MMf y esteroides: reducen a menos de la mitad la incidencia de rechazo agudo y
su gravedad histológica. o Tacrólimus y MMF : reduce también la incidencia d rechazo.
Tras las primeras semanas del trasplante, el paciente recibe la llamada inmunodepresión de mantenimiento, que suele consistir en CsA, bajas dosis de prednisona y, en ocasiones, azatioprina o MMF.
CLÍNICA DEL TRASPLANTE RENAL. Tras el reimplante del aloinjerto renal, si la función del órgano es íntegra, se produce una poliuria
abundante que obliga a una adecuada reposición hidroelectrolítica, con rápida desaparición de la retención nitrogenada. Sin embargo, en ocasiones se produce una insuficiencia renal postrasplante (IRPT) derivada del daño renal inducido durante la isquemia-reperfusión:
- La incidencia de IRPT varía entre el 15 y el 40% y a su aparición contribuyen la
inestabilidad hemodinámica del donante, su edad avanzada y los tiempos de isquemia fría (tiempo de conservación del órgano en frío) y de reanastomosis vasculares prolongados.
- Clínica: oliguria habitualmente, pero también diuresis conservada. - Diagnóstico: por la clínica, siendo útil la exploración isotópica del injerto, que informa
además de la perfusión sanguínea del injerto tras la cirugía - Tratamiento: adecuado balance hidroelectrolítico y soporte dialítico.
La duración de la IRTP suele ser de 1-3 semanas. La nefrotoxicidad por CsA o tacrólimus puede
prolongarla, y de ahí la tendencia a evitar este fármaco o a disminuir sus dosis en los períodos de oligoanuria.
La IRTP reduce en un 10& la supervivencia del injerto.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS.
Cuidados preoperatorios. - Si el potasio >5mEq/L deberá aplicarse diálisis sin pérdida de volumen.
Cuidados intraoperatorios.
- Mantener el volumen con control de la PVC (para evitar el EAP). - Sondaje vesical para controlar la diuresis. - Antibioterapia adecuada. - Administración de metilprednisolona (antes y después de restaurar la circulación).
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- Administración de diuréticos. - Hemostasia cuidadosa.
Cuidados postoperatorios.
- Control de la TA, drenajes y diuresis. - Sonda Foley para la diuresis. - Retirada precoz de catéteres (para prevenir las infecciones.) - Deambulación precoz. - Vigilar la función respiratoria.
RECHAZO DEL INJERTO.
Si no existe total identidad en los antígenos de HLA entre donante y receptor, difícil de conseguir en clínica humana, el riñón trasplantado será reconocido como no propio por el sistema inmunitario del receptor, el cual iniciará una serie de mecanismos de respuesta contra el aloinjerto que se conocen como reacción frente al injerto. La sensibilización puede producirse por injertos previos, embarazo o transfusiones.
El mecanismo del rechazo, de forma muy resumida, consiste en la fagocitosis de los Ag’s por los macrófagos y su presentación a los LT y LB con ayuda de distintas sustancias ( IL-19. Las células así se activan y se producen LT citotóxicos e Ig’s.
Según la cronología de presentación y el sustrato histológico, se distinguen tres tipos de rechazo:
Rechazo hiperagudo. Se produce en las primeras 24-48 h después del trasplante o, incluso, en la misma mesa de
operaciones. Se debe a la presencia de Ac’s linfocitotóxicos circulantes preformados dirigidos contra el endotelio del injerto, con trombosis y destrucción rápida del mismo (el riñón no se colorea). No responde al tratamiento y debe extraerse sin demora. No debe producirse con un estudio adecuado de histocompatibilidad donante-receptor.
Rechazo agudo.
Suele ocurrir a partir del cuarto día del trasplante y, sobre todo, durante el primer trimestre, aunque puede presenciarse incluso al cabo de años del trasplante. Se manifiesta por fiebre, deterioro de la función renal, oliguria, retención hidrosalina, ganancia de peso, proteinuria y aumento del tamaño y de la consistencia el injerto. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia renal.
Puede ser celular o vascular (mediado por LT y LQ’s). Suele tener buena respuesta al tratamiento.
Rechazo crónico.
Aparece al cabo de meses o años después del trasplante renal. Es la principal causa de fracaso del injerto a largo plazo.
Esta mediado por Ac’s y se manifiesta por un descenso de la función renal lento y asintomático.
No responde al tratamiento inmunosupresor y actualmente no existe un tratamiento eficaz. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL.
? Infecciones.
El tratamiento inmunodepresor favorece las infecciones por gérmenes oportunistas y alrededor del 90% de las muertes en estos pacientes se deben a infecciones. El periodo de mayor riesgo es el comprendido entre el primero y el sexto mes. Durante este periodo el paciente puede contraer infección por virus ( CMV, VEB, varicela y adenovirus)y hongos, asi como infecciones pulmonares ( Legionella pneumophila y Pneumocystis carinii a menudo asociado a CMV) y del SNC ( Listeria,
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Aspergillus, Nocardia…). Pasados los primeros 6 meses el paciente sufre infecciones de etiología similar al resto de la población.
Ante una infección oportunista es aconsejable reducir las dosis o incluso suspender los inmunodepresores y mantener únicamente bajas dosis de glucocorticoides.
? Neoplasias
Prevalencia del 3-6%. Las mas frecuentes son las de piel, seguidas de linfomas, sarcoma de Kaposi, carcinoma de pulmón, carcinoma de mama y carcinomas renales, de tubo digestivo y otros. Se atribuye a la inmunodepresión, que altera la inmunovigilancia, y a la introducción de virus oncogénicos. También se han observado neoplasias transmitidas por el injerto.
? Otras complicaciones
o HTA: originada por los riñones nativos, por la CsA o debida a estenosis de la arteria renal
del injerto. En asociación con el sobrepeso y la dislipemia constituyen factores de riesgo para la enfermedad CV, responsable del 20% de las muertes en la población trasplantada.
o HiperPTH secundario, osteoartropatía amiloide y osteopatá alumínica: pueden persistir después del trasplante renal.
o Gota articular: afecta al 50% de los pacientes tratados con CsA y diuréticos. o Eritrocitosis: puede tratarse con sangías e IECAs. o Hemorragia digestiva: se debe a ulcera péptica o gastritis erosiva. o Hepaotpatía crónica: por VHB o, con mayor frecuencia por VHC es una de las mayores
causas de morbimortalidad a largo plazo en el trasplante renal. o Diabetes esteroidea: afecta sobre todo a pacientes con antecedentes familiares de
diabetes. o Diversas nefropatías propias del aloinjerto renal. o Glomerulopatías: sobre el aloinjerto renal puede recidivar diversas glomerulopatías,
como la GN membranoproliferativa tipo II, GN IgA e hialinosis segmentaria y focal. La recidiva de esta última se asocia en ocasiones a la reaparición de síndrome nefrótico, lo que conduce a la pérdida del injerto al cabo de 1 o 2 años de la recurrencia.
NEF 14 y 15. GLOMERULONEFRITIS
Glomerulopatía y Glomerulonefritis
Conjunto heterogéneo de enfermedades cuya característica común es la lesión del glomérulo. Algunos autores, definen específicamente: Glomerulonefritis : procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos.
Primitiva: cuando la lesión AP se limita al riñón y las demás manifestaciones sistémicas son consecuencia de éstas.
Secundaria: lesión parte de un trastorno multisistémico. Nomenclatura 1 Según la aparición y AGUDA inicio brusco, evolución: días, semanas evolución de lesión CRÓNICO inicio brusco o insidioso, evolución: meses o años SUBAGUDO (Rápidamente Progresivas) semanas-meses 2. Según la extensión FOCALES: afecta a < 50% de los glomérulos DIFUSAS: afecta > 50% de los glomérulos 3. Según afectación de del glomérulo GLOBAL: afecta a casi todo el glomérulo
SEGMENTARIA: afecta a parte del glomérulo
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4 .Según el PROLIFERATIVAS: aumento en el número de células del glomérulo. Pueden aumento de ser células propias del glomérulo o inflamatorias (PMN...) componentes Endocapilar (intracapilar): células endoteliales o mesangiales.
Extracapilar : células epiteliales (Cápsula de Bowman). MEMBRANOSAS: predomina la expansión de la M basal glomerular (MBG) por depósitos. Subendotelial : entre MBG y endotelio
Subepitelial : entre MBG y epitelio visceral Intramembranoso.
5. ESCLEROSIS: aumento de material extracelular de misma estructura y composición de matriz mesangial y MBG. 6. FIBROSIS: depósito de tejido conjuntivo (colágeno I yIII) MECANISMOS DE DAÑO GLOMERULAR 1. Inmunológico 2. Metabólico (DM) 3. Hemodinámico (HTA esencial no controlada) 4. Depósito de sustancias (Amiloidosis ) 5. Hereditaria Síndrome de Alport (déficit de cadena ? 5 del colágenoIV) 6. Tóxicos Verotoxina; E. Coli; medicamentos; drogas.
Mecanismos inmunológicos generales de producción de inflamación: ? I – Mediado por IgE (alergias) ? II – Ac específicos contra células y tejidos: IgM e IgG: inflamación aguda con cél fagocíticas
y depósitos de Complemento en tejidos. ? III – Complejos inmunes (Ig M,G,A) desatan inflamación aguda con L neutrófilos,
macrófagos y activación del complemento. ? IV – Hipersensibilidad tardía mediada por células T: inducida y modulada por células T
cooperadoras y Citoquinas, no hay Ac. INMUNOPATOGÉNESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS Mecanismos principales: 1. No se detecta ningún depósito inmunológico en el glomérulo. 2. Formación intrarrenal de complejos Ag-Ac. 3. Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc. 4. GN mediada por inmunidad celular: Rechazo agudo de riñón. Otros mecanismos: GN hipocomplementémica, GN pauciinmune.
1. SIN DEPÓSITOS INMUNOLÓGICOS DETECTABLES EN EL GLOMÉRULO A) GN CAMBIOS MÍNIMOS
? El glomérulo pierde de modo segmentario las cargas polianiónicas de la membrana basal (barrera principal de permeabilidad de la albúmina).
? En las zonas subyacentes a esta pérdida hay fusión de los de los pedicelos. (Estos hechos son comunes a las GN y síndromes nefróticos)
MO: N IF: normales. No proliferación epitelial.
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B) GN ESCLEROSANTE SEGMENTARIA Y FOCAL ? Afectación Focal porque se afectan más los glomérulos yuxtamedulares y segmentaria porque
las sinequias sólo son en algunas asas capilares. ? Depósito material HIALINO en asas capilares. ? Fibrosis intersticial y atrofia según estado evolutivo.
MO (arriba) IF: depósitos SUBENDOTELIALES de IgM + C3. Causas: 1) Progresión de GN: mínimos cambios, mesangial IgA y mesangial proliferativa. 2) Lesión de hiperfiltración glomerular: aumentada la presión de filtración, la Albúmina (carga +)
arrastra las cargas negativas iniciando la esclerosis. Disminución de masa renal, obesidad masiva, DM, envejecimiento.
3) Lesión específica de varias infecciones, parasitosis e intoxicaciones: Nefropatía de reflujo, AINEs, SIDA, linfomas, he roína.
C) GN EXTRACAPILAR TIPO III (PAUCIINMUNE)
? Proliferación extracapilar (células de la cápsula de Bowman) con crecimiento en semilunas que comprimen el ovillo.
? No hay depósitos de inmunocomplejos (Igs y complemento) ? Depósito de fibrina. ? Anticuerpos plasmáticos anti-citoplasme de neutrófilo (ANCA):
p-ANCA (anti-proteinasa C, perinuclear); c-ANCA (anti-mieloperoxidasa, de citoplasma) MO e IF: arriba explicados. Causas: 1) Primaria: origen desconocido. 2) Secundaria : enfermedades sistémicas (VASCULITIS, LES...); GN primarias; infecciones; fármacos.
2. FORMACIÓN INTRARRENAL DE COMPLEJOS AG-AC A) GN EXTRACAPILAR TIPO I Y SÍNDROME DE GOODPASTURE.
? Anticuerpos circulantes antimembrana basal glumerular y tubular (anti-colágeno tipo IV) ? Proliferación extracapilar y semilunas. ? IF lineal en la MBG.
Formas: 1) Aislada. 2) Síndrome de Goodpasture
La exposición a un virus respiratorio o a hidrocarburos modifica la MB pulmonar (MBP), provocando la aparición de Acs anti-MBP q también se fijan a la MBG. Hay hemorragia pulmonar. Enfermedades por Ac contra tejido : - Contra Ag del tejido renal
MBG MB tubular: nefropatías tubulointersticiales inmunológicas. Vellosidades del borde en cepillo tubular en TCP: distinta forma clínica de GN
- Contra Ag implantados en el riñón (ej. ante infección...)
MODELO EXPERIMENTAL Nefritis de Masugi o nefritis por suero nefrotóxico ( reacción tipo II) Los Ac van dirigidos contra tejido renal. 1º Obtención MBG de riñón de rata.
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2º Inoculación de MBG a conejos. 3º Desarrollo de Ac contra Ag glomerular de rata. 4º Sangrado de conejos: obtención de suero hiperinmune con Ac. 5º Inyección de suero hiperinmune con Ac a rata 6º Rápida fijación de Ac anti-MBG en los Ag de MBG de rata. FASE HETERÓLOGA: son necesarios 200? g/g de tejido renal. 7º Depósito de IgG a lo largo de la MBG. IF lineal. 8º Alteración del filtro glomerular: proteinuria, hematuria y disminución de FG. 9º Con el tiempo la IgG de conejo se reconoce como extraña 10º Producción de Ac específicos anti-IgG de conejo 11º Rápida fijación de Ac anti-IgG de conejo sobre IgG de rata depositada sobre la MBG. FASE AUTÓLOGA: son necesarios 2? g/g de tejido renal, los Ac son más específicos. 12º Depósitos de IgG autóloga a lo largo de MBG: IF lineal. 13º Alteración del FG: proteinuria, hematuria y disminución del FG.
MODELO HUMANO Raro, menos del 5% de GN. Síndrome de Goodpasture: hemorragia pulmonar y GN. Características: 1. Ac circulantes contra Ag de tejido renal: MBG. 2. Depósitos lineales de IgG y raro IgA. 3. Elución de tejido renal permite recuperar Ac contra MBG 4. Ac circulantes o eluídos del riñón afecto provoca GN en primates. 5. Aparición de la enfermedad en riñones transplantados a pacientes en fase activa de la enfermedad. B) GN MEMBRANOSA
? Ac circulantes contra Ag de la MBG (distintos de colágeno IV) 1. Ag extrarrenales “plantados” en la MBG por escapar del filtro capilar (tiroglobulina,
Ag tumorales...) 2. Haptenos atrapados en la MBG (sales de oro) 3. Componentes de la MBG desnaturalizados por agentes físicos, químicos o biológicos.
? Formación de complejos in situ en la vertiente epitelial (subepitelial) que estimulan el crecimiento de la MBG que reaccionará englobandolos, mediante la formación de espigas.
? No hay inmunocomplejos circulantes MO: engrosamiento de MBG con espigas. IF: depósitos SUBEPITELIALES IgG y C3
3. ATRAPAMIENTO GLOMERULAR DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
MODELO EXPERIMENTAL
Enfermedad del suero 1º Albúmina humana marcada con I131 inyectada a ratas. 2º Desarrollo de Ac contra albúmina humana. 3º Formación de complejos Ag-Ac circulantes. 4º Depósito de inmunocomplejos en tejidos ( glumérulo, articulaciones, válvulas cardiacas, plexos coroideos, sinusoides esplénicos, piel y otros territorios capilares). 5º Alteración del filtro glomerular: proteinuria, hematuria y disminución del FG.
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MODELO HUMANO (80 % de las GN) 1. Antígenos endógenos (Ag del propio organismo) Nefritis lúpica: complejos inmunes DNA-antiDNA 2. Antígenos exógenos Inertes (haptenos): nefritis por sales de oro, penicilamina Biológicamente activos: nefritis por endocarditis infecciosa, hepatitis B y por paludismo.
Los inmunocomplejos y también los Ac frente a tejido renal activan el complemento de forma variable según nefropatía. COMPLEJOS AG-AC EN EL RIÑÓN
Cuando la respuesta inmunológica es correcta los complejos Ag-Ac se forman con exceso de Ac, son grandes e insolubles, eliminados por SMF hepato-esplénico.
Cuando el Ag no genera casi respuesta inmunológica los complejos Ag-Ac se forman con exceso de Ag, son pequeños y solubles y persisten en plasma (no eliminados por riñón o por SMF). Por último cuando los complejos Ag-Ac tienen un tamaño intermedio y escapan a SMF pero son atrapados por el riñón. Pueden localizarse: - solubles de pequeño tamaño? espacio subendotelial ( típico de procesos crónicos menos agresivos).
Ej. GN mesangiocapilar. - Solubles de mayor tamaño? espacio subepitelial y mesangio ( procesos agudos, agresivos). Ej. GN
aguda endocapilar. - Solubles mayores? en mesangio. Suelen ser complejos con IgA (GN mesangial IgA), a veces IgG
(nefropatía lúpica forma mesangial) Causas de complejos Ag-Ac solubles y que escapan a SMF: 1. Respuesta inmunológica por Ag poco antigénico. 2. Respuesta inmunológica pobre por anticuerpo poco específico. 3. Determinante antigénico de pequeño tamaño: necesita más Ac para que sea insuluble. 4. Respuesta inmunológica aguda por Ig distinta a IgM: IgG o IgA 5. Defecto del SMF: ne eliminación adecuada (cirrosis, linfoma) A) GN ENDOCAPILAR
? Sólo producida por ciertos gérmenes cuyos Ag hacen que los complejos Ag-Ac sean nefritogénicos.
? Infiltrado de PMN. ? Depósitos subendoteliales y subepiteliales (jorobas o Humps) ? Proliferación mesangial pequeña.
B) GN EXTRACAPILAR TIPO II
? Complejos Ag-Ac circulantes que se depositan en MESANGIO IgM y C3. ? Proliferación extracapilar (cáp. Bowman), formando semilunas. ? IF: Granular en mesangio y asas capilares.
C) GN MEMBRANOPROLIFERATIVAS TIPO I, II y III (HIPOCOMPLEMENTÉMICA)
? Membrana basal duplicada como las “vías de un tren”. ? Los inmunocomplejos producen consumición del Complemento por activación de la C3
convertasa, que activa C3 y la Vía final del Complemento. En el tipo II está mediado por Factor Nefrítico en suero factor que anula el Inhibidor de la convertasa, hay consumo de C3 pero no de C4.
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TIPO I: - Inmunocomplejos circulantes por procesos crónicos y mantenidos (endocarditis subaguda, hepatitis B, shunt infectado...) - Proliferación mesangial y aumento de la matriz mesangial que emite prolongaciones entre MBG y capilares insinúan desdoblamiento (doble contorno). Sin componente exudativo. - Depósitos SUBENDOTELIALES Ig M, IgG y C3, tambiñen ? C4.
TIPO III:
- Cuando hay depósitos SUBEPITELIALES y SUBENDOTELIALES. - Mixta entre GN membranoproliferativa y mesangial.
TIPO II: - Proliferación mesangial pero sólo se observan depósitos de C3 en el interior de la MBG. - Probablemente la activación del Complemento sea por la vía de la properdina. - Asociación a enf. Congénita y Factor nefrítico (C3NeF) inhibe degradación de C3b. No hay disminución de C4.
D) GN MESANGIAL Ig A (ENFERMEDAD DE BERGER)
? Depósito de inmunocomplejos en MESANGIO de Ig A, puede IgG. ? Proliferación mesangial focal o difusa. ? Diferentes orígenes:
- Epitelio bronquioalveolar: GN IgA de bronquiectasias crónicas, brotes hematúricos de faringitis y laringitis.
- Epitelio Intestinal: GN IgA de EII, Whipple, Enf. Celíaca. - Epitelio dérmico: piodermias... La cirrosis por alteración del SFM facilita el paso de inmunocomplejos de origen intestinal.
E) OTRAS GN GLOMERULONEFRITIS MESANGIALES: * GN con depósitos mesangiales de IgG, IgM y/o C3
4. INMUNIDAD CELULAR (Reacción tipo IV) Mediadora en algunas nefropatías crónicas, típica de enfermedades tubulointersticiales. También es la mediadora del rechazo agudo de riñón trasplantado: infiltración celular por linfocitos y monocitos que desencadenan el proceso. GN Y COMPLEMENTO a) En el acoplamiento Ag-Ac la región Fc del Ac activa la vía clásica del Complemento: complejo C1,
C4, C2. Superficie de patógenos activa C2,C4. b) Activación mediante la vía alternativa por la vía de la properdina (PC3BD), puede ser la única vía de
activación en algunas enfermedades (lipodistrofia parcial, acantosis nigricans) Esta vía produce un tipo específico de GN: membranoproliferativa tipo II.
c) Cualquiera de las 2 vías activa la C3 Convertasa? C3b y C3a (anafilotoxina I)? ? ? C3,C4. C3b – activa Vía Efectora C5-C9, puede acumularse en Humps (jorobas) subepitelialmente, aunque Ag-Ac al otro lado. (GN postinfecciosa o endocapilar difusa). C3b – activa fagocitosis por PMN; C3a, C5a activa quimiotaxis de PMN,
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Factor Nefrítico (C3NeF): inhibidor de la degradación de C3b. Implicado en GN Membranoproliferativa tipo II , lipodistrofia parcial y acantosis nigricans.
d) Complejo Ag-Ac activa la cascada de coagulación por Factor XII? depósito de fibrina, cuando hay lesión de mB por C5-C9 o por PMN fibrinógeno puede pasar a la cápsula de Bowman produciendo proliferación parietal y visceral – semilunas epiteliales reversibles, si pasa a fibrina inicia semilunas fibrosas irreversibles.
Los PMN liberan enzimas hidrolíticas: aumentan permeabilidad y lesión glomerular incluido MB. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DE GN PRIMARIAS 1. Lesiones glomerulares mínimas (nefrosis lipoidea) 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal) 3. GN Membranosa 4. GN Membranoproliferativa
- Tipo I con depósitos subendoteliales. - Tipo II con depósitos densos en MBG. - Tipo III con depósitos subendoteliales y subepiteliales.
5. GN difusa proliferativa endocapilar exudativa. 6. GN difusa proliferativa extracapilar
- Tipo I por anticuerpos anti-MBG (depósitos lineales). - Tipo II por inmunocomplejos (depósitos granulares) - Tipo III sin depósitos de Ig ni Complemento (sin depósitos, sólo fibrina, pauciinmune).ç
7. GN mesangial con depósitos de IgA (Enfermedad de Berger). 8. GN mesangial con depósitos de mesangiales aislados de IgM 9. GN mesangial con depósitos de Ig G y/o C3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS GN A) Glomerulonefritis Agudas Postinfecciosa
Proliferativa endocapilar
B) Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas GN Extracapilar (primaria ) C) Glomerulonefritis Crónicas No proliferativa GN Mínimos cambios
Hialinosis segmentaria y focal Nefropatía membranosa
Proliferativa GN Membranoproliferativa tipo I y II GN mesangial D) Alteraciones urinarias asintomáticas por lesiones glomerulares. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS AGUDAS - Infecciosas
Infecciones asociadas a glomerulonefritis: ? Bacterianas: Estreptococo ? hemolítico grupo A, Streptococcus viridans, Staphylococcus
La forma más frecuente es la GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR:
GN AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA
Producida por el Streptococo ? hemolítico grupo A , pero sólo determinadas cepas (1,12, 49) determinadas por la proteína M.Afecta principalmente infancia (destaca varones).
Anatomía patológica MO: Proliferación endocapilar de mesangio y endotelial, y hay casos en que epitelial tb. Infiltrado PMN y monocitos. Disminución de la luz de las asas, disminución del espacio entre epitelios de Bowman. IF: Depósito granulares de IgG, C3, fibrina, subendotelial y subepitelial “Cielo estrellado”, “ en
Suele iniciarse con una infección faríngea o cutánea (impétigo) y tras un periodo de latencia de 7 días en la 1ª y 10 en la 2ª (más cortos en segundas infecciones) inicia con un cuadro brusco: - Hematuria macroscópica ( a veces cilindros hemáticos) - Proteinuria - Congestión por expansión de volumen: puede dar edemas, ascitis, ICC. - HTA - Oliguria (? FG por sust. Vasoactivas).
Evolución Suele resolverse en 1 mes, aunque las alteracviones urinarias suelen resolverse más tarde (6
meses), también hay hipocomplementemia. 5% evoluciona a nefropatía crónica en niños, 20% en adultos.
Diagnóstico 1. Serología: ASLO, AAE. 2. Cultivo de estreptococo ? hemolítico grupo A nefritógena, en foco cutáneo o faríngeo. 3. Descenso transitorio de C3 < 8 sem desde inicio de clínica. 4. Diagnóstico Diferencial: Biposia renal si: Microhematuria > 6 meses, oligoanuria>3 sem o hipocomplementemia > 8 sem.
Tratamiento 1. Primario de la Infección: Penicilina. 2. Sintomático: Diuréticos y antihipertensivos.
GN AGUDA NO POSTESTREPTOCÓCICA
Producida por otros agentes que también median la enfermedad renal inmunológicamente. Vías de infección: Derivación ventrículo atrial (Staph. epidremidis), neumococo, absceso intraabdominal, osteomielitis crónica. GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS En este apartado incluimos: GN Proliferativa Extracapilar: semilunas en los glomérulos. Primarias: Tipo I: enfermedad por anti-MBG. Tipo II: enfermedad por inmunocomplejos. Tipo III: relacionado con poliangeitis microscópica.
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Secundarias: Asociada a otras GN primarias, aguda postinfecciosa, enfermedades sistémicas (LES, PAN, Wegener, Schöle in-Henoch...), neoplasias y fármacos.
GN PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
La agresión inmunitaria altera la M basal, con paso de fibrina al interior de la cápsula de Bowman, donde se producen las SEMILUNAS (bien por estímulo directo de las células epiteliales, o por la presencia de macrófagos y monocitos.
Clasificación por la Anatomía Patológica MO: Proliferación Extracapilar (cél. De la Caps. Bowman) en forma de SEMILUNAS, que crecen
y comprimen el glomérulo. Según fase: celulares, fibrosas o hialinas. Afectación > 50% de los glomérulos. Puede haber infiltrado mononuclear leve.
Mal pronóstico: porcentaje de afectación glomerular alto; semilunas encinturativo (rodean totalmente al glomérulo); semilunas evolucionadas a fibrosis.
IF: ? TIPO I: Anticuerpos antimembrana basal : LINEAL para IgG en M basal, puede darse
aislada o asociada a hemorragia pulmonar (Síndrome de Goodpasture). ? TIPO II: Mediada por Inmunocomplejos circulantes: granular con IgM y C3 en asas
capilares y mesangio. Asociada con procesos infecciosos (EII...), enfermedades sistémicas (LES, crioglobulinemia...) y otras GN (mesangial IgA, GNMP).
? TIPO III (PAUCIINMUNE): No depósito de inmunocomplejos ni complemento o muy poco. Depósitos de fibrinógeno y fibrina. Puede haber detección de p-ANCA (positivo 80%).
ME: ? TIPO I: No depósitos electrodensos. Daño de MBG. ? TIPO II: Depósitos electrodensos en asas y mesangio. ? TIPO III: No depósitos electrodensos.
Clínica y Diagnóstico - Fracaso Renal Agudo: días-meses - Hematuria y proteinuria en rango no nefrótico. - Hemorragia pulmonar: evaluar causa: síndrome de Goodpasture, LES, vasculitis. - En el tipo II hay descenso de C3 y C4. - Biposia renal si se sospecha esta patología.
Tratamiento 1. Esteroides e Inmunosupresión (ciclofosfamida): con respuesta variable al tto. En las diferentes
variedades de la enfermedad. 2. Plasmaféresis si falla la inmunosupresión. 3. Diálisis en el 50% de enfermos antes de 6 meses. Trasplante, puede recidivar en él. En el Tipo I, si se trasplanta órganos de persona<s con el síndrome de Alport (con carencia de colágeno IV en la MBG, no hay Ag al que unir Ac anti MBG)
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GN con SÍNDROME NEFRÓTICO A) Lesiones no Proliferativas Mínimos cambios
GN Focal y Segmentaria Nefropatía Membranosa B) Lesiones Proliferativas GN mesangiocapilar
GN mesangial por IgA
CAMBIOS MÍNIMOS
Etiopatogenia Se creen implicados mecanismos inflamatorios que modifican la permeabilidad a nivel de la
MBG o en la lámina que cierra los “slits” entre pedicelos. La filtración de proteínas arrastra las cargas negativas de la MB e induce la fusión de los pedicelospara compensar. Variante Firlandesa (congénita) presenta un defecto en la Nefrina (implicada en la lámina de los slits). Causa: Idiopático, en Linfoma de Hodgkin, atopia.
Anatomía Patológica MO: Glomérulo normal, a veces los túbulos tienen en su interior gotas de reabsorción lipídica
(Nefrosis Lipoidea). Fibrosis en estados muy avanzados. A veces hay asociación con GN Focal y Segmentaria. IF: No hay depósito de Ig ni Complemento. A veces se ve IgM y C3 en mesangio (suele acompañar hialinosis focal) IgE en atopia. ME: Perdida de distribución en cepillo, hay fusión pedicelar forman una prolongación con alteración
de la permeabilidad de la membrana basal.
Clínica y Diagnóstico - SÍNDROME NEFRÓTICO: edemas + proteinuria Es la causa más frecuente de Sd. Nefrótico en niños (70% en <16 años) muy selectiva en niños: Albúmina; mientras que en adultos es menos predecible. - El 13% presenta Proteinuria en Rango no Nefrótico. - Microhematuria (a veces). - Ccr y función renal normales. No descenso del complemento. ? IgG por tendencia a infecciones. - Biopsia si corticorresistencia en niños ya que puede asociarse una hialinosis segmentaria y focal y siempre que haya síndrome nefr
Tratamiento Curación espontánea es más frecuente en niños que en adultos, además la infección intercurrente por sarampión puede curar esta GN. 1. Esteroides: Prednisona 60mg/m2 en niños (<80mg/d) y 1-1.5mg/kg/d en adultos.
Suele haber buena respuesta a corticoterapia infantil y peor en adultos (50%). 2. El 50% recidiva y como pauta: Dosis de mantenimiento de 5-10mg/d o en días alternos 3-6 meses. O
si se retiró reinstaurar el tto. - Si se repiten las recidivas: Inmunosupresión con Ciclofosfamida (2mg/kg/d), y si se mantiene
Clorambucil (0.15mg/kg/d). Tambié se usa Ciclosporina. - . Vigilando: cistitis hemorrágica, efectos sobre MO (leucopenia) y neoplasias secundarias,
esterilidad.
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GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Etiopatogenia ? Primaria (Idiopática): Aislada o junto con otras GN (cambios mínimos, mesangial IgA). ? Secundaria: Nefropatía por reflujo, Uropatía obstructiva; Heroína iv; nefropatía
Anatomía Patológica MO: Engrosamiento de algunas asas (segmentaria) por depósito de sustancia hialina PAS+, con
afectación parcheada de los glomérulos (focal). Según evolución fibrosis intersticial y atrofia tubular. Suele iniciarse en los glomérulos yuxtamedulares.
IF: Depósito granular SUBENDOTELIAL de IgM y C3, en las lesiones focales.
Clínica y Diagnóstico - Síndrome NEFRÓTICO: en niños supone el 10% de los SN, más fercuente en adulto. - Otras formas: proteinuria en rango no nefrótico y microhematuria. HTA. - Deterioro hasta la IRC. - Causa más frecuente de corticorresistencia en niños.
Tratamiento 1. Glucocorticoides (remisión 30%) se está estudiando asociar ciclosporina.
Otros en estudio (anticoagulantes, maclofenato...) 2. Tratamiento sintomático de la I Rn, Sínd. Nefrótico. Tx Renal, 30-40% recurrencia en el riñón trasplantado.
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Daño glomerular por formación in situ de complejos Ag-Ac, que se forman en la vertiente subepitelial. Sin inmunocomplejos circulantes. Aunque otros autores defienden a ésta como modelo de nefropatía por inmunocomplejos circulantes. El Ag puede ser e diferentes tipos (distintos de colágeno IV): 1. Ag extrarrenales “plantados” en la MBG por escapar del filtro capilar (tiroglobulina, Ag
tumorales...). 2. Haptenos atrapados en la MBG (sales de oro, penicilamida) 3. Componentes de la MBG desnaturalizados por agentes físicos, químicos o biológicos.
Hay asociación con tumores de partes sólidas (pulmón, melanoma...), tiroiditis de Hashimoto, infecciones (VHB, paludismo), AR, LES.
Anatomía Patológica MO: Lesiones uniformes de todos los glomérulos, el daño se limita a ala MBG, sin proliferación.
MBG ensanchada según progresa Tinción con Metenamina-Plata: en la MBG aparecen unas espículas “spikes” PAS +, que se
proyectan de la MBG (PAS+) tratando de englobar en la vertiente subepitelial a un material PAS - (depósitos inmunitarios).
IF: Depósitos granulares SUBEPITELIALES de IgG y C3. “pseudolineales” ME: Depósitos electrodensos en la vertiente subepitelial, uniformemente distribuidos que van
creciendo según progresa la enefermedad. Cuatro fases:
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? Estadio I: Depósitos subepiteliales peuqeños con engrosamiento de MBG leve, sin spikes. ? Estadio II: Coalescencia de depósitos, aumento de tamaño. Aumento de la MBG con un material similar. Inicio de la reacción con spikes. ? Estadio III: Las prolongaciones poco a poco englobando los depósitos de inmunocomplejos, con
engrosamiento de MB. ? Estadio IV: Delimitación difícil de los complejos.
Clínica y Diagnóstico - Síndrome NEFRÓTICO, causa más frecuente de síndrome nefrótico en adulto, poco frecuente en
niños. El rango de edad mayor incidencia: 30-50 años. - Otras formas: proteinuria, hematuria - Trombosis de la Vena Renal es una complicación frecuente: hematuria macroscópica, anomalías en
la urografía, descenso rápido de la función renal. Pronóstico: proteinuria masiva, deterioro de la función renal que suele ser estable, HTA, edad...
También en el deterioro rápido del funcionalismo puede mediar una GNRP con semilunas.
Tratamiento 1. Remisión espontánea, 40% en adultos y mayor niños. 2. Corticoides aislados no mejoran el pronóstico, pero la asociación:
Prednisona 10-20mg/d+ Ciclofosfamida 1.5mg/kg/d Parece favorecer la remisión y la ? de la proteinuria.
Tx renal puede recidivar. E incluso aparecer de novo en el riñón trasplantado.
GN MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA (hipocomplementenémica)
Como característica común están las alteraciones de la MBG y proliferación celular, presentan hasta cinco tipos pero se destacan 3, el I y II poseen mecanismos enfermedades diferentes y como característica común la visión de la MBG “duplicada” (como la vías del tren). La tipo III es una mezcla entre la GNMP tipo I y la GN mesangial. Causas:
Anatomía Patológica GN MESANGIOCAPILAR TIPO I Presencia de inmunocomplejos circulantes, debido a procesos crónicos y mantenidos. MO: Proliferación de las células mesangiales.
Aumento de la matriz mesangial con imagen de la MBG de doble contorno, que además se presentan engrosadas.
Depósito capilar y subendotelial ed los inmunocomplejos. IF: Depósito granular SUBENDOTELIAL y MESANGIO de IgG, IgM y C3. ME: Depósito de material nuevo en la vertiente endotelial de la MBG. Se caracteriza por disminución de C3 y C4, por activación de la vía clásica y la alterna del complemento con C3NeF en el 35%. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II MO: Proliferación mesangial
Depósitos INTRAMEMBRANOSOS, también pueden aparecer en la cápsula de Bowman. (Enf. De depósitos Densos).
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IF: Depósito granular difuso de C3 en paredes capilares. ME: MBG engrosada por depósitos densos en su interior, que la dan un aspecto arrosariado. La activación del complemento será probablemente por la vía de la properdina con C1q, C4 normales y C3 disminuido (más que en I). C3NeF entre 40-70%. Asociación a lipodistrofia parcial. GN MESANGIOCAPILAR TIPO III MO: Similaridad con GNMP tipo I pero con depósitos SUBEPITELIALES.
Espículas propias de la nefropatía membranosa.
Clínica y Diagnóstico - Síndrome NEFRÓTICO: 5-30 años con inicio más precoz y agresivo el tipo II(más frecuente las
otras clínicas). - Microhematuria y proteinuria en rango no nefrótico. - Síndrome Nefrítico. - Con la evolución aparecen HTA e IRC : 60% de los casos. Remisión espontánea 20%.
Tratamiento 1. Corticoides a bajas dosis + dipiridamol + AAS, como tratamiento para retrasar el deterioro. 2. Tratamiento antiHTA y enfermedad subyacente. 3. Tx renal, aunque puede recidivar en órganos trasplantados.
GN MESANGIAL IgA (ENFERMEDAD de BERGER)
GN más frecuente en el área mediterránea, caracterizada por un depósito difuso de inmunocomplejos IgA en el mesangio
Patogenia Se ha implicado un trastorno de la inmunorregulación de la síntesis de IgA: por esstimulación
antigénica anormal o excesiva producción ante el estímulo sólo o con descenso del aclaramiento hepático.
También se ha sugerido como forma monosintomática del síndrome Schölein-Henoch, porque ambas tienen hematuria macroscópica, depósitos de IgA en el glomérulo e IgA en capilares dérmicos. Orígenes de los inmunocomplejos:
- Epitelio bronquioalveolar : GN IgA de bronquiectasias crónicas, brotes hematúricos de faringitis y laringitis. - Epitelio Intestinal: GN IgA de EII, Whipple, Enf. Celíaca. - Epitelio dérmico: piodermias... - La cirrosis por alteración del SFM facilita el paso de inmunocomplejos de origen intestinal.
Hay activación de complemento por la vía alterna.
Anatomía Patológica MO: Proliferación del mesangio: difusa o segmentaria- focal.
Puede haber sinequias penacho-cápsula. IF: Depósito mesangial difuso de IgA, suele acompañarse de C3 y menos frecuentemente de IgM,
IgG. ME: Depósitos electrodensos en la matriz mesangial (no en las células).
Clínica y Diagnóstico - Brotes agudos recidivantes de hematuria Macroscópica, suelen aparecer a las 24-48 h del inicio de
una infección respiratoria (sin periodo de latencia como en las GN postestreptocócicas) o tras esfuerzos físicos.
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- Otras: síndrome nefrótico, nefrítico o proteinuria en rango no nefrótico. - HTA (30%) mal pronóstico. - Elevación en plasma de IgA (50%) y depósito mesangial, indistinguible de Schölein-Henoch. Evolución: 75% I.Rn de forma más o menos rápida. Mal pronóstico: edad avanzada, episodios frecuentes, HTA, sínd. Nefrótico , lesiones histológicas.
Tratamiento 1. Control TA: IECA 2. Prednisona, no buenos resultados (más uso en niños), amigdalectomía, aceite de pescado. No hay pruebas de que los tratamientos mejoren la evolución. ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMÁTICAS por LESIONES GLOMERULARES
A) HEMATURIA con/sin PROTEINURIA 1. Enfermedad renal primaria: nefropatía mínimos cambios, mesangial IgA GEFS, GNMP. 2. Enfermedad Heredofamiliar o sistémica: Síndrome de Alport, hematuria benigna familiar,
enfermedad de Fabry, anemia drepanocítica. 3. Infecciones: postestreptocócica, postinfecciosa.
B) PROTEINURIA en RANGO NO NEFRÓTICO 1. Enfermedad renal primaria: Proteinuria ortostática, GEFS, nefropatía membranosa. 2. Enfermedad heredofamiliar: DM, Síndrome uña-rótula, amiloidosis.
Síndrome de Alport: Alteración an la síntesis de colágeno IV en especial de las cadenas ? , según los genes mutados es ligada a X o AR,AD. Además de que las manifestaciones principales varían según la molécula alterada: I Rn, sordera, hematuria, retinitis... Hematuria Familiar Benigna : hematuria aislada, sin nefritis ni lesiones morfológicas (sólo se ve MBG fina) y suelen ser casos familiares (40% Adominante). Enfermedad de Fabry: déficit de ? -galactosidasa, acumulando ceramida en tejidos.Ligada a X. Las mnif.renales son las más frecuentes: proteinuria,microhematuria, lipiduria. Proteinuria Ortostática: En personas altas, jóvenes que presentan proteinuria de día pero no de noche, durante una época. Se cree trastorno funcional, también se baraja la posibilidad de desplazamiento de los riñones oprime la vena renal lo que produce? P en parénquima favorece la pérdida proteica y al tumbarse esto se normaliza. Síndrome de Uña-rótula (osteonicodisplasia ): AD error del Tej. Conjuntivo con hipoplasia de rótula y uñas, subluxación del codo. GN proliferativa esclerosante.
16. ALTERACIONES RENALES EN ENFERMEDADES METABÓLICAS 1.-NEFROPATÍA DIABÉTICA
Patogenia Cuando se produce ya hay neuropatía y retinipatía. A los 10 años del diagnóstico de la diabetes
aparece. Hay lesiones en la arteriola aferente y eferente.
Clasificación - GN difusa: es la más frecuente. Aumento difuso de la matriz mesangial y de la MB glomerular con arterioesclerosis hialina de la arteriola eferente. Se asocia a gota capsular. - GN nodular: en el 15%. Nódulos Pas+ en la periferia del glomérulo, relativamente acelulares.
A nivel del túbulo células de Arman-Erbstein ( células Pas+ cargadas de glucógeno ). Presencia
de hialinización en las arteriolas eferentes.
Etiopatogenia - Hiperfiltración que produce proliferación celular, aumento de endotelina, disminución de sustancias vasodilatadoras, aumento del grosor de la membrana basal, aumento de la permeabilidad, aumento de la adhesión plaquetaria, aumento de la fibrinolisis, proliferación mesangial. La hiperfiltración se produce por la hiperglucemia y la oclusión glomerular - Factores hereditarios - HTA, tabaco, dieta, sedentarismo
Clínica
· Estadío I: aumento del filtrado glomerular. Riñones aumentados de tamaño, el aclaración de creatinina
y el Tmax. están aumentados. · Estadío II: eliminación intermitente de albúmina en orina con el ejercicio. · Estadío III o nefropatía incipiente: microalbuminuria de reposo ( 20-200 microgramos ) · Estadío IV o nefropatía diabética establecida: proteinuria superior a los 300mg/día. Descenso
progresivo de la filtración. HTA. · EstadíoV: IR grave. Síndrome nefrótico.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico: es frecuente con hiperpotasemia persistente y acidosis . También infecciones, necrosis de papila.
La nefropatía es silente durante 10-15 años y cuando se establece llega a insuficiencia renal terminal en un plazo de 5-7 años.
Control De la glucemia, HbcA1, proteinuria, función renal, fondo de ojo, neuropatía periférica, alteración
vascular.
Tratamiento
- Control de la HTA, VD la arteriola eferente: IECAS, ARA - Control metabólico de la diabetes: control de la glucemia - Profilaxis de las infecciones y de la nefrotoxicidad de los contrates yodados. - Control de la hiperpotasemia: disminuir el potasio en la dieta, resinas de intercambio iónico. Evitar AINES, beta-bloqueantes y diuréticos ahorradores de potasio. - Tto. del S. Nefrótico - Diálisis ante aclaramientos de creatinina por debajo de 15ml/min. - Transplante renal en gente joven. - Diuréticos si edemas - Hipolipemiantes ( lovastatina, nunca fibratos )
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2.-ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE ACIDO URICO
Patogenia El 95% del ac. Úrico es filtrado y reabsorbido en TCP, en condiciones normales. Se produce una
alteración en el mecanismo de reabsorción postsecretora en el túbulo distal. Hiperuricemia >7mg en el hombre y >6mg en la mujer.
Pacientes gotosos: 1/3 sobreproductores de uratos 1/3 alteración primaria del transporte 1/3 trastorno mixto Los vómitos, la contracción de volumen y las tiazidas pueden producir hiperuricemia.
Clínica
1. Nefropatía aguda: asociada a leucemias y a linfomas y en carcinomas diseminados, cuando son tratados con quimioterapia. Aumento del LEC, pérdidas GI o fiebre, acidosis mt. Y orina ácida. Hiperuricemia superior a 15 mg/dl. Hiperuricosuiria. Oliguria y hematur ia. Tto: alopuridol, uricosúricos, ingesta abundante de líquidos, y a veces hemodiálisis.
2. Nefropatía gotosa: depósito de ac. Úrico a nivel del parénquima renal, cursando con IR e HTA.
Se produce una fibrosis intersticial, con células gigantes de cuerpo extaño, infiltración de linfocitos, cambios degenerativos de las arteriolas. Necrosis de las nefronas, microcálculos en TD, ITUS por litiasis úrica. El ácido úrico es más soluble en medio alcalino. En relación con la intoxicación de plomo, la obesidad, la depleción de volumen, la nefropatía familiar y el transplante renal ( la nefropatía 1ª con gota 2ª es raro ). Dgo.: proteinuria < 1,5g/d. Los riñones en la RX están disminuidos de tamaño, con frecuentes cicatrices asimétricas. Tto.: dieta pobre en purinas y resto igual que el anterior. Ante aclaración menores del 25% dar colchicina.
Alteraciones congénitas del metabolismo · S. de Lesch-Nyham: déficit de hipoxantinaguaninafosforiloxitransferasa. Cursa con alteraciones neurlógicas ( automutilación ). · Glucogenosis tipo I · Intolerancia hereditaria a la fructosa
Existen estados hipouricémicos con defecto de la reabsorción del ac. Úrico en el Wilson o en la intoxicación por cadmio.
Déficit de glioxilato trans ferasa, con depósito de oxalato en los tejidos, nefrocalcinosis y litiasis renal. IR precoz con alteración cardiaca y ósea Dg. : aumenta la excreción de glicolato y oxalato por orina.
-Tipo II Más lenta. Produce litiasis pero no nefocalcinosis y a veces IR. Por déficit de d-glicerato deshidrogenasa.
b.- Secundaria: intoxicación por etilenglicol resecciones intestinales utilización de grandes cantidades de ac. Ascórbico defectos de piridoxina
4.-ENFERMEDAD DE FABRY
Patogenia y clínica Angioqueratoma difuso, por acúmulo de glucoesfingolípidos ( alteración en el Cm. X ). Éstos
afectan a la porción inf. del tronco. Se produce hematuria, proteinuria leve, IR progresiva.
AP: células espumosas en el glomérulo
Tratamiento: transplante renal.
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5.-DÉFICIT DE ACETILTRANSFERASA DE LECITIN
Patogenia Ausencia de lipoprot. Alfa y prebeta, con hiperTAG, acúmulo de lipopro. Anormales y aumento
del colesterol plasmático esterificado.
AP: células espumosas en el glomérulo
Clínica Hiperuricemia, proteinuria, IR, anemia, opacidades corneales. El tto. es ineficaz.
6.-HIPERCALCEMIA
Patogenia. Nefropatía intersticial por depósito
Clínica
a. Cuadro agudo: en hipercalcemias agudas ( reversible ) b. Cuadro crónico: depósito de calcio con reacción parecida a la enfermedad gotosa
NEF.17 y 18 RIÑÓN Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS
1.-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Frecuencia
Más frecuente en mujeres entre 25-30 años. Su frecuencia es de 20-30 casos/100.000. Afectación multisistémica ( un 50% afecta al riñón, ensombreciendo su pronóstico ).
- Factores virales ( virus influenzae ) - Factores genéticos ( grupos de HLA específicos ) - Factores inmunológicos ( aumento de LB y LT) - Factores farmacológicos ( hidalacina, procainamida):”lupus like”
Mecanismos patogénicos: IC circulantes Ac antitisulares IC “in situ” Los Ac más importantes son: Ac antinucleares (ANA) Ac anti-DNA ( anti-ADNds) Junto con hipocomplementemia.
Los IC se depositan en la membrana basal y en el mesangio. Además activan al complemento. Se produce una alteración plaqueatria (fibrosis y activación del complemento ) y de los PMN
(que secretan mieloperoxidasa y producen daño endotelial ) todo mediado por la activación del complemento.
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Clasificación
1. Lesión glomerular lúpica mínima ( normalidad clínica, con depósitos de Igs y c’ en el mesangio )
2. Glomerulonefritis lúpica mesangial ( proteinuria moderada en la mitad de los pacientes. Asisntomáticos. Depósito mesangial con proliferación y esclerosis del mismo)
3. Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria ( proteinuria 1/3 en rango nefrótico, evolución a GN proliferativa difusa. Depósitos subendoteliales en mesangio y asas capilares )
4. Glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa ( la más grave y la más frecuente: proteinuria, HTA, alteración de la función renal en el 50% de los casos. IR terminal en el 20%. Depósitos subendoteliales y mesangiales )
5. Glomerulonefritis lúpica membranosa ( proteinuria en rango nefrótico, deterioro progresivo, engrosamiento de la pared capilar con depósitos de material electrodenso. Proliferanción mesangial)
En la mitad de los casos afectación intersticial. La afectación glomerular es lo más frecuente . Depósitos de Igs ( IgM, IgG, IgA ) y de complemento con patrón granular.
Las lesiones glomerulares pueden dividirse en inflamatorias e irreversibles. Clínica 1/3 tienen descenso del filtrado glomerular. HTA hiperrreninémica, síndrome nefrótico en un 40%.
El enfermo está asintomático durante un periodo largo de tiempo. En el sedimento urinario hay hematuria y proteinuria, “sedimento telescopado” (todo tipo de cilindros).
A veces: síndrome nefrítico, nefrótico, oligoanuria por GN extracapilar con semilunas y finalmente IR.
Tratamiento
Glucocorticoides con antipalúdicos o saliciatos a dosis moderadas ( 1-1,5mg/Kg/ d ) en: formas mínimas, mesangial o focal lúpica (supervivencia a los 10 años del 85%).
En las formas graves: 1 g/d/ i.v. durante 5 días. S la situación es muy grave se combina con inmunosupresores ( azatioprina, ciclofosfamida)
Plasmaféresis si la clínica es muy agresiva.
El pronóstico es variable: un 15-25% con nefritis proliferativa difusa acaba en IR.
2.-ARTRITIS REUMATOIDE Etiopatogenia A.- Cambios debidos a la AR per se:
- GN por IC ( GN membranosa; GN proliferativa ) - Vasculitis necrotizante
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B.-Cambios debidos a la inflamación crónica: - Amiloidosis C.- Lesión producida por los fármacos :
- Las sales de oro y la penicilamina pueden producir una nefropatía membranosa. La vasculutis también puede afectar al glomérulo. El uso de analgésicos produce una necrosis de papila o una nefropatía túbulointersticial. 3.- ESCLERODERMIA Patogenia
Enfermedad cutánea difusa que se produce con mayor frecuencia en mujeres menores de 40 años. Cursa con telangiectasias, Raynaud, artritis, artralgias, contracción articular, miopatías, hipomotilidad esofágica, ICC, fibrosis pulmonar, FRA por S. Raynaud (vasoespasmo ) Fibrosis en piel, ap. digestivo, respiratorio, riñones y corazón.
? Alteración del endotelio de arteriolas y capilares ? Agregación plaquetaria con proliferación de la íntima y fibrosis. ? Aumento de la permeabilidad ? Se puede asociar al LES, Sjögren y dermatomiositis.
Afectación renal
? Hiperplasia de la íntima de las arteriolas interlobulares ? Necrosis fibrinoide de la arteriola aferente ? Infarto renal y esclerosis glomerular ? Vasoespasmo de las arteriolas interlobulares junto con el fenómeno de Reynaud en un 90%
de los casos. La afectación renal suele comenzar a los 3 años con proteinuria y microhemturia. Puede
producirse FRA con HTA o anemia hemolítica microangiopática. Tratamiento
Anticoagulantes. IECAS, propanolol, atenolol,... Ante IRT o FRA: diálisis
4.-SÍNDROME DE GOODPASTURE Síndrome renopulmonar que cursa con hemorragia pulmonar y nefritis por la presencia de Ac
antimembrana basal.
Etiopatogenia Desconocida. Más frecuente en varones jóvenes ( 15 a 30 años ). Incidencia 0,3 casos/100.000
individuos. 1.-.Inmunológicas:
- Enfermedad de Goodpasture - Enfermedad de Wegener - PAN microscópica - LES - Púrpura de Henoch Schönlein
2.- No inmunológicos - Legionella - Trombosis de la vena renal más tromboembolismo pulmonar
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Clínica
A. La afectación pulmonar ( 60-70% ) suele preceder a la renal. Hemoptisis e infiltrados pulmonares: diseña, hemoptisis, infiltrados pulmonares alveolares, anemia ferropénica e hipoxemia. Incremento de TLCO; presencia de macrófagos cargados de hemosiderina en el esputo.
B. Síntomas sistémicos: fiebre, artralgias. C. Afectación renal: GN rápidamente progresiva ( con un intervalo de 2,3 semanas aparece
hematuria ). Puede evolucionar a GN focal proliferativa y necrotizante con semilunas.
La evolución es variable, con brotes y remisiones. Lo más frecuente es que la enfermedad renal progrese. Diagnóstico
- IF: depósitos lineales de IgG antimembrana basal y a veces C3 - Ac circulantes anti Ag glucopéptidos del colágeno IV de la membrana basal. - HLA-DR2
· RX de tórax: infiltrados alveolares bilaterales con broncograma aéreo. · Biopsia renal percutánea ( proliferación difusa y semilunas ) · Biopsia pulmonar
Tratamiento - Los corticoides ( metilprednisona a dosis altas) influyen sólo en la sintomatología pulmonar - La plasmaféresis ( 2-4 l/d ) es el tto. de elección más corticoides a dosis bajas más citotóxicos - Ante fibrosis intersticial extensa o atrofia tubular: hemodiálisis o transplante renal.
Seguimiento: función renal y pulmonar ( gasometría, espirometría ), y titulación de Ac AMBG. 5.-S. SJÖGREN
Patogenia y clínica Alteración glandular exocrina, lacrimal y parótidas ( ojos y boca secas )
El 50% nefropatía intersticial que lleva a la IR, hipoestenuris, acidosis tubular tipo I incompleta o tipo II, S. de Fanconi, GN membranosa o membranoproliferativa.
6.-POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Patogenia y clínica
I. Poliomiositis primaria ideopática ( la mioglobinuria puede producir FRA ) II. Dermatomiositisis primaria ideopática III. GN membranoproliferativa IV. Vasculitis V. LES, esclerodermia
8.-ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
Patogenia. Ac contra la ribonucleoproteína soluble.
Clínica Edad de inicio a los 40 años con predominio en las mujeres.
A nivel renal cursa:
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· asintomáticas · GN proliferativa segmentaria y focal · GN proliferativa mesangial difusa · Proliferación membranosa ( 25%) Depósitos mesangiales o en capilares de IgG, C3 y C4 parecido al LES.
Tratamiento. Según la actividad de los síntomas extrarrenales - AINES - Esteroides - Esteroides + inmunosupresores
NEF-20. ALTERACIONES RENALES EN LA AMILOIDOSIS,
DISPROTEINEMIA Y ENFERMEDADES MALIGNAS. Nota: “Amiloidosis” y “Disproteinemia-mieloma” pueden caer como tema. El resto de esta lección sólo como preguntas de test. I- AMILOIDOSIS 1.- CONCEPTO:
La amiloidosis engloba a un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una producción excesiva de material proteínico anormal de depósito extracelular en diferentes órganos, dando lugar a una enfermedad sistémica. 2.- INCIDENCIA:
- Rojo Congo +: color rosáceo que presenta birrefringencia con luz polarizada. - Birrefringencia con tioflavina T - Microscopio electrónico (ME): forma de fibrilla. El diagnóstico diferencial con otras
enfermedades de depósito y aspecto de fibrillas en el ME (ej: GN fibrilares no amiloideas) se consigue por medio de la tinción Rojo Congo.
- Proteína SPA (Serum Proteína Amiloide): proteína que tiene afinidad por el amiloide (común a todo tipo de amiloidosis) La SPA marcada con isótopos permite un estudio gammagráfico del amiloide presente en el organismo sin necesidad de recurrir a la realización de una biopsia renal y un estudio histológico. Sirve, igualmente, para valorar la eficacia del tratamiento terapeútico
- Otras características: o Microscopio óptico (MO): aspecto eosinófilo. o PAS + o Azul de toluidina (ortocrómico) o Metil-violeta-rojo metacromático.
4.-CLASIFICACIÓN Dependiendo de la proteína que produce la amiloidosis se distinguen:
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TIPO PROTEÍNA SÍNDROME CLÍNICO AA A Infecciones o inflamaciones.
Polineuropatía familiar amilode Abeta2M Beta2-microglobulina Hemodiálisis, CAPD A Beta-proteína Alzheimer Otras... .... .... Nota: AL es inmunofluorescencia + para cadenas ligeras (diagnóstico diferencial con AA) 5.- ETIOLOGÍA 5.1- AMILOIDOSIS AA:
- Por inflamación crónica:
o Artritis reumatoide. o Enf. de Crohn. o Colitis ulcerosa. o Espondilitis anquilosante o Fiebre Mediterránea familiar. o Síndrome de Sjögren.
- Por infección crónica:
o Osteomielitis o Tuberculosis o Sífilis o Lepra o Bronquiectasias o Empiema
5.2 – AMILOIDOSIS AL: - Por neoplasias:
o Mieloma o Waldeström o Cadenas pesadas o Gammapatía monoclonal o Linfoma B
6.- FISIOPATOLOGÍA-PATOGENIA
Cadena ligera (AL) o Proteína A (AA)? Exceso de producción, disminución de la degradación ? Proteolisis parcial por PMN y macrófagos ? Polimerización ? Excreción fibrillas amiloideas ? Aclaramiento ineficaz ? acumulación en el tejido extracelular. Las cadenas ligeras, en el caso de la amiloidosis tipo AL, o la proteína A,en la de tipo AA, se
encuentran muy elevadas debido a un exceso de producción de la mismas y/o a una menor degradación. Los PMN y los macrófagos van a ejercer una proteólisis parcial sobre las proteínas anómalas. Los productos resultantes se polimerizan en forma de fibrillas amiloideas que al no poder ser aclaradas de forma eficaz por el riñón, acaban acumulándose en el tejido extracelular de distintos órganos.
En el caso del riñón:
o se inicia con un depósito subendotelial y vascular de fibrillas amiloideas a nivel del mesangio o invasión progresiva de todo el glomérulo por formaciones nodulares. Posible obstrucción de los
glomérulos. o En estadios últimos se produce una fibrosis intersticial con manifestación de IR.
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7. PATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS RENALES Varía según la estructura implicada. 1.- DEPÓSITO EN GLOMÉRULOS:
- proteinuria en fase inicial y evolución hacia Sd. Nefrótico (SN) - sedimento benigno: libre de hematuria, cilindros hemáticos...sólo posible lipiduria debido al SN - función renal normal o disminuida - Insuficiencia Renal Terminal (IRT) en 20% de los SN
2.- VASOS CON MAYOR INTENSIDAD (poco frecuente) - poca proteinuria - Insuficiencia renal (IR) frecuente por isquemia renal
3.- GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR - complicación rara: se comprende mal su aparición en este tipo de enfermos. - Todos los casos presenta Artritis reumatoide asociada - Sedimento activo con I.R. progresiva
8.- TRATAMIENTO La valoración del tratamiento se hace por gammagrafía con SAP marcada.
8.1- AMILOIDOSIS AA
- Secundarias a infecciones o inflamaciones:
o La IR se relaciona con un aumento de SAP o Tratamiento de la enfermedad causal:
- En artritis reumatoide: citotóxicos - En infección crónica: antibióticos
o Objetivos: normalizar la SAP o Colchicina :
- Disminuye la amiloidosis experimentalmente - En la Fiebre Mediterránea Familiar: (cursa con inflamaciones de serosa de articulaciones
y, sobre todo, de peritoneo provocando un cuadro de abdomen agudo sin apendicitis. Diagnóstico difererencial con Púrpura de Schönlein-Henoch, intoxicación con Pb..).40% asociadas con amiloidosis. Cuando se diagnostica esta patología se estable la profilaxis de la amiloidosis y IR con colchicina.
8.2- AMILOIDOSIS AL:
- no existe una quimioterapia específica: o se emplea melfalán y prednisona oral (18%) o dosis altas de melfalán más TMO (71% de mejoría en aquellos que sobreviven 1 año)
- actualmente se están llevando a cabo tratamientos más agresivos: o Hemodiálisis y diálisis peritoneal:
? Supervivencia de 1 y 5 años en el 68% y 30% respectivamente ? Supervivencia menor que en la IR por GN
o Trasplante renal ? Recidiva en 20-33% de los casos, no siendo una contraindicación por su
desarrollo lento.
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II.- DISPROTEINEMIAS :
1.- CONCEPTO:
Proliferación incontrolada de células plasmáticas procedentes de un solo clon, aumentando mucho la producción de proteínas anormales (paraproteínas).
Dichas proteínas pueden ser:
- Cadenas pesadas: estructura idéntica a las que se producen en cond iciones normales pero con un pico monoclonal en sangre (medido por electroforesis).
Se depositan en el mesangio provocando alteración glomerular - Cadenas ligeras: al igual que con la cadenas pesadas, presentan estructura idéntica a aquellas que se sintetizan en condiciones normales; pico monoclonal en sangre determiando por electroforesis. Se diferencia en que se producen fragmentos de las mismas que son eliminados por la orina.
Las cadenas ligeras kappa y lambda presentan un pm tan bajo que son eliminados por orina en una cantidad importante. En condiciones no rmales se excretan 2 mg/24h, mientras que en la disproteinemia el valor asciende hasta 8-10 g/24h con rango nefrótico. La determinación de la excreción de cadenas ligeras permite estimar el tamaño del tumor, así como valorar la respuesta al tratamiento. 2.- ETIOLOGÍA:
- Mieloma multiple - Macroglobulinemia de Waldeström - Enfermedad de cadenas ligeras - Ámiloidosis
- GN fibrilar e inmunotactoide - Gammapatía monoclonal - Crioglobulinemia mixta
? MIELOMA MÚLTIPLE 1.-CONCEPTO
- proliferación maligna de una familia de células plasmáticas - proteína anormales en sangre u orina - destrucción del esqueleto (imágenes osteolíticas) - Insuficiencia renal - Insuficiencia de médula ósea
2.- INCIDENCIA
- una banda monoclonal en normal en 1-3% de las personas mayores de 60 años - <5% desarrollan un mieloma en el caso anterior - 4/100.000 población general - >60 años, igualdad de sexos
- El tipo de mieloma más importante es el productor de IgG - Existe una relación directamente proporcional entre la cantidad de cadenas ligeras y el grado
de alteración renal. 4.-LESIONES RENALES
- Nefropatía por cilindros: 67%. Los cilindros ocupan sobre todo el túbulo distal provocando una insuficienc ia renal. En ocasiones aparecen cilindros fragmentados acompañados de células gigantes, siendo estos cilindros positivos para cadenas ligeras kappa o lambda en inmunofluorescencia
- Depósitos glomerulares de cadenas ligeras: 11% - Lesiones asociadas:
o Hipercalcemia (20%) o Pielonefritis: por inmunosupresión del resto de Ig´s distintas a la monoclonal o Amiloidosis (21%) o Infiltración de células plasmásticas: en situaciones de falta de respuesta al tratamiento o Muy sensible a medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, contrastes radiológicos...)
5.- CLÍNICA
- IRC: en ocasiones es la única manifestación de la enfermedad.(Mucho cuidado con personas mayores de 60 años que presenten IRC sin otra causa aparente. Pensar siempre en la posibilidad de un mieloma)
- Proteinuria: puede llegar hasta un SN, sobre todo en caso de amiloidosis AL - Disfunción tubular proximal (Sd. Fanconi) - FRA muy frecuente - Generalmente presentan IRC + FRA por aminoglucósidos
6.- PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES RENALES 1.- Nefropatía por cilindros: - formados por la unión de las cadenas ligeras a la proteína Tamm-Horsfall. Es facilitado por:
o Depleción hidrosalina o pH urinario ácido o Diurético de asa (se usa solamente cuando el mieloma se asocia a hipercalcemia) o Contrastes radiológicos o AINES o Hipercalcemia
2.- Amiloidosis AL
- cadenas ligeras, con frecuencia tipo lambda, se depositan en el mesangio y sufren una polimerización 3.- Depósitos de cadenas ligeras
- cadenas ligeras monoclonales, tipo kappa, en el mesangio. En rara ocasiones son cadenas pesadas que origina producción de células y matriz mesangial
- fibrosis intersticial - obstrucción tubular renal Todo ello contribuye a desarrollar IRC
7.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA I.R. Comprende la de cualquier tipo de IRC pero se debe añadir lo siguiente:
- QT / TMO para tratar el mieloma: descenderán la cadenas ligeras y, por tanto, el daño renal que producen.
- Evitar la depleción del volumen del líquido extracelular (LEC) - Aumentar la ingesta de líquidos: unos 3 L de agua/día - Alcalinizar la orina (pH >6) con la administración de bicarbonato y citrato - Evitar diuréticos de Asa, excepto en caso de hipercalcemia - Evitar nefrotóxicos - Colchicina: disminuye la secreción mucoproteica de Tamm-Horsfall - Plasmaféresis - Diálisis: exige un estado de salud aceptable por parte del paciente - Si existe hipercalcemia: evitar su contribución en la IRC
o Expansores de salino isotónico y diuréticos de asa: consigue controlar la mayoría de los casos
o Prednisona 60 mg/día o Bifosfonatos (pamidranato y etidranato)
? MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRÖM Nota: no se explicó en clase!!
- Tumor secretor de IgM (gammapatía monoclonal IgM) - Linfadenopatía, esplenomegalia y síndrome de hiperviscosidad (más llamativo que en le mieloma) - La afectación renal es menos frecuente que en el mieloma y suele ser por trombos intraglomerulares de IgM. Amiloidosis 20%. Depósitos eosinofílicos subendoteliales IgM. Relacionado con leucemia linfocítica crónica y linfoma linfático bien diferenciado. Glomeruloesclerosis con semilunas y vasculitis necrotizante. - Puede haber: proteinuria, hematuria, trastornos neurológicos. Es raro el síndrome nefrótico y la IR - En ocasiones la precipitación intratubular de Ig puede producir un FRA ? plasmaféresis. - Tratamiento quimioterapia (80% buen resultado) - Laboratorio:
o Banda M monoclonal IgM. o Proteinuria de cadenas ligeras o Crioglutininas y crioglobulinemia
III.-ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA A PROCESO MALIGNO 1.- Obstrucción del tracto urinario
- por cáncer de vejiga, próstata, hipernefromas bilaterales, ureteliomas, cáncer de útero, cáncer de ovario y todo aquél tumor capaz de provocar una fibrosis retroperitoneal.
- Sedimento totalmente anodino - Diagnóstico por ecografía siempre que en la analítica se observe aumento de urea y
creatinina.
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2.- Enfermedades glomerulares
- Nefropatía membranosa: en cáncer sólido (de pulmón, cólon). Si el paciente es >50 años es obligado buscar un posible cáncer.
- Mínimos cambios o Glomeruloesclerosis focal: en linfoma - Amiloidosis:
o Primaria: Mieloma (AL) o Secundaria (AA) a cáncer renal
- Glomerulonefritis proliferativa: en algún tipo de linfoma 3.- Enfermedades tubulointersticiales
- Hipercalcemia - Platino - Disfunción tubular - Infiltración tubular: hallazgo de necropsia que salvo algún mieloma y LLA, no produce clínica
4.- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Depleción del volumen LEC o IL-2: se está usando para el tratamiento de cáncer. Produce un aumento de la
permeabilidad capilar lo que puede provocar I.R. funcional o Vómitos
- Anormal secreción de ADH: o SIADH: produce una hiponatremia hipotónica normovolémica o Disminución de ADH: por tumor hipofisario
- Balance anormal del potasio: o Aumenta en IRT (insuficiencia renal terminal) o Disminuye cuando existe alteración tubular
5.- Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)
- Se trata de una anemia hemolítica microangiopática. - Producida por cánceres secretores de moco (próstata, páncreas...) - Desarrolla una I.R progresiva con síndrome urémico grave
21. ENFERMEDADES RENALES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS NOTA: Las dos primeras entidades que se describen pueden caer en test-pregunta desarrolla, el resto como mucho en test. CLASIFICACIÓN I.- ENFERMEDAD RENAL COMO ANOMALÍA FUNDAMENTAL O ÚNICA
- Glomerulopatías o Sd. de Alport-Perkoff o Hematuria familiar benigna o Osteo-onico-displasia
- Patología intersticial o Nefronoptosis
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- Patología tubular o Enfermedad poliquística o Tubulopatías hereditarias
II.- ENFERMEDAD CON IMPLICACIÓN RENAL - Enfermedad de Fabry - Anemia de células falciformes
SÍNDROME DE ALPORT-PERKOFF (NEFRITIS HEREDITARIA) Prevalencia: 1/50.000 RNV Herencia:
- Ligada al Cromosoma X (Xq21.2-q22.1)
o Afecta al 80% de las familias o Existe una mutación en el gen COL4A5 (colágeno 4 cadena ? 5) o En los varones se desarrolla una glomerulonefritis progresiva hacia IRT o Las mujeres portadoras presentan microhematuria
- Herencia autosómica recesiva
o Afecta al 15% de las familias o Existen mutaciones en los genes COL4A3 O COL4A4 o Las manifestaciones clínicas son las mismas que para el SAXL (Sd. de Alport ligado
a X) o Afecta con igual intensidad a hombres y mujeres
- Herencia autosómica dominante o Afecta a un 5% de las familias o La clínica es la misma que en SAXL o La aparición de IR es más lenta
Patogenia La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colágeno IV, componente de las membranas basales del glomérulo, túbulo, aparato coclear y epitelio cristalino. Clínica del SAXL: Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia
- Manifestaciones iniciales:
o Microhematuria asintomática y persistente: es de origen glomerular. Se exacerba con el ejercicio y la fiebre
o Proteinuria detectable en la etapa final de la infancia o adolescencia: puede llegar a rango nefrótico (mal pronóstico)
o IR progresiva con los años: aumenta la proteinuria, creatimemia y aparición de HTA. Más intensa en varones
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- Manifestaciones extrarrenales:
o Oculares ? Lenticono anterior (+/- patognomónico): protusión cónica de la sustancia del
cristalino por adelgazamiento de la membrana basal que forma su cápsula anterior
o Coclear ? Sordera neurosensorial (45-55 XL) nunca congénita y siempre bilateral.
Progresa de manera paralela a la IR: tiene la membrana basal de las estrías vasculares del oído interno espesada, como la de los glomérulos.
? En el audiograma se detecta una pérdida inicial de tonos agudos ? Afectación menos frecuente y más tardía en la mujer
o Leiomiomatosis:a nivel del esófago, bronquial, apto. Genital femenino o Hematológicas: megatrombocitopenia. No responde a esteroides ni a esplenectomía o Otras: hiperprolinemia (aumento de proteinas en sangre), disfunción cerebral..
NOTA: ante la sospecha clínica de este Sd. buscar siempre en la Hª clínica del paciente AF de muertes por IR.
Histología 1) MICROSCOPIO ÓPTICO
Alteraciones variadas e inespecíficas: inicialmente no se observan alteraciones. Poco a poco se
detecta proliferación mesangial que evoluciona a fibrosis segmentaria y focal. Finalmente se establece una hialinosis glomerular.
A los 10 años el 30% presentan afectación glomerular; a los 20 años, el 90% En intersticio existen células espumosas (no patognomónico) 2) MICROSCOPIO ELECTRÓNICO
- Afectación de la membrana basal (patognomónico): membrana desdoblada en dos capas con engrosamientos irregulares, adelgazamiento en casos de nefropatía establecida. En la CTO lo describe como deslaminación en “capa de hojaldre”
- Inmunofluorescencia: se usan anticuerpos monoclonales anticadenas ? 3,4,5 del colágeno 4. o En el Sd. de Alport no existen dichas cadenas, por lo tanto la inmunofl. es negativa. o La coclea y cristalino presentarán ausencia de cad.? del COL4 o En SAXL la piel tiene ausencia de la cadena ? 5 COL5. Esto permite llevar a cabo un
diagnóstico inicial por inmunofluor. de la piel, aunque si el resultado fuese positivo no descarta el diagnóstico.
Diagnóstico
- Diagnóstico de sospecha: o microhematuria persistente y asintomática (exige diagnóstico diferencial en Pediatría
con hematuria benigna familiar y GN IgA, sin contar con tumores y malformaciones) o Hª familiar de IR y sordera o 15% sin hª familiar de IR: realizar biopsia renal o análisis inmunohistoquímico de la piel (Ac monoclonales contra cad. ? 5 COL4
- Diagnóstico de certeza: o Biopsia renal: analizar el COL4 con microscopía electrónica
- Genética molecular: se hace cuando todo el estudio anterior es dudoso, incluso prenatal.
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Tratamiento
- IECAS (porque disminuye la presión intraglomerular): cuando existe HTA o IR progresiva. - Ciclosporina en proteinuria importante: no se conoce su mecanismo de acción - Hemodiálisis (no presenta ningún problema) - Trasplante renal:
o La enfermedad original no recidiva o 3-4% desarrollan de novo Ac antimembrana basal glomerular, en concreto frente a las
cadenas de COL4 que no tenía antes (Sd. Goodpasture afectando solo a nivel del riñón. El antígeno de Goodpasture es la cad. ? 3COL4). Más frecuente si es del grupo HLA DR2. No contraindica el trasplante. (¡ojo!esto puede caer en el test)
- No sirven los anticoagulantes, esteroides o inmunosupresores
HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA - “Enfermedad de la membrana basal delgada” - Herencia autosómica dominante - Defecto del gen que codifica la cadena ? 4COL4 - Incidencia 5-9% población general: esto indica su probable asociación a otras nefropatías
(DM, GN IgA) Histología En microscopio óptico no existe alteración glomerular; en ME: “mba basal delgada”
Clínica - microhematuria persistente y asintomática - proteinuria (siempre < 1.5 g/día) - en 37% enfermos: hipercalciuria y uricosuria con posible riesgo de cólico renal - en 5% enfermos evoluciona a glomeruloesclerosis segmentaria y focal. - La frecuencia con tendencia a aumentar hace pensar en una asociación con otras
enfermedades (DM, GN de IgA) - Aumento de las cifras de hematíes (en condiciones normales, 2-3 hematíes/campo o 11.000
hematíes/mL) Diagnóstico
- Hª familiar de microhematuria persistente y asintomática de curso benigno - Hª familiar negativa de IR, sordera o anomalías oculares - Biopsia renal: membrana basal adelgazada casi en un 50% casos - Inmunofluorescencia + frente a Ac anti cad. a 3,4,5 COL4 del glomérulo;
inmunofluorescencia + en la membrana basal de la piel frente a Ac contra cad. a 5 COL4 Tratamiento
- IECAS en caso de hematuria importante - Tratamiento de la hipercalciuria con diuréticos tiazídicos y de la hiperuricosuria con
Alopurinol. Esto puede mejorar la hematuria. OSTEO-ONICO-DISPLASIA (Sd. Uña-rótula)
- Herencia autosómica dominante - Afectación renal no es constante - Incidencia: 22/1.000.000 hab - Alteración del gen que sintetiza COL4 O 3¿? (no se sabe) de la membrana basal
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Clínica - anomalías de las uñas (80%): ausencia o distrofia de las uñas y úvula triangular. Afecta más a las manos que a los pies, y especialmente al 1º y 2º dedo. Estas alteraciones ya están presentes al nacer. - Anomalías de la rodilla y codo:
o ausencia o hipoplasia de rodilla: alteraciones mecánicas con artrosis o hipoplasia de cabeza del radio y extremidad distal humeral: alteración de pronación y flexión.
- cuernos iliacos: excrecencias en crestas iliacas anterosuperiores que se detectan por Rx y palpación. - Alteraciones renales (50%): proteinuria con posible evolución a Sd. nefrótico; hematuria; IR e HTA. IRT en 30%. Existen variaciones familiares y dentro de una misma familia.
Histología - M.O: glomérulos normales. Sólo cuando existe proteinuria con IRA se observa
glomeruloesclerosis segmentaria y focal. - M.E: acúmulo de fibrillas, zonas radiolucentes...(es patognomónico) - IF negativa
Tratamiento:
- no recidiva en el trasplante renal ni se crean Ac anti-membrana basal - posible evolución de este Sd. a GN IgA, vasculitis necrotizantes...de causa desconocida.
NEFRONOPTOSIS (Enfermedad quística medular)
Presencia de quistes de 50 micras a 2 cm en la zona cortico-medular + nefropatía intersticial crónica + IR progresiva lenta. Presenta distintas formas: 1.- Juvenil familiar (50%):
- es la más característica. Al nacer no existen síntomas. - Herencia autosómica recesiva - Presentación en la infancia y adolescencia. - Las primeras manifestaciones es la proteinuria ? + microhematuria ? IR lenta
Clínica - anemia desproporcionada para la IR - 40% son nefropatías pierde-sal: la TA es normal a pesar de la IR - supone el 20% de las IR terminales
Histología: quistes pequeños en la zona cortico-medular. Es una nefropatía intersticial crónica con fibrosis importante más hipertrofia del resto del glomérulo. Los quistes están revestidos de epitelio cúbico.
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Tratamiento: es el de la IRC y el de las complicaciones
- Profilaxis frente a la osteodistrofia renal, especialmente en niños: mantener el fósforo y calcio en concentraciones normales, dar suplementos de vit. D y quelantes de calcio para disminuir la absorción intestinal de calcio...)
- Suplementos de sal en nefropatía pierde-sal - Tratar la HTA en caso de que aparezca - La hemodiálisis no plantea problemas - No existe recidivas con el trasplante
ENFERMEDAD DE FABRY Es una enfermedad que se caracteriza por un déficit del enzima a-galactosidasa A (participa en el metabolismo de los esfingolípidos). Da lugar a una acumulación de lípidos en tejidos, pero sobre todo en los lisosomas de las células endoteliales, adventiciales y de músculo liso del aparato cardiovascular y riñones. Afecta a 1/40.000 hab Clínica: comienza en la infancia y va aumentando sus manifestaciones con la edad.
- Crisis de Fabry en niños: dolor importante en planta de las manos y pies, de carácter agudo y lacerante, insoportable (en ocasiones los pacientes llegan a suicidarse). Con el tiempo disminuye el número de crisis y la intensidad.
- En adolescentes: aparece angioqueratomas cutáneos por depósito de lípidos en los vasos. Se manifiestan como pápulas rojo-púrpura en espalda, genitales y en la zona comprendida entre éstos y el ombligo. Se vuelven pálidas con la vitropresión
- Proteinuria aproximadamente a los 20 años; IR muy lenta; HTA tardía; la IRT aparece en la 3º -4º década.
Histología - MO: alteraciones espumosas de células epiteliales por acúmulo de lípidos. Van esclerosando
glomérulos y túbulos. - ME: dentro de las vacuolas, laminillas concéntricas (cuerpos de zabra o fuguras de mielina)
Diagnóstico: Generalmente tardío, a los 20 años, incluso en casos de IRT porque no habrá manifestaciones clínicas antes. El diagnóstico será más fácil en caso de existir crisis de Fabry. Determinar el déficit enzimático en la raíz del pelo y en los leucocitos.
Tratamiento - dar a-galactosidasa: su acción es demasiado corta y es muy caro - existen recidivas en el trasplante, pero como la evolución es muy lenta se admite realizarlo.
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES (drepanocitosis)
Patogenia Rasgo autosómico recesivo que se caracteriza por Hb anormal (HbS) con un cambio de Gln por Val. Ello provoca una distinta velocidad electroforética de HbS. El hematíe presenta forma de hoz y se adhiere fácilmente a la pared de los vasos por lo que son frecuentes las trombosis y las trasvasaciones. En cuanto al riñón, las lesiones glomerulares son ocasionales. Afecta fundamentalmente a la vasa recta alterando la capacidad de concentrar y excretar ácido. A veces tiene lugar infartos renales que terminan en necrosis de la papila. Frecuente en la raza negra.
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Clínica - Hematuria (es la 1º causa de hematuria en negros). Para su tratamiento: alcalinizamos el
medio interno + ingesta grande de agua + diuréticos. - Infartos renales y necrosis papilar - Disminuye la capacidad de concentrar la orina (la prueba de concentración urinaria consigue
< 800 mOsm/l). Si se transfunde precozmente, mejora. - Defecto de la acidificación tubular - El glomérulo primero se duplica de tamaño aumentando la aclaración (30-40%): por tanto, la
creatinina y urea plasmática son bajas. - IR progresiva y proteinuria por glomerulonefritis focal y segmentaria. - Carcinoma de médula renal.
Tratamiento - De la hematuria: alcalinizar el medio + ingesta grande de agua + diuréticos, provocando una
poliuria. - Para evitar la progresión de IR: IECAS - La hemodiálisis no presenta ningún problema - El trasplante renal:
o 4,2% progresan a IRT o la enfermedad recidiva o la pérdida del injerto es rara
- Terapia génica: experimental
22. NEFROPATÍAS INTERSTICIALES Las nefropatías intersticiales (nefritis intersticial o nefropatías túbulo- intersticiales) constituyen una
entidad que afecta fundamentalmente al intersticio y los túbulos y no a los glomérulos y vasos; de múltiples etiologías, pueden dividirse en formas agudas y crónicas, estas últimas pueden deberse a formas agudas que evolucionan hacia la cronicidad.
A diferencia de las nefropatías glomerulares, las intersticiales tienen una etiología conocida en el 90% de los casos.
Recuerdo de la histología normal del intersticio
El intersticio cortical está limitado por los túbulos renales y por los capilares. Es un espacio compartimentalizado y compacto, constituido por material cuyo 50% lo forman células reticulares (céls. fibroblásticas) y colágeno.
El intersticio medular está limitado entre un capilar (vasa recta) y el asa de Henle. Existen céls. tipo I localizadas transversalmente, en forma de armazón, dando consistencia al tejido. Se cree que secretan prostaglandinas.
Fisiopatología de las nefropatías intersticiales (NI)
Pérdida de la capacidad de concentración. En las primeras fases de las NI, incluso con lesiones mínimas, un simple desplazamiento o fibrosis mínima alteran rápidamente la capacidad de concentración. Esto se manifiesta con filtrados glomerulares (FG) normales o moderadamente alterados. A medida que disminuye el FG, la orina llega a ser isotónica con respecto al plasma.
Pérdida de la capacidad de retener sodio. Estos pacientes pierden la capacidad de reabsorber sodio en las porciones terminales de la nefrona, lo que se refleja en las importantes pérdidas de sal, que pueden causar hipovolemia y rápida elevación de la urea en sangre.
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Disminución de la capacidad de acidificar la orina. Los pacientes presentan una alteración de la excreción de hidrogeniones por disminución de la amoniogénesis, que conduce a una disminución del bicarbonato plasmático. Esta acidosis determina la reabsorción de sodio en forma de NaCl, lo cual origina una acidosis hiperclorémica. El hiato aniónico es inicialmente normal, pero aumenta a medida que progresa la insuficiencia renal.
Disminución de la capacidad de excreción de potasio. La hiperpotasemia está presente en todas las
IRC avanzadas. Sin embargo, en los pacientes con NI, ésta puede aparecer aún con diuresis adecuadas o, incluso con poliuria. Sus causas principales son:
? Acidosis metabólica, que favorece la salida de potasio al exterior celular ? Hipoaldosteronismo hiporreninémico ? Un trastorno tubular con falta de respuesta a los mineralocorticoides
A) NEFROPATÍAS INTERSTICIALES AGUDAS
Anatomía patológica Pese a sus variadas causas, las lesiones tienen características morfológicas similares, excepto en
casos especiales. En la forma aguda, los riñones presentan un tamaño normal o incluso aumentado, con las siguientes características:
- edema intersticial, con separación de los túbulos; - infiltraciones celulares. El tipo de células depende de la etiología: en las bacterianas, hay LPMN, y en las inmunoalérgicas hay LT y eosinófilos; - grados variables de afectación tubular, con áreas parcelares de necrosis tubular. Se observa descamación celular y mitosis de regeneración; - pueden verse granulomas epitelioides.
Etiología ? hipersensibilidad a drogas ? enfermedades inmunológicas: LES, crioglobulinemia, rechazo de trasplante ? infecciones: invasión directa por bacterias, hongos o virus. ? idiopática
Clínica Algunas manifestaciones clínicas son específicas, dependiendo de la etiología. Las formas agudas
suelen cursar como una IRA, con oliguria o con diuresis conservada. Las diferentes formas de presentación clínica son:
- FRA o IRP de causa oscura - rash, fiebre y eosinofilia (30%) - comienzo de la IR después de la administración del fármaco - FRA con síndrome nefrótico en AINES (80%) - síndrome NIA y uveitis - NIA asociado a GNA - Pielonefritis aguda
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Diagnóstico
a) Orina
En las formas agudas hay hematuria macroscópica o microscópica y proteinuria. En el sedimento se comprueba microhematuria, y en la orina, eosinófilos (inconstantes).
En las formas asociadas a la insuficiencia renal la osmolaridad urinaria es baja, por déficit de la capacidad de concentración, y el sodio urinario es elevado.
b) Pruebas de funcionalismo renal
Las formas agudas pueden acompañarse de IRA, que requiere con frecuencia diálisis, con hiperpotasemia y acidosis metabólica, mientras que, en otros casos, la insuficiencia renal puede ser moderada.
c) Análisis de sangre
En las formas agudas puede haber anemia normocítica y normocrómica moderada, leucocitosis y eosinofilia. Los niveles de complemento pueden ser normales y los niveles IgE elevados (en las formas por hipersensibilidad).
d) Radiología En las formas agudas el riñón presenta un tamaño normal o aumentado y la ecografía es normal.
Características de las distintas NIA
? NIA por fármacos Son numerosos los fármacos capaces de provocar una nefritis intersticial aguda, en general a
través de un mecanismo de hipersensibilidad. Las más importantes son:
Betalactámicos - tiempo de evolución de 2 a 60 días
- las principales manifestaciones son: fiebre, rash, hematuria, eosinofilia y eosinofiluria
- FRANO y proteinuria frecuentes
- biopsia renal: infiltrado intersticial con linfocitos, eosinófilos y granulomas epitelioides
- Ac anti-MBT (membrana basal tubular) ocasional
- recuperación después de la retirada del fármaco. Esteroides efectivos en algunos casos
AINES - comienzo de la IR variable (con frecuencia meses después)
- proteinuria con síndrome nefrótico (frecuente)
- rash, fiebre, hematuria, eosinofilia y eosinofiluria ocasional
- frecuente IRP
- biopsia renal: infiltrado intersticial por linfocitos, a veces eosinófilos, raramente granulomas epitelioides y GN de cambios mínimos
- Ac anti-MBT frecuentes?
- la recuperación es frecuente. El tto. con esteroides es discutido.
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? Mecanismo inmunopatológico
1) Complejos inmunes circulantes: antígenos autólogos, prot. Tamm-Horsfall, túbulo proximal 2) Ac contra antígenos tubulares: antígenos del borde en cepillo, prot. Tamm-Horsfall 3) Mecanismos de mediación celular (LT): rechazo de trasplante 4) Ac anti-MBT. ? NIA de origen infeccioso
En la mayoría de los casos se trata de pielonefritis agudas y/o sepsis con afectación renal y
posible formación de microabscesos. Se acompañan de IR. Cabe destacar las asociadas a:
La clínica se caracteriza por dolor lumbar agudo, con fiebre elevada, escalofríos, molestias miccionales y orina turbia de olor penetrante. En el sedimento urinario pueden aparecer LPMN y bacterias.
Tratamiento
En la mayoría de las NIA la supresión del agente causal y el tratamiento sintomático consiguen la curación, aunque algunas evolucionan hacia la cronicidad. El tratamiento depende de la etiología:
? Hipersensibilidad a fármacos (inmunoalérgicas): - retirada del agente causal (si se puede). En general, la retirada del fármaco conlleva la
mejoría del proceso. - prednisona 1 mg/kg durante 4 semanas, aunque es discutida, ya que los corticoides no
han revelado clara eficacia en el tratamiento de estos procesos. ? Mecanismo inmunológico:
- ciclofosfamida 1-2 mg/kg - ciclosporina A - plasmaféresis (si Ac anti-MBT en biopsia)
? Infecciones: - antibioterapia cuando proceda - drenar absceso. Si no se puede salvar el riñón, hay que extirparlo.
B) NEFROPATÍAS INTERSTICIALES CRÓNICAS
Anatomía patológica
En la forma crónica, el tamaño de los riñones varía en función de la etiología y de la presencia o no de obstáculo en la vía excretora, con dilatación de los cálices en éste último caso. Si hay insuficiencia renal importante, el riñón es pequeño y granuloso. Microscópicamente se caracteriza por:
- fibrosis intersticial, que puede ser parcheada o generalizada, dependiendo del grado de IR - atrofia de los túbulos del área fibrosada, generalmente con refuerzo de la membrana basal. - engrandecimiento e hipertrofia de los túbulos que no están en la zona de fibrosis - fibrosis periglomerular, fenómenos isquémicos con retracción del capilar y formación de
semilunas de colágeno? hialinización. Esto ocurre en las áreas englobadas en la fibrosis - en los vasos pequeños hay hialinización, y en los vasos de mayor calibre hay una disminución de
la luz debida a la replicación de la elástica interna y a la fibrosis de la íntima.
Además, existen alteraciones específicas de determinadas etiologías:
? Tóxicas y metabólicas: plomo, calcio, ác. úrico, oxalato.
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? Enfermedad granulomatosa: tbc y sarcoidosis (granulomas) ? Neoplásicas: riñón del mieloma, leucemia, linfoma.
? Neoplasias: linfoma, mieloma múltiple ? Factores físicos y ambientales: radiación, nefropatía de los Balcanes.
Clínica
Las formas crónicas son más solapadas en cuanto a su presentación, descubriéndose por el hallazgo de una proteinuria de 0,5-1,5 g/ 24h, polidipsia, poliuria o nicturia. La hipertensión es mucho menos frecuente que en las nefropatías glomerulares, pero en la población de más de 40 años su incidencia es importante. Son frecuentes los episodios de hipotensión secundarios a hipovolemia por pérdida de sodio por la orina.
Diagnóstico
a) Orina En las formas crónicas hay proteinuria de 0,5-1,5 g/24h de tipo tubular, pero al progresar la
insuficiencia renal puede ser de tipo no selectivo. También puede haber hematuria macroscópica si se asocia a litiasis o a necrosis de papila. Las principales enzimas urinarias indicativas de disfunción tubular son la NAG y la alaninaminopeptidasa.
b) Pruebas de funcionalismo renal En las formas crónicas se alteran tempranamente las pruebas tubulares, con cifras de creatinina y
urea normales o moderadamente elevadas.
c) Análisis de sangre En las formas crónicas la anemia depende de la función renal y la eosinofilia es excepcional.
d) Radiología En las formas crónicas los riñones suelen ser pequeños y abollonados. En los casos secundarios a
obstrucción se observan hidronefrosis y aumento del tamaño renal.
Evolución
En las formas crónicas, el tratamiento precoz (p. ej., la supresión de un fármaco exógeno, como un analgésico) y el tratamiento sintomático de la pérdida de sodio y de la acidosis metabólica o la corrección quirúrgica de un obstáculo puede producir una mejoría espectacular.
Características de las distintas NIC
Las NIC más relevantes en la práctica clínica son:
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? NIC por analgésicos
La presentación de nefritis intersticial crónica y de necrosis papilar en pacientes que ingieren cantidades importantes de analgésicos ( media diaria de 6comp. durante 6 años) actualmente se considera de distribución casi mundial, aunque con incidencia variable según las áreas geográficas, la sensibilidad de la población y los hábitos terapéuticos. Los agentes etiológicos más importantes son la fenacetina y los salicilatos. La asociación de la aspirina y de otros AINES potencia la nefrotoxicidad de la fenacetina. El abuso crónico de ana lgésicos de este tipo produce una fibrosis intersticial crónica con atrofia renal que, excepto por la necrosis papilar (que es inconstante) no presenta especificidad clínica.
La nefropatía por analgésicos es 4-6 veces más frec. en las mujeres que en los varones. Debe sospecharse ante una IR en la edad media de la vida , en un paciente con manifestaciones de psiconeurosis, úlcera péptica, cefalea, anemia y dolores musculares. Esta probabilidad es mucho mayor cuando se demuestra una ingesta de al menos 1g de fenacetina al día durante 1-3 años o una dosis acumulativa total de 1 a 2 kg de fenacetina, AAS o paracetamol. Otros signos precoces son: una piuria abacteriana junto a una proteinuria moderada (?1g/24h). Es frec. la presencia de acidosis tubular renal con nefrocalcinosis secundaria. El FG casi siempre se halla reducido, y el examen pielográfico muestra (aunque no siempre) signos de necrosis papilar que, clínicamente, pueden presentarse como cólicos nefríticos con hematuria y expulsión por lo orina de fragmentos de papilas renales necrosadas. Suele acompañarse de HTA, y no son raros los episodios de infección urinaria.
El tratamiento consiste en:
1) retirar el fármaco si es posible 2) evitar la deshidratación: que beban mucha agua, para diluir la orina 3) si hay nefropatía pierde sal dar suplementos de sodio (si no hay HTA ) 4) terapéutica alcalina ( si acidosis metabólica asociada) 5) control de la HTA 6) detección precoz y tto. de infecciones,obstrucciones… 7) diagnóstico precoz del posible ca. renal (6% asociado a analgésicos)
? NIC por plomo
La intoxicación por plomo se da en niños por la ingesta de pinturas, así como en ciertas profesiones: pintores de coches, alfareros, trabajadores de desguaces, etc. La intoxicación crónica por plomo es a veces de difícil diagnóstico. Aparte de la elevada eliminación urinaria de plomo, es habitual en estos pacientes una disminución de la excreción de ác. úrico, como consecuencia de un aumento de su reabsorción tubular; aparece entonces la característica hiperuricemia, desproporcionada en relación con el grado de IR ? artritis gotosa aguda (gota saturnina), que se presenta en el 50% de los pacientes. Tb es frec. la HTA. La NIC por plomo tiene una evolución progresiva hacia la IRC.
El diagnóstico se realiza mediante la determinación del plomo en sangre: es patológico si es ? 20µg /dl. Se puede realizar una prueba para detectar si existe intoxicación: se determina la plumburia de 72h después de la admón. de 1g de EDTA cálcico (patológico si >600 µg de Pb).
El tratamiento básico consiste en interrumpir la exposición al tóxico. Si el Pb en sangre es ?40µg /dl hay que administrar quelantes (EDTA i.m)
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? NIC por radiación
Aparece después de la irradiación de tumores renales, de ovario, linfomas, seminomas o metástasis de la zona renal. La dosis de nefrotoxicidad se halla por encima de los 2300 cGy en el curso de pocas semanas.
La NIC por radiación puede seguir a una fase aguda o presentarse de novo, en ocasiones hasta 10 años después. Suele manifestarse con polidipsia, poliuria, proteinuria y anemia. Alrededor del 50% de los pacientes presentan HTA. Es frec. la hiperuricemia. Evoluciona hacia la IRC.
? Nefropatía de los Balcanes
Es una NIC que aparece en la zona de los Balcanes, en personas entre 30 y 60 años, cuando la estancia en la región es mayor de 15 años. Clínicamente se caracteriza por una IR silenciosa, con polidipsia, poliuria y proteinuria tubular. Se acompaña de un déficit de la capacidad de concentración urinaria y glucosuria. En la mayoría de los casos evoluciona a una IR terminal.
NEFROPATÍAS INTERSTICIALES DE ORIGEN METABÓLICO ? Hipercalcemia La hipercalcemia crónica puede deberse a un hiperparatiroidismo, o ser de origen tumoral
(mieloma, neo. GI), entre otras causas. La hipercalciuria provoca el depósito de Ca en el intersticio? nefrocalcinosis y fibrosis intersticial, que pueden causar una IRC irreversible.
? Nefropatía por ácido úrico
a) Aguda Aparece en pacientes con un incremento súbito e importante de ácido úrico. Se caracteriza
por la aparición brusca de oliguria, seguida de anuria, con rápida IR, que se debe a la obstrucción de los túbulos. En la orina aparece una gran cantidad de cristales de ácido úrico con hematuria. El cociente uricosuria/ creatinina superior a 1 en orina es típico de esta nefropatía. Por lo gral. la IR es reversible.
b) Crónica La NIC por gota aparece en pacientes hipertensos o con nefropatía previa o bien asociada a
intoxicación por plomo, y existen dudas acerca de si puede producirse IRC por NIC en pacientes que sufren exclusivamente de gota.
? Nefropatía por oxalatos La forma primaria es un defecto congénito del metabolismo. Existe una precipitación de oxalato
en diversos tejidos, entre ellos el riñón. La clínica es de nefrolitiasis recurrente, con uremia progresiva, y nefrocalcinosis. La mayoría de los pacientes desarrollan IRC terminal antes de los 20 años. La terapéutica combinada de ortofosfato y vit. B6 mejora la supervivencia. La forma secundaria se produce tras la ingestión de precursores de oxalato, como el metoxifluorano y el etilenglicol.
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NEF.23 TUBULOPATÍAS
Son un grupo de enfermedades cuyo denominador común es una disfunción tubular en desproporción con el filtrado glomerular (no debidas a lesión glomerular).
Son enfermedades raras, a menudo hereditarias, q consisten en un defecto tubular renal, bien en la reabsorción, bien en la secreción. Pueden ser simples (afecta a una sustancia) o complejas (varias sustancias).
I.-CLASIFICACIÓN. Según la localización de la lesión, se dividen en:
A.- Tubulo proximal: -glucosuria -fosfaturia (síndrome pierde fosfato) -aciduria -hipomagnesemia renal -síndrome de Fanconi -acidosis tubular distal (ART tipo II) B.- Tubulo distal: -hiperpotasemia -síndrome de Bartter -acidosis tubular distal (ART tipo II) C.- Tubulo colector: -diabetes insipida nefrogénica
1.- HIPERAMINOACIDURIA. Es cuando aparecen cantidades excesivas de aminoácidos en orina. Se debe a:
*un incremento de los niveles plasmáticos (aminoaciduria por desbordamiento) *un defecto tubular renal, ya sea generalizado o selectivo.
En condiciones normales el FG tiene la misma concentración de aminoácidos (aa) q el plasma. El 99% son reabsorbidos en el túbulo proximal y el 1% restante es excretado como: glicina, taurina, histidina, metilhistidina (70%) o como glutamina, serina, alanina (30%).
Resulta útil la determinación del ? amino nitrógeno q en CN es de 0,07-0,14 mg/mg de creatinina. La hiperaminoaciduria puede ser:
I.a. Selectiva: Cistinuria: es la pérdida selectiva de cistina y aa dibasicos (lisina, arginina y ornitina). Existe
también una reducción de la absorción por el túbulo renal y a nivel intestinal. Es un trastorno de herencia AR _heterocigotos 1/1000 (son casi siempre oligosintomáticos y el Dx se realiza por la prueba del nitroprusiato) y homocigotos 1/10000_
*Clínica aparece a los 10-30 años y está en relación con la solubilidad de la cistina. La perdida de los otros aminoácidos no provoca clínica. Las manifestaciones q encontramos son:
? Cálculos pélvicos grandes y coraliformes (3% de todas las litiasis) q dan lugar a la aparición de
cólicos con o sin hematuria, obstrucción ureteral, infecciones urinarias de repetición. Suelen ser cálculos mixtos con una cantidad variable de hasta el 50% de fosfato cálcico (radioopacidad) y necesitan ser diferenciados de los cálculos de oxala to.
? Insuficiencia renal por hidronefrosis y pielonefritis.
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*Diagnóstico requiere la realización de una serie de pruebas q son ? Prueba del cianuro o nitroprusiato q detecta la cistina; se considera q es positiva con niveles
>75mg/g de creatinina. ? Sedimento urinario: en el se observan cristales típicos q son hexagonales y precipitan en medio
ácido. Para q aparezcan las concentraciones de cistina ha de ser >300mg/l.. ? Cromatografía de aa dibasicos y de cistina en orina. *Tratamiento consiste en: ? ingesta de agua para conseguir una poliuria de 3-4 litros ? Alcalinización de la orina (pH 7-8), q duplica la solubilidad de la cistina. Para ello, usamos
bicarbonato sódico y una mezcla de citratos. ? D-penicilamina q forma un complejo con la cistina aumentando su solubilidad; sin embargo su
uso está limitado por su toxicidad. ? Alfametilmercaptopurina también resulta útil en el tratamiento de la cistinuria.
I.b. Generalizada: existe una mayor cantidad de aa q en CN pero en la misma proporción. Aparece en la nefropatía intersticial y en el síndrome de Fanconi.
El síndrome de Fanconi es un trastorno en el q hay una disfunción generalizada del túbulo proximal con perdida urinaria de ácido úrico, proteínas, aa, glucosa, fosfatos, potasio, calcio y bicarbonato. Es decir, son una serie de defectos de la reabsorción tubular fraccionada de casi todas las sustancias transportadas por el túbulo proximal.
*Etiología: puede ser: ? Congénito o primario cuando se excluyen otras causas q lo pueden producir. La forma primaria
puede presentarse a cualquier edad y hay casos esporádicos y familiares; en este caso son de herencia AR, AD o incluso ligada al cromosoma X
? Adquirido o secundario a otras patologías como: disproteinemias, intoxicación por metales pesados como en la enfermedad de Wilson, NTI aguda, fructosemia, galactosemia, glucogenosis tipo I, la amiloidosis familiar, síndrome de Sjögren, tirosinosis, mieloma múltiple, síndrome nefrótico y riñón transplantado.
*Clínica: se caracteriza porque los pacientes presentan glucosuria, fosfa turia, aminoaciduria, perdida de sal, proteinuria tubular (pero no síndrome nefrótico), uricosuria y bicarbonaturia, hipercalciuria, acidosis mixta proximal y distal, hipocalcemia, hipercloremia e hipofosfatemia. La hipofosfatemia da lugar a osteomalacia y raquitismo. Además puede producir anemia hemolítica, rabdomiolisis y trastornos del funcionamiento plaquetario y leucocitario. Hay hipopotasemia y nefropatía pierde sal q produce elevación de la aldosterona de forma secundaria. Se asocia a veces a un cuadro de diabetes insípida nefrogénica. *Diagnóstico: se realiza por la clínica y por la histología renal. En ella se aprecia una deformidad típica en cuello de cisne y atrofia celular de la porción inicial del túbulo proximal. *Tratamiento: se basa en: ? la eliminación del metabolito o agente tóxico causal siempre q se pueda ? Y reemplazar los solutos eliminados administrando fosfato y vitamina D a altas dosis cuando
aparezcan signos de raquitismo, soluciones alcalinizantes para la acidosis y suplementos de potasio, fósforo y bicarbonato.
II.- GLUCOSURIA RENAL.
Es un aumento de la glucosa en orina en ausencia de hiperglucemia plasmática, ya q en CN la capacidad de reabsorción de glucosa en el TP es mayor q la concentración de glucosa en el filtrado
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glomerular; pero a partir de una determinada concentración, la glucosa comienza a escapar de la reabsorción tubular proximal. El gen responsable se segrega con el HLA, por lo q podría localizarse en el cromosoma 6.
*Etiología puede ser: ? Primaria. Es un defecto autosómico recesivo poco frecuente. Hay dos tipos descritos:
-tipo A: cursa con una disminución de la capacidad máxima de reabsorción tubular. -tipo B: se caracteriza por disminución del umbral de glucosuria con capacidad máxima de reabsorción normal.
? Por malabsorción congénita de glucosa y galactosa. Es AR y se manifiesta por diarrea al nacer. ? Por disfunción tubular generalizada: síndrome de Fanconi ? Asociada a otras disfunciones tubulares ? Otras: embarazo, IRC con FG<15ml/min. *Diagnóstico: para establecer el diagnóstico es necesario diferenciarla de la diabetes mellitus según los criterios de Marble, q son: ? glucosuria sin hiperglucemia ? glucosuria con escasa variación dependiente de la dieta ? utilización normal de los hidratos de carbono
Además de los criterios de Marble, realizaremos: ? prueba de tolerancia a la glucosa cuyo resultado será normal ? la existencia de una excreción renal mínima de 500mg/24 horas ? prueba de la glucosa oxidasa para la confirmación de la glucosuria ? Exclusión de IRC avanzada. *Tratamiento: ? La glucosuria primaria es benigna y asintomática y no requiere tratamiento. ? Conviene evitar periodos de ayuno prolongado, y realizar controles periódicos sobre todo en el
embarazo. *Evolución: suele ser benigna, pero puede causar poliuria y polidipsia y, en raras ocasiones, síntomas de hipoglucemia después de un ayuno prolongado.
III.- HIPOMAGNESEMIA RENAL Es una enfermedad q puede ser primaria o inducida por diuréticos. La depleción de magnesio se
acompaña de una disminución de la secreción de PTH y de una resistencia ósea a su efecto (hipocalcemia) y de una hipopotasemia por aumento de la potasuria.
IV.-SÍNDROME PIERDE FOSFATO Ocurre en dos entidades diferentes:
IV.a. Raquitismo hipofosfatémico familiar: Consiste en la reducción de la reabsorción tubular de fosfato en el túbulo proximal. Es refractario a la vitamina D. Generalmente es una enfermedad de herencia ligada al cromosoma X.
*Diagnóstico: ? demostrar la existencia de un raquitismo familiar resistente a la vit D
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? apreciar hipofosfatemia con hiperfosfaturia (>100mg/día) ? normocalcemia y PTH normal.
*Tratamiento: consiste en la administración de fosfato oral a dosis de 1-4g/día repartido en varias tomas, y de vit D a altas dosis-10000-50000 U-
IV.b. Raquitismos vitamina D dependientes: existen dos tipos: -tipo I: causado por un defecto enzimático, el de la 25 (OH) vitD- alfa 1 hidroxilasa -tipo II: el defecto es del receptor de la vit D, con lo q hay insensibilidad de los tejidos a dicha vitamina.
*Clínica: es la aparición de hipocalcemia, hipofosfatemia y fosfaturia, e hiperparatiroidismo. IV.c. Asociado a neoplasias: generalmente desaparece cuando se extirpa el tumor (neo prox a hueso)
V.- SÍNDROME DE BARTTER Es una enfermedad AR y suele debutar en la infancia *Etiología: está causado por un defecto congénito en el transportador de Na/K/2Cl de la rama gruesa
ascendente del asa de Henle; no se reabsorbe K y hay hipopotasemia; no se reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el túbulo distal, donde se intercambia con calcio (hipercalciuria) y el colector cortical donde se intercambia por K y H (alcalosis y aciduria paradójica). La pérdida de cloro también contribuye a la alcalosis. La depleción de volumen aumenta la producción de aldosterona q ayuda a la hipopotasemia. Hay magnesiuria e hipomagnesemia.
La hipopotasemia condiciona el estimulo de la síntesis de prostaglandinas, y estas, del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo q da lugar a la aparición de hiperaldosteronismo e hiperrreninemia. Tanto la angiotensina II como la aldosterona incrementan la calicreina renal, lo q hace q aumente la bradiquinina plasmática. La elevación de prostaglandinas y de bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) produce resistencia vascular a la angiotensina II (nunca hay hipertensión) y defectos de la función plaquetaria
*Microscopía: a nivel microscópico hay hiperplasia de células intersticiales del riñón q producen
PGE y PGF y aumento de las células granulares del aparato yuxtaglomerular *Clínica: el síndrome de Bartter se caracteriza por: ? hipopotasemia por el déficit primario de transporte en el asa de Henle ? alcalosis metabólica ? hiperaldosteronismo hiperreninémico, sin HTA ni edemas, con hiperplasia del aparato
Clínicamente predomina la debilidad y/o parálisis, parálisis, poliuria y también puede presentarse hipomagnesemia q potencia el cuadro de debilidad.
*Diagnóstico diferencial: hay q hacerlo con: - la toma subrepticia de diuréticos q da lugar a una alcalosis hipopotasémica con hiperreninemia e
hiperaldosteronismo; - el abuso de laxantes q origina acidosis metabólica - los vómitos en exceso en el caso de los enfermos psiquiátricos - las nefropatías crónicas q cursan con pérdidas urinarias excesivas de sodio y potasio como es el
caso de la enfermedad quística medular, el reflejo vesicoureteral, la acidosis tubular renal y la uropatía obstructiva.
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*Tratamiento: consiste en: ? consumo libre de NaCl y K ? la administración de espironolactona q bloquea la aldosterona y evita la pérdida renal de K ? indometacina y otros AINEs para inhibir la síntesis de prostanglandinas, q se encuentra elevada
por la hiperplasia de las células intersticiales de la médula renal ? diuréticos ahorradores de K ? se discute si se ha de administrar propanonol para inhibir la secreción de renina.
VI.- SÍNDROME DE GITELMAN Está causado por un defecto congénito en el transportador de Na/Cl del tubo distal. No se
reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el colector cortical, donde se intercambia por K y H produciendo también alcalosis e hipopotasemia. Al igual q en el síndrome de Bartter hay exceso de prostaglandinas, renina y aldosterona; Pero a diferencia de éste, la falta de reabsorción distal de Na impide el intercambio Na x Ca, con lo q en lugar de hipercalciuria hay hipocalciuria. Sólo se diferencia del Bartter en la hipocalciuria y en q la hipopotasemia suele ser menos grave. El tratamiento es el mismo. VII.- ACIDOSIS TUBULARES RENALES
Son un grupo de trastornos tubulares q se caracterizan por la incapacidad de acidificar normalmente la orina, por la disminución de la excreción de ácidos de manera desproporcionada a la reducción del filtrado glomerular. El resultado es una acidosis metabólica hiperclorémica pero, al revés q en la IR, los aniones q acompañan al exceso de iones hidrogeno (sulfato y fosfato) se excretan normalmente. Para equilibrar el descenso del bicarbonato plasmático, los riñones aumentan la reabsorción de Cl; dando como resultado una acidosis hiperclorémica con intervalo aniónico normal. Hay cuatro tipos:
VII.a. Acidosis tubular tipo I o distal: hay dificultad para excretar hidrogeniones a la luz tubular
por un defecto de su secreción; también hay trastornos de la concentración y conservación urinaria de K. Es un trastorno hereditario de H. AD, aunque hay casos esporádicos.
*Fisiopatología: los riñones no reducen normalmente el pH de la orina, ya sea porque los colectores permitan una retrodifusión excesiva de H desde la luz a la sangre o porque son incapaces de secretar H a la orina contra el gradiente de pH. *Clínica:
? la acidosis crónica reduce la reabsorción tubular de Ca, dando lugar a hipercalciuria renal y un leve hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de citrato urinario producen cálculos de fosfato cálcico y nefrocalcinosis.
? En los niños el crecimiento está retardado debido al raquitismo y en el adulto se produce osteomalacia. La enfermedad ósea puede ser producida por la perdida de calcio óseo secundario a acidosis.
? El riñón no conserva potasio ni concentra la orina, produciéndose poliuria e hipopotasemia ? Acidosis metabólica e hipercloremia ? PH urinario>6 y resistente a la sobrecarga ácida *Diagnóstico: sugerido por la enfermedad ósea, la acidosis hiperclorémica asociada con orina alcalina, los cálculos y la nefrocalcinosis. Hay q hacer la prueba de sobrecarga oral con cloruro amónico donde se aprecia un empeoramiento de la acidosis sistémica y el pH urinario no baja de 5,5 *Tratamiento: consiste en la administración de bicarbonato sódico (1-5 mEq/Kg/dia) hasta q se eliminen la acidosis y la hipercalciuria; así como dar suplementos de potasio.
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VII.b. Acidosis tubular renal tipo II o proximal: Suele formar parte de un trastorno generalizado de la función tubular proximal (Fanconi); es
hereditario generalmente. Puede ser congénita o secundaria a cistinosis, enfermedades q cursan con hipergammaglobulinemia (mieloma múltiple, enfermedad de Waldeström), sarcoidosis, LES, enfermedades tubulointersticiales en general, nefropatía del rechazo y la toma de tetraciclinas pasadas de fecha.
*Fisiopatología: hay un defecto de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal, produciendo una pérdida renal de bicarbonato, con niveles normales en el plasma. Al disminuir el bicarbonato filtrado disminuye la carga filtrada q el túbulo defectuoso puede reabsorber (umbral disminuido; a partir de un punto lo absorbe el TCD) *Clínica:
? hay perdida de potasio y la hipercalciuria suele ser moderada ? es rara la formación de cálculos y la existencia de alteraciones óseas ? cuando la [HCO3] plasmática es normal, la excreción fraccionada de bicarbonato es > 15% ( lo
normal es 5%) ? la prueba de sobrecarga oral de cloruro amónico desciende el pH urinario < 5,5 *Tratamiento: consiste en la administración de bicarbonato (10-20 mEq/Kg/dia) y de suplementos de ClK en la dieta. A veces se dan tiacidas para aumentar la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal secundario a la depleción de volumen q produce este diurético.
VII.c. Acidosis tubular renal tipo III: es una mezcla de las dos anteriores. VII.d. Acidosis tubular renal tipo IV o distal: en la q coexiste un hipoaldosteronismo hiporreninémico o más raramente una resistencia a mineralocorticoides. Hay una disfunción de la nefrona distal debido a una enfermedad renal intrínseca o niveles anormales de aldosterona. -ATR distal con hipoaldosteronismo hiporreninémico:
*Etiología: las causas son la nefropatía diabética, la nefroangioesclerosis por HTA y las nefropatías tubulointersticiales crónicas.
*Fisiopatología: la aldosterona en CN, facilita el paso de Na desde la luz al intersticio y de ahí al plasma, ya q activa la ATPasa Na/K. Esto falla en el hipoaldosteronismo y se retiene, por tanto K e H *Clínica: ? acidosis metabólica ? hipoaldosteronismo ? hiporreninemia ? hiperpotasemia ? pH orina < 5,4
*Tratamiento: consiste en corregir la acidosis metabólica para lo q se administra HCO3 (5-10 mEq/Kg/dia), corregir el potasio, dar furosemida y aportar un mineralocorticoide como la fluorhidrocortisona.
-ATR distal con resistencia a los mineralocorticoides: es un trastorno muy raro q suele aparecer en pacientes con lesión en la nefrona distal q hacen una perdida importante de sal
*Fisiopatología: se cree q la causa es una permeabilidad exagerada por parte del túbulo distal al cloro y secundariamente se inhibe la excreción de K (voltaje transepitelial). El aumento de K lleva acidosis por suprimir la producción de bicarbonato
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*Clínica: puede haber depleción del LEC y la reina y aldosterona están aumentadas.
VIII.- DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA Esta enfermedad se caracteriza porque los túbulos colectores y distales no responde a la
vasopresina (ADH) _poliuria con orina hipotónica-. La falta de respuesta a la vasopresina se debe a q se deteriora la función del receptor de vasopresina. Hay dos formas de la enfermedad:
1) Diabetes insípida nefrogénica ligada al cromosoma X, q afecta a varones y variablemente a mujeres heterocigo tas
2)Formas secundarias a nefronoptisis, cistinosis y obstrucción crónica congénita o adquirida de la vía urinaria como causas más frecuentes.
*Etiología: ? Familiar: es la forma más grave; se presenta desde la infancia. Es recesiva ligada al x ? Adquirida: es más común y menos grave. Suele permanecer la capacidad de excretar orina
hipertónica en estados de depleción hidrosalina. Es debida a: drogas, desórdenes electrolíticos, IRC, defectos en el túbulo colector o intersticio medular.
*Fisiopatología: ? en la forma familiar, no aumenta el AMPc cuando la ADH estimula la adenilciclasa de la
membrana basolateral ? en la forma adquirida, se da una alteración del mecanismo de contracorriente y un aumento del
líquido isotónico ofertado al asa de Henle (diuresis osmótica, IRC)
*Clínica: ? cursa con la eliminación de orinas hipotónicas y hay tendencia a la aparición de cuadros de
deshidratación hipertónica en enfermos q no pueden beber libremente, como ancianos y lactantes, entre otros.
? El enfermo tiene polidipsia, poliuria y nicturia ? En lactantes hay deshidratación y se vuelven hipernatrémicos e hipertérmicos (fiebre), siendo el
resultado una lesión del SNC, incluido el retraso mental ? En la urografía intravenosa hay dilatación de la vía urinaria secundaria a la diuresis masiva
*DxD: hay q realizarlo con la potomanía y con la diabetes insípida central
*Tratamiento: consiste en: ? hidratación adecuada, ya sea oral o iv ? Administración de diuréticos tiacídicos, ya q estos fármacos inhiben la reabsorción de cloruro
sódico en la porción cortical del asa de Henle, reduciendo la producción de agua libre. Además induce una depleción de volumen q estimula la reabsorción de agua y ClNa en el túbulo proximal y limita su entrega a la porción gruesa del asa de Henle
? restringir la sal ? puede ser útil administrar indometacina q inhibe las PGs
IX.- SÍNDROME DE LIDDLE (pseudohiperaldosteronismo). Es un trastorno hereditario por exceso del funcionamiento del transportador de Na del túbulo
colector cortical. El Na se reabsorbe en exceso, produciendo mayor intercambio con K y H. Igual q en los síndromes de Bartter y Gitelman, hay alcalosis hipopotasémica; pero a diferencia de ellos, hay retención de Na, expansión de volumen, HTA y supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona. Hay también descrito un trastorno del transporte de sodio en los hematíes.
El síndrome de Liddle se trata con amiloride o triamtirene y restricción de Na. La indometacina y la espironolactona no son efectivas.
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NEF-24 ALTERACIONES RENALES POR LESIÓN VASCULAR O POR TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN
Los principales síntomas causados por oclusión vascular pueden dividirse en dos grandes grupos:
los trastornos de los vasos renales principales y las enfermedades vasculares de la microcirculación renal. Una patología vascular generalizada puede manifestarse como afectación de los vasos renales, lo q supone una respuesta morfológica y clínica por parte del riñón, q viene dada por:
1.- Afectación del tejido renal al faltar el aporte adecuado de sangre 2.- El compromiso del mantenimiento de volumen y composición de los líquidos corporales.
I.- TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES PRINCIPALES: I.1. TROMBOEMBOLIA DE LAS ARTERIAS RENALES.
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las arterias renales principales, o de sus ramas. ? Etiología:
-Trombosis de la arteria renal: puede producirse como consecuencia de traumatismos y lesiones de
desaceleración. Menos frecuentemente se produce como progresión de una estenosis ateromatosa o displásica de la arteria renal, aneurisma de la aorta o arteria renal, procesos inflamatorios de la arteria renal, como sífilis, polioarteritis o tromboangeitis obliterante, o bien tras la práctica de una arteriografía de la aorta o de la arteria renal. También se han descrito casos de trombosis espontánea de la arteria renal.
-Embolia de arteria renal: las principales causas de embolia tienen su origen en el corazón,
prácticamente el 100% en cavidades izquierdas. Son trombos murales (q se forman principalmente en aurícula izquierda) tras un infarto de miocardio o principalmente cuando el paciente se encuentra en fibrilación auricular, momento en q se suelta y se envía a la circulación cuando el paciente pasa a ritmo sinusal, al recuperar la sístole auricular; y émbolos de vegetaciones valvulares en la endocarditis. Los aneurismas y placas de ateroma de las arterias renales pueden per sé constituir el origen de la embolización más periférica.
La valvuloplastia reumática mitral (sbt) o aórtica, la dilatación de la aurícula izquierda, la FA paroxística y la edad >65 años son factores de riesgo para la embolia cardiogénica.
? Clínica. Las manifestaciones clínicas de la tromboembolia de las arterias renales son muy variables y
dependen tanto de la masa renal afecta como de la rapidez de la oclusión. En general es difícil su diagnóstico en vida y suele ser un hallazgo de autopsia. La clínica deriva de la obstrucción brusca del flujo sanguíneo a:
-un segmento del riñón (a renal segmentaria): se produce un infarto renal circunscrito al territorio
isquémico. Se produce dolor lumbar intenso q puede semejar un cólico renal, elevación de LDH (la más frecuente), GOT y fosfatasa alcalina. Puede haber HTA brusca por liberación de renina desde el territorio isquémico. Puede haber hematuria y proteinuria.
-al riñón entero (a renal principal): además del cuadro anterior suele haber fiebre debido a la
extensión del daño tisular. El filtrado glomerular puede reducirse parcialmente, pero la función renal y la diuresis quedan aseguradas por el riñón contralateral.
-a los dos riñones (a renales dcha e izda): la lesión bilateral es excepcionalmente debida a trombosis,
y su existencia debe hacer sospechar una embolia o una catástrofe a nivel de aorta abdominal (disección aórtica). Se acompaña de dolor, hipertensión, elevación de enzimas, fracaso renal y oligoanuria. La trombosis aguda bilateral conduce a una IR rápidamente progresiva.
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Dependiendo de la evolución temporal y de la magnitud de la oclusión se divide en: ? Trombosis aguda (tipo embolizaciones): cursa con comienzo repentino de dolor profundo y a la
palpación en el flanco (puñopercusión +), fiebre, hematuria, leucocitosis, náuseas y vómitos; si se produce infarto hay además elevación de las enzimas renales: aspartato transaminasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina (FA). Tras el infarto aparece hipertensión persistente o transitoria por liberación de renina en la zona periinfarto.
? Oclusión gradual (tipo lesión ateroesclerótica) si es unilateral puede pasar desapercibida, pero hay una serie de cuadros intermedios
-hiperazoemia progresiva en un paciente con hipertensión renal vascular (normalmente con tratamiento médico) -hiperazoemia progresiva no explicada en anciano con o sin hipertensión refractaria -hipertensión e hiperazoemia en paciente con transplante renal ? Diagnóstico
La primera premisa para el diagnóstico es mantener un alto indice de sospecha clínica; se sospecha ante un cuadro de dolor lumbar o en flanco, q puede simular un cólico nefrítico, y q se acompaña de elevación de LDH.
La confirmación diagnóstica requiere la realización de un arteriografia selectiva renal o la angiografia digital, q revelan la ausencia de flujo a través de la arteria renal comprometida. Tienen también utilidad diagnóstica, aunque algo inferior:
-TAC con contraste puede mostrar cambios propios de infarto renal y aporta información sobre la anatomía del pedículo renal en caso de traumatismo
-urografia intravenosa (UIV) proporciona datos, riñón excluido, para establecer la presencia de un infarto renal grande, aunque puede ser relativamente normal si solo hay lesiones segmentarias
-ganmagrafia renal y renograma isotopico son las pruebas de elección para demostar reducciones de perfusión renal segmentarias o generalizadas.
En los tres casos los infartos renales aparecen como zonas triangulares de hipoperfusión. Una vez superada la fase aguda, los hallazgos radiográficos más frecuentes son la reducción del tamaño del riñón y la presencia de cicatrices corticales y de calcificaciones parenquimatosas. ? Tratamiento
Si se consigue demostrar la oclusión de la arteria renal poco tiempo después de q haya ocurrido, el tratamiento más adecuado consiste en la restauración quirúrgica del flujo sanguíneo renal, sobre todo en los casos traumáticos y en los bilaterales en sujetos jóvenes. En los casos no traumáticos, con tratamiento médico la mortalidad es menor y los resultados en recuperación de la función renal son equivalentes comparados con la cirugía.
El tratamiento médico cons iste en la anticoagulación (heparina seguida de cumarínicos) o fibrinolíticos (regionales o sistemicos), y es eficaz sobre todo si la oclusión es incompleta y si se inicia dentro de las 3 horas de iniciada la oclusión arterial.
A pesar de las mejoras en el tratamiento, la mortalidad sigue siendo elevada debido a la coexistencia de trombosis en otros territorios y por las enfermedades de base q suelen coexistir.
Si existe un riñón crónicamente infartado y atrófico y se demuestra q contribuye a hipertensión grave produciendo renina, se puede requerir nefrectomía si la hipertensión es grave a pesar de tratamiento farmacológico intenso, por supuesto siempre q el riñón contralateral tenga una función adecuada.
I.2. ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA O EMBOLIA DE COLESTEROL.
Aunque el término “embolia de colesterol” evoca el cuadro de embolismo renal de origen cardiogénico, la ateroembolia no se parece en nada a dicha entidad y clínicamente está más proxima a las vasculitis q al tromboembolismo renal.
La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, cayado o aorta descendente, con formación de un spray de colesterol (microgotas de grasa dispersas en sangre) q se distribuyen a una o más regiones del cuerpo. Se ve en el 3% de los pacientes con arterioesclerosis y en el 12% si la arteriosclerosis es severa
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? Epidemiología Es más frecuente en los varones de 60 años, con HTA obesidad y enfermedad arteriosclerótica (historia de ACVA, IAM, cludicación intermitente)
? Etiología
La rotura de placas de ateroma puede observarse en pacientes con mucha arteriosclerosis: -tras cirugia cardiaca, torácica o abdominal -tras cirugia aórtica -tras cateterismos aórticos o coronarios -en relación con el uso de anticoagulantes orales crónicos o trombolíticos. De modo espontáneo en pacientes con o sin mucha arteriosclerosis.
? Patogenia
Las gotas microscopicas de colesterol viajan desde la placa de taeroma rota hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan típicamente en arterias arcuatas, interlobulares y vasos de diámetro de 50-200 mm, en los q son visibles los cristales de colesterol. El infarto por coágulo produce una zona isquémica en el parénquima y el resto funciona normal.
Los cristales de colesterol provocan granulomas a cuerpo extraño con células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos dando lugar a una reacción inflamatoria q desencadena la aprición de una IR progresiva. Además la ateromatosis por colesterol puede produc ir una hipoccomplementemia transitoria, siendo necesario realizar el diagnóstico diferencial con las glomerulonefritis agudas o subagudas. ? Anatomía patológica
Aparece como pequeñas regiones infartadas nte otras aparentemente sanas. El colesterol no se ve porque se disuelve con los colorantes habituales. Si se congela, en el centro se ve el trombo y alrededor los cristales de colesterol teñidos con Galanta. ? Clínica
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los organos y tejidos afectados. - Manifestaciones extrarrenales: los émbolos de colesterol pueden localizarse además de en el riñón, a
nivel del SNC, retina, bazo, páncreas, hígado, intestino, glándulas suprarrenales, tiroides, vesícula, vejiga, miocardio, testículos y piel.
? La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea (30-35%) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, donde puede verse: lívedo reticularis (49%), gangrena (35%), cianosis acra (28%), necrosis cutánea y ulceración (17%), nódulos cutáneos o granulomas de células gigantes alrededor de los émbolos de colesterol (10%), púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla (9%). Es frecuente q dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos distales conservados
? A nivel del fondo de ojo son típicos los émbolos de colesterol (amarillos) enclavados en la bifurcación de las arteriolas –placas de hollenhorst-.
? A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroembólica causa anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal vago, pancreatitis con elevación de amilasa, inafrtos esplénicos dolorosos, isquemia e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo.
- Manifestaciones renales: la afectación varía desde una IR leve a una Ir rapidamente progresiva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática. El dolor local y la hematuria son rarísimos. Suele haber proteinuria. El paciente con ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hipertensión.
- ? Diagnóstico
Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son: 1.- Sospecha clínica: arteriosclerosis severa con antecendentes de IAM, ACVA, claudicación, cateterismos, uso de anticoagulantes o fibrinolisis, edad superior a 50 años. 2.- Datos de exploración: manifestaciones cutáneas y oculares
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3.- Datos de laboratorio: -elevación de la VSG -leucocitosis y trombopenia -eosinofilia y eosinofiluria -hipocomplementemia -proteinuria -hiperazoemia.
4.- Biopsia de lesiones cutáneas o del musculo donde se aprecian cristales de colesterol rodeados de granulomas a cuerpo extraño. Con la fijación histológica el cristal de colesterol puede desaparecer, siendo visible solo el molde dejado por el mismo en el tejido
? Diagnóstico diferencial Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo renal, hay q diferenciar entre
nefrotoxicidad por contraste y enfermedad ateroembólica.
? Tratamiento El tratamiento más efectivo es su prevención. El tratamiento una vez establecida la ateroembolia es
solo de soporte. Debe evitarse el tabaco y corregirse la dislipemia y la HTA. Si es posible, discontinuar el tratamiento
anticoagulanteoral o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular intermitente. Si aparece IRC, diálisis.
I.3. TROMBOSIS VENOSA RENAL
La trombosis de las venas renales puede aparecer de forma aguda, con sintomatología acompañante, o más frecuentemente, crónico, en cuyo caso permite el desarrollo de colaterales y, por consiguiente, la sintomatología es muy escasa o nula. ? Etiología
La trombosis de la vena renal es rara en el adulto y algo más frecuente en el niño. 1.- Síndromes de hipercoagulabilidad:
-síndrome nefrótico (perdida renal de antitrombina III): en la gran mayoría de los casos el síndrome nefrótico precede al desarrollo de trombosis venosa. -ileocolitis: frecuente en niños -anticonceptivos orales -sd antifosfolípidos -desastres obstétricos
2.- Trombosis venos rena l asociada a trombosis primaria de cava: -neoplasias retroperitoneales -esclerosis retroperitoneal
3.- Trombosis venosa renal por afectación directa de la vena renal: -adenocarcinoma renal -tumores de cola del páncreas, pseudoquistes pancráticos -tumores gástricos -traumatismo directo por cinturón de seguridad
? Clínica La trombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la presión venosa q provoca un
síndrome de coagulación renal y finalmente un descenso en el flujo y filtrado renal. La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto
más aguda sea la trombosis:
a.-Las FORMAS AGUDAS pueden producir dolor lumbar, hematuria, aumento de tamaño de la silueta renal y, si la trombosis es bilateral, IRA con oliguria o anuria.
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b.-Actualmente predominan las FORMAS CRÓNICAS poco sintomáticas secundarias a un síndrome nefrótico. Debe sospecharse la existencia de trombosis venosa renal en todo síndrome nefrótico q se complique con tromboembolia pulmonar, cuando el deterioro del funcionalismo renal sea más rápido de lo que corresponderia a la nefropatía primitiva o cuando se produzca un aumento brusco de la proteinuria.
En niños pequeños hay un descenso brusco de la función renal, fiebre, escalofrios, dolor lumbar, aumento del tamaño renal, leucocitosis y hematuria. Puede haber trombocitopenia
En jóvenes y adultos aparece deterioro subgudo de la función renal ccon proteinuria a menudo en rango nefrótico y hematuria macroscópica.
En ancianos suele ser más gradual y, manifestarse sólo por las complicaciones embolígenas de la trombosis.
La principal complicación es la progresión de trombosis venosa hacia la cava con trombosis de la misma o suelta de émbolos en la circulación venosa q acaban condicionando tromboembolismos pulmonares de repetición.
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izda, ya q dicha vena recoge el drenaje venosa de los plexos gonadales periuretrales, y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una UIV como muescas en el uréter, y varicocele del testículo izdo, como resultados del establecimiento de circulaciones colaterales. ? Diagnóstico
Es fundamentalmente radiológico: -UIV puede ser normal o mostrar un aumento de la silueta renal o exclusión del riñón con
adelgazamiento de los cuellos por el edema. En ocasiones, puede mostrar las muescas características del ureter producidas por la circulación colateral a traves de los plexos venosos periuretrales.
-flebografia selectiva de las venas renales q demuestra la existencia de trombosis en éstas.Hay q tener
precaución porque puede desprenderse el trombo y embolizar al riñón -cavografia es la técnica de elección. Puede mostrar la existencia de una trombosis de cava. La
trombosis de las venas renales aparece como una falta de los “jets” procedentes de las venas renales q normalmente producen una imagen en negativo en el cavograma
-en algunos casos son de utilidad la TAC o la RM axial y sagital.
? Tratamiento Consiste en anticoagulación con heparina seguida de la administración de anticoagulantes a largo
plazo. Su objetivo es prevenir la tromboembolia pulmonar y restaurar, aunq sea en escasa medida, la
circulación venosa renal. Salvo casos muy excepcionales, la trombectomía quirúrgica no está indicada En casos de tromboembolismos de repetición puede ser necesario colocar un filtro en la cava inferior
por vía percutánea desde la vena yugular. Recientemente, algunos grupos han utilizado estreptocinasa con buenos resultados
II.- TRASTORNOS DE LOS PEQUEÑOS VASOS. II.1.- MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA (SD. HEMOLÍTICO URÉMICO Y PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA).
El SHU y la PTT son dos enfermedades estrechamente relacionadas, son coagulopatias de consumo caracterizadas por:
Tienen particular predilección por el SNC y el riñón (este ultimo sobretodo la PTT). Pueden darse a cualquier edad, aunque el SHU predomina en la infancia y la PTT es más frecuente en adultos.
La microangiopatia trombótica es la lesión anatomopatológica subyacente en ambos síndromes y se refiere a la existencia de trombosis en la microvasculatura del organismo. ? Etiología
Las causas desencadenantes del SHU/PTT son múltiples: 1.- Forma clásica o idiopática 2.- Agentes infecciosos: se ha descrito tras infecciones bacterianas por E.coli, productor de verotoxina
(especialmente el serotipo O157:H7), Shigella dysenteriae tipo I, Salmonella typhi, Pseudomonas, Strp. Pneumoniae, Yersinia... asi como por infecciones víricas : Coxsackie, Echovirus, VEB, HIV
3.- Formas familiares hereditarias y recurrentes 4.- Formas asociadas a complicaciones del embarazo, el postparto o el uso de ACO 5.- Formas asociadas a diversas enfermedades sistemicas como LES, síndrome antifosfolipido, PAN,
la esclerodermia, la nefritis postradiación, neoplasias, trasplante o enfermedades glomerulares primarias
6.- Las formas asociadas a farmacos y toxicos: mitomicina C, cisplatino, bleomicina, ciclosporina A, tacrolimus, quinina, penicilina, metronidazo l. Tambien se ha descrito asociado a tóxicos como el monoxido de carbono, picadura de abeja, arsenico o yodo.
? Fisiopatología Es un síndrome de etiologías muy variadas cuyo trastorno subyaacente basico consiste en una lesión
del endotelio vascular q provoca una activación local de la coagulación, depositos de fibrina y activación y agregación plaquetaria. En el SHU y la PTT se ha descrito:
-un aumento en la liberación de multimeros de alto peso molecular del factor de Vonwillebrand o del inhibidor del activador del plasminogeno tipo I (PAI-I)
-producción disminuida de prostaciclina (PGI2)
Ello sugiere un desequilibrio entre factores pro y antiagregantes y otros factores vasoactivos derivados del endotelio: oxido nitrico, endotelina...
La existencia de casos familiares y recurrentes sugiere q debe haber un transfondo genetico de predisposición a la enfermedad
Algunos pacientes mejoran tras tranfusión o plasmaferesis, lo q sugiere a cumulación de una toxina no identificada aun, aunq se cree q puede ser una toxina similar a la q prodice Shigella llamada verocitotoxina. ? Anatomía patológica
Las arteriolas renales se hallan alteradas con engrosamiento de la íntima e hipertrofia de las celulas de la capa muscular. La presencia de trombos fibrinoides intraluminales es muy llamativa y a menudo se acompaña de necrosis de la pared.
Las arterias interlobulillares tambien se hallan afectas, presentando un engrosamiento de la intima, de aspecto mucinoso q contribuye a reducir el calibre de la luz vascular.
En los glomerulos puede observarse un engrosamiento de las paredes capilares, hinchazón de las celulas endoteliales y estrechamiento u obliteración de la luz capilar. Asimismo pueden observarse dobles contornos y trombosis
En los casos mas graves de SHU, y en especial, los relacionnados ccon trastornos obstetricos pueden aparecer areas de necrosis cortical
La inmunofluorescencia demuestra la presencia de fibrinogeno en las paredes vasculares y trombos arterialesy, aveces en los glomerulos. Tambien puede haber depositos de C3 e IgM en las paredes vasculares y glomerulos.
En la microscopía electrónica los glomérulos presentan unas células endoteliales glomerulares hinchadas y separadas de la membrana basal glomerular. También se observa ensanchamiento del espacio subendotelial debido a la acumulación de un material un poco denso entre el endotelio y la membrana basal glomerular. En estas condiciones, la síntesis de una nueva lámina basal adosada al
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endotelio sería responsable del aspecto en doble contorno observado al m.optico. Hallazgos similares se observan en arterias y arteriolas.
? Clínica
La triada clínica fundamental del SHU/PTT consiste en: 1.-IRA: es característica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente más grave en el SHU. A veces requiere diálisis: En el sedimento urinario puede verse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3g/día y a veces cilindros granulosos hialinos y hemáticos.
Es frecuente la HTA grave y, en ocasiones, maligna por la activación del sistema renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario
2.-Anemia hemolítica microangiopática: se produce por el traumatismo de los globulos rojos al circular por los vasos ocluidos por fibrina. Son caracteristicos los esquistocitos y las celulas en casco. Hay reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y aumento de la LDH 3.-Trombocitopenia (por consumo periférico): es más importante en la PTT con cifras <30000/l. En el SHU la cifra es mayor, aproximadamente 80-100000/l. Las manifestaciones clínicas de la trombocitopenia son: púrpura cutánea, hemorragias retinianas, epistaxis, metrorragias, melenas, petequias, equimosis.
El estudio de coagulación suele ser normal, salvo un leve aumento de los PDF. Además pueden aparecer otros síntomas: 4.-Sintomatología neurológica: en ambos cuadros es también frecuente, aunq es más propio de la PTT. Puede presentarse como desorientación, confusión, convulsiones y coma. A veces puede haber focalidad. La afectación neurologica condiciona el peor pronóstico de los pacientes con SHU 5.- Fiebre: en lña PTT puede coexistir fiebre, siendo más raro en el SHU. Sobre todo en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de gastroenteritis aguda unos días antes de comenzar el proceso
Las formas asociadas a postparto, embarazo y toma de anticonceptivos orales están asociadas a la liberación de tromboplastina. Son las formas de peor pronóstico, sobre todo la forma del puerperio, ya q es frecuente q sean sometidos a diálisis o trasplante.
? Diferencias entre Shu y PTT
EDAD IRA Clínica neurológica
Trombopenia Fiebre Tratamiento
SHU Niños Más grave Rara 80-100.000 No Plasmaféresis,antiagregantes,esplen-ectomía
PTT Adultos Menos grave
Frecuente <40.000 Sí Plasmaféresis
Resumiendo:
a.-SHU es de ccomienzo brusco y presenta unos prodomos q consisten en: malestar general, nauseas, vomitos, fiebre. Mas tarde: palidez oliguria, anemia, azotemia, proteinuria leve, hematuria macro o micro y cilindruria y a veces HTA b.- PTT: fiebre más alteraciones neurologicas cambiantes diarias; lesiones purpuricas en la piel, anemia y trombopenia y afectación renal (hematuria, proteinuria e IR progresiva)
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? Diagnóstico diferencial Básicamente debe hacerse con LES, PTT yCID. Otros procesos q pueden plantear dudas diagnósticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis
cortical Mención especial merecen algunas formas de Hta maligna, sobre todo cuando se asocian anemia
hemolítica microangiopática y la crisis esclerodermica, aunque ambas suelen cursar con trombopenia.
? Tratamiento 1.-Anticoagulación con heparina y dicumarínicos. Los antiagregantes plaquetarios pueden ser beneficiosos, sobre todo en la PTT, y mucho menos en el SHU. 2.- En la PTT, la antiagregación junto con esplenectomía ha dado resultados dispares 3.-Glucocorticoides a altas dosis y plasmaféresis (tto de elección de la PTT, con beneficio más dudoso en el caso de SHU), lo más precozmente posible. Si la trombocitopenia recurre se puede repetir el ciclo de tratamiento 4.- La perfusión de plasma también es beneficiosa, puesto q aporta factor estimulador de la PGI2. 5.- Cuando el enfermo desarrolla IR requiere diá lisis o trasplante ? Pronóstico
a.-SHU: -en niños es un cuadro autolimitado.Hay duda de que pueda condicionar HTA o IRC como
secuelas -en adultos el pronóstico es peor ya q da IRC y afectaciones extrarrenales b.-PTT: la evolución es de unos dias o meses y la IR es menos grave c.-Globalmente el pronóstico es malo a causa de la afectación del SNC. La mortalidad actual es del 5-15% en llos niños y del 30% en adultos.
II.2.- VASCULITIS o ANGEÍTIS
Son reacciones inflamatorias de la pared vascular q afecta sobre todo a vasos pequeños, vénulas y arteriolas; también a arterias medias y grandes. Invasión de NF, necrosis fibrinoide, rotura de la elástica, afectación de la capa media y adventicia si son vasos grandes los afectados; infiltración celular perivascular con proliferación e hinchazón endotelial.
*Clasificación de las vasculitis: 1.-Vasculitis leucocitoclásticas con leucocitos polimorfo nucleares destruidos (nucleo roto) 2.-Vasculitis por células mononucleares 3.-Vasculitis necrotizantes 4.-Vasculitis granulomatosas
Hay vasculitis primitivas, y otras secundarias con procesos generales en las q se implantan
procesos de vasculitis. II.2.a. Clasificación de las vasculitis sistémicas II.2.A.1.- POLIARTERITIS II.2.A.1.1 Nodosa (PAN clásica): es una vasculitis necrotizante sistémica q afecta a arterias de pequeño y mediano tamaño (arcuatas e interlobulares). Afecta más a varones –4:1—y tiene una edad máxima de aparición en la sexta séptima década.
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? Anatomía patológica -destrucción de la elástica interna -necrosis fibrinoide de la íntima y/o toda la pared -proliferación de fibroblastos q finalmente darán oclusión y obliteración de los vasos -microaneurismas como consecuencia de la rotura de la elástica interna -intensa infiltración leucocitaria intra y periarterial Estos cambios vasculares conducen a isquemia glomerular q puede progresar a una
glomerulonefritis necrotizante aguda con semilunas. -no hay granulomas -la afectación de los vasos sue le estar localizada con mayor frecuencia en las bifurcaciones; es una afectación transmural, segmentaria con lesiones en diferentes estadiosy, a veces formación de microaneurismas por fragmentación de la elástica interna q puede ser una manifestación diagnóstica si se realiza una arteriografia
? Clínica Se produce afectación renal en el 90% de los casos y las manifestaciones más frecuentes son: -HTA vasculorrenal mediada por la renina, q puede progresar a HTA maligna.Es la manifestación más frecuente. -Hematuria macro o micro, resultado de la isquemia y de la lesión renal hipertensiva, o de la GN -Proteinuria leve -Sedimento contiene todos los elementos formes (hematies, leucocitos, células epiteliales renales y sus respectivos cilindros) -El síndrome nefrótico es raro -IRA en el 10% de los casos q es resultado de la HTA maligna y /o de la GN rapidamente progresiva con semilunas -En el caso de infección por el virus de la hepatitis B se han descrito glomerulonefritis mesangiales membranosas y mesangiocapilares
? Diagnóstico a.- Biopsia de los órganos afectados: músculos, piel, testículos b.- Biopsia renal: raramente muestra la lesión arterial pero si la GN focal o difusa con semilunas c.- Angiografia: proporciona el diagnóstico de confirmación donde se ven los microaneurismas.
? Pronóstico Sin tratamiento suele ser progresivo y se produce la muerte por insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal u otra complicación extrarrenal. La supervivencia a los cinco años es del 85% en los enfermos correctamente tratados
? Tratamiento -glucocorticoides -citotoxicos: ciclofosfamida y azatioprina -sustitución del plasma -control de la HTA q aumenta la supervivnvia en un 90% de los casos y remisión completa en el 20% -observar la evolución II.2.A.1.2.- Forma microscopica o angeitis por hipersensibilidad
? Anatomía patológica _ Vasculitis necrotizante fibrinoide con intensa infiltración leucocitaria en los pequeños vasos renales (arteriolas, vénulas, capilares), y por tanto patologia glomerular _Los leucocitos en las paredes se fragmentan y por eso se llama “Angeitis leucocitoclástica”. En los cuadros graves no se distingue de una GN con semilunas _GN necrotizante panciinmune extacapilar donde los p-ANCA perinucleares marcan la mieloperoxidasa
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? Clínica -inicio rapido de IR -proteinuria hasta de rango nefrótico -hematuria y cilindruria en orina -a veces hay anemia hemolitica microangiopatica y eosinofilia sistémica -no HTA o si existe es leve -uremia q produce la muerte
? Tratamiento Consiste en la combinación de glucocorticoides mas citostaticos; a veces se usa plasmaféresis II.2.A.1.3.- Glomerulonefritis necrotizante extracapilar con aparición de oligoanuria. Puede asociarse a la forma microscópica. II.2.A.2 GRANULOMATOSIS ALÉRGICA, SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS O ANGEITIS ALERGICA DE CHURG-STRAUSS Variante de la PAN, q presenta además de las manifestaciones renales, reacciones de
hipersensibilidad de tipo inmediato, con afectación pulmonar primaria, asma y eosinofilia En esta enfermedad las lesiones de vasculitis se asocian a granulomas intra y extravasculares y a
eosinofilia local y periférica El cuadro clínico está constituido por asma y frecuentes infiltrados pulmonares. Hay elevación de
IG E y > 1000 eosinofilos /l. Tambien puede verse purpura, nodulos subcutaneos o afectación del SNC o SNP. En el riñón puede verse una GN necrotizante focal con o sin semilunas e infiltrados eosinpfilos intersticiales. El tratamiento consiste en esteroides más inmuno supresión, con una supervivencia a los 5 años del 60%
II.2.A.3 VASCULITIS GRANULOMATOSA DE WEGENER Es una vasculitis necrotizante granulomatosa q afecta al riñón en el 70% de los casos. Se trata de
una necrosis fibrinoide con granulomas. También da lesiones extracapilares glomerulares pauciinmunes, así como lesiones a nivel del aparato respiratorio superior. Afecta a varones y la edad media son 40 años. ? Clínica
La manifestación más frecuente es la hematuria y la proteinuria en rango variable, pero puede ser causa de síndrome nefritico, síndrome nefrótico o tambien de un cuadro de oligoanuria por aparición de una GN extracapilar con semilunas. La HTA aparece en un 20% de los pacientes
Se han descrito casos de uropatía obstructiva por afectación de la pared del uréter ? Anatomía patológica
Es característica la aparición de granulomas periglomerulares y la afectación del intersticio. El granuloma no está centrado alrededor de un vaso (en la granulomatosis linfomatoidea, si) ? Diagnóstico
Los c-ANCA son muy especificos y sensibles (95%) y permiten el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Wegener
El 80% presentan c-ANCA + frente a proteinasa III y otras proteínas. Son muy graves, es preciso biopsia renal cuando se sospecha para hacer un diagnóstico precoz.
? Tratamiento El tratamiento inmunosupresor es eficaz durante la fase inflamatoria aguda; despues, el tratamiento
no funciona. Por tanto el tratamiento ha de ser precoz asociando ciclofosfamida más dosis altas de esteroides; de forma q con él se puede recuperar el FR por regresión de las semilunas glomerulares. Si se llega a producir esclerosis, causa estrechez de las luces vasculares y evoluciona a IRC ? Pronóstico
Es de curso progresivo y tiene relativamente mal pronóstico. El tratamiento consigue un 80-90% de remisiones y la supervivencia a los 5 años es del 85%
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II.2.A.4 POLIANGEITIS DE SOLAPAMIENTO II.2.A.5 VASCULITIS CUTÁNEAS (vasculitis de hipersensibilidad): Arthus.... II.2.A.6 ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES II.2.A.6.1 Arteritis de la temporal II.2.A.6.2 Arteritis de Takayasu (afectación de aorta torácica y abdominal) II.2.A.7 FORMAS SECUNDARIAS Y MISCELÁNEA II.2.A.7.1. Vasculitis hipocomplementemica II.2.A.7.2 LES II.2.A.7.3 Purpura de Schönlein-Henoch
Se caracteriza por la existencia de una púrpura no trombótica (q no se acompaña con disminución de las plaquetas); se localiza preferentemente en partes declives. Las lesiones son palpables y se acompañan de artralgias, dolores abdominales y glomerulonefritis. Suele suceder en la infancia y en adultos, aunq es más típica en niños ? Clínica
La afectación renal es frecuente y cursa con: -hematuria macro o micro -proteinuria -más raramente hay evolución a: * síndrome nefrótico * GN rapidamente progresiva extracapilar -trombocitopenia
? Analítica El complemento sérico es normal. Los niveles de IgA circulante están elevados en el 50% de los
casos y en un 60% hay factor reumatoide, IgA y complejos IgA-fibronectina en plasma ? Anatomía patológica
Proliferación mesangial focal o difusa y una GN proliferativa segmentaria. Suele asociarse a hematuria y proteinuria. Más raramente hay una GN con proliferación de semilunas
Es característico los depósitos difusos mesangiales de IgA y complemento en cualquiera de ambas formas anatomopatológicas (recuerda a Berger).
La enfermedad de Berger puede ser una forma monosintomática de esta enfermedad ? Pronóstico o evolución
La mayoría de las veces el pronóstico es benigno, aunq empeora por la presencia de síndrome nefritico, de GN rapidamente progresiva, la edad, el tratarse de un síndrome nefrótico prolongado o la existencia de un gran número de semilunas ? Diagnóstico diferencial
Ha de realizarse con: LES, endocarditis infecciosa, GN postinfección y la crioglobulinemia mixta esencial. ? Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Los corticoides no han demostrado mejorar su evolución. En casos graves se recurrirá a la plasmaféresis
II.2.A.7.4 Crioglobulinemia mixta esencial En la crioglobulinemia mixta aparece una crioglobulina (inmunoglobulina q precipita ccon el frio),
habitualmente del tipo IgM, con actividad IgG. Esta actividad antiglobulina determina la existenccia de factor reumatoide y de inmunocomplejos circulantes q activan el complemento. La crioglobulinemia cursa con hipocomplementemia
Es una enfermedad q afecta más a la mujer alrededor de la quinta década de la vida. Cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias, hepatoesplenomegalia y lesiones necróticas expuestas al frío
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Puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis B o a otras infecciones por hongos, bacterias o virus.
El riñón se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o proteinuria. Esta última a veces llega a rango nefrótico. Tambien puede debutar como síndrome nefrítico o como una glomerulonefritis con semilunas y clínica de oliguria
Histológicamente puede verse una GN mesangial o mesangiocapilar. Si hay semilunas, adopta formas de GN extracapilar tipo II. Cursa con hipocomplementemia
El tratamiento se realiza con corticoides e inmunosupresores y a veces plasmaféresis. II.3.NEFROPATÍA DE LA ESCLERODERMIA La afectación renal de la esclerodermia representa uno de los principales factores determinantes del
pronóstico de esta enfermedad Las arterias medianas y pequeñas son las más afectadas por esta enfermedad. La íntima esta muy
engrosada debido al depósito de un material mucinoso y a la proliferación concéntrica de sus células (en capas de cebolla), loq provoca una disminución importante del calibre de su luz
Las arteriolas aferentes tambienestan afectadas por necrosis fibrinoide y, en ocasiones, por trombos de firina intraluminales. Los cambios arteriales coexisten con grados variables de atrofia tubular,fibrosis intersticial. El aumento del tono vasomotor en el parenquima renal, equivalente al fenómeno de Raynaud, contribuye a la progresiva reducción del flujo plasmático renal y al IR progresiva.
La afección renal puede presentarse como una enfermedad lentamente progresiva o como una crisis renal de la esclerodermia:
1.-Crisis renal de la esclerodermia: cursa con HTA maligna, IRA o de evolución rapida, oliguria,
y anemia hemolítica microangiopática q conduce a la uremia terminal en días o meses si no se trata. Esta forma se produce en el 5-15% de los enfermos y suele ocurrir durante los 5 primeros años de
la aparición de lesiones cutáneas, pero en casos excepcionales, la nefropatía puede preceder a la afección cutanea. Esta forma de HTA maligna suele acompañarse de una marcada elevación de los niveles de renina plasmática
2.- En los restantes pacientes con nefropatia clínicamente aparente, esta puede manifestarse como
HTA crónica moderada, proteinuria leve y/o IRC. Cuando aparece IR, la HTA es más dificil de tratar y precisan diálisis en 1-2 años. Las lesiones vasculares preceden al desarrollo de la nefropatia clínica
El diagnóstico se establecerá en base a la presencia de lesiones cutaneas caracteristicas, la afección visceral (esofagica,pulmonar) y autoanticuerpos especificos: anticentromero, antitopoisomerasa-I (Scl-70) y anti RNA polimerasa
El pronóstico de la enfermedad renal de la esclerodermia es generalmente malo El tratamiento se dirigirá al tto agresivo de la HTA para evitar la progresión de IR. Los IECAs son
los agentes de elección ya q revierten la vasoconstricción inducida por angiotensina II. Los pacientes q progresan a IR avanzada precisan diálisis.
121
SEM.NEF.2 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
El pH extracelular se mantiene entre unos límites muy estrechos (7,35-7,45) y los límites compatibles
con la vida oscilan entre 6,8 y 7,8. La regulacion de dicho pH se basa en la conservacion de un equilibrio preciso entre la producción y la excreción de ácido.
Una dieta occidental normal ocasiona la formación de CO2 (acido volátil) y 0,8-1mEq/Kg al dia de ácido fijo (es decir q no es metabolizado a CO2). El ácido producido es tamponado fundamentalmente por el ion bicarbonato y su ácido conjugado ácido carbónico, cuyas concentraciones dependen esencialmente de la función renal y pulmonar, respectivamente. La relación entre el pH (- log [H+]) y los componentes de este sistema tampón se expresa por la ecuación de Henderson-Hasselbach:
PH= pK+log [HCO3-]/[H2CO3] = 6,1+ log [HCO3-] / 0,0301x P co2. El aumento del pH (alcalosis) se podrá producir porque aumente la concentración del bicarbonato-
numerador- o porque disminuya la concentración del acido carbonico –denominador-. La disminución del pH (acidosis) se podrá producir por alteraciones contrarias, es decir, disminución del bicarbonato o aumento del ácido carbónico. Cuando las anormalidades del equilibrio ácido-base se inician con cambios en la pCO2, los trastornos serán respiratorios; por el contrario, si el trastorno inicial es un aumento o disminución de la cifra de bicarbonatos en plasma, recibe el nombre de alcalosis o acidosis metabólica, respectivamente.
Otros tampones son el fosfato, las proteinas, la hemoglobina y el carbonato del hueso. El CO2 es expulsado finalmente por los pulmones y el ácido fijo es excretado por los riñones, y en este proces, se genera nuevamente bicarbonato. La excreción renal del ácido se produce principalmente en forma de amonio (H+ tamponado por NH3) y ácido titulable (H+ tamponado por aniones no reabsorbidos, principalmente fosfatos), con lo q se produce una orina de acidez máxima de Ph igual a 4,5. Los ajustes renales a los cambios del pH se efectúan principalmente a través de la producción y excreción de amonio.Finalmente son los riñones los responsables de mantener el estado ácido-base normal.
Un importante concepto en el estudio de los desequilibrios acido-base es l llamado hiato aniónico (o intervalo anionico) q es igual a [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]), partiendo de q la cantidad de aniones en el organismo iguala la cantidad de cationes y q todos no son fácilmente medibles. Clásicamente se considera q el valor normal es de 12mmol/l (limites 8-16), aunque según estudios recientes sería menor, 6,6 (limites 2,6-10,6). El mismo concepto podría expresarse como cationes indeterminados menos aniones indeterminados
La mayoría de los trastornos acidobásicos se pueden diagnosticar mediante una cuidadosa anamnesis, la gasometria arterial y los metabolitos séricos. El pH y los metabolitos urinarios también pueden ser útiles.
1.-ACIDOSIS METABÓLICA.
Es consecuencia de la reducción del bicarbonato, q refleja la acumulación de ácidos no volátiles o fijos. La respuesta compensadora es el aumento de la ventilación, q provoca el descenso de la pCO2. Se debe a la acumulación de ácido fijo (por ingesta o hiperproducción) o a la pérdida de álcalis. 1.a. Causas
Las causas de la acidosis metabólicas se clasifican atendiendo al hiato aniónico; así:
*Hiato aniónico elevado ( o acidosis metabolica normoclorémica) es consecuencia de: -aumento de la producción de ácidos orgánicos: es el caso de la cetoacidosis ya sea diabética, alcohólica o por ayuno prolongado y la acidosis láctica q puede ser: +transitoria por aumento de la demanda de oxígeno:convulsiones generalizadas o ejercicio exagerado +idiopática +congénita
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+por medicamentos y otras sustancias: alcohol, biguanidas, fructosa, sorbitol, adrenalina, noradrenalina, zidovudina (AZT) y las intoxicaciones por metanol, etilinglicol, salicilatos, isoniacida, paracetamol, papaverina... +por ciertas enfermedades: DM, insuficiencia hepática, sepsis, neoplasias como la leucemia, IR, ferropenia, pancreatitis, SIDA. -intoxicaciones por salicilatos, metanol, etilinglicol o paraldehido. -disminución en la excreción renal de ácidos inorgánicos como ocurre en la IRA y la IRC. *Hiato aniónico normal ( o acidosis metabólica hiperclorémica) se produce por: -perdidas digestivas de bicarbonato. -causas de origen renal: +por afectación del túbulo proximal----pérdida de bicarbonato: es lo q ocurre en la acidosis tubular proximal tipo II y por la acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. +por falta de regeneración de bicarbonatos (nefrona distal): se da en la acidosis tubular distal tipo I, en los hipoaldosteronismos y en los tratamientos con diuréticos del tipo del triamtereno, espironolactona... -administración de ácidos. 1.b. Clínica
La expresividad clínica de la acidosis metabólica es más bien escasa y el diagnóstico se basa en el sustrato clínico causante de la acidosis y en los estudios aprpiados de laboratorio.
La acidosis metabólica produce alteraciones en la respiración, la contractilidad miocárdica y el SNC, tanto más profundas cuanto más intenso y agudo es el trastorno del equilibrio ácido-base
En la acidosis metabólica aguda se produce hiperventilación q puede ser muy intensa (respiración de Kussmaul) cuando se asocia a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada, se añade sintomatología inespecífica de debilidad muscular, anorexia, vómitos, deterioro del estado mental, cefalea, confusión, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocárdica (IC), en parte compensada por una mayor liberación de catecolaminas producida por la propia acidosis, tendencia a la hipotensión (vasodilatación) y taquicardia.
La cronica apenas cursa con síntomas, si acaso, aparece fatiga y anorexia.
1.c. Datos de laboratorio Los datos característicos son el descenso del bicarbonato y del ph, junto con un descenso
compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por salida del potasio intracelular.
1.d. Tratamiento Consiste en corregir la enfermedad causal, cuando sea posible, y administrar cantidades
adecuadas de bicarbonato, si fuera necesario. En las formas agudas, los pacientes con pH <7,2 deben ser tratados siempre con bicarbonato
parenteral. Generalmente no se debe administrar más bicarbonato cuando el pH alcance 7,10 o más. Si el pH es en torno a 7 se administran 44mEq y si es 6,8-6,9 88mEq. Debe iniciarse la administración de suplementos de potasio cuando la cidosis esté parcialmente corregida y la concentración serica de potasio q se hallaba en un valor normal esté disminuyendo. Se debe determinat el calcio sérico y tratar la hipocalcemia si existe. Para evitar la precipitación, las sales de calcio no deben administrarse en la misma solución q el bicarbonato
La acidosis metabolica crónica se observa a menudo en la IRC; en este caso, una acidosis debil o moderada no requiere tto alcalino. Cuando la bicarbonatemia es < 15mEq/l, es razonable tratar con bicarbinato o citrato sódico por vía oral. La dosis inicial de 3g se va aumentando hasta q la cifra de bicarbonato plasmático alcanza los 18-20mmol/l.
Cuando la acidosis se debe a pérdidas digestivas (diarrea) de bicarbonato, al tratamiento alcalino debe asociarse reposición de volumen y de potasio. La cetoacidosis diabetica responde a insulina y en la mayoria de los pacientes no es necesario tratar la acidosis. En la acidosis láctica lo principal es tratar la causa subyacente. Si el bicarbonato en plasma es < 10mmol/l es necesaria su administración a dosis a menudo elevadas (hasta 600-800mmol/día).
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II.-ALCALOSIS METABÓLICA. Se debe al incremento primario de bicarbonato. La respuesta ccompensadora es la
hipoventilación con aumento de la pCO2.
II.a. Causas Se produce por la entrada de H+ en las células; por pérdida de H+ por la orina, las heces o el
contenido de los vómitos, o por la excesiva administración o producción de álcalis. La alcalosis se mantiene por:
-la deplección de cloruro, con cloruro urinario< 10mEq/l, q reduce el intercambio tubular de cloruro por bicarbonato (con reducción de volumen): es el caso de vómitos, aspiración gastrica, diuréticos del tipo de tiacidas o diuréticos de asa, alcalosis posthipercápnica, clorodiarrea congénita, adenoma velloso de colon, u otras: hipoPTH, hipomagnesemia, hiperaldosteronismos secundarios...
-el exceso de mineralocorticoides con hipersecreción de H+: sindrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, sindrome de Bartter (se debe a deficit de la reabsorción de Na,K y cloruro en la parte ancha ascendente del asa; se asocia a [K]urinarias >30mEq/l) y otros mineralocorticismos como el regaliz, ciertas pomadas, aerosol nasal, tabaco de mascar, sindrome de Liddle. Dan lugar a alcalosis metabolica e hipertensión con concentración urinaria de cloro >10mEq/l
-la deplecion de potasio (potasemia <2mmol/l), circunstancia en la q la acidosis intracelular altera la excreción renal de bicarbonato
-la administración de álcalis: bicarbonato, sindrome de leche-alcalinos, aniones orgánicos, lactato, citrato (transfusiones), acetato (diálisis)
A menudo existe hiato aniónico elevado, debido probablemente a un aumento de los grupos aniónicos en las proteinas.Este hecho puede aumentar la concentración plasmática de calcio debido a la unión de este a proteínas.
II.b. Clinica
En la alcalosis intensa (pH>7,6) pueden observarse alteraciones en el SNC: confusión mental,estupor, predisposición a convulsiones e hipoventilación importante en pacientes con insuficiencia renal. Tambien pueden aparecer arritmias cardíacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociación con tetania e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio iónico, difícilmente observables en la alcalosis metabólica crónica. En las formas crónicas, dado q por lo general se acompañan de hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad muscular e hiporreflexia. En las formas leves no hay sintomas específicos.
II.c. Datos de laboratorio
Los datos característicos son el aumento de la concentración de bicarbonato en plasma y del pH, junto a un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay hipopotasemia por intercambio transcelular.
II.d. Tratamiento
Como tratamiento en las formas q cursan con reducción del volúmen (vómitos, diuréticos) la administración de cloruro sódico es suficiente para q el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el riñón. Muy raras veces, la alcalosis metabólica es tan intensa q requiere la administración de sustancias acidificantes. Estarían indicadas en aquellos casos en los q la alcalosis metabólica condicionara una hipoventilación significativa (pCO2 > 60mmHg). La administración de cloruro amónico, ácido clorhídrico diluido o sales de aminoácidos como la arginina y la lisina puede realizarse lentamente por via intravenosa.
En resumen el tto consiste en: a-correción de la alcalemia: HCl 0,1-0,2 N (100-200mmol/l ) por via central, solución de
aminoacidos en forma de clorhidratos q liberan HCl, expansión o solución de NaCl, y en los casos de IR hemofiltración contínua v_v.
b-tratamiento de la causa: vómitos (antieméticos), aspirado NG (bloqueo de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones), diuréticos (disminuir la dosis o asociar ahorradores de K), evitar
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soluciones alcalinizantes, evitar medicamentos mineralocorticoides, y en la alcalosis metabólica cloro resistente (restricción de Na y diureticos ahorradores de K).
III. ACIDOSIS RESPIRATORIA. Es provocada por la excreción pulmonar insuficiente de CO2 (hipoventilción), y puede deberse a:
*Depresión del centro respiratorio: sobredosis de sedantes, anestesia, infarto, traumatismo o tumor
cerebral, hipoventilación alveolar primaria, poliomielitis bulbar, sindrome de Pickwick. *Enfermedades del aparato respiratorio : obstrucción aguda de las vías aéreas, EPOC, neumonitis o
*Paro cardíaco *Enfermedades neuromusculares: sindrome de Guillain Barre, hipopotasemis intensa, crisis de
miastenia, farmacos como el curare, succinilcolina,aminoglucósidos, y otras enfermedades: poliomielitis, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica.
III.a. Clinica
Entre sus manifestaciones se incluyen agitación, asterixis, papiledema, cefalea, somnolencia, taquicardia, IC y arritmias cardíacas.
III.b Diagnóstico
Debe efectuarse cuando la gasometria arterial muestre disminución del pH y aumento de la pCO2. Es importante determinar si el cambio del PH se corresponde al cambio de la pCO2. Esto ayuda a distinguir entre los trastornos respiratorios agudos y crónicos y a diagnosticar los problemas mixtos (metabolicos y respiratorios). Si el cambio del pH es superior a lo q sería de esperar para el cambio de la pCO2, existe un trastorno mixto. En la acidosis respiratoria agua [H+] (nEq/l) = 0,8 x pCO2 (mmHg). En la crónica, el cambio del pH es neutralizado por el bicarbonato retenido y [H+]= 0,3 x pCO2.El incremento compensador del bicarbonato sérico se produce en varios dias y debe dis tinguirse de la alcalosis metabólica.
III.c Tratamiento
El tratamiento va encaminado a mejorar la ventilación. La administración de bicarbonato para corregir la acidosis puede ser perjudicial, pues el pH bajo constituye un importante estímulo respiratorio.
IV. ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es consecuencia del aumento de la excreción pulmonar de CO2, q puede ser secundario a trastornos del SNC (ansiedad, tumores del tronco cerebral, infección), toxicidad farmacológica (salicilatos, teofilina, catecolaminas, progestágenos), hipoxemia por enfermedades pulmonares (neumonia, embolia pulmonar, edema pulmonar, mneumopatias restrictivas, enfermedad pulmonar obstructiva incipiente), grandes altitudes, sepsis, hipertiroidismo, hepatopatia, embarazo y ventilación excesiva por aparatos de respiración artificial.
La rápida correción de la acidosis metabolica crónica puede producir tambien alcalosis respiratoria, debido a la persistencia y más lenta correción de la acidosis del SNC, q inducirá hiperventilación persistente. IV.a. Clínica
La hipocapnia aguda conduce al descenso del calcio iónico y de la concentración de hidrogeniones con la consiguiente irritabilidad neuromuscular, parestesias en las partes acras y peribucales, calambres musculares, y en casos muy graves, tetania. Tambien pueden observarse trastornos del sensorio.
Por el contrario la alcalosis respiratoria crónica suele ser asintomática o cursar con la sintomatología propia de la enfermedad causal.
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IV.b Datos de laboratorio El laboratorio muestra un descenso de la pCO2 con aumento del pH y ligera elevación de la
bicarbonatemia en las formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y apenas variación de pH en las formas crónicas.
IV. c Tratamiento
El tratamiento se basa en el tratamiento de la enfermedad causal. No se precisa tratamiento si el pH no es superior a 7,5. Si no hay hipoxemia, los síntomas de
hiperventilación aguda pueden aliviarse tranquilizando al paciente y haciendole q respire el mismo aire q espira, introduciendole la cabeza en una bolsa de plástico. Si en la forma crónica la pCO2 se normaliza rapidamente (como sucede al reajustar el apto respiratorio artificial o al volver a inspirar el aire espirado), se producira acidosis, debido a la disminución compensatoria previa de la [bicarbonato]serico. Cuando existe hiperventilación continua (como en la acidosis paradojica del SNC u otros tratornos de éste), quizá esté justificado el uso de un aparato de recirculación del CO2.
Si esto fracasa está indicada la sedación V. TRASTORNOS ACIDO-BASE MIXTOS
Son comunes en los pacientes con enfermedades agudas y se pueden predecir a menudo a partir del cuadro clínico. Es necesaria una cuidadosa valoración de las respuestas compensadoras previsibles del pH, la pCO2 y el bicarbonato.Tambien deben efectuarse determinaciones de los electrolitos y calcular el hiato anionico.El tto debe dirigirse a las anormalidades subyacentes.
SEM.NEF.3 Profilaxis y tratamiento del FRA
PROFILAXIS:
1.a IDENTIFICAR ENFERMOS CON ALTO RIESGO.
Pacientes con IRC con creatinina >2mg %, ancianos (2/3 de ellos disminuye el filtrado 0,75 ml/año. Además tienen menos musculatura así que segregan menos creatinina y por ello estimar su función renal es confuso Clcreatinina={[140-edad]Peso / Pcreatininax72}x(0,85 si es en mujeres)), depleción del volumen i.v., diabéticos, amiloidosis, mieloma múltiple (proteger el riñón antes de cirugía o FA nefrotóxicos)
1.b EVITAR FACTORES ETIOLÓGICOS:
A) La disminución del volumen intravascular (hemorragia {shock}, g.i., piel {quemados}, poliuria, cavidades {ascitis, derrame}, edema, rebdomiolisis), la insuficicencia cardíaca (congestión, IAM, arritmias, taponamiento) o la disminución del tono vascular (sepsis, sd. Hepato renal, hipotensores, shock anafiláctico) provocan ISQUEMIA.
Tratamiento: Etiológico y provocar poliuria: furosemida (PCrx100)mg o manitol al 20% (máx 1gr/Kg a la sem). Con reposición hidroelectrolítica 500cc de salino isotónico (comenzar con 50cc en la 1ª hora y 20cc en las siguientes para conseguir una diuresis de 40-200ml/h. Reponer diuresis con glucosalino + 2mEq ClK/l)
B) TÓXICOS:
ENDÓGENOS: Mioglobina (mioglobina, Hb + hipotensión ? FRA, oxalato cálcico (en sujetos que toman mucha vit C), ácido úrico (citotóxicos? lisis celular ? hay que eliminar el ácido úrico, que puede precipitar en los túbulos. Alcalinizando la orina y favoreciendo la diuresis)
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EXÓGENOS: aminoglucósidos (Sobre todo en ancianos o IRC. Es una molécula catiónica que se deposita en los túbulos y compite con otros cationes por lo que los antagonistas del calcio del tipo verapamil previenen su FRA. También lo previene el HCO3
-, y hay menor riesgo si se da en dosis única), contraste radiológico (Provoca vasoconstricción sobre todo en DM. Los no iónicos son menos tóxicos al igual que la angiografía con RNM y gadolinio, pero son más caros. Se previene provocando poliuria sólo con salino, ya que si se usa furosemida puede favorecer el FRA), anfotericina B, citotóxicos (Se usan por ejemplo en los trasplantes de médula. Se previene el FRA provocando poliuria, unos 4 l/d), AINES (sustituir por otros antiinflamatorios), ciclosporina y tacrólimus (usados en el trasplante renal)
C) OBSTRUCCIÓN: Es intratubular. Por oxalato cálcico, ácido úrico, linfomas, FA (aciclovir, sulfamidas, antiVIH) Hay que provocar poliuria para eliminar los cristales (con furosemida, manitol)
D) INFECCIONES: Porque provocan hipotensión o por colonizar el riñón. O INMUNOLÓGICO.
TRATAMIENTO:
a. MÉDICO:
DIETA: 25-35 Kcal/Kg/d; 0,6-1,5 g de proteínas/Kg/d; 3-5g de HHCC/Kg/d; 30-50% de las calorías en lípidos (0,5-1,5g/Kg/d) pero si TG > 350mg/dl no damos lípidos; vitaminas y elementos.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS: Reponer las pérdidas en la siguientes 24h, normalizando el volumen, composición y tonicidad del LEC.
Hipovolemia (Tratar y luego si la diuresis es < 100ml /h ? furosemidad (y dopamina: ojo con sus efectos tóxixos)).
Edemas (balance negativo diario).
Alteraciones electrolíticas (ej ? Na, Ca, ? K, Mg, P. ? Riñón artificial).
Acidosis metabólica (Usar bicarbonato o acetato)
AJUSTAR LAS DOSIS DE LOS FÁRMACOS SEGÚN EL FRA.
Si la diuresis está conservada (>10ml/min) y el catabolismo es ligero ? dieta y tto hidroelectrolítico.
b. SISTEMAS MECÁNICOS PARA PURIFICAR LA SANGRE:
HEMODIÁLISIS: Generalmente es intermitente. También llamado riñón artificial. Cura rapidamente, pero al hacer la ultrafiltración produce hipotensión (sobre todo en shock séptico). Y esto es un dato importante a valorar.
HEMODIAFILTRACIÓN: Es continua y tiene la ventaja de no producir hipotensión. Así es mejor por ej en fracaso multiorgánico que necesitarían mucha adrenalina, noradrenalina... para mantener la TA en la hemodiálisis intermitente. Al dializar las citokinas consigue una mayor supervivencia cuando el paciente las tiene elevadas.
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Pero tiene la desventaja de necesitar sangre heparinizada las 24h debido a la circulación extracorpórea, y esto es un problema en caso de hemorragia. A veces se intenta solucionar con lavados periódicos. Además ha de estar en UCI para vigilancia las 24h.
ULTRAFILTRACIÓN ON LINE: En tres horas ultrafiltra 18 l y fabrican ellos mismos LEC. Se ha visto útil en septicemia terminal.
CAPD (DIÁLISIS PERITONEAL): Se coloca un cateter en el peritoneo y se introducen 2 l de un líquido similar al LEC. Que se va contaminando con solutos y luego se saca y se vuelve a introducir periódicamente. Apenas se usa, salvo en niños porque en ellos la hemodiálisis es más compleja al ser sus vasos de menor calibre. En la Paz no se usa.
OTROS:
Hemoperfusión: Se usa para tóxicos (fármacos en general, barbitúricos, digoxina, meprobamato, setas, tricloro etanol, salicilatos, antidepresivos tricíclicos, en coma hepático). Usa cartuchos de carbón activado o resinas.
Plasmaféresis: En trastornos inmunes importantes (ej lupus, sd. Hemolítico urémico, rechazo agudo importante postransplante)
Inmunoabsorción: Plasmaféresis que pasa el plasma por cartuchos especializados ej para retirar el Br. Es muy caro.
Diferencias entre los sistemas:
Diálisis: Los solutos pasan por concentración.
Convección: Pasan a través de una membrana muy permeable sin presión.
Ultrafiltración: Salida de agua y solutos por presión.
Plasmaféresis: También retira proteínas. Hay que reponerle el plasma.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR TIPO DE FRA:
A) PRERRENAL:
Hay que controlar la PVC ? si es necesario expandir el volumen [con sangre, suero... según patología.
Si diuresis horaria ? y PVC (N) o ? [el volumen circulante eficaz ? ] ?seguir perfusión. Si es un fracaso funcional: ? ar diuresis [furosemida 120-140 mg iv.]y corregir el balance electrolítico.
Si el enf no responde y tiene ? PVC, algún crepitante... ?no sobrecargar más al enf se puede tratar de un FRA parenquimatoso.
B) RENAL:
Hemodiálisis, hemofiltración contínua, diálisis peritoneal (Si fallan las medidas conservadoras).
Si glomerulonefritis o vasculitis: esteroides, alquilantes, ciclosporina, plasmaféresis.
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Tto de soporte: Dieta (disminuir el catabolismo al mínimo).
Si ? la caliemia: hay que evitar la toxicidad cardíaca (gluconato 10-30 ml al 10% en 1-5min y cloruro cálcico)
redistribuir el K+ (para que entre en la célula) [catecolaminas. Suero glucosado + insulina]
Favorecer la pérdida: diuréticos de asa, diálisis y resinas de intercambio iónico.
Si ademas hay acidosis, usaremos bicarbonato sódico.
Disminuir la natriemia y evitar sobrecarga de volumen: restricción hídrica, diuréticos y restringir la sal en la dieta
Controlar la acidosis metabólica, la anemia (EPO, trasfundir)
C) POSRENAL:
A veces se hace nefrostomía (para evacuar la orina retenida)
SEM.NEF. 5 MANEJO DE MEDICAMENTOS EN LA IRC
La actividad de la mayoría de los fármacos está relacionada con la concentración que alcancen en los lugares de acción. Dicha concentración determinará que se consiga el efecto deseado o, por el contrario, que no haya efecto o que éste sea tóxico.
Son numerosos los medicamentos utilizados en la clínica que se eliminan de forma exclusiva por vía renal. Por otra parte, la mayoría de los fármacos emplean, aunque sea de forma parcial, el riñón como vía de eliminación. No es, por tanto, difícil suponer que en la IRC la eliminación de sustancias que utilizan esta vía estará seriamente afecta. La IRC no sólo provoca modificaciones significativas en la eliminación de los fármacos, sino que también afecta a otros procesos farmacocinéticos. PROCESOS CINÉTICOS EN LA IRC BIODISPONIBILIDAD
La biodisponibilidad se define como la fracción de dosis administrada que alcanza la circulación sistémica del paciente.
Los enfermos urémicos pueden presentar náuseas, vómitos, edema de la mucosa y otras alteraciones que dificultan el funcionamiento GI y favorecen un retardo en el vaciamiento gástrico y en el tránsito intestinal. Unos de los fármacos más utilizados en la IRC avanzada, los antiácidos, utilizados para quelar el fosfato en el intestino, pueden modificar la absorción intestinal de determinados fármacos (fe, fenobarbital, AAS, warfarina, digoxina, tetracic linas). Dada la importancia de esta interferencia, se aconseja tomar los antiácidos una hora después de la administración de estos fármacos.
Ciertos medicamentos, como los diuréticos, presentan un menor efecto en la IRC cuando se administran por v.o debido a una menor absorción.
En la IRC pueden estar alterados los procesos de biotransformación o metabolización de ciertos fármacos, por lo que la efectividad del efecto del primer paso se reduce y, por consiguiente, su biodisponibilidad se incrementa de forma significativa (p.ej., propranolol, lidocaína, fenacetina, etc.). DISTRIBUCIÓN
La distribución de los fármacos en el organismo se expresa a través del vol. de distribución (Vd): vol. necesario de un compartimento en el que se tendría que disolver todo el medicamento que hay en el organismo para alcanzar la misma concentración a la que se encuentra en el plasma. El vol. aparente de
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distribución de una sustancia está condicionado por sus propiedades físico-químicas y por su capacidad de unirse a las proteínas plasmáticas y tisulares.
La IRC conduce a una serie de modificaciones en los procesos de distribución. El aumento de los niveles de un fármaco en la circulación sistémica provoca un incremento de su accesibilidad a los diferentes órganos y tejidos. Cuanto más deteriorada está la función renal, más elevadas son las concentraciones del fármaco en el fluido intersticial.
En general, los fármacos que son ácidos, como la fenitoína y los barbitúricos, se unen sobre todo a la albúmina, mientras que los que son bases, como la lidocaína o la quinidina, se unen en mayor proporción a las globulinas. La unión a proteínas y, en especial a la albúmina, se encuentra afectada en la IRC, bien pq la tasa de proteínas está disminuida, o bien por un descenso de la afinidad de los medicamentos por ellas. Por esta razón, la mayoría de los fármacos que presentan una unión anormal a las proteínas en la uremia son ácidos, mientras que en las bases esta unión es en general normal.
La disminución de la unión a proteínas se atribuye a un desplazamiento competitivo de los medicamentos de sus puntos de unión a la albúmina por otras sustancias de carácter endógeno acumuladas en la IR.
La disminución de la unión a proteínas plasmáticas da lugar a un aumento del fármaco no unido, o activo, disponible para su distribución en los tejidos, lo que incrementa el vol. de distribución y, en consecuencia, su efecto farmacológico. La influencia del descenso de unión a proteínas es mayor en el caso de fármacos que tienen una unión muy elevada, como el diazóxido.
Algunos fármacos, como la digoxina, presentan en la IRC una alteración de su unión a los tejidos, con lo que se produce una reducción del vol. de distribución y una menor actividad del medicamento.
Diversas situaciones pueden conducir en la IRC, sobre todo en su fase terminal, a un estado de hiperhidratación, lo que determina un aumento del vol. de distribución de los fármacos ampliamente distribuidos en los fluidos extracelulares, como los antibióticos. ELIMINACIÓN
La constante de eliminación (Ke) es la fracción de la cantidad total de fármaco en el organismo que se elimina en la unidad de tiempo y es una función del aclaramiento del medicamento y de su vol. de distribución. La Ke se expresa a menudo como la vida media de un medicamento (Vm), concepto de gran utilidad en la clínica, ya que constituye un parámetro esencial para conocer el tiempo que tardará el paciente en alcanzar el estado de equilibrio desde que se inicia o se cambia un régimen posológico de dosis múltiples. Además, resulta útil para determinar el tiempo que tarda el fármaco en ser totalmente eliminado del organismo al interrumpir el tto.
Uno de los parámetros fundamentales en la valoración de la Vm de un fármaco es su aclaramiento: cantidad de plasma que es eliminada de un medicamento en la unidad de tiempo. Aunque los organismos pueden eliminarse del organismo por diferentes vías, los sistemas habitualmente implicados son el hígado y el riñón. Así, según la vía de excreción utilizada, los fármacos pueden distribuirse en tres grupos: 1) Fármacos que se eliminan casi exclusivamente por el riñón. 2) Fármacos que se eliminan por procesos extrarrenales. 3) Fármacos de comportamiento intermedio. A este grupo pertenecen la mayoría de los medicamentos. 4) METABOLISMO. En la uremia, los distintos procesos metabólicos hepáticos pueden sufrir alguna alteración que modifique los niveles y comportamientos cinéticos de determinados fármacos. En líneas generales, los procesos de oxidación son normales en la insuficiencia renal. Hay algunas excepciones, como es el propranolol o la clonidina, cuyo metabolismo disminuye o la fenitoína, cuya metabolización se incrementa.
Los mecanismos de reducción e hidrólisis suelen estar diminuidos en la uremia. La acetilación puede ser normal o reducirse, y la conjugación en general es normal.
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EXCRECIÓN RENAL. Numerosos fármacos se eliminan por el riñón, bien en su totalidad, bien parcialmente. El riñón elimina los medicamentos por filtración glomerular y por secreción tubular. La repercusión del deterioro de la función renal sobre la eliminación de un fármaco depende del porcentaje de éste que se elimina por este órgano. En los fármacos que se eliminan por el riñón sin modificación, la vida media se alarga a medida que se reduce la función renal. Solo cuando el filtrado glomerular es inferior a 50ml/min. se produce un aumento de la vida media. La valoración de la filtración glomerular se ha de basar en el aclaramiento de creatinina como método más práctico en la clínica diaria.
MODIFICACIÓN DE LAS PAUTAS POSOLÓGICAS EN LA IRC
La disminución de la función renal puede conducir, si no se modifican las pautas posológicas, a la acumulación de fármacos que se excretan por el riñón. Para evitarlo es necesario modificar de forma significativa alguno de los parámetros que definen un régimen posológico de dosis múltiples. Este concepto es particularmente cierto para medicamentos con un estrecho margen de seguridad, como los glucósidos cardíacos, los antiarrítmicos y antibióticos aminoglucósidos. Los métodos generales de corrección son:
1.-Incremento del intervalo posológico, sin modificación de la dosis de choque ni de la de mantenimiento. Con este método se evitan las concentraciones constantes a lo largo del tiempo y, por consiguiente, la toxicidad. 2.-Dosis de choque e intervalo posológico constantes y modificación de la dosis de mantenimiento. Se aplica a medicamentos que presentan una vida media plasmática muy elevada, como los glucósidos cardíacos, las sulfamidas, etc. Este método es más efectivo desde un punto de vista terapéutico, aunque puede ser más tóxico. 3.-Reducción de la dosis de mantenimiento y prolongación del intervalo posológico, manteniendo la dosis de choque. Se puede aplicar en pacientes con insuficiencia renal grave, en los cuales la vida media es muy prolongada. Las dosis empleadas no son las habituales, lo que facilita los errores, y que no siempre es deseable mantener una concentración sérica estable.
DIÁLISIS Y COMPORTAMIENTO DE LOS FÁRMACOS
El tratamiento actual de la IRC terminal incluye la utilización de diálisis. Este método terapéutico permite eliminar del organismo determinados productos tóxicos que se acumulan en la IRC, pero también parte de los fármacos que están presentes en él.
Los medicamentos se eliminan sobre todo por difusión. La ultrafiltración, al promover el transporte convectivo, favorece la eliminación de los fármacos, incluso de aquellos que presentan mayor peso molecular que los que se elimina mediante difusión.
Los fármacos que se unen poco a las proteínas y entran rápidamente en equilibrio con el espacio extravascular son los que se dializan con mayor facilidad.
En líneas generales, aquellos fármacos que tienen un volumen de distribución elevado, presentan una eliminación reducida en diálisis, aunque se dialicen con facilidad. Esto se debe a que el fármaco presente en el plasma constituye sólo una pequeña parte del total acumulado en el organismo. Los métodos utilizados con mayor frecuencia son: ? HEMODIÁLISIS
Los fármacos que tienen un peso molecular inferior a 500 se dializan con bastante facilidad.
Con la introducción de nuevos tipos de dializadores con membranas más permeables se obtienen aclaramientos superiores a los habituales. Un ejemplo característico es el de la vancomicina. Con los
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dializadores de membranas de alta permeabilidad es necesario suplementar un 50% la dosis para mantener los niveles terapéuticos durante la semana. ? DIÁLISIS PERITONEAL
Es menos eficaz que la hemodiálisis para eliminar los fármacos del organismo, aunque permite extraer aquellos de mayor peso molecular. No existe una extracción importante de fármacos en la diálisis peritoneal crónica. En general, si un fármaco no se elimina mediante hemodiálisis es poco probable que los haga por diálisis peritoneal.
USO PRÁCTICO DE LOS FÁRMACOS EN LA IRC
En la práctica clínica se han de seguir una serie de pasos para realizar una terapéutica correcta en los enfermos con alteración de la función renal:
1.-Medir la función renal. 2.-Ajustar la dosis del fármaco, si fuera preciso estableciendo la dosis de choque, el intervalo posológico y las dosis de mantenimientos. 3.-Monitorizar los niveles sanguíneos del fármaco en los casos en que tengan un margen terapéutico estrecho. 4.-Utilizar solo los fármacos que se conocen bien en sus aspectos farmacocinéticos.
El uso de las tablas que expresan las modificaciones farmacocinéticas que experimentan los fármacos en la IRC es de gran utilidad.
FÁRMACOS ANTIINFECCIOSOS
Un factor a tener en cuenta al prescribir un antibiótico es el denominado efecto postantibiótico (EPA), que representa el período de tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones de antibióticos hayan descendido por debajo de la CMI. La existencia de EPA apoya la prolongación del intervalo posológico reduciendo el número de dosis.
? AMINOGLUCÓSIDOS
Son antibióticos de gran eficacia, pero presentan nefrotoxicidad y ototoxicidad cuando se superan los límites tolerables. La adaptación de su régimen posológico consiste en mantener la dosis de choque y alargar el intervalo posológico, con los que se evitan niveles estables y, por tanto, la toxicidad. Estos fármacos se eliminan por hemodiálisis y diálisis peritoneal. En el caso de la hemodiálisis se recomienda administrarlos a la dosis habitual, al terminar la diálisis. La diálisis peritoneal durante un periodo dialítico de 48h necesita un suplemento de un 25-30% de la dosis administrada.
? PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS
Al ser eliminados en un gran porcentaje por vía renal, la vida media plasmática de estos medicamentos se prolonga en la insuficiencia renal. No obstante raras veces las cefalosporinas causan toxicidad, y las penicilinas requieren dosis muy altas para que aparezcan efectos tóxicos. Con estos fármacos se debe alargar el intervalo posológico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la posdiálisis, debido a que la mayoría de ellos se dializan.
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? OTROS
-Vancomicina. Hay que tener en cuenta el gran alargamiento de la vida media plasmática, que obliga a administrar una dosis semanal. Si se emplean membranas de alta permeabilidad se debe suplementar la dosis en un 50%
-Trimetoprima y sulfametoxazol. No deben utilizarse para tratar infecciones urinarias en la IRC, ya que su concentración en orina depende del filtrado glomerular. Para su uso en otras infecciones deben adaptarse al grado de IRC para evitar efectos tóxicos.
-Antifúngicos. Al ser eliminados por vía hepática no suelen modificarse las dosis ni el intervalo
posológico. No obstante, hay que tener presente la nefrotoxicidad de la anfotericina B; el uso de anfotericina B liposómica reduce o minimiza la nefrotoxicidad. El ketoconazol produce una interacción muy importante con la ciclosporina A y potencia su toxicidad. El fluconazol, que se elimina en un 80% por vía renal, debe administrarse aumentando el intervalo posológico.
-Antituberculosos. Se debe alargar el intervalo posológico del etambutol, el fármaco que más
elimina por vía real. La isoniazida sólo requiere una modificación de la dosis en la IRC grave. La rifampicina favorece el metabolismo hepático de la ciclosporina, por lo que debe tenerse muy en cuenta.
-Antivíricos. El aciclovir y el ganciclovir se eliminan ambos por el riñón. Las dosis habituales
pueden provocar, en la IRC nefrotoxicidad y alteraciones neurológicas, por lo que habrá que reducir considerablemente las dosis.
FARMACOS HIPOTENSORES Y CARDIOVASCULARES ? HIPOTENSORES
Muchos de los agentes hipotensores se eliminan a través del hígado. El diazóxido, al unirse a las proteínas en un porcentaje superior al 90%, presenta un aumento de la fracción libre en la IRC avanzada. La dosis se debe reducir un 25-50%, para evitar una hipotensión grave. El nitroprusiato sódico produce un metabolito, el tiocianato, que se acumula en la IRC si el filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min. y puede producir intoxicación. El atenolol, que se elimina por el riñón, requiere un aumento del intervalo posológico. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina deben administrase con precaución en la IRC avanzada pues se acumulan en sangre y pueden tener un efecto hipotensor más acusado; por otro lado, pueden causar hiperpotasemia, e intensifican la anemia.
? DIURÉTICOS
El diurético más indicado en la IRC es la furosemida por su eficacia y escasa toxicidad. La torasemida también está indicada. Los otros diuréticos se deben evitar en la IRC avanzada en razón de su ineficacia, como las tiazidas, la indapamina y la clortalidona, o de su toxicidad, como la amilorida y la espironolactona, que causan hiperpotasemia, y el ácido etacrínico, que produce ototoxicidad.
? ANTIARRÍTMICOS
La mayoría de estos fármacos no experimentan modificaciones posológicas. La procainamida da lugar a un metabolito de potencia similar al fármaco original que se acumula en la IRC, por lo que debe aumentarse el intervalo posológico.
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? DIGITÁLICOS Debido a la prolongada Vm que alcanza la digoxina en la IRC (hasta 5-6 días)se recomienda,
manteniendo la dosis de choque, reducir la de mantenimiento, que se puede combinar con el alargamiento del intervalo posológico. Cuando se mantienen niveles terapéuticos estables no tóxicos, puede producirse intoxicación como consecuencia de la hipopotasemia posdiálisis. Para evitar esta complicación, se recomienda utilizar líquido de diálisis con mayores niveles de potasio. Aunque la Vm de la digitoxina se incrementa ligeramente en la IRC, es necesaria una leve reducción de la dosis debido a su alto grado de unión a las proteínas plasmáticas.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
La mayoría de los analgésicos (codeína, fentalina, morfina, naloxona, pentazocina) son metabolizados en el hígado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. No obstante, hay que tener en cuenta ciertas consideraciones: ? La morfina presenta un efecto depresor sobre el aparato respiratorio más intenso en los pacientes
urémicos, debido a que en éstos disminuye su unión a las proteínas. ? La utilización de AAS debe realizarse con prudencia, ya que potencia el trastorno funcional de las
plaquetas de los enfermos urémicos. ? Los AINES presentan un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se eliminan por vía
hepática. Sus dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la IR o evitar su uso, por la inhibición que su acción farmacológica puede producir en las prostaglandinas, con lo que se deteriora la función renal.
? El alopurinol es efectivo en el tratamiento de la gota. Como consecuencia de su eliminación por vía renal debe utilizarse con precaución, reduciendo las dosis a la mitad o a un tercio en la IRC acusada.
FÁRMACOS GASTROINTESTINALES
La cimetidina en la IRC avanzada tiene el riesgo de provocar estados confusionales. Sus metabolitos se acumulan cuando el FG es ?20 ml./min. En esta situación se debe sustituir por la ranitidina. El omeprazol se puede tomar en la IRC a las dosis habituales.
PSICOFÁRMACOS: SEDANTES, HIPNOTICOS Y ANTIDEPRESIVOS
Los pacientes en fase avanzada de IRC y, sobre todo, los sometidos a tratamiento dialítico suelen presentar problemas emocionales que requieren el uso de psicofármacos.
? Los diazepóxidos son eficaces y bastante seguros en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio leve
o moderado. Se utilizan a las dosis habituales. ? Los barbitúricos deben evitarse en el IRC, sobre todo el fenobarbital, que se elimina vía renal, por la
gran dependencia que crean y porque en hemodiálisis pueden favorecer el desarrollo de osteomalacia.
? Los antidepresivos tricíclicos(ADT) no suelen presentar efectos secundarios debidos a la insuficiencia renal. Las dosis habituales se pueden mantener sin cambios. Sin embargo, alguno de ellos, como la imipramina, producen metabolitos activos que se eliminan por vía renal y pueden retenerse en la IRC, lo que obliga a una posología más ajustada. Los ADT son anticolinérgicos y pueden causar retención urinaria.
