NEUMONÍA Y COMPLICACIONES Caso clínico
Claudia Sánchez Villares Lorenzo Mónica Lilian Roncero Toscano
Hospital Clínico Universitario de
Salamanca
Exposición
Leyre Hernandez Vélez Javier Pérez Rodríguez
Jose Ignacio de Tapia Majado
∗ Niña 2 años y 10 meses ∗ Fiebre de 6 días de evolución (Tmáx. 38.8º) + síntomas catarrales + ↓apetito + ↑dificultad respiratoria.
∗ Más decaída y adormilada. ∗ 3 días antes vista en SUP: infección respiratoria vías altas
∗ AP: Sana, bien vacunada (+ P, V, R). No ingresos ni IQ previas.
ENFERMEDAD ACTUAL
∗ CTES: Sat 02: 94% FC: 180lpm FR: 50rpm. Tª 36.6º. Peso: 13 Kg.
∗ REG. Quejido espiratorio. Tiraje marcado a tres niveles con aleteo nasal.
∗ AP: ↓ MV hemitórax izquierdo, con crepitantes inspiratorios generalizados.
∗ COF: exudado amigdalar. ∗ Resto normal
EXPLORACIÓN FÍSICA
∗ Dosis de choque de estilsona + 1 aerosol de salbutamol, sin
mejoría clínica.
∗ Ante la clínica de fiebre + taquipnea + dificultad respiratoria pensamos en neumonía.
En SUP…
∗ FIEBRE
∗ TAQUIPNEA ∗ DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLÍNICA DE NEUMONÍA
Edad FR normal (rpm) TAQUIPNEA (rpm)
<2meses 35-55 >60
2-12 meses 25-40 >50 1-5 años 20-30 >40 >5 años 15-25 >30
•50% requiere hospitalización. 33 por 10.000 niños en <5 años
14,5 por 10.000 niños en >5 años
EPIDEMIOLOGÍA, ESTACIONALIDAD, FACTORES DE RIESGO
•INCIDENCIA
•ESTACIONALIDAD: Meses fríos por hacinamiento.
•FACTORES DE RIESGO: H/M (2:1). Nivel socioeconómico bajo. Conductas de riesgo: tabaco/alcohol. Patología de base: cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, FQ, asma, anemia de cél. falciformes, ID congénitas o adquiridas…
ETIOLOGÍA (en fx de la EDAD)
<3meses
VRS Ch. Tracomatis
CMV M.Hominis
U.Urealitycum
3meses-5años
VRS Influenzae AyB
Parainfluenzae tipo3 Adenovirus
S.Pneumonie S.Aureus
S.Pyogenes H.Influenzae M.Catarrhalis
>5años
S.Pneumoniae M.Pneumoniae Ch.Pneumoniae
S.Aureus (↑)
↑
BACTERIANA /TÍPICA ATÍPICA
Fiebre alta y brusca. MEG Fiebre baja. BEG
Dolor en pleural (torácico o epigástrico)
Ausencia de dolor pleural.
Auscultación de condensación (↓mv, soplo tubárico o crepitantes)
Auscultación sin focalidad
Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación
Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal
DD típica/atípica
•Fiebre + Taquipnea + Dificultad respiratoria
• Rx. TÓRAX
• ECOGRAFÍA TÓRAX • TAC • BRONCOSCOPIA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
MÉT
OD
OS
IMA
GEN
Patrón alveolar Patrón intersticial Patrón mixto
AN
ALÍ
TICA
M
ICRO
BIO
LOG
ÍA
•HEMOGRAMA
•PCR >60mg/dl (+bact). Seguimiento/Respuesta tratamiento
•PCT > 2 ng/ml (+bact). Correlación con gravedad
•ELECTROLITOS: evaluar si deshidratación/ hiponatremia (SIADH)
•FROTIS NASOFARÍNGEO: test rápido virus (VRS/ Influenza A y B) y B.pertussis. •CULTIVO Y GRAM ESPUTO: >5 años.
•>25 PMN /campo y <10 células epiteliales (bacteriana) •>10 diplococos gram positivos (etiología neumocócica S62% E 85%)
•HEMOCULTIVO: 10% + (neumococo)
•DETECCIÓN Ag BACTERIANOS: • Orina y sangre: baja S y E •Líquido pleural: aumenta S y E
•SEROLOGÍAS: Útil Bacterias atípicas
Analítica (En SUP)
BIOQUÍMICA -Glucosa 77 mg /dl -Urea 82 mg/dl -Creatinina 0,63 mg/dl -Cloruro 91 mmol/L -Sodio 130 mmol/L -Potasio 5,1 mmol/L -Calcio corregido hipoalbúmina 10,4 mg/dl -Magnesio 2,4 mg/dl - Proteínas totales 7.1 g/dl -Albúmina: 2,7g/dl. -AST: 59 U/L -ALT: 20 U/L -FA: 133 U/L -LDH: 351 U/L -GGT: 21 U/L -PCR: 44,38 mg/dl -PCT: 33,8 ng/ml -Lactato: 1.3 mmol/L
HEMOGRAMA -Hb: 11,5 g/dl -Hto: 34.4% -Leucocitos: 3510/ul Neutrófilos: 2740/ul (69.7%) Linfocitos: 480/ul (13.7%) Monocitos: 60/ul (1.8%) -Plaquetas: 218.000/ul COAGULACIÓN -Act.Protrombina: 87% -TP INR: 1.09 -TTPA: 36.5 seg -Fibrinógeno: 1021mg/dl
GASOMETRÍA -ph: 7,33 -p CO2: 33 mmHg -Bicarbonato real: 17, 4 mmol/L -Exceso de bases: -8,5 mmol/L
∗ Ante la sospecha neumonía se decide hacer Rx. Tórax. Rx. Tórax (En SUP)
Ante sospecha de derrame pleural, ECOGRAFÍA TORÁCICA
(En SUP)
∗ Se confirma neumonía típica…
BACTERIANA /TÍPICA ATÍPICA
Fiebre alta y brusca. MEG Fiebre baja. BEG
Dolor en pleural (torácico o epigástrico) Ausencia de dolor pleural.
Auscultación de condensación (↓mv, soplo tubárico o crepitantes)
Auscultación sin focalidad
Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación
Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal
CRITERIOS DE INGRESO
1. Hipoxemia (SatO2<90). 2. Dificultad respiratoria moderada o
grave. 3. Apariencia tóxica. 4. Complicaciones (derrame/empiema). 5. Patógeno con ↑ virulencia. 6. Falta de respuesta en 48-72 horas.
•Control adecuado del dolor promueve la tos y facilita la limpieza de vías aéreas.
Antipiréticos y analgesia
•Posición sentada puede ayudar a expandir los pulmones y mejorar los síntomas respiratorios.
Soporte respiratorio
•Evitar SNG. •Tienen riesgo de SIADH.
Fluidoterapia
TTO HOSPITALARIO DE NEUMONÍA
∗ TTO EMPÍRICO
∗ N.BACTERIANA NO COMPLICADA:
TTO HOSPITALARIO EMPÍRICO Edad
Fact.clínicos que sugieran agente etiológico.
s.peumonie S.aureus
S.pyogenes H.Influenzae M.catarrhali
s
• Ampicilina o Penicilina G Niño totalmente inmunizado
• Cef.3ª generación Niño<12 meses,no completamente inmunizado, con enf.grave, cubren
patógenos productores de B-lactamasas
•Macrólidos Si sospecha de M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionelosis.
∗ Se decide ingreso para tratamiento iv de neumonía y cuadro séptico. ∗ Ampicilina 200 mg/kg /día ∗ Oxigenoterapia a 2lpm en GN ∗ Aerosoles de Salbutamol
EN NUESTRO CASO…
ECOGRAFÍA DE CONTROL (2º día de ingreso)
∗ Picos febriles (máx. 38,6º) ∗ ↓ Apetito ∗ ↑ Dificultad respiratoria (quejido espiratorio, trabajo respiratorio
marcado, taquipnea). ∗ AP: ↓ MV en hemitórax izquierdo + crepitantes inspiratorios +
soplo tubárico en hemitórax izq. ∗ ↑ Necesidades de O2 a 3 lpm ∗ Edemas en MMII y párpados. ↓Diuresis.
Evolución 1ºs días
BIOQUÍMICA -Glucosa 102 mg /dl -Urea 7 mg/dl ↓ -Creatinina 0.09mg/dl ↓ -Cloruro 104 mmol/L -Sodio 137 mmol/L↑ -Potasio 3.2 mmol/L↓ -Calcio corregido hipoalbúmina
9.9mg/dl -Proteínas totales : 5g/dl ↓ -Albúmina: 2,7g/dl. ↓ -PCR: 17.18 mg/dl ↓ -PCT: 4.09ng/ml ↓ -Lactato: 1.3 mmol/L
Analítica HEMOGRAMA -Hb: 9,4 g/dl -Hto:28.3 % -Leucocitos: 8222/ul Neutrófilos: 5570/ul (69.7%) Linfocitos: 2270/ul (13.7%) Monocitos: 350/ul (1.8%) -Plaquetas: 98.000/ul GASOMETRÍA -ph: 7,37 -p CO2: 46 mmHg -Bicarbonato real: 26,6 mmol/L -Exceso de bases: 1,3 mmol/L
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)
∗ Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae sensible a Penicilina (CMI 0.03).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)
∗ Ecografía:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)
DERRAME PLEURAL SUSCEPTIBLE DE DRENAJE Pasa a la UCIP
∗ Epidemiología: 0.6% 2-12% ∗ Fisiopatología:
∗ Etiología:
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO / EMPIEMA
S.peumoniae S.aureus S.pyogenes H.Influenzae
Mycoplasma anaerobios
pseudomonas M.tuberculosis
FASE EXUDATIVA (derrame paraneumónico
simple)
FASE FIBROPURULENTA (derrame
paraneumónico complicado/empiema)
FASE ORGANIZATIV
A
∗ Clínica: ¡Descartar si fiebre o afectación EG tras 48 horas de antibióticos de la neumonía!
∗ Diagnóstico:
DERRAME PLEURAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: anemia,
signos infección (Leucos (Ne), trombocitosis.
Bioquímica:↓albúmina, ↓
natremia (descartarSIADH), PCR, PCT
Gasometría:
alcalosis respiratoria /acidosis metabólica
EXPLORACIÓN FÍSICA
REG, fiebre, taquipnea, trabajo respiratorio (aleteo nasal, quejido), hipoxemia, cianosis, apnea, ↓apetito, escoliosis, ↓ movilidad del hemitórax
afectado (dolor pleurítico), matidez a la percusión.
AP: ↓MV, crepitantes
inspiratorios, soplo tubárico.
HISTORIA CLÍNICA
DERRAME PLEURAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx. TÓRAX -Obliteración seno costofrénico (Signo menisco) - Escoliosis
ECOGRAFÍA TORÁCICA
-Confirma DP -Naturaleza (simple/complicado /con septos o loculaciones) -Volumen LP
- Guía toracocentesis TAC: No de rutina
TORACOCENTESIS
-Bioquímica
-Tinción Gram y cultivo
- Ag neumocócico
- ADA/ Quantiferon - Citología
- PCR.
DERRAME PLEURAL: Toracocentesis diagnóstica
Derrame pleural > 1cm Bioquímica LP
Los derrames paraneumónicos son exudados. pH más precisión para determinar tipo de derrame paraneumónico. Glucosa, leucocitos, LDH también útiles.
∗ Se ingresa en la UCI para drenaje y oxigenoterapia de alto flujo (13lpm).
∗ Tratamiento: ∗ Perfusión de albúmina al 20 % a 1g/kg/día seguido de Seguril. ∗ Ampicilina a 200 mg/kg/día ∗ Aerosoles de Salbutamol cada 8 horas.
EVOLUCIÓN
∗Toracocentesis: Aspecto purulento Bioquímica
Cultivo LP: negativo ∗ 1º hora: drenaje 200 ml. ∗ Debido a escaso drenaje en las siguientes horas se decide
administración de Urokinasa intrapleural (40.000 U/12h).
pH 7,13
LDH 10.800 UI/L
Glucosa 1mg/dl
Proteínas 3,7 g/dl
Leucocitos 45.000 (28% PMN)
DERRAME COMPLICADO - EMPIEMA
DERRAME PLEURAL: TRATAMIENTO GENERAL: Antipiréticos / Analgesia / Movilización temprana Sueroterapia i.v. Oxigenoterapia si Sat O2 <94% Individualizar: broncodilatadores /fisioterapia respiratoria
• ANTIBIÓTICOS I.V. TODOS
•Duración: I.V. : 48 h- 2sem tras la desaparición fiebre (5 días adecuado) ORAL: ( 1-3 semanas)
• TORACOCENTESIS: derrames >1 cm
Empírico • Cefotaxima / Ampicilina
+ • Clindamicina /
Cloxacilina
Según sensibilidad • Sensible a penicilina: Penicilina G
o Ampicilina • Resistente a penicilina:
Cefotaxima o Amoxi-clavulánico
∗TUBO DRENAJE PLEURAL: eficaz hasta 90% • Derrames complicados y empiemas / Estado clínico del paciente
• Control:
1º Rx tórax 24 horas valorar fibrinolíticos o Cirugía
• Retirada: Mejoría clínica, radiológica y ↓ Leucos y RFA.
Rx control (neumotórax)
∗FIBRINOLÍTICOS ∗ Derrames paraneumónico complicado con tabiques /empiema (que no
drenan adecuadamente). ∗ Derrame tabicado inicialmente en ecografía. ∗ Fármacos: UROQUINASA (3 -5días) intrapleural / ALTEPLASA / ESTREPTOQUINASA
∗DRENAJE QUIRÚRGICO ∗ Toracoscopia videoasistida (VATS). Eficacia (30-100% dependiendo de la precocidad) ∗ Decorticación por toracotomía: eficacia 90-95%
DERRAME PLEURAL: Toracocentesis
•Toracocentesis (sin tubo de drenaje)
DPP simple
•Tubo de drenaje +- fibrinolíticos
•Drenaje quirúrgico precoz (toracostomía o minitoracotomía)
DPP complicado /
empiema
RX Tórax tras colocación tubo de drenaje (3er día de ingreso)
Ecografía torácica (6º día de ingreso)
Rx tórax (6º día de ingreso)
∗ Derrame pleural paraneumónico ∗ Empiema ∗ Absceso pulmonar (Neumonía nectrotizante) ∗ Atelectasia ∗ Neumatocele ∗ Neumotórax ∗ Síndrome Hemolítico-Urémico ∗ SIADH
COMPLICACIONES NEUMONÍA
∗ Persiste algún pico febril ∗ Desaparición de edemas, no HTA, necesidades de
oxígeno a 1lpm.
Paso de la UCI a la planta (7ºdía ingreso)
Rx tórax (10ºdía de ingreso)
Ecografía (14º día de ingreso)
∗ 14º día de ingreso (5 días afebril) ∗ Contenta, animada y con apetito ∗ EF: BEG, sin distrés, eupneica, AP: disminución del mv en base
de hemitórax izquierdo con algún crepitante aislado.
∗ Tratamiento: Amoxicilina 80mg/kg/día vía oral 10 días.
ALTA
∗ Seguimiento: ∗ 1. Respuesta al tratamiento: mejoría en los primeros días ∗ 2. Rx control al mes o 2 meses del alta
∗ Buen pronóstico: en la mayoría resolución total
DERRAME PLEURAL: Pronóstico
∗ Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
∗ Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1.
∗ Yu J, Salamon D, Marcon M, Nahm MH. Pneumococcal serotypes causing pneumonia with pleural effusion in pediatric patients. J Clin Microbiol 2011; 49:534.
∗ Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86:408.
∗ American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.571.
BIBLIOGRAFÍA