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Nefrología Integral de Celaya @neficelaya nefrologiaintegral
NEFRITIS LUPICA
1er Congreso de Nefrología en la Práctica Clínica
DR JUAN VICENTE CUELLAR GONZALEZ
Parte 4 de 4
Nefrología Integral de Celaya @neficelaya nefrologiaintegral
Tratamiento convencional de nefritis lúpica proliferativa
• Esquema de National Institutes of Health (NIH): Seis pulsos mensuales Ciclofosfamida I.V. a dosis de 0.5 – 1 g/m2sc seguidos de pulsos subsecuentes de Ciclofosfamida c/ 3 meses durante 2 años (+ esteroide VO)
• Mayor efectividad a corto y largo plazo (TFG) adicionando un bolo de metilprednisolona en c/ pulso de Ciclofosfamida, con semejantes efectos secundarios a excepción de procesos infecciosos (45 vs 33%)
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Ciclofosfamida en dosis altas vs dosis bajas
• The Euro-Lupus Nephritis Trial: Noventa pacientes con nefritis lúpica proliferativa.
Terapia convencional (DA) vs Ciclofosfamida 500 mg IV cada 2 semanas por 6 dosis (DB) -Dosis total: 3 gramos)
seguida de mantenimiento con AZA a dosis de 2 mg/kg/día1. Misma efectividad (seguimiento a 10 años): No fueron
diferentes entre ambos grupos (DB vs DA): Muerte: 5/44 (11%) vs. 2/46 (4%)Duplicación sostenida de la CrS: 6/44 (14%) vs. 5/46 (11%)IRC en fase sustitutiva: 2/44 (5%) vs. 4/46 (9%)2. Menos toxicidad e infeccionesPRECAUCION EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
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Mofetil micofenolato (MMF)
• Alternativa terapéutica para inducción y mantenimiento de la nefritis lúpica.
1. Inhibidor de la síntesis de novo de nucléotidos de guanosina (toxicidad selectiva a linfocitos)
2. Limita el daño glomerular, la fibrosis y la diferenciación miofibroblástica.
3. Disminuye la migración de linfocitos al tejido renal4. Disminuye la expresión de la isoforma inducible de la
sintasa de óxido nítrico (i NOS)5. Retarda el desarrollo de ateroesclerosis
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MMF en inducción• Chan et al. 42 pacientes aleatorizados a MMF 2 g /día vs.
CFM 2.5 mg/kg/día v.o. con esteroide por 6 meses (inducción) y MMF 1g/día vs. AZA 1.5 mg/kg/día durante 6 meses. A 12 y 60 meses sin diferencias significativas
• Comparación vs. CFM IV (2 estudios. Hu y Appel ): Remisión a 6 meses (CrS normal, Proteinuria 0.5 g/d, sedimento inactivo) fue encontrada en 52% (MMF) vs. 30% (CFM IV).
Toxicidad: 20% CFM IV vs. MMF 8%Infecciones graves: CFM IV vs. MMF (13 vs. 6%) Amenorrea (3 vs. 36%)
MMF en inducción
Aspreva Lupus Management Study (ALMS)
370 pacientesinternacional
multicéntrico Inducción con MMF
(3g/d) vs. CFM IV
mensualRemisión: (56.2%
MMF vs. 53.0% CFM IV)
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MMF en mantenimiento
• MMF ha demostrado más sobrevida libre de recaídas y de eventos adversos (infecciosos) comparado con ciclofosfamida.
• Cuando se compara con azatioprina en general no hay diferencia significativa en cuanto a recaídas (renales y extrarrenales), estudio en un estudio europeo.
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Inhibidores de calcineurina1.- CICLOSPORINA• Algunos estudios pequeños no controlados
han demostrado que la CyA induce remisión, debiéndose de usar como alternativa en pacientes de bajo riesgo.
• 50% de disminución de la proteinuria• Nefrotoxicidad• En mantenimiento tan seguro como AZA
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Inhibidores de calcineurina
2.- TACROLIMUS.• Disminuye actividad renal y extrarrenal de
LES.• En población de alto riesgo más efectividad a
dosis de 4 mgs al día +MMF 1 g que CFM IV en inducción (multitarget therapy): remisión parcial y completa: 50 y 90% vs. 5 y 45%
• Nefrotoxicidad
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Rituximab
• Es un anticuerpo monoclonal quimércio dirigido contra los linfocitos B CD 20.
• Seis estudios en Nefritis lúpica. Todos los pacientes tiene una cierta mejoría .
• Estudios EXPLORER y LUNAR • Mejoría en algunos casos refractarios a
ciclofosfamida• Toxicidad: Reacciones alérgicas
Waldman M., Appel GB.Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Internatiional 2006 (70): 1403-1412
INDUCCION.INDUCCION. MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
Metilprednisolona IV 1gr x 3 dìas y/oVO Prednisona 1mg/kg, con descenso lento.
Metilprednisolona IV 1gr x 3 dìas y/oVO Prednisona 1mg/kg, con descenso lento.
Prednisona a bajas dosisPrednisona a bajas dosis
Ciclofosfamida (CYC)Estándar 0.5-1gr/m2 IV mensual x 6
óEuro-lupus: 500mg IV c/2 sem x 6 u
Oral 1-3 mg/kg/dìa
Ciclofosfamida (CYC)Estándar 0.5-1gr/m2 IV mensual x 6
óEuro-lupus: 500mg IV c/2 sem x 6 u
Oral 1-3 mg/kg/dìa
MMF (2-3gr/día) x 6 meses
MMF (2-3gr/día) x 6 meses MMF
1-2 gr/díaMMF
1-2 gr/díaAZA
1-2 mg/kg/díaAZA
1-2 mg/kg/día
Cambia a un agente alternativo: CYC MMF óAgrega Rituximab ó
Agrega IVIG??
Medidas de soporteInhibidores de la ECA/ARB y
Salud ósea/prevención de osteoporosis yPrevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
Medidas de soporteInhibidores de la ECA/ARB y
Salud ósea/prevención de osteoporosis yPrevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
ÓÓ
SI ES RESISTENTE
Nature Reviews Rheumatology 6, 547-552 (September 2010)
OTRAS TERAPIAS EN ESTUDIOPARA NEFRITIS LUPICA
Reumatología Clínica. Volumen 4, Número Extra.1, Marzo 2008